Het aantal taken van de praktijkassistente in de huisartsenpraktijk is toegenomen

Inleiding

Sinds de tweede helft van de vorige eeuw is het takenpakket van de praktijkassistente flink toegenomen.123456 Aanvankelijk was zij vooral receptioniste en administratief medewerkster, in de loop der jaren heeft zij allerlei medisch-technische, voorlichtings- en organisatorische taken op zich genomen. Door de praktijkassistente breed in te zetten is een efficiëntere bedrijfsvoering mogelijk, kan de kwaliteit van zorg verbeteren, het zorgaanbod uitgebreid worden en het werk voor de praktijkassistente aantrekkelijker worden.78910 Patiënten staan positief tegenover deze taakherschikking: de meesten vinden dat zij voor eenvoudige klachten ook contact op zouden kunnen nemen met een verpleegkundige of doktersassistente.11 Zowel in de Verenigde Staten en Engeland, waar taakherschikking (aan nurse practitioners en practicenurses) al geruime tijd plaatsvindt, als in Nederland (met betrekking tot praktijkondersteuners) zijn de ervaringen overwegend positief.1213 Het laatste onderzoek naar de omvang van het takenpakket van de praktijkassistente stamt uit 1994.6 Sindsdien hebben er belangrijke ontwikkelingen plaatsgevonden, zoals een verschuiving van solo- naar meermanspraktijken, de uitbreiding van het takenpakket van de huisarts, de vergaande automatisering van de medische verslaglegging, een stijgend tekort aan huisartsen en de intrede van de praktijkondersteuner. De vraagstelling in dit artikel luidt dan ook: Hoe ziet het takenpakket van de praktijkassistente in 2002 er uit in vergelijking met 1997-99?

Methode

Om onze vraagstelling te beantwoorden gebruikten we gegevens die met de VIP (VisitatieInstrument Praktijkvoering)14 in de huisartsenpraktijk verzameld zijn vanaf eind 1997. We vergeleken de gegevens van 1997 tot en met 1999 (255 praktijken) met die uit 2002 (355 praktijken) en analyseerden daarnaast de gegevens uit de tussenliggende jaren.

We gebruikten gegevens uit de vragenlijsten die de praktijkassistente en de praktijkvertegenwoordigende huisarts hadden ingevuld.

Aan de praktijkassistente die het langst in de praktijk werkzaam was werd gevraagd of alle praktijkassistentes gediplomeerd zijn, een schriftelijke arbeidsovereenkomst hebben en over een eigen werkruimte beschikken (ja/nee-vragen). Wij vroegen haar ook welke van 16 medisch-technische taken in haar takenpakket zitten. Wij informeerden bovendien of 8 voorlichtingstaken (pas beschikbaar vanaf 1999) en 9 administratief-organisatorische taken in haar pakket zitten ( tabel 1). Ook werd naar een aantal praktijkorganisatorische aspecten gevraagd die een verantwoorde taakuitvoering door de praktijkassistente faciliteren ( tabel 2). Wij informeerden bijvoorbeeld naar de overlegtijd (in minuten per week) tussen praktijkassistente en huisarts over praktijkorganisatorische zaken, of er een verslag wordt gemaakt van de afspraken die uit dit overleg voortkomen, of de praktijkassistente beslist of een hulpvraag van de patiënt wordt gehonoreerd met consult of visite en of zij beschikt over de NHG-telefoonkaarten voor het beantwoorden van eenvoudige klachten van patiënten. Bovendien werd gevraagd naar de aanwezigheid van protocollen in de behandelkamer, in het laboratorium en voor herhaalreceptuur. Ten slotte moest zij opgeven hoeveel uur per jaar zij besteedt aan nascholing, of er een beleid is voor nascholing en of er regelmatig (eenmaal per jaar) een functioneringsgesprek plaatsvindt.

Ook aan de praktijkvertegenwoordigende huisarts werd gevraagd hoeveel minuten hij per week besteedt aan overleg met de praktijkassistente over praktijkorganisatorische zaken. Ook moest de huisarts aangeven of de praktijkassistente telefonisch advies aan patiënten geeft aan de hand van NHG-telefoonkaarten ( tabel 1). Ten slotte vroegen we de huisarts naar enkele praktijkgegevens, zoals de praktijkvorm (solo versus niet-solo), de locatie (platteland, verstedelijkt platteland, kleine of middelgrote stad en grote stad), de beschikbare fte huisarts per 1000 patiënten en de beschikbare fte praktijkassistente per 1000 patiënten.

Vanwege de geringe aantallen voegden we de gegevens uit 1997, 1998 en 1999 bij elkaar. We berekenden over de periode 1997-99 en over 2002 de gemiddelden van alle medisch-technische, voorlichtings- en administratief-organisatorische taken afzonderlijk, evenals van de praktijkorganisatorische aspecten. Daarnaast werd nagegaan of deze vier groepen als schalen beschouwd konden worden. Dit houdt in dat (met behulp van Cronbach's alpha) gekeken werd of de diverse taken van een groep dusdanig samenhangen, dat ze samengevoegd mogen worden. Vervolgens werden van de vier bovengenoemde groepen gemiddelden berekend over de periodes 1997-99 en 2002. Met behulp van tweezijdige ongepaarde t-toetsen gingen we na of er tussen 1997/99 en 2002 significante verschillen waren in de gedelegeerde taken afzonderlijk, en in het gemiddelde van de vier groepen. Een verschil in de omvang van het takenpakket zou mogelijk toegeschreven kunnen worden aan het feit dat de onderzochte praktijken in 1997-99 verschilden van die in 2002 (toegenomen aantal meermanspraktijken, andere verdeling wat betreft mate van urbanisatie, verschillende fte huisarts of praktijkassistentie per 1000 patiënten). Wij hebben een statistische methode (General Linear Model: GLM) toegepast om na te gaan of – ondanks deze verschillen in samenstelling – er een verschil in de tijd blijft bestaan. Naast de vergelijking van 1997/99 met 2002 hebben we, om een eventuele lineaire trend zichtbaar te maken, ook naar de gemiddelden van de 4 bovengenoemde groepen (taakgroepen ( tabel 1) en praktijkorganisatorische aspecten ( tabel 2)) in de tussenliggende jaren 2000 en 2001 gekeken. Ten slotte werd de delegatie-index van Nijland (som van mate van delegatie van venapunctie, uitspuiten van oren, hechtingen verwijderen, hypertensiecontrole en wratten aanstippen) voor 1997/99 en 2002 berekend, en vergeleken met de VIP-gegevens uit 1994.46

Resultaten

Wij verzamelden de gegevens van 112 praktijken in 1997/98, 143 in 1999, 113 in 2000, 364 in 2001 en 355 in 2002. Er waren geen praktijken die tussen 1997 en 2002 meerdere keren gevisiteerd zijn. In tabel 3 is te zien dat er onder de onderzochte praktijken uit 2002 aanmerkelijk minder solopraktijken waren en meer groepspraktijken dan in 1998. Bovendien zaten in de onderzoeksgroep zowel in 1999 als in 2002 in vergelijking met de Nederlandse huisartsenpopulatie minder solisten en meer groepspraktijken.15 Daarnaast blijkt er een lichte toename van zowel de fte huisarts (van 0,40 naar 0,41) als de fte praktijkassistente (van 0,39 naar 0,41) per 1000 patiënten tussen 1997/99 en 2002.

Alle in de VIP opgenomen medisch-technische taken werden in 2002 vaker door de praktijkassistente uitgevoerd dan in 1997/99 ( tabel 1). De grootste stijging vonden we bij het verrichten van uitstrijkjes voor het bevolkingsonderzoek: van 42% in 1997/99 naar 65% in 2002. Bepaling van het risicoprofiel voor hart- en vaatziekten steeg van 16% naar 35% in 2000, maar was in 2002 weer gezakt naar 26%. Alle medisch-technische taken samen vormden een schaal (a=0,75). De GLM wees uit dat het verschil in de tijd ook na correctie voor de samenstelling bleef bestaan. Wanneer we naar de gemiddelden van de vier periodes (1997-99, 2000, 2001 en 2002) kijken, blijkt er met name de eerste 2 jaren sprake te zijn van een stijging; de laatste 3 jaren is de omvang van het takenpakket nagenoeg constant gebleven ( tabel 4). De delegatie-index van Nijland laat eveneens een stijgende trend zien: deze was in 1994, 1997/99 en 2002 respectievelijk 2,6, 3,2 en 3,9 ( tabel 5).

In 2002 gaf een groter aantal praktijken aan dat allerlei voorlichtingstaken tot het takenpakket van de praktijkassistente behoren dan in 1997/99 ( tabel1). Ook deze taken, met uitzondering van het geven van telefonisch advies aan de hand van NHG-telefoonkaarten, vormden een schaal (a=0,71). Uit de GLM bleek dat ook hier de stijging in de tijd bleef bestaan na correctie voor de verschillen in samenstelling tussen beide periodes. Ook hier blijkt er sprake te zijn van een trend ( tabel 4).

Van de afzonderlijke administratief-organisatorische taken vonden we een significante daling in het opzetten en bijhouden van een patiëntenbibliotheek. Het bedienen van het antwoordapparaat behoorde in 2002 juist vaker tot het takenpakket van de praktijkassistente. Delegatie van de overige taken bleef nagenoeg constant ( tabel 2). De administratief-organisatorische taken, met uitzondering van het opzetten en bijhouden van een patiëntenbibliotheek, konden samengevoegd worden tot een schaal, echter met een lage betrouwbaarheid (a=0,37). Tabel 4 laat zien dat de gemiddelde omvang van het administratief-organisatorische takenpakket nagenoeg constant bleef in de gehele periode.

Behalve het al dan niet gediplomeerd zijn van alle praktijkassistentes bleken al deze aspecten te zijn toegenomen tussen 1997-99 en 2002 ( tabel 2). De grootste stijging (van 40% naar 60%) zagen we bij de verslaglegging van afspraken die voortkomen uit overleg over praktijkorganisatorische zaken. In 2002 bleken nagenoeg alle praktijkassistentes (94%) te beschikken over NHG-telefoonkaarten voor triage. De overlegtijd tussen huisarts en praktijkassistente was niet significant toegenomen. Na correctie voor de verschillen in samenstelling met behulp van GLM bleef er een stijging in de tijd bestaan. Als we rekening houden met de tussenliggende jaren blijkt de stijging ook hier onderdeel te zijn van een trend ( tabel 4).

Beschouwing

In de door ons onderzochte populaties bleek het takenpakket van de praktijkassistente op medisch-technisch en voorlichtingsgebied tussen 1997-99 en 2002 zich duidelijk te hebben uitgebreid. Daarnaast vonden we een significante toename van praktijkorganisatorische aspecten die van belang zijn voor een goede taakuitoefening van de praktijkassistente, zoals een jaarlijks functioneringsgesprek, het hebben van een werkruimte en het beschikbaar zijn van protocollen. Deze uitbreiding kan niet enkel toegeschreven worden aan het verschil in samenstelling van de groepen die met elkaar vergeleken zijn, omdat na correctie hiervoor de tijd toch een belangrijke verklarende variabele bleef. Dat taakdelegatie toeneemt is al eerder beschreven;23456 onze bevindingen laten zien dat dit proces nog steeds doorgaat en de ontwikkelingen in Engeland en de Verenigde Staten volgt.12 Het takenpakket van de praktijkassistente blijkt de afgelopen twee jaren echter minder sterk te zijn uitgebreid dan daarvoor. Dit kan te maken hebben met het feit dat rond 2000 de eerste praktijkondersteuners aan het werk gingen en sommige taken van praktijkassistentes overnamen. Hierbij valt te denken aan medisch-technische taken als het zelfstandig controleren van de bloeddruk, het bepalen van het risicoprofiel voor hart- en vaatziekten, de controle van ingestelde diabetes- en astma/COPD-patiënten. Hetzelfde geldt voor een aantal voorlichtingstaken. Toch blijft er een stijgende trend bestaan in het aantal door de praktijkassistente uitgevoerde taken. Gedeeltelijk kan deze stijging verklaard worden doordat in veel praktijken de praktijkassistente zich laat bijscholen tot praktijkondersteuner en daardoor geleidelijk meer taken op zich neemt. Maar omdat we al een stijging in de delegatie-index vanaf 1994 vonden, lijkt er daadwerkelijk sprake te zijn van een progressie in de professionalisering van de praktijkassistente, zoals Nijland al in 1991 aangaf.16 Wat betreft het bepalen van het risicoprofiel voor hart- en vaatziekten vonden we een piek in 2000. Deze piek met daarna weer een lichte afname kan mede verklaard worden door het project Preventie-maatwerk, dat in 2000 stopgezet werd.17 Gezien de door ons gevonden uitbreiding van gedelegeerde taken zou het logisch geweest zijn als de overlegduur tussen huisarts en assistente ook was toegenomen, omdat taakdelegatie nu eenmaal goed overleg en samenwerking vraagt. Ook vanuit patiëntenperspectief is overleg tussen praktijkassistente en huisarts een belangrijk aspect; patiënten vinden het belangrijk dat bij taakherschikking verantwoordelijkheden en deskundigheid in het oog gehouden worden.11 We dienen echter voorzichtig te zijn met het interpreteren van deze discrepantie. Er werd gevraagd naar praktijkorganisatorisch overleg; het is onduidelijk of er daarnaast nog overleg over medisch-inhoudelijke zaken heeft plaatsgevonden, waar misschien wel meer tijd aan is besteed. Ook is het mogelijk dat voornamelijk het geformaliseerde overleg is genoemd, terwijl er daarnaast altijd nog sprake is van overleg in de wandelgangen of tijdens de lunch- of koffiepauze.18 Het administratief-organisatorische takenpakket bleef nagenoeg gelijk. Dit kan verklaard worden doordat een groot aantal van deze taken al grotendeels door de praktijkassistente verricht werd aan het begin van de onderzoeksperiode, waardoor hier minder winst te halen was. Dat praktijkassistentes zelfs wat minder verwijsbrieven typten, komt waarschijnlijk doordat huisartsen op zeer eenvoudige wijze zelf vanuit het HIS een verwijsbrief kunnen genereren. De sterke afname van het percentage praktijkassistentes dat een patiëntenbibliotheek opzet en bijhoudt kan worden verklaard doordat andere informatiebronnen, vooral internet, meer ingang vonden en geschikter zijn. Hoewel het aantal administratief-organisatorische taken ongeveer gelijk bleef, zal waarschijnlijk de tijd die aan deze taken besteed wordt afgenomen zijn door de toegenomen automatisering. De daarmee behaalde tijdwinst zullen de praktijkassistentes gebruikt hebben voor de extra medisch-technische en voorlichtingstaken.

We willen graag enkele kanttekeningen zetten bij het onderzoek. Zo vormen de praktijken die wij beschrijven, geen aselecte steekproef. Bovendien hebben we niet een herhaalde meting gedaan bij eenzelfde groep praktijken, maar twee verschillende groepen praktijken vergeleken. De onderzoeksgroep wijkt wat betreft praktijkvorm af van de gemiddelde Nederlandse huisartsenpraktijk14 en veranderde in de loop van de onderzoeksperiode: het aantal groepspraktijken steeg ten koste van het aantal solopraktijken. Echter, de gemiddelden per jaar bevestigen dat de gevonden toenames in delegatie van medisch-technische en voorlichtingstaken en professionaliseringsaspecten, ook na correctie voor achtergrondkenmerken, onderdeel uitmaken van een trend en dus waarschijnlijk geen toevalstreffers zijn. Op de tweede plaats zijn de gegevens verkregen door zelfrapportage van praktijkassistentes en huisartsen. Mochten de gegevens afwijken van de feitelijke mate van delegatie, dan zal dit voor alle jaren gelden, waardoor dit geen invloed heeft op de door ons gevonden trend. De derde beperking is dat de VIP in de door ons onderzochte periode nog niet in een vragenlijst voor de praktijkondersteuner voorzag. Omdat in een groot aantal praktijken in 2002 al een praktijkondersteuner werkzaam was, zal de werkelijke taakdelegatie niet alleen een groter, maar ook een breder takenpakket betreffen.

Conclusie en aanbevelingen

Het takenpakket van de praktijkassistente is duidelijk veranderd; ze heeft meer medisch-technische taken en geeft ook meer voorlichting. Deze veranderingen passen in de gesignaleerde (internationale) tendens tot taakdelegatie van de taken van de huisarts en de professionalisering van de praktijkassistente. Vanwege de ingrijpende veranderingen in de huisartsenzorg die momenteel plaatsvinden, denken we dat de door ons gevonden trend zeker nog zal doorzetten. De taakverschuiving zal een extra impuls krijgen door de komst van de praktijkondersteuner, die bovenop de bestaande formatie assistentie komt. Daardoor zal het scala aan gedelegeerde taken uitbreiden. Ook zal er delegatie aan anderen gaan plaatsvinden. Zo wordt er in Tiel een samenwerkingsverband tussen huisartsen en zorgverzekeraar opgezet, waarbij de huisartsen geen omkijken meer hebben naar de administratieve en organisatorische werkzaamheden.19 Waar wij in ons onderzoek niet naar gekeken hebben, is de invloed op de kwaliteit van zorg en de kosteneffectiviteit van deze taakherschikking.8 Om dit te evalueren moeten duidelijke en nieuwe parameters ontwikkeld worden, waarbij ook rekening gehouden moet worden met juridische aspecten van taakdelegatie. Hoewel patiënten over het algemeen taakherschikking steunen, hebben zij behoefte aan informatie over de deskundigheid van zorgverleners.10 Het is daarom niet alleen van belang dat zowel de overheid als de huisartsenpraktijken zelf de patiënten hierover informeren, maar ook dat de verantwoordelijkheid en het deskundigheidsgebied van de praktijkassistente duidelijk omschreven worden.