Samenvatting
Van Riet EES, Rutten FH. Vroegdetectie en tijdige behandeling van hartfalen zijn zinvol. Huisarts Wet 2017;60(5):217-9.
Hartfalen is een belangrijk medisch probleem dat vooral bij ouderen voorkomt en leidt tot verlies van functionaliteit en kwaliteit van leven, een grote kans op sterfte en hoge kosten voor de gezondheidszorg. Hartfalen komt frequent voor, maar wordt vaak niet herkend. Zowel de huisarts als de patiënt zelf verklaart kortademigheid en verminderde inspanningstolerantie dikwijls door ‘deconditionering’ of aandoeningen zoals COPD. In dit artikel zoeken wij een antwoord op de vraag of vroegdetectie en tijdige behandeling van hartfalen bij ouderen met kortademigheid zinvol en haalbaar zijn. Wij concluderen dat dit zo is, mits er aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Huisartsen zullen aandacht moeten hebben voor het implementeren van diagnostische en farmacologische kennis over hartfalen in de dagelijkse praktijk. Goede samenwerking tussen huisartsenpraktijk en hartfalenpolikliniek is belangrijk voor een geïntegreerde eerste- en tweedelijnshartfalenzorg.
De kern
Hartfalen is een belangrijk gezondheidsprobleem dat vooral bij ouderen voorkomt en leidt tot verlies van functionaliteit en kwaliteit van leven, en een grote kans op sterfte.
Huisartsen herkennen hartfalen vaak niet, wat geregeld tot onderbehandeling leidt.
Vroegdetectie en tijdige behandeling zijn bewezen zinvol bij patiënten met hartfalen met een verminderde ejectiefractie, en verbeteren de prognose.
Ook bij patiënten met hartfalen met een behouden ejectiefractie kan vroegdiagnostiek zinvol zijn om misclassificatie te voorkomen en patiënten inzicht te geven in de herkomst van hun klachten.
Vroegdetectie van hartfalen door huisartsen is haalbaar, zeker als echocardiografie, met een begrijpelijke verslaglegging, laagdrempelig beschikbaar komt.
Tijdige en efficiënte behandeling moet volgen op vroegdetectie. Hiervoor is een educatieve inhaalslag bij huisartsen nodig betreffende de kennis over farmacologie bij hartfalen en moet de samenwerking met de hartfalenpolikliniek geïntensiveerd worden.
Inleiding
Hartfalen is een progressief syndroom dat vooral, en frequent, bij ouderen voorkomt. Zowel de incidentie als de prevalentie stijgt sterk boven de leeftijd van 65 jaar.1 Een recente systematische review meldt een mediane prevalentie van 11,8%.2 Het is een belangrijk gezondheidsprobleem, dat gepaard gaat met een vermindering in het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven, en een verhoogde morbiditeit en mortaliteit.3
Binnen het hartfalenspectrum zijn hartfalen met een verminderde ejectiefractie (HFrEF) en hartfalen met een behouden ejectiefractie (HFpEF) de belangrijkste fenotypen. Bij beide is de pompfunctie van het hart insufficiënt; bij HFrEF is er sprake van verminderde contractiekracht (systolische disfunctie) en bij HFpEF verminderde vulling (diastolische disfunctie). Beide fenotypen veroorzaken dezelfde klachten en symptomen, die echter niet uniek zijn voor hartfalen: kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie en perifeer oedeem.4
In 2015 hebben wij in Huisarts en Wetenschap een onderzoek beschreven naar het voorkomen van niet-herkend hartfalen bij ouderen (≥ 65 jaar) die in het voorafgaande jaar met kortademigheid bij de huisarts waren geweest.5 Onafhankelijk van de diagnose die de huisarts toentertijd stelde hebben we ze voor het onderzoek gevraagd, tenzij ze bekend waren met echografisch bevestigd hartfalen. Na een uitgebreid diagnostisch onderzoek inclusief echocardiografie bleek bij 92 van de 585 deelnemers (15,7%; 95%-BI 12,9-19,0) sprake te zijn van niet eerder herkend hartfalen; 17 HFrEF (2,9%; 95%-BI 1,8-4,7), 70 HFpEF (12,0%; 95%-BI 9,5-14,9) en 5 geïsoleerd rechtszijdig hartfalen (0,9%; 95%-BI 0,3-2,1).
Wij concludeerden dat niet-herkend hartfalen geregeld voorkomt bij ouderen die hun huisarts bezoeken met kortademigheid bij inspanning. Dit suggereert dat huisartsen vaak niet aan hartfalen denken en niet altijd lijken te beseffen dat kortademigheid een cardiale oorzaak kan hebben. Daarnaast ontstaat hartfalen vaker bij mensen die al bekend zijn met COPD. Ouderen (≥ 65 jaar) met COPD hebben een twee- tot driemaal hoger risico op hartfalen dan leeftijdgenoten (26% in plaats van 10%). Vaak blijkt het te gaan om niet-herkend hartfalen, namelijk 20,5% van de 26%, dus 80%.6
Nu dringt de vraag zich op of deze bevinding een klinisch relevant probleem is. Zijn vroegdetectie en tijdige behandeling van hartfalen bij ouderen zinvol en haalbaar?
Vroegdetectie
Zoals uit eerdere cross-sectionele screeningsonderzoeken is gebleken, herkennen huisartsen hartfalen vaak niet als zodanig.78 Vroege detectie van hartfalen in de eerste lijn wordt bemoeilijkt doordat klachten en symptomen aspecifiek zijn, door de aanwezigheid van comorbiditeiten en de beperkte toegang van huisartsen tot echocardiografie.
Toch zijn er de laatste jaren meer mogelijkheden gekomen die de huisarts bij de diagnostiek ondersteunen. Zo zijn er predictieregels ontworpen voor patiënten bij wie de huisarts hartfalen vermoedt9 en voor hoogrisicogroepen, zoals ouderen met COPD (≥ 65 jaar)10 of diabetes mellitus (≥ 60 jaar)11. Wij hebben een voorspelregel ontworpen voor ouderen (≥ 65 jaar) die met kortademigheid bij de huisarts komen.12
Onze voorspelregel heeft een voordeel boven de andere voorspelregels en het diagnostisch traject beschreven in de NHG-Standaard Hartfalen.13 Namelijk dat deze toepasbaar is op het grote domein van ouderen met kortademigheid (tot wel 36% van ouderen ≥ 65 jaar blijkt uit vragenlijstonderzoek kortademigheidsklachten aan te geven14). Door het gebruiken van de voorspelregel wordt de kans op cognitieve bias kleiner, die ontstaat als artsen (of patiënten) kortademigheid toedichten aan bijvoorbeeld COPD of ‘deconditionering’. De regel bestaat uit negen voorspellers, afkomstig uit anamnese, lichamelijk onderzoek en eenvoudig aanvullend onderzoek [tabel 1]. Een totaalscore ontstaat door de punten van de aanwezige voorspellers bij elkaar op te tellen. Bij een totaalscore van 21 punten of lager is de kans op hartfalen erg laag. Bij een score boven de 21 punten is er mogelijk sprake van hartfalen en dan is het bij deze patiënten zinvol om aanvullend een echocardiogram te laten maken.
Tabel1Risicoscore voor het schatten van aan- of afwezigheid van hartfalen
| Voorspeller | Punten |
|---|---|
| Ischemische hartziekte in de VG | 2 |
| BMI > 30 kg/m2 | 4 |
| Lateraal verplaatste apex | 4 |
| Hartritme > 90 slagen/minuut | 1 |
| NT-proBNP > 14,75 pmol/L (125 pg/ml) | 9 |
| Abnormaal elektrocardiogram | 5 |
| Perifeer oedeem | 4 |
| Leeftijd > 75 jaar | 3 |
| Systolische cardiale souffle | 3 |
VG: voorgeschiedenis; BMI: body mass index; NT-proBNP: N-terminal pro B-type natriuretisch peptide
Onze regel is extern gevalideerd in twee verschillende populaties en daarom direct in de dagelijkse praktijk van de huisarts toepasbaar. De mogelijke impact op de dagelijkse praktijk is groot; de negatief voorspellende waarde van de regel is 87%, wat betekent dat er een laag risico van 13% is op vals-negatieven (‘gemist’ hartfalen). Een groot deel van de patiënten met onderliggend hartfalen kan men hiermee wel in een vroeg stadium opsporen, veel meer dan gebeurt op basis van gerezen verdenking bij de huisarts.
Vroege detectie maakt vroege behandeling mogelijk. Naast het belang van tijdige behandeling kan het vroeg stellen van de diagnose ook om andere redenen de moeite waard zijn: 1) het voorkomt misclassificatie van klachten (mensen krijgen niet ten onrechte een diagnose, bijvoorbeeld COPD), 2) men kan patiënten de oorzaak van hun klachten uitleggen, en 3) het helpt de prognose van patiënten beter te voorspellen.
Vroege behandeling
Voor patiënten met HFrEF zijn medicijnen beschikbaar die de klachten verlichten en ook de prognose verbeteren. Het beloop van hartfalen met een verminderde ejectiefractie is progressief, maar vroege behandeling kan dit proces vertragen.1516
Volgens de richtlijnen413 moet men ACE-remmers en bètablokkers bij HFrEF altijd allebei initiëren en stapsgewijs optitreren. Zij verbeteren de klachten, en verminderen het aantal ziekenhuisopnamen en de mortaliteit. Diuretica verbeteren de prognose niet, maar geven symptoomverlichting in het geval van overvulling. Bij aanhoudende klachten moet men spironolacton of eplerenone toevoegen.
Geen enkele therapie heeft tot nu toe onomstotelijk aangetoond de prognose van patiënten met HFpEF te verbeteren. Wel laten ACE-remmers/ARB’s en spironolacton een gunstige tendens zien. Deze patiënten moeten lisdiuretica krijgen om bij momenten van overvulling de klachten te kunnen verlichten. Deze dienen wisselend in dosering te worden gebruikt, waarbij men moet streven naar de laagst mogelijke effectieve dosering en kortdurende ophoging bij klachten en tekenen van overvulling (orthopneu, enkeloedeem, crepiteren over de longen). Daarnaast dient men de bloeddruk optimaal te behandelen.
Uit diverse praktijkonderzoeken blijkt dat patiënten met HFrEF in de eerste lijn vaak onderbehandeld worden.1718 Als er echter eerst op de hartfalenpolikliniek instelling op behandeling heeft plaatsgevonden, dan zet de huisarts de behandeling adequaat voort.1920 In een onlangs door ons uitgevoerd clustergerandomiseerd onderzoek bleken huisartsen die een training kregen in het optimaliseren van hartfalenmedicatie patiënten met nieuw ontdekt hartfalen toch maar matig op te titreren. Zes maanden na de diagnose gebruikte 71% een ACE-remmer of ARB en 53% een bètablokker.21
Dilemma’s rondom vroegdetectie en -behandeling
Ondanks het beschikbare bewijs dat vroegdetectie en tijdige behandeling van HFrEF helpt om de prognose te verbeteren, lijken huisartsen niet geneigd om deze patiënten actief op te sporen en te behandelen. Dit staat in schrijnend contrast met COPD, een aandoening waarbij nauwelijks prognostische winst valt te behalen met medicamenteuze interventies.
Mogelijk spelen hierbij de volgende factoren een rol:
Vaak denken huisartsen niet aan hartfalen wanneer patiënten aspecifieke klachten vertonen, zoals kortademigheid, vooral bij comorbiditeiten. Als ze zich in een vroeg stadium wel bewust zijn van deze mogelijke diagnose, kan de noodzaak om in ieder geval voor echocardiografie naar de tweede lijn te verwijzen voor hen of de patiënt een barrière vormen om de diagnose met zekerheid te stellen en te weten of er sprake is van HFrEF of HFpEF. Echocardiografie is veelal niet laagdrempelig toegankelijk, terwijl het wel een noodzakelijk onderdeel is in de diagnostiek. Vrije toegang kan het aantal onterechte verwijzingen naar de cardioloog verlagen.22 Om zo’n open access-constructie echt succesvol te maken is het van belang dat huisartsen de echoverslagen goed kunnen interpreteren. Het is belangrijk om in ieder geval het diagnostische fenotype aan te geven, omdat dit behandelconsequenties heeft. Ook zou de cardioloog hieraan een concreet behandeladvies kunnen koppelen.
Het merendeel van de patiënten die worden opgespoord met vroegdiagnostiek heeft HFpEF. Voor patiënten met HFpEF is de behandeling gericht op klachtenverlichting en is het effect op de prognose niet duidelijk. Men zou kunnen denken dat vroegdetectie om hen op te sporen minder zinvol is. Als er duidelijke prognoseverbeterende therapie voor HFpEF beschikbaar komt, zou dit kunnen verbeteren.
Van vroege behandeling van nieuw gevonden HFrEF met maximaal tolerabele doseringen ACE-remmer/ARB en een bètablokker blijkt momenteel geen sprake te zijn. Een gat tussen best practice en de dagelijkse praktijk wordt ook wel ‘klinische inertie’ genoemd en blijkt een wijd verspreid probleem te zijn bij de behandeling van chronisch zieken.2324 Men denkt dat hiervoor zowel factoren gerelateerd aan de arts, de patiënt als de zorgorganisatie verantwoordelijk zijn. Artsen zouden 1) de zorg die ze verlenen overschatten, 2) afwijken van richtlijnen om redenen die niet ‘hard’ zijn, en 3) educatie en training missen om de juiste doelen te behalen.25
Vroeg ontdekt hartfalen in de huisartsenpraktijk gaat veelal gepaard met minder ernstige klachten dan nieuw ontdekte gevallen in het ziekenhuis (een deel door de huisarts verwezen voor astma cardiale/acuut hartfalen). Dit kan de motivatie van zowel patiënt als huisarts om te starten en door te gaan met optitreren van medicatie in de weg staan. Hiermee wordt HFrEF-patiënten echter een behandeling onthouden die niet alleen van invloed is op hun morbiditeit en mortaliteit, maar ook op hun kwaliteit van leven.
In theorie zou dit doel bereikt moeten kunnen worden door educatie en training van huisartsen. In de praktijk blijkt het vergroten van deskundigheid echter niet zo gemakkelijk. Goede samenwerking met de hartfalenpolikliniek kan een oplossing zijn. Door patiënten met verdenking op hartfalen naar de hartfalenpolikliniek te verwijzen voor verdere diagnostiek en optitratie van medicatie, en goed ingestelde, stabiele patiënten vervolgens terug te laten verwijzen naar de huisarts kan adequate zorg op de juiste plaats worden geleverd. Hierbij is de onlangs gepubliceerde Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Hartfalen nuttig als vertrekpunt voor regionale afspraken. Een geïntegreerde eerste- en tweedelijnshartfalenzorg zou door verbetering van de zorg kunnen leiden tot vermindering van ongeplande ziekenhuisopnamen.
Conclusie
Is vroegdetectie en -behandeling van hartfalen bij ouderen zinvol en haalbaar? Ja. Deze worden nog zinvoller zodra er prognoseverbeterende therapie komt voor HFpEF. Ze helpen ook om misclassificatie/verkeerde diagnoses te voorkomen en patiënten inzicht te geven in de herkomst van hun klachten. En wat betreft de haalbaarheid? Ja. Zeker als echocardiografie laagdrempelig beschikbaar komt voor huisartsen. Dan moeten huisartsen echter ook beter thuis raken in farmacologie bij hartfalen en is een intensieve(re) samenwerking met de hartfalenpolikliniek noodzakelijk.
De te behalen winst voor de patiënt zou iedere huisarts eager moeten maken om oudere mensen met kortademigheidsklachten goed te diagnosticeren, waarbij ze hartfalen zeker niet mogen vergeten als mogelijke oorzaak.
Literatuur
- 1.↲Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007;93:1137-46.
- 2.↲Van Riet EES, Hoes AW, Wagenaar KP, Limburg A, Landman MAJ, Rutten F. Epidemiology of heart failure: the prevalence of heart failure and ventricular dysfunction in older adults over time. A systematic review. Eur J Heart Fail 2016;18:242-52.
- 3.↲Schocken DD, Benjamin EJ, Fonarow GC, Krumholz HM, Levy D, Mensah GA, et al. Prevention of heart failure: a scientific statement from the American Heart Association Councils on Epidemiology and Prevention, Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, and High Blood Pressure Research; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Group. Circulation 2008;117:2544-65.
- 4.↲↲McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012;14:803-69.
- 5.↲Van Riet EES, Hoes AW, Limburg A, Landman MAJ, Van der Hoeven H, Rutten FH. Niet-herkend hartfalen bij ouderen met kortademigheid. Huisarts Wet 2015;58:354-7.
- 6.↲Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE, Sachs AP, Kirkels JH, Lammers JW, Hoes AW. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J 2005;26:1887-94.
- 7.↲Anguita Sanchez M, Crespo Leiro MG, De Teresa Galvan E, Jimenez Navarro M, Alonso-Pulpon L, Muniz Garcia J. Prevalence of heart failure in the Spanish general population aged over 45 years. The PRICE Study. Rev Esp Cardiol 2008;61:1041-9.
- 8.↲Ceia F, Fonseca C, Mota T, Morais H, Matias F, De Sousa A, Oliveira A. Prevalence of chronic heart failure in Southwestern Europe: the EPICA study. Eur J Heart Fail 2002;4:531-9.
- 9.↲Kelder JC, Cramer MJ, Van Wijngaarden J, Van Tooren R, Mosterd A, Moons KG, et al. The diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure. Circulation 2011;124:2865-73.
- 10.↲Rutten FH, Moons KG, Cramer MJ, Grobbee DE, Zuithoff NP, Lammers JW, Hoes AW. Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnostic study. BMJ 2005;331:1379.
- 11.↲Boonman-de Winter LJ, Rutten FH, Cramer MJ, Landman MJ, Zuithoff NP, Liem AH, Hoes AW. Efficiently screening heart failure in patients with type 2 diabetes. Eur J Heart Fail 2015;17:187-95.
- 12.↲Van Riet EE, Hoes AW, Limburg A, Landman MA, Kemperman H, Rutten FH. Extended prediction rule to optimize early detection of heart failure in older persons with non-acute shortness of breath: a cross-sectional study. BMJ Open 2016;15:6.
- 13.↲↲Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, Van Lieshout J, Janssen PGH, Walma EP. NHG-Standaard Hartfalen. Huisarts Wet 2010;53:368-89.
- 14.↲Van Mourik Y, Rutten FH, Moons KG, Bertens LC, Hoes AW, Reitsma JB. Prevalence and underlying causes of dyspnoea in older people: a systematic review. Age Ageing 2014;43:319-26.
- 15.↲Masson S, Latini R, Anand IS, Barlera S, Angelici L, Vago T, et al. Prognostic value of changes in N-terminal pro-brain natriuretic peptide in Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial). J Am Coll Cardiol 2008;52:997-1003.
- 16.↲Wong M, Staszewsky L, Latini R, Barlera S, Volpi A, Chiang YT, et al. Valsartan benefits left ventricular structure and function in heart failure: Val-HeFT echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 2002;40:970-5.
- 17.↲Bongers FJ, Schellevis FG, Bakx C, Van den Bosch WJ, Van der Zee J. Treatment of heart failure in Dutch general practice. BMC Fam Pract 2006;7:40.
- 18.↲Bosch M, Wensing M, Bakx JC, Van der Weijden T, Hoes AW, Grol RP. Current treatment of chronic heart failure in primary care; still room for improvement. J Eval Clin Pract 2010;16:644-50.
- 19.↲Luttik ML, Jaarsma T, Van Geel PP, Brons M, Hillege HL, Hoes AW, et al. Long-term follow-up in optimally treated and stable heart failure patients: primary care vs. heart failure clinic. Results of the COACH-2 study. Eur J Heart Fail 2014;16:1241-8.
- 20.↲Schou M, Gustafsson F, Videbaek L, Tuxen C, Keller N, Handberg J, et al. Extended heart failure clinic follow-up in low-risk patients: a randomized clinical trial (NortStar). Eur Heart J 2013;34:432-42.
- 21.↲Van Riet EE, Hoes AW, Limburg A, Landman MA, Zuithoff PN, Rutten FH. Effect of training general practitioners in drug treatment of newly detected heart failure patients with reduced or preserved ejection fraction: a cluster randomized trial. Int J Cardiol 2016;217:174-82.
- 22.↲Lodewijks-Van de Bolt CL, Baur LH, Lenderink T, Guldemond F, Nijhof J, Winkens R, et al. The Dutch experience of open acces echocardiography. Neth Heart J 2007;15:342-7.
- 23.↲Sulaiman ND, Barton CA, Liaw ST, Harris CA, Sawyer SM, Abramson MJ, et al. Do small group workshops and locally adapted guidelines improve asthma patients’ health outcomes? A cluster randomized controlled trial. Fam Pract 2010;27:246-54.
- 24.↲Van Bruggen R, Gorter K, Stolk R, Klungel O, Rutten G. Clinical inertia in general practice: widespread and related to the outcome of diabetes care. Fam Pract 2009;26:428-36.
- 25.↲Byrnes PD. Why haven’t I changed that? Therapeutic inertia in general practice. Aust Fan Physician 2011;40;24-8.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
