Tonsillitis acuta bij kinderen in de huisartsenpraktijk: verandering van incidentie en beleid?

Inleiding

Keelpijn is een veel voorkomende reden voor ouders om met hun kind naar de huisarts te gaan; de klacht staat in Nederland op de vierde plaats van de meest voorkomende contactredenen op de kinderleeftijd.¹ Een belangrijke oorzaak van keelpijn bij kinderen is tonsillitis acuta ofwel ontstoken keelamandelen.² De veroorzaker van tonsillitis acuta is in het overgrote deel van de gevallen een virus.³ Begin jaren negentig van de vorige eeuw werd gesignaleerd dat de incidentie van tonsillitis acuta dalende was.⁴ Het is daarom interessant om na te gaan of deze daling zich heeft doorgezet en wat de omvang ervan is. De standaard Acute keelpijn van het NHG, voor het eerst gepubliceerd in 1990 en herzien in 1999, adviseert een afwachtend beleid bij niet-risicopatiënten zonder andere pathologie.^5,6 Volgens een systematisch literatuuroverzicht zijn er diverse effectieve middelen om de symptomen van keelpijn te bestrijden.⁷ Tonsillitis acuta behoort tot de infectieziekten waar relatief vaak een antibioticum voor wordt voorgeschreven, hoewel de klachten hierdoor zeker niet met dagen, maar eerder met enkele uren worden bekort.^8,9 Een afwachtend voorschrijfbeleid lijkt daarom gerechtvaardigd. Indien toch een antibioticum wordt voorgeschreven, is volgens de NHG-Standaard Acute keelpijn een smalspectrumpenicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline het middel van eerste keuze.⁶ Doorverwijzing naar de tweede lijn is volgens de NHG-standaard aangewezen bij meer dan drie tonsillitiden per jaar, hoewel daar in de internationale literatuur geen consensus over bestaat. Het is bekend dat kinderen in grote steden vaker bij de huisarts komen evenals kinderen uit de lagere sociaal-economische klassen;¹⁰ een verschil in gezondheidstoestand kan hiervan een oorzaak zijn.¹¹ Ook varieert de incidentie van veel infectieziekten zowel naar leeftijd als geslacht.⁴ We moeten deze factoren mee laten spelen wanneer we ons een beeld willen vormen van tonsillitis acuta in de huisartsenpraktijk. In dit artikel geven wij aan de hand van data van de eerste (NS1) en tweede (NS2) Nationale Studie naar Ziekten en Verrichtingen in de Huisartsenpraktijk, verricht in 1987 respectievelijk 2001, antwoord op de volgende vragen:

• Hoe heeft de incidentie van tonsillitis acuta bij kinderen op het spreekuur van de huisarts zich ontwikkeld tussen 1987 en 2001?
• Zijn er in 2001 verschillen in de incidentie van tonsillitis acuta met betrekking tot leeftijd, geslacht, urbanisatiegraad of sociaal-economische klasse?
• Wat is het beleid van de huisarts bij de diagnose tonsillitis acuta in 2001 vergeleken met 1987?

Methoden

Wij hebben gebruikgemaakt van de gegevens over kinderen van 0-17 jaar uit de databestanden van de eerste en tweede Nationale Studie, uitgevoerd door het NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg).

Eerste Nationale Studie (NS1)

Voor de eerste Nationale Studie (1987) werden in 103 huisartsenpraktijken (161 huisartsen) gegevens geregistreerd.¹² Vier groepen van ongeveer 40 huisartsen registreerden gedurende een aaneengesloten periode van 3 maanden ieder contact tussen patiënt en praktijk; gegevens werden met behulp van een contactregistratieformulier geregistreerd. Diagnosecodering vond centraal plaats met de ICPC.¹³

Tweede Nationale Studie (NS2)

Er namen 104 praktijken (195 huisartsen) deel aan de tweede Nationale Studie.¹⁴ De huisarts codeerde zelf de diagnose met de ICPC. Elke praktijk registreerde gegevens gedurende een periode van een jaar. Acht praktijken werden niet in de analyse meegenomen omdat de gegevens van onvoldoende kwaliteit bleken.

Episoden

In de beide Nationale Studies werd gekozen voor een episodegeoriënteerde registratie. Onder een episode verstaan we een aaneengesloten periode van ziekte waarvoor de hulp van de huisarts wordt ingeroepen. De opzet hiervan is een zo zuiver mogelijk beeld van de incidentie te geven. We beperkten ons tot de incidente gevallen van tonsillitis acuta (ICPC-code R76), dat wil zeggen kinderen bij wie deze diagnose voor het eerst of na een klachtenvrije periode werd gesteld. Voor beide onderzoeken werd het incidentiecijfer berekend per 1000 persoonsjaren. Voor de tweede onderzoeksvraag verdeelden we de onderzochte leeftijdsgroep in 4 leeftijdsklassen, te weten 0-4 jaar, 5-9 jaar, 10-14 jaar en 15-17 jaar. De urbanisatiegraad werd bestudeerd in de categorieën ‘drie grote steden (Den Haag, Amsterdam, Rotterdam)’, ‘overige steden met meer dan 50.000 inwoners’, '30.000-50.000 inwoners’ en ‘<30.000 inwoners’. Voor de bepaling van de sociaal-economische klasse van het gezin werd gekeken naar het sociaal-economisch hoogst gewaardeerde beroep en hoogst genoten opleiding van de ouders/verzorgers wat resulteerde in de klassen hoog, midden en laag.¹⁵ De relatie tussen deze kenmerken en de incidentie van tonsillitis acuta onderzochten we door middel van een multivariate Poisson-regressieanalyse met behulp van het statistisch pakket SAS (versie 8.2, procedure GENMOD).

Beleid

We maakten onderscheid tussen prescriptie, geen prescriptie en verwijzing naar de tweede lijn. Voor de prescripties hanteerden we voor zowel NS1 als NS2 een indeling in vijf groepen te weten smalspectrumantibiotica, breedspectrumantibiotica, pijnstillers (waaronder paracetamol en acetylsalicylzuur), symptomatische luchtwegmedicatie (zoals mucolytica en decongestiva) en een restgroep die zowel overige middelen als onbekende prescripties bevatte. De groep smalspectrumantibiotica bevatte feneticilline en andere smalspectrumpenicillinen. De breedspectrumgroep bestond uit tetracyclinen, macroliden, cefalosporinen en breedspectrumpenicillinen. Bij verwijzing naar de tweede lijn was het, gezien de korte registratieduur van met name NS1, niet zinvol om het aantal geregistreerde tonsillitiden voorafgaand aan verwijzing in de analyse te betrekken.

Resultaten

Incidentie

Het aantal kinderen van 0-17 jaar dat in 1987 drie maanden gevolgd werd, bedroeg 86.577; in 2001 werden 82.053 kinderen een jaar gevolgd. Voor beide perioden bedroeg het aantal episoden waarin de diagnose tonsillitis acuta werd gesteld 971 respectievelijk 1561. Per 1000 persoonsjaren berekenden we een incidentiecijfer van 44,9 voor 1987 en 19,1 voor 2001: een reductie met meer dan 50%. In figuur 1 is een opsplitsing gemaakt naar leeftijd en geslacht. Zowel in 1987 als 2001 was de incidentie in de leeftijdsklasse 0-4 jaar voor jongens iets hoger terwijl in de rest van de leeftijdsklassen de incidentie voor meisjes hoger was. Tabel 1 geeft de resultaten van de multivariate analyse (2001). Wanneer we de vier demografische kenmerken in combinatie beschouwen, blijkt de incidentie significant lager bij jongens dan bij meisjes; in de leeftijdsgroepen 5-9 en 10-14 jaar ten opzichte van zowel 0-4 als 15-17 jaar; in kleinere gemeenten ten opzichte van de drie grote steden en in de hoogste sociaal-economische klasse. Tabel1Incidentie van tonsillitis acuta (0-17 jaar) in NS2 in relatie tot demografische kenmerken: uitkomst multivariate analyse

Beleid

In 2001 werd vaker een afwachtend beleid gevoerd, dat wil zeggen dat er niets voorgeschreven en niet verwezen werd (20% in 1987 tegenover 34% in 2001) ( tabel 2). Ook werden er minder breedspectrumantibiotica voorgeschreven ( tabel 3). De leeftijdsklasse 15-17 jaar kreeg in 2001 meer smalspectrumprescripties: in 1987 kende deze groep nog het laagste aantal smalspectrumprescripties in vergelijking met de andere leeftijdsklassen (19%) terwijl in 2001 deze groep het hoogste percentage van de totaal voorgeschreven smalspectrumantibiotica voor zijn rekening nam (29%). Van de overige leeftijdsklassen kregen zowel in 1987 als in 2001 de kinderen in de leeftijdsklasse 0-4 jaar de meeste medicatie. In beide onderzoeken werd als smalspectrumpenicilline gekozen voor feneticilline en fenoxymethylpenicilline, in NS1 vooral het eerste middel, in NS2 vooral het laatste. Het aandeel van de smalspectrumantibiotica in het totaal van de voorgeschreven antibiotica nam toe van 56% naar 66% (p<0,01). Bij de breedspectrumantibiotica werd in beide onderzoeken amoxicilline het vaakst voorgeschreven. Macroliden vertoonden een toename van 4% naar 10% van alle voorgeschreven antibiotica (p<0,01) ( tabel 2). Het percentage van de analgetica en symptomatische middelen die de huisartsen voorschreven voor luchtweginfecties nam in 2001 voor alle leeftijdsklassen sterk af ( tabel 1). In 1987 werd 6,2% (60 verwijzingen/971 episoden) van de kinderen met een nieuwe episode van tonsillitis acuta verwezen naar de tweede lijn, waarvan de overgrote meerderheid (95%) naar de KNO-arts. In 2001 bedroeg het totale verwijzingspercentage 5,3% (83 verwijzingen/1561 episoden) en ook hier werd het leeuwendeel (96%) naar de KNO-arts verwezen. Tabel2Beleid door de huisarts bij kinderen van 0-17 jaar met tonsillitis acuta in NS1 (1987) en NS2 (2001) Tabel3Soorten antibiotica voorgeschreven door de huisarts aan kinderen van 0-17 jaar met tonsillitis acuta in NS1 (1987) en NS2 (2001

Discussie

De resultaten tonen een forse daling van de incidentie van tonsillitis acuta bij kinderen van 0-17 jaar in de huisartsenpraktijk. Ook het beleid van de huisarts bij deze aandoening is veranderd. De huisartsen schreven in 2001 vaker niets voor en ook minder breedspectrumantibiotica.

Welke verklaringen zijn er voor de daling van de incidentie?

Klachten die de huisarts te zien krijgt, zijn vaak slechts het spreekwoordelijke topje van de ijsberg, vooral bij aandoeningen waar mensen zich weinig zorgen over maken.10 In 2001 is de contactfrequentie van kinderen met ongeveer 25% (relatieve reductie) afgenomen ten opzichte van 1987 (interne communicatie H. Otters), wat zeker gezorgd zal hebben voor een daling van de geregistreerde incidentie van tonsillitis acuta door de huisarts. Een oorzaak hiervan zou kunnen zijn dat al enkele jaren middelen voor de bestrijding van de symptomen van tonsillitis niet meer worden vergoed. Ouders die dit weten, zullen wellicht vaker afzien van een bezoek aan de huisarts. Toch zou deze gedaalde contactfrequentie minder dan de helft van de afname in incidentie verklaren.

In NS1 werd centraal gecodeerd, in NS2 deed de huisarts dit zelf. Kan dit verschil in coderen van invloed zijn geweest op de gevonden incidentie? Een verschil in de symptoomdiagnose van keelpijn tussen beide onderzoeken zou dan een verklaring kunnen vormen voor het gevonden incidentieverschil van tonsillitis acuta. Voor de symptoomdiagnose keelpijn werd een jaarlijkse incidentie van 4,1 per 1000 patiëntjaren in 1987 gevonden tegenover 10,5 in 2001. Hoewel we hier een toename zien, is deze te gering om het verschil in door de huisarts gediagnosticeerde tonsillitiden te verklaren. Het is ook mogelijk dat de incidentie van keelpijn in de populatie ingrijpend veranderd is. In een enquête onder 2887 kinderen in 1987 waarin gevraagd was of zij de afgelopen 2 weken last gehad hadden van keelpijn antwoordde 12,1% bevestigend tegenover 11,4% van de 3010 kinderen waaraan dit in 2001 was gevraagd (persoonlijke communicatie NIVEL). Ook dit verschil is geen voldoende verklaring voor de gedaalde incidentie bij de huisarts.

In 1993 werd het Hib-vaccin opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma voor het eerste levensjaar.¹⁶ Hib is een veroorzaker van meningitis en bovenste-luchtweginfecties. Bij bacteriologisch onderzoek van tonsillen bij kinderen met recidiverende tonsillitis, in de periode dat nog niet werd gevaccineerd, werd Hib echter slechts bij 1 van 14 keelkweken (7%) gevonden.¹⁷ Ook de Hib-vaccinatie kan dus maar een gering aandeel hebben gehad in de daling van de incidentie van tonsillitis acuta bij de leeftijdsklassen die tijdens de tweede Nationale Studie gevaccineerd waren: de kinderen tot en met 8 jaar. Besmetting met het Epstein-Barrvirus, wat in de leeftijdsklasse 15-17 jaar vaker voorkomt, is een voor de hand liggende reden voor de relatief hoge incidentie in deze leeftijdsgroep.¹⁸

Beleid

De groep 15-17 jaar kende in 2001 het hoogste aantal smalspectrumprescripties, terwijl in de groep van 0-4 jaar meestal een middel met een breed spectrum werd voorgeschreven. Het voorschrijven van een breedspectrumantibioticum bij patiënten met een actieve EBV-infectie geeft een aanzienlijke kans op een allergische reactie,¹⁹ wat de keuze voor een middel met een smal spectrum zou kunnen stimuleren. Bij kinderen van 0-4 jaar is tonsillitis acuta vaak een onderdeel van een breder symptomencomplex, waaronder bijvoorbeeld otitis media,²⁰hetgeen een breedspectrummiddel eerder zou rechtvaardigen. Voor de prescriptie is gekeken naar de gegevens van alle contacten per nieuwe episode samen; er ontbreekt daardoor inzicht in de volgorde van het beleid van de huisarts. Het kwam in 2001 vaker voor dat een huisarts bij een nieuwe episode geen recept uitschreef, maar toch werd in het merendeel van de episodes wel een antibioticum voorgeschreven. Dit is opvallend omdat in de standaard juist een afwachtend beleid wordt aanbevolen. Overigens dienen we ons te realiseren dat we geen gegevens hebben over de adviezen die de huisarts verstrekte over vrij verkrijgbare medicatie.

Conclusie

De incidentie van tonsillitis acuta bij kinderen is gedaald. Toch vormen de afname van contactfrequentie, de toename van keelpijn als symptoomdiagnose noch de invoering van de Hib-vaccinatie hier een afdoende verklaring voor. Het lijkt waarschijnlijk dat de aanbevelingen in de NHG-Standaard, tezamen met de Nederlandse onderzoeken die daar belangrijke gegevens voor aandroegen,^21,22 hebben bijgedragen aan de verandering in voorschrijfgedrag, met name aan het toegenomen aantal smalspectrumprescripties en mogelijk ook aan de afname van het aantal keren dat huisartsen patiënten met nieuwe keelpijnepisodes zagen.

Dankbetuiging

We zijn mevr. drs. R.M.D. Bernsen erkentelijk voor haar hulp bij de multivariate analyse.