NHG-Standaard Acute diarree

Epidemiologie Op grond van een bevolkingsonderzoek uit 1999 wordt de incidentie van acute maagdarminfecties (inclusief vervolgepisodes) geschat op ongeveer 4,5 miljoen gevallen per jaar [De Wit 2001d]. In dit onderzoek bleek het norovirus de meest voorkomende verwekker; infectie hiermee leidt tot ongeveer een half miljoen infecties per jaar. Gemiddeld bezoekt 5% van alle patiënten met een infectie van het maagdarmkanaal hiervoor de huisarts [De Wit 2001d]. Dit varieert van 2% voor norovirus tot ruim 20% voor Campylobacter. Consultatie vindt vooral plaats bij kinderen jonger dan 1 jaar, temperatuur > 37,5 °C, buikkrampen, langere duur van de klachten en een hoge score op een schaal voor ‘ernst’ van de diarree. De incidentie van infectieziekten van het maagdarmkanaal (gastro-enteritis) waarvoor men de huisarts bezoekt, werd in 2003 op basis van drie huisartsenregistraties (CMR-Nijmegen e.o., LINH, RNUH-LEO) geschat op 19,0 per 1000 mannen en 21,3 per 1000 vrouwen [RIVM 2006]. Vooral in de leeftijdscategorie 0 tot 4 jaar is de incidentie hoog (100 per 1000 bij jongens, 80 per 1000 bij meisjes). De huisarts wordt vooral geconsulteerd voor kinderen onder de 1 jaar en door bejaarden met diarree [De Wit 2001b]. Bij volwassenen vindt een derde van de contacten telefonisch plaats [Cardol 2004]. Morbiditeit en mortaliteit zijn sterk afhankelijk van de leeftijd [RIVM 2006]. Vooral bij kinderen onder 2 jaar en ouderen is er een grotere kans op dehydratie. Minder dan 1% van de aan de huisarts gepresenteerde gevallen van gastro-enteritis leidt tot een ziekenhuisopname [Van de Lisdonk 2003]. Sterfte komt vooral voor bij ouderen en loopt op met de leeftijd: in 2003 van ongeveer 2,8 per 100.000 in de leeftijdsgroep 75-79 jarigen, 5,3 in de leeftijdsgroep 80-85 jarigen tot 15,4 in de leeftijdsgroep 85-plussers [Centraal Bureau voor de Statistiek 2006].

Definitie van acute diarree Deze definitie omvat de drie hoofdkenmerken van diarree, toename van frequentie, het volume, en de waterhoudendheid, en geldt voor alle leeftijden. Door deze brede omschrijving is deze definitie goed hanteerbaar in de huisartsenpraktijk. De frequentie is daarbij het enige gegeven dat exact en objectief (door de patiënt en/of diens verzorgers) vastgesteld kan worden. Als ondergrens voor de dagelijkse frequentie van de defecatie wordt vaak drie genoemd, met inachtneming van de frequentie die voor een bepaald persoon normaal is [NHS National Library for Health 2006, Thielman 2004]. Zuigelingen kunnen na vrijwel elke voeding een defecatie hebben zonder dat er dan sprake is van acute diarree [De Wit 2002]. Voor hoeveelheid en mate van waterhoudendheid (waterdun-brijig-gevormd) is de arts aangewezen op de beschrijving van de patiënt of zijn verzorgers. Een episode van acute diarree duurt meestal niet langer dan vier tot zeven dagen [Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) 2005, Harrison 2005]. Diarree die langer aanhoudt dan veertien dagen of recidiveert wordt meestal chronisch genoemd, hoewel deze grens willekeurig is [Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) 2005, Rijntjes 1987, Thielman 2004, Scholten 2006]. Bij chronische diarree zijn meestal andere oorzaken in het spel dan bij acute diarree [De Wit 2002, Rijntjes 1987].

Kans op dehydratie Kinderen (en dan vooral kinderen onder de 2 jaar) en bejaarden zijn het meest gevoelig voor dehydratie. Zuigelingen raken eerder gedehydreerd dan oudere kinderen en volwassenen omdat een toegenomen vochtverlies bij zuigelingen leidt tot snelle veranderingen van het extracellulaire volume (ECV), dat bij hen percentueel tweemaal groter is (45% van het lichaamsgewicht) dan bij volwassenen [Kist-Van Holthe 1999]. Ook verliest een zuigeling door het relatief grote lichaamsoppervlak ten opzichte van het lichaamsgewicht relatief meer vocht via de huid dan een volwassene. Tot slot is bij zuigelingen het concentratievermogen van de nier tijdens ondervulling nog beperkt hetgeen bijdraagt aan de dehydratie. Bejaarden hebben een verminderd dorstgevoel, gebruiken dikwijls diuretica of hebben een verminderde nierfunctie. Ook kunnen ze dissimuleren uit schaamte voor de bijkomende incontinentie [Holt 2001].

Etiologie van acute diarree In een bevolkingsonderzoek dat in 1999 werd uitgevoerd, werd bij 46% van de gevallen (gestandaardiseerd voor leeftijd, geslacht en cohort bij 36%) een pathogeen micro-organisme gevonden. De deelnemers werd gevraagd contact op te nemen met de coördinator van het onderzoek bij klachten van diarree of braken. Bij de geïncludeerde personen werd fecesonderzoek verricht op dag 0, 7, 14 en 21 na het ontstaan van de klachten. Op basis van dit onderzoek blijkt dat het merendeel van de infectieuze gastro-enteritiden aan virusinfecties is toe te schrijven [De Wit 2001c]. In 1999 werden naar schatting 160.000 infecties veroorzaakt door groep-A-rotavirussen, 40.000 door adenovirussen en 40.000 door astrovirussen, 80.000 infecties door Sapporo-achtige virussen en 500.000 door norovirussen [De Wit 2001c, Koopmans 2002]. Omdat virusinfecties tot relatief geringe klachten leiden, geven ze verhoudingsgewijs minder vaak aanleiding tot huisartsenbezoek dan bijvoorbeeld de bacteriële infecties. Omgekeerd zijn patiënten met Campylobacter, andere bacteriën en Giardia lamblia oververtegenwoordigd in de huisartsenpraktijk. Dit verschil in verdeling van verwekkers van acute diarree wordt geïllustreerd door de resultaten van een case-control-onderzoek, uitgevoerd van 1996 tot 1999 in Nederlandse huisartsenpraktijken te vergelijken met de gestandaardiseerde resultaten uit het bevolkingsonderzoek (zie tabel 1) [De Wit 2001a, De Wit 2001c]. In het onderzoek in de huisartsenpraktijken was de mediane duur van klachten voordat de huisarts werd geconsulteerd zes dagen; 20% van de patiënten had meer dan vier weken klachten voordat zij contact opnamen met de huisarts. De patiënten stuurden eenmalig feces in voor onderzoek. Bij 38% van de patiënten werd een pathogeen micro-organisme gevonden. Tabel1Incidentie van gastro-enteritis door micro-organismen in bevolkingsonderzoek en de huisartsenpraktijk * De Wit 2001a ^† De Wit 2001c ^‡ De gestandaardiseerde percentages geven de fractie patiënten in de onderzochte groep weer met een positieve uitslag voor het betreffende micro-organisme (bijvoorbeeld: 283 gevallen van gastro-enteritis per jaar per 1000 in Nederland; daarvan wordt 11% veroorzaakt door het norovirus). Overigens kunnen bij één patiënt meerdere pathogene micro-organismen zijn gevonden. ^§ Niet meegerekend als pathogeen.

Bij kinderen spelen met name het rotavirus en norovirussen een rol: bij kinderen onder de 1 jaar werden deze infecties in het bevolkingsonderzoek in respectievelijk 13% en 17% van de gevallen aangetoond; bij kinderen van 1-4 jaar in 7% respectievelijk 19% [De Wit 2001c]. In deze laatste groep werd ook frequent Giardia lamblia gevonden, namelijk bij 9%. Bij kinderen onder de 1 jaar die de huisartsen consulteren vanwege acute diarree werd het rotavirus in 21% van de gevallen aangetoond, terwijl men in 15% van de gevallen het norovirus aantrof; bij kinderen van 1-4 jaar die de huisarts consulteren was dit 15% respectievelijk 9% [De Wit 2001b]. Het rotavirus wordt vooral aangetroffen in periode van november tot mei. Tijdens of direct na, maar zelfs tot acht weken na gebruik van antibiotica (vooral clindamycine) kan Clostridium difficile-colitis optreden, met name na ziekenhuisopname [Kuijper 2005]. De sporen van de toxineproducerende Clostridium difficile blijven lang leven, waardoor ze moeilijk uit eenmaal gecontamineerde ziekenhuiskamers te verwijderen zijn. Besmetting kan leiden tot asymptomatisch dragerschap maar ook tot ziekte, met als voornaamste symptoom diarree. Het optreden van diarree wordt geluxeerd door behandeling met antibiotica.

Klinische verschijnselen van virale gastro-enteritis Rotavirussen kunnen leiden tot gastro-enteritis met waterige diarree, braken en dehydratie. Norovirussen kunnen misselijkheid, braken, hoofdpijn, buikpijn, diarree en milde koorts veroorzaken [LCI 2006]. Er is geen bloed- of slijmbijmenging in de feces. De infectie duurt gemiddeld twee dagen bij personen met een goede gezondheid, maar soms aanzienlijk langer bij kinderen en ouderen. De enterale adenovirustypen 40 en 41 veroorzaken met name bij kinderen een op een rotavirusinfectie gelijkend beeld met diarree, meestal gecombineerd met braken en koorts [De Jong 1996].

Vaccin tegen rotavirus Vaccinatie tegen rotavirus ter preventie van diarree is effectief [Soares-Weiser 2004, Vesikari 2006, Ruiz-Palacios 2006]. Omtrent de veiligheid van het vaccin bestaat echter nog onvoldoende zekerheid. Als het vaccin beschikbaar komt, zal het RIVM nagaan of toepassing ervan in Nederland in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma kosteneffectief is [De Melker 2005].

Klinische verschijnselen van voedselvergiftiging Bij voedselvergiftiging door toxinen van bacteriën treden de symptomen binnen zes uur na de maaltijd op: hoofdpijn, misselijkheid, braken en buikkramp met diarree [Hoogkamp-Korstanje 2003, Thielman 2004]. Er kan koorts aanwezig zijn; de klachten duren in het algemeen slechts één of twee dagen. Een verband tussen vocht- of voedselgebruik en acute diarree wordt waarschijnlijk als er meerdere soortgelijke ziektegevallen zijn na gezamenlijke maaltijden en/of in dezelfde woongemeenschap na het eten van bepaalde soorten voedsel, vooral als er aanwijzingen zijn dat de hygiëne gering was of het voedsel niet of onvoldoende verhit was (dit maakt echter niet alle toxinen onschadelijk!).

Diarree veroorzaakt door parasieten Diarree door protozoa wordt in de huisartsenpraktijk relatief vaak gevonden, vooral bij patiënten met diarree die grofweg mediaan dertien dagen duurt [De Wit 2001d]. Potentieel pathogene protozoa zijn Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Microsporidium, Dientamoeba fragilis en Isospora belli [Mank 1995a, Mank 1995b]. Infectie met Cryptosporidium kan bij immuungecompromitteerde patiënten (HIV-geïnfecteerden) leiden tot langdurige, ernstige, waterdunne diarree; ook bij jonge kinderen kan het leiden tot relatief ernstige diarree. De infectie vindt plaats door feco-orale besmetting. Cryptosporidium kan zich bevinden in drink- en zwemwater, en in voedsel. Apathogene protozoa zijn onder meer Blastocystis hominis, Endolimax nana, Entamoeba hartmanni en Entamoeba coli. Wormen, die ook tot de parasieten behoren, zijn vrijwel nooit de oorzaak van acute diarree [Rijntjes 1987].

Niet-infectieuze oorzaken van acute diarree Cijfers over de incidentie van acute diarree als gevolg van niet-infectieuze oorzaken zijn niet bekend; de incidentie wordt geschat op maximaal 1,5%. In het algemeen moet de huisarts bij kleine kinderen bedacht zijn op infecties in het keel-, neus- en oorgebied (adenovirus), meningitis, lactose-intolerantie, koemelkeiwitallergie en invaginatie. Afhankelijk van de klachten en leeftijd betrekt de huisarts appendicitis, paradoxale diarree ten gevolge van fecesproppen en tumoren, diverticulitis, geneesmiddelgebruik en prikkelbaredarmsyndroom in de diagnostische overwegingen [Van de Lisdonk 2003, Holt 2001]. Vele geneesmiddelen kunnen de oorzaak zijn van acute diarree, de meest gebruikte zijn antibiotica, laxantia, digitalis, bètablokkers, NSAID’s, cytostatica en magnesiumzouten. Men dient ook te denken aan zelfmedicatie en bijvoorbeeld kruiden. Sommige medicamenten, zoals diuretica, immunosuppressiva en corticosteroïden, kunnen het beloop van acute diarree verergeren.

Voorspellende waarde van de anamnese voor het vaststellen van dehydratie Exacte én in de praktijk goed bruikbare criteria voor dehydratie zijn niet te geven [Steiner 2004, Kist-van Holthe 1999, Thomas 2003]. Zowel een onder- als overschatting kan negatieve gevolgen hebben voor de patiënt. De mate van dehydratie wordt meestal overschat [Steiner 2004, Mackenzie 1989]. Er is geen overeenstemming over de vraag bij welk percentage verlies van lichaamsgewicht c.q. lichaamsvocht van dehydratie kan worden gesproken. Een praktische, veel gebruikte indeling voor kinderen gaat uit van verlies van lichaamsgewicht: 3-5% is lichte, 5-10% is matige en meer dan 10% is ernstige dehydratie [Steiner 2004, Kist-Van Holthe 1999]. Omdat het premorbide lichaamsgewicht doorgaans niet exact bekend is, worden deze begrippen niet gehanteerd in deze standaard. In een review beschrijven Steiner et al. de voorspellende waarde van klachten en symptomen van dehydratie bij kinderen in de leeftijd tussen 4 weken en 5 jaar, die werden onderzocht op een eerste hulp of in het ziekenhuis. Braken, diarree, verminderde inname van voedsel, gerapporteerd weinig plassen, poging tot inname van heldere vloeistoffen en eerder gezien zijn door een arts (onderzocht in één onderzoek) bleken niet bij te dragen aan het inschatten van de kans op aanwezigheid van 5% dehydratie. Wel zou er bij kinderen die niet eerder door een arts zijn gezien juist minder kans zijn op de aanwezigheid van 5% dehydratie. Ook vermindert een normale urineproductie de kans op dehydratie (twee onderzoeken) [Steiner 2004]. Samengevat: de diagnose dehydratie is moeilijk te stellen. De huisarts zal vooral een inschatting proberen te maken of er een negatieve vochtbalans bestaat (waterdunne, frequente diarree met aanhoudend braken én een minimale vochtopname). Een normale urineproductie verkleint de kans op de aanwezigheid van dehydratie.

Bijkomende ziekteverschijnselen voorspellend voor een ernstig beloop Koorts, bloed (en slijm) in de ontlasting, zeer frequente waterdunne diarree en buikkrampen kunnen wijzen op de aanwezigheid van een pathogeen micro-organisme. In een case-control-onderzoek uitgevoerd in de huisartsenpraktijk (857 patiënten die de huisartsen consulteerden vanwege acute diarree en 574 controles) werd gekeken naar de relatie tussen klachten en bevindingen en de verwekker [De Wit 2001b]. Bij 35% van de cases werd een pathogeen in de ontlasting gevonden. Bij patiënten met koorts werd significant vaker Salmonella, Campylobacter en rotavirus gevonden dan bij degenen zonder koorts. Bij patiënten met bloed in de ontlasting was significant vaker een infectie met Campylobacter de oorzaak van de klachten. Bij patiënten met buikkrampen werd significant vaker Salmonella gevonden, relatief vaak Campylobacter en significant minder vaak rotavirus. Braken was geassocieerd met rotavirus en norovirussen. Als patiënten vaker dan zesmaal per dag diarree hadden, werd vaker een pathogeen gevonden, met name Campylobacter. In een onderzoek bij kinderen < 1 jaar (n = 1035, op een afdeling eerste hulp in Philadelphia) bleken vooral kinderen met een combinatie van koorts (> 38 ?C) en bloed in de ontlasting, of bloed in de ontlasting en tien keer of vaker ontlasting per 24 uur, een grote kans te hebben op een positieve feceskweek [Finkelstein 1989]. De meeste patiënten met bacteriële gastro-enteritis presenteren zich echter niet met hoge koorts, bloederige of persisterende/zeer frequente diarree. De voorspellende waarde van ieder van genoemde factoren voor de aanwezigheid van een positieve kweek met bacteriën is dan ook laag. [Finkelstein 1989, Tjon A Ten 1999, Chan 2002, Chan 2003, Liu 2005]. Kweken hebben bovendien voor de meeste patiënten geen gevolgen voor het beleid (zie noot 29). Het al dan niet hebben van koorts of bloed bij de ontlasting is niet van belang voor het differentiëren van de verwekker, maar kan wel wijzen op een ernstiger beloop van de ziekte (onder meer beschadiging van het darmslijmvlies ten gevolge van een invasieve infectie).

Differentiaaldiagnostische overwegingen De buikpijn bij acute gastro-enteritis is meestal intermitterend van aard, niet gelokaliseerd en verdwijnt na flatus of defecatie [Rijntjes 1987]. Aanhoudende of heftige buikpijn is een belangrijk symptoom en moet aan andere oorzaken dan gastro-enteritis doen denken (belangrijkste oorzaak: appendicitis). Een afwijkend beloop of specifieke omstandigheden moeten doen denken aan andere dan infectieuze oorzaken binnen het maagdarmkanaal. Bloed en slijm in de ontlasting kunnen ook het eerste symptoom zijn van een inflammatoire darmziekte.

Immuungecompromitteerde patiënten Een patiënt kan door vele aandoeningen en behandelingen immuungecompromitteerd zijn. Aandoeningen die het afweersysteem aantasten, zijn onder meer HIV-infectie, gecombineerd immunodeficiëntiesyndroom, hypogammaglobulinemie, agammaglobulinemie, leukemie, lymfomen en gegeneraliseerde maligniteit. Immunosuppressieve therapieën zijn behandelingen met farmacologische doses corticosteroïden, cytostatica, bestraling, status na splenectomie of beenmergtransplantatie.

Aanpassing van het geneesmiddelengebruik Bij aanhoudend braken en diarree zal de toedieningsvorm of de dosering van onder andere anti-epileptica, lithium, digoxine, diuretica, corticosteroïden, anticoagulantia, analgetica, hypoglykemische middelen, insuline en orale anticonceptiva aangepast moeten worden.

Voorspellende waarde van lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van dehydratie In het in noot 11 beschreven onderzoek onderzochten Steiner et al. de voorspellende waarde van fysisch-diagnostische aanwijzingen voor dehydratie die in ten minste twee onderzoeken bestudeerd waren. Het ging om capillaire refill, abnormale turgor, abnormaal ademhalingspatroon, ingezonken ogen, droge slijmvliezen, koude extremiteiten, zwakke pols, afwezigheid van tranen, versnelde hartslag, ingezonken fontanel en een ‘slechte’ algemene indruk. Van deze individuele parameters bleken alleen een verminderde capillaire refill, een verminderde huidturgor, en diep acidotisch ademhalen significant vaker voor te komen bij kinderen die 5% of meer gedehydreerd waren [Steiner 2004]. Dezelfde bevindingen werden eerder door Mackenzie vastgesteld [Mackenzie 1989]. In tabel 2 staan de testkarakteristieken van de parameters die van belang zijn voor het vaststellen of uitsluiten van dehydratie. Uit het onderzoek bleek echter dat de mate van overeenstemming tussen de clinici maar matig was. Om de likelihood ratio (LR) op de aanwezigheid van dehydratie te verhogen, zijn meerdere modellen ontwikkeld, gebaseerd op (een selectie uit) de eerdergenoemde parameters. Uit een model bleek dat de kans op dehydratie toeneemt naarmate meer parameters positief zijn; uit een ander dat de capillaire refill tijd, droge slijmvliezen, afwezigheid van tranen en algemene indruk de beste voorspellende waarde hadden. De aanwezigheid van 2 van deze 4 tekenen leverde een positieve LR op van 6,1 (95% BI 3,8-9,8) om 5% dehydratie vast te stellen. De resultaten zijn niet zonder meer te vertalen naar de eerstelijn, omdat een deel van de kinderen werd verwezen naar het ziekenhuis vanwege vermoeden van dehydratie, zodat de a priori kans op dehydratie in dit onderzoek groter is dan bij onderzoek in de huisartsenpraktijk. Ook is geen onderzoek naar het vaststellen van dehydratie bij bejaarden gevonden. Tabel2Testkarakteristieken bij lichamelijk onderzoek van kinderen ter opsporing van 5% dehydratie* LR = likelihood ratio; BI = betrouwbaarheidsinterval. * Bron: Steiner 2004. ^† Idealiter wordt de capillaire refill volgens de auteurs als volgt uitgevoerd: voer de druk op de palmaire zijde van de vingertop langzaam op en vermindert deze plotseling. ^‡ De turgor wordt vastgesteld door een huidplooi van de laterale buikhuid ter hoogte van de navel tussen duim en vinger te nemen; deze plotseling los te laten en de tijd te schatten die het kost voor de huid om de normale vorm aan te nemen

Bij diarree in de huisartsenpraktijk is de a priori kans op dehydratie erg klein. Daarom is de waarde van een test om dehydratie vast te stellen, hoe betrouwbaar ook, zeer beperkt. De positief voorspellende waarde van ‘verminderde huidturgor’ is bij een a priori kans van 1% (dat is het percentage verwijzingen voor acute gastro-enteritis) nauwelijks hoger dan 1% [Van de Lisdonk 2003]. In de huisartsenpraktijk hebben dergelijke klinische tests dus nauwelijks waarde en is routinematige toepassing niet zinvol. Concluderend zal de huisarts de kans op dehydratie moeten schatten door zich een idee te vormen van het verschil tussen opname en verlies van vocht. De anamnese is daarbij het belangrijkste instrument, ondanks de eerder beschreven beperkingen. Indien er op grond van de schatting van het vochttekort een aanzienlijke kans op dehydratie bestaat, kunnen lichamelijke verschijnselen het vermoeden van dehydratie versterken. In de huisartsenpraktijk lijkt het verantwoord om bij kinderen bij het lichamelijk onderzoek de capillaire refill als belangrijk criterium voor dehydratie te hanteren. De kans op (ernstige) dehydratie neemt toe naarmate meer parameters positief zijn en het totale klinische beeld is van groot belang.

Aanvullend onderzoek naar bacteriën en virussen In slechts 3 tot 4% van de gevallen van gastro-enteritis wordt laboratoriumonderzoek aangevraagd in de huisartsenpraktijk [Cardol 2004, Van de Lisdonk 2003]. Diarree geeft in 2% van de gevallen aanleiding tot aanvullend onderzoek door de huisarts zelf en in 3,7% door een streeklaboratorium [Rijntjes 1987, Cardol 2004]. In de huisartsenpraktijk zijn er bij een derde van alle consulten voor diarree ook andere gezinsleden die aan diarree lijden. Routinematig kweken is in verband met de aangifteplicht in deze gevallen mogelijk gewenst, maar in de praktijk niet haalbaar. Voor de patiënt zelf heeft de uitslag van de kweek zelden consequenties. Aanbevolen wordt om in de huisartsenpraktijk routinematig te kweken op Campylobacter en Salmonella, en kweken op Shigella te reserveren voor patiënten met diarree na verblijf in de subtropen. Routinematig kweken op Yersinia wordt niet aanbevolen; deze bacterie komt relatief weinig voor als verwekker van acute gastro-enteritis [Van den Brandhof 2006]. Testen op virussen is niet zinvol in de huisartsenpraktijk omdat het geen gevolgen heeft voor het beleid.

Beleid kindercentra bij acute diarree De GGD adviseert kindercentra om kinderen met bloederige diarree naar de huisarts te verwijzen voor verder onderzoek en om het kind te weren totdat bekend is waardoor de diarree veroorzaakt werd [Bureau Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding 2006].

Aanvullend onderzoek naar protozoa Protozoa zijn vaker de oorzaak van diarree dan eerder werd gedacht [Mank 1995a]. Om protozoa op te sporen kan de huisarts verse ontlasting, van hoogstens enkele uren oud, microscopisch laten onderzoeken. Bij een negatieve uitslag kan men nog tweemaal verse feces laten inleveren met een tussenpoos van enkele dagen. De methode om verse feces te onderzoeken is eenvoudig en goedkoop. Bij onderzoek van een eenmalig ontlastingmonster wordt echter gemiddeld bij slechts 70% van de patiënten met een Giardia lamblia-infectie de parasiet aangetoond. De gevoeligheid van het onderzoek kan worden verbeterd door het één- of meermalen te herhalen, door gebruik te maken van concentratietechnieken en door de ontlasting direct na productie op te vangen in een zogenaamd fixatief. De beste methode om protozoa op te sporen is de zogeheten Triple Feces Test [Mank 1995b, Mank 2001, Van Gool 2003]. Hierbij worden drie monsters ontlasting verzameld, die niet vers hoeven te blijven en per post verzonden kunnen worden. Het eerste en derde monster is voorbehandeld met het fixatiemiddel SAF (natriumacetaat-acetylzuur-formaline), waardoor de kans op het aantreffen van vegetatieve stadia bijna verdubbeld wordt (verhoging van de sensitiviteit van het onderzoek). Het tweede monster bevat geen fixatiemiddel en is daarmee geschikt voor onderzoek op wormeieren, cysten en sporen van protozoa. Indien na negatieve uitslagen toch nog sterke verdenking op aanwezigheid van protozoa aanwezig blijft, dan is in overleg met het laboratorium immunologisch onderzoek mogelijk met behulp van ELISA-tests. Deze tests zijn gebaseerd op het aantonen van specifieke antigenen voor Giardia lamblia in de ontlasting. Om onderscheid te maken tussen de pathogene cysten van Entamoeba histolytica en de onschuldige Entamoeba dispar kan het laboratorium zo nodig gebruik maken van PCR-technieken; PCR-onderzoek wordt in Nederland echter niet routinematig toegepast. Indien men onderzoek op cryptosporidiose wenst, onder andere bij immunodeficiënties zoals AIDS, dan moet dat apart bij de aanvraag vermeld worden omdat specifieke kleuringen en/of andere onderzoekmethoden nodig zijn.

Dieet Van geen enkel dieet is bij diarree de effectiviteit door middel van onderzoek aangetoond. Tijdens een episode van diarree blijft de resorptie van voedingsstoffen grotendeels intact. Bij virusinfecties wordt 55% van de calorieën geresorbeerd, bij bacteriële infecties zelfs 80% [Molla 1982]. Snelle reïntroductie van voeding (ook melkproducten) is mogelijk en zelfs gewenst [Brown 1988, Brown 1994, Guandalini 1998, Sullivan 1998]. Het leidt tot minder gewichtsverlies en sneller herstel [Rees 1979, Dugdale 1982, Isolauri 1986]. Er is geen toename van complicaties. Borstvoeding moet worden voortgezet en flesvoeding kan onverdund worden gegeven, liefst in frequente kleine hoeveelheden, zodra een eventueel aanwezige dehydratie is hersteld (na drie à vier uur) [Khin 1985, Chew 1993, Brown 1994, Sullivan 1998, Wan 1999]. In een Birmese studie werden kinderen in de leeftijd van 6 tot 24 maanden met matige tot ernstige dehydratie, die de eerste 24 uur slechts ORS kregen, vergeleken met kinderen die daarbij borstvoeding kregen. In de groep waarin de borstvoeding werd gecontinueerd was de frequentie van diarree tijdens opname statistisch significant minder, evenals de hoeveelheid ORS die nodig was voor rehydratie [Khin 1985]. Het is niet wenselijk om bij kortdurende diarree lactosevrije melk te geven (in de vorm van sojamelk). Vasten wordt ontraden.

Intolerantie voor lactose en andere suikers Lactose-intolerantie komt weinig voor in ontwikkelde landen [Sullivan 1998]. Lactose-intolerantie is vooral geassocieerd met rotavirusinfectie en kan een probleem zijn bij erg jonge kinderen met ernstige diarree en/of ondervoeding. Omdat het na acute diarree enige tijd kan duren voordat het defecatiepatroon weer normaal is, krijgen kinderen dan soms minder zuivelproducten aangeboden, vanwege aanwezige of vermeende lactasedeficiëntie, en extra koolhydraten en vocht, vaak in de vorm van appelsap [Kneepkens 1996]. Appelsap bevat echter relatief veel fructose, dat vooral bij peuters slecht wordt geabsorbeerd en zelf kan leiden tot (peuter)diarree. Overmatig gebruik van suikers en zoetstoffen kan overigens ook bij volwassenen leiden tot (chronische) osmotische diarree [Scholten 2006].

Meldingsplicht De meldingsplicht is opgenomen in de Infectieziektenwet [Ministerie van Binnenlandse Zaken 2006].

Meldingsplicht De meldingsplicht is opgenomen in de Infectieziektenwet [Ministerie van Binnenlandse Zaken 2006].

Samenstelling ORS De WHO adviseerde in 1975 gebruik van een standaard ORS-oplossing met een natriumgehalte van 90 mmol/l, een glucosegehalte van 111 mmol/l en een osmolariteit van 311 mmol/l [Avery 1990]. Deze standaardsamenstelling van ORS bleek veilig en effectief in de behandeling van dehydratie bij volwassenen en kinderen en bleek ook preventief goed werkzaam om het verloren gegane volume aan te vullen [Avery 1990, King 2003, Urbain 2003, Sentongo 2004]. In 2002 bleek uit een Cochrane-review (14 RCT’s) dat ORS met een lagere osmolariteit voordelen heeft bij kinderen met acute diarree (niet veroorzaakt door Vibrio cholerae) [Hahn 2001]. Bij kinderen ouder dan 1 maand en merendeels jonger dan 3 jaar, opgenomen in het ziekenhuis met tekenen van dehydratie, werd behandeling met ORS met een osmolariteit van 250 mmol/l vergeleken met die met een osmolariteit van 311 mmol/l (de standaard ORS-oplossing conform de normen van de WHO uit 1975). Behandeling met hypo-osmolaire ORS leidde tot minder noodzaak tot intraveneuze behandeling (odds ratio (OR) 0,61, 95%-BI 0,47-0,81), minder diarree en minder braken. Er was geen verschil in het optreden van hyponatriëmie. Om die reden adviseert de WHO sinds juli 2001 een nieuwe standaard ORS-oplossing met een natriumgehalte van 75 mmol/l, een glucosegehalte van 75 mmol/l, en een osmolariteit van 245 mmol/l [Fontaine 2003; World Health Organization 2006]. Dit advies geldt zowel voor volwassenen als voor kinderen. ORS gebaseerd op rijstwater, dat stoffen bevat die de versnelde darmpassage remmen, heeft geen voordelen bij kinderen met diarree die niet is veroorzaakt door Vibrio cholerae [Fontaine 2000]. Conclusie: ORS in de gangbare dosering (60-90 mmol/l en een glucosegehalte van 75-111 mmol/l) is veilig en effectief in de behandeling van dehydratie bij volwassenen en kinderen en is ook preventief goed werkzaam om het verloren gegane volume aan te vullen [Avery 1990, Urbain 2003, Sentongo 2004]. Op grond van de gegevens uit de Cochrane-review en in aansluiting op het advies van de WHO heeft de werkgroep met name bij de behandeling van kinderen een voorkeur voor ORS met lage osmolariteit (ongeveer 245 mmol/l).

Samenstelling ‘gewone’ dranken Over het gebruik van cola, sportdrank en dergelijke blijken hardnekkige misverstanden te bestaan. In tabel 3 staat het verschil in samenstelling van een aantal vloeistoffen. Hieruit blijkt duidelijk dat appelsap, cola, sportdrank, jus d’orange en kippenbouillon onbruikbaar zijn ter vervanging van ORS. Tabel3Samenstelling ORS in vergelijking met ‘gewone’ dranken* * Bron: Sentongo 2004 ^† mmol/l. ^‡ Tegenwoordig aanbevolen.

Effectiviteit en veiligheid van behandeling met ORS bij matige dehydratie De werkgroep acht behandeling met ORS in de meeste gevallen van diarree niet noodzakelijk. Dehydratie komt zelden voor en ORS heeft geen effect op de duur van de diarree [Armon 2001, King 2003]. Behandeling met ORS is bij matige dehydratie een ten minste even snelle en veilige manier van rehydreren als rehydratie via intraveneuze behandeling [Gavin 1996, Murphy 1998, Fonseca 2004, Bellemare 2004]. Behandeling met ORS bij gedehydreerde kinderen met gastro-enteritis (in de leeftijd van 3 maanden tot 2-3 jaar) op de eerste hulp of in het ziekenhuis faalde in 3,6% (95%-BI 1,4-5,8) van de gevallen, dat wil zeggen dat intraveneuze rehydratie nodig was. Bij orale rehydratie traden minder bijwerkingen op in de zin van sterfte en insulten; ook was de duur van het verblijf in het ziekenhuis korter [Fonseca 2004, Bellemare 2004]. Het beleid dat in verschillende richtlijnen wordt gegeven komt hiermee overeen: orale rehydratie heeft indien mogelijk de voorkeur bij matige dehydratie [NHS National Library for Health 2006, Armon 2001, King 2003]. Er zijn geen RCT’s of systematische reviews over de effectiviteit van ORS bij volwassenen met acute diarree in ontwikkelde landen [De Bruyn 2006]. Om een inschatting te krijgen van het effect van rehydratietherapie thuis kan de huisarts eventueel de ouders vragen het kind voorafgaand aan behandeling met ORS en 2 en/of 4 uur later te wegen (op dezelfde weegschaal).

Loperamide Loperamide is bij volwassenen effectief ter vermindering van de symptomen van acute diarree: vooral tijdens het eerste etmaal is het aantal waterdunne lozingen minder in vergelijking met placebo; ook wordt de duur van de diarree bekort [De Bruyn 2006]. Bij kinderen tot 8 jaar bestaat het gevaar op ernstige bijwerkingen terwijl loperamide in de gebruikelijke dosering (0,2 mg/kg/dag) niet werkzamer is dan placebo bij kinderen opgenomen in het ziekenhuis [Diarrhoeal Diseases Study Group 1985, Karrar 1987, Motala 1990, Bowie 1995]. In een dosering die viermaal hoger was dan gebruikelijk werd een verkorting van de diarreeduur met minder dan een dag gevonden [Diarrhoeal Diseases Study Group 1985]. Bijwerkingen, gemeld in verschillende onderzoeken en in casuïstische mededelingen, zijn ileus, opgezette buik, voortdurend braken en lethargie [Fletcher 1995, Dudink 2003]. De werkgroep ontraadt om die reden, conform andere richtlijnen, het gebruik van loperamide bij kinderen jonger dan 8 jaar [Taminiau 1989]. Onder de 2 jaar is loperamide gecontraïndiceerd.

Stoppende middelen en probiotica Van adsorbentia, zoals carbo adsorbens (actieve kool) en bismutzouten zoals bismutgallaat en bismutsubsalicylaat, is de waarde bij de behandeling van diarree onvoldoende aangetoond; dit geldt ook voor de toepassing van zink in ontwikkelde landen. Probiotica (Bacillus stam IP 5832, Lactobacillus acidophilus, Saccharomyces boulardii) zouden de duur van de diarree kunnen bekorten, zowel bij kinderen als bij volwassenen [Jansen 1999, Van Niel 2002, Huang 2002, Allen 2004]. Het is echter onvoldoende duidelijk welke specifieke probiotica bij welke patiëntengroepen een positief effect hebben, en andere maatregelen, zoals preventie en behandeling van eventuele dehydratie, zijn belangrijker. Mogelijk is er een gunstig effect van probiotica op antibiotica-geassocieerde diarree en bij de preventie van diarree veroorzaakt door Clostridium difficile [Cremonini 2002, D’Souza 2002]. Er is overigens geen reden gebruik van probiotica, bij patiënten die dat graag willen, af te raden.

Anti-emetica Anti-emetica worden ontraden bij de behandeling van acute diarree. Bij kinderen kan de toepassing ervan leiden tot ernstige bijwerkingen, bijvoorbeeld extrapiramidale verschijnselen of urineretentie, en toediening speelt geen rol van betekenis voor het herstel [De Moor 2005, Meyboom 1988, Poorter 1997, Taminiau 1989]. De nadruk moet liggen op voldoende vocht en zo nodig behandeling met ORS. Recent is de toepassing van ondansetron onderzocht bij kinderen die braken ten gevolge van gastro-enteritis en opgenomen zijn vanwege dehydratie in een ziekenhuis of op een afdeling spoedeisende hulp. Hoewel de resultaten positief zijn in de zin van minder braken, betere inname van vocht/ORS en minder noodzaak tot intraveneuze rehydratie, wordt gebruik ervan in de huisartsenpraktijk vooralsnog ontraden, wegens gebrek aan ervaring en omdat er zelden een indicatie voor bestaat in de eerstelijn [Ramsook 2002, Reeves 2002, Freedman 2006b].

Antibiotica Het advies om als empirische therapie alleen bij ernstig zieke patiënten azitromycine te geven is gebaseerd op de SWAB-richtlijn [Stichting Werkgroep Antibioticabeleid 2005, Bos 2006]. Hierbij is een afweging gemaakt tussen het potentieel gunstige effect van antibiotica op de duur en ernst van de symptomen van infectieuze diarree en de ontwikkeling van resistentie. Ook de behandelingsadviezen bij bekende verwekkers zijn op de SWAB-richtlijn gebaseerd, zie tabel 4. Voor de behandeling van diarree ten gevolge van andere bacteriële verwekkers en de in het ziekenhuis opgelopen (nosocomiale) infectieuze diarree dient de huisarts deze richtlijn of een microbioloog te raadplegen. Tabel4Antibiotische behandeling van acute infectieuze diarree bij bacteriële verwekkers

Behandeling van infecties met protozoa Tinidazol is in Nederland alleen verkrijgbaar met artsenverklaring. Daarom wordt giardiasis behandeld met metronidazol 1 dd 2 g gedurende 3 dagen of 250 mg driemaal per dag gedurende 5-7 dagen (kinderen: oraal: 15 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 2 à 3 doses gedurende minimaal 7 dagen). Soms is herhalen van de kuur noodzakelijk [Stichting Werkgroep Antibioticabeleid 2005, Bos 2006]. Symptoomloos dragerschap komt veel voor en behoeft geen behandeling. Entamoeba histolytica komt voor in een niet-schadelijke minutavorm; deze kan overgaan in de cystevorm die met de ontlasting wordt uitgescheiden. Soms ontstaat de invasieve histolyticavorm die de darmwand binnendringt en klachten veroorzaakt van darm of lever. De invasieve vorm is gevoelig voor metronidazol of tinidazol. Bij dragerschap, zonder aanwijzingen voor invasieve amoebiasis, is behandeling met paromomycine of clioquinol aangewezen. Een van deze middelen wordt ook voorgeschreven als nabehandeling bij een invasieve amoebiasis. Paromomycine is overigens alleen beschikbaar op artsenverklaring. De huisarts overlegt over de noodzakelijke nabehandeling met de behandelend internist-infectioloog of microbioloog. Zie ook http://www.medischeparasitologie.nl/parasieten.

Preventie van reizigersdiarree De belangrijkste risicofactor voor het oplopen van diarree is de bestemming. Hoog scoren Zuid- en Midden-Amerika, Afrika, het Midden-Oosten en Azië. Reizigers keren relatief vaker terug met acute diarree veroorzaakt door een parasiet dan door een bacteriële verwekker [Freedman 2006a]. De meest voorkomende bacteriële verwekker van reizigersdiarree is de enterotoxische Escherichia coli (ETEC), die acute frequente, waterige diarree veroorzaakt zonder bijkomende ziekteverschijnselen; in Azië zijn ook Campylobacter-species verwekkers van reizigersdiarree [Stichting Werkgroep Antibioticabeleid 2005, Bos 2006, Freedman 2006a]. De ziekte duurt meestal drie tot vier dagen. Een kortdurende behandeling van drie tot vijf dagen met cotrimoxazol of een fluorchinolon leidt tot verkorting van de ziekteduur als in een vroeg stadium met de behandeling wordt begonnen [De Bruyn 2000]. Gezien de resistentieproblematiek is het gebruik van cotrimoxazol nu beperkt, en gaat de voorkeur uit naar fluorchinolonen. Er is echter discussie of het zinvol is antibiotica mee te geven naar een hoogrisicogebied. Dit valt soms te overwegen bij langdurig reizen onder primitieve omstandigheden en bij reizigers met belangrijke comorbiditeit (diabetes mellitus, immuungecompromitteerden). Antibiotica bekorten de duur van reizigersdiarree. Echter, aan het meegeven c.q. preventief gebruik van antibiotica voor reizigersdiarree kleven belangrijke bezwaren, zoals te verwachten snelle resistentieontwikkeling en het feit dat het om een niet ernstige aandoening gaat met een gunstig natuurlijk beloop. Wil de huisarts toch antibiotica meegeven, dan gaat de voorkeur anno 2006 uit naar ciprofloxacine 2 dd 500 mg oraal gedurende 3 dagen of 1000 mg eenmalig per os. Overleg zo nodig met GGD of LCR. Het is aannemelijk dat bijvoorbeeld ETEC, gezien de doorgaans korte ziekteduur, bij teruggekeerde reizigers relatief minder belangrijk is. Daarom gelden na terugkomst in eigen land dezelfde adviezen als bij ‘community acquired’ acute infectieuze diarree. Wanneer dan een antimicrobieel middel noodzakelijk wordt geacht, is azitromycine het middel van keuze (Zie Antimicrobiële middelen in het algemeen).