De helende werking van het arts-patiëntcontact

Inleiding

Een arts kan door zijn manier van communiceren invloed uitoefenen op de gezondheid van een patiënt. Die gezondheid blijkt vooral gebaat bij het geven van begrijpelijke informatie op een empathische, dat wil zeggen een warme, vriendelijke en geruststellende manier. 1 Van deze kennis kan op eenvoudige wijze in de praktijk gebruikgemaakt worden. Het lijkt tenslotte niet al te moeilijk om een patiënt bemoedigend toe te knikken, aandacht te besteden aan de beleving van diens klachten en op het juiste moment steun te verlenen. Behalve een empathische consultvoering blijken echter ook andere factoren, zoals de verwachtingen en ervaringen van arts en patiënt, invloed uit te oefenen op gezondheid en ziekte. 2 Er gaat van deze zogeheten contextfactoren, die in elk arts-patiëntcontact een rol spelen, dus een zekere helende werking uit. Aandacht van de arts hiervoor kan leiden tot een beter begrip van en door de patiënt en uiteindelijk ook diens gezondheid ten goede komen.

Van oudsher wordt de huisartsgeneeskunde gekenmerkt door continuïteit van zorg, beschikbaarheid, toegankelijkheid, bekendheid met de patiënt en diens omgeving en een integrale benadering van de patiënt. 3 Daarmee onderscheidt de huisartsgeneeskunde zich van de gespecialiseerde klinische geneeskunde waarin over het algemeen sprake is van kortdurende relaties met de patiënt. Als gevolg daarvan hebben een aantal contextfactoren naar verwachting vooral betekenis voor de organisatie en de structuur van de huisartsgeneeskunde. In de literatuur wordt weinig aandacht besteed aan een mogelijk verschil in betekenis van de context binnen de eerste- en tweedelijns gezondheidszorg. In dit artikel bespreek ik de belangrijkste contextfactoren die bijdragen aan de effectiviteit van een medische interventie in het algemeen en een huisartsgeneeskundige interventie in het bijzonder. Het is geen uitputtend literatuurverslag, maar een reflectie op de resultaten van een onlangs uitgevoerd literatuuronderzoek naar contextfactoren in de spreekkamer. 2

Contextwerking binnen het arts-patiëntcontact

Tussen een medische ingreep en de therapeutische effecten daarvan bestaat geen één-op-één-relatie. Het effect van een medisch-technische handeling blijkt mede afhankelijk van de interpersoonlijke context waarbinnen die handeling plaatsvindt. Het gaat hierbij dus niet om de bredere context van de huisartsgeneeskundige zorg, maar om wat er plaatsvindt binnen het feitelijk contact tussen arts en patiënt. Die interpersoonlijke context wordt niet alleen bepaald door de arts, maar ook door patiëntgebonden factoren en de arts-patiëntinteractie. Contextwerking behelst ook meer dan placebowerking die het handelen van de hulpverlener als uitgangspunt heeft. Allerlei factoren in het contact tussen arts en patiënt kunnen het effect van de medische interventie zowel versterken als afzwakken. Het succes van een medische handeling hangt ook af van de betekenis en verwachtingen die voortvloeien uit de manier waarop de medische handeling plaatsvindt. Zo heeft ook het gebruik van richtlijnen door de arts toegevoegde waarde. Het hanteren van richtlijnen biedt hem immers houvast en structuur. Die aspecten worden los van de feitelijke inhoud van de richtlijnen (onbewust) op de patiënt overgebracht, vergroten het vertrouwen in de arts en de behandeling en dragen zodoende bij aan de effectiviteit van de geprotocolleerde interventie. Daarnaast kan ook de betekenis die een patiënt aan de woorden van een arts hecht een genezingsproces beïnvloeden. De interactie met een patiënt kan dus in navolging van Balint 4 worden opgevat als een therapeutisch instrument waar een arts gebruik van kan maken. De wijze waarop die interactie zich voltrekt, wordt bepaald door een aantal door een arts te beïnvloeden contextfactoren. De belangrijkste factoren bespreek ik hieronder kort.

Vertrouwen van de patiënt

Een bezoek aan de arts laat geen enkele patiënt onberoerd. Zo kan de onzekerheid over wat er gaat gebeuren, patiënten angstig maken en daardoor klachten doen verergeren. Bovendien kan ook de informatie die een arts tijdens het consult geeft, ongerustheid bij de patiënt doen toenemen. 5 Aan de andere kant is het ook zo dat elke vorm van hulpverlening, ongeacht de aard van de medische interventie, door de symbolische betekenis ervan, geruststellend werkt. 6 Alleen al het bieden van een oplossing in de vorm van een medische behandeling vermindert ongerustheid en lichamelijke klachten. Positieve ervaringen met de hulpverlening werken niet alleen geruststellend, maar vergroten bovendien het gevoel van vertrouwen in de arts. Continuïteit van zorg en een langdurige arts-patiëntrelatie hebben eveneens een gunstige invloed op het vertrouwen van de patiënt 7 en vergroten daarmee de kans op verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt. 8,9 Een gezondheidsbevorderend effect lijkt zodoende inherent aan continuïteit van zorg die een huisarts biedt. Het werken met fixed lists van patiënten zoals in de Nederlandse huisartspraktijk gebeurt, blijkt overigens niet noodzakelijk om continuïteit te waarborgen; ook in landen zonder fixed lists wordt door patiënten continuïteit nagestreefd. 7 Het belang van continuïteit is ook in de tweede lijn aangetoond: patiënten die op een polikliniek steeds dezelfde arts bezoeken, gebruiken minder medicijnen, zijn eerder gerustgesteld en tevreden en rapporteren vermindering van hun klachten. 10 Het vertrouwen dat door continuïteit van zorg gegenereerd wordt, kan dus behalve gezondheidsbevorderend ook kostenefficiënt zijn. Vertrouwen in een arts heeft echter ook een keerzijde. Het kan namelijk leiden tot een afname van de behoefte van de patiënt om controle uit te oefenen tijdens het contact met de arts. 11 Te veel vertrouwen kan dus tot gevolg hebben dat een patiënt zich passief opstelt en minder verantwoordelijkheid neemt. Dat zal zijn gezondheid uiteindelijk niet ten goede komen. Een patiënt die de neiging heeft zijn lot in handen van een arts te leggen is daarom wellicht minder gebaat bij een langdurige relatie met dezelfde arts.

Verwachtingen bij de patiënt

Het vertrouwen dat een patiënt in zijn arts heeft, komt tot uitdrukking in positieve verwachtingen van het effect van een behandeling. Positieve verwachtingen dragen bij aan het effect van de behandeling. Dit effect is minder wanneer geen langdurige, positieve relatie bestaat tussen een arts en een patiënt of wanneer een patiënt ontevreden is over het contact met de arts. Patiënten weten op grond van de langdurige relatie met hun huisarts doorgaans goed wat ze wel en niet van hem kunnen verwachten. Dit is een belangrijk pluspunt van de huisartsgeneeskundige zorg, omdat verwachtingen die patiënten al vóór een bezoek aan een arts hebben, meer bepalend zijn voor de uitkomst van een contact dan de verwachtingen die ontstaan tijdens het bezoek aan een arts. 121314 Een huisarts kan door zijn rol als poortwachter voor de tweede lijn zorgen voor realistische verwachtingen bij de patiënt, als die toch bij de specialist terechtkomt.

Conditionering van behandelingseffecten

De conditioneringstheorie geeft een verklaring voor de helende werking van positieve verwachtingen. Deze theorie gaat ervan uit dat contexteffecten geconditioneerde responsen zijn op stimuli die aanwezig zijn in de spreekkamer. Neutrale, met de behandeling samenhangende factoren zoals de aanwezigheid van een arts, het doen van lichamelijk onderzoek of bepaalde medicatie (de ongeconditioneerde stimuli), worden in verband gebracht met een afname van gezondheidsklachten en zodoende positief geconditioneerd voor herstel en angstreductie. Alleen al door die associatie verminderen de klachten. Een bepaalde behandeling zal daardoor voor iemand met slechte ervaringen minder effect hebben dan voor iemand met goede ervaringen. 15,16 Met het oog op vergroting van therapeutische effecten is het dus belangrijk dat een arts kennis neemt en gebruikmaakt van de ervaringen van een patiënt met eerdere aandoeningen en behandelingen. Bügel en Van Everdingen spreken in dit verband over het afnemen van een behandelingsanamnese. 17 Huisartsen hebben door de aard van hun relatie met de patiënt automatisch inzicht in de voorgeschiedenis van de patiënt en kunnen hier gemakkelijker dan een medisch specialist gebruik van maken. Door positieve ervaringen met een bepaalde behandeling kan bijvoorbeeld de dosering van (met ernstige bijwerkingen gepaard gaande) medicatie worden verlaagd. Overigens kunnen veel therapeutische effecten die patiënten aan een specifieke interventie toeschrijven, verklaard worden door spontaan herstel of regressie naar het gemiddelde. Patiënten consulteren immers een arts wanneer hun klachten het hevigst zijn, terwijl de meeste klachten ook zonder medische interventie afnemen. Ze zullen deze spontane effecten desondanks toeschrijven aan het bezoek aan de arts en erdoor geconditioneerd worden. Aangezien huisartsen in vergelijking met medisch-specialisten vaker geconfronteerd worden met voorbijgaande aandoeningen hebben interventies in de huisartspraktijk waarschijnlijk meer van dergelijke positieve contexteffecten.

Verwachtingen bij de arts

Een arts oefent door de manier waarop hij een behandeling bij een patiënt introduceert, invloed uit op het effect van die behandeling. Naarmate een arts bijvoorbeeld bij een patiënt meer verlichting van pijnmedicatie verwacht, blijkt de pijn ook meer af te nemen. 18 Een arts kan blijkbaar op subtiele wijze zijn verwachtingen aan de patiënt kenbaar maken. Verwachtingen van de arts blijken zelfs meer bepalend voor gezondheidseffecten dan de verwachtingen van de patiënt zelf. 19 Waarschijnlijk komt dit voort uit de behoefte van de patiënt om aardig gevonden te worden en daardoor te voldoen aan de verwachtingen van de ander. Door de in het algemeen langdurige relatie tussen een huisarts en een patiënt heeft een huisarts volop de mogelijkheid een patiënt ‘op te voeden’ in de richting van zijn eigen verwachtingen.

Status van de arts

Over het algemeen is de symbolische betekenis van een arts-patiëntcontact groot. Van apparatuur, naalden, een witte jas en pillen gaat een belangrijke contextwerking uit. Ook de status van een arts draagt bij aan het effect van een medische behandeling. Onderzoek naar de status van de reguliere arts heeft zich hoofdzakelijk gericht op het meten van bloeddruk. Bloeddruk gemeten door verpleegkundigen blijkt lager dan die gemeten door artsen. 20,21 Mogelijk dat een verschil in verantwoordelijkheid tussen de hulpverleners hierin een rol speelt. 22 Wanneer een arts een te hoge bloeddruk meet, heeft dat namelijk eerder direct therapeutische consequenties. Dit verschijnsel wordt ook wel het white coat fenomeen genoemd, dat wil zeggen dat door een arts een hogere bloeddruk of bloedglucosewaarde wordt gemeten dan wanneer die meting thuis door de patiënt zelf wordt verricht. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat alleen al het besef geobserveerd te worden subtiele fysiologische reacties kan geven. 23 Door de afwezigheid van de witte jas en indrukwekkende apparatuur zijn dergelijke effecten in de huisartspraktijk minder dan in de klinische praktijk.

Het uiten van emoties tijdens het consult

Naast het geobserveerd worden heeft ook het praten met een arts over symptomen en vooral over de beleving ervan effect op iemands gezondheidstoestand. Het is immers bekend dat het opkroppen van gedachten en gevoelens met fysiologische reacties gepaard gaat. Op korte termijn kan dat opkroppen resulteren in een toename van autonome activiteit, op de lange duur kan het als stressor gaan fungeren waardoor de kans op lichamelijke klachten toeneemt. 24 Het uiten van stressvolle ervaringen heeft dan ook gunstige effecten op de gezondheid. Er zijn bovendien verscheidene onderzoeken waaruit blijkt dat de immuunfunctie erdoor verbetert en zowel angst, HbA1c, bloeddruk en reumatische klachten erdoor kunnen afnemen. 24252627282930 Praten over de beleving van een aandoening blijkt dus voor een belangrijk deel verantwoordelijk te zijn voor de therapeutische effecten in de somatische gezondheidszorg. Een patiënt vertelt echter niet zomaar zijn persoonlijk verhaal, daarvoor moet hij zich wel in een vertrouwde omgeving weten en ertoe aangespoord worden. 31 Een langer bestaande arts-patiëntrelatie is hiervoor onontbeerlijk.

Empathie

Naast een veilige en vertrouwde omgeving draagt ook een empathische bejegening van de patiënt bij aan vermindering van angst, pijn en bloeddruk. 1,323334 Een patiënt heeft namelijk niet alleen behoefte aan informatie en advies, maar vooral ook aan geruststelling, aandacht en erkenning. 35 Aangezien vrouwelijke artsen over het algemeen meer empathisch zijn dan mannen, 36 hebben consulten van vrouwelijke artsen wellicht meer contexteffect. Het is in ieder geval zo dat – in tegenstelling tot wat vaak wordt verondersteld – patiënten niet eerder tevreden of sneller gerustgesteld zijn door meer onderzoek maar juist door meer aandacht voor de betekenis die de klachten voor hen hebben. Patiënten met nerveusfunctionele klachten kunnen door extra onderzoek zelfs ongeruster worden. Het is namelijk niet het onderzoek dat patiënten geruststelt, maar de dokter. Het lijkt dus niet alleen vanuit ethisch oogpunt, maar ook vanuit het oogpunt van gezondheidsbevordering effectief te zijn wanneer een arts ervoor zorgt dat een patiënt zich tijdens het consult op zijn gemak voelt.

Informatieverstrekking

De mondelinge informatie van de arts aan de patiënt zal diens verwachtingen en daarmee de symptoombeleving beïnvloeden. Alleen al het benoemen van de symptomen of het stellen van een diagnose kan een therapeutisch effect hebben omdat het betekenis aan de klachten geeft en een gevoel van controle verschaft. 37 De diagnose moet dan wel binnen het referentiekader van de patiënt passen. 14 Tegemoetkomen aan informatiebehoefte van de patiënt zal dan ook, los van de feitelijke inhoud, een gunstig effect hebben. De stress die met een bezoek aan een arts gepaard gaat, kan er echter toe leiden dat patiënten moeite hebben om informatie te onthouden 38 en zodoende adviezen van een arts slecht opvolgen. Wanneer een arts een patiënt al langer kent, kan hij beter inschatten of de door hem geobserveerde mate van ongerustheid en stress voor de patiënt gebruikelijk is of om meer aandacht vraagt. De manier van informatie geven blijkt overigens cruciaal te zijn. Zo blijkt de angst van patiënten van artsen die getraind zijn in het geven van informatie meer af te nemen dan van patiënten van artsen die hiervoor geen training hadden gevolgd. 39 Ten slotte kan bij aandoeningen waarvoor geen effectieve medische behandeling bestaat (chronisch benigne pijn, CVS, IBS) juist het afzien van therapeutisch ingrijpen worden opgevat als een erkend therapeuticum. Overigens geeft ook het niet kunnen vinden van een lichamelijke verklaring betekenis aan de klachten, iets waar huisartsen vaker dan medisch-specialisten mee te maken hebben.

Conclusie

Behalve de aard van een medische handeling heeft ook de manier waarop en in welke omgeving die handeling plaatsvindt, therapeutische waarde. Binnen het arts-patiëntcontact bestaan allerlei factoren zoals het uiten van emoties en het geven van aandacht, empathie en informatie die een helende werking op de gezondheid uitoefenen. Binnen het arts-patiëntcontact ligt zodoende een scala aan mogelijkheden om de gezondheid van de patiënt te bevorderen. Voor elke patiënt is een andere aanpak effectief, want juist de interactie tussen de specifieke interventie en de kenmerken van de individuele patiënt en arts draagt bij aan het herstel. Conditionering blijkt in de huisartspraktijk een belangrijke rol te spelen, niet alleen omdat een patiënt met goede ervaringen steeds bij dezelfde huisarts terug zal komen, maar ook omdat contact met dezelfde arts als gevolg van conditioneringseffecten op den duur zelf al gezondheidsbevorderend gaat werken. Dit onderstreept het belang van continuïteit. Met het oog op het vergroten van therapeutische effecten is het voor een arts aan te raden om expliciet aandacht te besteden aan ervaringen van een patiënt met eerdere behandelingen en aandoeningen. Consultvoeringsvaardigheden van een arts kunnen aldus de effectiviteit van een medische behandeling vergroten. Dit betekent overigens ook dat een interventie minder effect kan hebben als een arts zich niet inleeft in de patiënt. Vergeleken met medisch-specialisten zijn consultvoeringsvaardigheden bij huisartsen beter ontwikkeld. Bovendien is de huisartsgeneeskundige zorg minder medisch-technisch, waardoor er in de huisartspraktijk meer positieve contexteffecten zullen optreden.

Meer dan 40 jaar geleden werd de huisartsgeneeskundige zorg gedefinieerd als continue, integrale en persoonlijke zorg voor de gezondheid van de patiënt. 3 De therapeutische waarde van deze begrippen is ook nu nog onbetwistbaar. Niettemin werd recentelijk in dit tijdschrift ernstig betwijfeld of de huisartsgeneeskundige zorg in deze vorm nog wel haalbaar is. 40 Mijns inziens impliceert erkenning van de gunstige werking van de context in de spreekkamer automatisch erkenning van de waarde van de ‘traditionele’ huisartsgeneeskunde voor het Nederlandse gezondheidszorgsysteem.