NHG-Standaard Stoppen met roken

Ongevraagd ter sprake brengen van roken door de huisarts Uit een TNS-NIPO-enquête onder 1124 Nederlanders blijkt dat 84% van de bevolking het acceptabel vindt als de huisarts, zonder dat de patiënt erom vraagt, stoppen met roken aan de orde stelt [Lems 2006].

Longfunctieverlies als gevolg van roken Zoals figuur 2 illustreert, is het voor de longfunctie altijd zinvol om te stoppen met roken. De figuur, uit de Amerikaanse Lung Health Study [Kanner 2001], toont in rood de aantallen patiënten die doorrookten, in wit de stoppers. Er bestaat een duidelijke dosisresponsrelatie: naarmate iemand meer rookt, daalt de longfunctie sneller, althans bij degenen die daarvoor gevoelig zijn. Bij patiënten met licht tot matig COPD die blijven roken, daalt het FEV₁ jaarlijks met gemiddeld 62 ml, versus 31 ml bij diegenen die definitief stoppen. Dit laatste valt binnen de fysiologische grenzen van longfunctieverlies [Anthonisen 1994; Kanner 2001].

De Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken De Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken voor de Huisartsenpraktijk (H-MIS) is een in 1994 speciaal voor de Nederlandse huisartsenpraktijk ontwikkelde kortdurende interventie ter ondersteuning van stoppen met roken. De H-MIS kan worden toegepast door zowel huisarts als praktijkondersteuner. In zes stappen, verdeeld over twee tot drie consulten, worden het motivatieniveau en de nicotineafhankelijkheid vastgesteld en barrières besproken, wordt een stopdatum afgesproken, farmacotherapie geadviseerd en een zelfhulpgids en follow-upconsult aangeboden. Uit een RCT onder 530 patiënten uit 22 huisartsenpraktijken bleek de OR voor zelfgerapporteerde continue abstinentie na 6 en 12 maanden 3,04 (95%-BI 1,7-5,6), met een absoluut verschil van 5,1% tussen de interventie- en de controlegroep en een positief effect in de interventiegroep van 8,2%. In de interventiegroep kreeg 9,3% van de rokers NVM naast de consulten [Pieterse 2001]. Uit een pilotproject op het gebied van programmatische preventie van hart- en vaatziekten, uitgevoerd van 1998 tot 2000 onder duizend Nederlandse huisartsen, bleek dat niet meer dan 30% van de huisartsen de H-MIS gebruikt [Frijling 2004]. Belemmerende factoren zijn: angst dat het de relatie met de patiënt schaadt (deze veronderstelling wordt niet door onderzoek ondersteund), gebrek aan tijd, moeite om de werkwijze te veranderen, het ontbreken van een financiële vergoeding, onvoldoende kennis en vaardigheden van de assistent en moeilijk kunnen motiveren van patiënten [Drossaert 1999].

Effecten van nicotine Hoewel tabaksrook honderden stoffen bevat, is het duidelijk dat de nicotine verantwoordelijk is voor de opwekkende en verslavende werking van roken [Knol 2005]. Nicotine stimuleert de acetylcholinereceptoren in het centrale en perifere zenuwstelsel, wat leidt tot een verhoging van de afgifte van neurotransmitters als acetylcholine, (nor)adrenaline, dopamine en serotonine. De acute effecten van nicotine op de hogere hersenfuncties zijn complex. In lagere doses is nicotine opwekkend. Bij proefdieren leidt nicotine doorgaans tot activering van het gedrag. Een hoge dosis geeft versuffing. Rokers geven zelf ook aan dat een hogere dosis nicotine spanning wegneemt. EEG-registraties lijken deze bevindingen te bevestigen [Knol 2005]. De gevoeligheid van de nicotinereceptor kan snel afnemen (desensitisatie). Er zijn aanwijzingen dat dit reeds na het roken van één sigaret het geval is [Pidoplichko 1997]. Bovendien neemt het aantal nicotinereceptoren in de hersenen snel toe bij toediening van nicotine. Het rookgedrag van volwassenen wordt voor een groot deel verklaard door de behoefte een gewenst niveau van nicotine-inname in stand te houden als reactie op verlaagde nicotinerendementen, hetgeen leidt tot compenserend roken om ontwenningsverschijnselen tegen te gaan [Russel 1990]. Roken leidt hierdoor al snel tot lichamelijke en psychische afhankelijkheid. Nicotine heeft dezelfde effecten op het dopaminesysteem in de hersenen als andere psychoactieve middelen. De kans op verslaving is bij nicotine echter groter dan bij cocaïne, amfetamine en alcohol, mogelijk door de snelle desensitisatie en toename van het aantal nicotinereceptoren in de hersenen [Knol 2005]. Het roken van nicotine zorgt voor cardiovasculaire effecten. Centraal zorgt het voor stijging van de bloeddruk en hartslag, perifeer voor vasoconstrictie [Knol 2005]. De doorbloeding van de extremiteiten neemt af, evenals de doorbloeding van de nieren en het colon. [Bornmyr 1991; Srivastava 1990]. Niet alleen de nicotine in sigarettenrook is schadelijk voor hart en vaten. Ook de polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK’s) in sigarettenrook zijn schadelijk vanwege hun carcinogene werking. Er is een positieve correlatie gevonden tussen het aantal gerookte sigaretten en de hoeveelheid DNA-adducts in weefsel, PAK’s gebonden aan DNA. In tumorweefsel worden significant meer DNA-adducts aangetroffen dan in gezond weefsel [Srivastrada 1990]. Daarnaast zorgen de PAK’s voor enzyminductie in de lever, met als mogelijk gevolg beïnvloeding van geneesmiddelconcentraties in plasma. Tot deze middelen behoren bijvoorbeeld paracetamol (zie NHG-Standpunt Paracetamol), theofylline, TCA’s, SSRI’s en antipsychotica [Knol 2005]. De schade die roken aanricht is gerelateerd aan zowel het aantal gerookte sigaretten als het aantal jaren dat men gerookt heeft, maar van deze factoren heeft de duur van het roken de meeste invloed [Doll 1994].

Tabaksverslaving als ziekte Tabaksverslaving is opgenomen in de International Classification of Diseases (ICD-10) [WHO 1992]. Ook in de DSM-IV is nicotineafhankelijkheid als stoornis opgenomen. De DSM-IV hanteert de volgende criteria voor afhankelijkheid van een middel [American Psychiatric Association 1995]. Problematisch gebruik van een middel met klinisch belangrijke gevolgen, blijkend uit drie (of meer) van de volgende verschijnselen die zich op enig moment gedurende dezelfde twaalf maanden voordoen.

• Tolerantie: (a) de behoefte aan steeds meer van het middel om het gewenste effect te bereiken, of (b) een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid.
• Onthouding, zoals blijkt uit: (a) het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom of (b) hetzelfde middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te vermijden.
• Gebruik in grotere hoeveelheden of gedurende langere tijd dan bedoeld.
• Aanhoudende wens of niet-succesvolle pogingen het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden.
• Een groot deel van de tijd wordt besteed aan activiteiten die nodig zijn om aan het middel te komen, het te gebruiken (bijvoorbeeld kettingroken), of bij te komen van de gevolgen van het gebruik.
• Belangrijke activiteiten worden gestopt of verminderd door het gebruik van het middel.
• Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem is dat waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het middel.

Ontwenningsverschijnselen bij stoppen met roken De meeste mensen zullen bij stoppen met roken onttrekkingsverschijnselen ervaren, veroorzaakt door de verminderde nicotineconcentratie in het lichaam. Ontwenningsverschijnselen die kunnen optreden, zijn dysfore of depressieve stemming, slapeloosheid, prikkelbaarheid, angst, concentratieproblemen, rusteloosheid, verergering van psychiatrische comorbiditeit, vertraging van de hartslag, toename van eetlust of gewicht, obstipatie en hyperreactiviteit van de luchtwegen. Symptomen ontstaan twee tot twaalf uur na stoppen, met een piek na één tot drie dagen, en duren gemiddeld drie à vier weken. De psychische afhankelijkheid van nicotine (craving) houdt echter veel langer aan en is moeilijk te doorbreken. Ook na jarenlange onthouding kan de voormalige roker (bijvoorbeeld bij stress) weer snel in de oude gewoonte vervallen [Knol 2005]. Stoppen met roken leidt geregeld tot gewichtstoename. De gemiddelde gewichtstoename verschilt sterk in individuele onderzoeken. Reviews rapporteren gemiddelden tussen de 2,5 en de 6 kilo; mogelijk is de hoogste schatting juister dan de lagere [Peters 2005]. De hinderlijke neveneffecten van nicotineontwenning zijn een belangrijke oorzaak van het mislukken van vele pogingen om te stoppen.

Nicotineafhankelijkheid De mate van nicotineafhankelijkheid wordt bepaald door een aantal factoren. Hiervan zijn de hoeveelheid sigaretten die iemand rookt en de tijdsduur waarbinnen iemand na het ontwaken een sigaret opsteekt de belangrijkste. Als maat voor nicotineafhankelijkheid wordt aangehouden tien of meer sigaretten per dag of de eerste sigaret binnen dertig minuten na het opstaan [Fiore 2000; Heatherton 1991].

Sterfte door acht aan roken gerelateerde aandoeningen in 2004 (volwassenen van 20 jaar en ouder) Deze cijfers zijn berekend met het Chronische Ziekten Model (CZM) van het RIVM (tabel 2). Het CZM is een dynamisch populatiemodel dat voor 71 aandoeningen het effect berekent van ongezond gedrag op de levensloop: het schat de effecten van veranderingen in het vóórkomen van risicofactoren (onder andere roken en overgewicht) op het vóórkomen van chronische ziekten (onder andere hart- en vaatziekten, diabetes en diverse vormen van kanker) en de daaruit af te leiden sterfte in Nederland [STIVORO 2005; De Hollander 2006]. Tabel2Totale sterfte en sterfte door roken in 2004 in Nederland

Aan roken gerelateerde ziekten en aandoeningen In de Verenigde Staten wordt van de aan roken gerelateerde sterfte circa 31% veroorzaakt door HVZ, 28% door longkanker, 23% door COPD en astma, 8% door andere kanker dan longkanker, en de resterende 10% door andere oorzaken [Centers for Disease Control and Prevention 2005]. Rokers hebben een 4 maal zo grote kans om aan HVZ te overlijden als niet-rokers, en bij meer dan 90% van de COPD-patiënten wordt deze aandoening veroorzaakt door roken [US Department of Health and Human Services 2004]. Vergeleken met levenslange niet-rokers hebben rokende vrouwen 12 maal, en rokende mannen zelfs 22 maal meer kans om te sterven aan longkanker [American Cancer Society 2005]

Pakjaren Een pakjaar is het aantal jaren dat men heeft gerookt maal het aantal pakjes sigaretten per dag (een pakje is twintig sigaretten).

Redenen om te stoppen met roken Genoemde cijfers zijn afkomstig van een onderzoek van TNS-NIPO waarin 19.344 Nederlanders van 15 jaar en ouder zijn ondervraagd over hun rookgedrag [STIVORO 2006].

Mate van motivatie voor stoppen met roken bepaalt de keuze van de interventie De stoppen-met-rokenbehandeling is gebaseerd op reeds bestaande en onderzochte modellen van gedragsverandering waarin het motivatieniveau van de roker een belangrijke rol speelt. Deze modellen zijn het transtheoretische stages of change-model van Prochaska en Diclemente en het catastrofemodel voor gedragsverandering. Uit onderzoek blijkt dat de motivatie van de roker medebepalend is voor het succes van de interventie. Het stages of change-model onderscheidt vijf motivatiestadia: vooroverwegen, overwegen, voorbereiden, uitvoeren en volhouden [Prochaska 1997]. De stoppen-met-rokeninterventies die hierop zijn gebaseerd gaan uit van het idee dat het effectiever is aan te sluiten bij het motivatiestadium van de roker dan een algemene interventie te doen. Uit een review van 23 RCT’s blijkt dat er beperkt bewijs is voor dit model als het gaat om interventies op het gebied van stoppen met roken [Riemsma 2003]. Een cross-sectionele survey onder 918 rokers en 996 niet-rokers laat zien dat rokers die ongepland het besluit nemen te stoppen, meer kans van slagen hebben. Dit past in de catastrofetheorie van verslaving, die West heeft geformuleerd in een review [West 2006]. In deze theorie groeit de intentie om te stoppen met roken vanuit overtuigingen, ervaringen en de situatie waarin de roker zich op dat moment bevindt, dusdanig dat op een gegeven moment zelfs een kleine trigger genoeg is om metterdaad te stoppen (catastrophic change). West adviseert interventies te richten op het verhogen van de intentie te stoppen, het stimuleren van triggers en het onmiddellijk aanbieden van een behandeling op het moment dat een roker tot actie wil overgaan of zojuist is gestopt [West 2006]. Een ander onderzoek laat zien dat 52% van de stoppogingen gerapporteerd worden als ongepland. Deze bevindingen suggereren dat stoppen-met-rokeninterventies meer aandacht zouden kunnen besteden aan de natuurlijke dynamiek die hoort bij de motivatie om te stoppen [Larabie 2005]. Uit onderzoek blijkt dat een korte motivatieverhogende interventie, gebaseerd op het model van de vijf R’s,²⁴ effectief is ter verhoging van de motivatie [Fiore 2000; Colby 1998; Prochaska 1991]. Gezien het geringe verschil in effectiviteit tussen een eenmalig advies en kortdurende motivatieverhogende interventie bij ongemotiveerden, kiest de werkgroep ervoor ongemotiveerden alleen een stoppen-met-rokenadvies te geven. Het bovenstaande verklaart tevens het onderscheid tussen gemotiveerde rokers, overwegers en ongemotiveerde rokers waar het gaat om de aan te bieden interventie.

Rokers in Nederland Genoemde cijfers zijn afkomstig uit rapporten van STIVORO [STIVORO 2005; STIVORO 2006].

Gevolgen van meeroken Het relatieve risico voor niet-rokers die samenleven met een roker op longkanker is ongeveer 24% toegenomen. Geschat wordt dat in Nederland elk jaar tussen de 110 en 270 mensen sterven aan longkanker als gevolg van meeroken [Hackshaw 1997]. Door de blootstelling aan omgevingstabaksrook neemt het risico op longkanker met circa 20% toe ten opzichte van mensen die niet aan tabaksrook worden blootgesteld [Gezondheidsraad 2003; Knol 2005]. De kans op coronaire hartziekten ligt voor niet rokers die samenleven met een roker ongeveer 20-30% hoger dan voor niet-rokers die samenleven met een niet-roker. Na twee jaar zonder blootstelling aan omgevingsrook is het verhoogde risico vrijwel verdwenen [He 1999]. Ook is bewezen dat meeroken de kans op verminderde longfunctie, astma en luchtweginfecties bij kinderen verhoogt [Institute of Medicine 2001]. Ook bij volwassenen zijn er aanwijzingen dat meeroken thuis of op het werk aanleiding kan geven tot klachten van de luchtwegen [Jaakkola 2002].

NHG-Standaarden waarin aandacht wordt besteed aan stoppen met roken In diverse HNG-Standaarden wordt aandacht besteed aan stoppen met roken [Wiersma 2007].

• M01 Diabetes mellitus type 2
• M02 Hormonale anticonceptie
• M10 Problematisch alcoholgebruik
• M11 Acute keelpijn
• M13 Perifeer arterieel vaatlijden
• M16 Ulcus cruris venosum
• M24 Astma bij kinderen
• M26 COPD en astma bij volwassenen: diagnostiek
• M27a COPD behandeling
• M27b Astma bij volwassenen: behandeling
• M32 Zwangerschap en kraambed
• M36 Maagklachten
• M43 Angina pectoris
• M45 TIA
• M48 Allergische en niet-allergische rhinitis
• M51 Hartfalen
• M69 Osteoporose
• M78 Acuut hoesten
• M80 Acuut coronair syndroom
• M81 CVA
• M83 Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct
• M84 Cardiovasculair Risicomanagement

Patiënten met een recente diagnose gerelateerd aan rookgedrag Een stoppen-met-rokeninterventie na een ingrijpende diagnose die duidelijk gerelateerd is aan rookgedrag blijkt effectief. Wanneer rokers aan den lijve ondervinden wat de gezondheidsconsequenties zijn van hun rookgedrag, vormt dat niet zelden een reden om te stoppen. In een retrospectief cohortonderzoek bleek, voor een aantal aan roken gerelateerde diagnoses, dat meer mensen stopten in het jaar nadat de diagnose gesteld was dan in het voorafgaande jaar. Na een myocardinfarct was het aantal gestopte rokers 11,2 maal zo groot als in het jaar ervoor (95%-BI 8,9-14,0), na een CVA 7,2 maal zo groot (95%-BI 5,1-11,6), na de diagnose diabetes mellitus 2,5 maal zo groot (95%-BI 1,6-4,0) en na de diagnose kanker 4,8 maal zo groot (95%-BI 3,1-7,4) [Twardella 2006]. In een RCT onder patiënten met een hartinfarct, instabiele angina pectoris of bypassoperatie werd na twaalf maanden in de interventiegroep een stoppercentage van 57% gevonden, versus 37% in de controlegroep [Quist-Paulsen 2003]. Het belang van interventie voor deze patiëntengroep blijkt uit een meta-analyse van cohortonderzoeken naar het effect van stoppen met roken na een myocardinfarct. Onder stoppers was de gecombineerde OR voor sterfte ten opzichte van doorrokers gedurende twee tot tien jaar na diagnose 0,54 (95%-BI 0,46-0,62) [Wilson 2000]. Zelfs na het stellen van de diagnose niet-kleincellig longcarcinoom is stoppen met roken geassocieerd met minder sterfte; met name in vroege stadia neemt de overlevingskans toe naarmate de patiënt eerder is gestopt [Zhou 2006]. Ook voor rokers bij wie met behulp van spirometrie de diagnose COPD gesteld was, bleken stoppen-met-rokeninterventies effectief: in een groep van circa 4500 rokers met minimaal 10 pakjaren die allen een longfunctiemeting bij het advies kregen, leverde de diagnose luchtwegobstructie na een jaar 16,3% gevalideerde stoppers op versus 12% in de groep zonder luchtwegobstructie [Zhou 2006].

De invloed van roken op wondgenezing Er is ook onderzoek verricht naar de vraag of stoppen met roken leidt tot minder complicaties bij operatieve ingrepen. Uit een Cochrane-review blijkt dat roken een wezenlijke risicofactor is voor het ontwikkelen van operatieve en postoperatieve complicaties. Rokers ontwikkelen frequenter long- en circulatieproblemen. Daarnaast treden frequenter vertraagde wondgenezing en infecties op [Moller 2001]. In een RCT met 120 operatiepatiënten, van wie de helft zes tot acht weken voor de operatie een programma kreeg gericht op stoppen met roken of ten minste 50% reductie van het aantal sigaretten en de andere helft niet, kreeg 5% van de interventiegroep te maken met complicaties in de wondgenezing, tegenover 31% van de controlegroep (p = 0,001). De verschillen op andere eindpunten (cardiovasculaire problemen, secundaire chirurgie) waren niet significant [Moller 2002]. De auteurs van een recente systematische review van prospectieve cohortonderzoeken naar perioperatieve complicaties bij rokers en gestopte rokers komen tot de conclusie dat er onvoldoende bewijs is voor een beter perioperatief beloop bij pas gestopte rokers, maar dat het perioperatieve beloop wel enigszins beter is bij mensen die al langer voor de operatie gestopt zijn [Theadom 2006]. Er is dus onvoldoende grond om patiënten die op korte termijn een operatie moeten ondergaan te selecteren voor een stoppen-met-rokeninterventie.

Uitbreiding naar andere patiëntengroepen In eerste instantie kan men hierbij denken aan alle nieuwe patiënten (bijvoorbeeld bij een kennismakingsgesprek of met behulp van een inschrijvingsformulier). Ook jongeren komen in aanmerking, vanwege de grote gezondheidswinst op de lange termijn die bij deze groep te behalen is. De ernst van de verslaving wordt door jongeren vaak onderschat en bovendien hebben ze een andere denkwereld dan volwassenen. Uit onderzoek is gebleken dat intensieve gedragsmatige interventies bij jongeren effectief kunnen zijn. Wel is het belangrijk om zo goed mogelijk aan te sluiten op hun denk- en leefwereld en aandacht te schenken aan de situaties waarin zij verkeren [Nutbeam 1993; Aveyard 1999; Adelman 2001; Bouwens 2003]. Daarnaast kan de huisarts zich richten op patiënten uit sociaal-economische achterstandsgroepen, vanwege het grotere percentage rokers in deze groepen. Uit onderzoek waarin Nederlanders op basis van opleidingsniveau en beroep werden verdeeld in drie welstandsklassen, blijkt dat van degenen die behoren tot de hoogste welstandsklasse 21% rookt, versus 31% van degenen uit de laagste welstandsklasse [STIVORO 2006]. Tot slot kan de huisarts besluiten de rookstatus van alle patiënten in kaart te brengen.

Effecten van eenmalige en kortdurende stoppen-met-rokeninterventies Een review heeft uitgewezen dat een eenmalig advies om te stoppen met roken in de huisartsenpraktijk, gegeven door een huisarts en ondersteund door schriftelijk materiaal, een positief effect heeft. De interventiegroep had een OR van 1,27 (95%-BI 1,11-1,45) ten opzichte van de controlegroep, en het absolute verschil in het percentage stoppers was 2,1%. In dezelfde review bleek een korte ondersteunende interventie (meer dan één contact) een OR van 1,46 op te leveren (95%-BI 1,18-1,80), overeenkomend met een absoluut verschil van 4,4% [Ashenden 1997]. Ook in een andere meta-analyse [Fiore 2000] bleek een eenmalig advies, gegeven door een arts, effectief te zijn met een OR van 1,3 (95%-BI 1,1-1,6), wat overeenkomt met een absoluut verschil van 2,3%. Lancaster concludeert in een Cochrane-review dat een kort stoppen-met-rokenadvies gegeven door een arts effectief is, met een verschil van 2,5% in stoppercentage tussen patiënten die wel en die geen advies hebben ontvangen, wat overeenkomt met een NNT van 40 [Lancaster 2004]. Ervan uitgaande dat 70% van de Nederlanders de huisarts jaarlijks bezoekt, levert een eenmalig stoppen-met-rokenadvies in de huisartsenpraktijk een belangrijke bijdrage aan het landelijke aantal stoppers.

Intentie tot stoppen met roken Genoemde cijfers (zie tabel 3) zijn afkomstig van een onderzoek van TNS-NIPO waarin 19.344 Nederlanders van 15 jaar en ouder zijn ondervraagd over hun rookgedrag [STIVORO 2006]. Tabel3Intentie tot stoppen met roken

Effectiviteit intensieve gedragsmatige interventie De Amerikaanse richtlijn tabaksverslaving vond in een meta-analyse van gedragsmatige individuele interventies een sterke positieve dosisresponsrelatie tussen de intensiteit, de duur en het aantal sessies van de interventie en de geschatte abstinentieratio’s. De effectiviteit van de interventie neemt toe naarmate de interventie intensiever is, langer duurt en meer contacten bevat (zie tabel 4). Aan de hand van deze uitslag komt de Amerikaanse richtlijn tot besluit dat een intensieve interventie zou moeten bestaan uit ten minste vier sessies van tien minuten [Fiore 2000]. De Engelse richtlijn komt tot dezelfde conclusies. Volgens hen zou de intensieve interventie moeten bestaan uit ten minste vijf sessies van elk één uur. Een Cochrane-review bevestigt deze resultaten. Een directe vergelijking tussen intensieve en minimale interventies laat een klein, maar significant verschil zien in het voordeel van de intensieve interventies. Door de grote heterogeniteit tussen de studies werd er statistisch slechts een marginaal verschil gevonden [Lancaster 2006]. De CBO-richtlijn Tabaksverslaving komt tot dezelfde conclusies en stelt dat een intensieve interventie bestaat uit ten minste 4 sessies van 10 minuten. Tabel4Effectiviteit van interventies

Effectiviteit van een intensieve gedragsmatige interventie in combinatie met farmacotherapie In een RCT onder 160 rokers die meer dan 10 sigaretten per dag rookten, is de effectiviteit van nortriptyline versus placebo en minimale versus intensieve gedragsmatige ondersteuning onderzocht. Alle rokers ontvingen NVM. De combinatie van farmacologische en psychosociale interventie laat na 1 jaar hoge abstinentiepercentages zien. Het abstinentiepercentage na 52 weken bedroeg 50% in de groep die nortriptyline en intensieve ondersteuning kreeg. In de groep van nortriptyline en minimale ondersteuning was dit 18%. De combinatie van nortriptyline en intensieve ondersteuning kan dus voor hogere abstinentiepercentages zorgen [Hall 2004]. In een gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van bupropion in combinatie met intensieve dan wel kortdurende ondersteuning worden na 12 maanden abstinentiepercentages gevonden van 32,3% en 24,6% (OR 1,21; 95%-BI 1,08-1,35). Dit verschil was significant [Swan 2003]. Een Cochrane-review laat zien dat de absolute toename van abstinentie bij een interventie met NVM in combinatie met intensieve ondersteuning groter was dan bij NVM in combinatie met minimale ondersteuning [Silagy 2004].

De vijf A’s, bedoeld voor elke roker die wil stoppen De intensieve ondersteunende interventie is gebaseerd op het model van de vijf A’s van gedragsverandering. De Amerikaanse multidisciplinaire richtlijn, de CBO-richtlijn Behandeling van tabaksverslaving en andere richtlijnen gebruiken dit model voor rokers die willen stoppen met roken [Fiore 2000; Van Weel 2004]. Het bestaat uit de volgende elementen.

• Ask (aandacht): vraag de roker systematisch (bij voorkeur jaarlijks) of hij rookt.
• Advise (adviseer): adviseer de roker nadrukkelijk te stoppen met roken. Adviseer hem op duidelijke, sterke en op de persoon afgestemde manier te stoppen met roken.
• Assess (beoordeel): stel vast of de roker op dit moment – binnen nu en dertig dagen – bereid is een stoppoging te ondernemen.
• Assist (assisteer): help de roker bij het ondernemen van de stoppoging.
• Arrange (arrangeer): zorg voor follow-up als vorm van terugvalpreventie en bepaal data voor follow-upcontacten, fysiek of telefonisch.

De vijf R’s, bedoeld voor rokers die op dit moment niet bereid zijn een stoppoging te ondernemen De korte motivatieverhogende interventie is gebaseerd op het model van de 5 R’s. De Amerikaanse multidisciplinaire richtlijn, de CBO-richtlijn Behandeling van tabaksverslaving en andere richtlijnen gebruiken dit model voor patiënten die nog niet bereid zijn te stoppen met roken [Fiore 2000; Van Weel 2004]. Het bestaat uit de volgende elementen.

• Relevance (relevantie): vertel de roker waarom het zinvol is om te stoppen, maak dit zo persoonlijk mogelijk.
• Risks (risico’s): vraag de roker naar de risico’s van roken.
• Rewards (beloning): vraag de roker naar de voordelen van stoppen met roken. Benadruk de voordelen als ze op de persoon specifiek van toepassing zijn.
• Roadblocks (belemmeringen): vraag de roker naar de barrières om eventueel te stoppen. Wijs waar dat kan op behandelingsmogelijkheden om specifieke barrières te slechten (farmacotherapie, gedragsveranderende training enzovoort).
• Repetition (herhaling): herhaal deze strategie zolang de roker niet gemotiveerd is, vertel rokers ook dat de meeste mensen pas na diverse stoppogingen weten te stoppen met roken.

Effectiviteit van NVM Een Cochrane-review stelt dat NVM effectief en veilig zijn. Bij pooling van 123 trials die het effect van een vorm van nicotinevervanging vergeleken met placebo of geen therapie, bleek het percentage stoppers aan het eind van de onderzoeksperiode (maximaal 12 maanden) gemiddeld 17% in de groepen die NVM gebruikten en 10% in de controlegroepen. Dit komt neer op een NNT van 14. De onderzoeken lieten geen significante verschillen zien tussen de diverse beschikbare toedieningsvormen van NVM. Uit de review blijkt tevens dat een hoge dosis NVM bij sterke nicotineafhankelijkheid effectiever is [Silagy 2006].

NVM en zwangerschap Uit een RCT blijkt dat het percentage zwangeren dat stopt in de groep die NVM krijgt even groot is als in de controlegroep. In de groep die NVM gebruikte, was het geboortegewicht van de kinderen wel significant hoger, een verschil bedroeg 186 gram (95%-BI 35-336 gram) [Wisborg 2000]. Uit een ander onderzoek blijkt dat NVM veiliger zijn dan sigaretten [McNeil 2001]. Het Royal College of Physicians beveelt het gebruik aan van NVM door zwangere vrouwen wanneer andere interventies hebben gefaald. Nicotine beïnvloedt de circulatie en de ademhaling van de foetus negatief. Roken tijdens de zwangerschap kan echter een groter risico vormen voor de vrucht dan het gebruik van NVM [Commissie Farmaceutische Hulp 2006].

Effectiviteit van nortriptyline In een Cochrane-review laten 6 trials zien dat het gebruik van nortriptyline de kans op stoppen met roken meer dan verdubbelt in vergelijking met placebobehandeling: 60/348 (17%), versus 25/355 (7%), OR 2,8. Nortriptyline heeft ook toegevoegde waarde indien het gebruikt wordt in combinatie met NVM. Van de 158 rokers die de combinatiebehandeling kregen, stopten er 42 (26,6%), van de 160 rokers die NVM met placebo kregen, stopten er 31 (19,4%, NNT = 14). Het effect is onafhankelijk van de aanwezigheid van depressie [Hughes 2004]. Nortriptyline is niet getest bij adolescenten, zwangeren, ouderen boven de 65 en patiënten met HVZ.

Effectiviteit van bupropion Een Cochrane-review van 19 RCT’s met in totaal meer dan 4000 deelnemers laat zien dat bupropion de kans op stoppen verdubbelt ten opzichte van placebo: 757/3594 (20,0%) versus 270/2649 (10,2%), NNT = 10. Ook de combinatie van bupropion met NVM is effectiever dan placebo met NVM: 78/364 (21,4%) versus 53/364 (14,6%), NNT = 15 [Hughes 2004]. Bupropion is geregistreerd voor stoppen met roken, maar is relatief duur en wordt niet vergoed.

Effectiviteit van varenicline In recent verschenen onderzoek is varenicline een effectief middel gebleken bij stoppen met roken. In het beschikbare vergelijkend onderzoek blijkt varenicline effectiever dan bupropion. In een RCT onder 1025 gezonde rokers tussen de 18 en 75 jaar, die meer dan 10 sigaretten per dag rookten, is varenicline vergeleken met placebo en bupropion. De gevonden continue abstinentieratio’s van week 9-52 voor varenicline 1 mg 2 dd zijn 21,9%, versus 8,4% voor placebo en 16,1% voor bupropion. Ten opzichte van placebo werd op alle meetmomenten een significant verschil gevonden. Ten opzichte van bupropion alleen na 12 en 24 weken [Gonzales 2006]. Een andere RCT gaf voor varenicline een continue abstinentieratio van 14,4%, versus 4,9% voor placebo en 6,3% voor bupropion. Het percentage proefpersonen dat de behandeling vanwege nadelige bijwerkingen voortijdig staakte, was 11,2-14,3% in de vareniclinegroep, 15,9% in de bupropiongroep en 9,8% in de placebogroep. Hieruit blijkt dat varenicline niet alleen effectief is, maar door de onderzochte rokers ook goed verdragen wordt [Nides 2006]. Een Cochrane-review concludeert dat varenicline de kans op stoppen meer doet toenemen dan placebo en ook effectiever lijkt dan bupropion. De effectiviteit van het middel tegen latere terugval is nog niet duidelijk aangetoond. Er is behoefte aan onafhankelijk onderzoek dat deze resultaten kan bevestigen, en ook aan onderzoek waarin de effectiviteit vergeleken wordt met NVM [Cahill 2007]. Deze standaard doet geen aanbeveling varenicline te gebruiken bij stoppen met roken, omdat het alleen is onderzocht bij gezonde proefpersonen en de effecten op langere termijn en bij grote patiëntengroepen nog onduidelijk zijn.

Effectiviteit van advies op maat, groepsprogramma’s en telefonische counseling ‘Advies op Maat’, telefonische coaching en ‘Pakje Kans’ zijn interventies die aangeboden worden door STIVORO. Voor meer informatie zie www.stivoro.nl. ‘Advies op Maat’, gedefinieerd als een adviestekst samengesteld op basis van een schriftelijk individueel ingevulde vragenlijst via de computer, is effectiever bij stoppen met roken dan ‘standaard’ zelfhulpmateriaal of geen interventie. In een Cochrane-review bleek de gepoolde OR van zelfhulpinterventies 1,42 (95%-BI 1,26-1,61) [Lancaster 2005]. In de onderzoeken naar ‘Advies op Maat’ die een abstinentiepercentage na 12 maanden vermeldden, was het gepoolde percentage 6,6% [Willemsen 2003]. Ook ‘Pakje Kans’, een cognitief gedragstherapeutische groepstraining van negen sessies, zou effectiever kunnen zijn dan zelfhulpprogramma’s. Uit een Cochrane-review blijkt dat groepstherapieprogramma’s zoals ‘Pakje Kans’ bij stoppen met roken effectiever zijn dan zelfhulpprogramma’s, maar niet effectiever dan intensieve individuele programma’s [Stead 2005]. Proactieve telefonische counseling – zoals de telefonische coach van STIVORO, die na het invullen van de vragenlijst van ‘Advies op Maat’ een persoonlijk advies en aanvullende telefonische begeleiding geeft –, is effectief bij stoppen met roken, met name bij drie of meer telefonische gesprekken. Een Cochrane-review vergeleek het effect van telefonische counseling (al dan niet geïnitieerd door een landelijke ‘stoplijn’) met zelfhulpmateriaal of geen interventie. De gepoolde OR was 1,35 (95%-BI 1,22-1,48). De abstinentiepercentages na 12 maanden bedroegen 4-21% in de interventiegroep versus 1,5-17% in de controlegroep [Stead 2006].