Farmacotherapeutische richtlijn Polymyalgia rheumatica

Inleiding

Polymyalgia rheumatica (PMR) is een inflammatoire aandoening die wordt gekenmerkt door pijn en stijfheid in de schouder- en heupgordel en een duidelijke verhoging van de bezinkingssnelheid (BSE). PMR is een aandoening die in hetzelfde ziektespectrum valt als arteriitis temporalis. De klachten zijn vaak aspecifiek en daardoor is er een uitgebreide differentiaaldiagnose. De diagnose wordt doorgaans per exclusionem gesteld.

Achtergronden

Etiologie

De etiologie en pathogenese van PMR zijn vooralsnog niet opgehelderd. Pro-inflammatoire cytokinen spelen hierbij een belangrijke intermediaire rol.^{Noot 1}

Epidemiologie

Doordat de ICPC-code van PMR onder de verzamelcode L99 valt, zijn aan de Tweede Nationale Studie geen goede epidemiologische gegevens over de Nederlandse situatie te ontlenen. De CMR laat in de huisartsenpraktijk voor PMR en arteriitis temporalis (hebben dezelfde code) de volgende cijfers zien: incidentie (per jaar) en prevalentie bij mannen 0,2 respectievelijk 0,7% en bij vrouwen 0,7 respectievelijk 2,3%. De aandoening komt dus bij vrouwen veel vaker voor dan bij mannen. De totale incidentie en prevalentie zijn in de leeftijdscategorie 45 tot 65 jaar 0,3 respectievelijk 0,6%; in de leeftijdscategorie 65 tot 75 jaar 2,6 respectievelijk 7,5% en vanaf 75 jaar 3,6 respectievelijk 15,8%. Elders gepubliceerde incidenties van PMR lopen uiteen van 13 tot 68 per 100.000 personen per jaar in de open populatie (dat is circa 0,3-1,7 per normhuisartsenpraktijk). PMR komt nauwelijks voor bij mensen jonger dan 50 jaar. Om onduidelijke redenen komt PMR in Noord-Europa vaker voor dan in Zuid-Europa. Bij 15 tot 20% van de mensen met PMR komt ook (met biopsie bewezen) arteriitis temporalis voor. Omgekeerd ziet men bij 40 tot 60% van de patiënten met arteriitis temporalis of reuscelarteriitis verschijnselen van PMR. Omdat arteriitis temporalis een diagnose is met mogelijk ernstige complicaties, is het voor de huisarts extra belangrijk dit ziektebeeld te herkennen. Daarom volgt in de paragraaf Diagnostiek een korte bespreking van dit beeld.

Diagnostiek (klinisch beeld)

Anamnese

De belangrijkste anamnestische kenmerken van PMR zijn klachten van pijn en stijfheid in de schoudergordel (bij 70 tot 95% van de patiënten) en in de heupgordel (bij 50 tot 70% van de patiënten), die vaak langer duren dan een maand. Kenmerkend is ook ochtendstijfheid die langer duurt dan 60 minuten. Vaak is er nachtelijke pijn en heeft de patiënt moeite met uit bed komen (door pijn en stijfheid). De pijn is meestal symmetrisch, neemt toe bij beweging en heeft een negatieve invloed op het uitvoeren van de dagelijkse bezigheden (zoals wassen, aankleden, haar kammen). Daarnaast is er bij ongeveer 30% van de patiënten sprake van systemische verschijnselen, zoals algemene malaise, vermoeidheid, anorexie, gewichtsverlies of (subfebriele) koorts. Ook kan pijn in ellebogen en knieën optreden. Het begin kan acuut (binnen één dag klachten) en hevig zijn, of er is sprake van een geleidelijk ontstaan met meer systemische verschijnselen.^{Noot 2}

Onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek vindt men vaak drukpijn in de weke delen van schouders en bovenarmen en bewegingsbeperkingen in schouders en nek, zowel bij passief bewegingsonderzoek als bij actief bewegen door de patiënt. Deze beperkingen zijn meestal het gevolg van pijn. Ook de heupen kunnen beperkt beweeglijk zijn door pijn. Soms is er sprake van milde en voorbijgaande niet-erosieve artritis van één of enkele meer distale gewrichten, zoals knie, elleboog, enkel, pols en/of metacarpofalangeale gewrichten.

Aanvullend onderzoek

Voor PMR zijn helaas geen specifieke diagnostische tests beschikbaar. Bij laboratoriumonderzoek valt meestal een duidelijke verhoging van de BSE op. Bij meer dan 80% van de PMR-patiënten is de BSE >40 mm/eerste uur; bij uitzondering is de BSE normaal. Daarnaast is er vaak sprake van een normocytaire anemie die uiteindelijk microcytair kan worden: het beeld van bloedarmoede bij chronische ziekte. Ook lichte leverfunctiestoornissen kunnen voorkomen.^{Noot 3} De diagnostische criteria van PMR kunnen als volgt worden samengevat:

• pijn en stijfheid in de schouder- en heupgordel (meestal >1 maand);
• leeftijd >50 jaar;
• ochtendstijfheid >1 uur;
• BSE >40 mm/uur;
• een snelle vermindering (binnen drie dagen) van klachten en een verlaging van de BSE op prednison (10-20 mg dd);
• exclusie van andere mogelijke aandoeningen.

Differentiaaldiagnose

Omdat het klinische beeld van PMR niet altijd kenmerkend is, is de differentiaaldiagnose zeer uitgebreid. De klinisch meest relevante diagnosen betreffen maligniteiten.^{Noot 4}

Arteriitis temporalis

Arteriitis temporalis kenmerkt zich door (soms hevige) hoofdpijn (als nieuwe klacht!) met een sterke verhoging van de BSE (vaak >50 mm/eerste uur). De hoofdpijn is meestal temporaal gelokaliseerd, maar kan overal in het hoofd voorkomen. Het beeld kan (door ontstane vaatvernauwingen) gepaard gaan met klachten van kaakclaudicatie, of soms met claudicatieklachten in de armen. Ook kan een acute visusdaling optreden, meestal ’s morgens bij het opstaan. Soms gaat dit weer over (amaurosis fugax), maar bij 15 tot 20% van de patiënten is het visusverlies door infarcering blijvend. Verder kunnen vaatvernauwingen in het stroomgebied van de carotiden (met het risico van TIA of CVA), coronairinsufficiëntie, koorts en algemene malaise voorkomen.^{Noot 5} Bij onderzoek kan men temporaal en soms occipitaal of faciaal gezwollen en drukpijnlijke arteriën aantreffen. Gezien de ernstige en irreversibele complicaties die kunnen optreden, is een spoedverwijzing naar een reumatoloog (of eventueel een internist) geïndiceerd. Daarom worden in deze richtlijn het nader onderzoek bij en de behandeling van dit ziektebeeld niet verder besproken. Een acute visusdaling is een ernstig signaal waarvoor onmiddellijke behandeling vereist is.

Beleid

Alleen bij zekerheid over de diagnose PMR (dus bij een zeer kenmerkend klinisch beeld of bij een recidief van een eerder gediagnosticeerde PMR) kan de huisarts de patiënt zelf gaan behandelen. In alle andere gevallen is het verstandiger de patiënt te verwijzen. Zo wordt bijvoorbeeld aanbevolen een patiënt van 50 à 60 jaar met een eerste klachtenepisode te verwijzen. Bij behandeling in de eerste lijn moet de huisarts zich ervan bewust zijn dat langdurige medicamenteuze therapie (met een oraal corticosteroïd) nodig is, met de daarbij noodzakelijke controles op eventuele bijwerkingen/complicaties van de aandoening en van de medicatie.

Medicamenteuze behandeling^{Noot 6}

In de diagnostische fase kan eventueel een NSAID worden voorgeschreven. Na het stellen van de diagnose is een oraal corticosteroïd geïndiceerd. Het starten met een matige dosis prednis(ol)on (15 mg/dag) is bijna altijd succesvol en resulteert in een snelle vermindering van de klachten (binnen enkele dagen!) en een snelle daling van de BSE-waarden. Voorheen werden wel hogere startdoseringen gebruikt, maar die zijn slechts zelden nodig. Hierna kan de dosering geleidelijk worden verlaagd op geleide van de klachten en de BSE-waarden. Daarvoor zijn diverse afbouwschema’s ontworpen die berusten op klinische ervaring en consensus. Een praktisch goed bruikbaar behandelschema luidt als volgt:

• Start met prednis(ol)on 15 mg/dag gedurende een maand, of tot de klachten verdwenen zijn en de BSE normaal is.
• Verlaag vervolgens iedere 2 à 4 weken de dagdosering met 2,5 mg tot een dagelijkse dosering van 10 mg is bereikt.
• Verminder daarna de dagdosering iedere 4 à 6 weken met 1 mg/dag tot 5 mg/dag; vervolgens iedere 6 à 8 weken met 1 mg/dag, totdat de behandeling kan worden gestaakt.

Bij veel patiënten zal op basis van de klachten en symptomen blijken dat dit afbouwschema iets te snel gaat. Verhoog bij het terugkeren van de klachten en symptomen of bij het oplopen van de BSE de dagdosering weer met 2,5 of met 5 mg. Bij langdurig gebruik van deze relatief lage doseringen orale corticosteroïden neemt het risico op een osteoporotische botfractuur toe. Daarom moet tevens een adequate medicamenteuze osteoporoseprofylaxe worden voorgeschreven (zie NHG-Standaard Osteoporose).^{Noot 7}

Controle

Er zijn responscriteria ontwikkeld voor het controleren van de ziekteactiviteit van PMR. Deze responscriteria zijn: mate van ervaren pijn c.q. pijnvermindering, duur van de ochtendstijfheid, mogelijkheid om de armen gestrekt te heffen, BSE-waarde en de globale inschatting van ziekteactiviteit door de arts. Het eerste criterium is obligaat; bij een goede respons ziet men een verbetering van ten minste drie van de laatste vier criteria. Heroverweeg de diagnose (en verwijs) als er binnen een week geen duidelijke respons is.

Prognose en beloop^{Noot 8}

De prognose van PMR is in het algemeen goed. Bij ongeveer de helft van de patiënten met PMR kan de behandeling na één jaar worden gestopt; 30% heeft langer dan twee jaar behandeling nodig. Exacerbaties komen meestal voor bij het te snel afbouwen van prednis(ol)on. Bij ongeveer één op de drie patiënten komt een spontane exacerbatie voor, vooral in de eerste twee jaar. Belangrijk in het beloop van de behandeling zijn de bijwerkingen van prednis(ol)on die afhankelijk zijn van de dosering en de gebruiksduur. Vooral ouderen lopen meer risico. Zowel de arts als de patiënt moeten hierop alert zijn.

Verwijzen

Verwijzing naar de reumatoloog is noodzakelijk bij elke twijfel over de diagnose en bij elke atypische presentatie, zoals het meedoen van distale gewrichten. Tevens is tijdige verwijzing voor nader onderzoek aangewezen als er na een week onvoldoende reactie is op de behandeling met prednis(ol)on. Bij aanwijzingen voor of bij het vermoeden van arteriitis temporalis is altijd een spoedverwijzing voor nadere diagnostiek en behandeling geïndiceerd.

© 2007 Nederlands Huisartsen Genootschap