Mallet finger

Inleiding

Bij de mallet finger gaat het om een peesruptuur (of een avulsiefractuur) na een trauma van één van de acht vingers (meestal de middelvinger of de wijsvinger). Een mallet duim is zeer zeldzaam. De mallet finger wordt niet apart gecodeerd in de registratiesystemen, maar is ondergebracht in de code L12, hand/vingersymptomen. De totale incidentie is 9,5/1000.1 Het komt relatief vaker voor bij volwassen mannen na een hoogenergetisch trauma en bij oudere vrouwen na een licht trauma. Sommige patiënten komen pas dagen tot weken na het ontstaan van een mallet finger op het spreekuur. De standsafwijking is, evenals het trauma zelf, meestal pijnloos. De aandoening is primair goed te behandelen door de huisarts met behulp van een spalkje.

Achtergrond

Definitie

Men spreekt van een mallet finger wanneer er een niet actief te corrigeren flexiestand bestaat van het distale interfalangeale (DIP-)gewricht van een van de vingers.23 De oorzaak is een letsel van het strekpeesmechanisme, vaak na een (relatief licht) trauma.

Etiologie

Een plotseling geforceerd buigen van een gestrekte vinger kan resulteren in een afscheuren binnen het strekapparaat van het DIP-gewricht (figuur 1).23 De oorzaak is meestal een relatief onschuldig trauma, dat soms zelfs onopgemerkt is gebleven. Meestal komt de patiënt kort na een trauma, zoals het stoten van een uitgestrekte vinger bij diverse balsporten (volleybal, basketbal). Het kan – met name bij ouderen – ook gebeuren wanneer iemand zich zeer licht stoot, zoals bij het opmaken van een bed.4 Het afscheuren kan optreden in de strekpees zelf, de zogenaamde soft tissue mallet finger, of met een avulsiefractuur van een proximaal botfragment van de eindfalanx, de bony tissue mallet finger. De deformerende stand die vervolgens ontstaat, is het gevolg van het ontbreken van antagonerende activiteit ten opzichte van die van de m. flexor digitorum profundus. Mogelijk bestaat er een associatie met artrose, diabetes mellitus en corticosteroïdgebruik.5

Diagnose

Bij de anamnese informeert de huisarts naar het ontstaan van het letsel, hoe lang het bestaat en welke hinder de patiënt ondervindt. Bij het onderzoek is de flexiestand in het distale interfalangeale gewricht niet actief te corrigeren, maar wel passief (figuur 2).2 Soms is er wat zwelling zichtbaar of is het gebied licht gevoelig. Mogelijk is er als gevolg van de flexiestand in het DIP-gewricht een secundaire compensatoire hyperextensie ontstaan in het proximale interfalangeale (PIP-)gewricht, de ‘zwanenhalsdeformiteit’. Aanvullend onderzoek (röntgenonderzoek) is geïndiceerd bij het ontstaan van een mallet finger na hoogenergetisch trauma, een open verwonding of bij een kind.24

Veel gebruikte behandelingen

De conservatieve behandeling bij de huisarts bestaat uit het aanleggen van een strekspalkje.346 Een spalk houdt het DIP-gewricht in extensie en moet 6-8 weken continu worden gedragen, vaak gevolgd door 2-4 weken nachtelijk gebruik.678 Therapietrouw is erg belangrijk. Een goede uitleg en goed gebruik van de extensiespalk zijn essentieel voor het slagen van deze conservatieve behandeling. Eventueel wordt bij onvoldoende resultaat het spalken met 2-6 weken verlengd. Het is nog zinvol om tot drie maanden na het ontstaan van de mallet finger met een spalk te beginnen. Indicatie voor een verwijzing naar de (plastisch/hand)chirurg bestaat bij een mallet finger met een avulsiefractuur met een botfragment groter dan 30% van het gewrichtsoppervlak, bij epifysaire fracturen bij kinderen en bij volaire subluxatie van de eindfalanx.4 Over de vraag of hierbij altijd gekozen moet worden voor chirurgische interventie zijn de meningen niet eenduidig.9 De behandeling van de chirurg kan variëren van tijdelijke immobilisatie met Kirschner-draden tot aan artrodese toe.10 Chirurgisch ingrijpen na falen van de conservatieve behandeling is alleen bij een functioneel storende extensiebeperking geïndiceerd.11

Methode

In april 2005 hebben wij in de Cochrane Library en Medline gezocht naar systematic reviews en randomized controlled trials met als zoektermen: “mallet finger” en “baseball finger”. Wij vonden één meta-analyse8 en één Cochrane-review.12 De vier gecontroleerde onderzoeken in de review verschillenden te veel van opzet om een gemeenschappelijke OR uit te kunnen rekenen. Wij konden geen RCT’s vinden van een latere datum dan 2004, toen de laatste herziening van de Cochrane-review verscheen.

Klinische vragen

Wat is het effect van de conservatieve behandeling met een spalk?

Gunstig effect. Een meta-analyse besprak 26 onderzoeken waarbij in totaal 480 patiënten betrokken waren.8 In het merendeel ging het om observationele onderzoeken. Succes werd gedefinieerd als het extensieverlies kleiner was dan 20° en de patiënt voor ten minste 90% tevreden was met het resultaat. Bij 20 onderzoeken ging het om 1146 recent ontstane en met een spalkje behandelde mallet fingers. In 6 van deze 20 onderzoeken werden de patiënten gedurende minimaal 2 jaar gevolgd. De behandeling met een spalkje resulteerde in een genezingspercentage van 77,4%. Het genezingspercentage van de onderzoeken waarbij de patiënten na 2 jaar beoordeeld werden, was 77,5%. Nadelig effect. Hierover is niets vermeld.

Is er verschil tussen de soorten spalken?

Gunstig effect. Warren et al. (n=116) vergeleken de Stack-spalk met een ander type spalk: de Abouna-spalk.13 Zij beoordeelden het resultaat conform de strengere criteria van Abouna & Brown. Hierbij was er sprake van succes bij een extensieverlies 15°. Er werd geen verschil in verbetering of volledige genezing vastgesteld (OR 0,9; 95%-BI 0,85-1,06). Kinninmonth et al. (n=54) vergeleken de Stack-spalk met een geperforeerde spalk.14 Ook zij vonden geen verschil (OR 0,24; 95%-BI 0,02-2,51). Maitra et al. deden een vergelijkbaar onderzoek (n=60); hierbij werd de Stack-spalk vergeleken met een speciaal aangepaste aluminium spalk.15 Er was geen verschil in gunstige resultaten (OR 1,14; 95%-BI 0,41-3,16) Wel waren er bij de spalk die aan de patiënt was aangepast minder huidlaesies (OR 0,14; 95%-BI 0,03-0,73) Nadelig effect. Bij de Stack-spalk kwamen meer huidlaesies voor.

Wat is het resultaat van spalkbehandeling vergeleken met chirurgische behandeling?

Gunstig effect. Wij vonden één gerandomiseerd onderzoek (n=41) waarbij operatieve fixatie vergeleken werd met de conservatieve spalkmethode. Operatieve fixatie gaf geen significant betere resultaten dan een spalk (OR 4,0; 95%-BI 0,41-39,6).16 Nadelig effect. Een operatieve behandeling is belastend voor de patiënt.

Wat is het resultaat van chirurgische behandeling na gefaalde conservatieve behandeling?

Gunstig effect. Warren vergeleek de resultaten van een onderzoek bij patiënten bij wie de conservatieve behandeling mislukt was.10 Het onderzoek was niet gerandomiseerd: de 41 patiënten konden kiezen welke behandeling zij wensten. Dertig personen zagen van verdere behandeling af; 11 kozen voor chirurgische behandeling. Verbetering trad op bij 13 van de 30 personen zonder verdere behandeling en bij 8 van de 11 personen die voor operatieve behandeling kozen. Nadelig effect. Opvallend was dat slechts een minderheid van de patiënten alsnog voor een operatie koos. Een operatie werd kennelijk belastend gevonden.

Conclusie

De diagnostiek van de mallet finger zal geen problemen opleveren. De behandeling van eerste keuze is een conservatieve behandeling met een spalk. De praktische Stack-spalk heeft de voorkeur omdat verwijzing hiervoor niet nodig is en het spalkje in diverse maten verkrijgbaar is. De patiënt moet goed geïnstrueerd worden dat bij kortdurende verwijdering van de spalk – bijvoorbeeld bij wassen of bij huidinspectie – de eindfalanx absoluut gestrekt moet worden gehouden. Conservatieve behandeling leidt in meer dan driekwart van de gevallen tot een bevredigend resultaat. Wanneer verbetering uitblijft, heeft chirurgische behandeling in meer dan 70% van de gevallen succes.

De bijdragen in de serie Kleine Kwalen worden gepubliceerd in het gelijknamige boek onder redactie van J.A.H. Eekhof, A. Knuistingh Neven en Th.J.M. Verheij. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg (nu 4e editie 2001: ISBN 90-352-2412-4). Publicatie in H&W gebeurt met toestemming van de uitgever.