Ergotherapie: een effectief en goedkoop middel om vallen te voorkomen en ouderen hun zelfstandigheid te laten behouden

Inleiding

Ouder worden betekent dat de mentale en fysieke mogelijkheden gestaag afnemen. Oude mensen hebben vaak niet eens zozeer ernstige aandoeningen als wel meerdere aandoeningen tegelijk, die samen een grote impact hebben op hun vermogen om dagelijkse activiteiten op een veilige manier uit te voeren. Als ouderen hun zelfstandigheid verliezen door bijvoorbeeld een valincident, is dat voor henzelf en voor hun omgeving een belastende ervaring die bovendien grote medische kosten met zich meebrengt.1 Daarnaast blijkt de reden om een oudere op te nemen in een zorginstelling heel vaak te zijn dat de mantelzorg het thuis niet meer kan bolwerken.2 Met de toenemende vergrijzing zal het aantal mensen die met deze problematiek te maken hebben alleen maar toenemen. De kosten van de zorg zullen dan ook stijgen. Ergotherapie is een effectief middel om een deel van deze problemen al in de thuissituatie aan te pakken, zoals uit recent wetenschappelijk onderzoek is gebleken.3 Sinds 2001 zit ergotherapie als behandelverstrekking aan huis in het basispakket van de zorgverzekering (per jaar wordt een maximum van tien uur ergotherapie vergoed per cliënt). De huisarts heeft dus de mogelijkheid om cliënten en mantelzorgers te verwijzen naar de ergotherapeut als er problemen zijn bij het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten of na een valincident. In 2002 droegen verwijzingen door de huisarts voor 30% bij aan het totaal aantal patiënten van eerstelijns ergotherapiepraktijken. Voor het merendeel ging het daarbij om personen ouder dan 55 jaar. De gemiddelde ergotherapiebehandeling duurt in totaal vijf uur en bestaat vooral uit advies en instructie over het dagelijks handelen. In verreweg de meeste gevallen is de behandeling doeltreffend.4 Dit artikel, dat gebaseerd is op systematisch literatuuronderzoek, geeft een samenvatting van de aanwezige wetenschappelijke evidentie voor de effectiviteit van ergotherapie bij zelfstandig wonende ouderen. Voor de volledige beschrijving verwijzen wij naar onze publicatie in Age and Ageing.5 Het geeft daarnaast inzicht in de mogelijkheden en aanpak van de ergotherapie bij de doelgroep ouderen.

Methoden

Dit systematische literatuuronderzoek is uitgevoerd conform de richtlijnen van de Cochrane Collaboration,6 op basis van sensitieve zoekstrategieën zoals die geformuleerd zijn door de verschillende Cochrane Review Groups. Het onderzoek binnen Cinahl, EMBASE, AMED, Scisearch en het Cochrane Controlled Trials Register, uitgevoerd tot juli 2002, leverde zeventien onderzoeken op die voldeden aan de inclusiecriteria.4 Twaalf hiervan waren RCT’s die worden besproken in de resultatenparagraaf. De overige vijf onderzoeken zijn van beperkte kwaliteit en leveren geen bijdrage aan de mate van bewijs. Een tweede zoektocht in MEDLINE tot mei 2006 leverde vier nieuwe onderzoeken op, waarvan één RCT en één voor-navergelijking aan onze kwaliteitscriteria beantwoordden. In totaal vonden we dus 14 onderzoeken (tabel). Wij zochten naar onderzoeken onder zelfstandig wonende ouderen van 60 jaar en ouder die een ergotherapeutische interventie (zie kader Ergotherapie) evalueerden op de uitkomstmaten zelfstandig functioneren, sociale participatie, kwaliteit van leven of valincidenten. Het zoekresultaat bevatte gerandomiseerde gecontroleerde trials, gecontroleerde klinische trials en niet-gecontroleerd groepsonderzoek (voor-navergelijkingen). Twee onderzoekers beoordeelden, onafhankelijk van elkaar, volgens vaststaande criteria de inclusie en de methodologische kwaliteit (zie kader 2) van de relevante onderzoeken. Vier ergotherapeuten deelden, eveneens onafhankelijk van elkaar, deze onderzoeken in naar het type interventie: volledige ergotherapie, valpreventie, advies over hulpmiddelen of begeleiding mantelzorger(s). Voor de meeste uitkomstmaten berekenden wij het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (‘standardised mean difference’, SMD) met een 95%-betrouwbaarheidsinterval, een maat die de verschillen in continue data tussen groepen goed inzichtelijk maakt – een SMD kleiner dan 0,50 geeft een klein verschil aan, een SMD tussen 0,50 en 0,80 een modaal verschil en een SMD groter dan 0,80 een groot verschil. Voor de dichotome uitkomstmaat ‘vallen’ berekenden wij een odds-ratio (OR) of namen wij de effectmaat uit het oorspronkelijke onderzoek over. Wij voegden de uitkomsten van de gevonden onderzoeken per interventiecategorie samen op basis van ‘best evidence’, waarbij beslisregels over het gebruikte design, de methodologische kwaliteit, het type uitkomstmaat en statistisch significante uitkomsten de bewijskracht van een onderzoek bepalen.7

Resultaten van CCT’s (controlled clinical trials) en voor-navergelijkingen met een lage methodologische kwaliteit worden in een dergelijke synthese als niet valide beschouwd en daarom verder niet besproken. Indien meer dan de helft van de onderzoeken in een groep consistente resultaten liet zien (bijvoorbeeld een significant positief effect), vatten wij dat op als sterk bewijs. Een statistische meta-analyse was helaas niet mogelijk vanwege te grote heterogeniteit van de onderzoeken.

Resultaten

De tabel bevat een overzicht van de veertien onderzoeken die aan de methodologische criteria beantwoordden en waarvan wij de resultaten in onze analyse hebben betrokken.

Volledige ergotherapiebehandeling

Eén RCT van goede kwaliteit evalueerde de gehele ergotherapiebehandeling voor een groep gezonde ouderen die een buurthuis bezochten.9 De behandeling bestond uit groepsbijeenkomsten, aangevuld met individuele therapiesessies, verspreid over negen maanden. De onderzoekers vergeleken deze groep met een groep ouderen die geen bijeenkomsten bijwoonden. De gestandaardiseerde gemiddelde verschillen tussen de behandelde en de onbehandelde groep waren: SMD 0,42 (95%-BI 0,08-0,77) voor zelfstandig functioneren, SMD 0,48 (95%-BI 0,14-0,82) voor sociale participatie en SMD 0,26 (95%-BI 0,02-0,50) voor kwaliteit van leven. De standaard gemiddelde verschillen werden opnieuw gemeten 6 maanden nadat de bijeenkomsten gestopt waren. Het SMD voor kwaliteit van leven was gestegen tot 0,48 (95%-BI 0,13-0,83). De verschillen voor zelfstandig functioneren en sociale participatie waren na 6 maanden minder groot geworden, respectievelijk SMD 0,32 (95%-BI –0,03-0,67) en SMD 0,21 (95%-BI –0,03-0,46), en statistisch niet meer significant. Dit onderzoek toont aan dat ergotherapie in staat is het zelfstandig functioneren, de sociale participatie en kwaliteit van leven positief te beïnvloeden. Een ongecontroleerde voor-navergelijking,10 gepubliceerd na juli 2002, onderschrijft de resultaten gevonden in de RCT. De auteurs presenteerden met betrekking tot een ergotherapeutische groepsbehandeling voor gezonde ouderen een voor-na-effectgrootte van 0,50 op de schaal psychische gezondheid van de SF-36 en een effectgrootte van 0,20 op de schaal fysieke gezondheid van de SF-36.

Valpreventie door ergotherapie

Drie onderzoeken111213 betroffen de effectiviteit van een ergotherapeutische interventie die erop gericht is vallen te voorkomen, wat zowel het trainen van vaardigheden als het adviseren van hulpmiddelen omvatte. Twee RCT’s van goede methodologische kwaliteit (de controlegroep kreeg geen behandeling) hanteerden als uitkomstmaat het aantal valincidenten. Eén van deze trials rapporteerde een statistisch significante vermindering van valincidenten bij cliënten met een verhoogd valrisico (OR 0,39 (95%-BI 0,22-0,68).11 Van de twee nieuwe RCT’s van goede kwaliteit die wij in 2006 bij de analyse konden betrekken, toonde er één aan dat een ergotherapieprogramma gericht op veilig functioneren thuis bij ouderen met visuele problemen de kans op een valincident méér verkleint dan een fysiotherapieprogramma gericht op mobiliteit en evenwicht. De ratio van het aantal valincidenten bedroeg 0,59 (95%-BI 0,42-0,83).14 De andere RCT15 evalueerde een ergotherapeutische interventie die vergelijkbaar is met de professionele standaard die vastgelegd is in de Ergotherapierichtlijn valpreventie.23 Dit onderzoek rapporteerde een vermindering van valpartijen met 31% in de behandelde groep: het relatief risico bedroeg 0,69 (95%-BI 0,50-0,96). Eén RCT presenteerde uitkomsten met betrekking tot het zelfstandig functioneren.13 Deze auteurs rapporteerden zowel na 6 als na 12 maanden statistisch significante verschillen in het voordeel van de behandelde groep, met een SMD na 6 maanden van 2,30 (95%-BI 1,64-2,95) en een SMD na 12 maanden van 2,51 (95%-BI 1,83-3,20). De methodologische kwaliteit van deze RCT was onvoldoende om van bewijs te kunnen spreken, maar het onderzoek geeft wel een aanwijzing. Bij elkaar leveren de hier geanalyseerde onderzoeken sterk bewijs dat ergotherapie effectief is bij het verminderen van de kans op vallen bij patiënten met een hoog valrisico. Er zijn tevens aanwijzingen dat valpreventie aangeboden door een ergotherapeut ook het zelfstandig functioneren verbetert.

Adviseren en instrueren van het gebruik van hulpmiddelen

Drie RCT’s van goede kwaliteit161718 evalueerden deze interventie. Alle drie onderzochten zij primair de uitkomstmaat zelfstandig functioneren. Twee van de drie trials rapporteerden een statistisch significant verschil in zelfstandigheid tussen een behandelde en een niet behandelde groep ouderen: respectievelijk SMD 0,42 (95%-BI 0,07-0,76)16 en OR 0,06 (95%-BI 0,01-0,31)17. Er is sterk bewijs dat ergotherapie, in de vorm van huisbezoeken en het adviseren van hulpmiddelen, in staat is het zelfstandig functioneren van ouderen positief te beïnvloeden.

Begeleiden van mantelzorgers

Drie RCT’s van methodologisch beperkte kwaliteit evalueerden een ergotherapeutische interventie voor mantelzorgers van thuiswonende dementerende ouderen en vergeleken deze met standaard thuiszorg.192021 Een ervan presenteerde een verbetering in functioneren van de dementerende ouderen (SMD 0,42; 95%-BI 0,11-0,72).20 Een vierde, in 2006 gevonden RCT van beperkte methodologische kwaliteit vergeleek een ergotherapeutische inventarisatie van problemen en oplossingen met een inventarisatie door een maatschappelijk werker.22 Er bleek geen verschil in de effecten van deze interventies op het zelfstandig functioneren van de dementerende ouderen (SMD 0,00; 95%-BI –0,24-0,24). Twee RCT’s presenteerden resultaten die betrekking hadden op mantelzorgers. Gitlin rapporteerde na een ergotherapeutische interventie toegenomen handelingsbekwaamheid van de mantelzorger in het bieden van zorg en het voorkomen van gedragsproblemen (SMD 0,39 (95%-BI 0,04-0,74)).21 Stewart rapporteerde een toegenomen kwaliteit van leven voor de groep mantelzorgers die ergotherapie ontvangen had (SMD 0,73; 95%-BI 0,25-1,21).22 Door de beperkte methodologische kwaliteit van de betreffende onderzoeken dienen de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd te worden.

Kosteneffectiviteit

Verschillende van de hierboven genoemde onderzoeken besteedden aandacht aan de kosteneffectiviteit van ergotherapie. De CBO-richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen heeft berekend dat de gemiddelde kosten per val € 3400 bedragen.1 Campbell rapporteerde een onkostenpost voor ergotherapie van € 344 per voorkomen val.14 Dit is 10% van de kosten van de directe medische zorg die een val met zich meebrengt. Ook andere auteurs rapporteren forse kostenverminderingen op het gebied van zorg en welzijn door de effecten van ergotherapie.2425 Voor Nederland geldt dat ergotherapie in 20% van de behandelde ouderen opname in een instelling kan voorkomen of uitstellen.26

Beschouwing

De resultaten van deze systematische review laten zien dat ergotherapie en specifieke ergotherapeutische interventies, gericht op het trainen van activiteiten en advies inzake hulpmiddelen, in staat zijn zowel het zelfstandig functioneren en de sociale participatie van ouderen te verbeteren als de kans dat zij vallen te verminderen. Deze resultaten komen overeen met die van andere systematische reviews naar de effectiviteit van ergotherapie bij ouderen.27 Ook andere auteurs concluderen in hun reviews dat ergotherapeutische interventies bij ouderen de zelfstandigheid verbeteren en het aantal valincidenten doen afnemen.282930 Ergotherapie is dus een waardevolle bijdrage aan het zorgaanbod voor thuiswonende ouderen. Huisartsen kunnen cliënten verwijzen naar een ergotherapeut in de buurt. Op de internetsite www.ergotherapie.nl kan men een ergotherapeut zoeken; de praktijken zijn per postcodegebied weergegeven. Via deze site zijn ook verwijsformulieren te bestellen. Het merendeel van de verwijzingen betreft aanvragen voor advies en instructie in het omgaan met hulpmiddelen. Steeds meer huisartsen weten de ergotherapeut echter ook te vinden voor de diagnostiek en behandeling van problemen in het handelen, waarbij het kan gaan om de persoonlijke verzorging of om activiteiten in het huishouden en de vrije tijd, en problemen met de mobiliteit buitenshuis.4 Op basis van de in onze review gevonden resultaten inzake valpreventie en de algemene wetenschappelijke evidentie over vallen en de preventie hiervan, is de evidence-based Ergotherapierichtlijn valpreventie ontwikkeld (zie kader Ergotherapierichtlijn).23 Deze wordt sinds juni 2005 geïmplementeerd in de praktijk en is te bestellen bij de Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie (www.ergotherapie.nl). De richtlijn biedt ergotherapeuten een compacte screening van alle risicofactoren voor een val, en gerichte aanwijzingen voor de wijze waarop deze risicofactoren effectief te beïnvloeden zijn. Dit laatste gebeurt in samenwerking met andere zorgdisciplines zoals de huisarts, de apotheker, de fysiotherapeut en de thuiszorg. In het buitenland is aangetoond dat vergelijkbare interventies het aantal valincidenten met 30% kunnen reduceren.1415 De richtlijn adviseert vooral cliënten die recent gevallen zijn, door te verwijzen naar de ergotherapeut. Zij vormen namelijk de grootste risicogroep.

Weliswaar presenteren enkele onderzoeken positieve resultaten met betrekking tot het begeleiden van de mantelzorgers van dementiepatiënten, maar er is nog geen éénduidige uitspraak te doen over de effectiviteit van ergotherapie op dit gebied. De methodologische beperkingen van de onderzoeken zijn dusdanig dat men voorzichtig moet omspringen met de resultaten. Bovendien zijn de onderzoeken zo heterogeen dat een datasynthese bijna niet mogelijk is. Vooralsnog is de conclusie dat de effectiviteit van ergotherapie gericht op het ondersteunen van de mantelzorger nog niet wetenschappelijk onderbouwd is. Uit pilotonderzoek is echter bekend dat ergotherapie de problemen van de mantelzorger wel degelijk kan verlichten.31 Het is wachten op de resultaten van een RCT met hoge methodologische kwaliteit over dit onderwerp. Wij hebben in 2006 alleen MEDLINE doorzocht bij de update van onze systematische review uit 2002. Men kan van mening zijn dat dit een te beperkte update is. Uit literatuuronderzoek naar de effectiviteit van ergotherapie3 komt echter consistent naar voren dat de onderzoeken van hoge kwaliteit waaraan de evidentie voor effectiviteit ontleend wordt, nagenoeg allemaal gepubliceerd zijn in hoog aangeschreven internationale medisch-wetenschappelijke tijdschriften. Het overgrote merendeel van deze tijdschriften is geïndexeerd in MEDLINE. De gevonden bewijzen voor de effectiviteit en doelmatigheid van ergotherapie zijn sterk waar het de zorg voor thuiswonende ouderen betreft. Na een relatief korte ergotherapiebehandeling zijn ouderen langer zelfstandig, participeren ze meer in de maatschappij, voelen ze zich prettiger en vallen ze minder vaak. De kosten van ergotherapie zijn zeer laag vergeleken met de kosten voor zorg en welzijn. De huisarts zou ergotherapie kunnen overwegen bij iedere oudere cliënt met een verhoogd valrisico, en bij ouderen die moeite hebben hun eigen leven vorm te blijven geven.