Achtergrond Corticosteroïdinjecties bij schouderpijn worden vaak toegepast bij de behandeling van schouderklachten. Doel Door systematisch literatuuronderzoek vaststellen wat het effect en de veiligheid is van deze behandeling. Zoekstrategie en kwaliteitsbeoordeling Er is uitgebreid gezocht in Medline, Embase, Cinahl, de Cochrane Database en de Science Citation Index tot en met juni 2002. Gezocht werd naar gerandomiseerde en pseudo-gerandomiseerde trials in alle talen waarbij behandeling van schouderpijn bij volwassenen met corticosteroïdinjecties werd vergeleken met een placebo of met iedere andere behandelvorm. Daarnaast werd gezocht naar onderzoeken waarin verschillende types injecties of verschillende corticosteroïddoseringen werden vergeleken. Aan de hand van vooraf vastgestelde criteria werden de gevonden onderzoeken beoordeeld. Voor de presentatie van de resultaten werd een indeling in de schouderklachten gemaakt in: rotator-cuff-aandoeningen, capsulitis adhaesiva ( frozen shoulder), totale ruptuur ven de rotator cuff en mengdiagnoses. Resultaten In totaal werden 40 trials gevonden waarvan er 26 aan de inclusiecriteria voldeden. De methodologische kwaliteit van de geselecteerde trials varieerde sterk. Daarnaast liepen, ondanks de globale diagnostische indeling die de reviewers hanteren, de behandelvormen sterk uiteen. Wat de corticosteroïdinjectie betreft, waren er verschillen in bijvoorbeeld injectieplaats, dosering en het aantal injecties. Daarnaast werd de injectiebehandeling vergeleken met een grote hoeveelheid andere interventies, zoals placebo-injectie, NSAID, fysiotherapie, manuele therapie, verwijding (opblazen) van het gewrichtskapsel, ultrasound en acupunctuur. Door deze grote variatie in onderzoeksopzet lukte het maar in een paar gevallen om onderzoeksgegevens samen te voegen. Dit betreft twee trials bij rotator-cuffaandoeningen waarbij een subacromiale injectie vergeleken werd met een placebo- injectie en drie trials bij rotator-cuffaandoeningen waarbij een subacromiale corticosteroïdinjectie werd vergeleken met een NSAID. Hierbij werden respectievelijk een klein verschil en geen verschil in het voordeel van de corticosteroïdgroep gevonden. Bij de andere diagnostische groepen lukte het niet om onderzoeken voor een gemeenschappelijke analyse samen te voegen. Globaal werden in de helft van de niet-gepoolde trials positieve uitkomsten gevonden, meestal voor het kortetermijnbeloop (4 tot 12 weken). Conclusie Ondanks het feit dat er al vele gerandomiseerde trials zijn gedaan, is er door de grote variabiliteit in onderzoeken en methodologische kwaliteit weinig bewijs om injecties met corticosteroïden voor de behandeling van schouderpijn te adviseren, noch te ontraden. Wel is aangetoond dat een subacromiale injectie effectief is bij rotator-cuff-aandoeningen, hoewel dat effect gering is en van korte duur. Dit geldt ook voor de intra-articulaire injectie bij capsulitis adhaesiva. Over de veiligheid wordt in deze review niet meer gerapporteerd.
Commentaar
Deze systematische review levert een zeer aarzelende aanbeveling op voor het gebruik van corticosteroïdinjecties bij schouderklachten. Dit lijkt in tegenspraak met de aanbeveling voor het gebruik van corticosteroïdinjecties in de laatste versie van de NHG-Standaard Schouderklachten, waarin de mogelijkheid van een corticosteroïdinjectie nadrukkelijk wordt genoemd, indien er onvoldoende effect is van voorlichting, adviezen, analgetica of NSAID's. Deze schijnbare discrepantie ligt vooral in interpretatieverschillen van methodologische beoordelingcriteria voor de te includeren trials en van de resultaten daarvan en van de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten naar de situatie in de huisartsenpraktijk. Systematische reviews maken is een bijzondere tak van sport, waarin aan de hand van vooraf bepaalde zoekcriteria en methodologische criteria relevante literatuur wordt verzameld en methodologisch wordt beoordeeld. Vervolgens wordt getracht om de afzonderlijke resultaten statistisch te poolen. Dit wordt moeilijker naarmate de gevonden literatuur minder homogeen is. In het geval van injectiebehandeling bij schouderaandoeningen is de literatuur zeer heterogeen. Het feit dat van de 26 trials slechts 1 keer 2 trials en 1 keer 3 trials konden worden gepoold, zegt hierover genoeg. In het laatste geval is het zelfs de vraag of dit terecht is gebeurd, omdat in 2 van de 3 trials naast het NSAID ook een injectie met een lokaal anestheticum subacromiaal werd gegeven. In deze systematische review komen de auteurs door de heterogeniteit van hun materiaal meestal niet verder dan een beschrijving van de resultaten. Zelfs dit laatste is toch nog zo aan interpretatie onderhevig dat een trial die in twee eerdere reviews met een positieve uitkomst werd beschreven, bij deze nieuwe review nu een negatieve uitkomst heeft.1-3 Hoewel 90% van de patiënten met schouderklachten in de eerste lijn wordt behandeld, zijn de meeste trials gedaan in tweedelijns centra. Het is daarom de vraag of uitkomsten van veel van deze trials kunnen worden gegeneraliseerd naar de huisartsenpraktijk. Helaas zijn er nauwelijks trials waarbij een patiëntenpopulatie uit de huisartsenpraktijk is onderzocht. Wat betreft de Nederlandse huisartsenpraktijk zijn er in 1997 en 1998 2 kwalitatief goede en onafhankelijke onderzoeken gepubliceerd, die beide een gunstig kortetermijneffect (3 tot 6 maanden) laten zien van behandeling van schouderklachten met 1 tot 3 corticosteroïdinjecties. 4,5 Zoals al eerder opgemerkt, uitkomsten van (review)onderzoek zijn afhankelijk van de gehanteerde criteria en de interpretatie daarvan. De werkgroep, verantwoordelijk voor de NHG-Standaard Schouderklachten heeft hier nadrukkelijk voor de huisartsenpraktijk gekozen. J.C. Winters
Literatuur
- 0.Petri M, Dobrow R, Neiman R, Whiting-O'Keefe Q, Seaman WE. Randomised, double-blind, placebo- controlled study of the treatment of the painful shoulder. Artritis Rheum 1987;30:1040-5.
- 0.Van der Heijden GJ, Van der Windt DA, Kleijen J, Koes BW, Bouter LM. Steroid injections for shoulder disorders: a systematic review of randomized trials. Br J Gen Prac 1996;46:309-16.
- 0.Winters JC, Sobel JS, Arendzen JH, Meyboom-de Jong B. Het effect van corticosteroid-injecties bij schouderaandoeningen. Een literatuuronderzoek. Huisarts Wet 1995;38:164-8.
- 0.Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen JH, Meyboom-de Jong B. Comparison of physiotherapy, manipulation, and corticosteroid injection for treating shoulder complaints in general practice: randomised, single blind study. BMJ 1997; 314:1320-132.
- 0.Van der Windt DAWM, Koes BW, Devillé W, Boeke AJ, De Jong BA, Bouter LM. Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomised trial. BMJ 1998;317:1292-6.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.