Kernboodschap
De eerstekeusbehandeling van chronische fissura ani is nu lokaal diltiazemcrème in plaats van isosorbidedinitraatcrème.
Achtergronden
De NHG-Standaard Rectaal bloedverlies beschrijft in noot 34 dat bij chronische anale fissuren het effect van de lokale behandeling met calciumantagonisten (diltiazem of nifedipine) vergelijkbaar is met de lokale behandeling met nitraten. Deze conclusie is gebaseerd op een Cochrane-review [Nelson 2006]. Omdat er in 2009 geen gestandaardiseerd FNA-voorschrift voor de lokale behandeling met calciumantagonisten beschikbaar was, gaf de standaard de voorkeur aan lokale behandeling van chronische anale fissuren met nitraten. Sinds december 2010 is diltiazemcrème wel beschikbaar in de vorm van diltiazemhydrochloridevaselinecrème 2% FNA.
Na het verschijnen van de standaard zijn er nog enkele tweedelijnsonderzoeken gepubliceerd die de conclusie van Nelson et al. ondersteunen, namelijk dat het effect van behandeling met lokale calciumantagonisten vergelijkbaar is met de behandeling met lokale nitraten.1
Advies voor de dagelijkse praktijk
De werkgroep is van mening dat bij de behandeling van chronische anale fissuren de voorkeur uitgaat naar lokale behandeling met calciumantagonisten zoals diltiazemcrème 2% FNA, vanwege het gunstiger bijwerkingenpatroon en betere toepasbaarheid dan lokale nitraten. Voor behandeling met diltiazemhydrochloridevaselinecrème 2% FNA geldt dat de crème 2 maal daags op de fissuur en de huid rondom de anus aangebracht dient te worden totdat de fissuur visueel is genezen of tot de patiënt klachtenvrij is, met een maximum van 12 weken. Of langer gebruik zinvol is, is niet goed onderzocht. In geval van chronische fissuren die (nog) niet helemaal zijn genezen, zijn er daarentegen geen (veiligheids)overwegingen om langer gebruik af te raden.
Noot1Samenvatting bewijs
Bron
In een onderzoek (n = 90) bij patiënten met een chronische anale fissuur (> 6 weken) zijn 3 groepen vergeleken (lokaal diltiazem 2% 2 maal per dag, lokaal glyceryltrinitraat 0,2% 2 maal per dag en een controlegroep) [Shrivastava 2007].
In een ander onderzoek (n = 80) bij patiënten met een chronische fissuur (> 8 tot 12 weken) werd de behandeling met diltiazemcrème 2% 2 maal per dag vergeleken met behandeling met glyceryltrinitraat 0,2% 2 maal per dag [Jawaid 2009]. In een derde onderzoek (n = 102) kregen patiënten met een chronische fissuur (> 6 weken) 2 maal per dag diltiazemcrème 2% of glyceryltrinitraat 0,2% [Sanei 2009].
Bewijs lokale calciumantagonisten versus lokale nitraten
Shrivastava: van de placebogroep, met alleen vezelrijk dieet, had na 6 weken 33% van de patiënten geen klachten meer. Bij de nitraatgroep en diltiazemgroep was significant vaker sprake van genezing (respectievelijk 73% en 80%).
Jawaid: na 8 weken was er geen significant verschil tussen de beide groepen wat betreft genezing (diltiazem: 78%, glyceryltrinitraat 82,5%, p = 0,775). De diltiazemgroep had significant minder hoofdpijnklachten dan de glyceryltrinitraatgroep (9 versus 27 patiënten).
Sanei: complete genezing was in de diltiazemgroep en glyceryltrinitraatgroep respectievelijk bij 72,5% en 54,9% (p = 0,06) van de patiënten bereikt. De gemiddelde duur van behandeling van de glyceryltrinitraatgroep (tot genezing was bereikt) was significant korter (duur behandeling in weken: diltiazemgroep 7,58 ± 2,01 en glyceryltrinitraatgroep 4,58 ± 1,84, p = 0,001).
Commentaar
Alle onderzoeken zijn uitgevoerd in de tweede lijn. Het betreffen kortdurende, kleine onderzoeken. Het onderzoek van Sanei et al. was dubbelgeblindeerd uitgevoerd. Ondanks de kleine aantallen patiënten, wijzen de uitkomsten in dezelfde richting en zijn derhalve niet inconsistent.
Conclusie
Behandeling van een chronische fissuur met een lokale calciumantagonist is even effectief als een lokale behandeling met nitraten (bewijskracht matig).
Overweging
In Nederland is alleen de 1%-isosorbidedinitraatvaselinecrème beschikbaar. Isosorbidedinitraat heeft een kortere werkingsduur dan nitroglycerine, zodat het frequent moet worden toegepast. Lokale calciumantagonisten hebben 2 voordelen in vergelijking met isosorbidedinitraat. Diltiazemcrème hoeft maar 2 maal (in plaats van 5 maal) per dag te worden aangebracht en het leidt tot minder hoofdpijnklachten in vergelijking met isosorbidedinitraat. Verondersteld wordt dat de effectiviteit van lokale behandeling met calciumantagonisten in de tweede lijn ook geldt voor patiënten met een chronische fissuur in de eerste lijn (sterke aanbeveling, 1).
Aanbeveling
Eerstekeusbehandeling van chronische fissuren is lokaal diltiazemcrème 2% FNA 2 maal per dag in plaats van isosorbidedinitraatcrème 1% FNA (sterke aanbeveling, bewijskracht matig).
Literatuur
- 1.Jawaid M, Masood Z, Salim M. Topical diltiazem hydrochloride and glyceryl trinitrate in the treatment of chronic anal fissure. J Coll Physicians Surg Pak 2009;19:614-7.
- 2.Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003431.
- 3.Sanei B, Mahmoodieh M, Masoudpour H. Comparison of topical glyceryl trinitrate with diltiazem ointment for the treatment of chronic anal fissure: a randomized clinical trial. Acta Chir Belg 2009;109:727-30.
- 4.Shrivastava UK, Jain BK, Kumar P, Saifee Y. A comparison of the effects of diltiazem and glyceryl trinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure: a randomized clinical trial. Surg Today 2007;37:482-5.
Reacties
Er zijn nog geen reacties
