NHG richtlijn

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (eerste herziening)

0 reacties
Door
Gepubliceerd
5 december 2012

Artikelinfo

Editie
2012, nummer 12
Eerste paginanummer
564
Laatste paginanummer
570

Samenvatting

Rutten FH, Bakx JC, Bruins Slot MHE, Van Casteren BCAM, Derks CJT, Rambharose VR, Burgers JS, Wiersma Tj, Mensink PAJS, Bouma M. Dutch College of General Practitioners’ guideline Acute coronary syndrome (first revision). Huisarts Wet 2012;55(12):564-70.
The guideline Acute coronary syndrome provides guidance about the assessment, diagnosis, treatment, and long-term management of patients with acute coronary syndrome (ACS) in general practice. ACS encompasses unstable angina pectoris and myocardial infarction.
In general practice, suspected ACS is primarily diagnosed on the basis of the history. Chest pain or discomfort is the most common presentation, often in combination with nausea and vomiting, sweating, or breathlessness. The chest pain may radiate to other areas, such as the arms, back, or jaw. However, no single sign or symptom is specific for ACS. A history of ischaemic heart disease and the presence of cardiovascular risk factors increase the likelihood of ACS, but the presence of symptoms is decisive in the acute situation.
Central chest pain is not always the main symptom, and elderly patients in particular can present with dyspnoea, dizziness, or fatigue as the main symptom. Diabetic patients may also have a less specific presentation. In addition, it is thought that the presentation of ACS differs in men and women. However, in patients younger than 45 years, 82% of women with confirmed myocardial infarction presented with chest pain and 87% of men. In patients aged 75-84 years, these percentages were 50% and 53%, respectively. This suggests that presenting symptoms are similar in men and women and ACS should be assessed in the same way.
If ACS is suspected, an ambulance should be called and the patient given salicylic acid (160–320 mg) orally and, if there is chest pain, glyceryl trinitrate spray sublingually, provided that the systolic blood pressure is higher than 90 mmHg. If the patient is in severe pain or if glyceryl trinitrate spray is contraindicated, morphine or fentanyl should be administered intravenously. Oxygen is not routinely administered but should be given if there is respiratory failure; oxygen saturation should be monitored.
Once the ambulance has arrived, a resting 12-lead electrocardiogram (ECG) should be recorded as soon as possible. Patients with suspected ACS and chest pain of less than 12 hours’ duration in combination with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) should be sent immediately to a specialist cardiology service for primary coronary intervention. In all other cases, patients with suspected ACS should be sent to hospital for further assessment and treatment. Normal findings on a resting 12-lead ECG do not exclude ACS.
Long-term cardiovascular risk should be managed according to the Dutch College of General Practitioners’ Guideline on Cardiovascular Risk Management. Patients should be encouraged to take part in cardiac rehabilitation, if appropriate. In addition, general practitioners should pay attention to the psychological consequences of ACS.
Rutten FH, Bakx JC, Bruins Slot MHE, Van Casteren BCAM, Derks CJT, Rambharose VR, Burgers JS, Wiersma Tj, Mensink PAJS, Bouma M. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (eerste herziening). Huisarts Wet 2012;55(12):564-70.
Deze herziening omvat zowel de herziening van de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (M80) (Rutten FH, Grundmeijer HGLM, Grijseels EWM, Van Bentum STB, Hendrick JMA, Bouma M, Eizenga W, Van Pinxteren B. Huisarts Wet 2003:46:831-43) als de herziening van de NHG-Standaard Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct (M83) (Grundmeijer HGLM, Van Bentum STB, Rutten FH, Bakx JC, Hendrick JMA, Bouma M, et al. Huisarts Wet 2005:48:220-31). Deze laatste standaard komt te vervallen. De afspraken uit de NHG-LTA Acuut coronair syndroom (Vermeer GJ, De Boer MJ, Bouma M, Bär FWHM, Van Bentum STB, Lamfers EJP, et al. Huisarts Wet 2003;46:844-7) en de NHG-LTA Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct (Boomsma LJ, De Boer MJ, Bouma M, Bär FWHM, Van Bentum STB, Lamfers E, et al. Huisarts Wet 2005;48:232-5.) zijn, voor zover nog actueel, in deze standaard geïncorporeerd.

Belangrijkste wijzigingen

  • Het begrip ‘acuut coronair syndroom’ (ACS) omvat zowel het acute myocardinfarct (AMI) als instabiele angina pectoris (IAP) met klachten in rust.
  • De indicatie tot prehospitale trombolyse, met bijvoorbeeld alteplase, reteplase of tenecteplase, is vervallen.
  • Zuurstof wordt, indien beschikbaar, gegeven bij respiratoir falen (dyspneu in rust en/of centrale cyanose, grauw zien), en niet meer routinematig.

Kernboodschappen

  • Waardeer klachten en symptomen suggestief voor een ACS bij mannen en vrouwen gelijkwaardig.
  • Niet iedereen met een ACS heeft pijn op de borst als belangrijkste symptoom.
  • Bel bij vermoeden van een ACS met spoed een ambulance, ook als de klachten inmiddels zijn verdwenen. Blijf bij de patiënt tot de ambulance komt.
  • Geef bij vermoeden van een ACS een oplaaddosis acetylsalicylzuur 160 tot 320 mg en bij pijn op de borst nitroglycerinespray sublinguaal, mits de systolische bloeddruk > 90 mmHg is. Geef bij aanhoudende matig-ernstige pijn, of contra-indicatie voor nitroglycerinespray morfine of fentanyl intraveneus.
  • Een normaal ECG sluit een ACS niet uit.
  • Bij patiënten met klachten verdacht voor een ACS die &lt 12 uur bestaan in combinatie met afwijkingen passend bij een ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI) op het elektrocardiogram (ECG) is, ongeacht de leeftijd, spoedverwijzing naar een interventiecentrum voor percutane coronaire interventie (PCI) geïndiceerd.
  • Bij alle andere patiënten met klachten verdacht voor een ACS dan hiervoor vermeld is spoedverwijzing naar een ziekenhuis geïndiceerd voor nadere diagnostiek.

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner (POH-GGZ) of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Gebruikte afkortingen

ACS acuut coronair syndroom
AED automatische externe defibrillator
AMI acuut myocardinfarct
AP angina pectoris
CABG coronary-artery bypass grafting
ECG elektrocardiogram
IAP instabiele angina pectoris
MI myocardinfarct
NSTEMI non-ST-elevatie-myocardinfarct
PCI percutane coronaire interventie
PTCA percutane transluminale coronaire angioplastiek
VF ventrikelfibrilleren
STEMI ST-elevatie-myocardinfarct

Inleiding

De NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (ACS) geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij klachten die vermoedelijk worden veroorzaakt door een acuut myocardinfarct (AMI) of instabiele angina pectoris met klachten in rust (IAP).1 Het AMI en deze vorm van IAP zijn voor de huisarts niet van elkaar te onderscheiden; het verschil is echter wel relevant gezien de consequenties voor het beleid en de nazorg. Voor de behandeling van IAP zonder klachten in rust (zoals progressieve angina pectoris) wordt verwezen naar de NHG-Standaard Angina pectoris. Waar in deze standaard wordt gesproken over IAP, gaat het dus alleen over de patiënt met klachten in rust, passend bij een ACS.
Bij patiënten met pijn op de borst zal de huisarts beslissingen over het beleid in eerste instantie nemen op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. De standaard geeft aan welke klachten, symptomen en risicofactoren een ACS meer of juist minder waarschijnlijk maken en geeft richtlijnen voor het beleid bij het vermoeden van een ACS. De behandeling van oorzaken van pijn op de borst anders dan door myocardischemie valt buiten het bestek van deze standaard.2
De standaard beschrijft daarnaast de rol van de huisarts in de fase direct na ontslag van de patiënt met een ACS uit het ziekenhuis, de herstelfase, en noemt aandachtspunten voor de begeleiding van de patiënt. Daarnaast geeft de standaard richtlijnen voor voorlichting en (medicamenteuze) adviezen tijdens deze fase. Richtlijnen voor secundaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen staan ook in de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM).

Epidemiologie

Hart- en vaatziekten zijn een van de belangrijkste doodsoorzaken in Nederland. De sterfte door het acute myocardinfarct (AMI) is sinds 1972 sterk afgenomen.3 In 2010 werden in Nederland 6823 sterfgevallen ten gevolge van een AMI geregistreerd: 3840 mannen en 2983 vrouwen. De prognose van het AMI is voor degenen die in het ziekenhuis worden behandeld de laatste jaren sterk verbeterd. Zo overleed in 1972 21% van de opgenomen patiënten, in 2000 was dit percentage gedaald tot 12%, en in 2008 tot 7% (mannen 6%, vrouwen 8%).
Ook de incidentie van het AMI daalt licht. Op basis van 5 huisartsenregistraties werd de incidentie van het AMI in Nederland in 2007 geschat op 1,9 per 1000 voor mannen en 1,3 per 1000 voor vrouwen.4 De schatting van de incidentie van het AMI op basis van ziekenhuisregistraties, doodsoorzakenstatistieken en epidemiologisch onderzoek ligt hoger en werd in 2009 vastgesteld op 2,9 per 1000 voor mannen en 1,7 per 1000 voor vrouwen. De incidentie neemt met de leeftijd sterk toe, zowel bij mannen als bij vrouwen, vooral als ze ouder zijn dan 65 jaar. Op hogere leeftijd neemt het verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen af en is het aandeel van non-ST-elevatie-myocardinfarcten (NSTEMI) groter.

Achtergronden

Pathogenese

De oorzaak van een ACS is meestal een acute afname of een blokkade van de coronaire doorbloeding. Dit is doorgaans het gevolg van een ruptuur van een instabiele atherosclerotische plaque of erosie van de endotheelwand in combinatie met lokale trombose. De plaqueruptuur of erosie activeert het stollingssysteem ter plaatse, wat onder meer leidt tot trombocytenaggregatie op de geruptureerde plaque of erosie. De geruptureerde plaque was tevoren meestal niet sterk stenoserend en gaf geen klachten. Een volledige occlusie veroorzaakt acuut transmurale ischemie, op het ECG zichtbaar als ST-elevatie, binnen enkele uren gevolgd door myocardnecrose (ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI)).
Bij het NSTEMI en IAP is er geen totale afsluiting van de coronairarterie. Bij een niet-volledige of intermitterende afsluiting ontstaat geen transmurale ischemie en toont het ECG ST-depressie, T-top-inversie of slechts aspecifieke afwijkingen; het ECG is soms zelfs normaal. Ook bij een niet-volledige afsluiting van de coronairarterie kunnen klachten in rust optreden, bijvoorbeeld door bijkomend spasme van de coronairarterie ten gevolge van sympaticusactiviteit.5 Door trombolyse kunnen de klachten, symptomen en ECG-afwijkingen weer verdwijnen. Trombolyse kan spontaan optreden door activatie van het trombolytisch systeem; medicamenten zoals acetylsalicylzuur en/of de nieuwere ‘P2Y12-remmers’, zoals prasugrel, ticagrelor of clopidogrel, remmen de trombocytenaggregatie.
Voor het ontstaan van atherosclerose zijn de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren: roken, hypertensie, een verhoogd cholesterolgehalte, insulineresistentie, diabetes mellitus, lichamelijke inactiviteit, stress en obesitas. De niet-beïnvloedbare risicofactoren zijn: leeftijd, erfelijke factoren, en – voor vrouwen – de postmenopauze. Extreme inspanning (sport) en emotie/stress kunnen een plaqueruptuur uitlokken.5 Bij jongere patiënten (6

Presentatie

Het ACS kan uiteenlopende klachten en symptomen veroorzaken.7 De meestvoorkomende klacht is een acuut ontstaand, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen vijf minuten na toediening van een nitraat onder de tong.8 Deze ischemische pijn lijkt qua karakter op angina pectoris (AP), maar is doorgaans heviger. In typische gevallen is de pijn centraal op de borst gelokaliseerd en straalt deze uit naar de linker-, soms naar de rechterarm of beide armen, de schouders, hals, kaak, rug of bovenbuik. De pijn gaat nogal eens gepaard met vegetatieve verschijnselen, zoals zweten, misselijkheid of braken, en dyspneu of een gevoel van dreigend onheil/het ‘gevoel dat het serieus is’ bij de patiënt. De pijn is aanwezig in rust en zakt niet bij het staken van inspanning.
Soms is er geen pijn op de borst maar alleen pijn in (een van) de armen, de schouders, hals, kaak, rug of bovenbuik, of staat de pijn op de achtergrond ten opzichte andere klachten, zoals plotseling optredende dyspneu, al dan niet in combinatie met vegetatieve verschijnselen, moeheid, duizeligheid, een algeheel gevoel van zwakte, of onrust. Deze minder specifieke presentatie treedt vooral op bij ouderen.9
Ook de klachten en symptomen die mannen en vrouwen beschrijven verschillen enigszins in aard en frequentie, maar het verschil is minder groot dan dat tussen jongeren en ouderen en voor de diagnostiek van het ACS in de acute fase van weinig belang. Wel kan het zijn dat mannen en vrouwen (identieke) klachten en symptomen verschillend naar voren brengen en/of interpreteren – vrouwen denken minder vaak aan hartklachten – en dat kan de arts vervolgens ook doen, hetgeen kan leiden tot delay in diagnostiek en behandeling.10
De diagnose ACS is door de huisarts niet met zekerheid te stellen. Er bestaat geen anamnestisch gegeven of symptoom bij lichamelijk onderzoek dat kenmerkend is voor de diagnose ACS, daarvoor zijn een ECG en bloedonderzoek (seriële troponinebepaling) nodig. De combinatie van klachten en symptomen kan de diagnose alleen meer of minder waarschijnlijk maken; de positief en negatief voorspellende waarden blijven echter slecht (zie Anamnese en Lichamelijk onderzoek).11 Het is niet mogelijk om een enkele klacht of symptoom te identificeren die/dat uitsluitsel geeft over de diagnose AMI of ACS. Een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten, vooral coronaire hartziekte, maakt de kans op een ACS groter, evenals de aanwezigheid van risicofactoren. Een ACS treedt relatief vaak op in de vroege ochtenduren.
Aangezien in de huisartsenpraktijk vaak onzekerheid zal bestaan over de diagnose ACS, is het gezien de levensbedreigende aard van de aandoening en de goede behandelingsmogelijkheden acceptabel dat relatief veel patiënten met pijn op de borst, ook degenen met een lage verdenking, worden ingestuurd voor nadere diagnostiek. Desondanks hoeft de klacht pijn op de borst niet bij elke patiënt nader te worden geëvalueerd in het ziekenhuis, bijvoorbeeld bij jonge(re) patiënten met pijn op de borst bij wie de huisarts een ACS onwaarschijnlijk acht en andere oorzaak vermoed, zoals spier- of gewrichtsklachten.

Prognose

De (tweedelijns)diagnostiek en -behandeling van het ACS ontwikkelt zich snel. De factor tijd is bij de behandeling van cruciaal belang. Uit meerdere onderzoeken komt naar voren dat de uitkomsten van het STEMI beter zijn naarmate de behandeling eerder is begonnen (‘tijd is hartspier’). Snel herstel van de bloedstroom van de coronairarterie door reperfusie, door middel van PCI en/of medicamenteuze behandeling, kan uitgebreide myocardnecrose voorkomen. Daardoor zal de linkerkamerfunctie beter behouden blijven, met gunstige effecten op de overleving in de acute fase en de prognose op langere termijn. Patiënten met een ACS lopen in de eerste uren na het begin van de klachten kans op plotse dood ten gevolge van ventrikelfibrilleren.12
Bij 5 tot 40% van de patiënten met een NSTEMI of IAP treedt op korte termijn alsnog een STEMI op.

Richtlijnen diagnostiek

De huisarts vermoedt de diagnose ACS vooral op basis van de anamnese. De anamnese wordt telefonisch gestart, waarbij een inschatting wordt gemaakt van de waarschijnlijkheid van de diagnose ACS. Als de huisarts een ACS waarschijnlijk acht, dan belt hij onmiddellijk een ambulance met U1-indicatie, of laat deze bellen, en gaat vervolgens zelf naar de patiënt, tenzij dat regionaal anders is afgesproken. Lichamelijk onderzoek is er vooral op gericht de klinische stabiliteit van de patiënt vast te stellen. Afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt, en daarmee de noodzaak snel te handelen, en de differentieeldiagnostische overwegingen zijn de verdere anamnese en het lichamelijk onderzoek meer of minder uitgebreid.

Anamnese

Bij een patiënt met recent ontstane pijn op de borst mogelijk passend bij ACS vraagt de huisarts naar klachten, symptomen en/of risicofactoren die de kans op een ACS aanzienlijk vergroten of juist verkleinen:11
  • duur van de klachten in rust (pijn > 15 minuten past bij een ACS);
  • pijn retrosternaal en/of pijn in arm(en), schouder, hals of kaken, soms in de rug of in epigastrio (past bij ACS);
  • vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid, braken, maar ook verschijnselen die kunnen wijzen op een (beginnende) shock, zoals bleek of grauw zien (passen bij ACS);
  • dyspneu (nieuw of toegenomen, past bij ACS);
  • ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis, vooral een oud AMI, AP, CABG en PCI, zeker als de pijn vergelijkbaar is met die van een eerder AMI of AP (een ischemische cardiale voorgeschiedenis maakt de kans op ACS waarschijnlijker);
  • aard van de pijn (drukkende/beklemmende pijn soms gepaard gaand met ‘een gevoel van onheil’ maakt ACS meer waarschijnlijk; ‘stekende pijn’, pijn gelokaliseerd in een beperkt gebied, lokale drukpijn (die lijkt op de ervaren pijn), pijn vastzittend aan de ademhaling en houdingsafhankelijke pijn maken ACS minder waarschijnlijk).

Om de klinische toestand van de patiënt te beoordelen, besteedt de huisarts vervolgens aandacht aan:
  • duizeligheid, collapsneiging, bewustzijn (sverlies) (circulatoire problemen);
  • kortademigheid, niet plat kunnen liggen (acute decompensatie);

en vraagt naar:
  • medicatiegebruik, zoals acetylsalicylzuur, acenocoumarol, fenprocoumon, antiarrhythmica, bètablokkers;
  • comorbiditeit: COPD (van invloed op de zuurstofbehandeling);
  • allergie voor acetylsalicylzuur of andere cardiovasculaire medicatie;
  • intoxicaties (gebruik cocaïne, GHB (partydrug) of alcohol, al dan niet in combinatie).

Alleen als de klinische toestand het toelaat, gaat de huisarts de (overige) risicofactoren voor hart- en vaatziekten na, zoals hart- en vaatziekten bij eerstegraadsfamilieleden voor het 65e levensjaar, roken, diabetes mellitus, hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek is bij het vermoeden van een ACS met klachten in rust primair gericht op de beoordeling van de klinische toestand en de stabiliteit van de patiënt (ABCDE-systematiek). Speciale aandacht is gewenst voor de aanwezigheid van acute decompensatie als gevolg van bijkomend acuut hartfalen (nieuw of als exacerbatie van pre-existent chronisch hartfalen). De huisarts verricht, afhankelijk van de klinische toestand, het volgende onderzoek:
  • observatie gericht op:
      • verschijnselen van een ACS (onrust, angst, transpireren);
      • verschijnselen die kunnen wijzen op acute decompensatie (benauwdheid, hoesten en/of een reutelende snelle ademhaling (tachypneu) passend bij (beginnend) longoedeem);
      • een cardiogene shock (koude klamme huid, bleek of grauw zien);
  • pols (frequentie, ritme) (een bradycardie past bij een onderwandinfarct);
  • bloeddruk (lage systolische tensie
  • een geringe polsdruk (grofweg minder dan 25 mmHg verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk) (past bij ACS);
  • auscultatie van het hart: tonen, souffles, pericardwrijven (in het kader van de differentiële diagnostiek; een recent ontstane souffle past bij een ACS; pericardwrijven past bij pericarditis, maar kan ook bij een transmuraal infarct voorkomen);
  • auscultatie van de longen: reutelgeluiden, crepitaties (passend bij (beginnend) acuut longoedeem in het kader van acute decompensatie, maar deze zijn vaak pas na enkele uren hoorbaar), nauwelijks of geen ademgeruis over de basale longvelden (uitgebreid longoedeem);
  • palpatie van de thoraxwand op de plek waar de patiënt de pijn voelt, als de huisarts vermoedt dat er géén ACS is (lokale druk die de pijn reproduceert pleit tegen ACS).

Aanvullend onderzoek

In de huisartsenpraktijk is geen tijd voor aanvullend onderzoek; dat gebeurt in het ziekenhuis. ECG’s die binnen enkele uren na het ontstaan van de klachten worden gemaakt, laten soms nog geen ischemische veranderingen zien. Een normaal ECG sluit een ACS dan ook niet uit. Huidige sneltests (point of care tests) voor de vroegbepaling van hartmerkstoffen (zoals H-FABP) worden afgeraden in de huisartsenpraktijk omdat de diagnostische waarde van de huidige tests onvoldoende is om een ACS afdoende uit te sluiten.13

Evaluatie

Na weging van bovenstaande bevindingen besluit de huisarts of er een vermoeden bestaat van een ACS. Vooral de klachten op het moment zelf zijn van belang voor de diagnose. Als klachten en symptomen met een positief voorspellende waarde voor de diagnose ACS in combinatie voorkomen, is de diagnose ACS waarschijnlijker.
Bij (hevige) retrosternale pijn, al dan niet met uitstraling, zeker indien deze gepaard gaan met vegetatieve verschijnselen, is een ACS waarschijnlijk.
Bij minder uitgesproken klachten kan de aanwezigheid van risicofactoren, zoals leeftijd, diabetes of roken, bij de beslissing wel of niet in te sturen worden betrokken. Houd er rekening mee dat het klachtenpatroon bij ouderen en patiënten met diabetes mellitus minder duidelijk kan zijn; de voorafkans is bij deze groepen echter hoog. Bij ouderen staat de klacht dyspneu dikwijls op de voorgrond, soms, maar niet altijd in combinatie met pijn op de borst.9
Als een patiënt klaagt over ‘stekende pijn’, geen risicofactoren heeft voor hart- en vaatziekten, en de pijn vastzit aan ademhaling of houding, of reproduceerbaar is bij palpatie van de thoraxwand, is een ACS onwaarschijnlijk.
Andere differentieeldiagnostische oorzaken voor acute pijn op de borst zijn: longembolie, pericarditis, aortadissectie, pneumothorax.14 Overige niet/minder levensbedreigende differentieeldiagnostische aandoeningen zijn: angst of paniek, myogene of costosternale aandoeningen, gastro-intestinale aandoeningen zoals oesofagitis, slokdarmspasmen, ulcus pepticum en cholelithiasis. Bevindt de pijn zich in epigastrio en gaat ze gepaard met misselijkheid en braken, dan kan het ACS worden verward met acute cholecystitis, gastritis of ulcuslijden.

Richtlijnen beleid

Behandeling in de acute fase

De behandeling van het ACS is, in afwachting van de komst van de ambulance, gericht op verlichting van de klachten, vermindering van myocardschade door het nemen van maatregelen die gericht zijn op snelle reperfusie, en waar nodig medicamenteuze ondersteuning van een insufficiënte circulatie. Ook patiënten met een ACS bij wie bij aankomst de klachten zijn verdwenen, verwijst de huisarts met spoed per ambulance.
  • Acht u een ACS waarschijnlijk, bel dan direct een ambulance met U1-indicatie, of laat dat doen; ga ook zelf naar de patiënt, tenzij dit regionaal anders is afgesproken, en blijf bij de patiënt tot de ambulance is gearriveerd.
  • Geef bij pijn (en afwezigheid van contra-indicatie voor nitraten) nitroglycerinespray, tenzij de systolische bloeddruk &lt 90 mmHg is.15 Herhaal dit bij aanhoudende pijnklachten iedere 5 minuten, tot een maximum van 3 doses.
  • Geef bij respiratoir falen (dyspneu in rust en/of centrale cyanose, grauw zien), indien beschikbaar, zuurstof (10 tot 15 liter per minuut) toe te dienen via een non-rebreathingmasker en herbeoordeel na 5 minuten het effect. Streef naar een zuurstofsaturatie > 94%, bij COPD-patiënten > 90%. Als de klinische toestand van de patiënt na 5 minuten verbetert en ook de streefwaarde van de zuurstofsaturatie wordt bereikt, kan worden overgestapt naar een zuurstofbril (zuurstofflow te variëren tussen 1 en 6 liter, maximaal 40% zuurstof). Zie voor meer informatie de FTR Geneesmiddelen en zuurstoftoediening in spoedeisende situaties.16
  • Breng zo mogelijk een waaknaald in; spuit, indien op dat moment geen medicatie wordt gegeven, de waaknaald door met 2 ml NaCl 0,9%.
  • Geef bij matig-ernstige pijn en onvoldoende reactie op nitraten, of als deze gecontra-indiceerd zijn, zo nodig morfine 5 tot 10 mg langzaam intraveneus (> 65 jaar 2,5 tot 5 mg). Fentanyl 50 tot 100 microgram langzaam intraveneus is een gelijkwaardig alternatief.17
  • Geef patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken een oplaaddosis van minimaal 160 mg wateroplosbaar acetylsalicylzuur (en ten hoogste 320 mg) per os (bijvoorbeeld 2 tabletten van 80 mg) (ook degenen die acenocoumarol of fenprocoumon gebruiken).18 Contra-indicaties zijn een actief peptisch ulcus en overgevoeligheid voor salicylaten.
  • Geef bij een bradycardie (hartfrequentie &lt 50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen, zoals (neiging tot een) cardiogene shock, 0,5 mg atropine intraveneus.19

Voor het beleid bij bijkomend acuut hartfalen wordt verwezen naar de NHG-Standaard Hartfalen.
Er is in de prehospitale fase van het ACS vooralsnog geen plaats voor het toedienen van bètablokkers, ACE-remmers of statines.20
Bij een circulatiestilstand start de huisarts, in afwachting van de ambulance, met reanimeren.

Verwijzing in de acute fase

Bij aankomst van de ambulance, maakt en beoordeelt de ambulanceverpleegkundige zo spoedig mogelijk een ECG.21 De uitslag daarvan bepaalt mede het verwijsbeleid. De ambulanceverpleegkundigen kiezen het ziekenhuis, liefst in overleg met de huisarts, bij voorkeur mede op grond van het ECG:
  • bij klachten verdacht voor een ACS, die &lt 12 uur bestaan in combinatie met afwijkingen passend bij een STEMI op het elektrocardiogram (ECG) naar een interventiecentrum voor spoed PCI.22 De mate van ST-elevatie op het initiële ECG is niet bepalend voor het beleid, omdat ST-elevaties in de tijd kunnen toe- of afnemen;
  • bij alle andere patiënten met klachten verdacht voor een ACS dan hierboven vermeld is spoedverwijzing naar een ziekenhuis geïndiceerd voor nadere diagnostiek.23

Overdracht ambulanceverpleegkundigen

  • De huisarts draagt zorg voor een goede mondelinge én bij voorkeur tevens schriftelijke overdracht naar de ambulanceverpleegkundigen en cardioloog. De overdracht omvat in ieder geval naam en geboortedatum van de patiënt, aard van de klachten, duur van de klachten, relevante gegevens uit de voorgeschiedenis, actuele medicatie van de patiënt, toegediende medicatie en het resultaat daarvan, en gegevens over de klinische toestand van de patiënt, pols, ritme, bloeddruk, bewustzijn, klamme huid, aanwijzingen voor longoedeem, en (vermoedelijke) diagnose.
  • Bij aankomst van de ambulance nemen de ambulanceverpleegkundigen de behandeling over. Zij zijn verantwoordelijk voor de keuze tussen interventiecentrum voor PCI of ziekenhuis op basis van het ECG (op grond van het Landelijk Protocol Ambulancezorg).

Behandeling na een ACS

In het ziekenhuis stelt de cardioloog de patiënt, na diagnostiek en behandeling tijdens de acute fase (i.v. medicatie, PCI/CABG), in op orale medicatie voor de langere termijn. Deze medicatie bestaat uit acetylsalicylzuur, een P2Y12-remmer,24 zoals clopidogrel, prasugrel of ticagrelor, een statine, een cardioselectieve, lipofiele bètablokker, bijvoorbeeld metoprolol, en, indien de patiënt een AMI doormaakte ter voorkoming van uitbreiding van het infarct en verwijding van de linkerventrikel (remodelling), een ACE-remmer (zie voor de onderbouwing en dosering de NHG-Standaard CVRM). De P2Y12-remmer is geïndiceerd gedurende 12 maanden na het ACS (met of zonder PCI en stent-plaatsing). De kans op stenttrombose (plotse trombusvorming en afsluiting van de stent) met myocardinfarct of plotse hartdood tot gevolg is klein en vooral aanwezig gedurende de eerste 6 tot 12 maanden na de interventie.
Daarnaast krijgt de patiënt niet-medicamenteuze adviezen (stoppen met roken, beweging, voeding, lichaamsgewicht, alcoholgebruik) en gaat de cardioloog na of er een indicatie bestaat voor hartrevalidatie.25 Hartrevalidatie is effectief en verlaagt op de langere termijn (12 maanden en langer na de cardiale gebeurtenis) de kans op sterfte.26 In de regel begint de patiënt al in het ziekenhuis met hartrevalidatie en volgt deze een programma gedurende 3 tot 6 maanden. Hartrevalidatie bestaat uit oefentherapie, gecombineerd met psychische en educatieve interventies, waarbij de patiënt leert de gezonde leefstijl te integreren in zijn dagelijks leven en zijn belastbaarheid te vergroten.27 Daarnaast wordt aandacht besteed aan eventueel aanwezige depressieve of angstklachten en aan copingmechanismen en stressmanagement. Ook begeleiding bij de hervatting van werk is van belang. Doel is dat de patiënt een zo normaal mogelijk leven leidt, zowel in de thuis- als werksituatie.

Herstelfase

De aard en intensiteit van de nazorg aan de patiënt hangen direct na ontslag uit het ziekenhuis af van de ernst van de toestand van de patiënt (grootte van het infarct, complicaties) en diens prognose. Een doorgemaakt myocardinfarct is een belangrijk life event voor de patiënt en diens naasten.
In de fase direct na ontslag spreekt de huisarts met de patiënt en eventueel de partner over ervaringen in het ziekenhuis, onzekerheden, mogelijke angsten (bijvoorbeeld angst voor recidiefinfarct, overlijden of invaliditeit), depressieve klachten, psychosociale problemen of gebrek aan sociale steun.28,29 (Zie voor nadere diagnostiek en beleid de NHG-Standaarden Depressie en Angst). Angst kan zich uiten via lichamelijke klachten, zoals recidiverende klachten van pijn op de borst of hartkloppingen die soms moeilijk te onderscheiden zijn van een recidief-ACS.
De huisarts inventariseert het door de cardioloog ingezette beleid en informeert of de patiënt deelneemt aan hartrevalidatie. De huisarts stimuleert de patiënt deel te nemen aan hartrevalidatie en verwijst de patiënt hiervoor zo nodig terug naar de cardioloog.
De huisarts beantwoordt eventuele vragen over medicatie, inspanningsmogelijkheden, werkhervatting en seksualiteit. Werkhervatting vindt bij voorkeur plaats tijdens de hartrevalidatie. Afstemming met de bedrijfsarts en/of het hartrevalidatieteam zijn van belang. Gegevens over de inspanningsmogelijkheden van de patiënt tijdens de hartrevalidatie zijn daarbij van nut.
Daarnaast geeft de huisarts voorlichting over leefstijl. Seksuele activiteit hoeft de huisarts niet te ontraden, indien de patiënt zonder pijn op de borst één tot twee trappen kan oplopen.30 De patiënt moet worden gewaarschuwd dat hij niet gelijktijdig PDE-5-remmers, zoals sildenafil, en nitraten mag gebruiken. In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over acuut coronair syndroom op de website www.thuisarts.nl of de betreffende NHG-Patiëntenbrief meegeven (via het HIS of de NHG-ConsultWijzer).
Bij alle patiënten is het van belang om vooral gedurende de eerste maanden na behandeling alert te zijn op klachten van recidief ACS of angina pectoris.

Controles

Is de patiënt ingesteld op orale medicatie en door de cardioloog terugverwezen voor controle door de huisarts, dan ligt de nadruk op voortzetting van het cardiovasculair risicomanagement. De controles bij een stabiele patiënt die alleen een myocardinfarct doormaakte en geen andere risicofactoren heeft die controle behoeven, vinden jaarlijks plaats. Bij postinfarctpatiënten met risicofactoren bepalen deze de controlefrequentie.
Bij de controles inventariseert de huisarts klachten die wijzen op angina pectoris of hartfalen en besteedt aandacht aan psychosociaal welbevinden (angst, depressieve klachten en de gevolgen hiervan voor het dagelijks functioneren), leefstijl, therapietrouw en medicatie (gebruik, problemen met gebruik en mogelijke bijwerkingen). Dit geldt in het bijzonder voor de P2Y12-remmers.
Medicamenteuze behandeling bestaat in de regel uit (zie voor meer informatie en het beleid op de lange termijn de NHG-Standaard CVRM):
  • acetylsalicylzuur 1 maal daags 80 mg;
  • simvastatine 1 maal daags 40 mg;
  • een lipofiele selectieve bètablokker, bijvoorbeeld 1 maal daags 100 tot 200 mg metoprolol met vertraagde afgifte (bij bijwerkingen eventueel 1 maal daags 50 mg);
  • een ACE-remmer (gestart ter voorkoming van uitbreiding van het infarct en verwijding van de linkerventrikel (remodelling)). Continueer deze bij hartfalen, (a)symptomatisch verminderde linkerventrikelfunctie of hypertensie, bijvoorbeeld:
      • lisinopril 1 maal daags 10 tot 20 mg (ouderen of bij hypotensie 1 maal daags 2,5 tot 5 mg); of
      • enalapril 1 tot 2 maal daags 2,5 tot 20 mg (maximaal 40 mg per dag);
  • bij intolerantie voor ACE-remmers wordt een AII-antagonist voorgeschreven, bijvoorbeeld:
      • losartan 1 maal daags 50 tot 100 mg; of
      • valsartan 2 maal daags 80 tot 160 mg;
  • een P2Y12-remmer,24 zoals clopidogrel 1 maal daags 75 mg, prasugrel 1 maal daags 10 mg (ouderen 1 maal daags 5 mg) of ticagrelor 2 maal daags 90 mg, gedurende 12 maanden na het ACS.

Twaalf maanden na het ACS kan de P2Y12-remmer in de regel worden gestopt. De huisarts, apotheker en cardioloog dienen hierover duidelijke afspraken te maken.
Overweeg bij gebruik van acetylsalicylzuur, al dan niet in combinatie met andere trombocytenaggregatieremmers (P2Y12-remmers), maagbescherming (zie de NHG-Standaard Maagklachten).
Als er redenen zijn om gebruik van acetylsalicylzuur/P2Y12-remmer binnen 12 maanden na het ACS tijdelijk te stoppen (alleen bij operaties of tandheelkundige ingrepen die beslist niet kunnen worden uitgesteld), wordt tevoren altijd overleg gepleegd met de cardioloog.
Voorts palpeert de huisarts de pols (let op ritme en frequentie), meet hij de bloeddruk en bepaalt hij het lichaamsgewicht. Bij anamnestische aanwijzingen voor hartfalen wordt het lichamelijk onderzoek in die richting uitgebreid (zie de NHG-Standaard Hartfalen).
De huisarts bepaalt het serumcreatinine met (via de MDRD-formule) geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en kalium (bij diuretica- en ACE-remmergebruik), en glucose en lipiden conform de desbetreffende standaarden (CVRM en DM). Daarnaast krijgt de patiënt voorlichting wat te doen bij het opnieuw optreden van pijn op de borst: wanneer de patiënt (met spoed) contact op moet nemen met de huisarts of ‘112’ zal bellen. Deze instructie dient regelmatig te worden herhaald.

Verwijzing

Verwijs naar de cardioloog bij:
  • recidief acuut coronair syndroom (bijvoorbeeld door stenttrombose);
  • recidief angineuze klachten binnen enkele maanden na een acuut coronair syndroom, CABG of PCI;
  • moeilijk te behandelen angina pectoris, dyspneu of verminderde inspanningstolerantie (zie de NHG-Standaard Angina pectoris en NHG-Standaard Hartfalen).

Samenwerkingsafspraken

  • De huisarts draagt zorg voor een goede mondelinge én bij voorkeur tevens schriftelijke overdracht naar de ambulanceverpleegkundigen en cardioloog.
  • Bij aankomst van de ambulance draagt de huisarts de regie over aan de ambulanceverpleegkundigen.
  • De ambulanceverpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor de doorverwijzing naar interventiecentrum voor PCI of ziekenhuis op basis van het ECG.
  • Bij ontslag uit het ziekenhuis informeert de cardioloog de huisarts door middel van een voorlopige ontslagbrief.
  • De indicatie voor hartrevalidatie wordt gesteld door de cardioloog.
  • In de fase direct na ontslag spreekt de huisarts met de patiënt over diens ervaringen, vragen, zorgen, bijkomende klachten of problemen (zie ook de paragraaf Herstelfase) en over deelname aan hartrevalidatie en leefstijlinterventies.
  • De cardioloog kan een patiënt die een acuut coronair syndroom heeft doorgemaakt, terugverwijzen naar de eerste lijn, indien patiënt qua klachten stabiel is en adequaat is ingesteld op medicatie.
  • De cardioloog informeert de patiënt over terugverwijzing naar de huisarts; de pa­tiënt maakt zelf drie maanden na het laatste bezoek aan de cardioloog een afspraak bij de huisarts.
  • De cardioloog zorgt binnen deze drie maanden voor een adequate rapportage aan de huisarts. Hierin worden vermeld:
  • de diagnose, de verrichte behandeling, belangrijke nevendiagnosen en het verwachte beloop;
  • de resultaten van de cardiovasculaire risico-inventarisatie (inclusief linkerventrikelfunctie, uitgebreidheid en ernst van de resterende ischemie);
  • een overzicht van de ingezette niet-medicamenteuze behandeling;
  • een overzicht van de medicatie met de indicatie daarvoor en de gebruiksduur;
  • eventuele deelname aan hartrevalidatie;
  • het advies aan de patiënt een afspraak te maken met de huisarts en op welke termijn dit moet gebeuren.
  • De cardioloog start en stopt de P2Y12-remmer, of informeert de huisarts dat deze de P2Y12-remmer kan stoppen en wanneer. Degene die de P2Y12-remmer stopt, stopt tevens de profylactische toepassing van maagbescherming indien gegeven vanwege de combinatie acetylsalicylzuur en P2Y12-remmer.
  • De huisarts verricht na terugverwijzing de controles zoals beschreven in de paragraaf Controles.

Totstandkoming

In april 2010 startte een werkgroep met de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom. De werkgroep bestond uit de volgende leden: dr. J.C. Bakx, huisarts-onderzoeker, verbonden aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Nijmegen en kaderhuisarts Hart- en vaatziekten; dr. M.H.E. Bruins Slot, huisarts; B.C.A.M. van Casteren-van Gils, huisarts te Venray en kaderhuisarts Hart- en vaatziekten; C.J.T. Derks, huisarts te Panningen en kaderhuisarts Hart- en vaatziekten; V.R. Rambharose, huisarts te Den Haag en kaderhuisarts Hart- en vaatziekten; dr. F.H. Rutten, huisarts-onderzoeker, verbonden aan het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde te Utrecht. Er werd geen belangenverstrengeling gemeld.
Op 26 maart 2012 werd de conceptstandaard besproken in een focusgroep die bijgewoond werd door 11 huisartsen. Tevens werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar 50 aselect gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand. Er werden 17 commentaarformulieren retour ontvangen.
Als referenten bij de standaard traden op: prof.dr. H.C.P.M. van Weert, huisarts; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, huisarts; C.M. Lobo, huisarts; dr. P.M. Leusink, huisarts en seksuoloog; prof.dr. A.H.E.M. Maas, cardio­loog; dr. F.F. Willems, cardioloog; dr. F. Nijland, cardioloog, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de protocol­lencommissie van Ambulancezorg Neder­land; prof.dr. J.R.B.J. Brouwers, klinisch far­macoloog namens het College voor Zorgverzekeringen; dr. J. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts en Weten­schap; J.L. van Dijk, bedrijfsarts namens de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde; dr. P. van den Hombergh, huisarts, namens de Landelijke Huisartsen Vereniging; M.M.P.M. Jansen, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog; dr. T. Schalekamp, apotheker; M. Gilissen, apotheker, werkzaam bij het KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum, K. de Leest, apotheker; P.N.J. Langendijk, zieken­huisapotheker en A.P. Rademaker, zieken­huisapotheker i.o, namens de Werkgroep voor Farmacotherapie en Geneesmiddel­informatie (WFG) van het KNMP Genees­middel Informatie Centrum; dr. P. Koeck, huisarts, namens de Vlaamse Vereniging van Huisartsen. J.J.A.M. van Dongen en M.H. Lunter, beiden huisarts, hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) beoor­deeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de door de NAS gestelde vragen. Vermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft.
De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie berustte bij dr. M. Bouma, huisarts en senior wetenschappelijk medewerker. P. Mensink, huisarts, was als wetenschappelijk medewerker betrokken bij het onderdeel samenwerkingsafspraken en dr. Tj. Wiersma, huisarts, J. van Balen, huisarts en M. M. Verduijn, apotheker, waren betrokken als senior wetenschappelijk medewerker, en J.S. Burgers als hoofd van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG. M. Kijser, huisarts, was betrokken als wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie.
De gevolgde zoekstrategie voor de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard (zie www.nhg.org).
© 2012 Nederlandse Huisartsen Genootschap

Literatuur

  • 1.Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
  • 2.Anonymus. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1988;2:349-60.
  • 3.Anonymus. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISC Group. Lancet 1990;336:827-30.
  • 4.Anonymus. GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico. Lancet 1994;343:1115-22.
  • 5.Anonymus. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1995;345:669-85.
  • 6.Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, Armstrong PW, Gibler WB, Rich MW, et al. Acute coronary care in the elderly, part I: Non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115:2549-69.
  • 7.Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr., et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157.
  • 8.Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
  • 9.Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction) (2004). http://www.acc.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf. of http://assets.cardiosource.com/STEMI_2004.pdf.
  • 10.Bakx C, Schwarte J, Van den Hoogen H, Bor H, Van Weel C. First myocardial infarction in a Dutch general practice population: trends in incidence from 1975-2003. Br J Gen Pract 2005;55:860-3.
  • 11.Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598-660.
  • 12.Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006;48:1319-25.
  • 13.Berkman LF, Blumenthal J, Burg M, Carney RM, Catellier D, Cowan MJ, et al. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA 2003;289:3106-16.
  • 14.Björck L, Rosengren A, Wallentin L, Stenestrand U. Smoking in relation to ST-segment elevation acute myocardial infarction: findings from the Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions. Heart 2009;95:1006-11.
  • 15.Bleeker JK, Simoons ML, Erdman RA, Leenders CM, Kruyssen HA, Lamers LM, et al. Patient and doctor delay in acute myocardial infarction: a study in Rotterdam, The Netherlands. Br J Gen Pract 1995;45:181-4.
  • 16.Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 2006;27:779-88.
  • 17.Bösner S, Becker A, Haasenritter J, Abu Hani M, Keller H, Sönnichsen AC, et al. Chest pain in primary care: epidemiology and pre-work-up probabilities. Eur J Gen Pract 2009;15:141-6.
  • 18.Bosner S, Becker A, Abu HM, Keller H, Sonnichsen AC, Haasenritter J, et al. Accuracy of symptoms and signs for coronary heart disease assessed in primary care. Br J Gen Pract 2010;60:e246-e257.
  • 19.Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association TaskForce on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina).
  • 20.J Am Coll Cardiol. 2000;36:970-1062. http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/36/3/970.
  • 21.Braunwald EB, Zipes DP, Libby P. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: WB Saunders, 2007.
  • 22.Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, et al. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest 2004;126:461-9.
  • 23.Brouwers JRBJ, CVZ (College voor Zorgverzekeringen), Farmacotherapeutisch Kompas. Houten: Prelum Uitgevers, 2012. http://www.fk.cvz.nl.
  • 24.Bruins Slot MH, Reitsma JB, Rutten FH, Hoes AW, Van der Heijden GJ. Heart-type fatty acid-binding protein in the early diagnosis of acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Heart 2010;96:1957-63.
  • 25.Bruins Slot MH, Rutten FH, Van der Heijden GJ, Doevendans PA, Mast EG, Bredero AC, et al. Gender differences in pre-hospital time delay and symptom presentation in patients suspected of acute coronary syndrome in primary care. Fam Pract 2011 Oct 17. [Epub ahead of print].
  • 26.Bruyninckx R, Aertgeerts B, Bruyninckx P, Buntinx F. Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic meta-analysis. Br J Gen Pract 2008;58:105-11.
  • 27.Buntinx F, Knockaert D, Bruyninckx R, De Blaey N, Aerts M, Knottnerus JA, et al. Chest pain in general practice or in the hospital emergency department: is it the same? Fam Pract 2001;18:586-9.
  • 28.Bush DE, Ziegelstein RC, Patel UV, Thombs BD, Ford DE, Fauerbach JA, et al. Post-myocardial infarction depression. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005;1-8.
  • 29.Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD007160.
  • 30.Canto JG, Goldberg RJ, Hand MM, Bonow RO, Sopko G, Pepine CJ, et al. Symptom presentation of women with acute coronary syndromes: myth vs reality. Arch Intern Med 2007;167:2405-13.
  • 31.Canto JG, Rogers WJ, Goldberg RJ, Peterson ED, Wenger NK, Vaccarino V, et al. NRMI Investigators. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality. JAMA 2012;307:813-22.
  • 32.Carney RM, Freedland KE, Steinmeyer B, Blumenthal JA, Berkman LF, Watkins LL, et al. Depression and five year survival following acute myocardial infarction: a prospective study. J Affect Disord 2008;109:133-8.
  • 33.CBS (Centraal Bureau voor de Statistiek). Marokkanen minst vaak in ziekenhuis opgenomen voor kanker (2010a).
  • 34. http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief/2010/2010-3167-wm.htm.
  • 35.CBS (Centraal Bureau voor de Statistiek). Doodsoorzaken (2010b). http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SLNL&PA=7052_95&D1=44&D2=a&D3=a&D4=l&HDR=G3,G2&STB=T,G1&VW=T.
  • 36.Chun AA, McGee SR. Bedside diagnosis of coronary artery disease: a systematic review. Am J Med 2004;117:334-43.
  • 37.Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 2005;143:659-72.
  • 38.Committee on the management of patients with unstable angina. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction (2002).
  • 39.http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/40/7/1366.pdf.
  • 40.NICE. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin (2010). http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12947/47931/47931.pdf
  • 41.Dahabreh IJ, Paulus JK. Association of episodic physical and sexual activity with triggering of acute cardiac events: systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;305:1225-33.
  • 42.DeBusk R, Drory Y, Goldstein I, Jackson G, Kaul S, Kimmel SE, et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: recommendations of The Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol 2000;86:175-81.
  • 43.Dey S, Flather MD, Devlin G, Brieger D, Gurfinkel EP, Steg PG, et al. Sex-related differences in the presentation, treatment and outcomes among patients with acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events. Heart 2009;95:20-6.
  • 44.Diercks DB, Boghos E, Guzman H, Amsterdam EA, Kirk JD. Changes in the numeric descriptive scale for pain after sublingual nitroglycerin do not predict cardiac etiology of chest pain. Ann Emerg Med 2005;45:581-5.
  • 45.ERC (European Resuscitation Council). The European resuscitation council guidelines for Resuscitation (2005). http://www.erc.edu/index.php/guidelines_download_2005/en/.
  • 46.Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, et al. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23:1153-76.
  • 47.Froelicher ES, Kee LL, Newton KM, Lindskog B, Livingston M. Return to work, sexual activity, and other activities after acute myocardial infarction. Heart Lung 1994;23:423-35.
  • 48.Grijseels EW, Deckers JW, Hoes AW, Hartman JA, Van der Does E, Van Loenen E, et al. Pre-hospital triage of patients with suspected myocardial infarction. Evaluation of previously developed algorithms and new proposals. Eur Heart J 1995;16:325-32.
  • 49.Gulliksson M, Burell G, Vessby B, Lundin L, Toss H, Svardsudd K. Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy vs standard treatment to prevent recurrent cardiovascular events in patients with coronary heart disease: Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care project (SUPRIM). Arch Intern Med 2011;171:134-40.
  • 50.Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999-3054.
  • 51.Heidenreich PA, McClellan M. Trends in treatment and outcomes for acute myocardial infarction: 1975-1995. Am J Med 2001;110:165-74.
  • 52.Henrikson CA, Howell EE, Bush DE, Miles JS, Meininger GR, Friedlander T, et al. Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease. Ann Intern Med 2003;139:979-86.
  • 53.Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD001800.
  • 54.Hess EP, Thiruganasambandamoorthy V, Wells GA, Erwin P, Jaffe AS, Hollander JE, et al. Diagnostic accuracy of clinical prediction rules to exclude acute coronary syndrome in the emergency department setting: a systematic review. CJEM 2008;10:373-82.
  • 55.Huxley RR, Woodward M. Cigarette smoking as a risk factor for coronary heart disease in women compared with men: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Lancet 2011.
  • 56.Ioannidis JP, Salem D, Chew PW, Lau J. Accuracy and clinical effect of out-of-hospital electrocardiography in the diagnosis of acute cardiac ischemia: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2001;37:461-70.
  • 57.Karlberg KE, Saldeen T, Wallin R, Henriksson P, Nyquist O, Sylven C. Intravenous nitroglycerin reduces ischaemia in unstable angina pectoris: a double-blind placebo-controlled study. J Intern Med 1998;243:25-31.
  • 58.Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20.
  • 59.Keller T, Zeller T, Ojeda F, Tzikas S, Lillpopp L, Sinning C, et al. Serial changes in highly sensitive troponin I assay and early diagnosis of myocardial infarction. JAMA 2011;306:2684-93.
  • 60.Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA 2002;287:2262-72.
  • 61.Koek HL, De Bruin A, Gast A, Gevers E, Kardaun JW, Reitsma JB, et al. Incidence of first acute myocardial infarction in the Netherlands. Neth J Med 2007;65:434-41.
  • 62.Lamberts H. Voor deze standaard geleverde gegevens uit vierjaars-databestand van het Transitieproject. Transitieproject 2002.
  • 63.Lau J, Ioannidis JP, Balk EM, Milch C, Terrin N, Chew PW, et al. Diagnosing acute cardiac ischemia in the emergency department: a systematic review of the accuracy and clinical effect of current technologies. Ann Emerg Med 2001;37:453-60.
  • 64.Lauzon C, Beck CA, Huynh T, Dion D, Racine N, Carignan S, et al. Depression and prognosis following hospital admission because of acute myocardial infarction. CMAJ 2003;168:547-52.
  • 65.Lawesson SS, Stenestrand U, Lagerqvist B, Wallentin L, Swahn E. Gender perspective on risk factors, coronary lesions and long-term outcome in young patients with ST-elevation myocardial infarction. Heart 2010;96:453-9.
  • 66.Lichtveld RA, Hartman JAM, De Vries GMJ, Ten Wolde WLM. Landelijk protocol ambulancezorg. Versie 7.2. Zwolle: Nederlands Ambulance Instituut, 2011.
  • 67.Lundblad D, Holmgren L, Jansson JH, Naslund U, Eliasson M. Gender differences in trends of acute myocardial infarction events: the Northern Sweden MONICA study 1. BMC Cardiovasc Disord 2008;8:17.
  • 68.Mallik S, Spertus JA, Reid KJ, Krumholz HM, Rumsfeld JS, Weintraub WS, et al. Depressive symptoms after acute myocardial infarction: evidence for highest rates in younger women. Arch Intern Med 2006;166:876-83.
  • 69.Mant J, McManus RJ, Oakes RA, Delaney BC, Barton PM, Deeks JJ, et al. Systematic review and modelling of the investigation of acute and chronic chest pain presenting in primary care. Health Technol Assess 2004;8:iii, 1-iii158.
  • 70.Marsan RJ Jr., Shaver KJ, Sease KL, Shofer FS, Sites FD, Hollander JE. Evaluation of a clinical decision rule for young adult patients with chest pain. Acad Emerg Med 2005;12:26-31.
  • 71.Martens EJ, Smith OR, Winter J, Denollet J, Pedersen SS. Cardiac history, prior depression and personality predict course of depressive symptoms after myocardial infarction. Psychol Med 2008;38:257-64.
  • 72.Massumi RA, Mason DT, Amsterdam EA, DeMaria A, Miller RR, Scheinman MM, et al. Ventricular fibrillation and tachycardia after intravenous atropine for treatment of bradycardias. N Engl J Med 1972;287:336-8.
  • 73.Mauri F, Gasparini M, Barbonaglia L, Santoro E, Grazia FM, Tognoni G, et al. Prognostic significance of the extent of myocardial injury in acute myocardial infarction treated by streptokinase (the GISSI trial). Am J Cardiol 1989;63:1291-5.
  • 74.McManus DD, Gore J, Yarzebski J, Spencer F, Lessard D, Goldberg RJ. Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI. Am J Med 2011;124:40-7.
  • 75.Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Hoe vaak komen coronaire hartziekten voor en hoeveel mensen sterven eraan? Nationaal Kompas Volksgezondheid (2010). http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel/coronaire-hartziekten/omvang/.
  • 76.Moller J, Ahlbom A, Hulting J, Diderichsen F, De Faire U, Reuterwall C, et al. Sexual activity as a trigger of myocardial infarction. A case-crossover analysis in the Stockholm Heart Epidemiology Programme (SHEEP). Heart 2001;86:387-90.
  • 77.Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, Newby LK, Ravkilde J, Storrow AB, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Circulation 2007;115:e356-e375.
  • 78.Mout P, Dijkstra R, In ‘t Veld C. Een AED in de huisartsenpraktijk: nuttig en noodzakelijk? Huisarts Wet 2009;52:404-5.
  • 79.Muller JE, Mittleman A, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Triggering myocardial infarction by sexual activity. Low absolute risk and prevention by regular physical exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. JAMA 1996;275:1405-9.
  • 80.Nederlandse Hartstichting. Hart- en vaatzieken in Nederland 2008. Cijfers over ziekte en sterfte Nederlandse Hartstichting. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2008. http://www.hartstichting.nl.
  • 81.Nederlandse Hartstichting. Hart- en vaatziekten in Nederland. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2009. http://www.hartstichting.nl/9800/13341/15305/HVZ_in_Nederland_2009.
  • 82.Nederlandse Hartstichting. Hart- en vaatziekten in Nederland. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, http://www.hartstichting.nl/9800/13341/15305/HVZ_in_Nederland_2010.
  • 83.Nguyen HL, Saczynski JS, Gore JM, Goldberg RJ. Age and sex differences in duration of prehospital delay in patients with acute myocardial infarction: a systematic review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:82-92.
  • 84.Nilsson S, Scheike M, Engblom D, Karlsson LG, Molstad S, Akerlind I, et al. Chest pain and ischaemic heart disease in primary care. Br J Gen Pract 2003;53:378-82.
  • 85.O’Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, Cannon CP, Clayton TC, De Winter RJ, et al. Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 2008;300:71-80.
  • 86.O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008;63 Suppl 6:vi1-68.
  • 87.Patel H, Rosengren A, Ekman I. Symptoms in acute coronary syndromes: does sex make a difference? Am Heart J 2004;148:27-33.
  • 88.Patrignani P, Filabozzi P, Patrono C. Selective cumulative inhibition of platelet thromboxane production by low-dose aspirin in healthy subjects. J Clin Invest 1982;69:1366-72.
  • 89.Pedersen SS, Denollet J. Type D personality, cardiac events, and impaired quality of life: a review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003;10:241-8.
  • 90.Penninx BW, Beekman AT, Honig A, Deeg DJ, Schoevers RA, Van Eijk JT, et al. Depression and cardiac mortality: results from a community-based longitudinal study. Arch Gen Psychiatry 2001;58:221-7.
  • 91.Qayyum R, Khalid MR, Adomaityte J, Papadakos SP, Messineo FC. Systematic review: comparing routine and selective invasive strategies for the acute coronary syndrome. Ann Intern Med 2008;148:186-96.
  • 92.Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009; 361:858-67.
  • 93.Revalidatiecommissie NVVC, NHS, projectgroep PAAHR. Multidisciplinaire richtlijn Hartrevalildatie. Utrecht: NVVC, 2011.
  • 94.Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999;99:2192-217.
  • 95.Ruigomez A, Rodriguez LA, Wallander MA, Johansson S, Jones R. Chest pain in general practice: incidence, comorbidity and mortality. Fam Pract 2006;23:167-74.
  • 96.Schoenenberger AW, Radovanovic D, Stauffer JC, Windecker S, Urban P, Niedermaier G, et al. Acute coronary syndromes in young patients: presentation, treatment and outcome. Int J Cardiol 2011;148:300-4.
  • 97.Shaw LJ, Bugiardini R, Merz CN. Women and ischemic heart disease: evolving knowledge. J Am Coll Cardiol 2009;54:1561-75.
  • 98.Shry EA, Dacus J, Van de Graaff E, Hjelkrem M, Stajduhar KC, Steinhubl SR. Usefulness of the response to sublingual nitroglycerin as a predictor of ischemic chest pain in the emergency department. Am J Cardiol 2002;90:1264-6.
  • 99.Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-47.
  • 100.Sorensen C, Friis-Hasche E, Haghfelt T, Bech P. Postmyocardial infarction mortality in relation to depression: a systematic critical review. Psychother Psychosom 2005;74:69-80.
  • 101.Steele R, McNaughton T, McConahy M, Lam J. Chest pain in emergency department patients: if the pain is relieved by nitroglycerin, is it more likely to be cardiac chest pain? CJEM 2006;8:164-9.
  • 102.Stone PH. Triggering myocardial infarction. N Engl J Med. 2004;351:1716-8.
  • 103.Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA 2005;294:2623-9.
  • 104.Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92.
  • 105.Thombs BD, Bass EB, Ford DE, Stewart KJ, Tsilidis KK, Patel U, et al. Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction. J Gen Intern Med 2006;21:30-8.
  • 106.Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Apple FS, Galvani M, et al. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007;116:2634-53.
  • 107.Vale N, Nordmann AJ, Schwartz GG, De Lemos J, Colivicchi F, Den Hartog F, et al. Statins for acute coronary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;6:CD006870.
  • 108.Van Dijk JL. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met ischemische hartziekten. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, 2007. http://www.nvab-online.nl.
  • 109.Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909-45.
  • 110.Van Melle JP, De Jonge P, Spijkerman TA, Tijssen JG, Ormel J, Van Veldhuisen DJ, et al. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis. Psychosom Med 2004;66:814-22.
  • 111.Van Weert HPCM, Bär FWHM, Grundmeijer HGLM. Pijn op de borst. Huisarts Wet 2002;45:259-64.
  • 112.Vasile VC, Babuin L, Ting HH, Bell MR, Orme NM, Yuan BY, et al. Aborted myocardial infarction: is it real in the troponin era? Am Heart J 2009;157:636-41.
  • 113.Whalley B, Rees K, Davies P, Bennett P, Ebrahim S, Liu Z, et al. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD002902.
  • 114.Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. Routine use of oxygen in the treatment of myocardial infarction: systematic review. Heart 2009;95:198-202.
  • 115.Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010;31:2501-55.
  • 116.Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010;362:2155-65.
  • 117.Yusuf S, Collins R, MacMahon S, Peto R. Effect of intravenous nitrates on mortality in acute myocardial infarction: an overview of the randomised trials. Lancet 1988;1:1088-92.
  • 118.Zuidersma M, Thombs BD, De Jonge P. Onset and recurrence of depression as predictors of cardiovascular prognosis in depressed acute coronary syndrome patients: a systematic review. Psychother Psychosom. 2011;80:227-37.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen