Ervaren werkdruk van de huisarts bij de zorg voor ouderen met psychische stoornissen

Inleiding

Met het toenemen van de leeftijd van de patiënt stijgt het aantal contacten met de huisarts. 1, 2, 3 Daarnaast neemt ook het percentage visites toe. 4 Ouderen hebben niet vaker dan patiënten uit andere leeftijdsgroepen contact met de huisarts voor gewone klachten zoals keelpijn, hoesten of benauwdheid, maar consulteren de huisarts vaker voor klachten gerelateerd aan chronische aandoeningen. 2, 5 De toename van het aantal contacten met de huisarts bij ouderen is dan ook veel meer gerelateerd aan de hogere prevalentie van ernstige (terminale) ziekten dan aan de leeftijd op zich. 6, 7 De hoge contactfrequentie van ouderen die in een verzorgingshuis wonen in vergelijking met buiten een verzorgingshuis wonende leeftijdsgenoten bevestigt deze veronderstelling. 8 , 9 , 10 Verzorgingshuisbewoners hebben meer somatische en psychische stoornissen en zijn ernstiger beperkt in de zelfredzaamheid.

Naast een hogere contactfrequentie is ook de door de huisarts ervaren werkdruk bij de zorg voor ouderen hoger. Hiervoor worden in de literatuur verschillende redenen aangevoerd. Als eerste ervaren huisartsen een hogere werkdruk bij patiënten met chronische aandoeningen en ziekten. 11 Daarnaast worden patiënten met depressieve kenmerken als meer belastend ervaren. 12 Omdat somatische en psychische stoornissen bij ouderen vaker voorkomen, zullen huisartsen ook hierdoor de zorg voor ouderen als een zwaardere belasting ervaren. Tevens hebben huisartsen bij de zorg voor ouderen vaker met regel- en zorgtaken te maken. Omdat huisartsen niet specifiek voor deze taken zijn opgeleid, dragen deze belangrijk bij aan de ontevredenheid over het beroep. 13 Door de absolute toename van het aantal (oudste) ouderen zal het aantal contacten met de huisarts toenemen. 1, 14 Doordat er ook steeds meer extramurale zorgvoorzieningen komen, zal ook de aard van de problematiek belangrijk veranderen. Daarom onderzochten we binnen de Leiden 85-plus Studie de volgende vragen:

• Is de door huisartsen ervaren werkdruk bij de zorg voor ouderen gerelateerd aan het voorkomen van cognitieve beperkingen en depressieve symptomen?
• Is deze relatie afhankelijk van het aantal contacten?

Methode

Leiden 85-plus studie

De Leiden 85-plus Studie wordt uitgevoerd door de sectie Gerontologie en Geriatrie van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) te Leiden. Het algemene doel van dit prospectieve bevolkingsonderzoek is het bestuderen van gezondheid, functioneren en welzijn van oudste ouderen teneinde beïnvloedbare determinanten van achteruitgang te inventariseren. 15 , 16 , 17 Het onderzoek is goedgekeurd door de Commissie Medische Ethiek van het LUMC.

Procedure

Tussen 1 september 1997 en 1 september 1999 werden alle inwoners van de gemeente Leiden kort na hun 85ste verjaardag schriftelijk uitgenodigd om deel te nemen aan de Leiden 85-plus Studie. Er waren geen exclusiecriteria. Na mondelinge toestemming werden de deelnemers enkele malen thuis bezocht door een onderzoeksverpleegkundige en een artsonderzoeker. Bij deelnemers met een slechte cognitieve functie (zoals hieronder gedefinieerd) werd tevens toestemming gevraagd aan de partner of een van de kinderen. Met behulp van gestandaardiseerde vragenlijsten werden onder andere demografische kenmerken, ervaren gezondheidsklachten, zelfredzaamheid, cognitief functioneren, sociaal functioneren en welzijn van iedere deelnemer vastgelegd. Alle deelnemers worden jaarlijks na hun verjaardag opnieuw bezocht om door herhaalde metingen veranderingen in gezondheid, functioneren en welzijn te documenteren. De aanwezigheid van eventuele beperkingen van het cognitief functioneren werd bij alle deelnemers vastgesteld met behulp van de Mini-Mental State Examination (MMSE). 18, 19 Deze vragenlijst wordt zowel in de klinische praktijk als ook in wetenschappelijk onderzoek veel gebruikt om cognitieve stoornissen op te sporen. Een MMSE-score van 28 tot en met 30 punten wordt hierna aangeduid als goed cognitief functioneren, een score van 19 tot en met 27 punten als matig cognitief functioneren en een score van 0 tot en met 18 punten als slecht cognitief functioneren. De aanwezigheid van depressieve kenmerken werd vastgesteld door bij alle deelnemers met een MMSE-score =19 punten de Geriatric Depression Scale (GDS-15) af te nemen. Deze vragenlijst bestaat uit 15 vragen en is ontworpen voor het opsporen van depressieve symptomen in onderzoek bij ouderen. 20 Een GDS-score van 0 punten wordt hierna aangeduid als geen depressieve kenmerken, een score van 1 tot en met 4 punten als milde depressieve kenmerken en een GDS-score van 5 tot en met 15 punten als ernstige depressieve kenmerken.

Aantal huisartscontacten en de ervaren werkdruk

Voor alle deelnemers van de Leiden 85-plus Studie wordt jaarlijks bij de huisarts, de behandelend verpleeghuisarts of de behandelend specialist in het ziekenhuis navraag gedaan naar de medische (voor)geschiedenis. In de analyses in dit artikel zijn deelnemers die in een verpleeghuis verbleven in het jaar voorafgaande aan de 85ste verjaardag niet meegenomen. Het aantal contacten met de huisarts is het totale aantal consulten en visites van een deelnemer in het jaar voorafgaande aan de 85ste verjaardag, zoals in de registratie van de huisarts staat genoteerd. De contacttijd (in minuten) met de huisarts is geschat door per consult 10 minuten en per visite 30 minuten te rekenen. 1 De ervaren werkdruk werd gemeten door aan de huisarts te vragen hoe belastend de zorg voor de betreffende deelnemer was gedurende dit jaar. De mogelijke antwoorden waren weinig belastend, matig belastend, redelijk belastend en zwaar belastend. Tot slot werd de huisarts gevraagd de drie belangrijkste problemen weer te geven die aan de orde kwamen in de contacten met de betreffende deelnemer in het jaar voorafgaande aan de 85ste verjaardag.

Statistische analyse

Omdat het aantal contacten, consulten, visites en de tijdsduur van de contacten niet normaal waren verdeeld, worden deze weergegeven als medianen en de kwartielafstand (P ₂₅ – P ₇₅). Met behulp van een logistisch regressiemodel werd onderzocht in welke mate de aanwezigheid van psychische stoornissen bij de patiënt de door de huisarts ervaren belasting kon voorspellen. Hierbij werden de patiënten die als matig, redelijk en zwaar belastend werden ervaren, vergeleken met diegenen die als weinig belastend ervaren (referentiecategorie). Verschillen van niet-normaal verdeelde data tussen drie of meer groepen werden statistisch getoetst met de Jonckheere-Terpstratest, 21 een non-parametrisch equivalent van de enkelvoudige ANOVA-toets die een ‘p-value for trend’ berekent. Verschillen in categoriale variabelen werden getoetst met behulp van de chikwadraattoets of werden weergegeven in relatieve risico's met bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen.

Resultaten

Deelnemers en huisartsen

Van de 705 personen die kort na hun 85ste verjaardag werden uitgenodigd deel te nemen, overleden er 14 kort na hun verjaardag. Van de overige 691 personen namen er 599 deel aan het onderzoek (respons 87%). Dertig deelnemers (5%) waren op hun 85ste verjaardag langdurig opgenomen in een verpleeghuis; zij hadden geen huisarts en zijn daarom niet geïncludeerd in de analyses over de werkdruk van huisartsen. Tweeënzeventig huisartsen uit Leiden en omstreken namen deel aan het onderzoek. Van de potentiële 569 deelnemende patiënten gaven drie deelnemers (0,5%) gaven geen toestemming om informatie over de gezondheid bij hun huisarts op te vragen, zodat uiteindelijk 566 deelnemers overbleven.Voor 12 van de 566 deelnemers was het niet mogelijk antwoord van de huisarts te krijgen op de vraag over de ervaren werkdruk; de meeste van deze deelnemers waren pas recentelijk ingeschreven in de praktijk van de geïnterviewde huisarts. Het aantal deelnemers per geïnterviewde huisarts liep uiteen van 1 tot 28 (mediaan 5, kwartielafstand 1-14). Het interview over de deelnemers werd uitgevoerd door artsonderzoekers en duurde 10 tot 15 minuten per deelnemer.

Van de 85-jarige deelnemers was 66% vrouw ( tabel 1). Het merendeel (86%) van de deelnemers woonde in een zelfstandige of semi-zelfstandige woning. Meer dan de helft van de deelnemers (63%) had uitsluitend een (deel van een) lagere schoolopleiding. Vierenzeventig deelnemers (13%) scoorden 18 punten of lager op de MMSE, wat wijst op een slecht cognitief functioneren ( tabel 1). Van de deelnemers met een MMSE-score boven de 18 punten (n=480) hadden 75 deelnemers (16%) een GDS-score van 5 punten of meer, duidend op ernstige depressieve kenmerken ( tabel 1).

Contacten en ervaren werkdruk

Voor de totale groep 85-jarige deelnemers was het mediane aantal contacten met de huisarts 5 per jaar (kwartielafstand 2-8). De contactfrequentie verschilde niet tussen mannen en vrouwen. In totaal hadden 36 deelnemers (6%) geen enkel contact met de huisarts in het meetjaar. Drieënzestig deelnemers (11%) hadden 12 of meer contacten per jaar. De mediane contacttijd per deelnemer was 90 minuten per jaar (kwartielafstand 40-180). Over tweederde van de 85-jarigen (n=370, 67%) beoordeelde de huisarts de ervaren werkdruk in het afgelopen jaar als weinig belastend. Over 110 deelnemers (20%) werd de werkdruk als matig belastend beoordeeld en over 58 (10%) als redelijk belastend. Over 16 deelnemers (3%) beoordeelde de huisarts de ervaren werkdruk als zwaar belastend. Elf huisartsen beoordeelden ieder de huisartszorg voor één 85-jarige deelnemer als zwaar belastend, één huisarts voor twee deelnemers en één huisarts beoordeelde de zorg voor in totaal drie deelnemers als zwaar belastend. De resterende 59 huisartsen hadden geen patiënt die zwaar belastend was. Bij een toenemende ervaren werkdruk door de huisarts werd een toenemend aantal contacten met de huisarts geobserveerd ( tabel 2). Deelnemers voor wie de zorg als weinig belastend werd beoordeeld, hadden mediaan vier contacten met de huisarts per jaar; deelnemers voor wie de zorg als zwaar belastend werd ervaren hadden mediaan dertien contacten (Jonckheere-Terpstratest, p<0,001). Het aantal visites steeg eveneens bij een toenemende ervaren werkdruk door de huisarts (Jonckheere-Terpstratest, p<0,001), terwijl deze stijging niet voor het aantal consulten werd gevonden. De contacttijd van de huisarts met de deelnemer in het jaar voorafgaande aan de 85ste verjaardag steeg eveneens sterk met een toenemende ervaren werkdruk (Jonckheere-Terpstratest, p<0,001; tabel 2).

Het aantal contacten van deelnemers en de door de huisarts ervaren werkdruk gerelateerd aan het voorkomen van cognitieve beperkingen staan in tabel 3. De mediane contactfrequentie van deelnemers met goed, matig en slecht cognitief functioneren was gelijk (Jonckheere-Terpstratest, p=0,3). De contacttijd van de huisarts met deelnemers met een slechte cognitieve functie was hoger dan die met een matige en goede cognitieve functie (120 versus 70 minuten, Jonckheere-Terpstratest, p<0,001).

Van deelnemers met een goede cognitieve functie werd een groter percentage als weinig belastend ervaren in vergelijking met de deelnemers met een slechte cognitieve functie (70% versus 51%).

De kans voor deelnemers met een slechte cognitie om als belastend te worden ervaren was 2,3 maal verhoogd (95%-BI 1,3-3,9) in vergelijking met deelnemers met een goede cognitieve functie ( tabel 3). Na correctie voor de contactfrequentie was deze verhoogde kans nog steeds aanwezig.

Bij ouderen met steeds ernstiger depressieve kenmerken nam het aantal contacten per jaar toe ( tabel 4). De mediane contactfrequentie van patiënten zonder depressieve kenmerken bedroeg vier en bij patiënten met ernstig depressieve kenmerken zes (Jonckheere-Terpstratest, p=0,002). Deelnemers met ernstige depressieve kenmerken hadden het hoogste aantal visites per jaar en het laagste aantal consulten per jaar vergeleken met deelnemers met milde of zonder depressieve kenmerken ( tabel 4). De contacttijd voor deelnemers met ernstige depressieve kenmerken was tweemaal zo lang als voor deelnemers zonder depressieve kenmerken (123 versus 60 minuten, Jonckheere-Terpstratest, p<0,001). Van deelnemers zonder depressieve kenmerken werd 77% als weinig belastend ervaren in vergelijking met 57% van de deelnemers met ernstige depressieve kenmerken ( tabel 4). De kans voor deelnemers met ernstige depressieve kenmerken om door de huisarts als belastend te worden ervaren was 2,5 maal verhoogd (95%-BI 1,3-4,8) in vergelijking met deelnemers zonder depressieve kenmerken. Dit was onafhankelijk van de contactfrequentie ( tabel 4).

Kenmerken van de 16 deelnemers voor wie de huisarts de zorg als zwaar belastend ervoer, staan beschreven in tabel 5. Uit deze kwalitatieve opsomming van gegevens komen twee beelden naar voren. Ten eerste blijkt de contactfrequentie van alle 16 deelnemers hoger te zijn dan de mediane contactfrequentie van 5 binnen de gehele groep. Daarnaast worden psychische stoornissen (zowel cognitieve beperkingen als depressieve symptomen) bij het merendeel (63%) van de 16 patiënten genoemd als een van de drie belangrijkste problemen. Psychische stoornissen komen bij deze groep beduidend vaker voor dan bij de gehele groep (29%, tabel 1).

Beschouwing

De huisarts ervaart de zorg voor het merendeel van de groep oudste ouderen als weinig belastend. Deze ervaren werkdruk stijgt duidelijk met het totale aantal contacten en dus met de contacttijd. De ervaren werkdruk van huisartsen is zwaarder bij patiënten met psychische stoornissen; zowel ouderen die cognitief slecht functioneren als ouderen met depressieve kenmerken worden ruim twee keer zo vaak als zwaar belastend ervaren door de huisarts als ouderen zonder psychische stoornissen. De zwaarte van de zorg van de huisarts voor deze ouderen met psychische stoornissen wordt onder meer gedemonstreerd door de lange contacttijd met de huisarts per jaar in vergelijking met ouderen zonder psychische stoornissen. Echter, de ervaren werkdruk door de huisartsen kan niet alleen worden verklaard door het aantal patiëntcontacten. De mediane contactfrequentie van 5 per jaar van de deelnemers van de Leiden 85-plus Studie is duidelijk lager dan verwacht op basis van gegevens van Nederlandse registraties. Volgens de registraties van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsen (LINH) stijgt het aantal contacten met de huisarts met de leeftijd tot zelfs 16 contacten per jaar voor mensen van 75 jaar en ouder. 3 Een oorzaak voor de lage contactfrequentie van oudste ouderen in Leiden kan zijn dat ouderen of huisartsen in Leiden niet representatief zijn voor Nederland. Echter, demografische kenmerken van de Leidse bevolking en karakteristieken van de huisartsen in Leiden en omgeving lijken niet belangrijk te verschillen van die in de rest van Nederland. Een tweede reden voor de lage contactfrequentie kan zijn dat huisartsen niet alle consulten en visites registreerden in het jaar voorafgaande aan de 85ste verjaardag van de patiënt. Dit probleem speelt echter in alle huisartsregistraties van contacten een rol, en lijkt dus niet specifiek voor de Leidse situatie. Het lijkt meer waarschijnlijk dat de contactfrequentie van ouderen met de huisarts niet lineair doorstijgt met het toenemen van de leeftijd. Het aantal contacten hangt samen met de aanwezigheid van ziekten en beperkingen en de ernst hiervan. Ziekten en beperkingen komen waarschijnlijk bij 85-jarigen niet vaker voor dan in de totale groep ouderen van 75 jaar en ouder; mogelijk zijn oudste ouderen zelfs een gezonde selectie uit deze ruimere groep.

Vanzelfsprekend spelen naast patiëntkenmerken ook kenmerken van de individuele huisarts bij de ervaren werkdruk een belangrijke rol. Door huisartsen in een diepte-interview hier specifieke vragen over te laten beantwoorden, zou meer informatie over huisartskenmerken beschikbaar kunnen komen. Dit zou een beter beeld kunnen geven van de factoren die bijdragen aan de ervaren werkdruk bij specifieke groepen patiënten of aan de ervaren werkdruk van het vak in het algemeen. 22, 23 Met het toenemende aantal ouderen in Nederland is het van groot belang om kenmerken van ouderen te kennen voor wie de zorg door de huisarts als belastend wordt ervaren. Uit het overzicht van de belangrijkste problemen van ouderen die door de huisarts als zwaar belastend werden ervaren, komen emotionele problemen, psychische stoornissen en zorgproblemen veelvuldig voor. Deze kunnen wellicht aanknopingspunten bieden voor interventies die kunnen leiden tot een verlichting van de ervaren werkdruk van de huisarts. Het is immers zowel in het belang van de patiënt als van de huisarts om er zicht op te krijgen welke factoren bijdragen aan de ervaren werkdruk van de huisarts voor specifieke groepen patiënten.

Dankbetuiging

Wij danken alle huisartsen die meewerken aan de Leiden 85-plus Studie voor hun inzet en Annetje Bootsma-van der Wiel en Eric van Exel (artsonderzoekers) voor het afnemen van de interviews.