Zorg voor psychotische patiënten: de taakopvatting van de huisarts

Achtergrond

Patiënten met psychotische stoornissen, zoals schizofrenie en affectieve psychosen, presenteren zich met zeer uiteenlopende klinische symptomen en ziektebeelden. Een belangrijk gemeenschappelijk kenmerk van deze stoornissen is het teloorgaan van het contact met de realiteit en met belangrijke naasten. Daarom moet de hulpverlener bij deze patiënten extra aandacht besteden aan de psychosociale omstandigheden en aan verborgen gezondheidsproblemen, en daarbij rekening houden met de kans op verminderde cognitieve vaardigheden als gevolg van de aandoening. De behandeling van een psychose in de acute fase vraagt om andere prioriteiten dan de behandeling in de chronische fase. In de acute fase, als de positieve symptomen en de verstoorde realiteitszin op de voorgrond staan, is de huisarts vaak het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en diens familie. De huisarts heeft dan de taak om de signalen van een psychose te herkennen en de behandeling op gang te brengen.^1,2 Meestal betekent dat een verwijzing naar de tweede lijn of, minder vaak, het voorschrijven van antipsychotische medicatie.³ In de chronische fase is de patiënt gestabiliseerd, met meer of minder restverschijnselen. De huisarts heeft in deze fase geen welomschreven rol. De psychiatrische behandeling bestaat vaak uit laagfrequente medicatiecontrole door de psychiater en ambulante begeleiding door een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV) ter ondersteuning van de zelfzorg, de dagstructuur, activiteiten en de reïntegratie in de samenleving. Een chronisch psychiatrische aandoening, zoals schizofrenie, gaat vaak gepaard met een verlies van cognitieve vaardigheden: gestoorde waarneming, vertraagd denken en verminderd vermogen tot plannen, organiseren en initiatief nemen. De patiënten hebben soms moeite de lichamelijke signalen te herkennen die het symptoom kunnen zijn van een bijkomende ziekte.⁴ Ook vinden zij het ingewikkeld om hun klacht of hulpvraag uit te leggen en een afspraak voor zichzelf te regelen.^5-7 Door dit alles trekken zij vaak pas laat aan de bel. Deze patiënten hebben daarom laagdrempelige zorg nodig met extra aandacht voor somatische comorbiditeit.⁸ Een psychose bezorgt ook de naasten van de patiënt veel stress. Bekend is dat familieleden van psychotische patiënten vaker dan gemiddeld de huisarts bezoeken.^9,10 Huisartsen zijn zich hiervan bewust en rekenen de zorg voor deze familieleden dan ook tot hun kerntaken.¹¹ Goede uitleg aan de familie over de symptomen van een psychose en hoe daarmee om te gaan is een effectieve interventie in de behandeling van een psychose.^12,13 Patiënten met een chronisch verlopende psychose hebben vaker dan gemiddeld somatische comorbiditeit,^14-16 en een verhoogd sterfterisico.¹⁷ Ziektegerelateerde factoren zoals chronische stress, roken, middelengebruik, slechte voedingsgewoonten en weinig lichaamsbeweging dragen hieraan bij,^18,19 evenals het gebruik van antipsychotische middelen, die kunnen leiden tot overgewicht en diabetes mellitus.^20-23 Huisartsen lijken zich niet altijd bewust van dit toegenomen risico en besteden weinig aandacht aan de opsporing en behandeling van de risicofactoren.²⁴ In de psychiatrie groeit internationaal het besef dat de algemene gezondheidszorg voor patiënten met ernstige psychische stoornissen tekortschiet en dat de integratie tussen eerste- en tweedelijnsvoorzieningen beter zou kunnen.^25,26 Men is het er echter niet over eens wie de verantwoordelijkheid moet dragen voor de preventie en behandeling van somatische comorbiditeit bij chronisch psychiatrische patiënten.²⁷ Psychiaters vinden dat het monitoren van metabole stoornissen, als mogelijke bijwerking van de antipsychotische medicatie, tot hun taken behoort, maar niet per se de behandeling.^27-29 De onlangs herziene Engelse richtlijn voor schizofrenie stelt dat regelmatig lichamelijk onderzoek en gezondheidsvoorlichting in de eerste lijn een belangrijke bijdrage kan leveren aan de behandeling van schizofreniepatiënten.³⁰ In Nederland bestaan geen beleidsafspraken over de rol van de huisarts in dezen; de Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie 2005 bevat geen specifieke instructies voor de huisarts.³¹ Kwalitatief onderzoek naar de inzichten en ervaringen van huisartsen leerde ons dat factoren als een professionele taakopvatting, kennis van psychiatrie en vaardigheid in het omgaan met psychiatrische patiënten belangrijk zijn in de zorg voor deze patiënten. Betrokkenheid bij de familie is voor hen een stimulans om hun uiterste best te doen, maar agressief gedrag en drugsgebruik ervaren zij als onveilig en moeilijk te managen. Een goede samenwerking met de geestelijke gezondheidszorg (ggz) achten zij essentieel om crisissituaties te kunnen oplossen.¹¹ Om meer inzicht te krijgen in de betekenis van de genoemde factoren, en om bouwstenen aan te dragen voor een door de beroepsgroep gedragen richtlijn, formuleerden we de volgende onderzoeksvragen:

• welke zorg willen huisartsen bieden aan patiënten met een psychotische stoornis, in de acute en in de chronische fase?
• vinden huisartsen zichzelf voldoende toegerust om deze zorg te bieden, en op welke gebieden hebben zij behoefte aan scholing?
• hoe handelen huisartsen in de eigen praktijk, en hoe ervaren zij de samenwerking met de geestelijke gezondheidszorg?

Methode

Vragenlijst

Op basis van de bestudeerde literatuur^32-39 stelden we een vragenlijst op waarmee we de bovengenoemde determinanten konden toetsen.¹¹ Het begrip ‘psychotische ziekte’, in de internationale wetenschappelijke literatuur vaak aangeduid als ‘severe mental disorder’, definieerden wij als een toestand waarin het contact met de werkelijkheid wordt verstoord door wanen, hallucinaties en verwardheid, soms gepaard met een manische ontremming of een diepe depressie. Huisartsen coderen de betreffende ziektebeelden met de ICPC-codes P72 (schizofrenie, alle vormen), P73 (affectieve psychosen) en P98 (niet gespecificeerde psychose). De vragenlijst telde drie hoofdstukken. Het eerste, ‘Mening en taakopvatting’, bevatte 20 vragen over de zorg in zowel de acute als de chronische fase. Het tweede hoofdstuk, ‘Handelen en ervaringen’, bevatte 19 vragen over het handelen in een recente concrete praktijksituatie en over de ervaringen in de samenwerking met de ggz. Het derde hoofdstuk, ‘Kenmerken van de huisarts en de praktijkorganisatie’, bevatte 27 vragen, onder andere over de arbeidssatisfactie. Wij lieten de conceptvragenlijst beoordelen door een panel van experts en toetsten de lijst vervolgens in een proefsituatie. Vier ervaren huisartsen vulden de vragenlijst in en gaven hun oordeel over duidelijkheid, relevantie en ervaren problemen bij het invullen van de vragen. De definitieve versie bevatte 41 meerkeuzevragen en 22 stellingen waaraan de respondent een waardering kon geven op een ordinale vijfpuntsschaal (helemaal mee eens =1, helemaal mee oneens = 5). De resterende drie vragen betroffen de leeftijd van de respondent, het aantal jaren werkervaring en het geschatte aantal ingeschreven patiënten met gebleken kwetsbaarheid voor psychotische ontregeling.

Steekproef

Om de langdurige zorg voor chronische patiënten goed in kaart te kunnen brengen, hebben we de vragenlijsten uitgezet onder huisartsen die continue zorg verlenen, te weten gevestigde huisartsen en HIDHA’s (huisartsen in dienst van een huisarts). Uit het bestand van het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg NIVEL werd een aselecte steekproef getrokken van 700 huisartsen. In juni 2007 verstuurden wij de vragenlijsten. Het invullen gebeurde vrijwillig en anoniem, en kostte per respondent twintig tot dertig minuten. Na vier weken ontvingen alle aangeschreven huisartsen een herinneringsbrief.

Analyse

De statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS 14.0. De antwoorden op de vijfpuntsschaal werden getransformeerd naar een driepuntsschaal (positief, neutraal of negatief). Wij onderwierpen de antwoorden die betrekking hadden op meningen, taakopvatting en ervaringen aan een multivariate factoranalyse en relateerden de gevonden vier factoren aan het derde hoofdstuk, de kenmerken van huisarts en praktijkorganisatie en de vermelde handelwijze.

Resultaten

We ontvingen 186 ingevulde vragenlijsten (27%) en 9 vragenlijsten kwamen onbestelbaar retour. Van de respondenten was 62% man, de gemiddelde werkervaring was 18 jaar (spreiding 2-35 jaar), en de gemiddelde leeftijd was 49 jaar. Van de respondenten werkte 22% als solist, 32% in een duopraktijk, 29% in een HOED en 17% in een gezondheidscentrum. Tweeënvijftig procent werkte parttime. Van de praktijken was 49% was gevestigd in stedelijk gebied, 38% in verstedelijkt platteland en 15% in plattelandsgebied. Deze gegevens komen overeen met de NIVEL-cijfers voor heel Nederland. Van de respondenten was 40% huisartsopleider, 31% had werkervaring in de psychiatrie en 61% beschikte over een SPV in de praktijk. Deze SPV’s hielden zich vooral bezig met probleemoplossende gesprekken; een kleine minderheid (13%) begeleidde chronisch psychiatrische patiënten. Huisartsen schatten het aantal patiënten met een kwetsbaarheid voor psychose in hun praktijk gemiddeld op 20 (spreiding 0-100).

Mening en taakopvatting (tabel 1)

In de acute fase van een psychose willen huisartsen het eerste aanspreekpunt zijn voor de patiënt en diens familie. Van onze respondenten zei een meerderheid dat zij zich ook in de chronische fase verantwoordelijk voelen voor de zorgverlening. Taken die zij in deze fase vervullen zijn: diagnosticeren en behandelen van somatische comorbiditeit en zorgdragen voor de herhaalreceptuur. Tachtig procent van de respondenten vindt periodieke beoordeling van de lichamelijke gezondheid een taak van de huisarts. Zij zouden dan kiezen voor een frequentie van éénmaal per jaar (55%) of halfjaarlijks (34%). Periodieke beoordeling van het psychosociaal functioneren vinden de meeste respondenten een taak voor de SPV, en periodieke beoordeling van de psychiatrische symptomen vinden ze een taak voor de psychiater. Ondersteuning van de familie rekenen zij wel tot hun taak, evenals het verstrekken van informatie over de aandoening. Niet alle respondenten voelen zich vaardig in het maken van contact met een patiënt in een psychotische crisis. Het contact met de familie daarentegen levert weinig problemen op. Toch vinden huisartsen van zichzelf dat zij redelijk in staat zijn om bij een crisissituatie te interveniëren; slechts sommigen voelen zich hierbij machteloos en onveilig. Wel geven de respondenten aan dat zij behoefte hebben aan nascholing op dit terrein. Tabel1Mening en taakopvatting (n = 186)

Handelen en ervaringen

Een meerderheid (59%) van de respondenten had in de voorafgaande zes maanden contact met een patiënt gehad vanwege een psychose, en 78% in het voorafgaande jaar. In deze contacten waren de volgende diagnosen gesteld: eerste psychose (21%), psychotische depressie (23%), schizofrenie (29%), bipolaire stoornis (18%), drugspsychose (3%) en een restgroep bestaande uit tweede psychose, organische psychose en delier. Van deze patiënten was 62% al bekend bij de ggz. Veruit de meeste patiënten (84%) verwees de huisarts naar de tweedelijns ggz. In 39% van de gevallen schreef de respondent een antipsychoticum voor, waarvan de helft een herstart betrof van eerder voorgeschreven farmacotherapie. De meeste huisartsen maakten een vervolgafspraak (60%) en hielden regelmatig contact met de familieleden (68%). Een minderheid verrichtte lichamelijk onderzoek (35%) of vroeg laboratoriumonderzoek aan (28%).

Samenwerking met de tweedelijns ggz (tabel 2)

Van de respondenten gaf 61% aan dat zij de ggz in acute situaties goed konden bereiken en dat zij zich als verwijzende partij serieus genomen voelden. Samenwerking met de gespecialiseerde ggz in de langdurige zorg bleek echter geheel afwezig. Huisartsen zeggen dat zij niet betrokken worden in het behandelplan en slecht op de hoogte gehouden worden van de stand van zaken tijdens een behandeling. Tabel2Ervaringen met de ggz (n = 186)

Vier factoren in relatie tot de huisartskenmerken en het huisartsgeneeskundig handelen (tabel 3 en 4)

Uit de multivariate analyse van de antwoorden in de hoofdstukken ‘Meningen en taakopvatting’ en ’Handelen en ervaringen’ kwamen vier factoren naar voren die de respondenten het belangrijkst achtten in de zorg aan psychotische patiënten:

• vaardigheden in de acute fase;
• taakopvatting met betrekking tot de chronische fase;
• ketenzorg (ervaringen met tweedelijns ggz);
• scholing.

Vaardigheden in de acute fase

Respondenten die vertrouwd waren met acute psychiatrie ervoeren minder machteloosheid en angst dan degenen die zich minder competent voelden. Zij hadden vaak werkervaring opgedaan in de psychiatrie en hadden in de voorafgaande zes maanden vaker een acute psychose herkend. Deze respondenten verrichtten ook vaker lichamelijk onderzoek.

Taakopvatting met betrekking tot de chronische fase

Huisartsen met een brede taakopvatting over de zorg voor psychotische patiënten maakten vaker vervolgafspraken en rekenden ook het onderzoek naar de zelfzorg van de patiënt tot hun taak. Zij hadden gemiddeld kleinere praktijken en zijn vaker huisartsopleider. Deze huisartsen schatten de prevalentie van psychotische kwetsbaarheid in hun praktijken hoger in en benaderen daarmee dichter de prevalentie in de algemene bevolking, die ongeveer 1% bedraagt. Uit de antwoorden blijkt dat deze huisartsen ook de SPV soms inzetten bij de begeleiding van chronisch psychiatrische patiënten. Een brede taakopvatting gaat samen met een grotere arbeidssatisfactie in de begeleiding van psychiatrische patiënten.

Ketenzorg

Wij vonden geen significante relatie tussen de kenmerken van de huisarts of de praktijkorganisatie en hun ervaringen met de tweedelijns ggz.

Scholing

Respondenten die vertrouwd waren met acute psychiatrie hadden minder behoefte aan scholing, en zij deden vaker lichamelijk onderzoek. Respondenten die langere tijd niet met een psychose waren geconfronteerd, bleken een grotere scholingsbehoefte te hebben. Tabel3De relatie tussen huisartskenmerken en de factoren vaardigheid, taakopvatting, ketenzorg en scholing Tabel4De relatie tussen het huisartsgeneeskundig handelen en de factoren vaardigheid, taakopvatting, ketenzorg en scholing

Discussie

De taak waarvoor de huisarts zich gesteld ziet in de acute fase van een psychose is duidelijk en staat niet ter discussie. Na het beoordelen van de toestand van de patiënt en het vaststellen van de psychose verwijst de huisarts naar de tweedelijns ggz en/of schrijft hij antipsychotische medicatie voor. Daarnaast biedt hij steun aan de familie. Huisartsen vinden dat de samenwerking met de crisisdienst goed verloopt. Zoals te verwachten is, hebben onervaren huisartsen behoefte aan scholing over de omgang en communicatie met een psychotische patiënt. Zij worden er zelden mee geconfronteerd en kunnen niet op hun routine vertrouwen. Hoe langer geleden men een acute psychose heeft meegemaakt, des te groter is de behoefte aan scholing. Over de zorg voor psychosepatiënten in de chronische fase verschillen de opvattingen echter. Deze verschillen zijn te verklaren door verschillen in zelf ervaren competenties, ervaringen met de ggz en de behoefte aan nascholing. Veel huisartsen voelen zich betrokken bij deze langdurige zorg, maar vinden de bijkomende psychosociale problematiek lastig. Zij zijn verantwoordelijk voor de diagnostiek en behandeling van de somatische (co)morbiditeit, en een meerderheid van hen is bereid om in de toekomst ook de lichamelijke gezondheid te gaan monitoren. Ook de herhaalrecepten willen ze voor hun rekening nemen, maar ze hebben weinig zicht op het effect en de bijwerkingen daarvan. Huisartsen doen relatief weinig lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek bij chronische psychosepatiënten. Huisartsen staan terughoudend tegenover de noodzaak patiënten op hun zelfzorg te beoordelen. Omdat het om patiënten gaat die grote kans hebben te verkommeren, is het echter belangrijk hieraan wel aandacht te besteden. Een betere lichamelijke toestand heeft bovendien een gunstige invloed op de psychiatrische symptomen.⁵ De zelfverzorging ter sprake brengen vergt een actieve opstelling van de huisarts. Huisartsen met een brede taakopvatting blijven de patiënt actief volgen en hebben de patiënten met een psychotische kwetsbaarheid beter in beeld. Deze huisartsen hebben vaak kleinere praktijken, en dat maakt het wellicht gemakkelijker de persoonlijke kenmerken en kwetsbaarheden van patiënten te kennen. De samenwerking met de tweedelijns ggz in de langdurige zorg laat te wensen over. Er is geen structureel overleg en geen samenhangend zorgaanbod. Dit probleem lijkt universeel te zijn.^4,40,41 De huisarts wordt niet betrokken bij het opstellen van behandelplannen en ook niet op de hoogte gehouden tijdens het behandeltraject. Deze onderzoeksbevinding heeft geen relatie met persoonlijke kenmerken van de huisarts of met zijn praktijkorganisatie.

Sterke en zwakke punten

Hoewel de respons relatief laag was (27%), zijn onze respondenten naar geslacht, leeftijd, praktijkvorm en praktijklocatie representatief voor de Nederlandse huisarts. De laagte van de respons kan verschillende oorzaken hebben. Ten eerste bevatte de vragenlijst verschillende vragen over het handelen bij een recente praktijkervaring. Dit soort vragen doet een appel op het geheugen, het kost tijd om de details weer boven water te halen. Ten tweede is het aannemelijk dat huisartsen die geen affiniteit hebben met psychiatrie de vragenlijst gewoon aan de kant hebben gelegd. Dit blijkt ook uit het feit dat een meerderheid van de respondenten beschikt over een SPV in de praktijk. Daar staat tegenover dat de spreiding van de antwoorden de volle breedte bestrijkt. Dat de antwoorden mogelijk een te positief beeld geven van de taakopvatting van Nederlandse huisartsen neemt derhalve niet weg dat de bevindingen concrete aanknopingspunten bieden om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.

Conclusies

De responderende huisartsen vinden zichzelf voldoende capabel om zorg te verlenen in de acute fase van een psychotische stoornis. In die fase zien de huisartsen zichzelf als het eerste aanspreekpunt: zij beoordelen de situatie en vormen de schakel naar de acute psychiatrie. Psychotische crisissituaties komen echter sporadisch voor en er is behoefte aan training. Naast de zorg voor de patiënt zelf willen huisartsen ook zorg verlenen aan de familieleden. Zij bieden hen steun en geven soms uitleg over het ziektebeeld. Huisartsen vinden het belangrijk om deel uit te maken van het zorgteam rond de patiënt met een psychotische stoornis. Zij beschouwen het monitoren van de lichamelijke toestand en het opsporen van somatische comorbiditeit als hun verantwoordelijkheid en deskundigheid. Dit vereist echter een actieve houding, en bovendien specifieke omgangsvaardigheden. Om goed te kunnen communiceren moet de huisarts rekening houden met de cognitieve en emotionele mogelijkheden en beperkingen van deze patiënten.⁴² Op dit gebied, en op het gebied van de farmacotherapie, ervaren veel huisartsen behoefte aan bijscholing. In de chronische fase schiet de samenwerking met de gespecialiseerde ggz tekort. Er is weinig overleg. Huisartsen zorgen voor de herhaalrecepten, maar zij kunnen het effect van de behandeling niet goed volgen en zijn niet alert op het risico van metabool syndroom en diabetes mellitus. Vanuit de behoeften van de patiënt bezien⁴³ staat de continuïteit van de zorg centraal en moet de huisarts een steviger positie claimen in de multidisciplinaire zorgketen. De huisarts is daarin de centrale zorgverlener als het gaat om risicomanagement van de somatische comorbiditeit en geneesmiddeleninteracties. Maar psychiaters zien – zoals veel specialisten⁴⁴ – de huisarts vooral als verwijzer en niet als medebehandelaar binnen het zorgsysteem. Mogelijk kunnen huisartsen hierin zelf verbetering aanbrengen, door systematischer aandacht te besteden aan de gezondheidstoestand van patiënten met chronische stoornissen en door de verantwoordelijkheden met betrekking tot de somatische zorg vast te leggen in een multidisciplinaire richtlijn.⁴⁵ Onder de beroepsgroep bestaat voldoende draagvlak voor het ontwikkelen van een dergelijke richtlijn.

Aanbevelingen

Het verdient aanbeveling om in multidisciplinaire richtlijnen voor de zorg aan patiënten met psychotische stoornissen de taken en verantwoordelijkheden van de huisarts vast te leggen. Deze taken dienen aan te sluiten bij de competenties van de huisarts: het herkennen van signalen, eerste opvang in de acute fase van een psychose, zorgdragen voor en bewaken van de herhaalreceptuur, opsporen en behandelen van de somatische comorbiditeit, steun en informatie geven aan de familie. Het verdient ook aanbeveling om meer samenhang te brengen in het zorgsysteem rond psychotische patiënten en daarbij de rol van de huisarts helder te definiëren. Dit zal bijdragen aan de kwaliteit van deze zorg.