Naar aanleiding van een Lancet-publicatie, die onderdeel uitmaakte van zijn promotieonderzoek naar jicht, werd Janssens tien jaar geleden gevraagd om hierover in Ge-Bu een overzichtsartikel te schrijven.1 Een paar maanden later werd hij gevraagd lid te worden van de redactiecommissie.
De keuze voor Ge-Bu is voor Janssens een logische stap in zijn carrière. Met meer dan dertig jaar ervaring als apotheekhoudende huisarts en meer dan vijftien jaar onderzoek is hij al vanaf zijn studietijd maatschappelijk betrokken en zeer kritisch over de farmaceutische industrie.
Significant, maar niet relevant
Terwijl Janssens’ eigen artikel in The Lancet over prednison bij jicht geen enkele band had met de farmaceutische industrie, ziet hij in veel publicaties in dit soort toptijdschriften wel duidelijke commerciële belangenverstrengeling.
Als voorbeeld, terug te vinden in het eerste Ge-Bu-nummer van dit jaar over de klinische relevantie van onderzoeksuitkomsten, noemt Janssens een tweetal trials naar nieuwe combinatiepreparaten voor COPD, die eveneens in The Lancet verschenen. Daarin werden minimale voordelen gevonden, die weliswaar statistisch significant, maar als niet klinisch relevant beoordeeld worden. “Het gaat om de wijze waarop onderzoeksuitkomsten worden gepresenteerd, vaak mooier dan ze in werkelijkheid zijn”, laat hij weten. “Een gevonden afname van 0,1 exacerbatie per jaar is nauwelijks klinisch relevant voor patiënten. Dan moet je namelijk tien patiënten een jaar lang behandelen om bij één persoon een exacerbatie te voorkomen. Die zaken zoeken we bij het Ge-Bu tot op het bot uit.”
Invloed van big pharma
De enorme invloed van de farmaceutische industrie staat voor Janssens niet ter discussie. “Het Ge-Bu zal daar altijd kien op blijven”, benadrukt hij. “Maar als ik hoor dat er jaarlijks duizenden doden in Nederland zijn door geneesmiddelengebruik, dan denk ik: ik zit meer dan dertig jaar in het vak en heb de zorg voor ongeveer tweeduizend patiënten. Met 60.000 patiëntjaren had ik heel wat gevallen moeten zien. Ik misken het niet, maar probeer vanuit mijn praktische positie als huisarts bij het Ge-Bu hier ook wat mee te doen.”
“We proberen aan artsen en apothekers te laten zien dat je niet in opgeklopte onderzoeksresultaten moet trappen”
Dokters en apothekers moeten goed nadenken en rationeel met genees- en medische hulpmiddelen bezig zijn, vindt Janssens. “Dat doe je niet door steeds te roepen dat we door de industrie gepakt worden, maar wel door artsen en apothekers te laten zien dat je niet in opgeklopte onderzoeksresultaten moet trappen.”
Reuring in vaccinatiediscussie
Niet alleen artsen en apothekers, maar ook richtlijnontwikkelaars en beleidsmakers lijken zich soms onvoldoende bewust van een (te) rooskleurig beeld van onderzoeksuitkomsten, zo benadrukt Janssens. “Alsof het voor beleid voldoende is als onderzoeken gepubliceerd zijn in gerenommeerde medische bladen, zoals The Lancet of New England Journal of Medicine.”
Als recent voorbeeld noemt Janssens de vaccinatiediscussie. “Er is nogal wat reuring ontstaan naar aanleiding van een artikel over kinkhoestvaccinatie bij zwangere vrouwen, om bij hun pasgeboren kind kinkhoest te voorkomen. De bewijskracht van de onderzoeken die aan de basis stonden van het Gezondheidsraadadvies, was niet sterk. Het betroffen case-control- en cohortstudies, die evidence-based gezien veel lager in rangorde staan dan gerandomiseerde klinische trials (RCT’s). Desondanks zal aan alle zwangere vrouwen een inenting aangeboden gaan worden. De rol van Ge-Bu is om de informatie die uit het onderzoek naar voren komt, op een onafhankelijke wijze te presenteren. Als anderen uit dezelfde studies andere conclusies trekken, dan is dat hun verantwoordelijkheid.”
Praktijkvoorbeelden kritisch bekeken
Ge-Bu is voor praktiserende huisartsen belangrijk, vindt Janssens, die zelf nog steeds als huisarts in Lobith werkzaam is. “Als huisartsen worden we vaak met vragen geconfronteerd, waarin we varen ‘op ons verlengde merg’ met de NHG-Standaarden als ‘kompas’”, beargumenteert hij. “Maar dat zijn richtlijnen. Je moet ook altijd zelf blijven nadenken!”
Als voorbeeld noemt Janssens een artikel over omega-3-vetzuren dat in februari in Ge-Bu verscheen. “Omega-3-vetzuren in vette vis worden door het NHG geadviseerd. Maar er is geen bewijs uit RCT’s dat deze cardiovasculair een gunstig effect hebben.”
“NHG-Standaarden zijn als een ‘kompas’, maar het blijven richtlijnen. Blijf altijd zelf nadenken”
Een ander actueel discussiepunt is de plaats van de direct-werkende orale anticoagulantia (DOAC’s). “Het is opvallend hoe die middelen bij het NHG zijn binnengekomen”, stelt Janssens. “Er is geen bewijs dat DOAC’s het net zo goed, laat staan beter, doen dan onze trombosediensten, want dat is nooit onderzocht. In de beleidsbepalende trials zijn DOAC’s namelijk uitgevoerd zonder trombosediensten en in vergelijking met warfarine, dat in Nederland niet verkrijgbaar is. De bewaking van de therapietrouw, wat een belangrijk onderdeel van de behandeling is en juist bewaakt wordt door onze trombosediensten, is bij DOAC-gebruik volledig verdwenen.”
Geaccrediteerde hoofdartikelen
In de thema-artikelen van Ge-Bu wordt een bepaald onderwerp “bij de horens gepakt”, zoals Janssens verwoordt. “Op een systematische manier bekijken we welke geneesmiddelen voor een bepaalde ziekte op de markt zijn gekomen. Daarbij proberen we tot een plaatsbepaling te komen. Overigens worden alle artikelen door een tiental referenten ge-peer-reviewed. Sommige artikelen voorzien wij van geaccrediteerde CME-toetsen, waarvoor lezers accreditatiepunten kunnen krijgen.”
De kortere artikelen gaan over nieuw te verschijnen geneesmiddelen of actuele kwesties. Zo passeert binnenkort hydrochloorthiazide in relatie tot huidkanker de revue. Ook komt er een artikel over chemotherapie bij uitgezaaid mammacarcinoom. Inhoudelijk lijkt dat volgens Janssens wellicht niet zo relevant voor huisartsen. “Maar in zo’n onderzoek zitten overkoepelende aspecten, waar je als huisarts mee te maken krijgt, zoals de overlevingswinst in verhouding tot de bijwerkingen.”
Hoewel in het Ge-Bu artikelen verschijnen over een heel scala aan geneesmiddelen en medische hulpmiddelen, bestaat het team uit slechts drie inhoudelijke redacteuren, een editor-redacteur en een webredacteur. “Daarnaast hebben we de redactiecommissie, waarmee we eens per maand vergaderen”, voegt Janssens toe. “En we hebben een indrukwekkende wetenschappelijke adviesraad, waar een hoop kopstukken in zitten. Al met al een heel inspirerende omgeving met allemaal gelijkgestemde mensen, zonder enige binding met de industrie.”
Van print naar digitaal
In het 53-jarige bestaan van Ge-Bu was dit tijdschrift tot kortgeleden een volledig papieren tijdschrift, dat onder andere werd verspreid als bijlage bij Medisch Contact. Tegenwoordig is het volledig gedigitaliseerd. Dat was een voorwaarde van het ministerie van VWS, de enige financier van Ge-Bu. “We doen enorm ons best om in de digitale wereld weer overal voet aan de grond te krijgen, bijvoorbeeld via een digitale nieuwsbrief”, vertelt Janssens. “We zitten inmiddels al boven de zevenduizend gebruikers. Dat aantal loopt op.” Sinds dit jaar zijn geheel vernieuwde Ge-Bu-apps beschikbaar voor Android en iPhone. De bedoeling is dat Ge-Bu een zichtbare en toegankelijke plek krijgt in het Farmacotherapeutisch Kompas. Daarnaast worden pogingen ondernomen het Ge-Bu een plaats te geven op HAweb, zoals bekend een veelgebruikt informatie- en communicatieportaal voor huisartsen.
Met de transitie van print naar digitaal is de schrijfstijl van Ge-Bu veranderd. “Voorheen waren het hele lappen tekst met vrij taaie stof”, vindt Janssens. “We zijn veel meer overgegaan naar korte boodschappen aan de ‘voorkant’, maar wel met behoud van ‘ouderwetse’ kwaliteit van het artikel erachter.” De positieve reacties over de transitie laten volgens hem zien dat het Ge-Bu, meer dan vijftig jaar op papier verschenen, digitaal een goede weg is ingeslagen.
Hein Janssens is apotheekhoudend huisarts in Lobith-Tolkamer en sinds 1 maart 2018 de nieuwe hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin (Ge-Bu). In 2010 promoveerde hij op een proefschrift over de diagnose, aanvalsbehandeling en cardiovasculaire prognose van jichtpatiënten in de eerste lijn.
Literatuur
- 1.↲Janssens HJ, Janssen M, van de Lisdonk EH, et al. . Lancet 2008;371:1854-60. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial
Reacties (2)
Directe orale antistollingsmiddelen ook in Nederland een goede keus
Jasper H.A. van Miert1,2, Margriet Piersma-Wichers2,1, Karina Meijer1
1. Universitair Medisch Centrum Groningen, afdeling Hematologie
2. Certe Trombosedienst
Honderdduizenden patiënten in Nederland gebruiken anticoagulantia om trombose te behandelen of te voorkomen. Wij zouden graag reageren op de zorgen die dr. Janssens in een interview uit over de introductie van de direct-werkende orale anticoagulantia (DOAC), en deze hopelijk nuanceren. Kort samengevat stelt hij dat de internationale trials onvoldoende bewijs leveren voor de Nederlandse situatie, omdat ze zijn uitgevoerd met warfarine en zonder trombosediensten, die een belangrijke rol spelen in het bewaken van therapietrouw.
De DOAC zijn vergeleken met warfarine, dat inderdaad niet in Nederland verkrijgbaar is voor oraal gebruik. Het effect van warfarine is echter gelijk aan dat van acenocoumarol en fenprocoumon; alleen de werkingsduur verschilt: de werkingsduur van warfarine ligt tussen die van acenocoumarol en fenprocoumon in. De kwaliteit ervan wordt op dezelfde manier uitgedrukt: de proportie van de tijd waarin een INR in het therapeutisch gebied wordt bereikt (TTR). De TTR is in Nederland weliswaar hoger dan in de fase-III-studies(1), maar in een extra analyse bleken de uitkomsten onafhankelijk van de TTR die in een bepaald centrum werd bereikt(2).
Toch bleven er twijfels over de toepasbaarheid van de grote fase-III-studies in Nederland: mogelijk zijn goed ingestelde Nederlandse patiënten wel beter af op VKA, dan op een DOAC. Met precies deze hypothese hebben wij een kleine gerandomiseerde studie uitgevoerd, onafhankelijk van de farmaceutische industrie. In deze studie bleken patiënten die goed ingesteld waren op VKA, ook heel goede resultaten te behalen op een DOAC(3). Waarschijnlijk zijn de factoren die maken dat een patiënt het goed doet op VKA (zoals therapietrouw), dezelfde als die zorgen dat een patiënt het goed doet op een DOAC.
De invloed van de trombosediensten op therapietrouw laat zich moeilijk kwantificeren. Na enkele dagen kan iemand al een adequate INR hebben, en we weten niet wat er verder tussen de controles gebeurt. De DOACs bieden niet de mogelijkheid dit te controleren, maar hebben het grote voordeel dat ze, met uitzondering van dabigatran, in een medicatierol kunnen worden opgenomen. Wellicht is de invloed hiervan op therapietrouw minstens zo groot als die van de trombosedienst.
Kortom, onzes inziens is er geen reden te denken dat DOAC in Nederland andere effecten hebben dan daarbuiten. Het zijn welkome aanvullingen op de therapeutische mogelijkheden. Aan alle artsen de taak om, samen met de patiënt, te beoordelen welke optie de beste is, en dit regelmatig te herevalueren.
1. Federatie van Nederlandse Trombosediensten. Samenvatting medische jaarverslagen 2017. 2018. pp. 5.
2. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD, Alings M, Flather M, Franzosi MG, et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet. 2010;376(9745):975–83.
3. Miert JHA van, Kooistra HAM, Veeger NJGM, Westerterp A, Piersma-Wichers M, Meijer K. Choosing between continuing VKA or switching to a DOAC in currently well-controlled patients on VKA for atrial fibrillation: a randomised controlled trial (GAInN). Br J Haematol. 2019;6:1–3.
- Login om te reageren
In een interview over waarom het Geb-Bu relevant zou kunnen zijn voor huisartsen kom je te spreken over kritische en praktijkgerichte informatie over geneesmiddelen. Het gaat dan over voorbeelden die vanzelfsprekend lijken, maar die na een rationeel wetenschappelijk beschouwing soms in een heel ander, klinisch relevant, daglicht kunnen komen te staan. Dat geldt niet alleen voor innovatief en glossy gepresenteerde voorbeelden, maar ook voor iets gewoons als omega-3-vertzuren, zoals ik ook in het interview benoem. Patiënten dienen ook hierover maximaal transparant geïnformeerd te worden, voordat zij, voor- en nadelen persoonlijk afwegend, kunnen instemmen met een bepaalde medicamenteuze interventie of het veranderen daarvan.
Het is erg lastig om naar aanleiding wat je bespreekt tijdens zo’n interview wetenschappelijk inhoudelijk uitgedaagd te worden om te reageren op veronderstellingen over voordelen van DOAC’s en op een nog maar net gepubliceerde studie. De studie blijkt overigens een klein niet-geblindeerd gerandomiseerd onderzoek met, voor zover snel te beoordelen, veel methodologische haken en ogen.
Collega van Miert en zijn medeauteurs reageren naar aanleiding van mijn bewering in het interview dat de gelijkwaardigheid of meerwaarde van DOAC’s ten opzichte van de Nederlandse antistollingszorg met vitamine-K-antagonisten nooit onderzocht is. Daar is echter geen speld tussen te krijgen. Voor alle duidelijkheid: het is nooit onderzocht. Dat niet bespreken met een patiënten is ondermijnend voor het vertrouwen van hen in de geneeskunde, zeker als hen later iets overkomt wat met deze ‘nieuwe’ medicatie te maken heeft. Voor meer informatie over kritische en praktijkgerichte informatie over DOAC’s verwijs ik graag naar het Ge-Bu, bijvoorbeeld naar https://www.ge-bu.nl/artikel/recent-onderzoek-naar-rivaroxaban
Hein Janssens, huisarts/hoofdredacteur Ge-Bu
- Login om te reageren
