Conversiestoornis

Inleiding

Een conversiestoornis is een psychiatrische aandoening die zich kan uiten in uitvalsverschijnselen die lijken op neurologische klachten.12 Deze stoornis werd vroeger ook wel hysterie genoemd. De Egyptenaren schreven de symptomen toe aan een wandelende baarmoeder.3 Waarschijnlijk trad conversie toen alleen op bij vrouwen. Inmiddels wordt de diagnose geassocieerd met mentale overbelasting ten gevolge van conflicten of acute stress.4 Deze negatieve gevoelens worden door dissociatie of verdringing buiten het bewustzijn gehouden, maar kunnen via onbewuste weg invloed uitoefenen op bepaalde lichamelijke functies. Zo ontstaat het beeld van een neurologische aandoening. De patiënt is zich niet bewust van het proces en voelt zich vaak machteloos.5 Een conversiestoornis wordt volgens de DSM-IV-criteria ingedeeld bij de somatoforme stoornissen.46 De precieze definitie van een conversiestoornis staat vermeld in [kader 1]. Conversieklachten kunnen variëren van milde tot ernstige uitvalsverschijnselen van motorische en/of sensorische aard [kader 2].2 Iedere huisarts herinnert zich wel een patiënt met een conversiestoornis. De twijfel over de juistheid van de diagnose, de opvallende presentatie van de lichamelijke klachten en de vaak grote onrust bij vooral de omgeving kunnen een diepe indruk achterlaten bij de arts. In de dagelijkse praktijk kent de huisarts de (medische) achtergronden en het sociale systeem van de patiënt met conversieklachten en heeft hij het vertrouwen van de patiënt en diens omgeving. Bovendien heeft de huisarts tijd en mogelijkheden om het beloop te volgen. Anders is het wanneer de huisarts de patiënt tijdens de avond-nacht-weekenddienst (ANW) ziet. De acute situatie, het kortdurende contact en de onbekende patiënt maken dat de dienstdoende huisarts in korte tijd weloverwogen beslissingen moet nemen over verdere diagnostiek en beleid bij een patiënt die zich presenteert met klachten die lijken op aandoeningen met ernstige pathologie. Voor het uitsluiten of aantonen van een conversiestoornis bestaan geen richtlijnen. De huisarts zal vooral moeten varen op eerdere ervaringen met en kennis over conversieklachten. In dit artikel beschrijven we de beoordeling van conversiestoornissen tijdens de ANW-dienst. We besteden aandacht aan de kenmerken van een conversiestoornis en aan het onderscheid met acute somatische aandoeningen. Verder gaan we in op de verschillen tussen het ziekenhuis en de dagelijkse huisartsenpraktijk.

Prevalentie en risicofactoren

Er is weinig bekend over de exacte prevalentie van conversiestoornissen. Dit heeft vooral te maken met het gebruik van verschillende definities en onderzoekspopulaties en de moeilijke, weinig harde diagnose.7 In de algemene bevolking is een conversiestoornis vrij zeldzaam (0,01-0,03%); in de medische setting wordt de prevalentie hoger geschat (0,7-5%).18 Er zijn geen cijfers bekend over het vóórkomen op de huisartsenpost. Conversie kan optreden bij zowel mannen als vrouwen in alle leeftijden en in alle lagen van de bevolking. Toch lijkt conversie het meest voor te komen bij vrouwen in de leeftijd tussen 10 en 35 jaar.29 Patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis of passief-agressieve trekken lopen meer risico op een conversiestoornis, evenals patiënten met een depressie, posttraumatische stressstoornis of trauma in het verleden.210 Ook bestaat er een associatie tussen lage opleiding en het optreden van conversieklachten.211Ten slotte is er een verband aangetoond tussen vroegkinderlijke traumatisering en de ernst van de conversieverschijnselen.1012

Beoordeling in de dienstsituatie

Triage door de telefoonassistente

Voor de telefoonassistente is het van belang om in korte tijd een zo duidelijk mogelijk beeld van de toestand en de klachten van de patiënt te krijgen. Deze informatie geeft de assistente een indruk van de urgentie van de zorgvraag en het benodigde type vervolgcontact. Door de diversiteit kunnen conversieklachten passen bij levensbedreigende urgenties (U1) maar ook bij routine-urgenties (U4). Tijdens de ANW-dienst worden vooral acute (verergeringen van) conversieklachten gemeld, zoals verlammingsverschijnselen, pseudocomateuze beelden, pseudo-epileptische insulten en blindheid. Bij deze klachten, die ook kunnen wijzen op levensbedreigende aandoeningen, overlegt de assistente zo snel mogelijk met de telefoonarts. Het achterhalen van het precieze tijdstip van het ontstaan van klachten is belangrijk bij het stellen van de juiste urgentie en kan de arts helpen om te differentiëren tussen een acute neurologische oorzaak en een al wat langer bestaande conversiestoornis.

Beoordeling door de dienstdoende huisarts

Vanwege de brede differentiaaldiagnostiek [kader 3]11, waaronder aandoeningen die mogelijk acute zorg nodig hebben, moeten patiënten met conversieklachten altijd door een arts worden beoordeeld. Afhankelijk van de ernst van de klachten volgt een huisvisite of een consult op de huisartsenpost. De gelijkenis met neurologische aandoeningen maakt dat iedere patiënt met conversieklachten beoordeeld zou moeten worden alsof de klachten een organische oorzaak hebben. Goede kennis van de symptomatologie van acute neurologische aandoeningen is hiervoor noodzakelijk. De anamnese richt zich vooral op het in kaart brengen van de klachten, de aanwezigheid van risicofactoren, het medicatiegebruik en de voorgeschiedenis. Tijdens de anamnese zijn er vaak signalen die de huisarts op het spoor van conversie kunnen brengen: onderliggende psychiatrische aandoeningen als depressie of persoonlijkheidsstoornissen en recente conflicten of stressfactoren. Het verrichten van een heteroanamnese bij een partner of familielid kan voor het verkrijgen van deze informatie waardevol zijn. Ook kan de huisarts getuige zijn van ‘la belle indifférence’: de patiënt kan zich presenteren met een schijnbaar emotionele onverschilligheid, terwijl naasten erg angstig en ongerust zijn.51314 Ook bij mevrouw Wevers uit de casus was dit het geval. Dit verschijnsel is echter niet pathognomisch. Bij het lichamelijk onderzoek krijgt de arts een indruk van het bewustzijn van de patiënt. Hij meet de bloeddruk en polsslag, ausculteert het hart, onderzoekt de kracht en sensibiliteit van ledematen en gelaatsmusculatuur en onderzoekt het gezichtsveld. Bovendien inspecteert de arts de stand van de ogen en de mond en let hij op de spraak. Bij het onderzoek kan hij ook signalen opvangen die wijzen op een conversiestoornis [kader 4].215 Conversieklachten wijken af van de normale neurologische patronen – zo lijkt in de casus het krachtsverlies bij onderzoek te wisselen – en kunnen zijn gebaseerd op de opvattingen van de patiënt over het menselijk lichaam.516 Bij verlammingsverschijnselen van het been kan de huisarts het teken van Hoover testen.1718 Een poging van de patiënt om het aangedane been vanuit liggende positie op te heffen zal bij gezonde mensen en mensen met een organische verlamming leiden tot een tegengestelde neerwaartse druk in het gezonde been. Deze tegendruk wordt veroorzaakt door een reflex en is te voelen door de hand onder de hak van het gezonde been te plaatsen. Afwezigheid van deze tegendruk kan een aanwijzing zijn voor een conversiestoornis. Als de arts een conversieve parese van de arm vermoedt, kan hij in een snelle en vloeiende beweging de hand van de aangedane arm tot boven het gezicht van de patiënt brengen en laten vallen. Bij conversie zal de patiënt zorgen dat de hand niet op het gezicht valt.19

Beleid door de dienstdoende huisarts

Het is vaak erg moeilijk om op basis van alleen anamnese en lichamelijk onderzoek een acute neurologische aandoening te onderscheiden van een conversiestoornis. Dit is extra moeilijk als conversieklachten optreden bij patiënten die eerder een neurologische aandoening hebben gehad. Bij een acute presentatie waarbij de huisarts een neurologische aandoening niet volledig kan uitsluiten is verwijzing naar de neuroloog dan ook altijd noodzakelijk. Ook kan angst of ongerustheid bij de patiënt of de omgeving een rol spelen bij de beslissing om te verwijzen. Door aandacht te besteden aan de onderliggende reden voor de angst of ongerustheid kan de huisarts een betere inschatting maken of verwijzing om deze reden noodzakelijk is. De dienstdoende huisarts zal niet alle patiënten met een conversiestoornis overleggen met de specialist. Zo kan een lage a-priorikans op ernstige pathologie de huisarts doen besluiten om de patiënt niet in te sturen. Bij jongeren is de kans op ernstige somatiek bijvoorbeeld veel lager dan bij ouderen.20 Bij jonge patiënten zonder risicofactoren voor cardiovasculaire problematiek maar met een wisselende klachtenpresentatie zal de huisarts dus sneller geneigd zijn een afwachtend beleid te voeren. Een voorgeschiedenis van meerdere episodes van conversieklachten versterkt dit besluit. Daarnaast bestaan er kortdurende conversiebeelden, zoals een pseudocoma of een pseudo-epileptisch insult, die spontaan herstellen en geen directe verwijzing nodig hebben. Als de patiënt niet wordt verwezen, is het belangrijk aandacht te besteden aan de angsten en ongerustheid. Door hierbij tevens de naasten van de patiënt te betrekken kan de arts ook hun ongerustheid wegnemen en het vangnet rondom de patiënt verstevigen. Goede uitleg over de oorzaak en het beloop in de acute situatie begunstigen het herstel.1116 Bovendien wordt zo een basis gelegd voor verdere begeleiding door de eigen huisarts. Door de klachten en de gevonden lichamelijke afwijkingen te benoemen en uit te leggen dat deze niet zijn te verklaren door een neurologische aandoening kunnen angst en onrust verminderen. De huisarts kan bijvoorbeeld uitleggen dat de hersenen de spieren en de zenuwen aansturen, maar dat acute stress deze aansturing kan blokkeren. Dit kan hij verduidelijken door het gebruik van metaforen (bijvoorbeeld overbelasting geeft kortsluiting van het elektrische systeem) of uitdrukkingen (bijvoorbeeld verlamd door de angst). Het is belangrijk te vermelden dat de patiënt hierop zelf geen invloed heeft. Zo laat hij de patiënt in zijn waarde. De prognose van conversieklachten varieert enorm.152122 Volledig of gedeeltelijk herstel kan optreden binnen dagen tot maanden. Factoren die van invloed zijn op een gunstige prognose zijn een acuut begin, de aanwezigheid van stressoren aan het begin van de presentatie, een korte duur tussen diagnose en behandeling, een hoge mate van intelligentie, de afwezigheid van andere psychiatrische aandoeningen en afonie als presentatie. Daarentegen beïnvloeden convulsie en paralyse als presentatie, leeftijd boven de 40 jaar en langdurige klachten de prognose negatief. De dienstdoende huisarts adviseert de patiënt de volgende dag contact op te nemen met diens eigen huisarts voor het bepalen van verder beleid, bijvoorbeeld het starten van medicamenteuze behandeling bij aanwezigheid van een onderliggende depressie en/of verwijzing voor gedragstherapeutische begeleiding in combinatie met fysiotherapie of hypnose.232425 Een goede overdracht door de dienstdoende arts naar de eigen huisarts is essentieel.

Beoordeling door de specialist

Gezien de gelijkenis tussen conversieklachten en acute neurologische aandoeningen zal een verwijzing bijna altijd naar een neuroloog zijn. Als de dienstdoende huisarts een conversiestoornis vermoedt, is het belangrijk dat hij dit ook communiceert naar de dienstdoende specialist. Het grote voordeel van een beoordeling in het ziekenhuis is de mogelijkheid voor aanvullende diagnostiek. De ontwikkeling van betrouwbaardere diagnostische procedures, waaronder computertomografie (CT) van de hersenen en het meten van motorische en/of sensorische evoked potentials middels EEG, heeft ertoe bijgedragen dat het uitsluiten van neurologische aandoeningen met meer zekerheid plaatsvindt en dat het aantal fout-positieve patiënten met een conversiestoornis duidelijk is gedaald in de laatste decennia.1826 Er bestaan echter somatische aandoeningen die in de beginfase moeilijk te objectiveren klachten tonen die in wisselende mate aanwezig kunnen zijn, bijvoorbeeld multiple sclerose of de ziekte van Huntington. Ook in het ziekenhuis kunnen patiënten met deze aandoeningen in de prodromale fase ten onrechte de diagnose conversiestoornis krijgen.8

huisartsenpost versus dagelijkse praktijk

De unieke situatie op de huisartsenpost maakt dat de dienstdoende huisarts mogelijk anders handelt bij een patiënt met een conversiestoornis dan de huisarts in de dagelijkse praktijk. Het uitsluiten van een somatische oorzaak vormt in beide situaties echter altijd de eerste stap. Op de huisartsenpost is het moeilijk het onderscheid te maken tussen een conversiestoornis en een somatische aandoening doordat de dienstdoende huisarts de patiënt niet kent. De psychische toestand, eventuele stressoren, sociale situatie en risicofactoren voor een somatische aandoening of een conversiestoornis zijn voor de dienstdoende arts vaak onbekend. Daarnaast roept een conversiestoornis bij behandelaars vaak negatieve reacties op van frustratie en ongeloof.1 Deze reacties treden wellicht sneller op bij onbekende patiënten. In de dagelijkse praktijk kan de huisarts bij een patiënt met een mogelijke conversiestoornis makkelijker een afwachtend beleid hanteren. Door af te spreken om terug te komen en zo het klinische beeld te volgen kan de huisarts bij een tweede contact alsnog besluiten de patiënt in te sturen. Op de huisartsenpost zijn de mogelijkheden hiervoor beperkter. De huisarts zal hierdoor geneigd zijn om defensiever te werken en de patiënt met een conversiestoornis sneller naar de neuroloog te verwijzen dan in de eigen praktijksituatie. Dit defensieve gedrag wordt nog eens versterkt doordat een groot deel van de tuchtklachten tegen dienstdoende huisartsen is.27 Bovendien accepteert de patiënt (en diens omgeving) de diagnose conversiestoornis mogelijk sneller van de eigen huisarts dan van een onbekende dienstdoende huisarts met wie hij niet zo’n sterke vertrouwensband heeft.

Ten slotte

Hoewel de anamnese en het lichamelijke onderzoek veel signalen kunnen bevatten die wijzen op een conversiestoornis zal ook het pluis/niet-pluisgevoel van de huisarts een grote rol spelen bij het stellen van de diagnose. Een jonge huisarts met weinig ervaring zal tijdens de ANW-dienst wellicht sneller geneigd zijn om een patiënt met mogelijke conversieklachten te verwijzen naar het ziekenhuis. In de eigen praktijk kan de huisarts de verwezen patiënt gemakkelijk volgen, maar doordat de dienstdoende arts geen terugkoppeling krijgt over de uiteindelijke diagnose komt hij niet te weten of zijn vermoedens terecht waren. Door eventueel aan het einde van de dienst zelf contact op te nemen met de specialist over de eerder verwezen patiënt of door later de eigen huisarts van de patiënt te raadplegen kan deze informatie wel worden verkregen. Zo neemt de ervaring van de huisarts toe. Om onnodige opnames in het ziekenhuis te voorkomen, is het van belang dat de eigen huisarts het bestaan van een conversiestoornis doorgeeft aan de huisartsenpost door bijvoorbeeld een memo te sturen. Op veel huisartsenposten is het reeds mogelijk om informatie uit het medisch dossier van de patiënt in te zien. Hierdoor is de dienstdoende huisarts beter geïnformeerd over morbiditeit, risicofactoren, de psychische toestand en eventuele stressoren van de ‘onbekende’ patiënt. Deze extra signalen kunnen de dienstdoende huisarts meer zekerheid geven bij het stellen van de diagnose conversiestoornis.

Dankbetuiging

Wij danken P.L. Lucassen, huisarts te Bakel en senior onderzoeker van de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het UMC St Radboud te Nijmegen, en H.A. Droogleever Fortuyn, psychiater van de afdeling Psychiatrie van het UMC St Radboud te Nijmegen, voor hun kritische commentaar.

Abstract