Diagnostische fouten door verkeerde definitie van ‘abductie’ in de NHG-Standaard Schouderklachten

Inleiding

Schouderklachten komen vaak voor, en soms is er een indicatie voor een lokale injectie. In onze praktijk voor orthopedische geneeskunde zien we jaarlijks enkele honderden patiënten met schouderpijn bij wie de verwijzer vraagt of injectietherapie geïndiceerd is. Vrijwel alle patiënten zijn tevoren met hun klachten bij hun huisarts of een fysiotherapeut geweest. In discussies met huisartsen op nascholingscursussen valt ons op dat het subacromiale syndroom in de huisartsenpraktijk veel vaker lijkt voor te komen dan in onze praktijken. Deze indruk werd in 1997 nog eens geïllustreerd door de publicatie van Sobel et al.¹ Bij 44 patiënten in de eerste lijn met intrinsieke schouderpijn stelden zij 40 maal de diagnose subacromiaal syndroom. Dat percentage (meer dan 90%) is zo onwaarschijnlijk veel hoger dan in onze patiëntenpopulatie (ongeveer 50%) dat wij al eerder onze verbazing daarover hebben uitgesproken.² Het ligt voor de hand dat patiëntenselectie hierbij een rol speelt. In onze tweedelijnspraktijken zien wij waarschijnlijk vooral patiënten met langdurige en/of hevige klachten die slecht reageren op de maatregelen die de eerste lijn ter beschikking staan. Maar er speelt nog iets anders. Het is ons opgevallen dat wij een in de eerste lijn gestelde diagnose van het ‘subacromiaal syndroom’ vaak niet kunnen bevestigen. Na bestudering van de NHG-Standaard lijkt het erop dat de slechte overeenkomst tussen onze diagnose en die van de huisarts zijn oorsprong vindt in de diagnostische richtlijnen.³ En wel specifiek in de wijze waarop volgens de standaard de abductie moet worden uitgevoerd. Wij willen dat hieronder graag toelichten.

De NHG-Standaard

De auteurs van de standaard Schouderklachten gebruiken de volgende diagnostische classificatie:

• Schouderklachten mét beperking bij passief bewegingsonderzoek; maak zo mogelijk onderscheid tussen voornamelijk beperking van de exorotatie (afwijkingen van het glenohumerale gewricht) en voornamelijk beperking van de abductie (afwijkingen in het subacromiale gebied).
• Schouderklachten zónder beperking bij passief bewegingsonderzoek mét pijn in een deel van het abductietraject (afwijkingen in het subacromiale gebied).
• Overige schouderklachten zónder beperking bij passief bewegingsonderzoek en zónder pijn in het abductietraject (glenohumerale instabiliteit; afwijkingen in het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht; functiestoornis van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang).

• Actieve abductie: laat de gestrekte en gesupineerde arm zijwaarts heffen tot naast het hoofd (beperking of pijn in (een deel van) het abductietraject).
• Passieve abductie: omvat de arm ter hoogte van de elleboog en til de gestrekte en gesupineerde arm op tot naast het hoofd (beperking of pijn in (een deel van) het abductietraject).
• Passieve exorotatie: omvat de onderarm ter hoogte van de pols, fixeer de elleboog tegen het lichaam en roteer de 90° gebogen arm naar buiten (beperking of pijn in het exorotatietraject).

Discussie

Vrij weergegeven staat in de standaard bij de indeling van schouderklachten: als de passieve exorotatie meer beperkt is dan de passieve abductie, dan betreft het een aandoening van het glenohumerale gewricht; als de passieve abductie meer beperkt is dan de passieve exorotatie, dan betreft het een aandoening in het subacromiale gebied. Niet wordt vermeld of het hierbij gaat om een afname van het aantal graden bewegingsuitslag of om een afname in procenten van de bewegingsuitslag. Wij gaan even uit van het eerste. Helaas bestaat er geen literatuur om genoemde beweringen te checken, dus zal het gezonde verstand en de praktijkervaring de onderbouwing moeten leveren. Wij denken dat er consensus is over het eerste deel van de stelling: ‘Als de passieve exorotatie meer beperkt is dan de passieve abductie, dan betreft het een aandoening van het glenohumerale gewricht’. Onze zorgen betreffen het tweede deel van de bewering: ‘Als de passieve abductie meer beperkt is dan de passieve exorotatie, dan betreft het een aandoening in het subacromiale gebied.’ Ziehier onze bezwaren.

• Als een schouder zijwaarts wordt geheven, hangt de bewegingsuitslag af van de mate waarin de arm kan roteren. Dat lijkt simpel te bewijzen. Probeer maar eens een maximaal geëndoroteerde arm zijwaarts te heffen. Het lukt dan nauwelijks om boven de horizontale lijn te komen. Als er een exorotatiebeperking bestaat, zoals bij een afwijking van het glenohumerale gewricht, zal er dus altijd een bewegingsbeperking worden gevonden bij het eleveren van de arm naar opzij. De kans is groot dat bij een aandoening van het glenohumerale gewricht deze beperking groter is dan de exorotatiebeperking en dat de klacht ten onrechte wordt gediagnosticeerd als een aandoening in het subacromiale gebied.
• Een aandoening in het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht zal met deze manier van definiëren vrijwel nooit worden gevonden. Er staat namelijk dat daar pas aan wordt gedacht als er geen bewegingsbeperking bij passief bewegingsonderzoek is vastgesteld. Echter, bij deze twee aandoeningen wordt wel degelijk vaak een bewegingsbeperking gevonden bij het passief zijwaarts heffen van de arm. De bewegingsuitslag bij maximaal eleveren is een optelsom van de bewegingsuitslag van het glenohumerale, het acromioclaviculaire en sternoclaviculaire gewricht (zie figuur 1a en 1b). Het gevolg is dus dat ook deze twee schouderproblemen vaak ten onrechte worden gediagnosticeerd in de categorie ‘subacromiale aandoening’.

Hoe erg is een verkeerde diagnose?

Bij het voorschrijven van orale medicatie zal het niet uitmaken of iemand een subacromiale aandoening heeft of een aandoening van een van de drie gewrichten in de schoudergordel. Maar bij het geven van injecties met corticosteroïden lijkt de diagnose van essentieel belang. Toch is de literatuur daarover niet eenduidig. Hollingworth et al. lieten in 1983 al zien dat injecties op de plaats van de laesie effectiever zijn dan injecties in tender points rond de schouder (60% respectievelijk 20% succes (p < 0,001)).⁴ Onderzoeken waarin aan de injectievloeistof een röntgencontrastmiddel werd toegevoegd tonen aan dat verkeerd geplaatste injecties minder goed helpen dan correct geplaatste.^5,6 Een recent, gedegen onderzoek laat echter zien dat het bij een subacromiale aandoening vrijwel niets uitmaakt of een injectie in de bursa wordt gegeven of intramusculair.⁷ Hoewel de discussie daarover dus nog niet is gesloten, adviseert de NHG-Standaard (naar ons idee terecht) om in de laesie te injecteren. Het behoeft geen nadere uitleg dat een goede diagnose in dat geval van belang is. Afgezien van het nut van de injectie weegt ook het optreden van mogelijke bijwerkingen mee. Naast onschuldige bijwerkingen bestaat er wellicht risico op een peesruptuur na een subacromiale corticosteroïdinjectie.⁸ De kans daarop is waarschijnlijk zeer klein, maar daarmee is het ten onrechte geven van een subacromiale injectie vermoedelijk toch kwalijker dan het ten onrechte geven van een intra-articulaire injectie.

Voorstellen voor verandering

Een eerste mogelijkheid is om de bewegingsuitslag bij abductie niet te betrekken bij de diagnostiek. In de praktijk blijkt dat de bewegingsuitslag bij glenohumerale abductie vrijwel nooit beperkt is bij een subacromiale aandoening. De enige uitzondering hierop is de ‘acute, heftige bursitis’, maar dan gaat het om zo’n duidelijke klinische entiteit, dat de bewegingsuitslag bij abductie nauwelijks bijdraagt tot de diagnostiek. Als de bewegingsuitslag bij abductie zou worden weggelaten bij de diagnostiek, moet de tekst in de standaard onder ‘overige schouderklachten’ worden aangepast. Een tweede optie is om de ‘abductie’ zodanig uit te voeren dat de beweging plaatsvindt tussen humerus en scapula, en dat bewegingen in het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht worden vermeden. Dat kan bijvoorbeeld als de onderzoeker met zijn ‘vrije hand’ het schouderblad aan de punt fixeert (zie figuur 2a en 2b). Om een goede vergelijking te kunnen maken tussen de mate van abductie van de aangedane schouder en de niet-aangedane schouder, zou het zuiverder zijn om beide schouders in dezelfde mate te roteren. Dat kan het eenvoudigst door de elleboog van de patiënt 90^o gebogen te houden en de onderarm tijdens het testen zorgvuldig horizontaal te houden. Wij denken dat het gebruik van de term ‘abductie’, zoals gehanteerd in de NHG-Standaard, verwarrend is. Onze leermeester Cyriax schrijft hierover in zijn tekstboek: ‘The term “abduction” cannot be properly applied to positions of the arm after it has passed the horizontal and, to avoid ambiguity, will be reserved for movement away from the body below the horizontal.’⁹ Indien de term abductie wordt gereserveerd voor een beweging van de bovenarm ten opzichte van het gefixeerde schouderblad, klopt de tekst in de NHG-Standaard perfect.