Continuïteit van COPD-zorg: effect van POH’s en zelfmanagement

Samenvatting

Uijen AA, Bischoff EWMA, Schellevis FG, Bor HHJ, Van den Bosch WJHM, Schers HJ. Continuïteit van COPD-zorg: effect van POH’s en zelfmanagement. Huisarts Wet 2012;55(10):440-3

Doel COPD-patiënten krijgen steeds vaker te maken met praktijkondersteuners en zelfmanagementprogramma’s. Deze ontwikkeling vormt mogelijk een bedreiging voor de continuïteit van zorg. Wij onderzochten in hoeverre de ervaren continuïteit van zorg verandert na de introductie van nieuwe zorgvormen en wat de relatie is tussen continuïteit van zorg en kwaliteit van leven.

Methode Gerandomiseerde gecontroleerde trial waarin we 180 COPD-patiënten toewezen aan drie verschillende zorgvormen: gebruikelijke zorg van de huisarts, regelmatige controles door praktijkondersteuner en zelfmanagement. We definieerden continuïteit van zorg als (1) persoonlijke continuïteit: het percentage bezoeken aan de eigen huisarts, en (2) teamcontinuïteit: ervaren continuïteit vanzorg door het team van hulpverleners in de huisartsenpraktijk. Patiënten vulden vragenlijsten in die de continuïteit van zorg en kwaliteit van leven meten.

Resultaten Hoewel persoonlijke continuïteit het hoogst was in de groep die de gebruikelijke zorg ontving, was de kans om geen enkele hulpverlener te zien ook het grootst in deze groep: 29% vergeleken met 5% in de groep die de praktijkondersteuner controleerde en 2% in de zelfmanagementgroep. We vonden geen verschillen in ervaren teamcontinuïteit tussen de drie groepen. We konden geen relatie aantonen tussen ervaren continuïteit en kwaliteit van leven.

Conclusie Hoewel de persoonlijke continuïteit na de introductie van nieuwe zorgvormen daalt, hebben we geen aanwijzingen gevonden dat dit invloed heeft op de ervaren teamcontinuïteit of de kwaliteit van leven van patiënten. Al met al vonden we geen bewijs voor de stelling dat de nieuwe zorgvormen een negatieve impact hebben op COPD-patiënten.

Wat is bekend?

COPD-patiënten krijgen steeds vaker te maken met praktijkondersteuners en zelfmanagementprogramma’s om de kwaliteit van zorg te verbeteren en om tegemoet te komen aan de toenemende zorgvraag.
Door deze nieuwe zorgvormen komt de continuïteit van zorg mogelijk in het gedrang.
Verminderde persoonlijke continuïteit kan leiden tot een dalend vertrouwen in hulpverleners, minder patiënttevredenheid en afgenomen therapietrouw.

Wat is nieuw?

COPD-patiënten die gebruikelijke zorg van de huisarts ontvangen ervaren meer persoonlijke continuïteit dan patiënten die de praktijkondersteuner regelmatig controleert of patiënten in de zelfmanagementgroep.
De kans om geen enkele hulpverlener te zien is het grootst in de groep die de gebruikelijke zorg van de huisarts ontving.
De ervaren continuïteit van zorg door het team van hulpverleners in de huisartsenpraktijk (teamcontinuïteit) verschilde niet tussen de drie zorgvormen.
We vonden geen relatie tussen continuïteit van zorg en kwaliteit van leven.

Inleiding

Naast de gebruikelijke huisartsenzorg voor COPD-patiënten introduceren huisartsenpraktijken steeds vaker andere zorgvormen om de kwaliteit van de COPD-zorg te verbeteren en tegemoet te komen aan de nog immer toenemende zorgvraag.1 2 Praktijkondersteuners nemen een deel van de COPD-zorg over en praktijken voeren in toenemende mate zelfmanagementprogramma’s in. Deze nieuwe zorgvormen vormen mogelijk een bedreiging voor de door patiënten ervaren continuïteit van zorg. Uit eerder onderzoek weten we dat verminderde persoonlijke zorgcontinuïteit kan leiden tot een dalend vertrouwen in hulpverleners3 4 en minder patiënttevredenheid4 5 6. Bovendien kan de therapietrouw afnemen.7 Het is nog onduidelijk of minder continuïteit ook leidt tot een lagere kwaliteit van leven.8 9 10 11

Wij vergeleken de ervaren continuïteit van zorg van COPD-patiënten met betrekking tot drie verschillende zorgvormen: (1) gebruikelijke zorg door de huisarts; (2) regelmatige controle door een praktijkondersteuner; en (3) zelfmanagement. Onze hypothese was dat de ervaren persoonlijke en teamcontinuïteit zou afnemen na de introductie van een praktijkondersteuner of zelfmanagement, omdat patiënten in deze zorgvormen contact hebben met een extra hulpverlener en er dus ook meer hulpverleners met elkaar moeten communiceren en samenwerken om de continuïteit te waarborgen. We onderzochten ook of er een relatie is tussen ervaren continuïteit van zorg en kwaliteit van leven.

Methode

Dit onderzoek vormt onderdeel van een twee jaar durende gerandomiseerde gecontroleerde trial. Tussen 2004 en 2006 nodigden huisartsen in 15 praktijken in de regio Nijmegen hun COPD-patiënten uit voor deelname aan de trial. Inclusiecriteria waren: (1) leeftijd > 35 jaar; (2) post-bronchodilatoire FEV₁/FVC &lt 0,7 en (3) post-bronchodilatoire FEV₁> 30% van voorspeld. We excludeerden patiënten indien (1) ze een ernstige comorbide aandoening hadden die de levensverwachting reduceerde; (2) ze de Nederlandse taal niet beheersten; (3) ze in behandeling waren bij een longarts; (4) ze bezwaar hadden tegen een van de interventiegroepen; of (5) de huisarts om andere redenen besloot dat ze niet moesten deelnemen aan de trial. Voorafgaand aan het onderzoek kregen alle patiënten de gebruikelijke zorg door de huisarts.

Interventies

De verschillende interventies kunnen we als volgt omschrijven:

gebruikelijke zorg: patiënten ontvangen zorg van hun huisarts, op hun eigen initiatief;
regelmatige controle door de praktijkondersteuner als aanvulling op de gebruikelijke zorg: patiënten kregen een uitnodiging voor gestructureerde controles door de praktijkondersteuner en de huisarts (twee- tot viermaal per jaar, waarvan één controle door de huisarts). Adviezen van het Nederlands Huisartsen Genootschap vormden het uitgangspunt voor de inhoud van deze periodieke controles;12
zelfmanagement als aanvulling op de gebruikelijke zorg: patiënten volgden het COPD-specifieke zelfmanagementprogramma ‘Living Well with COPD’, dat werd aangeboden door getrainde praktijkondersteuners in vier individuele sessies van 50 minuten.13 Gedurende de trial belde de praktijkondersteuner nog zesmaal naar de patiënt om de beoogde gedragsveranderingen door te spreken.

Voor aanvullende gegevens betreffende de interventies verwijzen we naar de originele publicatie.14

Bij een exacerbatie namen de patiënten, ongeacht de interventiegroep, contact op met de huisarts.

Uitkomstmaten

Continuïteit van zorg

We definieerden continuïteit van zorg als:15

persoonlijke continuïteit: zorg door een vaste hulpverlener. We maten persoonlijke continuïteit door middel van de Usual Provider of Continuity (UPC) index:16 het aantal contacten voor COPD met de eigen huisarts tijdens de trial gedeeld door het totaal aantal contacten voor COPD in huisartsenpraktijk tijdens de trial;
teamcontinuïteit: continuïteit van de zorg door het team van hulpverleners in de huisartsenpraktijk: de verschillende hulpverleners in de huisartsenpraktijk communiceren goed met elkaar, werken goed samen en geven geen tegenstrijdige adviezen, waardoor de verschillende bijdragen aan de zorg goed op elkaar aansluiten. We gebruikten een zelf ontwikkelde vragenlijst (zes items, vijfpuntsschaal) om de teamcontinuïteit te meten.

Kwaliteit van leven

De kwaliteit van leven hebben we gemeten met de Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) (twintig items, zevenpuntsschaal).17

Statistische analyse

We gebruikten een multivariaat lineair model om de UPC-index en het verschil in teamcontinuïteit na een en twee jaar tussen de drie interventiegroepen met elkaar te vergelijken. We corrigeerden voor leeftijd, geslacht, GOLD-stadium en aanwezigheid van comorbiditeit (kanker, hartfalen, angst en/of depressie).

Bovendien onderzochten we de relatie tussen de continuïteit van zorg en de kwaliteit van leven. Daarvoor berekenden we het verschil in CRQ-score (ΔCRQ) tussen baseline en na twee jaar. We onderzochten verschillen in ΔCRQ bij verschillende scores op persoonlijke en teamcontinuïteit, en berekenden de pearson’s correlatiecoëfficiënt (r) van ΔCRQ en persoonlijke en teamcontinuïteit.

Resultaten

We verdeelden 180 COPD-patiënten via loting over de drie interventiegroepen. Na twee jaar rondden 148 patiënten de trial af. Patiënten die uitvielen verschilden niet van de patiënten die niet uitvielen wat betreft leeftijd (p = 0,94), geslacht (p = 0,91), post-bronchodilatoire FEV₁ (p = 0,30) en CRQ-score (p = 0,06). De gemiddelde leeftijd van de patiënten bij de start van de trial was 64,5 jaar, 63% was man en 64% had GOLD-stadium II.

Persoonlijke continuïteit

Patiënten die de gebruikelijke zorg van de huisarts ontvingen scoorden significant hoger op persoonlijke continuïteit vergeleken met de patiënten in de beide andere interventiegroepen [tabel 1]: de gemiddelde UPC-score was 0,74 voor patiënten die de gebruikelijke zorg ontvingen, 0,50 voor patiënten die de praktijkondersteuner regelmatig controleerde en 0,36 voor patiënten in de zelfmanagementgroep. De kans dat de patiënt tijdens de trial geen enkele hulpverlener zag was echter ook het grootst in de groep die de gebruikelijke zorg ontving: 29% vergeleken met 5% in de groep die de praktijkondersteuner controleerde en 2% in de zelfmanagementgroep.

Tabel1Gemiddelde score op persoonlijke continuïteit en verschil in teamcontinuïteit tussen de verschillende zorgvormen

Interventiegroep	Gemiddelde UPC-index tijdens de trial*	Gemiddeld verschil in teamcontinuïteit tussen de start van de trial en 1 jaar (95%-BI)	Gemiddeld verschil in teamcontinuïteit tussen de start van de trial en 2 jaar (95%-BI)
Gebruikelijke zorg door huisarts†	0,74 (0,61-0,86)	0,31 (-1,14 - 1,76)	-0,05 (-1,84 - 1,74)
Regelmatige controle door praktijkondersteuner	0,50 (0,39-0,61)(p = 0,02)	0,87 (-0,45 - 2,19)(p = 0,53)	0,12 (-1,43 - 1,68)(p = 0,87)
Zelfmanagement	0,36 (0,25-0,47)(p &lt 0,01)	0,92 (-0,37 - 2,20)(p = 0,50)	-0,21 (-1,66 - 1,25)(p = 0,88)

* Geschat marginaal gemiddelde gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, GOLD-stadium en aanwezigheid van comorbiditeit.

† Referentiegroep.

UPC: Usual Provider of Continuity, varieert van 0 (minimum) tot 1; teamcontinuïteit varieert van 6 (minimum) tot 30.

Teamcontinuïteit

Aan het begin van de trial ervaarden de meeste patiënten veel teamcontinuïteit. We vonden geen verschillen tussen de 3 groepen. Na 1 en 2 jaar zagen we ook geen verschillen in de ervaren teamcontinuïteit tussen de verschillende interventiegroepen (p = 0,69) [tabel 2].

Tabel2Totale teamcontinuïteitscore tussen de verschillende zorgvormen ten tijde van de start van de trial en na 1 en 2 jaar

Score op teamcontinuïteit per zorgvorm	Start van de trial	Na 1 jaar	Na 2 jaar
Gebruikelijke zorg door de huisarts	n = 40	n = 30	n = 27
30	30%	30%	30%
24-29	53%	57%	48%
18-23	10%	10%	15%
12-17	5%	0%	4%
6-11	3%	3%	4%
Regelmatige controle door praktijkondersteuner	n = 63	n = 52	n = 41
30	35%	35%	29%
24-29	44%	56%	46%
18-23	16%	8%	24%
12-17	2%	2%	0%
6-11	3%	0%	0%
Zelfmanagement	n = 59	n = 45	n = 43
30	31%	38%	33%
24-29	58%	49%	54%
18-23	9%	13%	9%
12-17	3%	0%	5%
6-11	0%	0%	0%

De teamcontinuïteitscore varieert van minimaal 6 tot maximaal 30.

Continuïteit en kwaliteit van leven

We vonden geen klinisch relevante relatie tussen persoonlijke of teamcontinuïteit en kwaliteit van leven. De pearson’s correlatiecoëfficiënt van ΔCRQ en persoonlijke continuïteit was 0,12 en die tussen ΔCRQ en teamcontinuïteit was -0,04.

Beschouwing

Voor zover wij weten is dit het eerste onderzoek dat veranderingen in ervaren persoonlijke en teamcontinuïteit analyseert na de introductie van verschillende zorgvormen. We vonden de hoogste persoonlijke continuïteit (het percentage contacten met de eigen huisarts) in de groep die de gebruikelijke zorg van de huisarts ontving. Dit was ook te verwachten vanwege de manier waarop de zorgvormen georganiseerd zijn. In tegenstelling tot onze hypothese vonden we echter geen verschil in de ervaren teamcontinuïteit tussen de verschillende zorgvormen. Blijkbaar ervaren alle patiënten, ongeacht de zorgvorm en het aantal betrokken hulpverleners, dat de zorg soepel verloopt, en dat hulpverleners in de huisartsenpraktijk de patiënt goed kennen en goed met elkaar communiceren en samenwerken.

Hoewel de persoonlijke continuïteit het hoogst was in de groep die de gebruikelijke zorg van de huisarts ontving, was de kans om geen enkele hulpverlener te zien tijdens de trial ook het grootst in deze groep (bijna 30%). We hebben geen aanwijzingen gevonden dat de dalende (persoonlijke) continuïteit invloed heeft op de kwaliteit van leven van patiënten.

Al met al hebben we in ons onderzoek geen bewijs gevonden voor de stelling dat de nieuwe zorgvormen een negatieve impact hebben op COPD-patiënten.

Ons onderzoek heeft enkele methodologische beperkingen. Zo is de power van het onderzoek berekend op de uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ en niet op ‘continuïteit van zorg’. Mogelijk hebben we te weinig patiënten geïncludeerd om verschillen in teamcontinuïteit te vinden. Daarnaast waren er veel mogelijke COPD-patiënten die uiteindelijk niet deelnamen aan de trial. Dit kan de generaliseerbaarheid van de resultaten beïnvloeden. De patiënten die we wel geïncludeerd hebben, zijn wat betreft leeftijd, geslacht en GOLD-stadium echter vergelijkbaar met eerstelijns-COPD-patiënten in andere onderzoeken.18 19

Voor zover wij weten bestaat er geen ander onderzoek naar verschillen in ervaren continuïteit bij verschillende zorgvormen. De relatie tussen continuïteit van zorg en kwaliteit van leven is complex doordat waarschijnlijk vele andere factoren invloed hebben op deze relatie. Verschillende onderzoeken zijn echter gericht op de relatie tussen continuïteit van zorg en kwaliteit van leven, aangezien kwaliteit van leven een belangrijke uitkomstmaat is. Zo vond men bij een onderzoek ook geen relatie tussen de UPC-index en kwaliteit van leven.9 Een onderzoek onder diabetespatiënten vond een relatie tussen het zien van de eigen huisarts gedurende ten minste twee jaar en de kwaliteit van leven.10 Twee onderzoeken analyseerden de relatie tussen een multidimensionele definitie van continuïteit van zorg en kwaliteit van leven, waarbij één onderzoek wel een relatie vond,8 maar het andere niet11.

Conclusie

Hoewel persoonlijke continuïteit na de introductie van nieuwe zorgvormen afneemt, hebben we geen aanwijzingen gevonden dat dit invloed heeft op de ervaren teamcontinuïteit of de kwaliteit van leven van patiënten. Blijkbaar ervaren alle patiënten, ongeacht de zorgvorm en het aantal betrokken hulpverleners, dat de zorg soepel verloopt en dat hulpverleners in de huisartsenpraktijk de patiënt goed kennen en goed met elkaar communiceren en samenwerken. Al met al vonden we geen bewijs voor de stelling dat de nieuwe zorgvormen een negatieve impact hebben op COPD-patiënten.

Literatuur

1.↲Mannino DM, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends. Lancet 2007;370:765-73.
2.↲Rabe KF, Beghe B, Luppi F, Fabbri LM. Update in chronic obstructive pulmonary disease 2006. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1222-32.
3.↲Heller KS, Solomon MZ. Continuity of care and caring: what matters to parents of children with life-threatening conditions. J Pediatr Nurs 2005;20:335-46.
4.↲↲Schers H, Van den Hoogen H, Bor H, Grol R, Van den Bosch W. Familiarity with a GP and patients’ evaluations of care. A cross-sectional study. Fam Pract 2005;22:15-9.
5.↲Hjortdahl P, Laerum E. Continuity of care in general practice: effect on patient satisfaction. BMJ 1992;304:1287-90.
6.↲Saultz JW, Albedaiwi W. Interpersonal continuity of care and patient sat-isfaction: a critical review. Ann Fam Med 2004;2:445-51.
7.↲Gray DP, Evans P, Sweeney K, Lings P, Seamark D, Seamark C, et al. Towards a theory of continuity of care. J R Soc Med 2003;96:160-6.
8.↲↲Adair CE, McDougall GM, Mitton CR, Joyce AS, Wild TC, Gordon A, et al. Continuity of care and health outcomes among persons with severe mental illness. Psychiatr Serv 2005;56:1061-9.
9.↲↲Chien CF, Steinwachs DM, Lehman A, Fahey M, Skinner EA. Provider continuity and outcomes of care for persons with schizophrenia. Ment Health Serv Res 2000;2:201-11.
10.↲↲Hanninen J, Takala J, Keinanen-Kiukaanniemi S. Good continuity of care may improve quality of life in type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2001;51:21-7.
11.↲↲King M, Jones L, Richardson A, Murad S, Irving A, Aslett H, et al. The relationship between patients’ experiences of continuity of cancer care and health outcomes: a mixed methods study. Br J Cancer 2008;98:529-36.
12.↲Smeele IJM, Van Weel C, Van Schayck CP, Van der Molen T, Thoonen B, Schermer T, et al. NHG-Standaard COPD (Tweede herziening). Huisarts Wet 2007;50:362-79.
13.↲Bourbeau J, Julien M, Maltais F, Rouleau M, Beaupre A, Begin R, et al. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a disease-specific self-management intervention. Arch Intern Med 2003;163:585-91.
14.↲Uijen AA, Bischoff EWMA, Schellevis FG, Bor HHJ, Van den Bosch WJHM, Schers HJ. Continuity in different care modes and its relationship to qual-ity of life: a randomised controlled trial in patients with COPD. Br J Gen Pract 2012;599:422-8).
15.↲Gulliford M, Naithani S, Morgan M. Continuity of Care in Type 2 Diabetes: Patients’, professionals’ and carers’ experiences and health outcomes. Research summary. London: National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation Research and Development. 2006. Zie: www-phm.umds.ac.uk/martin/reprints/sdo-continuity-report.pdf (bekeken op 30 mei 2012).
16.↲Jee SH, Cabana MD. Indices for continuity of care: a systematic review of the literature. Med Care Res Rev 2006;63:158-88.
17.↲Schunemann HJ, Goldstein R, Mador MJ, McKim D, Stahl E, Puhan M, et al. A randomised trial to evaluate the self-administered standardised chronic respiratory questionnaire. Eur Respir J 2005;25:31-40.
18.↲Afonso AS, Verhamme KM, Sturkenboom MC, Brusselle GG. COPD in the general population: Prevalence, incidence and survival. Respir Med 2011;105:1872-84.
19.↲Bourbeau J, Sebaldt RJ, Day A, Bouchard J, Kaplan A, Hernandez P, et al. Practice patterns in the management of chronic obstructive pulmonary disease in primary practice: the CAGE study. Can Respir J 2008;15:13-9.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.