In het juninummer van Huisarts en Wetenschap stond een artikel van Paulides en Bruggink over de behandeling met misoprostol bij miskramen.1 Zij suggereren dat er in de huisartsenpraktijk geen plaats is voor misoprostol. In hun betoog verdienen twee punten aandacht.
Paulides en Bruggink spreken over effectiviteit zonder voldoende aandacht te besteden aan het moment van effectiviteit. Voor de vrouw die een miskraam gaat krijgen, is het moment dat de miskraam geheel achter de rug is van belang. De effectiviteit alleen is daar niet een afdoende maatstaf voor. Ook het moment waarop de miskraam compleet is, is voor de vrouw van betekenis.
Als de auteurs aangeven dat er mogelijk na een week wel een verschil is (ten gunste van behandeling met misoprostol), lijkt mij dat van betekenis voor de Nederlandse huisarts. Het aardige is dat onze vakgenoten in de Verenigde Staten op basis van dezelfde Cochrane-review aangeven dat er wel een plek is voor misoprostol in de huisartsenpraktijk en precies datgene aangeven wat mij van belang lijkt: ‘Misoprostol and uterine evacuation may hasten the process.’2 Zie ook tabel 4 in een recent gepubliceerd artikel.3
De auteurs geven aan dat het effect van de behandeling (met misoprostol) in de eerste lijn mogelijk minder kan zijn, omdat de studies die worden besproken alle in de tweede lijn plaatsvonden. Ik vraag me af of hier geen sprake is van selectie. In mijn praktijk krijgen vrouwen met een onvolledige miskraam het aanbod van misoprostol. Net als in veel Engelssprekende landen, zoals in Australië en de Verenigde Staten. Bij succes komen deze vrouwen niet in de tweede lijn terecht. Hoezo is het effect van behandeling in de eerste lijn dan minder?
Hans Burggraaff
Antwoord
Wij danken collega Burggraaff voor zijn waardevolle reactie vanuit de praktijk als verloskundig actieve huisarts. Net als in de beschikbare literatuur beschouwen wij het percentage miskramen na twee weken als belangrijkste uitkomstmaat in de vergelijking tussen afwachten en behandeling met misoprostol bij vroege miskramen. Collega Burggraaff merkt terecht op dat naast deze primaire uitkomstmaat ook het moment waarop de miskraam geheel achter de rug is, van belang is voor de vrouw. De bewijskracht in de literatuur voor deze secundaire uitkomstmaat is echter lager (geen gepoolde resultaten). Daarom concluderen wij, net als de Cochrane-review en de Amerikaanse interpretatie ervan, dat de percentages complete miskramen na één week mogelijk wel in het voordeel van misoprostol zijn.1 Hiernaast is de meerwaarde van de tabel waar collega Burggraaff aan refereert beperkt, omdat de getallen voor het afwachtend beleid, afkomstig uit een observationeel onderzoek, niet direct vergelijkbaar zijn met de getallen voor misoprostol, afkomstig uit een ander onderzoek zonder afwachtend beleid.2,3
We sluiten ons aan bij de belangrijke opmerking van collega Burggraaff dat adequate behandeling door de huisarts onnodige verwijzingen naar de tweede lijn kan voorkomen. Niet alleen met misoprostol, maar ook met goede voorlichting en geduld kan dit effect worden bereikt. Dit is echter een andere kwestie dan de CAT aanstipt: zijn de tweedelijns onderzoeksresultaten wel extrapoleerbaar naar de huisartsenpraktijk? Het potentiële effect van misoprostol zou namelijk in de eerstelijnspopulatie met klachten die mogelijk milder zijn en minder lang bestaan, minder groot kunnen zijn.
Misoprostol heeft inmiddels in veel ziekenhuizen een plaats in de ‘shared decision making’ bij vroege miskramen met de opties afwachten, misoprostol of curettage. Maar zoals de CAT laat zien, is de effectiviteit van misoprostol vergeleken met afwachten niet aangetoond, zeker niet voor de eerste lijn. Bovendien is de indicatie van misoprostol bij incomplete miskramen off-label, zijn toedieningsvorm en dosering niet eenduidig, kent misoprostol significante bijwerkingen en bestaat er geen Nederlandse richtlijn die het gebruik adviseert.4 Daarom zijn wij in deze CAT vooralsnog terughoudend om het gebruik van misoprostol voor de huisartsenpraktijk te adviseren.
Marit Paulides, Sjoerd Bruggink
Literatuur
- 1.↲↲Paulides M, Bruggink S. Misoprostol bij de behandeling van miskramen. Huisarts Wet 2016;59:276.
- 2.↲www.aafp.org/afp/2014/0401/p523.html.
- 3.↲www.aafp.org/afp/2011/0701/p75.html.
- 4.↲Hitzeman N, Albin K. Misoprostol for incomplete first trimester miscarriage. Am Fam Physican 2014;89:523-4.
- 5.Luise C, Jermy K, May C, Costello G, Collins WP, Bourne TH. Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observational study. BMJ 2002;324:873-875.
- 6.Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM; National Institute of Child Health Human Development (NICHD) Management of Early Pregnancy Failure Trial. A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med. 2005;353:761-769.
- 7.Verschoor MAC, Lemmers M, Wekker MZ, Ankum WM, Mol BWJ, Goddijn M. Behandelopties voor vroege miskramen. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A7900.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
