CVRM door een praktijkverpleegkundige is effectief

Inleiding

Hart- en vaatziekten (HVZ) behoren in veel delen van de wereld, ook in Nederland, tot de voornaamste oorzaken van sterfte. In 2008 overleden 40.587 Nederlanders aan HVZ en had ongeveer 6 procent van de bevolking een HVZ doorgemaakt.^1-3 Goede preventie en behandeling van HVZ is dan ook van groot belang. De primaire en secundaire preventie voor HVZ kan in de eerste lijn plaatsvinden. Zorgverleners moeten speciale aandacht geven aan het monitoren en behandelen van de cardiovasculaire risicofactoren.^4,5 Sommige risicofactoren gebruikt men in risicocalculators voor het berekenen van een individuele cardiovasculaire risicoscore.^6-8 Deze risicoscore dient als uitgangspunt voor het inzetten van preventieve behandelingen. Hoogrisicopatiënten kunnen hiervan het meest profiteren.⁹ Volgens de NHG/CBO-richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM), die begin 2006 uitkwam, kunnen praktijkondersteuners huisartsen helpen bij de uitvoering van het CVRM.⁵ Onderzoek op het gebied van de zorg voor chronisch zieken heeft aangetoond dat taakverschuiving van huisartsen naar praktijkondersteuners effectief is.^10-14 In 2004 suggereerden Laurent et al. in hun Cochrane-review dat getrainde verpleegkundigen een vergelijkbaar niveau van zorg kunnen leveren als huisartsen.¹⁵ In Nederland is nog geen wetenschappelijk onderzoek verricht naar de effectiviteit van CVRM door praktijkverpleegkundigen. Daarom vergeleken we de klinische effectiviteit van CVRM door praktijkverpleegkundigen met die van CVRM door huisartsen. De primaire uitkomstmaten waren systolische bloeddruk, cholesterol, rookgedrag en body mass index (BMI). We konden de risicoscore niet als primaire uitkomstmaat gebruiken omdat de risicokaart niet toepasbaar is op patiënten met een doorgemaakt HVZ. Een verkennend onderzoek dat aan ons onderzoek voorafging liet zien dat zorgverleners en patiënten tevreden waren met CVRM door een praktijkverpleegkundige.¹⁶

Methode

Het onderzoek betrof een prospectief, gerandomiseerd onderzoek in zes gezondheidscentra (25 huisartsen, 6 praktijkverpleegkundigen, circa 30.000 patiënten) in Limburg. In deze gezondheidscentra was de praktijkverpleegkundige al verantwoordelijk voor de zorg voor patiënten met astma/COPD of diabetes. De randomisatie van patiënten over de onderzoeksgroepen vond binnen ieder gezondheidscentrum plaats op patiëntniveau. Voor het onderzoek is de Zelen-onderzoeksopzet gebruikt. Huisartsen nodigden patiënten uit voor de meting van de risicofactoren. In de uitnodigingsbrief stond niet vermeld dat het ook wetenschappelijk onderzoek betrof. Patiënten ontvingen vervolgens na één jaar follow-up wél een toestemmingsbrief. Omdat het in het onderzoek ging om reguliere zorg conform de NHG/CBO-richtlijn werd hiermee voorkomen dat patiënten die eventueel niet aan wetenschappelijk onderzoek wensten deel te nemen, niet op de uitnodiging van de gezondheidscentra zouden ingaan. De Zelen-onderzoeksopzet wordt vooral gebruikt om de werking van screeningsprogramma’s zuiver te kunnen evalueren en om vertekening te voorkomen.^17-19

Selectie van patiënten

De doelpopulatie bestond uit patiënten in de leeftijd van 30 tot 74 jaar, met ten minste 10% risico op sterfte aan HVZ binnen 10 jaar volgens de SCORE-risicofunctie.⁷ Deze risicoscore komt vrijwel overeen met de 18%-risicoscore op de Framingham-risicofunctie.^5,6 We selecteerden patiënten met een doorgemaakt HVZ, omdat zij een hoog risico lopen op verergering van de ziekte en op nieuwe manifestaties van HVZ. Deze patiënten zijn uit het huisartseninformatiesysteem geselecteerd op basis van specifieke ICPC-codes. Deze patiënten behoren tot de secundaire preventiegroep. Daarnaast zijn patiënten zonder HVZ geselecteerd die mogelijk een verhoogd risico op HVZ hebben, wat afhankelijk is van de hoogte van het totaal cholesterol, de systolische bloeddruk en het rookgedrag, gecombineerd met leeftijd en geslacht (tabel 1). Het ging om patiënten die volgens het huisartsinformatiesysteem in de zes maanden voorafgaande aan de selectie een verhoogde bloeddruk (≥ 140 mmHg) of een verhoogd totaal cholesterol (≥ 6,5 mmol/l) hadden. Uiteindelijk zijn deze patiënten geïncludeerd als bij de nulmeting bleek dat ze ten minste 10% risico op HVZ hadden.⁷ Deze patiënten behoren tot de primaire preventiegroep. Voor alle patiënten golden de volgende exclusiecriteria: een bezoek aan een cardiovasculair specialist vaker dan één keer per jaar, diabetes mellitus (deze patiënten werden immers al door een praktijkondersteuner behandeld) en ernstige comorbiditeit. Tabel1In- en exclusiecriteria voor hoogrisicopatiënten* en criteria voor de risicofactoren

Steekproefomvang en statistische analyse

In eerste instantie hebben we 1626 patiënten gerandomiseerd over de huisartsengroep en de praktijkverpleegkundigengroep, waarbij we rekening hielden met de beschikbare capaciteit aan praktijkondersteuning per gezondheidscentrum. De verdeling van de patiënten over de onderzoeksgroepen bedroeg 50% in iedere groep. In de afzonderlijke gezondheidscentra kon deze verdeling variëren van 35 tot 65%, wat samenhing met de beschikbare capaciteit van de praktijkondersteuning. We verwachtten een uitvalpercentage van 40 tot 60%. Met 700 patiënten, 350 patiënten in iedere groep, konden we een verschil tussen beide groepen aantonen van 5,3 mmHg in de gemiddelde systolische bloeddruk (4% van de gemiddelde SBD, gemiddelde = 140 mmHg, sd = 20 mmHg) en van 0,29 mmol/l in het gemiddelde totaal cholesterol (6% van het gemiddelde cholesterol, gemiddelde = 5 mmol/l, sd = 1,2 mmol/l) bij een tweezijdig significantieniveau p = 0,05 met 90% power.^20,21 Bij het EUROASPIRE II-onderzoek ging men er vanuit dat een verschil van ten minste 5% afname in de gemiddelde SBD en 10% afname in het gemiddeld totaal cholesterol na één jaar follow-up klinisch relevant was. Daarmee konden we de steekproefomvang van ons onderzoek als voldoende beschouwen.^22-24 Voor alle statistische analyses is een tweezijdige toets gebruikt. Verschillen in persoonskenmerken tussen beide groepen analyseerden we met de chi-kwadraattoets voor de categorische variabelen en met een t-toets voor de continue variabelen. We gebruikten logistische regressieanalyse voor het opsporen van factoren die samenhangen met ontbrekende bloeddruk- en cholesterolwaarden bij de nul- en de eindmeting. Voor iedere risicofactor hebben we het effect van de interventie berekend met een univariate variatieanalyse. SPSS 15.0 is gebruikt voor de randomisatie en de analyses.

Cardiovasculair risicomanagement

We verwachtten van de huisartsen en praktijkverpleegkundigen dat ze de NHG/CBO-richtlijn CVRM volgden. Voor aanvang van het onderzoek kregen zij informatie over deze richtlijn. De praktijkverpleegkundigen ontvingen extra training op het gebied van HVZ. Bij de start kregen alle geselecteerde patiënten een uitnodiging van de gezondheidscentra voor de meting van het lipidespectrum en de bloeddruk. We maakten een uitzondering voor patiënten uit de huisartsengroep bij wie een meting uit de voorgaande zes maanden bekend was. Voor de bepaling van het lipidespectrum namen we bloed af, dat we verzonden naar een regionaal ziekenhuislaboratorium. De praktijkassistente of praktijkverpleegkundige voerde de bloeddrukmeting uit. Patiënten van de praktijkverpleegkundigengroep kwamen op consult bij de praktijkverpleegkundige voor het opstellen van een volledig risicoprofiel. Afhankelijk van de individuele risicoscore, de comorbiditeit en de voorkeur van de patiënt plande men controles in.⁵ Patiënten konden een verwijzing krijgen naar andere zorgverleners, zoals een diëtiste. Ten behoeve van de nulmeting ontvingen de patiënten van de huisartsengroep een korte vragenlijst om gegevens te verkrijgen over BMI en rookgedrag. Om de zelfgerapporteerde antwoorden van de huisartsengroep te valideren, ontving de helft van de patiënten van de praktijkverpleegkundigengroep een vergelijkbare vragenlijst. Na één jaar follow-up zijn bij alle patiënten opnieuw het lipidespectrum en de bloeddruk gemeten. Daarna hebben alle patiënten een vragenlijst gekregen over de ontvangen behandelingen, therapietrouw, verwijzingen, risicofactoren en tevredenheid met de zorg.

Resultaten

Kenmerken van de populatie

Voor ons onderzoek hebben we 1626 patiënten gerandomiseerd over de huisartsengroep en de praktijkverpleegkundigengroep. Van de geselecteerde patiënten voldeed ruim 43% aan de inclusiecriteria, waarmee de uiteindelijke onderzoekspopulatie op 701 patiënten uitkwam. Exclusie van patiënten kwam vooral doordat veel patiënten uit de primaire preventiegroep een lage risicoscore (< 10%) hadden of doordat patiënten vaker dan eenmaal per jaar een cardiovasculair specialist bezochten (figuur 1). We vonden geen significant verschil in achtergrondkenmerken tussen de huisartsengroep en de praktijkverpleegkundigengroep, noch in de geselecteerde populatie, noch in de uiteindelijke onderzoekspopulatie (tabel 2). Tabel2Achtergrondkenmerken van patiënten bij de nulmeting, 1 juli 2006

Streefwaarden en resultaten

Veel hoogrisicopatiënten voldeden bij de nulmeting niet aan de gestelde streefwaarden en hadden verhoogde waarden van de risicofactoren (tabel 1): 56% voor SBD, 48% voor totaal cholesterol, 67% voor LDL-cholesterol, 74% voor BMI; 31% van de patiënten rookte (ontbrekende waarden buiten beschouwing gelaten). In beide groepen daalde het gemiddeld niveau van de risicofactoren na één jaar CVRM. Deze daling was groter bij de patiënten in de praktijkverpleegkundigengroep (tabel 3). Het aantal patiënten dat stopte met roken bedroeg 4% in de huisartsengroep (4/102) en 6% in de praktijkverpleegkundigengroep (4/67). Figuur 2 toont het geschatte marginaal gemiddelde van iedere risicofactor bij de eindmeting voor de huisartsengroep en de praktijkverpleegkundigengroep. In de figuur is dit links zichtbaar gemaakt voor alle patiënten en rechts voor alle patiënten met een verhoogde waarde bij de nulmeting. Het marginaal gemiddelde is gecorrigeerd voor andere voorspellers – gezondheidscentra, waarde van de risicofactor bij de nulmeting, leeftijd, geslacht, preventiegroep en coronaire hartziekten. We vonden alleen voor totaal cholesterol een significant geschat verschil in het gemiddelde tussen de onderzoeksgroepen. De praktijkverpleegkundigen behaalden betere resultaten na één jaar follow-up wat betreft cholesterol. Het marginaal gemiddelde voor totaal cholesterol voor alle patiënten bij de praktijkverpleegkundigen schatten we bij de eindmeting op 4,8 mmol/l, terwijl dit voor de huisartsengroep 5,0 mmol/l bedroeg (p = 0,009). Bij patiënten met een verhoogd totaal cholesterol bij de nulmeting was dit geschat marginaal gemiddelde 5,2 mmol/l in de praktijkverpleegkundigengroep en 5,6 mmol/l in de huisartsengroep (p = 0,006). Tabel3Gemiddeld niveau van de risicofactoren bij hoogrisicopatiënten, ongecorrigeerd voor storende variabelen

Beschouwing

Samenvatting van de resultaten

In dit onderzoek vonden we een daling in het gemiddelde niveau van de risicofactoren na het verlenen van één jaar CVRM aan hoogrisicopatiënten. De daling was groter in de praktijkverpleegkundigengroep. Na correctie voor andere beïnvloedende factoren konden we alleen een significant verschil in afname van het totaal cholesterol tussen de onderzoeksgroepen aantonen. Praktijkverpleegkundigen behaalden hierop betere resultaten dan huisartsen. In de huisartsengroep zagen we daarnaast meer ontbrekende metingen, wat erop kan wijzen dat praktijkverpleegkundigen beter zijn in het opvolgen van de CVRM-richtlijn dan huisartsen. Bij een procesevaluatie onder de hulpverleners constateerden we dat praktijkverpleegkundigen beter op de hoogte waren van de streefwaarden voor de risicofactoren dan huisartsen.

Sterke en zwakke punten

Dit pragmatische onderzoek levert bewijs voor de effectiviteit van CVRM in de dagelijkse klinische praktijk. De geïncludeerde patiënten zijn, mede dankzij de grote steekproefomvang, representatief voor de huisartsenpopulatie. Een ander positief gegeven is dat tijdens het onderzoek geen enkel gezondheidscentrum gestopt is met de uitvoering van CVRM door praktijkondersteuners. Na afloop van het onderzoek zijn alle gezondheidscentra, op een na vanwege beperkte ruimtelijke capaciteit, doorgegaan met CVRM door praktijkondersteuners. Ons onderzoek kent ook beperkingen. Allereerst is het beperkt tot patiënten met ten minste 10% risico op de SCORE-functie,⁷ terwijl de richtlijn behandeling voorstelt bij een risicoscore van 5%.⁵ Dit is gedaan in het verlengde van voorgaande onderzoeken,^16,25,26 waarbij men hoogrisicopatiënten met ten minste 20% risico op de Framingham-schaal had geselecteerd omdat deze patiënten het meeste baat zouden hebben bij preventie.⁹ Ten tweede heeft in ons onderzoek postrandomisatie-exclusie plaatsgevonden, omdat we bij de nulmeting nog niet wisten of de patiënten aan de onderzoekscriteria voldeden. We verwachten echter geen bias in de analyses omdat de achtergrondkenmerken van de patiënten in beide onderzoeksgroepen bij de nulmeting gelijk zijn.²⁷ Ten derde hadden de patiënten rookgedrag en BMI deels zelf gerapporteerd, het meest in de huisartsengroep. Dit kan men als een beperking beschouwen, maar meta-analyses weerspreken de potentieel lagere betrouwbaarheid van zelfgerapporteerd rookgedrag. Men vond in die analyses een sensitiviteit van 88% en specificiteit van 89%.²⁸ Ook voor BMI vonden we een significante correlatie tussen zelfgerapporteerde en geregistreerde data (p < 0,01), wat ook bevestigd is door andere onderzoeken.²⁹ Het zelfgerapporteerd gewicht hebben wij gecorrigeerd met een factor (1,011). Ten vierde vond de interventie in dit onderzoek plaats binnen gezondheidscentra. Hierdoor kan een overdracht van de effecten van de praktijkverpleegkundigengroep naar de huisartsengroep hebben plaatsgevonden, wat zou resulteren in een verstoring van de effectmeting. Aangezien er in de gezondheidscentra verschillende huisartsen werkzaam zijn, verwachten we niet dat dit effect groot is. Landelijk is er sinds het verschijnen van de CVRMrichtlijn veel aandacht gekomen voor de preventie van hart- en vaatziekten, waardoor ook huisartsen meer aandacht hebben gekregen voor CVRM.³⁰ Tot slot zullen de resultaten mede kunnen afhangen van de individuele expertise van huisartsen en praktijkverpleegkundigen. De meeste huisartsen waren al bekend met risicomanagement, terwijl deze taak nieuw was voor de praktijkverpleegkundigen. Daarom kunnen in de toekomst meer ervaren praktijkverpleegkundigen nog betere gezondheidsresultaten behalen, dan die we in dit onderzoek vonden.

Vergelijking met literatuur

Een Australische review over de doelmatigheid van praktijkverpleegkundigen met betrekking tot de reductie van risicofactoren liet ook verbeterde resultaten voor cholesterol, bloeddruk en gewicht zien.³¹ Uit het EUROACTION-onderzoek en andere onderzoeken volgden vergelijkbare conclusies.^7,23,32,33 In ons onderzoek hebben we geen verschil in de achtergrondkenmerken gevonden tussen deelnemers en niet-deelnemers, hoewel er bij mannen en ouderen meer waarden bleken te ontbreken. Andere onderzoeken lieten dit ook zien: een minder intensieve bloeddrukcontrole hangt samen met een toename van de leeftijd, mannelijk geslacht, lage opleiding, niet-blank zijn, reeds doorgemaakt HVZ, alleen wonen, afnemende fysieke activiteit en depressie.^34,35 Veel hoogrisicopatiënten behaalden bij de nulmeting de streefwaarden niet. Deze bevinding stemt overeen met de gegevens van de Nederlandse Hartstichting³⁶ en die van de EUROASPIRE-onderzoeken³⁷. De gegevens van de Registratie Netwerk Huisartsenpraktijken van het Maastricht Universitair Medisch Centrum laten een vergelijkbare verdeling in geslacht en leeftijd zien, wat erop wijst dat de onderzoeksgroep een goede representatie was van de eerstelijnspopulatie.³⁸ Bij de start van ons onderzoek ontvingen de patiënten een schriftelijke uitnodigingsbrief van de gezondheidscentra voor de meting van de risicofactoren. Hoewel het niet gewoon is dat patiënten in de eerste lijn uitgenodigd worden voor een CVRM-spreekuur heeft circa 79% van de geïncludeerde patiënten een cardiovasculaire risicometing ondergaan. Dit percentage is vergelijkbaar met het opkomstpercentage van nationale preventieprogramma’s voor griep, borstkanker en baarmoederhalskanker (70%).³⁹

Implicaties voor de praktijk

De gevonden resultaten ondersteunen het idee om praktijkverpleegkundigen bij CVRM te betrekken. Vanwege de grote en nog toenemende omvang van het aantal patiënten dat voor CVRM in aanmerking komt, heeft dit belangrijke implicaties voor de organisatie van de preventie van HVZ in de eerste lijn. Daarnaast is CVRM nog voor verbetering vatbaar: veel patiënten hadden nog verhoogde waarden op de risicofactoren en bij veel patiënten waren de risicofactoren niet gemeten.