Naar polikliniek verwezen patiënten met diabetes mellitus type 2 goed af met behandeling volgens NHG-Standaard

Inleiding

Medio 2004 heeft minister Hoogervorst de Kamer geschreven dat slechts eenderde van de diabetespatiënten in Nederland goede zorg krijgt volgens de standaard van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF).1 Een mogelijkheid om de kwaliteit van de diabeteszorg te verbeteren is taakdelegatie aan getrainde verpleegkundigen. Om deze reden zijn er op dit moment al meer dan 1100 praktijkondersteuners werkzaam in de eerste lijn. Een praktijkondersteuner verleent gedelegeerde medisch inhoudelijke huisartsgeneeskundige zorg, in het bijzonder aan patiënten met een chronische aandoening, zoals diabetes mellitus en astma/COPD.2 Uit onderzoek blijkt dat gespecialiseerde verpleegkundigen in samenwerking met artsen goed in staat zijn om stabiele patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) een adequate behandeling te geven met behulp van protocollen.3-6 De NHG-Standaard DM2 geeft richtlijnen hoe ontregelde patiënten behandeld kunnen worden. Toch sturen huisartsen ontregelde diabetespatiënten ook vaak in naar de tweede lijn. Ongeveer 75% van de DM2-patiënten begeleidt de huisarts zelf.7 Om taakverschuiving van artsen naar verpleegkundigen te kunnen laten plaatsvinden zijn betrouwbare protocollen noodzakelijk die gebaseerd zijn op richtlijnen. Er zijn echter geen protocollen voorhanden die in de praktijk getest zijn om ontregelde diabeten te behandelen. Wij hebben dan ook onderzocht in hoeverre patiënten met DM2 met een ontregeling van het glucosemetabolisme, een te hoge bloeddruk of een afwijkend vetspectrum goed te behandelen zijn door strikt een protocol op te volgen dat gebaseerd is op de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

Methoden

Onderzoeksopzet

In de periode van 1 januari tot 1 oktober 2001 is aan de hand van een randomisatietabel een aselecte steekproef van 70 patiënten genomen van alle patiënten met DM2 die door hun huisarts waren verwezen naar de diabetespolikliniek van de Isala Klinieken in Zwolle in verband met een niet goed geregelde glucose, een afwijkend vetspectrum, een te hoge bloeddruk of een combinatie hiervan. Patiënten met een andere verwijsindicatie hebben wij van dit onderzoek uitgesloten. De follow-upperiode was maximaal een jaar na het eerste bezoek aan de polikliniek of de duur van de behandeling tot het moment van terugverwijzing naar de huisarts.

Interventie

Een basisarts behandelde alle patiënten binnen twee weken na verwijzing strikt volgens protocollen. Deze zijn bijna volledig gebaseerd op de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 en waar nodig aangevuld met de NHG-Standaard Hypertensie, de NHG-Standaard Cholesterol, de CBO-richtlijn Hoge bloeddruk, de richtlijnen en adviezen van het CBO/NDF voor een goede diabeteszorg en het Farmacotherapeutisch Kompas en beschreven in een protocollenboek.8-15 Omdat de NHG-Standaard geen richtlijnen geeft over de aanpassing van insulinedoseringen is hiervoor een nieuw protocol geschreven.16 Deze protocollen zijn in alle gevallen strikt toegepast. De basisarts gaf ook alle nodige voorlichting en uitleg zoals over de bloedglucosemeter en de insulinepen. De patiënten zagen geen diabetesverpleegkundige zoals gebruikelijk is op een diabetespolikliniek. We sloten de behandeling af als de parameter van de primaire verwijsreden binnen de streefwaarde lag (HbA1c <8,5%, bloeddruk <150/85 mmHg of het cholesterol binnen de streefwaarden van de NHG-Standaard).

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaten waren de daling van het gemiddelde HbA1c en het aantal patiënten dat binnen een jaar de streefwaarde van het HbA1c had bereikt. De patiënten werden ingedeeld naar de streefwaarde die de NHG-Standaard aanhoudt: een HbA1C<7% is goed, tussen 7 en 8,5% redelijk en >8,5% slecht. De secundaire uitkomstmaten waren de dalingen in gemiddelde bloeddruk, cholesterol, cholesterol/HDL-ratio, gewicht en BMI. We gingen na hoeveel patiënten binnen een jaar een bloeddruk binnnen de streefwaarde hadden (150/85 mmHg) en hoeveel patiënten een vetspectrum hadden dat voldeed aan de patiëntafhankelijke streefwaarde. Voor de analyse van alle dalingen maakten we alleen gebruik van de gegevens van de patiënten van wie een uitgangs- en een eindwaarde bekend waren. Tevens gingen we na of de patiënten waren verwezen volgens de verwijsindicaties van de NHG-Standaard DM2.

Metingen

Bloeddrukken werden gemeten met een gekalibreerd-gevalideerde elektronische bloeddrukmeter, de Omron 711.17 Alle laboratoriumwaarden zijn in het laboratorium in de Isalaklinieken bepaald. Het gewicht is bepaald met een geijkte weegschaal van het merk Seca®.

Statistische analyse

De dalingen in HbA1C, bloeddruk, cholesterol, triglyceriden, cholesterol/HDL-ratio, HDL, gewicht en BMI toetsten we met behulp van de gepaarde student t-toets (bij een normale verdeling) en de Wilcoxon-toets (bij een niet-normale verdeling). Dichotome variabelen analyseerden we longitudinaal met de McNemar-test. Alle analyses werden uitgevoerd met SPSS, versie 11.0.

Resultaten

Patiënten

Tussen januari en oktober 2001 verwezen huisartsen 162 patiënten met DM2 door naar de Isala Klinieken. Van ons onderzoek sloten we 49 patiënten uit: 42 vanwege een andere verwijsindicatie dan disregulatie van de glucose, hypertensie of een afwijkend vetspectrum, 5 patiënten zijn nooit op het spreekuur verschenen, één patiënt is met spoed opgenomen waardoor poliklinische behandeling niet gestart is en één patiënt wilde niet deelnemen aan het onderzoek. Van de 112 patiënten die overbleven hebben we aan de hand van een randomisatietabel een aselecte steekproef genomen van 70 patiënten. Er vielen 5 patiënten tijdens de behandeling uit wegens opname in een verpleeghuis, psychiatrische problematiek, uitstappen uit eigen initiatief en uitgebreide comorbiditeit. Bij deze vijf patiënten was een protocollaire behandeling niet mogelijk. Van 3 patiënten waren tijdens de analyse geen gegevens beschikbaar. Uiteindelijk includeerden we 62 patiënten voor analyse (figuur). Van de 62 patiënten hadden 58 patiënten de verwijsindicatie disregulatie van de glucosehuishouding, zonder dat in de verwijsbrief nog een andere reden van verwijzing genoemd werd. Eén patiënt werd verwezen vanwege hypertensie bij een goede glucoseregulatie en bij 3 patiënten was een afwijkend vetspectrum de verwijsreden. Bij één patiënt werden in de verwijsbrief bijwerkingen op statines als probleem genoemd.

De patiënten waren gemiddeld 62,2 jaar oud (SD 11,5) en 46,8% was man. Gemiddeld hadden de patiënten 8,7 jaar diabetes mellitus (SD 8,4). De gemiddelde contactfrequentie tussen de basisarts en de patiënt was 6,9 (SD 2,9) en de gemiddelde duur van de behandeling was 7,5 maanden (SD 3,9). Wij verwezen 44 patiënten terug naar de huisarts na een gemiddelde behandeling van 5,7 maanden (SD 3,1). Bij de andere 18 patiënten duurde de behandeling meer dan 12 maanden. Alleen de eerste 12 maanden van de behandeling vallen binnen de follow-upperiode.

Effecten behandeling

In tabel 1 zijn de effecten van de behandeling beschreven, uitgedrukt in aanvangswaarden, eindwaarden en dalingen van het HbA1C, de bloeddruk, cholesterol, HDL, cholesterol/HDL-ratio, gewicht en BMI. Uit de tabel blijkt dat alle waarden significant verbeterd zijn behalve de BMI. In tabel 2 staan de percentages patiënten die de streefwaarden van de NHG-Standaard gehaald hebben. Glykemische regulatie. Het HbA1C daalde met 1,7 procentpunt. Uit tabel 2 is op te maken dat 56 van de 58 patiënten binnen een jaar een aanvaardbaar HbA1C hadden (<8,5%); 18 van de 56 hadden een goed HbA1C (<7%). Vóór de behandeling waren dit respectievelijk 22 en 5 patiënten. Bloeddrukwaarden. Gemiddeld daalde de systolische bloeddruk met 18 mmHg en de diastolische bloeddruk met 11,3 mmHg. Het aantal patiënten met een bloeddruk <150/85 mmHg nam toe van 11 vóór de behandeling tot 35 na de protocollaire behandeling. Vetspectrum. Het vetspectrum verbeterde tijdens de interventie significant. Het aantal patiënten met een goed vetspectrum was bij baselinemeting al redelijk hoog (80%). Dit percentage steeg wel verder, maar deze stijging was niet significant. Gewicht. De patiënten kwamen gemiddeld 1,9 kg (95%-BI 0,8-3,0) aan. De BMI nam gemiddeld toe met 0,6 kg/m2 (95% BI 1,0-0,3). Als we de groep patiënten opsplitsen in een groep waarbij met insulinebehandeling gestart werd tijdens de protocollaire behandeling (n=32) en de overige patiënten, blijkt dat de BMI en het gewicht alleen in de eerste groep gestegen zijn. De gemiddelde gewichtstoename in deze groep was 3,8 kg en de BMI is met 1,3 gestegen. Tabel 1Analyse van de protocollaire behandeling* Tabel 2Percentage patiënten dat streefwaarden heeft bereikt

Verwijsindicaties

In totaal zijn 58 patiënten ingestuurd met als verwijsindicatie een glykemische ontregeling. Tijdens het eerste bezoek bleken 6 van deze patiënten een goed HbA1C te hebben (<7%). Van de overige 52 patiënten werden 36 patiënten behandeld met orale medicatie die ten tijde van de verwijzing nog niet maximaal gedoseerd was. Bij 29 patiënten kon volgens het protocol eerst gestart worden met ophoging van de orale bloedglucoseverlagende medicatie. Uiteindelijk zijn 31 patiënten overgegaan op insuline. Hiervan zijn 10 patiënten uitgekomen op een 1 maal daags insulineregime, 19 patiënten op een 2 maal daags insulineregime en 2 patiënten op een 4 maal daags insulineregime.

In het kader staan de verwijsindicaties naar een internist uit de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 vermeld. In totaal zijn 35 van de 58 patiënten met een moeilijk instelbare glucosespiegel niet verwezen volgens de verwijsindicaties van de NHG-Standaard. Zes patiënten bleken niet ontregeld te zijn en bij 29 patiënten had de huisarts de orale medicatie nog tot de maximale dosis kunnen ophogen. Zeventien van die 29 patiënten zouden misschien uiteindelijk toch verwezen worden om met insulinebehandeling te gaan beginnen. Van de 3 patiënten die verwezen werden in verband met alleen een afwijkend vetspectrum zijn er 2 niet volgens de criteria verwezen. Alledrie gebruikten geen cholesterolverlagende medicijnen; bij één patiënt was dit vanwege bijwerkingen. Eén patiënt werd verwezen in verband met hypertensie bij een goede glucoseregulatie; hij kreeg daarvoor 12,5 mg hydrochloorthiazide.

Beschouwing

Dit observationeel onderzoek toont de effectiviteit aan van een behandeling van verwezen diabetespatiënten met disregulatie van de glucose, hypertensie en/of hypercholesterolemie met behulp van protocollen die gebaseerd zijn op de NHG-Standaarden. Bij de patiënten zijn binnen een jaar het HbA1C, de systolische en de diastolische bloeddruk, het cholesterol en de cholesterol/HDL-ratio significant gedaald. De BMI is bij de patiënten die tijdens de behandeling gestart zijn met insuline significant toegenomen, wat vaker wordt gezien bij het begin van insulinebehandeling.18

Wanneer we kritisch kijken naar het soort patiënten dat verwezen is naar ons ziekenhuis, dan blijkt een groot deel van hen niet volgens de standaard te zijn verwezen. Van de 58 patiënten die verwezen waren in verband met een glykemische disregulatie bleken er 6 niet ontregeld te zijn – zij zijn onterecht verwezen – en bij 29 patiënten had de huisarts de orale medicatie nog tot de maximale dosering kunnen ophogen. Zeventien van deze 29 patiënten zouden uiteindelijk wel verwezen kunnen worden in verband met de start van insulinebehandeling, aangezien dit voor huisartsen een facultatieve bezigheid is – deze patiënten waren dus wel te vroeg verwezen en daardoor mogelijk te lang in de tweede lijn. De patiënten die in verband met vetspectrumstoornissen en hypertensie waren verwezen werden niet voldoende behandeld door de huisarts, op één patiënt na. Goddijn et al. vonden in een populatie patiënten in 1993-1994 ook dat patiënten die nog niet maximaal behandeld worden met orale bloedglucoseverlagende medicatie ingestuurd werden naar de Isala Klinieken.19 Wellicht dat er mogelijk ook een andere verwijsreden een rol speelde, maar hierover was niets in de verwijsbrieven te lezen. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat de huisartsen vanwege de grote tijdsinvestering zelf niet in staat waren deze patiënten goed te behandelen. Taakdelegatie zou hier mogelijk uitkomst kunnen bieden.

Beperkingen

Bij dit onderzoek zijn wel kritische kanttekeningen te zetten. Zo is het mogelijk dat de dalingen van de uitkomstmaten die bereikt zijn niet de uiteindelijke dalingen zijn. Het kwam regelmatig voor dat een patiënt die net gestart was met nieuwe medicatie weer terug werd verwezen naar de huisarts. Er werd niet afgewacht tot de dalingen volledig gerealiseerd waren. Daarom is de groep met een aanvaardbaar HbA1C aan het eind van de behandeling ook redelijk groot; als enige tijd later nogmaals het HbA1C gemeten zou zijn, zou de daling waarschijnlijk groter zijn geweest en zouden meer mensen goed ingesteld zijn. Bovendien weten we niet wat er gebeurt met de instelling na terugverwijzing naar de eerste lijn. Meestal blijft deze gelijk, soms treedt er verbetering op, maar in het slechtste geval zullen de waarden weer wat verslechteren.20 Dit blijft echter speculeren. Een andere beperking is dat vijf patiënten tijdens het onderzoek zijn uitgevallen omdat een protocollaire behandeling niet mogelijk was. Dit betekent dat wij geen intention-to-treatanalyses hebben uitgevoerd.

Conclusie

De uitkomsten van dit onderzoek zijn vergelijkbaar met eerder beschreven onderzoeken op dit terrein. Jacobs et al. beschreven dat strikt opvolgen van de NHG-Standaard tot goede diabetesregulatie leidt.21 Ook protocollaire behandeling door verpleegkundigen in de tweede lijn bleek goede diabetesregulatie op te kunnen leveren.3,4,6 Het ging bij al deze onderzoeken om stabiele patiënten. Het verschil met al deze onderzoeken is dat wij ons in ons onderzoek op ontregelde patiënten hebben gericht. Ondanks dat dit observationele onderzoek gedaan is in de tweede lijn verwachten wij dat een dergelijke protocollaire behandeling ook in de eerste lijn succesvol kan zijn, waarbij de huisarts of de praktijkondersteuner volgens de protocollen werkt. Uit een gerandomiseerd onderzoek dat wij met dezelfde protocollen in de eerste lijn hebben uitgevoerd en waarbij praktijkondersteuners de helft van de patiënten volledig begeleidden, inclusief het voorschrijven van medicatie, blijkt dat de ondersteuners gelijkwaardige diabeteszorg leveren als de huisartsen.22

Naar onze overtuiging kan protocollaire behandeling gebaseerd op NHG-Standaarden – mits nauwkeurig opgevolgd – goed worden gebruikt om ontregelde patiënten met DM2 te behandelen. Dit betekent dat de NHG-Standaard een goede richtlijn is zowel voor goed ingestelde als ontregelde patiënten met DM2. Momenteel doen wij onderzoek naar implementatie van deze protocollen in het kader van de taakdelegatie aan verpleegkundigen zowel in de tweede als in de eerste lijn.