Het ABCDE van de acute huisartsgeneeskunde

Inleiding

Vroeg op een februariavond in 1976 maakte de orthopeed Styner een noodlanding met zijn tweemotorige privévliegtuig in een akker in Nebraska (VS). Zijn 32-jarige vrouw was op slag dood en zijn drie jonge kinderen waren zwaar gewond. Zelf kwam hij er relatief goed vanaf – hij verloor niet eens het bewustzijn. Daardoor was hij zich volledig bewust van de tweede ramp die zich aan het gezin voltrok, die van de haperende, ongecoördineerde en ongeprotocolleerde hulpverlening. De frustratie daarover gaf hem de mentale energie om de Advanced Trauma Life Support (ATLS) te ontwikkelen, naar analogie van de reeds bestaande Advanced Cardiac Life Support (ACLS).1 De ruggengraat van het ATLS is de systematische beoordeling en behandeling van de patiënt volgens het ABCDE-schema (zie verder), waarbij de beoordeling van het toestandsbeeld van groter belang is dan het stellen van een diagnose. Dit heldere en simpele concept, en het gebruik van een gemeenschappelijke taal onder ketenpartners zullen ertoe hebben bijgedragen dat de ATLS zich in rap tempo over de wereld heeft verspreid en nu in meer dan vijftig landen de standaard vormt voor de benadering van de traumapatiënt.12 Er zijn inmiddels duizenden Life Support-cursussen gegeven die, blijkens de gedragsverandering die ze bij de cursisten weten te bewerkstelligen, heel succesvol zijn,34 ook al is er erg weinig evidence dat toepassing van de ATLS ook invloed heeft op harde uitkomstmaten als overleving.567 Met de luchtvaart als toepasselijke metafoor zou je kunnen zeggen dat de piloot zich een stuk zekerder voelt met het nieuwe navigatiesysteem, maar dat het onzeker is wat de passagier daar van merkt. Aanvankelijk was de ABCDE-methodiek vooral een praktische benadering van ernstige traumaslachtoffers in het ziekenhuis. De methode spreekt kennelijk zo aan dat men ze inmiddels ook gebruikt als beoordelings- en behandelmethode van patiënten buiten het ziekenhuis8 en ze ook is overgenomen door niet-traumatologische disciplines in het ziekenhuis.910 Ook in de huisartsgeneeskunde in Nederland past men de methodiek toe,11 uiteraard in een vorm die is aangepast aan de specifieke eisen en het karakter van de huisartsgeneeskunde.

Denkmodellen

Artsen, en dit geldt ook voor huisartsen, zijn opgeleid in het diagnostisch denkmodel. Bij de ABCDE-benadering moeten ze dit denkmodel loslaten en tijdelijk verruilen voor het toestandsbeelddenken. Het toestandsbeeld is de omschrijving van de conditie van een patiënt aan de hand van klachten en symptomen, zonder daarbij een diagnose te overwegen. Bij spoedeisende gevallen richt de beschrijving van klachten en symptomen zich in het bijzonder op de vitale functies en/of de bedreiging van organen en/of ledematen. Bij de beoordeling van het toestandsbeeld betrekt men (potentiële) bedreigingen uit de directe omgeving van de patiënt. De essentie van de ABCDE-benadering is dat de arts stoornissen in de vitale (ABCD-)functies zo snel mogelijk constateert en behandelt, ook als hij nog geen diagnose heeft gesteld. Het diagnostisch proces kan daarna starten of parallel daaraan verlopen. Door de sterke structuur van de methode verkleint de arts het risico dat hij kleine, maar belangrijke storingen in de vitale functies over het hoofd ziet. Voor de huisarts kan het inzetten van de methode zinvol zijn in al die gevallen die zich acuut aandienen met meer dan alleen een lokaal probleem. Als illustratie de volgende casus.

ABCDE-methodiek voor de huisarts

De casus laat zien dat de ABCDE-methodiek, in aangepaste vorm, ook heel geschikt is voor de huisartsgeneeskunde. Kenmerk van de methode is dat men de patiënt op een zeer gestructureerde wijze onderzoekt en bevraagt. Men beschrijft de bevindingen als toestandsbeeld. Zonder dat er een diagnose is gesteld of differentieeldiagnostische overwegingen zijn gemaakt kan men tot behandeling of overdracht van de patiënt overgaan. Voor de ABCDE-methodiek gelden enkele gouden regels, die ook voor huisartsen onverminderd van kracht zijn:

• Veiligheid gaat voor alles.
• Behandel de meest bedreigende stoornis als eerste (treat first that kills first).
• Veroorzaak geen verdere schade (do no further harm).

De letters van het ABCDE vormen een Engels acroniem en staan voor: A = Airway (and cervical spine control); B = Breathing; C = Circulation; D = Disabilities; E = Environment and evaluation.

De benadering kent drie hoofdelementen:

• De eerste benadering: in maximaal 20 seconden onderzoekt de arts de patiënt, zonder andere hulpmiddelen dan de zintuigen van de arts. Zo nodig begint hij onmiddellijk met levensreddende handelingen.
• De tweede benadering: de arts onderzoekt de patiënt met gebruikmaking van alle beschikbare hulpmiddelen. Zo nodig past hij onmiddellijke handelingen toe.

Het huisartsgeneeskundig addendum bestaat uit de vijfvragenanamnese, het top-tot-teen-onderzoek, de diagnostische overwegingen en het bepalen van het vervolgbeleid.

De eerste benadering

Nadat men heeft gezorgd voor een veilige werkomgeving volgt de eerste ontmoeting met de patiënt, waarbij men in de zo genoemde eerste benadering de vitale functies vlot controleert (in maximaal 20 seconden). Bij deze eerste benadering gebruikt men geen instrumenten of andere hulpmiddelen en beperkt men zich tot ‘kijken, voelen en luisteren’. Na de eerste benadering kan men aangeven waar het probleem zit (in welke ‘letter’) en op grond van de aldus benoemde toestand zo nodig starten met levensreddende handelingen (tabel 1).

De tweede benadering

Bij de tweede benadering (tabel 2) passeren in de ABCDE-volgorde de vitale functies wederom de revue, maar nu met gebruikmaking van het gebruikelijke huisartsgeneeskundig instrumentarium. Onder de D zijn twee voorwaardelijke onderzoeken opgenomen. Als er een stoornis in het bewustzijn is, onderzoekt men de pupillen en meet men het bloedglucose (Don’t Ever Forget Glucose). Ook de tweede benadering kent een evaluatiemoment. Men benoemt de problemen en als de toestand daar aanleiding toe geeft, gaat men over tot ‘onmiddellijke handelingen’ (tabel 2). Men handelt dus op grond van vastgestelde symptomen, het toestandsbeeld, en niet op grond van een diagnose. Dit toestandsbeeld bepaalt ook de urgentie en het vervolgbeleid dat men op grond daarvan kan inzetten, zoals assistentie vragen van de ambulance, een spoedverwijzing of juist het afzien daarvan en het zelf verder onderzoeken en behandelen.

Het huisartsgeneeskundig addendum

Nadat de huisarts de eerste en tweede benadering bij een patiënt met spoedeisende klachten heeft uitgevoerd, komt hij toe aan een gestructureerde anamnese en lichamelijk onderzoek. De (hetero-)anamnese moet kort en krachtig zijn, een zo goed mogelijk beeld van de patiënt geven en de benodigde informatie bevatten. Dit kan aan de hand van de vijfvragenanamnese:

• Wanneer is het begonnen en hoe is het beloop tot heden?
• Wat is de belangrijkste klacht?
• Zijn er bijkomende klachten?
• Wat zijn de belangrijkste zaken met betrekking tot de voorgeschiedenis, het medicijngebruik en allergieën?
• Waarover maken de patiënt, omstanders en/of familieleden zich ongerust (als niet duidelijk is waarom zij de situatie als spoedeisend beoordelen)?

De tweede vraag moet de hulpvraag van de patiënt verduidelijken doordat de huisarts de patiënt (of iemand in zijn directe omgeving) vraagt zijn klachten te omschrijven. De vijfde vraag vormt hierop een aanvulling en is alleen zinvol als het spoedeisende karakter van de hulpvraag voor de huisarts niet duidelijk is geworden. De term ‘bijkomende klachten’ betreft zaken die de patiënt alsnog spontaan als bijkomend meldt, naast zaken die de huisarts naar aanleiding van de klacht(en) uitvraagt. Bij de voorgeschiedenis gaat het vooral om belangrijke informatie (ziekenhuisopnamen) uit het verleden die mogelijk een relatie heeft met de huidige klachten. Met betrekking tot de medicatie vraagt de huisarts naar de actuele medicatie, maar ook naar medicijnen (en drugs) die de patiënt in het recente verleden heeft gebruikt. De vraag naar allergieën spreekt voor zich. Het top-tot-teen-onderzoek is het lichamelijk onderzoek na de tweede benadering. Het is een gericht onderzoek dat plaatsvindt naar aanleiding van eerdere bevindingen bij de eerste en tweede benadering, en de klachten. Het begint bij het hoofd en eindigt bij de tenen, maar beperkt zich tot de zaken die kunnen samenhangen met de klachten en het vastgestelde toestandsbeeld. Hierna benoemt de huisarts de diagnostische overwegingen, die een exacte diagnose kunnen betreffen. In de huisartsgeneeskundige context is het echter niet altijd mogelijk een diagnose te stellen. Als de middelen om tot een diagnose te komen ontbreken is het verstandiger om zich bij een verwijzing te beperken tot de omschrijving van een toestandsbeeld en het stellen van een waarschijnlijkheidsdiagnose te vermijden. De vervolgacties bestaan uit op het toestandsbeeld afgestemde acties, zoals gerichte behandeling, een verwijzing of misschien alleen geruststellen.

De plaats van de ABCDE-methodiek

Met de komst van de huisartsenposten doet de huisarts minder vaak dienst, maar ziet hij tijdens die dienst vaker acute pathologie. Deze komt naar voren bij patiënten van wie de huisarts geen of beperkte voorkennis heeft, terwijl de diagnostische ondersteuning vaak beperkter is dan in de dagpraktijk. Dat kan de onzekerheid bij de huisarts ten aanzien van de acute geneeskunde vergroten. De ABCDE-methodiek structureert de benadering, het onderzoek, de behandeling, de verslaglegging en de overdracht. Men adviseert de methode in te zetten in alle gevallen waarin de uitkomst van de triage tot een hoge urgentiecategorie (U1, U2) leidt. De casus laat zien dat de methode ook goed bruikbaar is als de hoge urgentie niet onmiddellijk duidelijk is. Door de vaste structuur in de observaties en het onderzoek is de huisarts er zeker van dat hij niets over het hoofd ziet dat van belang kan zijn voor de beoordeling van de vitale functies. Dit artikel vormt een pleidooi om de methodiek te gebruiken bij patiënten die zich aandienen voor een acute beoordeling van meer dan alleen een lokaal probleem. Dus ook bij patiënten die zich melden met problematiek die men niet als hoog urgent inschat. De methode is relatief eenvoudig en snel aan te leren. Om bestand te zijn tegen de hectiek die samengaat met veel acute situaties is het sterk aan te raden om herhaaldelijk te trainen in het gebruik onder verschillende omstandigheden. Het NHG beschikt inmiddels over een breed cursusaanbod om in die behoefte te voorzien.13

Overdracht

Bij de overdracht van acute patiënten aan ketenpartners gebruikt de huisarts meestal het diagnostisch denkmodel. De huisarts meldt zijn waarschijnlijkheidsdiagnose en eventueel de differentieeldiagnostische overwegingen, en onderbouwt die met onderzoeksbevindingen. Ketenpartners in de acute zorg (ambulanceverpleegkundigen, SEH-artsen, traumatologen, kinderartsen, enzovoort) zijn gewend aan verslaglegging en overdracht volgens de ABCDE-methodiek. Voor huisartsen voelt het vaak nog niet vertrouwd in termen van toestandsbeelden te rapporteren en over te dragen. Toch ligt dat vanwege de grote mate van onzekerheid waarmee de huisarts vaak moet werken veel meer voor de hand dan de traditionele wijze van overdragen. Een overdracht zou er als volgt uit kunnen zien. Bij een man van 42 jaar, niet betrokken bij een ongeval, bestaat sinds ongeveer een half uur een stoornis in de D met een EMV-score van 8, een normale PEARRL en bloedglucosewaarde, met verder een stoornis in de B (ademfrequentie van 10/min) met een zuurstofsaturatie van 93% en onder C en E geen afwijkingen, hoewel de polsfrequentie opvalt (56/min). Op een heel compacte manier wordt heel veel informatie overgedragen die voor de snelheid en aard van de inzet van ambulance en ziekenhuis veel meer waardevolle gegevens bevat (bedreigde ademweg, insufficiënte ademhaling!), dan de mededeling dat er sprake is van bewusteloosheid bij een 42-jarige man, mogelijk als gevolg van een CVA, SAB of intoxicatie.