Minder sterfte door continuïteit van zorg

Samenvatting

Maarsingh OR, Henry Y, van de Ven PM, Deeg DJH. Minder sterfte door continuïteit van zorg. Huisarts Wet 2017;60(3):122-4.

Continuïteit van zorg is een grondbeginsel van de huisartsgeneeskunde, maar de harde effecten ervan zijn beperkt onderzocht. Wij onderzochten in een cohort ouderen of er een samenhang is tussen continuïteit van zorg en overlijden.

Onze onderzoekspopulatie bestond uit 1712 deelnemers van 60 jaar en ouder aan de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA). De deelnemers zijn over een periode van 17 jaar (1992-2009) zesmaal geïnterviewd in driejaarlijkse cycli. Uit gegevens van het bevolkingsregister (peildatum november 2013) berekenden we de overlevingsduur, dat wil zeggen de periode tussen het laatste interview en de datum van overlijden. Continuïteit van zorg definieerden we als de duur van de behandelrelatie(s) tussen de patiënt en diens huisarts(en). Als maat daarvoor namen we de continuity of care-index (COC-index), oplopend van laag (0,001-0,500), laaggemiddeld (0,501-0,556) en hooggemiddeld (0,557-0,999) tot maximaal (1,000: steeds dezelfde huisarts). Met de Cox-regressieanalyse onderzochten we de associatie tussen de COC-index en de overlevingsduur, rekening houdend met bekende confounders zoals roken, alcoholgebruik en chronische ziekte.

Van de 1712 ouderen hadden er 742 (43,3%) de maximale COC-index en 370 deelnemers (21,6%) een lage COC-index. Laatstgenoemde groep had een significant grotere kans om te overlijden dan de eerstgenoemde (hazard ratio 1,20; 95%-BI 1,01 tot 1,42). Confounders hadden geen doorslaggevende invloed.

Lage continuïteit van zorg in de huisartsenpraktijk is geassocieerd met hogere mortaliteit bij ouderen. Die continuïteit staat echter door maatschappelijke ontwikkelingen onder druk. Het groeiende bewijs dat continuïteit van zorg écht werkt, is een wake-up call voor patiënten, huisartsen, onderzoekers en beleidsmakers.

Wat is bekend?

Continuïteit van zorg is een van de grondbeginselen in de huisartsgeneeskunde.
Continuïteit van zorg heeft een positief effect op zaken zoals de arts-patiëntrelatie, patiënttevredenheid, therapietrouw en zorggebruik.
De associatie tussen continuïteit van zorg en harde gezondheidsuitkomsten is nog weinig onderzocht.

Wat is nieuw?

Ruim twee vijfde van de onderzochte ouderen hield langdurig dezelfde huisarts; een vijfde wisselde relatief vaak.
De groep ouderen die het vaakst van huisarts wisselt, heeft 20% meer kans om te overlijden dan de groep die langdurig dezelfde huisarts houdt.
Confounders zoals leeftijd, geslacht, roken, alcoholgebruik, chronische ziekte, functionele beperkingen, depressie, cognitie en persoonlijkheidskenmerken hebben hierop geen invloed.

Inleiding

De Toekomstvisie huisartsenzorg 2022 noemt continuïteit van zorg één van de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde.1 Ook buiten Nederland wordt algemeen geaccepteerd dat continuïteit van zorg noodzakelijk is voor effectieve, efficiënte en hoogwaardige patiëntenzorg.2 3 4 Uit onderzoek is ook naar voren gekomen dat continuïteit van zorg een positief effect heeft op diverse ‘zachte’ uitkomstmaten, zoals de relatie tussen arts en patiënt, patiënttevredenheid, preventieve zorg, therapietrouw, toegankelijkheid van zorg en zorggebruik.2 5 6 7 8 9 Naar het effect op harde uitkomstmaten, zoals morbiditeit en mortaliteit, is echter maar beperkt onderzoek gedaan. Sommige onderzoekers beschouwen mortaliteit als de ultieme uitkomstmaat voor het effect van continuïteit van zorg, met name bij ouderen.10

Omdat continuïteit van zorg een centrale positie inneemt in de toekomstvisie van de huisarts, maar tegenwoordig steeds meer onder druk komt te staan en de onderbouwing voor het effect op harde uitkomstmaten vooralsnog beperkt is, onderzochten wij met behulp van gegevens uit de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) hoe continuïteit van zorg in de huisartsenpraktijk geassocieerd is met sterfte.

Methode

Het LASA-onderzoek is gestart in 1992-1993 met een steekproef van 3107 mannen en vrouwen van 55-85 jaar, getrokken uit de bevolkingsregisters van elf gemeenten verspreid over drie regio’s in Nederland.11 De steekproef was gestratificeerd naar leeftijd, geslacht en verwachte sterfte na vijf jaar. Elke drie jaar worden opnieuw gegevens verzameld en metingen gedaan door getrainde interviewers die de deelnemers thuis bezoeken. Voor het hier beschreven onderzoek zijn zes cycli van dataverzameling gebruikt, namelijk 1992/1993, 1995/1996, 1998/1999, 2001/2002, 2005/2006 en 2008/2009. Voor deze analyse selecteerden we respondenten (n = 1712) die hadden deelgenomen aan minimaal drie opeenvolgende cycli gerekend vanaf 1992/1993 en wanneer de informatie over hun huisartsen volledig was. We berekenden de overlevingsduur met behulp van informatie uit het bevolkingsregister (laatste peildatum: 1 november 2013), waarbij de overlevingsduur werd gedefinieerd als de datum van overlijden dan wel de laatste peildatum, minus de datum waarop het interview van de laatste dataverzamelingscyclus plaatsvond. Voor vier deelnemers konden we deze informatie niet achterhalen.

We definieerden ‘continuïteit van zorg’ als de duur van de behandelrelatie tussen patiënt en huisarts(en). We berekenden een index voor deze continuïteit van zorg op basis van de Herfindahl-Hirschmann-index. Voor een uitgebreide beschrijving van de berekening verwijzen we naar onze oorspronkelijke publicatie.12

Het bereik van onze zogeheten continuity of care-index (COC-index) varieert van 1/N (minimale continuïteit; tijdens elke cyclus een andere huisarts) tot 1 (maximale continuïteit, tijdens elke cyclus dezelfde huisarts). Omdat het verband tussen de COC-index en overlevingsduur niet lineair bleek te zijn, hebben we de scores op de COC-index ingedeeld in tertielen: laag (> 0-0,500), laaggemiddeld (0,501-0,556) en hooggemiddeld (0,557-0,999), met als vierde categorie deelnemers met maximale continuïteit van zorg (1,000).

Op basis van eerder onderzoek hielden we rekening met mogelijke confounders: leeftijd, geslacht, sociaal-demografische kenmerken, roken, alcoholgebruik, chronische ziekten, functionele beperkingen, depressie, cognitie en persoonlijkheidskenmerken. Met een Cox-regressieanalyse, gestratificeerd naar het aantal dataverzamelingscycli, onderzochten we het verband tussen de continuïteit van zorg en de overlevingsduur.

Resultaten

Van de 1712 deelnemers hadden er 742 (43,3%) in alle cycli dezelfde huisarts, dus maximale continuïteit van zorg. Bij 370 deelnemers (21,6%) was de continuïteit van zorg laag, bij 290 (16,9%) laaggemiddeld en bij 310 (18,1%) hooggemiddeld. Van de 759 deelnemers die na 17 jaar nog in leven waren, hadden er 251 (33,1%) nog steeds dezelfde huisarts.

[Tabel 1] toont de uitkomsten van de regressieanalyse. Deelnemers met een lage COC-index hadden een significant grotere kans op overlijden dan deelnemers met de maximale COC-index (hazard ratio 1,20; 95%-BI 1,01 tot 1,42). Er waren geen confounders die de hazard ratio met meer dan 10% veranderden.

Beschouwing

Wij onderzochten de associatie tussen mortaliteit en continuïteit van zorg aan ouderen in de huisartsenpraktijk over een periode van 17 jaar (1992-2009). De deelnemers met lage continuïteit van zorg hadden meer kans om te overlijden dan de deelnemers met de maximale continuïteit van zorg (hazard ratio 1,20). Anders gezegd: de ouderen die het vaakst wisselden van huisarts hadden 20% meer kans om te overlijden dan de ouderen die in deze periode niet van huisarts wisselden.

Sterke punten en beperkingen

Sterke kanten van ons onderzoek zijn de lange follow-upduur, de steekproef, die representatief is voor de Nederlandse populatie, de persoonlijke interviews en de uitgebreidheid van de verzamelde informatie per patiënt. Dit laatste stelde ons in staat te onderzoeken of de verschillen in sterfte ook konden worden verklaard door bijvoorbeeld roken, comorbiditeit of persoonlijkheidskenmerken, maar dat was niet het geval. Alle ons bekende relevante confounders zijn meegenomen in de analyse.

Het onderzoek kent ook een aantal beperkingen. Zo hebben we continuïteit van zorg gedefinieerd als de duur van de therapeutische relatie tussen patiënt en huisarts, en berekend op basis van het aantal huisartsen, het aantal wisselingen van huisarts en de duur van iedere afzonderlijke therapeutische relatie. Er zijn echter veel meer manieren om continuïteit van zorg te definiëren en te berekenen, bijvoorbeeld als concentratie (proportie consultaties per hulpverlener) of sequentie (aantal achtereenvolgende consultaties bij dezelfde hulpverlener).13 14 Onze definitie hield geen rekening met hoe vaak – of hoe weinig – de deelnemer de eigen huisarts bezocht, terwijl deze informatie wel degelijk relevant kan zijn. Helaas bevat de database van LASA geen gegevens op consultniveau. Verder hebben we geen informatie over de verschillende redenen om van huisarts te wisselen, zoals voorkeur voor een andere huisarts (patiënt), pensionering (huisarts), verhuizing (patiënt of huisarts) of conflict (patiënt en huisarts). Op basis van de wetenschappelijke literatuur verwachten we niet dat toevoeging van de variabele ‘reden wisseling huisarts’ het eindmodel zou veranderen, maar deze informatie zou zeker nuttig geweest zijn bij het duiden van de resultaten.

TabelVerband tussen continuïteit van zorg en overlevingsduur in het LASA-onderzoek

Continuïteit van zorg	COC-index	n	Hazard ratio	95% BI	p
Alle patiënten		1708*			0,033
Laag	> 0-0,500	369	1,20	1,01 tot 1,42	0,034
Laaggemiddeld	0,501-0,556	289	1,17	0,98 tot 1,41	0,083
Hooggemiddeld	0,557-0,999	310	0,93	0,77 tot 1,12	0,435
Maximaal^†	1,000	740	1,00	–	–

BI = betrouwbaarheidsinterval; COC = continuïteit van zorg.

Cox-regressieanalyse over zes cycli van dataverzameling (1992/1993, 1995/1996, 1998/1999, 2001/2002, 2005/2006 en 2008/2009), gestratificeerd naar aantal cycli.

* Voor vier deelnemers kon de overlevingsduur (datum van overlijden minus datum van laatste interview) niet worden achterhaald.

Vergelijking met eerder onderzoek

Tot nog toe is de associatie tussen mortaliteit en continuïteit van zorg in de huisartsenpraktijk slechts driemaal eerder onderzocht.10 15 16 In een Frans observationeel onderzoek op basis van verzekeringsgegevens over de periode 2007-2010 bleek dat continuïteit van zorg geassocieerd was met een kleinere kans om te overlijden.15 Een onderzoek in de Verenigde Staten op basis van de gegevens uit een cohortonderzoek onder ouderen over de periode 1991-2005 wees uit dat continuïteit van zorg was geassocieerd met een substantieel lagere mortaliteit.10 En een Canadees retrospectief onderzoek onder oudere diabetespatiënten liet zien dat de mortaliteit in de groep met meer continuïteit van zorg lager was dan in de groep met minder continuïteit van zorg (8,6% versus 18,5%).16 Ons onderzoek ondersteunt deze bevindingen.

Onze onderzoeksgegevens geven geen uitsluitsel over het waarom van de gevonden associatie, maar het is plausibel dat zorg die door steeds dezelfde huisarts wordt gegeven beter is afgestemd op de individuele behoefte van de patiënt en daardoor uiteindelijk effectiever is.15

Hoe nu verder?

Al in 2004 beschreef Henk Schers in zijn proefschrift het belang van continuïteit van zorg en welke veranderingen in de eerstelijns gezondheidszorg die hierop van invloed kunnen, zoals de toename van gezondheidscentra en van parttime werkende huisartsen, de opkomst van praktijkondersteuners en de enorme schaalvergroting van avond-, nacht- en weekenddiensten.17 Ook andere maatschappelijke ontwikkelingen zijn van invloed op de continuïteit van zorg, bijvoorbeeld de toename van (sub)specialisaties in ziekenhuizen en de opkomst van een consumentenbeweging die de nadruk legt op keuzevrijheid en snelle toegang tot zorg.4 13

Al met al zorgen deze ontwikkelingen voor wrijving: er is groeiend bewijs dat continuïteit van zorg (kosten)effectief is, maar juist die continuïteit komt steeds meer onder druk te staan. Dit roept om nadere inventarisatie en herpositionering, zowel bij patiënten (‘Welke vorm van continuïteit van zorg heeft mijn prioriteit en wat mag het kosten?’) als huisartsen (‘Hoe compenseer ik als parttimer een mogelijk verlies van continuïteit van zorg?’), onderzoekers (‘Welk onderdeel binnen het complexe construct “continuïteit van zorg” is verantwoordelijk voor welk effect?’) en beleidsmakers (‘Hoe kan de huisartsenzorg worden ondersteund bij het realiseren van continuïteit-van-zorg-nieuwe-stijl?’).

Onderzoek

Literatuur

1.↲Toekomstvisie Huisartsenzorg. Utrecht: LHV/NHG, 2012.
2.↲↲Guthrie B, Saultz JW, Freeman GK, Haggerty JL. Continuity of care matters. BMJ 2008;337:a867.
3.↲Van Walraven C., Oake N, Jennings A, Forster AJ. The association between continuity of care and outcomes: a systematic and critical review. J Eval Clin Pract 2010;16:947-56.
4.↲↲Stokes T, Tarrant C, Mainous AG 3rd, Schers H, Freeman G, Baker R. Continuity of care: is the personal doctor still important? A survey of general practitioners and family physicians in England and Wales, the United States, and The Netherlands. Ann Fam Med 2005;3:353-9.
5.↲Bayliss EA, Ellis JL, Shoup JA, Zeng C, McQuillan DB, Steiner JF. Effect of continuity of care on hospital utilization for seniors with multiple medical conditions in an integrated health care system. Ann Fam Med 2015;13:123-9.
6.↲Gray DP, Evans P, Sweeney K, Lings P, Seamark D, Seamark C, et al. Towards a theory of continuity of care. J R Soc Med 2003;96:160-6.
7.↲Saultz JW, Albedaiwi W. Interpersonal continuity of care and patient satisfaction: a critical review. Ann Fam Med 2004;2:445-51.
8.↲Saultz JW, Lochner J. Interpersonal continuity of care and care outcomes: a critical review. Ann Fam Med 2005;3:159-66.
9.↲Weiss LJ, Blustein J. Faithful patients: the effect of long-term physician-patient relationships on the costs and use of health care by older Americans. Am J Public Health 1996;86:1742-7.
10.↲↲↲Wolinsky FD, Bentler SE, Liu L, Geweke JF, Cook EA, Obrizan M, et al. Continuity of care with a primary care physician and mortality in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2010;65:421-8.
11.↲Huisman M, Poppelaars J, Van der Horst M, Beekman AT, Brug J, Van Tilburg TG, et al. Cohort profile: the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Int J Epidemiol 2011;40:868-76.
12.↲Maarsingh OR, Henry Y, Van de Ven PM, Deeg DJ. Continuity of care in primary care and association with survival in older people: a 17-year prospective cohort study. Br J Gen Pract 2016;66:e531-9.
13.↲↲Uijen AA, Schers HJ, Schellevis FG, Van den Bosch WJ. How unique is continuity of care? A review of continuity and related concepts. Fam Pract 2012;29:264-71.
14.↲Salisbury C, Sampson F, Ridd M, Montgomery AA. How should continuity of care in primary health care be assessed? Br J Gen Pract 2009;59:e134-41.
15.↲↲↲Leleu H, Minvielle E. Relationship between longitudinal continuity of primary care and likelihood of death: analysis of national insurance data. PLoS One 2013;8:e71669.
16.↲↲Worrall G, Knight J. Continuity of care is good for elderly people with diabetes. Retrospective cohort study of mortality and hospitalization. Can Fam Physician 2011;57:e16-20.
17.↲Schers HJ. Continuity of care in general practice. Exploring the balance between personal and informational continuity [Proefschrift]. Nijmegen: KUN Katholieke Universiteit Nijmegen, 2004.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.

Minder sterfte door continuïteit van zorg

Artikelinfo