Effectiviteit van huisartsbehandeling en fysiotherapie bij whiplashpatiënten

Inleiding

Voor whiplash bestaat al enkele jaren grote belangstelling. De incidentiecijfers van whiplash lopen per land en werelddeel sterk uiteen; ze variëren van 16 (Nieuw-Zeeland) tot 70 (Quebec) per 100.000 inwoners. ¹ Voor Nederland werd het aantal nieuwe whiplashpatiënten geschat op 94 tot 188 per 100.000 inwoners per jaar. ² Dit betekent voor een standaard Nederlandse huisartsenpraktijk van 2400 patiënten 4-5 nieuwe whiplashpatiënten per jaar. Hoewel huisartsen whiplashpatiënten vaak doorverwijzen naar de fysiotherapeut, ontbreken exacte verwijscijfers of verwijsredenen. Ook is het onduidelijk of een behandeling door de fysiotherapeut effectiever is dan die door de huisarts. De prognose van het functionele herstel na een whiplashongeval is over het algemeen gunstig. ^3,4 Toch houdt een groep mensen lang klachten en deze mensen vormen een groot probleem voor de gezondheidszorg. Bij de meeste mensen met WAD graad 1 en 2 (whiplash-associated disorders) zijn met beeldvormend onderzoek geen aanwijzingen voor wekedelenletsel aantoonbaar; ^5,6 zie de kadertekst voor de kenmerken van WAD. ¹ Uit systematisch literatuuronderzoek blijkt dat een reactiverend beleid effectiever is bij whiplashpatiënten dan het adviseren van rust of een halskraag. ^7,8 Over de inhoud of vorm van dit reactiverend beleid is weinig bekend. Het hoofddoel van dit onderzoek was dan ook te onderzoeken of er een verschil in effectiviteit bestaat tussen een reactiverend beleid dat bestaat uit oefentherapie, informatieverstrekking en advies door de fysiotherapeut en een reactiverend beleid dat bestaat uit informatieverstrekking en advies door de huisarts bij patiënten na een whiplashtrauma (WAD 1 en 2).

Methode

Onderzoeksopzet

In een gerandomiseerde klinische trial (RCT) vergeleken wij de effectiviteit van behandeling door de fysiotherapeut met behandeling door de huisarts.

Onderzoekspopulatie

De aanmelding van patiënten verliep via 122 huisartsen en artsen van 3 afdelingen van de spoedeisende hulp in Midden- en Zuid-Nederland. De aanmeldingen vonden plaats tussen juni 1999 en juni 2002. Het belangrijkste criterium was een auto-ongeval waarna whiplashgerelateerde klachten (WAD 1 of 2) waren opgetreden. ¹ Exclusiecriteria waren: cervicale hernia, geheugenverlies, systeemziekten, hart-longziekten, diabetes mellitus, centraal-neurologische aandoeningen en onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal. Alle potentiële deelnemers werd geadviseerd om hun dagelijkse activiteiten zo veel mogelijk uit te blijven voeren en geen rust te houden of een halskraag te dragen. Zo nodig werden pijnstillers of NSAID’s voorgeschreven. Twee weken na het ongeval onderzocht de arts-onderzoeker alle potentiële deelnemers en vulden de patiënt het informed-consentformulier in. Ten slotte werd op vier weken na het ongeval (baselinemeting) bepaald of de patiënt behandeling nodig had, of dat hij/zij op dat moment ‘functioneel hersteld’ was. Functioneel herstel werd gedefinieerd als weinig tot geen symptomen en weinig tot geen beperkingen in werkgerelateerde activiteiten zonder het gebruik van pijnmedicatie. Het onderzoek is goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van het UMC St. Radboud ziekenhuis te Nijmegen en het Rivierenland Ziekenhuis te Tiel.

Randomisatie en blindering

Na stratificatie op onderzoekspopulatie (ingesloten door de huisarts of EHBO) en regio (Midden en Zuid) voerde een onafhankelijke onderzoeker de randomisatie uit aan de hand van een door de computer gegenereerde randomisatielijst met blokrandomisatie (blokgrootte n=4). Een onafhankelijke onderzoeksassistente deelde de patiënten in een brief mee tot welke groep zij behoorden. Blindering van patiënt en behandelaar was bij dit onderzoek niet mogelijk, aangezien zij vooraf informatie ontvingen over het onderzoek en de aard van de behandelingen. De effectmetingen zijn deels uitgevoerd door geblindeerde onderzoekers.

Interventies

Protocollen

Zowel de huisartsen als fysiotherapeuten behandelden patiënten volgens een dynamisch behandelprotocol dat bestond uit vier verschillende protocollen (A-D). ⁹ In deze protocollen stonden behandeldoelen en daaraan gekoppelde mogelijke behandelmiddelen beschreven. Deze behandelmiddelen verschilden voor de huisarts en de fysiotherapeut. De keuze voor een protocol werd bepaald door de individuele scores van de patiënt op een visueel-analoge schaal (VAS) voor pijn en een VAS voor activiteiten. De VAS is een betrouwbaar, valide en responsief meetinstrument voor pijn ^10,11 en functioneren. ^12,13 Bij ongunstige scores voor pijn (>40 mm op de VAS voor pijn) werd in de eerste twee weken gekozen voor een aanpak waarbij de pijn de duur van de uit te voeren activiteiten bepaalde (pijncontingente aanpak). Na deze twee weken ging elk protocol uit van een stapsgewijze opbouw volgens vooraf gemaakte afspraken onafhankelijk van de pijn (tijdcontingente aanpak). In beide interventiegroepen was de behandeling gericht op het verhogen van participatie in (werkgerelateerde) activiteiten. In het diagnostisch proces werd beoordeeld welke activiteiten, welke functies en welke externe of persoonlijke factoren participatie belemmerden of bevorderden. Deze beperkingen in activiteiten, stoornissen in functies, externe of persoonlijke factoren waren het aangrijpingpunt voor behandeling.

Start en duur

De behandeling startte 4 weken na het ongeval. De duur van elke behandelsessie was conform de landelijke regeling: 10 minuten per huisartsconsult en 25 minuten voor een fysiotherapeutische sessie. De behandelepisode was maximaal 9 maanden of korter indien de vooraf gestelde behandeldoelen bereikt waren of als behandeling niet langer kon bijdragen aan verder herstel. Het aantal behandelingen was niet geprotocolleerd.

Behandeling huisarts

De behandeling door de huisarts bestond uit het geven van voorlichting en advies, inclusief advies over graded-activity (stapsgewijze opbouw van activiteiten met vooraf afgesproken doel onafhankelijk van pijn). De informatie bestond onder andere uit geruststelling dat er geen ernstig letsel was, uitleg over het belang actief te blijven en dagelijkse activiteiten te hervatten. ^7,14 Ook kregen patiënten informatie over de te verwachten (gunstige) prognose, over factoren die pijn beïnvloeden en over tijdgebonden handelen. Patiënten met ten minste zes weken klachten kregen adviezen waarbij gebruik werd gemaakt van gedragsgeoriënteerde principes zoals het stimuleren en positief bekrachtigen van gezond gedrag (bijvoorbeeld lopen, fietsen, hervatten van werk, hobby’s en recreatie) en het negeren of negatief bekrachtigen van pijngedrag (zoals het overmatig gebruik van medicijnen, langdurige bedrust, inactiviteit en overmatig kreunen, strijken/wrijven over de nek). De huisartsen benadrukten dat het dragen van een halskraag of rusten het herstel zou kunnen belemmeren.

Behandeling fysiotherapeut

De behandeling door de fysiotherapeut bestond uit het geven van voorlichting, advies en actieve oefentherapie inclusief graded-activity. De inhoud van de voorlichting en advies was vergelijkbaar met de huisartsbehandeling. De actieve oefentherapie bestond uit een scala van actieve oefeningen voor de nek en/of schoudergordel. Afhankelijk van de bevindingen in het diagnostisch proces konden spierfuncties (stabiliteit, coördinatie, kracht, uithoudingsvermogen), mobiliteit van de nek, balans of houding worden geoefend. Maar ook functionele activiteiten zoals tillen, dragen en duwen kwamen aan bod.

Uitkomstmeting

Effecten werden gemeten 4, 8, en 12 weken (korte termijn), en 26 en 52 weken (lange termijn) na het ongeval. We kozen voor de intensiteit van nekpijn, hoofdpijn en de beperkingen in werkgerelateerde activiteiten als de primaire uitkomstmaten. De patiënten scoorden deze uitkomstmaten op een visueel analoge schaal. De secundaire uitkomstmaten waren: beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom (gemeten met de Cervical range of motion (CROM)), functioneel herstel (VAS), coping (Pijncoping inventarisatielijst (PCI)), huishoudelijke en sociale activiteiten (VAS), vaardigheden/activiteiten (Neck disability index (NDI)), bewegingsangst (Tampa-schaal voor kinesiofobie (TSK)) en de algemene gezondheidstoestand (SF-36).

Benodigd aantal patiënten

Het was de bedoeling voor het onderzoek 150 patiënten in te sluiten: 75 per behandelgroep. Dit aantal is voldoende om een verschil in effect van 20% met een power van 0,8 en een a van 0,05 te meten op de primaire uitkomstmaten pijn en beperkingen in werkgerelateerde activiteiten. Een verschil van ten minste 20% beschouwden we als klinisch relevant.

Analyse

Veranderingen op de continue uitkomsten vanaf de baselinemeting gaven wij weer als gemiddelden en bijbehorend 95%-BI. Voor het bepalen van het verschil in effectiviteit tussen de groepen stelden we de verschillen in verandering vast op korte (12 weken) en op lange termijn (52 weken). De analyses voerden we uit volgens het intention-to-treatprincipe. De gegevens van patiënten die uitvielen tijdens het onderzoek en/of missende waarden vervingen we door het groepsgemiddelde of de mediaan (wanneer er sprake was van minder dan 5% uitval). Multipele regressieanalyses waren nodig om de resultaten te corrigeren voor de mogelijke invloed van verschillen bij baseline tussen de interventiegroepen (potentiële confounding). In een per-protocolanalyse onderzochten we de potentiële invloed van co-interventies; patiënten die co-interventies ontvingen, sloten we hierbij uit. Verder zijn subgroepanalyses uitgevoerd voor patiënten met een hoge pijnscore bij baseline (VAS-score >75) en een lage score voor werkgerelateerde activiteiten (VAS-score <25). Voor alle vergelijkingen beschouwden we een p-waarde van <0,05 (tweezijdig) als statistisch significant.

Resultaten

Over een periode van 3 jaar (juni 1999 tot en met juni 2002) zijn 211 patiënten aangemeld en 80 gerandomiseerd (figuur). Twaalf weken na het ongeval waren er geen uitvallers; na 52 weken waren er 3 (n=77). Zes patiënten (5 in de huisartsgroep en 1 in de fysiotherapiegroep) vulden de vragenlijsten met een aantal secundaire uitkomstmaten vanaf vier weken na het ongeluk niet in. Tabel 1 geeft de baselinegegevens van de patiënten weer. Ondanks randomisatie waren er enkele verschillen tussen de groepen wat betreft nekpijn, werkgerelateerde activiteiten, geslacht, pre-existente problemen en het aantal klachten bij baseline. Het gemiddeld aantal consulten in de huisartsgroep was 3,9 (SD 2,9) over een behandelepisode van 18,8 (SD 15,2) weken. Het gemiddeld aantal sessies in de fysiotherapiegroep was 12,7 (SD 12,1) over een behandelepisode van 19,9 (SD 13,5) weken. De behandeldoelen die de huisartsen kozen voor hun patiënten waren: het verminderen van pijn, het verbeteren van werkgerelateerde activiteiten en het veranderen van cognities. Voor de fysiotherapie waren dit: het verminderen van pijn, het verbeteren van de cervicale bewegingsvrijheid, het verbeteren van de coördinatie en het verbeteren van werkgerelateerde activiteiten. Het gebruik van pijnmedicatie voor de whiplash over de periode van een jaar was in beide groepen ongeveer gelijk (54,8% in de huisartsgroep versus 55,3% in de fysiotherapiegroep). Slechts 5 patiënten (11,9%) in de huisartsgroep en 6 patiënten (15,8%) in de fysiotherapiegroep werden verwezen voor nader diagnostisch onderzoek (CT-scan, MRI-scan of EMG). Patiënten in de huisartsgroep ontvingen op 12 weken na het ongeval meer co-interventies zoals manuele therapie, fysiotherapie of psychologische begeleiding dan patiënten in de fysiotherapiegroep (14,3% versus 0%). Ook op lange termijn (52 weken na het ongeval) ontvingen patiënten in de huisartsgroep meer co-interventies dan patiënten in de fysiotherapiegroep (28,6% versus 10,5%). In 82,5% van alle gevallen wist de geblindeerde onderzoeker niet tot welke groep de patiënt behoorde. De blindering van de onderzoeker was dus geslaagd. Tabel 1Prognostische factoren en baselinegegevens*

Intention-to-treatanalyses

Primaire uitkomstmaten

Tabel 2 toont de resultaten van de primaire uitkomstmaten. Figuur 2 en 3 laten zien dat er een aanzienlijke verbetering optrad in beide behandelgroepen. Op korte termijn (12 weken) waren er geen significante verschillen tussen de groepen voor de intensiteit van nekpijn en hoofdpijn. Op lange termijn (52 weken) was de score voor werkgerelateerde activiteiten significant beter in de huisartsgroep dan in de fysiotherapiegroep. Dit verschil was echter niet statistisch significant na correctie voor confounding (verschillen tussen de groepen bij de voormeting wat betreft nekpijn, werkgerelateerde activiteiten, geslacht, pre-existente problemen en een groot aantal klachten). Tabel 2Primaire uitkomstmaten: verbetering ten opzichte van de baselinemeting tussen de huisarts- en de fysiotherapiegroep en verschi

Secundaire uitkomstmaten

De patiënten die waren behandeld door de fysiotherapeut vertoonden op 12 weken en 26 weken na het ongeval een significant grotere cervicale beweeglijkheid (rotatie) dan de patiënten die behandeld waren door de huisarts. Ook in de overige richtingen vertoonden de fysiotherapiepatiënten een – weliswaar niet-significant – grotere cervicale beweeglijkheid (tabel 3). De patiënten die behandeld waren door de huisarts waren significant meer verbeterd na 52 weken op de uitkomstmaten verbetering van huishoudelijke activiteiten, sociale activiteiten, coping (ontspanning en rusten), fysiek functioneren, sociaal functioneren, pijn en algemene gezondheidsbeleving en functioneel herstel. Na correctie voor confounding was het verschil in coping, fysiek functioneren en functioneel herstel nog steeds statistisch significant ten gunste van behandeling door de huisarts. In de per-protocolanalyses zijn alle patiënten (n=16) uitgesloten die nog andere behandelingen ondergingen (bijvoorbeeld fysiotherapie, manuele therapie of psychologie). De resultaten komen grotendeels overeen met de resultaten van de intention-to-treatanalyses. Tabel 3Secundaire uitkomstmaten: verbetering ten opzichte van de baselinemeting tussen de huisarts- en de fysiotherapiegroep en versc

Subgroepanalyses

De resultaten van de subgroepanalyses laten zien dat patiënten met veel nekpijn bij baselinemeting op korte termijn (12 weken) meer baat hebben bij fysiotherapie dan bij behandeling van de huisarts (gemiddeld verschil 40,4 mm VAS; 95%-BI 11,1-69,7). Voor de andere uitkomstmaten vonden wij op korte en lange termijn geen belangrijke verschillen. Patiënten met veel hoofdpijn bij baseline die door de huisarts waren behandeld, hadden op lange termijn (52 weken) minder beperkingen in werkgerelateerde activiteiten (gemiddeld verschil 39,5 mm VAS; 95%-BI 8,4-70,6) en minder nekpijn (gemiddeld verschil 24,7 mm VAS; 95%-BI 2,6-46,9) dan patiënten die door de fysiotherapeut waren behandeld.

Beschouwing

In dit onderzoek vonden we geen significante verschillen tussen informatie en advies door de huisarts en informatie, advies en actieve oefentherapie door de fysiotherapeut op de primaire uitkomsten van het onderzoek. De resultaten lijken aan te geven dat whiplashpatiënten net zo goed door de huisarts als door de fysiotherapeut behandeld kunnen worden. Bij nadere bestudering van de resultaten van de gecorrigeerde primaire uitkomsten (hoofdpijn, nekpijn en werkgerelateerde activiteiten) is te zien dat 52 weken na het ongeval de verbetering van bijvoorbeeld de ernst van de hoofdpijn in de huisartsgroep 13,0 mm groter is op de VAS dan in de fysiotherapiegroep. Ten opzichte van de baselinewaarde van 53 mm betekent dit een verschil in verbetering van ongeveer 20%. Dit verschil kan als klinisch relevant worden beschouwd ¹⁵ en was de basis van onze powerberekening. Door het kleine aantal ingesloten patiënten en het daaruit voortvloeiende gebrek aan power konden deze klinisch relevante verschillen echter niet met statistische significantie worden aangetoond. Ook de subgroepanalyses die voorafgaande aan het onderzoek waren gepland, moeten vanwege dit powerprobleem meer worden gezien als hypothesevormende dan als toetsende analyses.

Beperkingen

Het was niet eenvoudig voldoende deelnemers voor het onderzoek te werven. Gedurende het onderzoek hebben we diverse acties ondernomen om de instroom te bevorderen. De hoofdredenen voor artsen om patiënten niet aan te melden waren: drukke spreekuren van de huisarts, vergeten patiënten aan te melden en de strikte inclusiecriteria. Wij beschikken helaas niet over gegevens die kunnen aangeven in hoeverre en op welke punten de aangemelde patiënten verschilden van niet-aangemelde patiënten. Gezien de aard van de belemmerende factoren (tijd en selectiecriteria), is er geen reden om aan te nemen dat dit de resultaten van dit onderzoek heeft beïnvloed. De inhoud van de fysiotherapiebehandeling, gericht op activering van de patiënt, kwam in grote lijnen overeen met de in 2001 gepubliceerde KNGF-Richtlijn Whiplash. We veronderstelden dan ook dat dit wel de gangbare behandeling van de fysiotherapeut zou zijn. ¹⁶ De fysiotherapeutische behandeling bleek echter volgens de informatie uit de ingevulde behandelboekjes voornamelijk gericht op het behandelen van stoornissen in functies, zoals beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom. In de KNGF-Richtlijn Whiplash wordt een vroege actieve benadering geadviseerd, gericht op het verhogen van dagelijkse activiteiten. ¹⁶ De fysiotherapeuten hebben zich dus niet goed aan het behandelprotocol gehouden. De huisartsbehandeling kwam niet helemaal overeen met de gebruikelijke zorg die huisartsen verlenen. De huisartsen namen bij aanvang van de trial deel aan een trainingsbijeenkomst over de behandeling van patiënten na een whiplash en kregen een uitgebreid behandelprotocol mee. Dit behandelprotocol bevatte informatie over whiplash, prognostische factoren, geruststelling en reactivatie. Verder mag worden aangenomen dat de deelnemende huisartsen vooral mensen waren die geïnteresseerd zijn in whiplash en goed op de hoogte waren van actieve behandelstrategieën. Met deze aspecten moet bij de generaliseerbaarheid van de resultaten rekening worden gehouden. Gegeven de opzet van het onderzoek was het niet mogelijk de effecten van de afzonderlijke componenten van de beide interventies te bestuderen. Ook de invloed van de factor aandacht hebben we niet onderzocht. Aandacht is een onlosmakelijk en belangrijk onderdeel van de huisarts- en fysiotherapiebehandeling. Vanuit die redering zou fysiotherapeutische behandeling meer effect moeten hebben dan behandeling door de huisarts doordat het aantal fysiotherapiebehandelingen in dit onderzoek gemiddeld drie keer zo groot was als het aantal huisartsconsulten en één sessie fysiotherapie duurt ongeveer twee keer zo lang als één huisartsconsult. Onze resultaten geven aan dat behandeling door de huisarts net zo effectief is als behandeling door de fysiotherapeut voor pijn en werkgerelateerde activiteiten. Wij achten het daarom niet aannemelijk dat de factor aandacht een belangrijke invloed heeft gehad op onze resultaten.

Implementatie

Om de behandeling zoals huisartsen die in ons onderzoek gaven, breed te implementeren is nascholing over de behandeling van whiplash noodzakelijk. Ook is de ontwikkeling van een NHG-Standaard Whiplash te overwegen. Fysiotherapeuten moeten meer volgens de KNGF-Richtlijn Whiplash handelen. Dit betekent dat zij meer nadruk zouden moeten leggen op informatieverstrekking en advisering, vooral gericht op het verhogen van het activiteitenniveau. Maar ook het verwachtingspatroon van patiënten zal moeten veranderen. De deelnemende fysiotherapeuten gaven aan dat patiënten van hun fysiotherapeut toch vaak hands-on interventies als mobilisaties of massage verwachten. We denken dat het tijd en aandacht zal kosten om de juiste verwachtingen bij patiënten te helpen vormen. Wij vinden het belangrijk dat huisartsen, artsen op afdelingen spoedeisende hulp, fysiotherapeuten en andere hulpverleners tot één gemeenschappelijk beleid komen met eenduidige (geruststellende en reactiverende) informatie naar de patiënt. De komst van de CBO-richtlijn Whiplash is dan ook van harte welkom.

Conclusie

Uit ons onderzoek blijkt dat whiplashpatiënten even goed door de huisarts als door de fysiotherapeut behandeld kunnen worden. De langetermijneffecten van behandeling door de huisarts lijken gunstiger dan die van fysiotherapie voor functioneel herstel, coping en fysiek functioneren.