Een AED in de huisartsenpraktijk: nuttig en noodzakelijk?

Inleiding

Tot voor kort was behandeling van acute, levensbedreigende hartritmestoornissen door middel van defibrillatie een specialistische of onder specialistische supervisie uitgevoerde handeling. Defibrillatie kan levensreddend zijn op voorwaarde dat ze binnen een paar minuten plaatsvindt. In veel gevallen is het echter niet mogelijk om specialistische expertise en instrumentarium tijdig op de plaats des onheils te krijgen. Er gaat dus een enorme belofte uit van een apparaat dat ‘totsicher’ lijkt en door leken kan worden bediend. Inmiddels zijn betrouwbare, ook door leken veilig te bedienen Automatische Externe Defibrillatoren (AED) beschikbaar. Door de schaalvergroting, met als gevolg prijsconcurrentie, zijn er inmiddels aantrekkelijk geprijsde AED’s op de markt (€ 1.200 tot € 3.300).1 Een ander gevolg is dat defibrillatie is verschoven van de zogenaamde ‘Advanced Life Support’ naar de ‘Basic Life Support’. Als een AED beschikbaar is in winkelcentra en op vliegvelden ligt het voor de hand dat patiënten verwachten dat ook de huisartsenpraktijk met een AED is uitgerust. Er ligt dus een zekere maatschappelijke druk op de huisarts om tot aanschaf van een AED over te gaan. Op de huisartsenposten voelt men deze druk nog sterker. De vraag is dus of de AED deel moet uitmaken van het basisinstrumentarium van de huisartsenpraktijk.

Incidentie van acute hartdood

Het aantal acute hartdoden in Nederland buiten het ziekenhuis is ongeveer 1 op de 1000 personen per jaar.² Dit komt overeen met het incidentiecijfer in een groot Amerikaans onderzoek.³ In dit onderzoek ondernam medisch personeel in 58% van de gevallen van hartstilstand een reanimatiepoging, waarbij het in 0,12 per 1000 inwoners per jaar bleek te gaan om een corrigeerbare ritmestoornis. Extrapolatie van deze cijfers (zie het kader) leidt tot de uitkomst dat men in een samenwerkingsverband met 10.000 tot 15.000 patiënten ongeveer eenmaal in de twee jaar kan worden geconfronteerd met een situatie waarbij de inzet van een AED geïndiceerd en potentieel succesvol is. Op een huisartsenpost zal de frequentie hoger liggen als gevolg van de veel grotere patiëntenaantallen en het grotere aantal uren beschikbaarheid. Dat wil overigens niet zeggen dat de patiënt overlijdt als de huisarts niet met een AED ter plekke verschijnt. Ook klassieke reanimatie kan de aanrijdtijd van de ambulance immers overbruggen en kan levensreddend zijn.

Eén acute hartdode per 1000 inwoners per jaar

• Zeventig procent wordt veroorzaakt door ACS.
• Vijfenzeventig procent van deze groep heeft een corrigeerbare ritmestoornis.
• Vijfenzeventig procent vindt plaats in de thuissituatie.

De veronderstelling dat men bij minimaal 50% van dit soort incidenten 112 inschakelt heeft geen wetenschappelijke basis, maar lijkt aan de voorzichtige kant. Daarnaast zal men in een aantal gevallen, om uiteenlopende redenen, geen acute medische hulp inroepen. De resultaten van de berekening geven daardoor eerder een te hoge, dan een te lage inschatting van het aantal reanimaties door de huisarts. Als we voor het gemak rekenen met een gelijkmatige verdeling van het MI over de dag, dan is daarvan (5 x 9)/(7 x 24) = 26,78% door de huisarts in de dagpraktijk te behandelen. 1 x 0,7 x 0,75 x 0,75 x 0,5 x 0,25 = 0,05 per 1000 ingeschreven patiënten per jaar in de dagpraktijk. 1 x 0,7 x 0,75 x 0,75 x 0,5 x 0,75 = 0,15 per 1000 verzorgde patiënten per jaar tijdens de diensturen.

Resultaten van de publieke beschikbaarheid van de AED

‘Time is brain and muscle’. Met andere woorden: hoe korter de tijd tussen de gebeurtenis en de inzet, des te groter de kans op succes. Dat is de logica achter de AED, een veilig door leken te gebruiken instrument. Professionals lukt het meestal niet binnen de eerste paar kostbare minuten ter plaatse te zijn. Juist die eerste minuten zijn bewezen waardevol voor de overlevingskansen en de resterende kwaliteit van het overleven van een acuut cardiaal arrest buiten het ziekenhuis.^4,5 Overlevingspercentages die zonder AED onder de 5% blijven, kunnen vervijfvoudigen bij vrije beschikbaarheid van de AED. Op basis van die inzichten startte het Oostenrijkse Rode Kruis een campagne die tot doel had de AED landelijk publiek toegankelijk te maken. De resultaten daarvan worden door Fleischhackl et al. gerapporteerd;^6,7 1865 door instellingen en bedrijven geplaatste AED’s resulteerden in 62 AED-inzetten tijdens de onderzoeksperiode (2 jaar). Van deze gevallen konden uiteindelijk 15 patiënten in goede neurologische conditie het ziekenhuis verlaten. Twee tot 3 patiënten werden voor de onderzoeksperiode, zonder inzet van publieks-AED, op succesvolle wijze gereanimeerd. De bijdrage van de AED is volgens een schatting ongeveer 13 patiënten per 1865 AED’s per twee jaar. Dat komt neer op 1 succesvol gereanimeerde patiënt per 143 AED’s – een aanzienlijke verbetering ten opzichte van de situatie voor de onderzoeksperiode. De kritische kanttekening die Fleischhackl daarbij maakt is dat er nog steeds relatief weinig patiënten profiteren van een substantiële investering. Een en ander komt neer op een investering van 1865 x € 2.500 = € 4.662.500. Uitgaande van een levensduur van een AED van 5 jaar (de garantieperiode) resulteert dat in een investering in AED’s per succesvolle inzet van ruim € 140.000 (4.662.500 x (13/2)5). Uiteraard bestaan de totale kosten niet alleen uit de aanschafkosten van AED’s, maar moet men ook rekening houden met distributie- en onderhoudskosten van de AED’s en de kosten van een mediacampagne. Nog zinvoller is een berekening van de kosten per (in goede kwaliteit van leven) gewonnen levensjaar. Het gaat daarbij niet alleen om de totale behandelkosten van succesvolle reanimaties, maar ook om de behandel- en verpleegkosten van cardiaal succesvolle, maar neurologisch mislukte reanimaties. Wij beschikken niet over cijfermateriaal om deze berekeningen te kunnen uitvoeren, maar de conclusie dat deze kosten de berekende kosten ver zullen overstijgen lijkt niet erg speculatief.

HA en AED

Het onderzoek van Fleischhackl betreft de resultaten van een openbare distributie van AED’s. Vergelijkbare onderzoeken over de effecten van een distributie onder huisartsen hebben we niet gevonden. We kunnen ervan uitgaan dat de resultaten van een dergelijk onderzoek achter zullen blijven bij die van een vrije distributie en toegankelijkheid van de AED. De kosteneffectiviteit van AED’s in de huisartsenpraktijk is dus nog allerminst aangetoond. Dat de kosteneffectiviteit op de huisartsenpost gunstiger zal uitvallen dan in de dagpraktijk heeft te maken met het veel grotere aantal patiënten in het grotere aantal uren beschikbaarheid. Daarbij moeten we wel aantekenen dat uiteraard niet alleen de huisartsenpost zelf, maar ook alle mobiele teams met AED’s moeten worden uitgerust om adequaat op alle incidenten te kunnen reageren.

Conclusie

Een AED in de huisartsenpraktijk is te vergelijken met de traumahelikopter: niet kosteneffectief, maar in individuele gevallen potentieel levensreddend. De maatschappelijke verwachting en de wens van de huisarts om optimaal te kunnen reageren op een voor een patiënt potentieel levensbedreigende situatie wegen mee bij het nemen van de beslissing.