Het huisartsgeneeskundig handelen bij erectieproblemen – gegevens uit de Continue Morbiditeits Registratie Peilstations Nederland

Inleiding

Schattingen over het aantal mannen dat last heeft van een erectieprobleem lopen sterk uiteen. Uit het Boxmeer-onderzoek bleek dat ongeveer 13% van de Nederlandse mannen in de leeftijd van 40 tot 79 jaar aan een erectiestoornis lijdt.1 Omdat in dat onderzoek de subjectieve beleving en de ervaren last als criteria dienden voor het bepalen van de prevalentie van erectieproblemen, beschouwt men dit als een ‘geloofwaardig’ getal.2 In het ENIGMA-onderzoek lag de prevalentie iets hoger: 17%.3 De meeste erectieproblemen zijn in de huisartsenpraktijk goed te behandelen, mits ze niet te complex zijn.45 De komst van erectiestimulerende middelen heeft de mogelijkheid geopend om erectieproblemen langs medisch-technische weg te verhelpen. Onderzoek suggereert dat mannen, sinds er erectiestimulerende middelen zijn, vaker een huisarts consulteren in verband met een erectieprobleem: Vliet Vlieland et al. concludeerden dat de incidentie van erectieproblemen in de huisartsenpraktijk twaalf maanden na de introductie van sildenafil was gestegen van 3,8 naar 6,1 per 1000 patiënten.6 Er rust echter nog steeds een zeker taboe op het onderwerp: 75% van de mannen vindt het ‘tamelijk moeilijk’ tot ‘heel moeilijk’ om met de huisarts over een erectieprobleem te praten.7 Uit onderzoek van De Boer et al. kwam naar voren dat weliswaar ruim 85% van de mannen met een erectieprobleem behoefte had aan hulp, maar dat slechts 10% ook daadwerkelijk hulp gezocht had.8 De afgelopen jaren is een groot aantal richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van erectieproblemen ontwikkeld. 9101112 Informatie over wat een huisarts kan betekenen voor mannen met een erectieprobleem is ruimschoots beschikbaar. Feitelijke gegevens over het huisartsgeneeskundig handelen bij erectieproblemen zijn echter relatief schaars.5131415 Om die reden zijn wij in 2003 begonnen om binnen de Continue Morbiditeits Registratie Peilstations Nederland (CMR Peilstations) daarover gegevens te verzamelen.

Methode

In 2003 waren bij de CMR Peilstations 42 huisartsenpraktijken aangesloten. De patiëntenpopulatie van deze 42 huisartsenpraktijken bestond uit 142.119 personen – 70.220 mannen en 71.899 vrouwen. In 2004 waren er 38 huisartsenpraktijken aangesloten met een totale patiëntenpopulatie van 122.992 personen – 60.834 mannen en 62.158 vrouwen. Deze groep patiënten vertegenwoordigt ongeveer 0,7% van de Nederlandse bevolking en is representatief wat betreft geografische spreiding en spreiding over gebieden met een verschillende graad van verstedelijking.16 De huisartsen die deelnemen aan de CMR Peilstations registreren wekelijks een beperkt aantal gezondheidsproblemen en verrichtingen. Deze gegevens worden ingevuld op de ‘weekstaat’.16 Verder wordt op de weekstaat gevraagd om het ‘geslacht’ en de ‘leeftijdsgroep’ waartoe de patiënt behoort te vermelden. Bij een aantal gezondheidsproblemen en verrichtingen wordt de huisarts daarnaast verzocht een aanvullende vragenlijst in te vullen. De Codering seksuele problemen van het Landelijk Overleg van Poliklinieken Seksuologie (LOPS) heeft aan erectieproblemen LOPS-code 22 toegekend: ‘Erectieprobleem: penis niet, niet voldoende, of maar korte tijd stijf’.17 In 2003 en 2004 vroegen wij de huisartsen die deelnemen aan de CMR Peilstations om wekelijks melding te maken van alle consulten waarbij sprake was van een erectieprobleem volgens deze codering. Op een aanvullende vragenlijst vermeldden de artsen de etniciteit van de patiënt (diens geboorteland en dat van zijn vader en moeder) en het geslacht van diens eventuele partner. De vragenlijst bevatte verder een aantal vragen over het huisartsgeneeskundig handelen: of het erectieprobleem, voor zover de arts kon nagaan, samenhing met andere problemen; het hoeveelste consult het was waarin het erectieprobleem aan de orde kwam; hoe lang het consult duurde en wie erbij aanwezig waren; welke verrichtingen tijdens het consult hebben plaatsgevonden; of de arts een afspraak gemaakt had voor een vervolgconsult en of hij de patiënt had verwezen (en zo ja, naar welke hulpverlener). Huisartskenmerken zijn in dit onderzoek helaas niet beschikbaar; praktijkkenmerken echter wel. Zo is bekend in welk deel van Nederland de deelnemende huisartsenpraktijken gevestigd zijn en wat de graad van verstedelijking is van de vestigingsplaats.18 Op grond van deze gegevens hebben wij een ANOVA-toets uitgevoerd om de groepen patiënten met elkaar te vergelijken, met de incidentie van erectieproblemen als afhankelijke variabele.

Resultaten

Patiënten

In 2003 en 2004 registreerden de huisartsen in de deelnemende huisartsenpraktijken 150 consulten waarin een erectieprobleem ter sprake kwam. In 104 consulten kwam het erectieprobleem voor het eerst aan de orde. Per huisartsenpraktijk varieerde het aantal consulten voor een nieuw erectieprobleem van 0 tot 10, de incidentie liep daarmee uiteen van 0 tot 7,4 per 1000 ingeschreven mannen. Het merendeel van de mannen was tussen de 40 en 70 jaar oud. Een overgrote meerderheid van de mannen die voor het eerst een huisarts raadpleegden in verband met een erectieprobleem behoorde tot de autochtone Nederlanders; 7% van de patiënten met een erectieprobleem behoorde tot de eerste generatie allochtonen (tabel 1).

Huisartsgeneeskundig handelen

Bij ongeveer 10% van de consulten waarin het erectieprobleem voor het eerst aan de orde kwam, was de partner aanwezig (tabel 2). Afgaande op het eerste consult hing het erectieprobleem volgens de huisartsen het vaakst samen met het gebruik van geneesmiddelen en met lichamelijke problemen, en daarentegen bijna nooit met relationele problemen en operaties. De huisarts nam in ruim 80% van deze eerste consulten een seksuele anamnese af, en gaf in ongeveer de helft van alle gevallen informatie en advies. De arts schreef tijdens het eerste consult tamelijk vaak geneesmiddelen voor, en maakte in bijna de helft van de gevallen een afspraak voor een vervolgconsult. Het aantal verwijzingen (13) was in beide jaren, zowel tijdens het eerste als tijdens het vervolgconsult, zeer gering. De meeste verwijzingen waren naar de uroloog.

Consultduur en behandelduur

De gemiddelde consultduur waarbij het erectieprobleem voor het eerst aan de orde kwam was 13 minuten. Het kortste gesprek duurde 3 minuten, het langste 30 minuten. De vervolgconsulten duurden gemiddeld ongeveer 1 minuut korter dan de eerste consulten. Van de totale behandelduur van patiënten met een erectieprobleem was met behulp van de beschikbare gegevens (het hoeveelste consult het was en of er een vervolgconsult was afgesproken) slechts een schatting mogelijk. De gemiddelde behandelduur, voor zover vallend binnen de registratiejaren 2003/2004, bedroeg minimaal 1,5 consult (69% van de consulten was een eerste consult, 21% een tweede consult, 5% een derde consult en 4% een vierde of verder consult). Voor degenen met wie de huisarts een vervolgconsult had afgesproken is niet bekend hoeveel vervolgconsulten er daarna nog plaatsvonden, en bovendien is het nog mogelijk dat de huisarts geen vervolgafspraak maakte, maar de patiënt verzocht terug te komen indien deze dat zelf nodig of wenselijk achtte.

Regionale verschillen

De onderlinge verschillen in incidentie tussen de huisartsenpraktijken, van 0 tot 7,4 per 1000 mannen, kunnen mogelijk worden verklaard door huisarts- en praktijkkenmerken. De ANOVA-toets wees uit dat de incidentie van seksuele problemen in de huisartsenpraktijk niet afhankelijk was van de graad van verstedelijking of van regio.

Beschouwing

In dit onderzoek zijn met behulp van gegevens, verzameld in het kader van de CMR Peilstations, enkele aspecten van het huisartsgeneeskundig handelen bij erectieproblemen in kaart gebracht. Uit de resultaten komt naar voren dat een consult waarbij het erectieprobleem voor het eerst aan de orde komt gemiddeld dertien minuten duurt. In 10% van de gevallen is de partner daarbij aanwezig. De huisarts neemt tijdens het consult meestal een seksuele anamnese af en schrijft medicatie voor. De helft van de patiënten krijgt informatie en advies en bij ongeveer de helft van alle eerste consulten wordt een vervolgconsult afgesproken. Het aantal verwijzingen is zeer gering. Erectieproblemen hangen volgens de huisarts het vaakst samen met lichamelijke problemen en met geneesmiddelengebruik. De validiteit van dit onderzoek valt of staat met de representativiteit van de peilstations. Hoewel het netwerk ontworpen is om landelijk representatief te zijn, zouden de motivatie om in een dergelijk netwerk te participeren en de feedback aan deelnemende praktijken kunnen leiden tot bovenmodaal presteren en na verloop van tijd tot verlies van representativiteit. Enig bewijs voor deze hypothese ontbreekt echter. Vroege, Nicolaï en Van de Wiel formuleren de taken van de huisarts in het kader van de hulpverlening bij seksuele disfuncties als volgt: signaleren, eenvoudige diagnostiek op somatisch en psychosociaal gebied, informatie en advies, medicamenteuze behandeling en verwijzen.19 Volgens Gianotten kan de huisarts seksuele problemen in de meeste gevallen zelf oplossen, mits ze niet te complex zijn.5 Hij adviseert bij complexe problematiek door te verwijzen naar de seksuologische hulpverlening in de tweede lijn. De Boer en Moors komen voor erectieproblemen tot dezelfde conclusie: de huisarts kan mannen met erectieproblemen meestal zelf behandelen, maar dient te verwijzen bij complexe seksuele problematiek.4 De partner neemt een belangrijke plaats in bij de behandeling van mannen met een erectieprobleem. Om Moors en Slob te citeren: ‘Een goede anamnese en anamnese van de partner is nodig om de werkelijke inzichten te krijgen in de beleving van patiënten en diens partner’.20 Zij zien deze kennis als voorwaarde voor een adequate therapie. Ook Hengeveld zegt: ‘Erectiestoornissen gaan vaak niet alleen: bij een hoog percentage van de partners worden ook seksuele disfuncties aangetroffen, hetzij als oorzaak, hetzij als gevolg van het erectieprobleem’.21 Ons onderzoek laat zien dat de huisarts mannen met een erectieprobleem doorgaans in één à twee consulten zelf behandelt. Gezien de farmaceutische ontwikkelingen kan dit ook heel goed. Volgens de gegevens is de partner van de patiënt zowel bij het eerste als het vervolgconsult minder vaak aanwezig dan theoretisch wenselijk zou zijn.2021 Uit de registratie valt echter niet af te leiden of er mogelijk aparte consulten zijn geweest met partners. Het minimale aantal verwijzingen, de geringe aanwezigheid van de partner tijdens het consult en de geringe samenhang tussen erectieproblemen en relatieproblemen die de huisartsen constateerden, doen de vraag rijzen of huisartsen de complexiteit van erectieproblemen mogelijk onderschatten of niet signaleren. Zij lijken erectieproblemen hoofdzakelijk met geneesmiddelen te lijf te gaan. Omdat huisartskenmerken in ons onderzoek ontbreken, kunnen wij geen uitspraken doen over eventuele verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke huisartsen in het handelen bij erectieproblemen. Onderzoek hiernaar verdient aanbeveling. De rol van de patiënt in deze kan uiteraard niet worden genegeerd. Het is bekend dat de meeste mannen de voorkeur geven aan somatische behandeling boven psychoseksuologische therapie.21 Mannen zijn relatief sterk geneigd te rationaliseren, zoeken vooral naar technische oplossingen en presenteren de klacht veelal als een opzichzelfstaand probleem.56 Om die mannen ervan te doordringen dat een pil alleen het probleem niet oplost, is het van groot belang dat de huisarts weet om te gaan met de diagnostiek en behandeling van seksueel disfunctioneren en erectiestoornissen.20

Conclusie

Met de komst van erectiestimulerende middelen heeft de huisarts nieuwe therapeutische mogelijkheden gekregen om erectiestoornissen zelf te behandelen. Uit de beschikbare literatuur valt af te leiden dat een deel van de patiënten baat heeft bij deze medicamenteuze behandeling,22 maar de komst van deze middelen heeft de behandeling van erectiestoornissen anderzijds ook meer gesomatiseerd.21 Volgens de huisartsen presenteren de patiënten het erectieprobleem veelal als een opzichzelfstaand probleem. De kans bestaat dat de huisarts daardoor complexere (psychosociale en relationele) problematiek van patiënt én partner, die samenhangt met het erectieprobleem, onderschat of niet signaleert. De gegevens over het huisartsgeneeskundig handelen in dit onderzoek ondersteunen deze hypothese.