De behandeling van overspanning

Inleiding

De diagnose overspanning wordt voornamelijk gebruikt door huisartsen en bedrijfsartsen. 1 Huisartsen spreken ook wel van surmenage. 2 Hoewel van overspanning vaak wordt beweerd dat het een vaag begrip is, hebben huisartsen er een heel duidelijk beeld van en heeft onderzoek uitgewezen dat overspanning ook daadwerkelijk bestaat. 34 Overspanning wordt gekenmerkt door:

• distressklachten (onder andere moeheid, gespannenheid, prikkelbaarheid, slaapproblemen, emotionele labiliteit, piekeren, en concentratieproblemen);
• sociaal disfunctioneren;
• een relatie met stress (in de zin van overbelasting, levensgebeurtenissen en problemen);
• het ontbreken van verschijnselen van een depressieve of angststoornis.

De oorzaak van overspanning is gelegen in een disbalans tussen de ‘draaglast’ (de mate van stress) en ‘draagkracht’ (beïnvloed door persoonlijke factoren zoals copingstijl). Er bestaat in ons land een controverse over het belang van rust bij de behandeling van overspanning. 5 Sommige therapeuten hechten veel waarde aan rust, vooral in de eerste fase van de behandeling. 6 Anderen bepleiten juist een beperking van de rust en een activerende en ondersteunende aanpak gericht op herstel van controle en copingvaardigheden van de patiënt. 78 Deze activerende aanpak is overgenomen in de leidraad uitgebracht door de Commissie Donner 1 en in een richtlijn voor bedrijfsartsen. 910 De vraag is in hoeverre de behandeling van overspanning kan bogen op wetenschappelijk bewijs. In dit artikel doen wij verslag van een systematisch literatuuronderzoek met de volgende vraagstellingen:

• Welke behandelingen van overspanning zijn onderzocht?
• Wat is de effectiviteit van die behandelingen wat betreft klachtenreductie en functioneringsherstel?
• Zijn die behandelingen kosteneffectief?

Methode

Allereerst hebben wij het begrip overspanning vertaald naar bruikbare zoektermen. Immers, voor het concept overspanning zoals wij dat kennen, bestaat geen Engels equivalent in de internationale literatuur. Eerst hebben we gebrainstormd over internationaal gebruikte termen die mogelijk synoniem zijn of overlappen met ons begrip overspanning. Vervolgens hebben we van deze termen onderzocht hoe vaak en op welke manier ze in PubMed zijn gebruikt (zie bijlage 1 op www.henw.org). De volgende termen hebben we gebruikt: adjustment disorder, neurasthenia, minor depression, mixed anxiety-depression, emotional disorder, burnout ( professional) en work-, job-, or occupational stress. Vervolgens hebben we in PubMed, Psycinfo en de Cochrane Library gezocht naar gecontroleerde trials van behandelingen van deze aandoeningen, gepubliceerd tussen 1980 en juni 2003 (zie bijlage 2 op www.henw.org voor de volledige zoekstrategie). Via overzichtsartikelen en literatuurlijsten van gevonden artikelen werd verder gezocht naar andere trials. Ten slotte hebben we een related article search in PubMed gedaan uitgaande van een recent artikel over de behandeling van patiënten met een aanpassingsstoornis in een bedrijfsgezondheidskundige setting. 11 We hebben de volgende selectiecriteria toegepast om gecontroleerde trials te selecteren van patiënten die zo dicht mogelijk bij het begrip overspanning kwamen. Aard en ernst van de klachten. Het moest gaan om mensen met voornamelijk aspecifieke psychische klachten die aanleiding gaven tot psychisch lijden en/of sociaal disfunctioneren. Liefst moest het gaan om ‘patiënten’ die vanwege die klachten hulp zochten. Uitgesloten werd onderzoek bij ongeselecteerde groepen (bijvoorbeeld werknemers) tenzij aannemelijk was dat er bij de rekrutering een aanzienlijke zelfselectie had plaatsgevonden op basis van de klachten. Eveneens werd onderzoek uitgesloten waarbij een gemengde groep patiënten was ingesloten waarbij waarschijnlijk meer dan 25% voldeed aan de criteria voor een specifieke psychiatrische stoornis zoals een depressieve stoornis. Duur van de klachten. We sloten onderzoek uit van personen met psychische klachten waarbij die klachten en/of het disfunctioneren langer dan 6 maanden bestonden. Overspannen patiënten hebben immers doorgaans niet langer dan een paar maanden klachten. Leeftijd =60 jaar. Overspannen patiënten zijn immers doorgaans jongvolwassenen. Uitgesloten werd onderzoek met een gemengde groep indien aannemelijk was dat meer dan 25% ouder was dan 60 jaar. Zelfstandig wonend. De proefpersonen moesten zelfstandig wonend zijn. Uitgesloten werd onderzoek van geïnstitutionaliseerde personen. Neurologisch gezond. De proefpersonen mochten geen aandoeningen hebben die het geestelijk functioneren zouden kunnen aantasten, zoals dementie of CVA. Minimale groepsgrootte. De onderzochte groepen moesten minimaal 10 personen per conditie bevatten. Interventie. Het moest gaan om een individuele interventie waarvan het doel was de klachten te verlichten en/of het functioneren te verbeteren. We sloten onderzoek van interventies op organisatieniveau uit. Controle. De interventie moest vergeleken zijn met een controleconditie: placebo, wachtlijst of gebruikelijke zorg. Uitkomst. Er moest worden gerapporteerd over het effect van de interventie in termen van vermindering van klachten en/of verbetering van het functioneren en/of kosteneffectiviteit. Tijdschrift en taal. De publicatie moest een peer reviewed tijdschriftartikel in het Engels, Frans, Duits of Nederlands betreffen.

Twee onderzoekers (BT en DMvD) selecteerden de artikelen onafhankelijk van elkaar en beoordeelden ze op kwaliteit aan de hand van de scoringslijst van Jadad. 12 Daarbij werd gekeken naar de randomisatie (maximaal 2 punten), de blindering (maximaal 2 punten) en de verantwoording van de uitval (1 punt). Wat betreft de blindering konden de niet-medicamenteuze onderzoeken door de aard van de interventie geen kwaliteitspunten verdienen en dus maximaal slechts 3 punten krijgen in plaats van 5. Verschillen in beoordeling werden door discussie en consensus opgelost. We hebben niet bijgehouden hoe vaak de eerste beoordelingen met elkaar overeenkwamen dan wel verschilden.

Resultaten

De zoektocht leverde uiteindelijk 15 artikelen op die aan de inclusiecriteria voldeden. 11^13-26 Acht onderzoeken gingen over medicamenteuze interventies ( tabel 1) en 9 onderzoeken betroffen niet-medicamenteuze interventies ( tabel 2). In 2 onderzoeken waren beide soorten interventies aan de orde 1314 (zie bijlage 3 op www.henw.org voor een uitgebreidere versie van tabel 1 en 2).

Wat betreft de medicamenteuze interventies zijn verschillende middelen onderzocht, vooral middelen met een veronderstelde antidepressieve werking, waaronder een MAO-remmer. Merkwaardig is dat vijf van de zeven onderzochte middelen in ons land niet verkrijgbaar zijn en ook internationaal niet zijn aangeslagen. Twee onderzoeken betroffen fytotherapeutische middelen. 1516 Bij de niet-medicamenteuze behandelingen ging het in zes van de negen onderzoeken om een kortdurende, activerende therapie in een of andere vorm. 111317181920In twee onderzoeken was dit problem-solving therapy (PST), een aanpak die gericht is op het vergroten van de probleemoplossende vaardigheden van de cliënt. 27 In één onderzoek was de interventie gebaseerd op cognitieve gedragstherapie (CGT), waarbij de nadruk ligt op het opsporen en corrigeren van disfunctionele gedachten en opvattingen. 28 De interventie van Van der Klink et al. bevatte een combinatie van elementen van CGT en PST. 11 De interventie van Stanton beoogde verbetering van copingvaardigheden en zelfvertrouwen. 20 In het onderzoek van Nystuen & Hagen kregen verzuimende werknemers een solution-focused therapy (SFT) aangeboden, 17 een aanpak waarbij de nadruk niet zozeer ligt op het identificeren en oplossen van problemen (zoals bij PST) maar op het stellen van doelen, het creëren van toekomstperspectief en het ontwikkelen van copingstrategieën. 29 Niet meer dan één op de negen werknemers die daarvoor in aanmerking kwamen, maakte echter daadwerkelijk gebruik van dit aanbod. 17 In drie onderzoeken werd een weinig activerende interventie onderzocht, te weten een psychoanalytisch georiënteerde, steunende psychotherapie, 14 begeleiding door een maatschappelijk werker waarbij de vorm van de begeleiding vrij werd gelaten 21 en een geïndividualiseerd schriftelijk advies van de bedrijfsarts met adviezen ter verbetering van leefstijl en andere maatregelen om de stress te reduceren. 22 Als controle-interventie werden placebotabletten toegepast in alle medicamenteuze onderzoeken en twee van de negen niet-medicamenteuze onderzoeken. 1314 In de overige onderzoeken kregen de controleparticipanten gebruikelijke zorg, informatie of wachten als controle-interventie. De follow-up van de verschillende onderzoeken verschilde nogal en liep uiteen van vier weken tot twaalf maanden en was bij de medicamenteuze onderzoeken een stuk korter dan bij de niet-medicamenteuze onderzoeken. De kwaliteit van de meeste artikelen en van de rapportage liet veel te wensen over. Alle onderzoeken gebruikten symptomen als uitkomstmaat, uitgezonderd het onderzoek van Nystuen & Hagen. 17 Acht onderzoeken gebruikten tevens sociaal functioneren, waaronder in drie gevallen ziekteverzuim, als uitkomstmaat. 1113151718192122 In slechts één onderzoek is gekeken naar recidieven. 11 In twee onderzoeken is het effect van de interventie op medische consumptie nagegaan. 1921In geen van de onderzoeken is kosteneffectiviteit onderzocht.

Effectiviteit medicamenteuze behandelingen

Wanneer we de acht onderzoeken overall bezien, valt op dat de resultaten wisselend waren. Uit drie onderzoeken bleek geen enkele effectiviteit van de interventie in vergelijking met placebo. Vijf onderzoeken vermeldden positieve resultaten. Daarbij bevonden zich de beide fytotherapeutische onderzoeken. Het positieve resultaat van Wesnes et al. was echter beperkt tot de hoogste dosis na 90 dagen; voor de rest was dit onderzoek negatief. 16 Bourin et al. vonden wel een duidelijk positief effect van Euphytose, maar de behandeling en de follow-up waren beide zeer kort (4 weken). 15 In het onderzoek van De Leo was alleen een positief effect aantoonbaar van een middel dat dagelijks intramusculair moest worden toegediend. Van een dubbelblinde situatie kon hier geen sprake zijn aangezien injecties werden vergeleken met placebotabletten. 14 Verder waren nog twee onderzoeken van niet-gangbare antidepressieve middelen (op onderdelen) positief. 2324De twee kwalitatief beste onderzoeken van gangbare antidepressiva bij eerstelijnspatiënten waren beide negatief. 1325 De aantallen patiënten in deze onderzoeken waren betrekkelijk gering. In twee negatieve onderzoeken werden percentages ‘(sterk) verbeterd’ van 60-70% gemeld in zowel de interventie- als de controlegroep. 1326Drie (gedeeltelijk) positieve onderzoeken meldden verbeterpercentages in de controlegroep van slechts 30-40%. 152324Kennelijk waren de participanten in de verschillende onderzoeken slecht vergelijkbaar.

Effectiviteit niet-medicamenteuze behandelingen

De drie onderzoeken die een weinig activerende interventie hadden, vielen alle negatief uit. 142122De zes onderzoeken naar een activerende interventie lieten wisselende resultaten zien. Twee van hen waren behept met methodologische tekortkomingen die afbreuk doen aan de interpreteerbaarheid van de resultaten. 1920Bij het onderzoek van Stanton is het volstrekt onduidelijk wat de setting van het onderzoek was en hoe de selectie van de proefpersonen heeft plaatsgevonden. 20 Tevens is de beschreven interventie geen gangbare behandeling. Het onderzoek van Miranda & Muñoz was primair opgezet om het effect van PST op het ontstaan van depressieve stoornissen bij patiënten met lichamelijke aandoeningen te onderzoeken. 19 Een klein deel van de patiënten in dit onderzoek voldeed aan de criteria van minor depression en het bleek dat deze patiënten verbeterden onder invloed van PST. Opmerkelijk hierbij was dat het effect pas optrad na afloop van de interventie. Dat brengt ons bij de vier kwalitatief betere onderzoeken naar een activerende interventie. 11131718 In het onderzoek van Nystuen & Hagen werd werknemers een behandeling aangeboden na zeven weken ziekteverzuim. 17 Deze hadden echter nauwelijks belangstelling voor dit aanbod. Geen wonder dus dat de interventie geen effect had. In het onderzoek van Van der Klink et al. zien we dat er ten opzichte van de controlegroep alleen een significante verbetering was in functioneren (ziekteverzuim), maar niet in symptoomreductie. 11 Er was overigens wel een aanzienlijke verbetering in klachten; deze was in de interventie- en controlegroep even groot. In dit onderzoek moest de bedrijfsarts in de interventiegroep ook drie contacten met de leidinggevende hebben. Het is onduidelijk in hoeverre dit onderdeel is uitgevoerd en heeft bijgedragen aan de reductie van het ziekteverzuim. In het onderzoek van Barrett et al. was er ten opzichte van de controlegroep geen significante verbetering in (sociaal) functioneren noch in symptoomreductie. 13 Ook hier werd een forse verbetering in beide groepen gevonden (66% verbeterd). Het onderzoek van Lynch et al. liet een vergelijkbaar resultaat zien als het onderzoek van Van der Klink et al.: ook hier leek de interventie sterker aan te grijpen op verbetering van het functioneren dan op symptoomreductie. 18 Opmerkelijk in dit onderzoek is echter dat er bij de controlegroep geen sprake was van enige spontane klachtenreductie.

Beschouwing

Overspanning is in de meeste gevallen een ‘subsyndromale stoornis’, dat wil zeggen dat de stoornis te licht is om te kunnen voldoen aan de criteria voor een specifieke psychiatrische stoornis zoals een depressieve of angststoornis. Over subsyndromale aandoeningen is echter weinig bekend. Verschillende benamingen zoals minor depression en aanpassingsstoornis zijn in omloop zonder dat bekend is in hoeverre de beelden die daarmee worden aangeduid, met elkaar overeenkomen dan wel verschillen. Het gebrek aan kennis over de structuur van subsyndromale stoornissen en het ontbreken van een gevalideerde indeling van deze problematiek, hebben ongetwijfeld de ontwikkeling van interventieonderzoek op dit terrein belemmerd. Vanwege het ontbreken van een breed geaccepteerde definitie van overspanning en de spraakverwarring over subsyndromale stoornissen was een literatuuronderzoek naar de behandeling van overspanning geen eenvoudige opgave. Het is dan ook met de nodige slagen om de arm dat we de onderstaande conclusies willen trekken:

• Er is erg weinig onderzoek gedaan naar de behandeling van overspanning en vergelijkbare ziektebeelden.
• Antidepressiva zijn weinig onderzocht en niet duidelijk effectief gebleken.
• Benzodiazepines zijn vrijwel niet onderzocht.
• Wat betreft de niet-medicamenteuze mogelijkheden lijken kortdurende activerende interventies effect te kunnen hebben, en dan voornamelijk op het functioneren.
• Van weinig activerende interventies is geen effectiviteit aangetoond. Rust is als zodanig niet onderzocht.
• De kosteneffectiviteit van de behandeling van overspanning is niet onderzocht.