Oefentherapie bij volwassenen met een acuut lateraal enkeltrauma

Inleiding

Enkeldistorsies zijn een van de meest voorkomende blessures aan het bewegingsapparaat. Men schat dat in Nederland jaarlijks ongeveer 600.000 mensen een enkeldistorsie oplopen. In de Nederlandse huisartsenpraktijk ligt de incidentie op 12,8 enkelblessures per 1000 patiënten per jaar.¹ Experimentele onderzoeken naar ligamentherstel laten zien dat progressieve oefeningen en oefeningen met functionele belasting het herstel stimuleren en de ligamenten versterken.^2-4 Hoewel letsel aan de ligamenten tot een afname van de mechanische stabiliteit van de enkel leidt, is het aannemelijk dat er ook neuromusculaire gebreken ontstaan aan het musculotendineuze weefsel.^5-7 Dit kan resulteren in een onstabiele enkel en eventueel leiden tot een recidief en een gevoel van instabiliteit. Diverse auteurs stellen dat balanstraining als onderdeel van de revalidatie na een enkeldistorsie de functionele instabiliteit kan beperken en de controle over de houding kan verbeteren.^8-10 Verschillende systematische reviews wijzen erop dat de standaardzorg moet bestaan uit vroegtijdige mobilisatie, met mobilisatie-instructies en vroegtijdige belasting gecombineerd met of zonder externe ondersteuning.^11-16 Van Os et al. concluderen in een recente systematische review dat er beperkt bewijs is dat de standaardzorg gecombineerd met oefentherapie bij acuut letsel aan het laterale ligamentencomplex beter is dan alleen standaardzorg.¹⁷ Het is dus niet duidelijk of de standaardbehandeling moet worden aangevuld met oefentherapie om op de lange termijn het gevoel van instabiliteit en, belangrijker nog, het aantal recidieven te verminderen. Verschillende systematische reviews adviseren om in dit kader een gerandomiseerde, gecontroleerde trial op te zetten.^12,15,17 In dit prospectieve gerandomiseerde onderzoek vergelijken wij de korte- en langetermijneffecten van de standaardbehandeling van een acuut lateraal enkeltrauma bij volwassen patiënten met die van de standaardbehandeling gecombineerd met oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut.

Methode

We vroegen volwassenen die zich met een inversietrauma van de enkel bij de huisarts of de SEH meldden om deel te nemen aan ons onderzoek. De arts voerde een gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek uit. De aanwezigheid van een zwelling en/of een hematoom, de locatie van het trauma en de uitslag van de voorsteschuifladetest legden we vast. Met betrekking tot de ernst van het trauma maakten we onderscheid tussen drie niveaus: graad I mild, graad II matig, graad III ernstig. Vervolgens verdeelden we de patiënten at random over een groep met standaardzorg en een groep die naast de standaardzorg gedurende de eerste weken na het trauma oefentherapie kreeg van een fysiotherapeut. De standaardzorg bestond uit informatie over vroegtijdige enkelmobilisatie en adviezen ten aanzien van oefeningen en vroegtijdige belasting. Patiënten in de fysiotherapiegroep volgden een individueel, progressief en gestandaardiseerd trainingsprogramma onder begeleiding van een fysiotherapeut. Het programma bestond uit maximaal 9 sessies van 30 minuten, gedurende een periode van 3 maanden, en omvatte balansoefeningen, lopen, rennen en springen. De primaire uitkomstmaten waren herstel en het aantal recidieven na 3 en 12 maanden follow-up. De gegevens werden verkregen door middel van vragenlijsten die we afnamen bij intake, en na 4 weken, 8 weken, 3 maanden en 1 jaar na het oplopen van het trauma. Drie maanden na het trauma nam een onderzoeker die niet wist welke interventie was gegeven een functieonderzoek af. Dit bestond uit twee functionele stabiliteitsoefeningen (een modificatie van Rombergs test en de one leg hop-test) en een actieve ‘range of motion’-test (ROM) van de enkel. Aanvankelijk wilden we binnen een periode van 1 jaar 158 patiënten in ons onderzoek opnemen, verdeeld over beide behandelgroepen. We baseerden de berekening van het aantal patiënten op een verwachte afname van 20% (van 45% naar 25%) in het aantal gerapporteerde recidieven tussen beide behandelgroepen, met een power van 80% (1-β) en een eenzijdig significantieniveau (α) van 5%. De 20% afname was gebaseerd op een onderzoek van Wester et al.,¹⁸ waarin bij een vergelijkbare populatie een verschil van 29% in het aantal gerapporteerde recidieven werd gevonden.

Resultaten

In totaal deden 107 patiënten mee. Vijf van hen werden te vroeg in een groep ingedeeld. Zij gaven op het moment van randomisatie aan de baseline-vragenlijst te hebben verstuurd, die echter nooit is aangekomen. Daardoor konden we deze patiënten niet meenemen in de analyses. Tijdens het onderzoek waren nog eens vijf patiënten ‘lost to follow-up’. Voor dit artikel hebben we gebruikgemaakt van hun laatst beschikbaar gegevens door middel van de ‘carried forward’-methode. De kenmerken bij inclusie zijn weergegeven in tabel 1 en laten geen verschillen zien tussen de groepen. Tabel1Baselinekenmerken van de onderzoekspopulatie

Korte termijn (3 maanden follow-up)

De primaire en secundaire uitkomstmaten na 3 maanden follow-up zijn weergegeven in tabel 2. We vonden geen significante verschillen tussen de twee behandelgroepen voor subjectief herstel, recidief, geobserveerde instabiliteit, zelfgerapporteerde instabiliteit of ROM. Er was wel een significant verschil ten aanzien van de waardering van de patiënt voor de ontvangen behandeling. Deze viel uit in het voordeel van de fysiotherapiegroep (OR 4,69, 95%-BI 1,41-15,5) – 68% van de patiënten met de standaardbehandeling en 91% van de patiënten in de fysiotherapiegroep gaven aan tevreden te zijn met de behandeling. Net als in de intention-to-treatanalyse vonden we in de per-protocolanalyse alleen een significant verschil voor de waardering van de ontvangen behandeling in het voordeel van de fysiotherapiegroep, OR 3,48 (95%-BI 1,01-12,0).

Lange termijn (1 jaar follow-up)

De primaire en secundaire uitkomstmaten na 1 jaar follow-up zijn eveneens te vinden in tabel 2. We zagen geen significante verschillen tussen de twee behandelgroepen met betrekking tot subjectief herstel, recidief of zelfgerapporteerde instabiliteit. Overeenkomstig de intention-to-treatanalyse vonden we geen significante verschillen in de per-protocolanalyse. Tabel2Uitkomsten na 3 en 12 maanden follow-up met een univariate analysea

Conclusie

Tussen de twee groepen zijn er na 3 maanden en 1 jaar follow-up geen klinisch significante verschillen te zien met betrekking tot de uitkomstmaten subjectief herstel en het aantal recidieven. De waardering voor de ontvangen behandeling van de patiënten in de fysiotherapiegroep was echter groter dan die van de patiënten die alleen de standaardbehandeling kregen. Ons onderzoek kent een aantal beperkingen. Als gevolg van financiële en tijdsbeperkingen waren we genoodzaakt de inclusieperiode te beëindigen voordat de boogde 158 patiënten waren gevonden. Op het gebied van enkeldistorsies en het effect van oefentherapie is deze trial echter een van de grootste in omvang. De verschillen in uitkomsten tussen ons onderzoek en de eerdere onderzoeken kunnen worden toegeschreven aan drie factoren: specifieke patiëntengroepen,^18-21 uiteenlopende settings^20,21 en verschillende interventies^18-20. De laatstgenoemde onderzoeken tonen aan dat specifieke patiëntengroepen (sporters) baat hebben bij vroegtijdige enkelmobilisatie gecombineerd met oefentherapie. De resultaten van een onderzoek van Verhagen et al.²² zijn daarmee in overeenstemming: zij concludeerden dat een proprioceptief ‘balance-board’-trainingsprogramma geen primair preventief effect heeft. Ze denken wel dat het programma een rehabiliterend effect heeft, omdat het trainingsprogramma tot een lagere incidentie van enkeldistorsies leidt bij volleybalspelers met een voorgeschiedenis van enkeldistorsies. Om in het huidige onderzoek aan te kunnen tonen wat de voordelen voor een specifieke patiëntengroep zijn, zouden we subgroepanalyses moeten uitvoeren, bijvoorbeeld subgroepen geclassificeerd naar ernst van de distorsie of naar sportniveau. In dit onderzoek waren de analyses gebaseerd op kleine patiëntenaantallen, waardoor er geen conclusies getrokken kunnen worden met betrekking tot deze subgroepen. Het kan echter waardevol zijn een trial als deze in een subgroep uit te voeren. Dit onderzoek laat zien dat sommige patiënten na één jaar follow-up nog steeds last hebben van hun eerste enkeldistorsie. Welke factoren deze aanhoudende klachten veroorzaken is grotendeels onbekend. Daarom moet er onderzoek worden gedaan naar prognostische factoren voor aanhoudende klachten. De informatie uit zo’n onderzoek kunnen we dan gebruiken om hoogrisicogroepen op te sporen, die we vervolgens onderwerpen aan een specifieke interventie. De resultaten van deze en voorgaande onderzoeken suggereren dat het niet nodig is dat de standaardbehandeling bij de gemiddelde patiënt die de huisarts of de SEH bezoekt vanwege een acute laterale enkeldistorsie moet worden uitgebreid met oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut.