Preventie van diabetes en hart- en vaatziekten

Samenvatting

Den Engelsen C, Salomé PL, Rutten GEHM. Prevention of diabetes and cardiovascular disease. Huisarts Wet 2014;57(4):174-8.

In 2004, the Health Council of the Netherlands recommended targeted screening for various cardiovascular risk factors in obese subjects, instead of a general population-based screening for type 2 diabetes. In the IJSCO study, 11,862 apparently healthy people aged 20–70 years and not previously diagnosed with diabetes, hypertension, cardiovascular disease, or dyslipidaemia were screened for the metabolic syndrome. The metabolic syndrome, a clustering of several cardiometabolic risk factors, is associated with an increased risk of both cardiovascular disease and type 2 diabetes. The first screening step was self-measurement of the waist circumference. People with an increased waist circumference (= 88 cm for women, = 102 cm for men) were invited for further investigations, to see whether they met criteria for metabolic syndrome. Nearly three quarters of the people who met criteria for metabolic syndrome at screening contacted their general practitioners for the results. They were invited for a consultation and treatment according to guidelines of the Dutch College of General Practitioners. This led to an increase in physical activity and weight loss during the year after screening. After 3 years, more than half the individuals no longer met criteria for metabolic syndrome. A screening interval of more than 3 years seems justified; it facilitates implementation. The screening procedure and subsequent follow-up care can be incorporated into daily practice, so that general practitioners can follow the advice of the Dutch Health Council and screen obese individuals for cardiovascular risk factors.

De kern

In 2004 adviseerde de Gezondheidsraad een gerichte screening op cardiovasculaire risicofactoren onder mensen met obesitas, in plaats van een algemene populatiescreening op diabetes type 2.
Een vanuit de huisartsenpraktijk opgezette screening op het metabool syndroom onder bijna 12.000 mensen begon met het meten van de buikomvang en leidde tot de opsporing van bijna 500 mensen met het metabool syndroom, van wie 40% jonger was dan 45 jaar.
Bijna driekwart van de mensen met een bij screening vastgesteld metabool syndroom nam uit zichzelf contact op met de huisartsenpraktijk voor de uitslagen.
In het eerste jaar na de screening was er sprake van een toename van lichamelijke activiteit en een gemiddeld gewichtsverlies van 2,1 kg.
Meer dan de helft van de mensen met de diagnose metabool syndroom die reguliere huisartsenzorg kregen, voldeed na drie jaar niet meer aan de criteria voor het metabool syndroom.

Inleiding

Het aantal mensen met diabetes type 2 is de afgelopen decennia sterk gestegen. Een belangrijke oorzaak hiervoor is de toename van het aantal mensen met overgewicht. In 2009-2010 had meer dan de helft van de Nederlandse volwassenen tussen de 30 en de 70 jaar overgewicht (BMI = 25,0 kg/m²). Van de mannen had 47% overgewicht en 13% obesitas (BMI = 30,0 kg/m²). Van de vrouwen had 30% overgewicht en 14% obesitas.1 Door een hoge prevalentie van overgewicht stijgt niet alleen het aantal mensen met diabetes type 2, maar ook het aantal mensen met hypertensie, dislipidemie en een gestoord glucose. Mensen met overgewicht en obesitas hebben daardoor ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten.2 3 4 5

In 2004 bracht de Gezondheidsraad het rapport ‘Screening op type 2 diabetes’ uit.6 Daarin adviseerde zij een gerichte screening op cardiovasculaire risicofactoren in een hoogrisicogroep van mensen met obesitas, in plaats van een mogelijke algemene populatiescreening op diabetes type 2. Screening bij mensen met overgewicht, niet alleen gericht op diabetes maar ook op andere cardiovasculaire risicofactoren, is mogelijk kosteneffectiever. Bovengenoemde factoren waren aanleiding voor het opzetten van het IJSCO-onderzoek (‘IJsselstein Study of Central Obesity to detect metabolic syndrome’): een stapsgewijze screening, met als doel het opsporen van mensen met het metabool syndroom (MetS). Het MetS is een clustering van risicofactoren, zie [kader]. Een patiënt krijgt de diagnose MetS als ten minste drie van de vijf MetS-componenten aanwezig zijn. Een verhoogde buikomvang is er daar één van.7 Om verschillende redenen is het MetS een geschikte manier om mensen met een verhoogd cardiometabool risico te definiëren. Mensen met MetS hebben een tot vijfmaal verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes type 2 en een tot tweemaal verhoogd risico op hart- en vaatziekten.8 9 10 11 Leeftijd speelt geen rol bij de definitie, waardoor men ook jonge mensen met een verhoogd relatief risico op het ontwikkelen van diabetes en hart- en vaatziekten kan opsporen, in tegenstelling tot de meeste risicoscores waarbij de leeftijd een belangrijke factor is bij het bepalen van het absolute risico op diabetes en hart- en vaatziekten. De aanwezigheid van het MetS kan men gemakkelijker bepalen dan een complexe risicoscore berekenen. Bovendien zijn de componenten in de dagelijkse praktijk eenvoudig te meten.12

Om diabetes type 2 en hart- en vaatziekten te voorkomen is na vroege opsporing een adequate behandeling van de risicofactoren van belang. Screening is dan ook alleen zinvol als daarna een goed vervolgtraject volgt. In deze beschouwing op basis van mijn proefschrift bespreken we de korte- en middellangetermijnresultaten van een screening op het MetS en staan we stil bij de praktische gevolgen hiervan voor de huisartsenpraktijk.13

Metabool syndroom

Aanwezigheid van ten minste drie van de volgende vijf componenten:

buikomvang = 88/102 cm bij vrouwen/mannen;
serum triglyceriden = 1,7 mmol/L;
HDL-cholesterol < 1,3/1,0 mmol/L bij vrouwen/mannen;
systolische bloeddruk = 130 mmHg of diastolische bloeddruk = 85 mmHg;
nuchter serumglucose = 6,1 mmol/L.

Mensen met het metabool syndroom hebben een tot vijfmaal verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes type 2 en een tot tweemaal verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

Het IJSCO-onderzoek

De bijna 12.000 mensen uit vijf huisartspraktijken in IJsselstein die in aanmerking kwamen voor deelname aan het IJSCO-onderzoek waren ogenschijnlijk gezonde mensen – nog zonder diabetes, hypertensie, hart- en vaatziekten of dislipidemie – tussen de 20 en 70 jaar oud. Als eerste screeningsstap hebben ze zelf thuis hun buikomvang gemeten. Samen met de uitnodigingsbrief kregen ze een meetlint, een meetinstructie en een antwoordkaartje. In totaal ontvingen 11.862 mensen een meetlint; 5888 van hen (49,6%) hebben hun eigen middelomtrek gemeten en waren bereid mee te doen aan vervolgonderzoeken. Van deze groep hebben 2004 mensen (34,0%) bij zichzelf een verhoogde middelomtrek gemeten (= 88 cm bij vrouwen, = 102 cm bij mannen). Deze mensen kregen vervolgens een uitnodiging voor verder onderzoek op een onderzoekslocatie in de eigen woonplaats, om te beoordelen of zij voldeden aan de criteria voor het MetS. Van deze 2004 mensen met een zelf gemeten verhoogde middelomtrek namen 1721 (85,9%) deel aan de tweede screeningsstap, die bestond uit lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek en het invullen van een vragenlijst.

Bij 473 (27,5%) van deze 1721 screeningsdeelnemers was sprake van het MetS. Hun gemiddelde leeftijd was 48 jaar; 40% was jonger dan 45 jaar en 50,5% was vrouw.14 15

Het meten van de buikomvang bleek een goed uitvoerbare en betrouwbare test. De correlatie tussen de buikomvang zoals gemeten door de deelnemer en die gemeten door de onderzoeker was goed (intraklassecorrelatiecoëfficiënt 0,80; 95%-BI 0,78 tot 0,82). Wel was er vaker sprake van een overschatting van de eigen buikomvang (75%); gemiddeld hebben de deelnemers zelf een buikomvang van 4 cm meer gemeten.

Tijdens de screening kregen de deelnemers te horen dat zij na drie weken contact konden opnemen met hun huisartsenpraktijk om te horen of er sprake was van het MetS. Indien ze inderdaad het MetS bleken te hebben, kregen ze vervolgens het verzoek om op consult te komen bij de praktijkondersteuner of huisarts voor uitleg en advies over hun verhoogde cardiometabole risico. Daarnaast werden afspraken gemaakt voor een vervolgtraject. De deelnemers kregen een behandeling volgens de bestaande richtlijnen van het NHG. De mensen met MetS die niet zelf contact hadden opgenomen met de huisartsenpraktijk kregen telefonisch of per post het verzoek om in verband met de screeningsuitslagen op consult te komen.

Het eerste jaar na screening

Om meer inzicht te krijgen in de praktische uitvoerbaarheid van de screening, onderzochten we het follow-upgedrag van de screeningsdeelnemers bij wie men MetS had vastgesteld. Namen zij op eigen initiatief contact op met de huisartsenpraktijk voor de screeningsuitslag? Kwamen de deelnemers op consult? Was er sprake van veranderingen in leefstijl en welke medicatie kregen zij in het eerste jaar na screening voorgeschreven?

Voor 424 mensen van de 473 mensen met het MetS (90%) waren gegevens over het beloop in het eerste jaar na screening beschikbaar. Van hen namen 306 (72%) spontaan contact op met de huisartsenpraktijk voor de screeningsuitslagen. Na het versturen van reminders bezochten uiteindelijk 393 mensen (93%) ten minste één keer het spreekuur; bij 358 mensen (84%) werd in het eerste jaar na screening een cardiovasculair risicoprofiel opgesteld. Eenendertig deelnemers bezochten geen enkele keer de huisartsenpraktijk, ondanks de uitnodiging om op het spreekuur te komen. Deze mensen waren significant jonger (42 versus 48 jaar, p < 0,01 (95%-BI -9,4 tot -2,0)) en vaker man (68 versus 49%, p < 0,05 (95%-BI 0,1 tot 0,33)) dan de mensen die wel de praktijk bezochten naar aanleiding van de screening.16

Van de deelnemers kreeg 22% (n = 91) medicatie voor hypertensie voorgeschreven, 21% (n = 90) kreeg cholesterolverlagende medicatie en 2% kreeg medicatie voor diabetes. Tijdens een vervolgconsult vroeg de praktijkondersteuner de deelnemers naar veranderingen in hun leefstijl. In het eerste jaar na screening waren van 315 deelnemers (74%) gegevens met betrekking tot veranderingen in leefstijl beschikbaar. Ruim de helft van hen gaf aan dat zij meer waren gaan bewegen. Het gemiddelde gewichtsverlies was 2,1 kg (spreiding –28,0-4 kg).16 Van de rokers was 17% in het jaar na screening gestopt met roken. Ter vergelijking: in 2008 slaagde 1-7% van de Nederlandse rokers die een stoppoging ondernamen er in om gedurende ten minste een jaar niet te roken.17

Resultaten na drie jaar

Drie jaar na screening stuurden de onderzoekers 406 mensen bij wie bij screening MetS was vastgesteld een uitnodiging voor nieuwe onderzoeken, om te kijken of ze nog steeds voldeden aan de MetS-criteria (de aanwezigheid van ten minste drie van de vijf MetS-componenten). In totaal reageerden 337 mensen (86%), van wie er 194 (48%) daadwerkelijk wilden meedoen aan het vervolgonderzoek.

Bij deze deelnemers stelden we vast dat er sprake was van een significante verbetering van alle MetS-componenten, behalve van de gemiddelde glucosewaarden. Honderddrie deelnemers (53%) bereikten een remissie: zij voldeden niet langer aan de MetS-criteria. De kans op het bereiken van een remissie was kleiner wanneer er bij screening meer dan drie MetS-componenten aanwezig waren (oddsratio (OR) 0,46 (95%-BI 0,18 tot 1,19) en wanneer iemand bij screening een relatief hoge middelomtrek, bloeddruk of glucosewaarde had (OR respectievelijk 0,91 (95%-BI 0,87 tot 0,96), 0,98 (95%-BI 0,95 tot 1,00) en 0,60 (95%-BI 0,36 tot 1,00)). Het gemiddelde gewichtsverlies na 3 jaar bedroeg 2,5 kg (spreiding –37,5-10,5 kg); de deelnemers verloren gemiddeld 3,6 cm (spreiding –31,3-12,3 cm) aan middelomtrek.18

Leefstijladviezen, een gezond dieet en voldoende lichaamsbeweging zijn de belangrijkste pijlers onder de behandeling bij een verhoogd cardiometabool risico, zoals ook beschreven in de NHG-Standaard. We hebben gekeken of het stellen van de diagnose MetS, gevolgd door uitleg en advies in de huisartsenpraktijk tot een toename in lichamelijke activiteit heeft geleid. Bij screening en drie jaar later hebben we het aantal mensen dat voldeed aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen bepaald (ten minste vijf dagen per week 30 minuten matig intensieve beweging, gemeten met de SQUASH-vragenlijst19).20

Deze gegevens waren beschikbaar voor 168 deelnemers die bij screening met het MetS gediagnosticeerd werden en daarna voorlichting en advies in de huisartsenpraktijk hadden gekregen. Het percentage mensen dat voldeed aan de norm nam niet significant toe tussen het moment van screening (56%, n = 94) en het vervolgonderzoek (61%, n = 102) (p = 0,29; 95%-BI –3,5 tot 12,4%)). Ongeveer eenderde van de mensen die niet voldeden aan de norm bij aanvang van het onderzoek (n = 74), behaalde deze wel ten tijde van het vervolgonderzoek. Het vrouwelijk geslacht bleek een onafhankelijke voorspeller voor een toename in lichaamsbeweging (OR 3,59; 95%-BI 1,24 tot 10,39). Een hogere BMI bij screening was een onafhankelijke voorspeller voor het niet realiseren van een toename in lichaamsbeweging (OR 1,22; 95%-BI 1,03 tot 1,45).

We concludeerden dat in het IJSCO-onderzoek, dat in een alledaagse setting is uitgevoerd, mensen bij wie het MetS werd gediagnosticeerd in drie jaar tijd niet meer waren gaan bewegen, ondanks het advies dit wel te doen. Het ‘alleen’ adviseren van patiënten tot meer bewegen lijkt, vooral bij mannen en bij mensen met een hoge BMI, geen effectieve strategie. Toch was er sprake van een afname van het gemiddelde gewicht en de middelomtrek. Dit kan komen door gunstige veranderingen in het dieet, maar ook door een relatief kleine toename in lichamelijke activiteit.21 Dit laatste kunnen wij in ons onderzoek niet aantonen, aangezien wij alleen hebben gekeken naar het wel of niet voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen.22

Screeningsfrequentie

Om een screening te implementeren is het van belang het screeningsinterval vast te stellen. Hierbij speelt de snelheid van ontwikkeling van nieuwe ziektegevallen een rol. In de literatuur hebben we geen gegevens gevonden over de ontwikkeling van cardiometabole risicofactoren bij mensen met centrale obesitas die nog geen andere cardiometabole risicofactoren hebben. Om deze toch te kunnen inschatten, hebben we onderzocht hoeveel mensen die bij screening alleen centrale obesitas hadden, na drie jaar het MetS hadden ontwikkeld. Van de 88 mensen (gemiddelde leeftijd 47 jaar, 88% vrouw) had 32% een of meer MetS-componenten ontwikkeld en 7% voldeed na drie jaar aan de MetS-criteria, al kwam geen van hen volgens de NHG-Richtlijnen in aanmerking voor medicamenteuze behandeling. Niemand had diabetes type 2 gekregen. Bij het vervolgonderzoek kwamen de MetS-componenten verhoogd triglyceridegehalte (n = 16) en verhoogde bloeddruk (n = 18) het meest voor. Degenen die bijkomende componenten ontwikkelden hadden gemiddeld een lager opleidingsniveau dan de groep die geen bijkomende componenten ontwikkelde. Ook waren de uitgangswaarden van hun componenten bij screening al wat slechter.23

Met onze onderzoeksresultaten kunnen wij helaas niet de ideale screeningsfrequentie bepalen. Aangezien echter eenderde van de mensen in deze relatief korte periode bijkomende MetS-componenten ontwikkelde, lijkt het belangrijk om mensen met centrale obesitas regelmatig te onderzoeken op de aanwezigheid van andere cardiometabole risicofactoren en hen te monitoren op de ontwikkeling van het MetS. Het is echter de vraag of het zinvol is om de screening al na drie jaar te herhalen.

Gevolgen van de screening

Zowel het uitvoeren van screening als het aanbieden van een vervolgtraject vormt een extra belasting voor de huisartsenpraktijk. De IJSCO-screening was wel goed uitvoerbaar. De deelnemende huisartsenpraktijken beschikten al over een oproepsysteem voor diabetes- en cardiovasculair risicomanagementpatiënten, zodat ze de nieuwe MetS-patiënten hier eenvoudig aan konden toevoegen. Bovendien nam een groot deel van de deelnemers (72%) op eigen initiatief contact op met de huisartsenpraktijk. Dit zal administratief werk hebben verminderd.

Voor het selecteren van patiënten die in aanmerking kwamen voor de screening en voor het begeleiden van de deelnemers bij wie het MetS werd vastgesteld, hadden de huisartsenpraktijken gezamenlijk één extra praktijkondersteuner aangenomen, voor 36 uur in de week. Ze hield spreekuur in alle deelnemende praktijken.

De begeleiding na screening is reguliere huisartsenzorg, volgens bestaande richtlijnen. Door te screenen onder ogenschijnlijk gezonde mensen, wordt echter wel een nieuwe groep mensen binnen de zorg ‘getrokken’. Dit vereist een goede praktijkinfrastructuur en voldoende personeel.

Op basis van de door ons gevonden responspercentages en uitkomsten zal een screening zoals uitgevoerd in het IJSCO-onderzoek in een normpraktijk van 2350 patiënten, ongeveer 50 mensen met het MetS opleveren. Dit betekent vooral in de periode na de screening extra werk. Wij verwachten wel dat het extra werk op langere termijn mogelijk zal afnemen doordat het aantal mensen dat anders later door middel van case-finding aan het licht was gekomen waarschijnlijk daalt.

De screening zoals wij die hebben uitgevoerd heeft als voordeel dat de huisarts ogenschijnlijk gezonde en relatief jonge mensen met een verhoogd cardiometabool risico in een vroeg stadium in beeld krijgt. Hij kan ze voorlichting geven en indien nodig behandelen. Epidemiologische onderzoeken laten zien dat starten met cholesterolverlagende behandeling op jonge leeftijd tot een grotere risicoreductie leidt, dan starten op latere leeftijd. Zo toonde een onderzoek aan dat een blijvende verlaging van het cholesterol van 10% op 40-jarige leeftijd leidt tot een verlaging van het relatieve risico voor coronaire hartziekten van 50%, terwijl een verlaging van 10% op 70-jarige leeftijd slechts leidt tot een verlaging van het risico van 20%.24 25 Het lijkt ook logisch dat gunstige leefstijlveranderingen op jongere leeftijd het meeste effect hebben op de lange termijn.

Conclusie

Screening op het MetS, gevolgd door het advies om contact op te nemen met de huisartsenpraktijk voor de screeningsuitslagen, leidde tot een grote spontane follow-up (72%), met veelbelovende resultaten wat betreft gewichtsverlies, een zelfgerapporteerde toename van lichamelijke activiteit en stoppen met roken. Meer dan de helft van de mensen met diagnose MetS die vervolgens reguliere huisartsenzorg kregen, had na drie jaar een remissie bereikt. Het meest optimale screeningsinterval is nog niet bekend, maar een screeningsinterval van langer dan drie jaar lijkt gerechtvaardigd. Dit maakt deze screeningsstrategie goedkoper en aantrekkelijker om te implementeren. De implementatie wordt tevens vergemakkelijkt doordat de screening en de daaropvolgende zorg eenvoudig zijn in te bedden in de dagelijkse praktijk. Wel zal de screening, vooral op de korte termijn, leiden tot een toegenomen werkbelasting, voor de huisarts en ook voor de POH.

Gerichte uitspraken over (kosten)effectiviteit op de langere termijn kunnen we niet doen. Idealiter zouden we de resultaten van de onderzoekspopulatie dan moeten vergelijken met een controlegroep. Dit brengt medisch-ethische bezwaren met zich mee. Bovendien is voor het beantwoorden van deze vraag een langere follow-upduur nodig. De onderzoekspopulatie van het IJSCO-onderzoek was relatief jong en bij aanvang van het onderzoek nog ogenschijnlijk gezond. Een follow-up van drie jaar is dan onvoldoende om te kijken naar de ontwikkeling van diabetes en hart- en vaatziekten.

Het advies van de Gezondheidsraad om gericht te screenen op cardiovasculaire risicofactoren in een hoogrisicogroep van mensen met obesitas, in plaats van een algemene populatiescreening op diabetes type 2, lijkt gezien het IJSCO-onderzoek goed uitvoerbaar vanuit de huisartsenpraktijk. De resultaten op de korte en middellange termijn zijn veelbelovend.

Literatuur

1.↲Blokstra A, Vissink P, Venmans L, Holleman P, Van der Schouw YT, Smit HA, et al. Nederland de maat genomen, 2009-2010. Monitoring van risicofactoren in de algemene bevolking. Bilthoven: RIVM, 2011. Rapportnr. 260152001/2011.
2.↲Carey VJ, Walters EE, Colditz GA, Solomon CG, Willett WC, Rosner BA, et al. Body fat distribution and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women. The Nurses’ Health Study. Am J Epidemiol 1997;145:614-9.
3.↲Chan JM, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC. Obesity, fat distribution, and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care 1994;17:961-9.
4.↲Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983;67:968-77.
5.↲Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Rosner B, Monson RR, et al. A prospective study of obesity and risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1990;322:882-9.
6.↲Gezondheidsraad. Screening op type 2 diabetes. Den Haag: Gezondheidsraad, 2004. Publicatienr. 2004/16.
7.↲Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.
8.↲Ford ES. Risks for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabetes associated with the metabolic syndrome: a summary of the evidence. Diabetes Care 2005;28:1769-78.
9.↲Ford ES, Schulze MB, Pischon T, Bergmann MM, Joost HG, Boeing H. Metabolic syndrome and risk of incident diabetes: findings from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Potsdam Study. Cardiovasc Diabetol 2008;7:35.
10.↲Lorenzo C, Okoloise M, Williams K, Stern MP, Haffner SM. The metabolic syndrome as predictor of type 2 diabetes: the San Antonio heart study. Diabetes Care 2003;26:3153-9.
11.↲Mottillo S, Filion KB, Genest J, Joseph L, Pilote L, Poirier P, et al. The metabolic syndrome and cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010;56:1113-32.
12.↲Cameron A. The metabolic syndrome: validity and utility of clinical definitions for cardiovascular disease and diabetes risk prediction. Maturitas 2010;65:117-21.
13.↲Den Engelsen C. Screening for metabolic syndrome in primary care. Proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht; 2012.
14.↲Den Engelsen C, Van den Donk M, Gorter KJ, Salomé PL, Bobbink IWG, Rutten GEHM. Opsporing van het metabool syndroom door mensen zelf hun middelomtrek te laten meten. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1028.
15.↲Van den Donk M, Bobbink IWG, Gorter KJ, Salomé PL, Rutten GEHM. Identifying people with metabolic syndrome in primary care by screening with a mailed tape measure. A survey in 14,000 people in the Netherlands. Prev Med 2009;48:345-50.
16.↲↲Den Engelsen C, Gorter KJ, Salomé PL, Rutten GE. One year follow-up of patients with screen-detected metabolic syndrome in primary care: an observational study. Fam Pract 2013;30:40-7.
17.↲STIVORO. Voor een rookvrije toekomst. Kerncijfers roken in Nederland 2009. Een overzicht van recente Nederlandse basisgegevens over rookgedrag. Den Haag: STIVORO, 2010.
18.↲Den Engelsen C, Gorter KJ, Salomé PL, Van den Donk M, Rutten GE. Remission of screen-detected metabolic syndrome and its determinants: an observational study. BMC Public Health 2012;12:778.
19.↲Wendel-Vos GC, Schuit AJ, Saris WH, Kromhout D. Reproducibility and relative validity of the short questionnaire to assess health-enhancing physical activity. J Clin Epidemiol 2003;56:1163-9.
20.↲Kemper HGC, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen. Tijdschr Soc Gezondheidszorg 2000;78:180-3.
21.↲Powell KE, Paluch AE, Blair SN. Physical activity for health: What kind? How much? How intense? On top of what? Annu Rev Public Health 2011;32:349-65.
22.↲Jansen H, Den Engelsen C, Rutten GE. Physical activity in patients with metabolic syndrome: at screening and three years thereafter. Metab Syndr Relat Disord 2013;11:163-8.
23.↲Den Engelsen C, Gorter KJ, Salomé PL, Rutten GE. Development of metabolic syndrome components in adults with a healthy obese phenotype: A 3-year follow-up. Obesity 2013;21:1025-30.
24.↲Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143-421.
25.↲Law MR, Wald NJ, Thompson SG. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? BMJ 1994;308:367-72.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.