Inleiding
De huidige nascholing van huisartsen is weinig zinvol. Lezingen en schriftelijke cursussen blijken in onderzoeken niet of nauwelijks de patiëntenzorg te verbeteren en het effect van interactieve groepsbijeenkomsten is beperkt.123456Bovendien wisselt de nascholing van een individuele huisarts voortdurend van onderwerp en mist daardoor diepgang en continuïteit. Het huidige accrediteringssysteem stimuleert de bestaande vormen van nascholing en terecht stelde Hobma recent dat dit systeem aan vervanging toe is.7 De uitdaging is om te zoeken naar effectievere vormen van nascholing of – beter gezegd – naar een goed implementatiesysteem. Nascholing richt zich meestal op kennis en vaardigheden, maar implementatie van richtlijnen en innovaties vraagt soms om meer activiteiten, zoals het aanpassen van de praktijkorganisatie of het verbeteren van de samenwerking met andere zorgverleners. Een goed implementatiesysteem omvat naast effectieve, betaalbare en uitvoerbare implementatiemethoden ook een adequate organisatie en aansturing van de veranderingsprocessen. Hobma pleit bijvoorbeeld voor een praktijkgerichte aanpak gebaseerd op toetsing of een curriculum.7Dit pleidooi vraagt om nadere uitwerking, maar het probleem is dat wetenschappelijk bewijs voor goed onderbouwde aanbevelingen ontbreekt.
Geen goed bewijs
Systematische reviews over implementatie van richtlijnen en veranderingen laten zien dat bepaalde typen interventies vaker effectief zijn dan andere interventies.123456Reminders, interactieve bijeenkomsten in kleine groepen, praktijkbezoeken door consulenten en ook computerprogramma's die ondersteuning bieden bij de klinische besluitvorming, zijn vrijwel steeds effectief. Daarentegen zijn lezingen, het verspreiden van richtlijnen of onderwijsmaterialen, spiegelinformatie en het inzetten van lokale opinieleiders (gerespecteerde en invloedrijke collega's) soms wel, maar soms ook niet doeltreffend. Wisselend is ook het succes van lokale consensusprocedures, het delegeren van taken naar een verpleegkundige en interventies waarbij patiënten worden ingeschakeld om de zorgverlening te verbeteren. Onduidelijk is nog wat de waarde is van systemen voor continue verbetering van zorgprocessen in praktijken of zorginstellingen ( total quality management). Onduidelijk is ook de doeltreffendheid van dwingende regels en financiële prikkels, hoewel budgettering invloed lijkt te hebben op het voorschrijfgedrag van artsen. De auteurs van verschillende reviews benadrukken dat vooral combinaties van interventies effectief zijn en beter werken dan enkelvoudige interventies. Dit geldt in het algemeen ook voor gecombineerde interventies in huisartsenpraktijken.3De kans op succes neemt toe als een interventie gebaseerd is op een analyse van de kwaliteit van de zorg en de belemmerende factoren voor verandering.1Er zijn echter geen magic bullits: een interventie die succesvol is voor een bepaald onderwerp in een bepaalde situatie, is niet per definitie succesvol voor andere onderwerpen en situaties.2 Bij de resultaten van de systematische reviews horen een aantal kanttekeningen. In de meeste onderzoeken is onderzocht in hoeverre de interventie effect had op de organisatie van de zorg of het medisch handelen van de zorgverleners. Er is echter weinig bekend over het uiteindelijke profijt voor patiënten. Dit klemt des te meer omdat allerlei kwaliteitsinterventies het medisch handelen vaak niet meer dan 5-15% verbeteren.678Verder is de looptijd van de meeste onderzoeken slechts 6-18 maanden waardoor onduidelijk blijft in hoeverre de gevonden verbeteringen op de lange termijn blijven bestaan. Bovendien zijn betrekkelijk weinig experimenten gedaan die de effecten en kosten van verschillende interventies rechtstreeks met elkaar vergeleken. Een recente meta-analyse includeerde alleen kwalitatief hoogwaardige onderzoeken en leverde – in tegenstelling tot eerdere reviews – geen bewijs op dat gecombineerde interventies effectiever zijn dan enkelvoudige interventies. Het aantal onderzoeken per type interventie was echter vrij klein (n=4-13).8 Kortom, onduidelijk is wat precies de kenmerken zijn van een goed implementatiesysteem voor huisartsen. Toch moeten we ernaar streven om de huidige nascholing te vervangen door een betere vorm van implementatie. In dit dilemma kunnen we slechts proberen zo goed mogelijk keuzen te maken op basis van de beschikbare onderzoeksresultaten. Ervaringen uit implementatieprojecten, meningen van experts en inzichten van bestaande leertheorieën kunnen in deze situatie ook een rol spelen. De theorie over volwasseneneducatie stelt bijvoorbeeld dat implementatieactiviteiten moeten aansluiten op de leerbehoeften en ervaren problemen van de individuele zorgverleners, terwijl de sociale-invloedtheorie wijst op de sterke invloed van de sociale omgeving (collega's, patiënten) op het professionele handelen.9
Aanbevelingen
Gelet op de beschikbare gegevens is volgens mij een goed implementatiesysteem voor huisartsen gekenmerkt door een intensief en samenhangend programma. Dat ‘ideale’ programma richt zich slechts op een klein aantal onderwerpen en doelstellingen. De doelstellingen zijn gebaseerd op NHG-Standaarden én op een analyse van de huidige kwaliteit van zorg. De individuele huisartsen hebben veel invloed op de inhoud van hun verbeterprogramma en is er een goed getrainde coördinator. Meest essentieel is dat het programma bestaat uit een combinatie van interventies die nauwkeurig op elkaar afgestemd zijn, zeker in situaties waarin complexe veranderingen worden nagestreefd. In de praktijk betekent dit dus dat WDH-avonden, FTO-bijeenkomsten, intercollegiale toetsing, conferenties met specialisten, praktijkorganisatorische maatregelen en het gebruik van schriftelijke onderwijsmaterialen goed op elkaar aan moeten sluiten. Bovendien moeten we proberen deze activiteiten steeds meer te combineren met spiegelinformatie, reminders, informatieve computerprogramma's en praktijkbezoeken door consulenten. De exacte keuze van de interventies vindt plaats op grond van een analyse van de gewenste verbeteringen en de belemmerende factoren voor veranderingen. Ten slotte worden de effecten van het programma voortdurend geanalyseerd zodat zinvolle aanpassingen mogelijk zijn. Bij het uitvoeren van de verschillende analyses zullen we nog regelmatig gebruik moeten maken van het gezond verstand, eenvoudig meetbare indicatoren of publicaties over de resultaten van kwaliteitstoetsingen elders. De analyses zouden echter steeds meer plaats moeten vinden in de lokale situatie zelf en gebaseerd moeten zijn op methoden zoals het VisitatieInstrument Praktijkvoering, speciale consultregistraties en valide instrumenten voor het meten van knelpunten en patiëntenuitkomsten.
Behalve de inhoud van het implementatieprogramma is ook essentieel of het programma wordt aangestuurd vanuit de individuele praktijk, de HAGRO, de regio, het district of de landelijke bureaus. Aansturing op verschillende niveaus – zoals nu vaak gebeurt – maakt een samenhangend programma vrijwel onmogelijk. Implementatie op het niveau van de individuele praktijken biedt weinig mogelijkheden voor sociale interactie en voor verandering van het lokale stelsel van gezondheidsvoorzieningen. Bovendien blijkt uit Nederlands onderzoek dat veel huisartsenpraktijken langdurige en intensieve ondersteuning van buitenaf nodig hebben om veranderingen tot stand te brengen.10Een goed functionerende HAGRO heeft meer mogelijkheden, maar ook dan is het implementatiesysteem weinig efficiënt doordat iedere HAGRO een eigen verbeterprogramma moet ontwikkelen en uitvoeren. Aansturing vanuit het district of de landelijke bureaus geeft daarentegen weinig mogelijkheden om voldoende rekening te houden met de lokale omstandigheden en de wensen van de individuele huisartsen. Primaire aansturing vanuit de regio is volgens mij het meest geschikt. Voorwaarde is dan wel de aanwezigheid van een regionale kwaliteitsfunctionaris, bij voorkeur een huisarts, die een speciale opleiding heeft gevolgd en bovendien de beschikking heeft over voldoende tijd, hulppersoneel en materiële faciliteiten.
Conclusies en implicaties
Het uitvoeren van allerlei goedkope, maar onsamenhangende en daardoor nauwelijks effectieve vormen van nascholing is verspilde moeite. Niet bekend is hoe een goed implementatiesysteem voor huisartsen er wel precies uitziet. Mogelijk is een intensief en samenhangend programma georganiseerd op regionaal niveau zinvol. Een dergelijk programma is echter duur en niet eenvoudig te realiseren. Verder onderzoek is dus nodig. Op dit moment vragen de onzekerheden en belemmeringen echter om een brede discussie tussen onder andere NHG, LHV, kwaliteitsinstituten en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) om heldere keuzen te maken voor een zo goed mogelijk implementatiesysteem. ZN heeft recent besloten om over te gaan tot de opzet en financiering van regionale ondersteuningsorganisaties voor de hele eerste lijn. Dit besluit is een extra aanleiding om landelijk en regionaal de discussie te voeren.
Literatuur
- 0.Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700-5.
- 0.Oxman AD, Thomson MA, Davis DA, Haynes RB. No magic bullits: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. Can Med Assoc J 1995;153:1423-31.
- 0.Wensing M, Van der Weijden T, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice: which interventions are effective? Br J Gen Pract 1998;48:991-7.
- 0.Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L, et al. Changing provider behavior. An overview of systematic reviews of interventions. Med Care 2001;39:SII 2-45.
- 0.Grol R. Improving the quality of medical care. Building bridges among professional pride, payer profit, and patient satisfaction. JAMA 2001;284:2578-85.
- 0.Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet 2003;362:1225-30.
- 0.Hobma S. Het systeem van accreditering is aan vervanging toe. Huisarts Wet 2003;46:298.
- 0.Grimshaw JM, Eccles MP, Walker AE, Thomas RE. Changing physicians’ behaviour: what works and thoughts on getting more things to work. J Contin Educ Health Prof 2002;22:237-43.
- 0.Hulscher M, Grol R, Wensing M. Theorieën over implementatie. In: Grol R, Wensing M, redactie. Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarsen: Elsevier gezondheidszorg, 2001.
- 0.Geboers H, Van der Horst M, Mokkink H, Van Montfort P, Van den Bosch W, Van den Hoogen H, et al. Setting up improvement projects in small scale primary care practices: feasibility of a model for continuous quality improvement. Qual Health Care 1999;8:36-42.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
