NHG-Standaard Angst (tweede herziening)

Voetnoten

• Noot 1.↲
  Van angstklachten naar angststoornis

  In een Nederlands prospectief cohortonderzoek (n = 1167) werd onderzocht in hoeverre een psychiatrische voorgeschiedenis, subtreshold symptomen (angst- of depressieve klachten) en de combinatie hiervan, het ontstaan van een depressie of angststoornis (sociale fobie, paniekstoornis, agorafobie, gegeneraliseerde angststoornis) in de komende twee jaar kunnen voorspellen [Karsten 2011]. Angstklachten werden gedefinieerd als een minimale score van 11 op de Beck Anxiety Inventory (een vragenlijst) en afwezigheid van een angststoornis. Van de 227 deelnemers met angstklachten op baseline, rapporteerde 25,6% één of meer angststoornissen in de 2 jaar follow-up. Bij de 940 respondenten zonder angstklachten was dit 7,6%. Het bleek dat zowel het hebben van angstklachten (OR 2,53; 95%-BI 1,41 tot 4,99), een voorgeschiedenis van een angststoornis (OR 2,82; 95%-BI 1,66 tot 4,79), als de combinatie hiervan (OR 4,17; 95%-BI 2,22 tot 7,85) het risico op het krijgen van een angststoornis verhoogt. Dit gold overigens ook voor het hebben van depressieve klachten (subtreshold depression, OR 3,47; 95%-BI 1,78 tot 6,78), voorgeschiedenis van een depressie (OR 2,02; 95%-BI 1,07 tot 3,79) en de combinatie hiervan (4,07; 95%-BI 2,18 tot 7,59).

  Conclusie: angstklachten en een voorgeschiedenis van een angststoornis verhogen het risico op het krijgen van een angststoornis. Depressieve klachten en een voorgeschiedenis van een depressie doen dit ook.
• Noot 2.↲
  Multidisciplinaire richtlijnen angststoornissen

  De standaard sluit aan bij de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen uit 2003 en de recent verschenen revisies met betrekking tot paniekstoornis, posttraumatische stressstoornis en sociale angststoornis [Trimbos instituut 2010, Trimbos instituut 2011].
• Noot 3.
  Cognitief verklaringsmodel

  Voor een beschrijving van de psychologische verklaring voor angststoornissen wordt vaak verwezen naar Clark. De essentie van dit model is dat de lichamelijke symptomen waarmee angst gepaard gaat, verkeerd worden geïnterpreteerd (bijvoorbeeld hartkloppingen als een voorbode van een hartinfarct), waardoor de angst verder toeneemt. Zo ontstaat een vicieuze cirkel. Een effectieve behandeling zal derhalve gericht moeten zijn op de correctie van deze misinterpretaties [Clark 1986].
• Noot 4.
  Pathogenese en etiologie

  De mate waarin genetische aanleg het voorkomen van de angststoornis verklaart, kan oplopen tot 40%. In een meta-analyse werd in familie- en tweelingenonderzoeken de bijdrage van omgeving en genen bij de ontwikkeling van paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, fobieën en obsessieve-compulsieve stoornis onderzocht. Alle aandoeningen komen vaker voor in families. Het sterkste bewijs bestaat voor de paniekstoornis, waarover de meeste gegevens bekend zijn. De oddsratio’s voor het toegenomen risico in families reiken van 4 tot 6 voor alle stoornissen, waarvoor genetische aanleg de belangrijkste bron is. Bij een paniekstoornis wordt 30 tot 40% toegeschreven aan genetische factoren, bij een gegeneraliseerde angststoornis 32% en bij fobieën 20 tot 40% (afhankelijk van het soort fobie). Er waren geen tweelingonderzoeken betreffende obsessieve-compulsieve stoornis die aan de inclusiecriteria voldeden [Hettema 2001].

  De invloed van sociale en omgevingsfactoren, zoals een beschermde opvoeding of stressvolle life-events, is beperkt. In een meta-analyse van 47 cross-sectionele en longitudinale onderzoeken werd de associatie tussen opvoeding en angst bij kinderen onderzocht. De manier van grootbrengen bleek slecht 4% van de variantie te kunnen verklaren [McLeod 2007].

  Neurobiologisch onderzoek wijst op een disfunctie van het ‘hersenangstcircuit’. De locus coeruleus is het belangrijkste kerngebied dat is betrokken bij angst. De activiteiten in dit circuit worden geregeld door neurotransmitters, zoals serotonine, GABA, noradrenaline en glutamaat. Bij zowel sociale fobie als obsessieve-compulsieve stoornis lijkt ook dopamine betrokken te zijn. Bij PTSS blijkt de hypothalamus-hypofyse-bijnieras verstoord te zijn. Deze as is belangrijk bij het stressregulatiesysteem van het lichaam. Mogelijk is deze as ook bij andere angststoornissen verstoord [Van den Bosch 2004].

  Neuroticisme en introversie zijn persoonlijkheidskenmerken die een persoon vatbaarder maken voor het ontwikkelen van een angststoornis. Neuroticisme verwijst naar een overgevoeligheid voor stress, de neiging om sterke negatieve emoties, zoals nervositeit, verdriet en boosheid, te ervaren. Neurotische mensen hebben weinig zelfvertrouwen, minder goede copingvaardigheden en ze voelen zich weinig verbonden met andere mensen. Cross-sectioneel onderzoek laat bij herhaling een verband zien tussen persoonlijkheidskenmerken en angststoornissen. Daarbij dient te worden opgemerkt dat de aanwezigheid van een (angst)stoornis de beoordeling van de persoonlijkheid beïnvloedt [Bienvenu 2003]. Uit longitudinale onderzoeken blijkt eveneens dat neuroticisme en introversie en symptomen van vermijdende en afhankelijke persoonlijkheidsstoornissen predisponeren voor angststoornissen. Uit tweelingonderzoek is gebleken dat de erfelijke vatbaarheid voor sociale fobie en agorafobie praktisch volledig wordt bepaald door neuroticisme en introversie [Bienvenu 2007], terwijl de vatbaarheid voor een paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis voor ongeveer de helft wordt bepaald door neuroticisme, waarbij introversie geen rol van betekenis speelt [Khan 2005, Hettema 2006]. Dierfobieën worden slechts in geringe mate door neuroticisme bepaald [Bienvenu 2007]. Neuroticisme is de belangrijkste persoonlijkheidstrek die bepaalt of mensen na het meemaken van een trauma een PTSS ontwikkelen [Paris 2000]. Prospectief Nederlands onderzoek onder deelnemers aan een VN-vredesmissie in Joegoslavië bevestigt dat neuroticisme, naast het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen, bepalend was voor het ontstaan van posttraumatische symptomen [Bramsen 2000].

  Conclusie: angststoornissen ontstaan door persoonlijkheid en genetische, neurobiologische, en sociale factoren.
• Noot 5.
  Prevalentie en incidentie

  In het Nationaal Kompas Volksgezondheid zijn op basis van vijf huisartsenregistraties (CMR-Nijmegen, LINH, RNH, RNUH-LEO en Transitieproject) jaarprevalenties en incidenties van angststoornissen geschat. Dit is ook gedaan voor de combinatie angststoornis en/of angstgevoelens. Bij de prevalentie- en incidentiecijfers in de huisartsenpraktijk is de PTSS niet meegenomen. Deze valt onder de codering voor depressie [Schoemaker 2010].

  De prevalentie van angststoornissen in de bevolking is hoger dan de prevalentie in de huisartsenpraktijk. Het geslacht heeft geen invloed op de hoeveelheid hulp die wordt ingeroepen bij een professional. Jongere personen hebben wel vaker een behandelcontact dan oudere personen (referentie: ? 50 jaar; 18 tot 30 jaar: OR 3,0 (95%-BI 1,8 tot 5,1) [De Graaf 2008]. De tweede Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS-2) is een longitudinaal onderzoek bij personen uit de Nederlandse bevolking (n = 6646; 18 tot 64 jaar). In de eerste meting (2007 tot 2009) werden face-to-face interviews uitgevoerd. De respons was 65,1%. Van de deelnemende vrouwen had 12,5% een angststoornis in het voorgaande jaar, voor mannen gold een 12-maandsprevalentie van 7,7%. De prevalenties van enigerlei angststoornis verschilden niet met die uit het eerder gehouden bevolkingsonderzoek (NEMESIS-1 (1996)): 10,2% versus 10,1%, waardoor het aannemelijk is dat er geen verandering van voorkomen van angststoornissen is opgetreden [De Graaf 2010].
• Noot 6.
  Prevalentie bij ouderen

  Het verschil in voorkomen van angststoornissen tussen ouderen en jongeren is klein. De prevalentie van angststoornissen bij ouderen wordt geschat op ongeveer 10%, wat iets lager is dan de geschatte prevalentie van angststoornissen bij volwassenen van 18 tot 65 jaar (12%). Angststoornissen blijken op latere leeftijd veel vaker voor te komen dan depressie, dysthymie en dementie. Echter, bij mensen van 80 jaar en ouder overstijgt de prevalentie van dementie de prevalentie van angststoornissen. [Beekman 1998, Trimbos instituut 2008]. Bij ouderen komt de gegeneraliseerde angststoornis het meest voor [Trimbos instituut 2008]. Ouderen met een angststoornis hebben vaker nog een andere angststoornis, een depressie of een chronische somatische aandoening dan ouderen zonder een angststoornis [Van Balkom 2000].
• Noot 7.
  Leeftijd op het moment van ontstaan

  Het WHO World Mental Health Survey Initiative onderzoekt de epidemiologie van psychiatrische ziekten wereldwijd. De resultaten van 17 landen in Noord- en Zuid-Amerika, Afrika, Azië, Midden-Oosten en Europa toont dat de geschatte lifetime prevalentie op 75-jarige leeftijd van angststoornissen aanzienlijk verschilt per land (bijvoorbeeld Nederland 15,9%, Frankrijk 22,3%, Nigeria 6,5%, Colombia 25,3%, China 4,8%, Zuid-Afrika 15,8%). Verschillen tussen de deelnemende landen in de leeftijd waarop angststoornissen ontstaan zijn veel kleiner dan die voor de prevalenties. De mediane leeftijden waarop angststoornissen ontstaan: specifieke fobie: 8 jaar, sociale fobie: 17 jaar, gegeneraliseerde angststoornis: 40 jaar, paniekstoornis: 33 jaar en posttraumatische stressstoornis: 34 jaar. De leeftijdsgroep waarin een obsessieve-compulsieve stoornis ontstaat is 22 tot 36 jaar [Kessler 2007, De Graaf 2008, Jenike 2004].
• Noot 8.
  Beloop

  Een prospectief, observationeel onderzoek (n = 453 deelnemers met data van een follow-up van 14 jaar) in de eerste, tweede en derde lijn onderzocht met behulp van halfjaarlijkse interviews het beloop van paniekstoornissen met of zonder agorafobie, gegeneraliseerde angststoornissen en sociale fobieën. 80% van de deelnemers kreeg medicijnen (benzodiazepinen of SSRI’s). Wekelijks werden door de deelnemers angstsymptomen en beperkingen in het dagelijkse leven gescoord. De ernst van alle drie de stoornissen nam af in de tijd. De afname in ernst van een paniekstoornis en een gegeneraliseerde angststoornis was sterker dan die van een sociale fobie. Lagere opleiding, minder psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren (lagere Global Assessment of Functioning (GAF)-scores), langere duur sinds het begin van de ziekte en jongere leeftijd voorspelden een negatiever beloop van een paniekstoornis. Bij de gegeneraliseerde angststoornis gold dit alleen voor de duur sinds het begin van de ziekte en bij de sociale fobie gold dit voor de GAF-scores bij de intake. De afname in ernst was gemiddeld 1 punt op een schaal van 6 (Psychiatric Status Rating Scale). Het merendeel van de deelnemers ervoer na 14 jaar nog minstens matige beperkingen door de angst(stoornis) [Ramsawh 2009].

  Op een eerder meetmoment in hetzelfde onderzoek (n = 558) werd herstel en terugval in kaart gebracht. Na 8 jaar was van 75% van de vrouwen en van 69% van de mannen de paniekstoornis in remissie (asymptomatisch of minimale symptomen met geen beperkingen), 39% van de vrouwen en 35% van de mannen met een paniekstoornis met agorafobie, 31% van de mannen en vrouwen met een sociale fobie en 46% van de vrouwen en 56% van de mannen met een gegeneraliseerde angststoornis. De meeste remissies vonden in de eerste 2 jaar plaats [Yonkers 2003].

  Een prospectief onderzoek bij adolescenten met (subtreshhold) PTSS (n = 125; 14 tot 24 jaar) met een follow-up van 10 jaar demonstreerde dat na ongeveer 3,5 jaar 52% in remissie was. Het risico op een chronisch verloop werd sterk vergroot door een nieuwe traumatische gebeurtenis (OR 5,21; 95%-BI 1,95 tot 13,92). In de groep zonder nieuw trauma was het hebben van vermijdende symptomen een voorspeller voor chroniciteit (OR 10,16; 95%-BI 1,73 tot 59,51) [Perkonigg 2005].

  Een systematisch review van 6 prospectieve cohortonderzoeken (n = 25 tot n = 129; follow-up 11 tot 65 maanden) naar het beloop van hypochondrie toonde dat 50 tot 70% van de patiënten niet herstelde gedurende de follow-up. Het aantal somatische klachten lijkt negatief voorspellend voor herstel [Olde Hartman 2009].

  Conclusie: de paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis hebben de meeste kans op remissie. Bij een paniekstoornis met agorafobie en een sociale fobie is deze kans minder. PTSS en hypochondrie hebben een aanzienlijk risico op een chronisch beloop.
• Noot 9.
  Kwaliteit van leven

  Er is slechts één recent onderzoek naar de kwaliteit van leven en dagelijks functioneren onder volwassen patiënten met een angststoornis in de eerste lijn. Opeenvolgende patiënten werden gescreend op angst of depressie, waarna positief gescreende patiënten en een willekeurige steekproef van negatief gescreende patiënten werden uitgenodigd voor een interview. In dit interview werd de diagnose bepaald en werden de globale lichamelijke en mentale schalen van de short-form 12 (SF-12) en WHO-5 disability scale afgenomen. Patiënten met een sociale fobie, paniekstoornis of posttraumatische stoornis bleken slechter te functioneren dan patiënten zonder angststoornis [Stein 2005].
• Noot 10.
  Ziekteverzuim en functioneren op het werk

  In een subgroep van volwassenen met betaald werk uit het Nederlandse NEMESIS-onderzoek (n = 3695) bleken mannen met specifieke fobieën zich in het jaar na de diagnose vaker ziek te melden. Mannen met andere angststoornissen en vrouwen met een angststoornis hadden niet vaker hun werk verzuimd dan mensen zonder angststoornissen [Laitinen-Krispijn 2000]. In hetzelfde onderzoek bleek het hebben van een psychische aandoening (waaronder angststoornis) niet geassocieerd te zijn met verminderd functioneren op het werk gedurende het jaar daarna. Verminderd functioneren op het werk bleek wel onafhankelijk geassocieerd te zijn met een aantal persoonlijkheidskenmerken: neuroticisme, laag zelfvertrouwen en controle over gebeurtenissen in het leven buiten zichzelf leggen [Michon 2008]. Ziekteverzuim als zodanig werd niet onderzocht en patiënten die tijdens het onderzoek het werk verzuimden of geen werk (meer) hadden werden uitgesloten.

  In een Australisch bevolkingsonderzoek kwamen (gezondheids)problemen betreffende arbeidsparticipatie en functioneren in het werk significant vaker voor bij personen met een angststoornis dan bij de gezonde controlepersonen [Waghorn 2005].

  In een Amerikaans eerstelijnsonderzoek bleken alleen patiënten met een paniekstoornis (maar niet die met een PTSS of een sociale fobie) significant meer ziekteverzuim te hebben [Stein 2005].

  Amerikaans en Canadees cross-sectioneel bevolkingsonderzoek, waarbij in hetzelfde interview een diagnose is gesteld en is gevraagd naar ziekteverzuim of verminderd functioneren in het werk gedurende de voorafgaande 1 tot 3 maanden, laat zien dat angststoornissen niet zozeer geassocieerd zijn met ziekteverzuim maar wel met verminderd functioneren in het werk [Kouzis 1994, Kessler 1997, Dewa 2000].

  Conclusie: het hebben van een angststoornis is geassocieerd met verminderd functioneren in het werk. De associatie met verhoogd ziekteverzuim is niet eensluidend.
• Noot 11.↲
  Cognitief verklaringsmodel

  Voor een beschrijving van de psychologische verklaring voor angststoornissen wordt vaak verwezen naar Clark. De essentie van dit model is dat de lichamelijke symptomen waarmee angst gepaard gaat, verkeerd worden geïnterpreteerd (bijvoorbeeld hartkloppingen als een voorbode van een hartinfarct), waardoor de angst verder toeneemt. Zo ontstaat een vicieuze cirkel. Een effectieve behandeling zal derhalve gericht moeten zijn op de correctie van deze misinterpretaties [Clark 1986].
• Noot 12.↲
  Pathogenese en etiologie

  De mate waarin genetische aanleg het voorkomen van de angststoornis verklaart, kan oplopen tot 40%. In een meta-analyse werd in familie- en tweelingenonderzoeken de bijdrage van omgeving en genen bij de ontwikkeling van paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, fobieën en obsessieve-compulsieve stoornis onderzocht. Alle aandoeningen komen vaker voor in families. Het sterkste bewijs bestaat voor de paniekstoornis, waarover de meeste gegevens bekend zijn. De oddsratio’s voor het toegenomen risico in families reiken van 4 tot 6 voor alle stoornissen, waarvoor genetische aanleg de belangrijkste bron is. Bij een paniekstoornis wordt 30 tot 40% toegeschreven aan genetische factoren, bij een gegeneraliseerde angststoornis 32% en bij fobieën 20 tot 40% (afhankelijk van het soort fobie). Er waren geen tweelingonderzoeken betreffende obsessieve-compulsieve stoornis die aan de inclusiecriteria voldeden [Hettema 2001].

  De invloed van sociale en omgevingsfactoren, zoals een beschermde opvoeding of stressvolle life-events, is beperkt. In een meta-analyse van 47 cross-sectionele en longitudinale onderzoeken werd de associatie tussen opvoeding en angst bij kinderen onderzocht. De manier van grootbrengen bleek slecht 4% van de variantie te kunnen verklaren [McLeod 2007].

  Neurobiologisch onderzoek wijst op een disfunctie van het ‘hersenangstcircuit’. De locus coeruleus is het belangrijkste kerngebied dat is betrokken bij angst. De activiteiten in dit circuit worden geregeld door neurotransmitters, zoals serotonine, GABA, noradrenaline en glutamaat. Bij zowel sociale fobie als obsessieve-compulsieve stoornis lijkt ook dopamine betrokken te zijn. Bij PTSS blijkt de hypothalamus-hypofyse-bijnieras verstoord te zijn. Deze as is belangrijk bij het stressregulatiesysteem van het lichaam. Mogelijk is deze as ook bij andere angststoornissen verstoord [Van den Bosch 2004].

  Neuroticisme en introversie zijn persoonlijkheidskenmerken die een persoon vatbaarder maken voor het ontwikkelen van een angststoornis. Neuroticisme verwijst naar een overgevoeligheid voor stress, de neiging om sterke negatieve emoties, zoals nervositeit, verdriet en boosheid, te ervaren. Neurotische mensen hebben weinig zelfvertrouwen, minder goede copingvaardigheden en ze voelen zich weinig verbonden met andere mensen. Cross-sectioneel onderzoek laat bij herhaling een verband zien tussen persoonlijkheidskenmerken en angststoornissen. Daarbij dient te worden opgemerkt dat de aanwezigheid van een (angst)stoornis de beoordeling van de persoonlijkheid beïnvloedt [Bienvenu 2003]. Uit longitudinale onderzoeken blijkt eveneens dat neuroticisme en introversie en symptomen van vermijdende en afhankelijke persoonlijkheidsstoornissen predisponeren voor angststoornissen. Uit tweelingonderzoek is gebleken dat de erfelijke vatbaarheid voor sociale fobie en agorafobie praktisch volledig wordt bepaald door neuroticisme en introversie [Bienvenu 2007], terwijl de vatbaarheid voor een paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis voor ongeveer de helft wordt bepaald door neuroticisme, waarbij introversie geen rol van betekenis speelt [Khan 2005, Hettema 2006]. Dierfobieën worden slechts in geringe mate door neuroticisme bepaald [Bienvenu 2007]. Neuroticisme is de belangrijkste persoonlijkheidstrek die bepaalt of mensen na het meemaken van een trauma een PTSS ontwikkelen [Paris 2000]. Prospectief Nederlands onderzoek onder deelnemers aan een VN-vredesmissie in Joegoslavië bevestigt dat neuroticisme, naast het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen, bepalend was voor het ontstaan van posttraumatische symptomen [Bramsen 2000].

  Conclusie: angststoornissen ontstaan door persoonlijkheid en genetische, neurobiologische, en sociale factoren.
• Noot 13.↲
  Prevalentie en incidentie

  In het Nationaal Kompas Volksgezondheid zijn op basis van vijf huisartsenregistraties (CMR-Nijmegen, LINH, RNH, RNUH-LEO en Transitieproject) jaarprevalenties en incidenties van angststoornissen geschat. Dit is ook gedaan voor de combinatie angststoornis en/of angstgevoelens. Bij de prevalentie- en incidentiecijfers in de huisartsenpraktijk is de PTSS niet meegenomen. Deze valt onder de codering voor depressie [Schoemaker 2010].

  De prevalentie van angststoornissen in de bevolking is hoger dan de prevalentie in de huisartsenpraktijk. Het geslacht heeft geen invloed op de hoeveelheid hulp die wordt ingeroepen bij een professional. Jongere personen hebben wel vaker een behandelcontact dan oudere personen (referentie: ? 50 jaar; 18 tot 30 jaar: OR 3,0 (95%-BI 1,8 tot 5,1) [De Graaf 2008]. De tweede Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS-2) is een longitudinaal onderzoek bij personen uit de Nederlandse bevolking (n = 6646; 18 tot 64 jaar). In de eerste meting (2007 tot 2009) werden face-to-face interviews uitgevoerd. De respons was 65,1%. Van de deelnemende vrouwen had 12,5% een angststoornis in het voorgaande jaar, voor mannen gold een 12-maandsprevalentie van 7,7%. De prevalenties van enigerlei angststoornis verschilden niet met die uit het eerder gehouden bevolkingsonderzoek (NEMESIS-1 (1996)): 10,2% versus 10,1%, waardoor het aannemelijk is dat er geen verandering van voorkomen van angststoornissen is opgetreden [De Graaf 2010].
• Noot 14.↲
  Prevalentie bij ouderen

  Het verschil in voorkomen van angststoornissen tussen ouderen en jongeren is klein. De prevalentie van angststoornissen bij ouderen wordt geschat op ongeveer 10%, wat iets lager is dan de geschatte prevalentie van angststoornissen bij volwassenen van 18 tot 65 jaar (12%). Angststoornissen blijken op latere leeftijd veel vaker voor te komen dan depressie, dysthymie en dementie. Echter, bij mensen van 80 jaar en ouder overstijgt de prevalentie van dementie de prevalentie van angststoornissen. [Beekman 1998, Trimbos instituut 2008]. Bij ouderen komt de gegeneraliseerde angststoornis het meest voor [Trimbos instituut 2008]. Ouderen met een angststoornis hebben vaker nog een andere angststoornis, een depressie of een chronische somatische aandoening dan ouderen zonder een angststoornis [Van Balkom 2000].
• Noot 15.↲
  Leeftijd op het moment van ontstaan

  Het WHO World Mental Health Survey Initiative onderzoekt de epidemiologie van psychiatrische ziekten wereldwijd. De resultaten van 17 landen in Noord- en Zuid-Amerika, Afrika, Azië, Midden-Oosten en Europa toont dat de geschatte lifetime prevalentie op 75-jarige leeftijd van angststoornissen aanzienlijk verschilt per land (bijvoorbeeld Nederland 15,9%, Frankrijk 22,3%, Nigeria 6,5%, Colombia 25,3%, China 4,8%, Zuid-Afrika 15,8%). Verschillen tussen de deelnemende landen in de leeftijd waarop angststoornissen ontstaan zijn veel kleiner dan die voor de prevalenties. De mediane leeftijden waarop angststoornissen ontstaan: specifieke fobie: 8 jaar, sociale fobie: 17 jaar, gegeneraliseerde angststoornis: 40 jaar, paniekstoornis: 33 jaar en posttraumatische stressstoornis: 34 jaar. De leeftijdsgroep waarin een obsessieve-compulsieve stoornis ontstaat is 22 tot 36 jaar [Kessler 2007, De Graaf 2008, Jenike 2004].
• Noot 16.↲
  Beloop

  Een prospectief, observationeel onderzoek (n = 453 deelnemers met data van een follow-up van 14 jaar) in de eerste, tweede en derde lijn onderzocht met behulp van halfjaarlijkse interviews het beloop van paniekstoornissen met of zonder agorafobie, gegeneraliseerde angststoornissen en sociale fobieën. 80% van de deelnemers kreeg medicijnen (benzodiazepinen of SSRI’s). Wekelijks werden door de deelnemers angstsymptomen en beperkingen in het dagelijkse leven gescoord. De ernst van alle drie de stoornissen nam af in de tijd. De afname in ernst van een paniekstoornis en een gegeneraliseerde angststoornis was sterker dan die van een sociale fobie. Lagere opleiding, minder psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren (lagere Global Assessment of Functioning (GAF)-scores), langere duur sinds het begin van de ziekte en jongere leeftijd voorspelden een negatiever beloop van een paniekstoornis. Bij de gegeneraliseerde angststoornis gold dit alleen voor de duur sinds het begin van de ziekte en bij de sociale fobie gold dit voor de GAF-scores bij de intake. De afname in ernst was gemiddeld 1 punt op een schaal van 6 (Psychiatric Status Rating Scale). Het merendeel van de deelnemers ervoer na 14 jaar nog minstens matige beperkingen door de angst(stoornis) [Ramsawh 2009].

  Op een eerder meetmoment in hetzelfde onderzoek (n = 558) werd herstel en terugval in kaart gebracht. Na 8 jaar was van 75% van de vrouwen en van 69% van de mannen de paniekstoornis in remissie (asymptomatisch of minimale symptomen met geen beperkingen), 39% van de vrouwen en 35% van de mannen met een paniekstoornis met agorafobie, 31% van de mannen en vrouwen met een sociale fobie en 46% van de vrouwen en 56% van de mannen met een gegeneraliseerde angststoornis. De meeste remissies vonden in de eerste 2 jaar plaats [Yonkers 2003].

  Een prospectief onderzoek bij adolescenten met (subtreshhold) PTSS (n = 125; 14 tot 24 jaar) met een follow-up van 10 jaar demonstreerde dat na ongeveer 3,5 jaar 52% in remissie was. Het risico op een chronisch verloop werd sterk vergroot door een nieuwe traumatische gebeurtenis (OR 5,21; 95%-BI 1,95 tot 13,92). In de groep zonder nieuw trauma was het hebben van vermijdende symptomen een voorspeller voor chroniciteit (OR 10,16; 95%-BI 1,73 tot 59,51) [Perkonigg 2005].

  Een systematisch review van 6 prospectieve cohortonderzoeken (n = 25 tot n = 129; follow-up 11 tot 65 maanden) naar het beloop van hypochondrie toonde dat 50 tot 70% van de patiënten niet herstelde gedurende de follow-up. Het aantal somatische klachten lijkt negatief voorspellend voor herstel [Olde Hartman 2009].

  Conclusie: de paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis hebben de meeste kans op remissie. Bij een paniekstoornis met agorafobie en een sociale fobie is deze kans minder. PTSS en hypochondrie hebben een aanzienlijk risico op een chronisch beloop.
• Noot 17.↲
  Kwaliteit van leven

  Er is slechts één recent onderzoek naar de kwaliteit van leven en dagelijks functioneren onder volwassen patiënten met een angststoornis in de eerste lijn. Opeenvolgende patiënten werden gescreend op angst of depressie, waarna positief gescreende patiënten en een willekeurige steekproef van negatief gescreende patiënten werden uitgenodigd voor een interview. In dit interview werd de diagnose bepaald en werden de globale lichamelijke en mentale schalen van de short-form 12 (SF-12) en WHO-5 disability scale afgenomen. Patiënten met een sociale fobie, paniekstoornis of posttraumatische stoornis bleken slechter te functioneren dan patiënten zonder angststoornis [Stein 2005].
• Noot 18.↲
  Ziekteverzuim en functioneren op het werk

  In een subgroep van volwassenen met betaald werk uit het Nederlandse NEMESIS-onderzoek (n = 3695) bleken mannen met specifieke fobieën zich in het jaar na de diagnose vaker ziek te melden. Mannen met andere angststoornissen en vrouwen met een angststoornis hadden niet vaker hun werk verzuimd dan mensen zonder angststoornissen [Laitinen-Krispijn 2000]. In hetzelfde onderzoek bleek het hebben van een psychische aandoening (waaronder angststoornis) niet geassocieerd te zijn met verminderd functioneren op het werk gedurende het jaar daarna. Verminderd functioneren op het werk bleek wel onafhankelijk geassocieerd te zijn met een aantal persoonlijkheidskenmerken: neuroticisme, laag zelfvertrouwen en controle over gebeurtenissen in het leven buiten zichzelf leggen [Michon 2008]. Ziekteverzuim als zodanig werd niet onderzocht en patiënten die tijdens het onderzoek het werk verzuimden of geen werk (meer) hadden werden uitgesloten.

  In een Australisch bevolkingsonderzoek kwamen (gezondheids)problemen betreffende arbeidsparticipatie en functioneren in het werk significant vaker voor bij personen met een angststoornis dan bij de gezonde controlepersonen [Waghorn 2005].

  In een Amerikaans eerstelijnsonderzoek bleken alleen patiënten met een paniekstoornis (maar niet die met een PTSS of een sociale fobie) significant meer ziekteverzuim te hebben [Stein 2005].

  Amerikaans en Canadees cross-sectioneel bevolkingsonderzoek, waarbij in hetzelfde interview een diagnose is gesteld en is gevraagd naar ziekteverzuim of verminderd functioneren in het werk gedurende de voorafgaande 1 tot 3 maanden, laat zien dat angststoornissen niet zozeer geassocieerd zijn met ziekteverzuim maar wel met verminderd functioneren in het werk [Kouzis 1994, Kessler 1997, Dewa 2000].

  Conclusie: het hebben van een angststoornis is geassocieerd met verminderd functioneren in het werk. De associatie met verhoogd ziekteverzuim is niet eensluidend.
• Noot 19.
  Risicogroepen

  Uit het NEMESIS-2-onderzoek bleek dat alleenstaanden en mensen zonder werk vaker een angststoornis hebben [De Graaf 2010]. Dit gold ook voor personen met een lagere opleiding en laag inkomen.

  In een Spaans cohortonderzoek, met een nested patiëntcontrole analyse, werden in 3 jaar (2002 tot en met 2004) patiënten die de diagnose angststoornis van de huisarts kregen, geïdentificeerd. Er werden 40.837 nieuwe angstdiagnoses (9,7 gevallen per 1000 persoonsjaren) gesteld in de bronpopulatie van 1.516.481 patiënten. Een angststoornis kwam vaker voor bij huidige rokers dan bij patiënten die nooit gerookt hadden (OR1,31; 95%-BI 1,26 tot 1,35) en bij zware drinkers ten opzichte van personen die nooit dronken (OR 1,44; 95%-BI 1,24 tot 1,68). Een sterker verband was zichtbaar bij het aantal bezoeken aan de huisartsenpraktijk in het jaar voor de diagnose: 3 tot 10 bezoeken OR 1,98 (95%-BI 1,91 tot 2,05); ? 11 bezoeken 3,32 (95%-BI 3,18 tot 3,46). Tevens was er een associatie met eerdere psychologische of psychiatrische stoornissen: stress OR 2,30 (95%-BI 2,18 tot 2,42), slaapproblemen OR 1,58 (95%-BI 1,50 tot 1,67), depressie OR 2,64 (95%-BI 2,55 tot 2,73) en verslavingsproblemen OR 1,42 (95%-BI 1,32 tot 1,54). In mindere mate hingen gastro-intestinale aandoeningen en het hebben van een pijnstoornis samen met een vergroot risico op een angststoornis [Martin-Merino 2010].

  Er wordt aangenomen dat angststoornissen veel voorkomen bij patiënten met een verstandelijke beperking. Door definitieproblemen (developmental disability; mental retardation; learning disability) zijn onderzoeken vaak niet vergelijkbaar of reproduceerbaar. Daarnaast is het voor een verstandelijk gehandicapte soms moeilijk om duidelijk te maken dat hij last heeft van angsten. Als de patiënt de taal niet ter beschikking heeft om uit te drukken wat hij voelt, kan er misinterpretatie optreden en bijvoorbeeld gesproken worden van probleemgedrag, terwijl er eigenlijk sprake is van een angststoornis. Extra aandacht voor angststoornissen bij deze patiënten lijkt daarom op zijn plaats [Davis 2008, Smiley 2005, Borthwick-Duffy 1994].
• Noot 20.
  Etniciteit

  Er is weinig onderzoek gedaan naar het voorkomen van angststoornissen in de verschillende migrantengroepen in Nederland. In een onderzoek werden Amsterdamse volwassenen van Turkse (n = 213), Marokkaanse (n = 191), Surinaams/Antilliaanse (n = 88) en Nederlandse (n = 320) afkomst geïnterviewd naar het voorkomen van depressie en angststoorniskenmerken. De deelnemers waren vooral eerstegeneratiemigranten. De Turkse en Marokkaanse migranten waren relatief laag opgeleid (60% basisschool of minder). De Turkse vrouwen hadden een significant hogere prevalentie van angst- en depressieve stoornissen dan mensen van Nederlandse afkomst, ook na correctie voor leeftijd en sociaaleconomische status (SES) (jaarprevalentie OR 3,1; 95%-BI 1,6 tot 6,1). Het risico voor Turkse mannen was niet significant verhoogd (OR 1,4; 95%-BI 0,6 tot 3,2) [De Wit 2008].

  Een Zweeds onderzoek (n = 526 Turkse migranten, n = 2854 Zweedse controlepersonen) vond ook een hoger risico voor zelfgerapporteerde angstklachten, na correctie voor leeftijd en SES, bij Turkse migranten: vrouwen (OR 2,44; 95%-BI 1,69 tot 3,53) en mannen (OR 2,12; 95%-BI 1,43 tot 3,15) [Steiner 2007]. In een Belgisch onderzoek werd een hoger risico op angstklachten gevonden in Turkse en Marokkaanse migranten (in dit onderzoek één groep), maar na correctie voor leeftijd en SES verloor het zijn significantie (OR 1,56; 95%-BI 0,93 tot 2,61) [Levecque 2007]. In het NEMESIS-1-onderzoek (Nederlanders n = 6149; Surinamers n = 92; Antillianen n = 36; Turken n = 45; Marokkanen n = 26, van wie ongeveer 85% eerste generatie), blijkt juist dat mannen en vrouwen van Turkse afkomst minder vaak een angststoornis ontwikkelen (lifetime risico OR 0,25 (p < 0,05) gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd en SES). Beperking van dit onderzoek is de ondervertegenwoordiging van mensen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond in vergelijking met populatiegegevens. Selectieve respons kan een vertekening van de resultaten hebben gegeven [De Graaf 2005].

  Conclusie: angststoornissen komen mogelijk vaker voor bij Turkse vrouwen, maar de onderzoeksgegevens zijn niet eensluidend.
• Noot 21.
  Angst en depressie

  Patiënten met een depressie in de eerste lijn hebben een 3 tot 8 keer grotere kans op een angststoornis. Als iemand een angststoornis heeft, is de kans op het ontwikkelen van een depressie in het komende jaar sterk vergroot (7 tot 62 keer). Het risico op het ontwikkelen van een depressie is het sterkst bij een gegeneraliseerde angststoornis en een paniekstoornis. De combinatie van een angststoornis en een depressie is geassocieerd met ernstigere klachten, meer chroniciteit, langzamer herstel, toegenomen risico op recidief, meer psychosociale beperkingen en slechtere kwaliteit van leven. Ook zal het vaker tot een psychiatrische opname of een suïcidepoging leiden [Hirschfeld 2001, Van Balkom 2000, Sareen 2005c, Van Balkom 2008].
• Noot 22.
  Somatische aandoeningen en angststoornissen

  Angststoornissen komen vaker voor bij mensen met lichamelijke aandoeningen. Uit een cross-sectioneel onderzoek met een representatieve steekproef uit de populatie van de VS (n = 5877; 15 tot 54 jaar) bleek dat dit vooral zo is bij PTSS, paniekstoornissen en agorafobie en onafhankelijk is van sociodemografische factoren en comorbide mentale stoornissen (depressie en middelenmisbruik). De reden voor de associatie is niet duidelijk [Sareen 2005a].
• Noot 23.↲
  Risicogroepen

  Uit het NEMESIS-2-onderzoek bleek dat alleenstaanden en mensen zonder werk vaker een angststoornis hebben [De Graaf 2010]. Dit gold ook voor personen met een lagere opleiding en laag inkomen.

  In een Spaans cohortonderzoek, met een nested patiëntcontrole analyse, werden in 3 jaar (2002 tot en met 2004) patiënten die de diagnose angststoornis van de huisarts kregen, geïdentificeerd. Er werden 40.837 nieuwe angstdiagnoses (9,7 gevallen per 1000 persoonsjaren) gesteld in de bronpopulatie van 1.516.481 patiënten. Een angststoornis kwam vaker voor bij huidige rokers dan bij patiënten die nooit gerookt hadden (OR1,31; 95%-BI 1,26 tot 1,35) en bij zware drinkers ten opzichte van personen die nooit dronken (OR 1,44; 95%-BI 1,24 tot 1,68). Een sterker verband was zichtbaar bij het aantal bezoeken aan de huisartsenpraktijk in het jaar voor de diagnose: 3 tot 10 bezoeken OR 1,98 (95%-BI 1,91 tot 2,05); ? 11 bezoeken 3,32 (95%-BI 3,18 tot 3,46). Tevens was er een associatie met eerdere psychologische of psychiatrische stoornissen: stress OR 2,30 (95%-BI 2,18 tot 2,42), slaapproblemen OR 1,58 (95%-BI 1,50 tot 1,67), depressie OR 2,64 (95%-BI 2,55 tot 2,73) en verslavingsproblemen OR 1,42 (95%-BI 1,32 tot 1,54). In mindere mate hingen gastro-intestinale aandoeningen en het hebben van een pijnstoornis samen met een vergroot risico op een angststoornis [Martin-Merino 2010].

  Er wordt aangenomen dat angststoornissen veel voorkomen bij patiënten met een verstandelijke beperking. Door definitieproblemen (developmental disability; mental retardation; learning disability) zijn onderzoeken vaak niet vergelijkbaar of reproduceerbaar. Daarnaast is het voor een verstandelijk gehandicapte soms moeilijk om duidelijk te maken dat hij last heeft van angsten. Als de patiënt de taal niet ter beschikking heeft om uit te drukken wat hij voelt, kan er misinterpretatie optreden en bijvoorbeeld gesproken worden van probleemgedrag, terwijl er eigenlijk sprake is van een angststoornis. Extra aandacht voor angststoornissen bij deze patiënten lijkt daarom op zijn plaats [Davis 2008, Smiley 2005, Borthwick-Duffy 1994].
• Noot 24.↲
  Etniciteit

  Er is weinig onderzoek gedaan naar het voorkomen van angststoornissen in de verschillende migrantengroepen in Nederland. In een onderzoek werden Amsterdamse volwassenen van Turkse (n = 213), Marokkaanse (n = 191), Surinaams/Antilliaanse (n = 88) en Nederlandse (n = 320) afkomst geïnterviewd naar het voorkomen van depressie en angststoorniskenmerken. De deelnemers waren vooral eerstegeneratiemigranten. De Turkse en Marokkaanse migranten waren relatief laag opgeleid (60% basisschool of minder). De Turkse vrouwen hadden een significant hogere prevalentie van angst- en depressieve stoornissen dan mensen van Nederlandse afkomst, ook na correctie voor leeftijd en sociaaleconomische status (SES) (jaarprevalentie OR 3,1; 95%-BI 1,6 tot 6,1). Het risico voor Turkse mannen was niet significant verhoogd (OR 1,4; 95%-BI 0,6 tot 3,2) [De Wit 2008].

  Een Zweeds onderzoek (n = 526 Turkse migranten, n = 2854 Zweedse controlepersonen) vond ook een hoger risico voor zelfgerapporteerde angstklachten, na correctie voor leeftijd en SES, bij Turkse migranten: vrouwen (OR 2,44; 95%-BI 1,69 tot 3,53) en mannen (OR 2,12; 95%-BI 1,43 tot 3,15) [Steiner 2007]. In een Belgisch onderzoek werd een hoger risico op angstklachten gevonden in Turkse en Marokkaanse migranten (in dit onderzoek één groep), maar na correctie voor leeftijd en SES verloor het zijn significantie (OR 1,56; 95%-BI 0,93 tot 2,61) [Levecque 2007]. In het NEMESIS-1-onderzoek (Nederlanders n = 6149; Surinamers n = 92; Antillianen n = 36; Turken n = 45; Marokkanen n = 26, van wie ongeveer 85% eerste generatie), blijkt juist dat mannen en vrouwen van Turkse afkomst minder vaak een angststoornis ontwikkelen (lifetime risico OR 0,25 (p < 0,05) gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd en SES). Beperking van dit onderzoek is de ondervertegenwoordiging van mensen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond in vergelijking met populatiegegevens. Selectieve respons kan een vertekening van de resultaten hebben gegeven [De Graaf 2005].

  Conclusie: angststoornissen komen mogelijk vaker voor bij Turkse vrouwen, maar de onderzoeksgegevens zijn niet eensluidend.
• Noot 25.↲
  Angst en depressie

  Patiënten met een depressie in de eerste lijn hebben een 3 tot 8 keer grotere kans op een angststoornis. Als iemand een angststoornis heeft, is de kans op het ontwikkelen van een depressie in het komende jaar sterk vergroot (7 tot 62 keer). Het risico op het ontwikkelen van een depressie is het sterkst bij een gegeneraliseerde angststoornis en een paniekstoornis. De combinatie van een angststoornis en een depressie is geassocieerd met ernstigere klachten, meer chroniciteit, langzamer herstel, toegenomen risico op recidief, meer psychosociale beperkingen en slechtere kwaliteit van leven. Ook zal het vaker tot een psychiatrische opname of een suïcidepoging leiden [Hirschfeld 2001, Van Balkom 2000, Sareen 2005c, Van Balkom 2008].
• Noot 26.↲
  Somatische aandoeningen en angststoornissen

  Angststoornissen komen vaker voor bij mensen met lichamelijke aandoeningen. Uit een cross-sectioneel onderzoek met een representatieve steekproef uit de populatie van de VS (n = 5877; 15 tot 54 jaar) bleek dat dit vooral zo is bij PTSS, paniekstoornissen en agorafobie en onafhankelijk is van sociodemografische factoren en comorbide mentale stoornissen (depressie en middelenmisbruik). De reden voor de associatie is niet duidelijk [Sareen 2005a].
• Noot 27.↲
  Schaamte

  Uit een focusgroepinterview met patiënten met angststoornissen bleek dat zij zich vaak schamen om over hun angsten te praten. Het is van belang dat de huisarts hiervoor begrip toont, omdat anders het vermijdingsgedrag kan toenemen, wat tot een toename van angst en eenzaamheid kan leiden [Trimbos instituut 2003]. Door het effect van vermijdings- en angstreducerend gedrag kan de patiënt het zoeken van hulp lang uitstellen, waardoor de huisarts met een reeds lang bestaande angststoornis geconfronteerd kan worden.
• Noot 28.↲
  Anamnestisch gesprek met migranten/allochtone patiënten

  Bij allochtone patiënten is een aangepaste wijze van vragen van belang. In tegenstelling tot de Nederlandse cultuur, die individualistisch is en waarin het gebruikelijk is om over gevoelens te praten, zijn niet-westerse culturen vaak collectivistisch. In collectivistische culturen wordt van individuen verwacht dat ze bovenal de harmonie in de groep bewaren en past het niet om te veel nadruk te leggen op de eigen mening en gevoelens.

  Negatieve gevoelens worden vaak geuit als pijn, waarmee dan vaak ‘zielepijn’ bedoeld wordt.

  Ook een in Nederland gebruikelijke vraag als ‘Heeft u problemen?’ zal ontkennend worden beantwoord; met iemand van buiten de familie worden problemen niet besproken. Een vraagvolgorde ‘van buiten naar binnen’ kan helpen bij het bespreekbaar maken van gevoelens. Daarbij komen eerst, indien nog niet bekend, globaal de familieomstandigheden (ook in land van herkomst) en de dagelijkse activiteiten (werk, huishouden) aan bod. Besteed dan aandacht aan de geuite klachten, vervolgens de maatschappelijke context waarin de klachten worden beleefd (relatie, werk, huisvesting), vervolgens de relatie die de klacht heeft met de familie, en pas als laatste de eigen beleving van de klachten (psychische gevolgen, oorzaken) [Limburg-Okken 1989].

  Het is belangrijk om de vragen zo concreet mogelijk te stellen, bijvoorbeeld: Wanneer zijn de klachten precies begonnen? Wat gebeurde er die dag? Hoe gaat het op uw werk? Wat vindt de familie ervan? (kan ook onuitgesproken mening van de patiënt vertolken) Kunt u de andere mensen, de kinderen nog wel verdragen? (kan wijzen op depressie) Kunt u wel slapen door de ziekte? Droomt u veel? (dromen zijn belangrijk bij inheemse ziekte-interpretaties) Bent u bij dokters in uw eigen land geweest? Denkt u dat er toverij in het spel is? Wat vindt de geestelijke/genezer er van?

  Deze vragen kunnen een goed inzicht bieden in ideeën en verwachtingen die leven bij patiënten, bij allochtone en een deel van de vragen ook bij autochtone. Daarnaast is het belangrijk dat een arts ook zijn verklaring bespreekt met de patiënt om zo samen tot een gedeeld model te komen, hetgeen van belang is voor de behandeling en verwachte uitkomsten.
• Noot 29.
  Somatisch onvoldoende verklaarde klachten

  Uit een onderzoek onder 685 patiënten die een afspraak bij de huisarts maakten voor een nieuwe klacht bleek dat 76 procent van de patiënten met een depressie of angststoornis somatische klachten presenteerden. De diagnose angst of depressie werd vastgesteld door middel van vragenlijsten. De kans op het niet herkennen van de onderliggende psychiatrische aandoening correleerde met de ernst van de somatisatie. Hoe ernstiger het somatisatiegedrag des te groter de kans op het niet herkennen van de angststoornis [Kirmayer 1993].
• Noot 30.
  Alcoholmisbruik

  Angststoornissen en alcoholmisbruik gaan vaak samen. Dat is vooral onderzocht bij de sociale angststoornis, paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, fobieën en PTSS [Sareen 2001, Alegria 2010, Regier 1990, Jacobsen 2001]. Het lijkt dat alcoholmisbruik zowel de oorzaak als het gevolg kan zijn, maar meestal ontstaat het alcoholmisbruik na de angststoornis [Schneier 2010, Marquenie 2007]. Alcohol wordt gebruikt als zelfmedicatie tegen angst. Voor een adequate diagnostiek van de angststoornis is stoppen of drastisch minderen van het alcoholgebruik noodzakelijk. Bij voorkeur moet de alcoholverslaving worden behandeld, voordat de angststoornis wordt behandeld. Uit een Nederlands RCT (n = 96) blijkt dat cognitieve therapie bij agorafobie of sociale fobie bij gedetoxificeerde alcoholafhankelijke mensen de angstklachten verminderde, maar terugval in alcoholgebruik niet verkleinde ten opzichte van personen die niet voor hun angststoornis behandeld werden [Schade 2008] (Zie NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik).
• Noot 31.↲
  Somatisch onvoldoende verklaarde klachten

  Uit een onderzoek onder 685 patiënten die een afspraak bij de huisarts maakten voor een nieuwe klacht bleek dat 76 procent van de patiënten met een depressie of angststoornis somatische klachten presenteerden. De diagnose angst of depressie werd vastgesteld door middel van vragenlijsten. De kans op het niet herkennen van de onderliggende psychiatrische aandoening correleerde met de ernst van de somatisatie. Hoe ernstiger het somatisatiegedrag des te groter de kans op het niet herkennen van de angststoornis [Kirmayer 1993].
• Noot 32.↲
  Alcoholmisbruik

  Angststoornissen en alcoholmisbruik gaan vaak samen. Dat is vooral onderzocht bij de sociale angststoornis, paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, fobieën en PTSS [Sareen 2001, Alegria 2010, Regier 1990, Jacobsen 2001]. Het lijkt dat alcoholmisbruik zowel de oorzaak als het gevolg kan zijn, maar meestal ontstaat het alcoholmisbruik na de angststoornis [Schneier 2010, Marquenie 2007]. Alcohol wordt gebruikt als zelfmedicatie tegen angst. Voor een adequate diagnostiek van de angststoornis is stoppen of drastisch minderen van het alcoholgebruik noodzakelijk. Bij voorkeur moet de alcoholverslaving worden behandeld, voordat de angststoornis wordt behandeld. Uit een Nederlands RCT (n = 96) blijkt dat cognitieve therapie bij agorafobie of sociale fobie bij gedetoxificeerde alcoholafhankelijke mensen de angstklachten verminderde, maar terugval in alcoholgebruik niet verkleinde ten opzichte van personen die niet voor hun angststoornis behandeld werden [Schade 2008] (Zie NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik).
• Noot 33.
  Angststoornissen en suïcide

  Personen met een angststoornis hebben vaker suïcidale gedachten en doen vaker een suïcidepoging dan personen zonder angststoornis. Cross-sectionele onderzoeken toonden dit vooral aan bij PTSS en bij paniekstoornissen, waarbij er gecorrigeerd werd voor confounders zoals comorbide psychische aandoeningen [Pilowsky 2006, Sareen 2005b, Sareen 2007].
• Noot 34.
  Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL)

  De 4DKL is te gebruiken als aanvulling op de anamnese. Met de uitkomsten van deze door de patiënten zelf (thuis) in te vullen lijst kunnen de huisarts en patiënt beoordelen of en op welk vlak verdere diagnostiek en behandeling nodig is. Ook kan deze lijst gebruikt worden voor het volgen van de klachten in de loop van de tijd.

  De lijst bestaat uit vijftig items, verdeeld over vier dimensies (distress, depressie, angst en somatisatie), die vragen naar klachten in de afgelopen zeven dagen. De huisarts bespreekt de 4DKL-uitkomsten met de patiënt en maakt onderscheid tussen spannings-, angst-, depressieve en somatisatieklachten:

  • alleen spanningsklachten: hoge score op distress en lage op depressie en angst;
  • angst- of depressieve klachten: hoge score op distress en op angst respectievelijk depressie. Hoe hoger de score op distress, hoe groter het subjectief lijden en hoe groter de kans op sociaal disfunctioneren;
  • somatisatieklachten: hoge score op somatisatie en meestal ook een hoge score op distress.

  De Distressschaal vraagt naar psychische spanningsklachten, variërend van licht (piekeren, gespannenheid) tot ernstig (onmacht, demoralisatie). De Depressieschaal vraagt naar specifieke symptomen van een stemmingsstoornis: ernstige anhedonie en depressieve cognities. De Angstschaal vraagt naar specifieke symptomen van angststoornissen: irrationele en fobische angst. De Somatisatieschaal vraagt naar een scala aan functionele lichamelijke klachten. De 4DKL bestaat uit 50 items, 16 items voor Distress, 6 items voor Depressie, 12 items voor Angst en 16 items voor Somatisatie. De vragen betreffen de periode van de afgelopen week en worden beantwoord met: ‘nee’ (0 punten), ‘soms’ (1 punt), ‘regelmatig’, ‘vaak’, ‘heel vaak’ of ‘voortdurend’ (allemaal 2 punten) [Terluin 1996]. Hoe hoger de angstscore, hoe groter de kans op het bestaan van één of meer angststoornissen. Ten opzichte van de DSM-IV-diagnosen paniekstoornis, agorafobie en/of sociale fobie heeft de 4DKL-angstscore een Area Under the Curve van 0,85, dat wil zeggen dat de kans 85% is dat een willekeurige angstpatiënt hoger scoort op de 4DKL dan een willekeurige niet-angstpatiënt. Een gegeneraliseerde angststoornis verraadt zich niet altijd door een hoge angstscore, maar meestal wel door een verhoogde distressscore [Terluin 2008, Terluin 2009]. Of obsessieve-compulsieve stoornis, hypochondrie en posttraumatische stressstoornis kunnen worden gedetecteerd met deze vragenlijst is nog niet onderzocht. De 4DKL is afgedrukt in Huisarts en Wetenschap [Terluin 1996] en gratis beschikbaar via internet voor niet-commerciële doeleinden (www.emgo.nl/researchtools/4dsq.asp).

  Conclusie: de 4DKL is een vragenlijst die als hulpmiddel gebruikt kan worden om onderscheid te maken tussen spannings-, angst-, depressieve en somatisatieklachten. Zonder gestructureerde anamnese kan met de 4DKL geen diagnose gesteld worden.
• Noot 35.↲
  Angststoornissen en suïcide

  Personen met een angststoornis hebben vaker suïcidale gedachten en doen vaker een suïcidepoging dan personen zonder angststoornis. Cross-sectionele onderzoeken toonden dit vooral aan bij PTSS en bij paniekstoornissen, waarbij er gecorrigeerd werd voor confounders zoals comorbide psychische aandoeningen [Pilowsky 2006, Sareen 2005b, Sareen 2007].
• Noot 36.↲
  Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL)

  De 4DKL is te gebruiken als aanvulling op de anamnese. Met de uitkomsten van deze door de patiënten zelf (thuis) in te vullen lijst kunnen de huisarts en patiënt beoordelen of en op welk vlak verdere diagnostiek en behandeling nodig is. Ook kan deze lijst gebruikt worden voor het volgen van de klachten in de loop van de tijd.

  De lijst bestaat uit vijftig items, verdeeld over vier dimensies (distress, depressie, angst en somatisatie), die vragen naar klachten in de afgelopen zeven dagen. De huisarts bespreekt de 4DKL-uitkomsten met de patiënt en maakt onderscheid tussen spannings-, angst-, depressieve en somatisatieklachten:

  • alleen spanningsklachten: hoge score op distress en lage op depressie en angst;
  • angst- of depressieve klachten: hoge score op distress en op angst respectievelijk depressie. Hoe hoger de score op distress, hoe groter het subjectief lijden en hoe groter de kans op sociaal disfunctioneren;
  • somatisatieklachten: hoge score op somatisatie en meestal ook een hoge score op distress.

  De Distressschaal vraagt naar psychische spanningsklachten, variërend van licht (piekeren, gespannenheid) tot ernstig (onmacht, demoralisatie). De Depressieschaal vraagt naar specifieke symptomen van een stemmingsstoornis: ernstige anhedonie en depressieve cognities. De Angstschaal vraagt naar specifieke symptomen van angststoornissen: irrationele en fobische angst. De Somatisatieschaal vraagt naar een scala aan functionele lichamelijke klachten. De 4DKL bestaat uit 50 items, 16 items voor Distress, 6 items voor Depressie, 12 items voor Angst en 16 items voor Somatisatie. De vragen betreffen de periode van de afgelopen week en worden beantwoord met: ‘nee’ (0 punten), ‘soms’ (1 punt), ‘regelmatig’, ‘vaak’, ‘heel vaak’ of ‘voortdurend’ (allemaal 2 punten) [Terluin 1996]. Hoe hoger de angstscore, hoe groter de kans op het bestaan van één of meer angststoornissen. Ten opzichte van de DSM-IV-diagnosen paniekstoornis, agorafobie en/of sociale fobie heeft de 4DKL-angstscore een Area Under the Curve van 0,85, dat wil zeggen dat de kans 85% is dat een willekeurige angstpatiënt hoger scoort op de 4DKL dan een willekeurige niet-angstpatiënt. Een gegeneraliseerde angststoornis verraadt zich niet altijd door een hoge angstscore, maar meestal wel door een verhoogde distressscore [Terluin 2008, Terluin 2009]. Of obsessieve-compulsieve stoornis, hypochondrie en posttraumatische stressstoornis kunnen worden gedetecteerd met deze vragenlijst is nog niet onderzocht. De 4DKL is afgedrukt in Huisarts en Wetenschap [Terluin 1996] en gratis beschikbaar via internet voor niet-commerciële doeleinden (www.emgo.nl/researchtools/4dsq.asp).

  Conclusie: de 4DKL is een vragenlijst die als hulpmiddel gebruikt kan worden om onderscheid te maken tussen spannings-, angst-, depressieve en somatisatieklachten. Zonder gestructureerde anamnese kan met de 4DKL geen diagnose gesteld worden.
• Noot 37.
  Lichamelijk en aanvullend onderzoek

  De aanbevelingen voor lichamelijk en aanvullend onderzoek zijn gebaseerd op consensus van de werkgroep.
• Noot 38.↲
  Lichamelijk en aanvullend onderzoek

  De aanbevelingen voor lichamelijk en aanvullend onderzoek zijn gebaseerd op consensus van de werkgroep.
• Noot 39.
  Somatisatie en somatoforme stoornissen

  Somatisatie is een neiging lichamelijke klachten te ervaren en te uiten, deze toe te schrijven aan lichamelijke ziekte en er medische hulp voor te zoeken, terwijl er geen somatische pathologie gevonden wordt die de klachten voldoende verklaart [Lipowski 1988]. Somatisatie is dus een benaming voor het proces dat ertoe leidt dat patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) zich met hun klachten (blijven) wenden tot een arts in de hoop dat deze een ziekte vindt. SOLK wordt niet gezien als angststoornis, omdat bij de meeste patiënten met SOLK angst niet voorop staat. Er is sprake van een somatoforme stoornis bij SOLK die voldoen aan de criteria van een van de somatoforme stoornissen volgens de DSM-IV^TR [American Psychiatric Association 2000]. Bij een somatoforme stoornis is er per definitie sprake van een forse, en vaak langdurige beperking in het functioneren. In de DSM-IV^TR zijn zeven somatoforme stoornissen opgenomen: ongedifferentieerde somatoforme stoornis, somatoforme stoornis niet anders omschreven, somatisatiestoornis, pijnstoornis, conversie, gestoorde lichaamsbeleving en hypochondrie. Hypochondrie wordt in de NHG-Standaard Angst behandeld, omdat hierbij de angst voor een ernstige ziekte op de voorgrond staat.
• Noot 40.↲
  Somatisatie en somatoforme stoornissen

  Somatisatie is een neiging lichamelijke klachten te ervaren en te uiten, deze toe te schrijven aan lichamelijke ziekte en er medische hulp voor te zoeken, terwijl er geen somatische pathologie gevonden wordt die de klachten voldoende verklaart [Lipowski 1988]. Somatisatie is dus een benaming voor het proces dat ertoe leidt dat patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) zich met hun klachten (blijven) wenden tot een arts in de hoop dat deze een ziekte vindt. SOLK wordt niet gezien als angststoornis, omdat bij de meeste patiënten met SOLK angst niet voorop staat. Er is sprake van een somatoforme stoornis bij SOLK die voldoen aan de criteria van een van de somatoforme stoornissen volgens de DSM-IV^TR [American Psychiatric Association 2000]. Bij een somatoforme stoornis is er per definitie sprake van een forse, en vaak langdurige beperking in het functioneren. In de DSM-IV^TR zijn zeven somatoforme stoornissen opgenomen: ongedifferentieerde somatoforme stoornis, somatoforme stoornis niet anders omschreven, somatisatiestoornis, pijnstoornis, conversie, gestoorde lichaamsbeleving en hypochondrie. Hypochondrie wordt in de NHG-Standaard Angst behandeld, omdat hierbij de angst voor een ernstige ziekte op de voorgrond staat.
• Noot 41.↲
  Effect van aspecifieke interventieaspecten

  Bij psychologische behandelingen wordt het effect niet alleen bepaald door de specifieke interventie. Lambert en Barely gaven een overzicht van de factoren die het effect bepalen: er zijn zogenaamde extra-therapeutische factoren zoals spontaan herstel en sociale steun; de factor verwachting zoals het placebo effect; specifieke therapeutische technieken; en niet-specifieke technieken zoals een (geslaagde) therapeutische alliantie, empathie, het bieden van hoop, het opstellen van een gestructureerd behandelplan en een voor de patiënt én hulpverlener overtuigende rationale van de aanpak. Op basis de resultaten van een groot aantal onderzoeken stellen Lambert en Barely dat de specifieke therapeutische technieken het behandelresultaat voor 15% bepalen, terwijl de niet-specifieke factoren dit voor 30% bepalen, de verwachting voor 15% en de extra-therapeutische factoren voor 40%. Andere onderzoekers bevestigden dat niet-specifieke aspecten voor het effect van de behandeling belangrijker zijn dan de specifieke interventie-technieken. [Luborsky 2002, Wampold 2001, Hubble 1999, Lambert 2001, Lambert 2003]. Centraal staat dat de hulpverlener de patiënt tegemoet treedt met aandachtig luisteren (zonder te oordelen) en flexibiliteit, en zich richt op de patiënt in zijn context. De motivatie van de hulpverlener en zijn attitude, hebben grote invloed op de manier waarop hij communiceert [Levinson 1995] en op het effect van de behandeling: hoe meer de hulpverlener zelf in de behandeling gelooft, des te beter de resultaten ervan zijn [Wampold 2001].
• Noot 42.↲
  Stepped-care model

  Het uitgaan bij de behandeling van een stepped-care model komt overeen met de multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen [Trimbos instituut 2010, Trimbos instituut 2011, Trimbos instituut 2003].
• Noot 43.
  Problem-solving treatment (PST)

  PST is een korte psychologische behandeling, ontwikkeld voor gebruik in de eerste lijn. PST is gebaseerd op de principes van cognitieve gedragstherapie en beoogt versterking van zelfmanagement en copingstrategieën (empowerment). PST kan effectief door verschillende hulpverleners worden toegepast, onder andere door huisartsen en POH-GGZ, mits zij goed getraind zijn. Het doel van de behandeling is het verminderen van psychische klachten die samenhangen met onopgeloste problemen in het dagelijks leven. Als patiënten meer greep op deze problemen krijgen en meer controle ervaren over wat ze overkomt, nemen klachten veelal af. Tijdens de behandeling helpt de behandelaar de patiënt zijn problemen helder te definiëren en door middel van doelen te formuleren wat hij hieraan zou willen veranderen. De patiënt leert in een systematische aanpak om actuele maar ook toekomstige problemen effectiever te kunnen aanpakken. De nadruk van de behandeling ligt niet zozeer op het oplossen van de problemen, maar op het feit dat patiënten zelf actief met de problemen aan de slag (leren) gaan. Het protocol gaat uit van 4 tot 6 gesprekken van maximaal een half uur (dubbelconsult).

  In een meta-analyse van kortdurende psychologische behandelingen in de eerste lijn bleek PST in vergelijking met gebruikelijke zorg effectief voor depressieve en gemengde angst-depressie-problematiek (gestandaardiseerde gemiddelde verschil ?0,17; 95%-BI ?0,41 tot ?0,07, n = 579) [Cape 2010]. De effectgrootte is echter laag. Er is onvoldoende bewijs dat PST effectief is voor angstproblematiek die niet gepaard gaat met depressieve klachten [Hassink-Franke 2010].
• Noot 44.
  Problem-solving treatment (PST)

  PST is een korte psychologische behandeling, ontwikkeld voor gebruik in de eerste lijn. PST is gebaseerd op de principes van cognitieve gedragstherapie en beoogt versterking van zelfmanagement en copingstrategieën (empowerment). PST kan effectief door verschillende hulpverleners worden toegepast, onder andere door huisartsen en POH-GGZ, mits zij goed getraind zijn. Het doel van de behandeling is het verminderen van psychische klachten die samenhangen met onopgeloste problemen in het dagelijks leven. Als patiënten meer greep op deze problemen krijgen en meer controle ervaren over wat ze overkomt, nemen klachten veelal af. Tijdens de behandeling helpt de behandelaar de patiënt zijn problemen helder te definiëren en door middel van doelen te formuleren wat hij hieraan zou willen veranderen. De patiënt leert in een systematische aanpak om actuele maar ook toekomstige problemen effectiever te kunnen aanpakken. De nadruk van de behandeling ligt niet zozeer op het oplossen van de problemen, maar op het feit dat patiënten zelf actief met de problemen aan de slag (leren) gaan. Het protocol gaat uit van 4 tot 6 gesprekken van maximaal een half uur (dubbelconsult).

  In een meta-analyse van kortdurende psychologische behandelingen in de eerste lijn bleek PST in vergelijking met gebruikelijke zorg effectief voor depressieve en gemengde angst-depressie-problematiek (gestandaardiseerde gemiddelde verschil ?0,17; 95%-BI ?0,41 tot ?0,07, n = 579) [Cape 2010]. De effectgrootte is echter laag. Er is onvoldoende bewijs dat PST effectief is voor angstproblematiek die niet gepaard gaat met depressieve klachten [Hassink-Franke 2010].
• Noot 45.
  Cognitieve gedragstherapie (CGT)

  In een meta-analyse (n = 106 RCT’s) bij volwassenen met alle angststoornissen (behalve specifieke fobie) werd onderzocht of de effectiviteit verschilt per angststoornis en of sommige CGT-componenten, zoals exposure, cognitieve herstructurering, bij een bepaalde angststoornis zijn ge(contra)indiceerd [Norton 2007]. CGT had betere effecten dan geen behandeling of placebo bij alle angststoornissen. De effecten op de gegeneraliseerde angststoornis en PTSS waren significant hoger dan voor de sociale fobie. De effecten op andere angststoornissen verschilden niet significant van elkaar. Het was van geen invloed welke componenten de CGT bevatte.

  In een meta-analyse (47 RCT’s; n = 1811) werd de effectiviteit van (cognitieve) gedragstherapie op een paniekstoornis onderzocht. (C)GT was superieur ten opzichte van geen therapie in het verminderen van angst en geassocieerde depressieve symptomen en voor het verbeteren van de kwaliteit van leven. De uitval was bij cognitieve gedragstherapie lager dan bij gedragstherapie [Mitte 2005].

  Een Cochrane-review (n = 25 RCT’s; n = 1305) toonde dat bij een gegeneraliseerde angststoornis cognitieve gedragstherapie voor angstreductie op de korte termijn effectiever is dan gewoonlijke zorg of op een wachtlijst staan (RR 0,64; 95%-BI 0,55 tot 0,74). Naar het effect op de lange termijn zijn geen onderzoeken gedaan. Of CGT effectiever is dan andere psychologische therapieën kon ook niet worden vastgesteld [Hunot 2007].

  Een meta-analyse (n = 46 RCT’s) van (cognitief) gedragstherapeutische technieken toonde dat cognitieve herstructurering met exposure effectiever was dan op een wachtlijst staan in de behandeling van sociale fobie [Fedoroff 2001].

  In een andere Cochrane-review van 8 RCT’s werd (cognitief) gedragstherapeutische behandeling vergeleken met gebruikelijke zorg bij volwassenen met een obsessieve-compulsieve stoornis. (C)GT bleek effectiever (gestandaardiseerde gemiddelde verschil ?1,24; 95%-BI ?1,61 tot ?0,87) in de vermindering van symptomen dan gebruikelijke zorg, waarbij de grootte van het effect afhankelijk was van de ernst van de aandoening [Gava 2007].

  Conclusie: cognitieve gedragstherapie is bij alle angststoornissen effectiever dan geen behandeling, placebo, wachtlijstconditie of gebruikelijke zorg.
• Noot 46.
  Ontspanningstechnieken

  In een review is de effectiviteit van beweging, yoga, meditatie, tai chi en qigong op angststoornissen bekeken [Saeed 2010]. Over het algemeen is er weinig onderzoek naar deze behandelingen gedaan. Er was slechts één trial die aantoonde dat beweging effectiever is dan placebo, maar niet zo effectief is als clomipramine. Yoga leek in een systematisch review van vijf kleine trials met methodologische tekortkomingen effectiever dan placebo. Voor de effectiviteit van tai chi, qigong en meditatie is geen bewijs. Naar het effect van haptotherapie is geen onderzoek verricht.

  Conclusie: yoga is mogelijk werkzaam bij de behandeling van angststoornissen. De kwaliteit van het bewijs is echter laag.
• Noot 47.
  Mindfulness

  Mindfulness komt oorspronkelijk uit het Boeddhisme. Mindfulness verwijst naar een proces dat leidt naar een mentale toestand met een niet-oordelend bewustzijn van ervaringen op dit moment. De ervaringen zijn gevoelens, gedachten, lichaamshouding, bewustzijn en de omgeving, terwijl daarbij openheid, nieuwsgierigheid en acceptatie wordt aangemoedigd. Een meta-analyse toonde een positief effect van op mindfulness gebaseerde therapievormen (vooral cognitieve gedragstherapie en stressreductie) op angstsymptomen bij velerlei aandoeningen. Zeven onderzoeken ervan betroffen angststoornissen (gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis en sociale fobie) en lieten een hoge effectgrootte (Hedges’ g 0,97; 95%-BI 0,73 tot 1,22) zien op het verbeteren van angstsymptomen [Hofmann 2010].
• Noot 48.
  Cognitieve gedragstherapie bij hypochondrie

  Onderzoeken tonen aan dat een cognitieve benadering, die de patiënt inzicht geeft in het proces dat de angst voor een lichamelijke ziekte in stand houdt, werkt [Thomson 2007]. Er is slechts één RCT (n = 112) gedaan waarin de effecten op de Whiteley Index (zelfinvulvragenlijst voor hypochondrieklachten) van cognitieve gedragstherapie vergeleken werd met paroxetine en placebo gedurende 16 weken. CGT en paroxetine hadden een gelijkwaardig gunstig effect op de klachten (effectgrootte 0,58 en 0,53). In het follow-uponderzoek (n = 33 CGT; n = 29 paroxetine) bleek dat dit na 18 maanden nog zo was [Greeven 2009, Greeven 2007]. Omdat dit slechts een onderzoek betreft, beveelt de werkgroep een medicamenteuze behandeling voor hypochondrie niet aan.
• Noot 49.
  Zelfhulp met begeleiding op afstand

  Zelfhulpmethodes variëren van zelfhulpboeken tot zelfhulpprogramma’s op internet, zonder of met begeleiding op afstand.

  In een RCT (n = 49; 71% vrouw; gemiddeld 35 jaar) bij patiënten die gemiddeld 9 jaar een paniekstoornis hadden, bleek een via e-mail begeleid zelfhulpprogramma (psycho-educatie, ademhalingsoefeningen, cognitieve herstructurering, ‘exposure in vivo’ en terugvalpreventie) op internet even effectief als individuele CGT [Carlbring 2005]. In een andere RCT (n = 55, 80% vrouw) naar paniekstoornissen waren internet-CGT (onder andere ademhalingsoefeningen, cognitieve herstructurering, exposure in vivo) met wekelijks e-mailcontact en een CGT-zelfhulpboek met wekelijks telefonisch contact met een therapeut beide effectiever dan een controlegroep met alleen informatie met wekelijks telefonisch contact [Klein 2006].

  Bij specifieke fobieën en sociale fobie bleek een directe behandeling van een therapeut beter dan een zelfhulpbehandeling in een meta-analyse (n = 33 RCT’s) [Hirai 2006].

  Een RCT (n = 224) toonde bij patiënten met een ernstige sociale fobie dat een zelfhulpboek in combinatie met groepssessies begeleid door een therapeut effectiever was dan zelfhulpboek zonder deze groepssessies. De effecten verschilden niet van gebruikelijke groeps-CGT [Rapee 2007].

  In een RCT (n = 235) bleek bij patiënten met sociale fobie dat degene die een zelfhulpboek hadden gebruikt of internet-CGT met wekelijkse e-mailcontacten hadden gevolgd betere resultaten lieten zien dan patiënten op de wachtlijst. De behandelingen werden niet met de effecten van directe behandeling door een therapeut vergeleken [Furmark 2009].

  In een RCT (n = 96) bleek voor patiënten met PTSS internet-CGT beter dan de wachtlijstconditie [Knaevelsrud 2007]. In een RCT (n = 45) bleek internet-zelfmanagement-CGT beter dan internetondersteunde counseling (beperkt tot de dagelijkse niet-trauma gerelateerde spanningen), beide met regelmatige e-mail of telefonische contacten [Litz 2007].

  In een RCT (n = 41; 63% man; gemiddeld 38 jaar) met poliklinische patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis, medicamenteus zonder effect behandeld, bleek exposure en responspreventie door een therapeut beter dan wanneer door de patiënt zelf toegepast [Tolin 2007].

  In een Britse RCT (n = 139; 84% vrouw; gemiddeld 39 jaar) bleken patiënten met milde tot matige angststoornis en/of depressie in de eerste lijn even goed te reageren op zelfhulp-CGT begeleid door een praktijkverpleegkundige (3 sessies) als op gebruikelijke zorg van de huisarts [Richards 2003]. Een andere RCT (n = 274) toonde bij huisartspatiënten met matige tot ernstige angst en/of depressie, met of zonder gebruik van medicatie, aan dat internet CGT beter was dan gebruikelijke zorg. Dit was onafhankelijk van leeftijd, geslacht, ziekteduur en medicatiegebruik [Proudfoot 2004].

  Uit een onderzoek blijkt dat patiënten CGT-vaardigheden goed kunnen oppikken via de computer [Craske 2009]. Een review (6 RCT’s) van zelfhulpboeken voor angststoornissen in de eerste lijn suggereert dat zelfhulpboeken een effectieve behandelmogelijkheid zijn. Hoe meer tijd er werd besteed aan begeleiding van het gebruik van het zelfhulpboek, hoe groter de effectiviteit [Van Boeijen 2005].

  Conclusie: over het algemeen lijken zelfhulpmethodes (met name in de vorm van cognitieve gedragstherapie) effectiever dan wachtlijstcondities, maar minder effectief dan behandeling door een therapeut. De werkgroep meent dat zelfhulpmethodes een bijdrage kunnen leveren aan de aanpak van milde angststoornissen of in de wachttijd tot een psychotherapeutische behandeling. Het effect wordt groter met een regelmatige begeleiding. Regelmatig worden er door regionale GGZ-instellingen zelfhulprogramma’s opgezet. Ook op de site van de Angst, Dwang en Fobie stichting zijn voorbeelden te vinden: www.adfstichting.nl/WatdoetdeADFStichting/tabid/397/Default.aspx
• Noot 50.
  Psychotherapie versus medicamenteuze behandeling

  Een meta-analyse van RCT’s die het effect van medicatie en cognitieve gedragstherapie op angstgerelateerde symptomen (gescoord door artsen of patiënten) vergeleken bij een paniekstoornis (16 RCT’s), gegeneraliseerde angststoornis (2 RCT’s) en sociale fobie (6 RCT’s) vond een gelijke effectiviteit. Er werd geen rekening gehouden met de duur van de behandeling. Door gebrek aan voldoende gegevens kon voor de gegeneraliseerde angststoornis geen conclusie worden getrokken. Alleen bij een paniekstoornis was combinatietherapie effectiever dan de behandelingen afzonderlijk [Bandelow 2007].

  In een andere meta-analyse (11 onderzoeken) bleek dat (cognitieve) gedragstherapie even effectief was als medicamenteuze behandeling voor een paniekstoornis met of zonder agorafobie (effectgrootte 0,13; 95%-BI -0,03 tot 0,30) [Mitte 2005]. Het uitvalpercentage voor medicamenteuze therapie was significant hoger (20,4% versus 15,1%).

  In een Cochrane-review bleek dat, 6 tot 24 maanden na het staken van de behandeling van een paniekstoornis, de groep die een combinatiebehandeling kreeg een hoger aantal responders hield dan de groep die alleen medicatie kreeg (n = 376, RR 1,61; 95%-BI 1,23 tot 2,11). Daarnaast bleek er na 6 tot 24 maanden evenveel responders te zijn in de groep die een combinatiebehandeling kreeg als in de groep die alleen CGT kreeg (n = 658, RR 0,96; 95%-BI 0,79 tot 1,16) [Furukawa 2007].

  In een van drie recentere studies die het effect van een antidepressivum (fluoxetine, sertraline) en cognitieve gedragstherapie op sociale fobie vergeleken bleek cognitieve gedragstherapie effectiever dan fluoxetine, in de andere twee bleken beide behandelingen even effectief [Blomhoff 2001, Davidson 2004, Clark 2003].

  Conclusie: cognitieve gedragstherapie is minstens zo effectief als een behandeling met antidepressiva voor de behandeling van paniekstoornissen en sociale fobieën. Bij gebrek aan voldoende onderzoek kan voor de gegeneraliseerde angststoornissen geen conclusie getrokken worden.
• Noot 51.
  Cognitieve gedragstherapie (CGT)

  In een meta-analyse (n = 106 RCT’s) bij volwassenen met alle angststoornissen (behalve specifieke fobie) werd onderzocht of de effectiviteit verschilt per angststoornis en of sommige CGT-componenten, zoals exposure, cognitieve herstructurering, bij een bepaalde angststoornis zijn ge(contra)indiceerd [Norton 2007]. CGT had betere effecten dan geen behandeling of placebo bij alle angststoornissen. De effecten op de gegeneraliseerde angststoornis en PTSS waren significant hoger dan voor de sociale fobie. De effecten op andere angststoornissen verschilden niet significant van elkaar. Het was van geen invloed welke componenten de CGT bevatte.

  In een meta-analyse (47 RCT’s; n = 1811) werd de effectiviteit van (cognitieve) gedragstherapie op een paniekstoornis onderzocht. (C)GT was superieur ten opzichte van geen therapie in het verminderen van angst en geassocieerde depressieve symptomen en voor het verbeteren van de kwaliteit van leven. De uitval was bij cognitieve gedragstherapie lager dan bij gedragstherapie [Mitte 2005].

  Een Cochrane-review (n = 25 RCT’s; n = 1305) toonde dat bij een gegeneraliseerde angststoornis cognitieve gedragstherapie voor angstreductie op de korte termijn effectiever is dan gewoonlijke zorg of op een wachtlijst staan (RR 0,64; 95%-BI 0,55 tot 0,74). Naar het effect op de lange termijn zijn geen onderzoeken gedaan. Of CGT effectiever is dan andere psychologische therapieën kon ook niet worden vastgesteld [Hunot 2007].

  Een meta-analyse (n = 46 RCT’s) van (cognitief) gedragstherapeutische technieken toonde dat cognitieve herstructurering met exposure effectiever was dan op een wachtlijst staan in de behandeling van sociale fobie [Fedoroff 2001].

  In een andere Cochrane-review van 8 RCT’s werd (cognitief) gedragstherapeutische behandeling vergeleken met gebruikelijke zorg bij volwassenen met een obsessieve-compulsieve stoornis. (C)GT bleek effectiever (gestandaardiseerde gemiddelde verschil ?1,24; 95%-BI ?1,61 tot ?0,87) in de vermindering van symptomen dan gebruikelijke zorg, waarbij de grootte van het effect afhankelijk was van de ernst van de aandoening [Gava 2007].

  Conclusie: cognitieve gedragstherapie is bij alle angststoornissen effectiever dan geen behandeling, placebo, wachtlijstconditie of gebruikelijke zorg.
• Noot 52.
  Ontspanningstechnieken

  In een review is de effectiviteit van beweging, yoga, meditatie, tai chi en qigong op angststoornissen bekeken [Saeed 2010]. Over het algemeen is er weinig onderzoek naar deze behandelingen gedaan. Er was slechts één trial die aantoonde dat beweging effectiever is dan placebo, maar niet zo effectief is als clomipramine. Yoga leek in een systematisch review van vijf kleine trials met methodologische tekortkomingen effectiever dan placebo. Voor de effectiviteit van tai chi, qigong en meditatie is geen bewijs. Naar het effect van haptotherapie is geen onderzoek verricht.

  Conclusie: yoga is mogelijk werkzaam bij de behandeling van angststoornissen. De kwaliteit van het bewijs is echter laag.
• Noot 53.
  Mindfulness

  Mindfulness komt oorspronkelijk uit het Boeddhisme. Mindfulness verwijst naar een proces dat leidt naar een mentale toestand met een niet-oordelend bewustzijn van ervaringen op dit moment. De ervaringen zijn gevoelens, gedachten, lichaamshouding, bewustzijn en de omgeving, terwijl daarbij openheid, nieuwsgierigheid en acceptatie wordt aangemoedigd. Een meta-analyse toonde een positief effect van op mindfulness gebaseerde therapievormen (vooral cognitieve gedragstherapie en stressreductie) op angstsymptomen bij velerlei aandoeningen. Zeven onderzoeken ervan betroffen angststoornissen (gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis en sociale fobie) en lieten een hoge effectgrootte (Hedges’ g 0,97; 95%-BI 0,73 tot 1,22) zien op het verbeteren van angstsymptomen [Hofmann 2010].
• Noot 54.
  Cognitieve gedragstherapie bij hypochondrie

  Onderzoeken tonen aan dat een cognitieve benadering, die de patiënt inzicht geeft in het proces dat de angst voor een lichamelijke ziekte in stand houdt, werkt [Thomson 2007]. Er is slechts één RCT (n = 112) gedaan waarin de effecten op de Whiteley Index (zelfinvulvragenlijst voor hypochondrieklachten) van cognitieve gedragstherapie vergeleken werd met paroxetine en placebo gedurende 16 weken. CGT en paroxetine hadden een gelijkwaardig gunstig effect op de klachten (effectgrootte 0,58 en 0,53). In het follow-uponderzoek (n = 33 CGT; n = 29 paroxetine) bleek dat dit na 18 maanden nog zo was [Greeven 2009, Greeven 2007]. Omdat dit slechts een onderzoek betreft, beveelt de werkgroep een medicamenteuze behandeling voor hypochondrie niet aan.
• Noot 55.
  Zelfhulp met begeleiding op afstand

  Zelfhulpmethodes variëren van zelfhulpboeken tot zelfhulpprogramma’s op internet, zonder of met begeleiding op afstand.

  In een RCT (n = 49; 71% vrouw; gemiddeld 35 jaar) bij patiënten die gemiddeld 9 jaar een paniekstoornis hadden, bleek een via e-mail begeleid zelfhulpprogramma (psycho-educatie, ademhalingsoefeningen, cognitieve herstructurering, ‘exposure in vivo’ en terugvalpreventie) op internet even effectief als individuele CGT [Carlbring 2005]. In een andere RCT (n = 55, 80% vrouw) naar paniekstoornissen waren internet-CGT (onder andere ademhalingsoefeningen, cognitieve herstructurering, exposure in vivo) met wekelijks e-mailcontact en een CGT-zelfhulpboek met wekelijks telefonisch contact met een therapeut beide effectiever dan een controlegroep met alleen informatie met wekelijks telefonisch contact [Klein 2006].

  Bij specifieke fobieën en sociale fobie bleek een directe behandeling van een therapeut beter dan een zelfhulpbehandeling in een meta-analyse (n = 33 RCT’s) [Hirai 2006].

  Een RCT (n = 224) toonde bij patiënten met een ernstige sociale fobie dat een zelfhulpboek in combinatie met groepssessies begeleid door een therapeut effectiever was dan zelfhulpboek zonder deze groepssessies. De effecten verschilden niet van gebruikelijke groeps-CGT [Rapee 2007].

  In een RCT (n = 235) bleek bij patiënten met sociale fobie dat degene die een zelfhulpboek hadden gebruikt of internet-CGT met wekelijkse e-mailcontacten hadden gevolgd betere resultaten lieten zien dan patiënten op de wachtlijst. De behandelingen werden niet met de effecten van directe behandeling door een therapeut vergeleken [Furmark 2009].

  In een RCT (n = 96) bleek voor patiënten met PTSS internet-CGT beter dan de wachtlijstconditie [Knaevelsrud 2007]. In een RCT (n = 45) bleek internet-zelfmanagement-CGT beter dan internetondersteunde counseling (beperkt tot de dagelijkse niet-trauma gerelateerde spanningen), beide met regelmatige e-mail of telefonische contacten [Litz 2007].

  In een RCT (n = 41; 63% man; gemiddeld 38 jaar) met poliklinische patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis, medicamenteus zonder effect behandeld, bleek exposure en responspreventie door een therapeut beter dan wanneer door de patiënt zelf toegepast [Tolin 2007].

  In een Britse RCT (n = 139; 84% vrouw; gemiddeld 39 jaar) bleken patiënten met milde tot matige angststoornis en/of depressie in de eerste lijn even goed te reageren op zelfhulp-CGT begeleid door een praktijkverpleegkundige (3 sessies) als op gebruikelijke zorg van de huisarts [Richards 2003]. Een andere RCT (n = 274) toonde bij huisartspatiënten met matige tot ernstige angst en/of depressie, met of zonder gebruik van medicatie, aan dat internet CGT beter was dan gebruikelijke zorg. Dit was onafhankelijk van leeftijd, geslacht, ziekteduur en medicatiegebruik [Proudfoot 2004].

  Uit een onderzoek blijkt dat patiënten CGT-vaardigheden goed kunnen oppikken via de computer [Craske 2009]. Een review (6 RCT’s) van zelfhulpboeken voor angststoornissen in de eerste lijn suggereert dat zelfhulpboeken een effectieve behandelmogelijkheid zijn. Hoe meer tijd er werd besteed aan begeleiding van het gebruik van het zelfhulpboek, hoe groter de effectiviteit [Van Boeijen 2005].

  Conclusie: over het algemeen lijken zelfhulpmethodes (met name in de vorm van cognitieve gedragstherapie) effectiever dan wachtlijstcondities, maar minder effectief dan behandeling door een therapeut. De werkgroep meent dat zelfhulpmethodes een bijdrage kunnen leveren aan de aanpak van milde angststoornissen of in de wachttijd tot een psychotherapeutische behandeling. Het effect wordt groter met een regelmatige begeleiding. Regelmatig worden er door regionale GGZ-instellingen zelfhulprogramma’s opgezet. Ook op de site van de Angst, Dwang en Fobie stichting zijn voorbeelden te vinden: www.adfstichting.nl/WatdoetdeADFStichting/tabid/397/Default.aspx
• Noot 56.
  Psychotherapie versus medicamenteuze behandeling

  Een meta-analyse van RCT’s die het effect van medicatie en cognitieve gedragstherapie op angstgerelateerde symptomen (gescoord door artsen of patiënten) vergeleken bij een paniekstoornis (16 RCT’s), gegeneraliseerde angststoornis (2 RCT’s) en sociale fobie (6 RCT’s) vond een gelijke effectiviteit. Er werd geen rekening gehouden met de duur van de behandeling. Door gebrek aan voldoende gegevens kon voor de gegeneraliseerde angststoornis geen conclusie worden getrokken. Alleen bij een paniekstoornis was combinatietherapie effectiever dan de behandelingen afzonderlijk [Bandelow 2007].

  In een andere meta-analyse (11 onderzoeken) bleek dat (cognitieve) gedragstherapie even effectief was als medicamenteuze behandeling voor een paniekstoornis met of zonder agorafobie (effectgrootte 0,13; 95%-BI -0,03 tot 0,30) [Mitte 2005]. Het uitvalpercentage voor medicamenteuze therapie was significant hoger (20,4% versus 15,1%).

  In een Cochrane-review bleek dat, 6 tot 24 maanden na het staken van de behandeling van een paniekstoornis, de groep die een combinatiebehandeling kreeg een hoger aantal responders hield dan de groep die alleen medicatie kreeg (n = 376, RR 1,61; 95%-BI 1,23 tot 2,11). Daarnaast bleek er na 6 tot 24 maanden evenveel responders te zijn in de groep die een combinatiebehandeling kreeg als in de groep die alleen CGT kreeg (n = 658, RR 0,96; 95%-BI 0,79 tot 1,16) [Furukawa 2007].

  In een van drie recentere studies die het effect van een antidepressivum (fluoxetine, sertraline) en cognitieve gedragstherapie op sociale fobie vergeleken bleek cognitieve gedragstherapie effectiever dan fluoxetine, in de andere twee bleken beide behandelingen even effectief [Blomhoff 2001, Davidson 2004, Clark 2003].

  Conclusie: cognitieve gedragstherapie is minstens zo effectief als een behandeling met antidepressiva voor de behandeling van paniekstoornissen en sociale fobieën. Bij gebrek aan voldoende onderzoek kan voor de gegeneraliseerde angststoornissen geen conclusie getrokken worden.
• Noot 57.
  Problem-solving treatment (PST)

  PST is een korte psychologische behandeling, ontwikkeld voor gebruik in de eerste lijn. PST is gebaseerd op de principes van cognitieve gedragstherapie en beoogt versterking van zelfmanagement en copingstrategieën (empowerment). PST kan effectief door verschillende hulpverleners worden toegepast, onder andere door huisartsen en POH-GGZ, mits zij goed getraind zijn. Het doel van de behandeling is het verminderen van psychische klachten die samenhangen met onopgeloste problemen in het dagelijks leven. Als patiënten meer greep op deze problemen krijgen en meer controle ervaren over wat ze overkomt, nemen klachten veelal af. Tijdens de behandeling helpt de behandelaar de patiënt zijn problemen helder te definiëren en door middel van doelen te formuleren wat hij hieraan zou willen veranderen. De patiënt leert in een systematische aanpak om actuele maar ook toekomstige problemen effectiever te kunnen aanpakken. De nadruk van de behandeling ligt niet zozeer op het oplossen van de problemen, maar op het feit dat patiënten zelf actief met de problemen aan de slag (leren) gaan. Het protocol gaat uit van 4 tot 6 gesprekken van maximaal een half uur (dubbelconsult).

  In een meta-analyse van kortdurende psychologische behandelingen in de eerste lijn bleek PST in vergelijking met gebruikelijke zorg effectief voor depressieve en gemengde angst-depressie-problematiek (gestandaardiseerde gemiddelde verschil ?0,17; 95%-BI ?0,41 tot ?0,07, n = 579) [Cape 2010]. De effectgrootte is echter laag. Er is onvoldoende bewijs dat PST effectief is voor angstproblematiek die niet gepaard gaat met depressieve klachten [Hassink-Franke 2010].
• Noot 58.↲
  Problem-solving treatment (PST)

  PST is een korte psychologische behandeling, ontwikkeld voor gebruik in de eerste lijn. PST is gebaseerd op de principes van cognitieve gedragstherapie en beoogt versterking van zelfmanagement en copingstrategieën (empowerment). PST kan effectief door verschillende hulpverleners worden toegepast, onder andere door huisartsen en POH-GGZ, mits zij goed getraind zijn. Het doel van de behandeling is het verminderen van psychische klachten die samenhangen met onopgeloste problemen in het dagelijks leven. Als patiënten meer greep op deze problemen krijgen en meer controle ervaren over wat ze overkomt, nemen klachten veelal af. Tijdens de behandeling helpt de behandelaar de patiënt zijn problemen helder te definiëren en door middel van doelen te formuleren wat hij hieraan zou willen veranderen. De patiënt leert in een systematische aanpak om actuele maar ook toekomstige problemen effectiever te kunnen aanpakken. De nadruk van de behandeling ligt niet zozeer op het oplossen van de problemen, maar op het feit dat patiënten zelf actief met de problemen aan de slag (leren) gaan. Het protocol gaat uit van 4 tot 6 gesprekken van maximaal een half uur (dubbelconsult).

  In een meta-analyse van kortdurende psychologische behandelingen in de eerste lijn bleek PST in vergelijking met gebruikelijke zorg effectief voor depressieve en gemengde angst-depressie-problematiek (gestandaardiseerde gemiddelde verschil ?0,17; 95%-BI ?0,41 tot ?0,07, n = 579) [Cape 2010]. De effectgrootte is echter laag. Er is onvoldoende bewijs dat PST effectief is voor angstproblematiek die niet gepaard gaat met depressieve klachten [Hassink-Franke 2010].
• Noot 59.
  Cognitieve gedragstherapie (CGT)

  In een meta-analyse (n = 106 RCT’s) bij volwassenen met alle angststoornissen (behalve specifieke fobie) werd onderzocht of de effectiviteit verschilt per angststoornis en of sommige CGT-componenten, zoals exposure, cognitieve herstructurering, bij een bepaalde angststoornis zijn ge(contra)indiceerd [Norton 2007]. CGT had betere effecten dan geen behandeling of placebo bij alle angststoornissen. De effecten op de gegeneraliseerde angststoornis en PTSS waren significant hoger dan voor de sociale fobie. De effecten op andere angststoornissen verschilden niet significant van elkaar. Het was van geen invloed welke componenten de CGT bevatte.

  In een meta-analyse (47 RCT’s; n = 1811) werd de effectiviteit van (cognitieve) gedragstherapie op een paniekstoornis onderzocht. (C)GT was superieur ten opzichte van geen therapie in het verminderen van angst en geassocieerde depressieve symptomen en voor het verbeteren van de kwaliteit van leven. De uitval was bij cognitieve gedragstherapie lager dan bij gedragstherapie [Mitte 2005].

  Een Cochrane-review (n = 25 RCT’s; n = 1305) toonde dat bij een gegeneraliseerde angststoornis cognitieve gedragstherapie voor angstreductie op de korte termijn effectiever is dan gewoonlijke zorg of op een wachtlijst staan (RR 0,64; 95%-BI 0,55 tot 0,74). Naar het effect op de lange termijn zijn geen onderzoeken gedaan. Of CGT effectiever is dan andere psychologische therapieën kon ook niet worden vastgesteld [Hunot 2007].

  Een meta-analyse (n = 46 RCT’s) van (cognitief) gedragstherapeutische technieken toonde dat cognitieve herstructurering met exposure effectiever was dan op een wachtlijst staan in de behandeling van sociale fobie [Fedoroff 2001].

  In een andere Cochrane-review van 8 RCT’s werd (cognitief) gedragstherapeutische behandeling vergeleken met gebruikelijke zorg bij volwassenen met een obsessieve-compulsieve stoornis. (C)GT bleek effectiever (gestandaardiseerde gemiddelde verschil ?1,24; 95%-BI ?1,61 tot ?0,87) in de vermindering van symptomen dan gebruikelijke zorg, waarbij de grootte van het effect afhankelijk was van de ernst van de aandoening [Gava 2007].

  Conclusie: cognitieve gedragstherapie is bij alle angststoornissen effectiever dan geen behandeling, placebo, wachtlijstconditie of gebruikelijke zorg.
• Noot 60.
  Ontspanningstechnieken

  In een review is de effectiviteit van beweging, yoga, meditatie, tai chi en qigong op angststoornissen bekeken [Saeed 2010]. Over het algemeen is er weinig onderzoek naar deze behandelingen gedaan. Er was slechts één trial die aantoonde dat beweging effectiever is dan placebo, maar niet zo effectief is als clomipramine. Yoga leek in een systematisch review van vijf kleine trials met methodologische tekortkomingen effectiever dan placebo. Voor de effectiviteit van tai chi, qigong en meditatie is geen bewijs. Naar het effect van haptotherapie is geen onderzoek verricht.

  Conclusie: yoga is mogelijk werkzaam bij de behandeling van angststoornissen. De kwaliteit van het bewijs is echter laag.
• Noot 61.
  Mindfulness

  Mindfulness komt oorspronkelijk uit het Boeddhisme. Mindfulness verwijst naar een proces dat leidt naar een mentale toestand met een niet-oordelend bewustzijn van ervaringen op dit moment. De ervaringen zijn gevoelens, gedachten, lichaamshouding, bewustzijn en de omgeving, terwijl daarbij openheid, nieuwsgierigheid en acceptatie wordt aangemoedigd. Een meta-analyse toonde een positief effect van op mindfulness gebaseerde therapievormen (vooral cognitieve gedragstherapie en stressreductie) op angstsymptomen bij velerlei aandoeningen. Zeven onderzoeken ervan betroffen angststoornissen (gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis en sociale fobie) en lieten een hoge effectgrootte (Hedges’ g 0,97; 95%-BI 0,73 tot 1,22) zien op het verbeteren van angstsymptomen [Hofmann 2010].
• Noot 62.
  Cognitieve gedragstherapie bij hypochondrie

  Onderzoeken tonen aan dat een cognitieve benadering, die de patiënt inzicht geeft in het proces dat de angst voor een lichamelijke ziekte in stand houdt, werkt [Thomson 2007]. Er is slechts één RCT (n = 112) gedaan waarin de effecten op de Whiteley Index (zelfinvulvragenlijst voor hypochondrieklachten) van cognitieve gedragstherapie vergeleken werd met paroxetine en placebo gedurende 16 weken. CGT en paroxetine hadden een gelijkwaardig gunstig effect op de klachten (effectgrootte 0,58 en 0,53). In het follow-uponderzoek (n = 33 CGT; n = 29 paroxetine) bleek dat dit na 18 maanden nog zo was [Greeven 2009, Greeven 2007]. Omdat dit slechts een onderzoek betreft, beveelt de werkgroep een medicamenteuze behandeling voor hypochondrie niet aan.
• Noot 63.
  Zelfhulp met begeleiding op afstand

  Zelfhulpmethodes variëren van zelfhulpboeken tot zelfhulpprogramma’s op internet, zonder of met begeleiding op afstand.

  In een RCT (n = 49; 71% vrouw; gemiddeld 35 jaar) bij patiënten die gemiddeld 9 jaar een paniekstoornis hadden, bleek een via e-mail begeleid zelfhulpprogramma (psycho-educatie, ademhalingsoefeningen, cognitieve herstructurering, ‘exposure in vivo’ en terugvalpreventie) op internet even effectief als individuele CGT [Carlbring 2005]. In een andere RCT (n = 55, 80% vrouw) naar paniekstoornissen waren internet-CGT (onder andere ademhalingsoefeningen, cognitieve herstructurering, exposure in vivo) met wekelijks e-mailcontact en een CGT-zelfhulpboek met wekelijks telefonisch contact met een therapeut beide effectiever dan een controlegroep met alleen informatie met wekelijks telefonisch contact [Klein 2006].

  Bij specifieke fobieën en sociale fobie bleek een directe behandeling van een therapeut beter dan een zelfhulpbehandeling in een meta-analyse (n = 33 RCT’s) [Hirai 2006].

  Een RCT (n = 224) toonde bij patiënten met een ernstige sociale fobie dat een zelfhulpboek in combinatie met groepssessies begeleid door een therapeut effectiever was dan zelfhulpboek zonder deze groepssessies. De effecten verschilden niet van gebruikelijke groeps-CGT [Rapee 2007].

  In een RCT (n = 235) bleek bij patiënten met sociale fobie dat degene die een zelfhulpboek hadden gebruikt of internet-CGT met wekelijkse e-mailcontacten hadden gevolgd betere resultaten lieten zien dan patiënten op de wachtlijst. De behandelingen werden niet met de effecten van directe behandeling door een therapeut vergeleken [Furmark 2009].

  In een RCT (n = 96) bleek voor patiënten met PTSS internet-CGT beter dan de wachtlijstconditie [Knaevelsrud 2007]. In een RCT (n = 45) bleek internet-zelfmanagement-CGT beter dan internetondersteunde counseling (beperkt tot de dagelijkse niet-trauma gerelateerde spanningen), beide met regelmatige e-mail of telefonische contacten [Litz 2007].

  In een RCT (n = 41; 63% man; gemiddeld 38 jaar) met poliklinische patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis, medicamenteus zonder effect behandeld, bleek exposure en responspreventie door een therapeut beter dan wanneer door de patiënt zelf toegepast [Tolin 2007].

  In een Britse RCT (n = 139; 84% vrouw; gemiddeld 39 jaar) bleken patiënten met milde tot matige angststoornis en/of depressie in de eerste lijn even goed te reageren op zelfhulp-CGT begeleid door een praktijkverpleegkundige (3 sessies) als op gebruikelijke zorg van de huisarts [Richards 2003]. Een andere RCT (n = 274) toonde bij huisartspatiënten met matige tot ernstige angst en/of depressie, met of zonder gebruik van medicatie, aan dat internet CGT beter was dan gebruikelijke zorg. Dit was onafhankelijk van leeftijd, geslacht, ziekteduur en medicatiegebruik [Proudfoot 2004].

  Uit een onderzoek blijkt dat patiënten CGT-vaardigheden goed kunnen oppikken via de computer [Craske 2009]. Een review (6 RCT’s) van zelfhulpboeken voor angststoornissen in de eerste lijn suggereert dat zelfhulpboeken een effectieve behandelmogelijkheid zijn. Hoe meer tijd er werd besteed aan begeleiding van het gebruik van het zelfhulpboek, hoe groter de effectiviteit [Van Boeijen 2005].

  Conclusie: over het algemeen lijken zelfhulpmethodes (met name in de vorm van cognitieve gedragstherapie) effectiever dan wachtlijstcondities, maar minder effectief dan behandeling door een therapeut. De werkgroep meent dat zelfhulpmethodes een bijdrage kunnen leveren aan de aanpak van milde angststoornissen of in de wachttijd tot een psychotherapeutische behandeling. Het effect wordt groter met een regelmatige begeleiding. Regelmatig worden er door regionale GGZ-instellingen zelfhulprogramma’s opgezet. Ook op de site van de Angst, Dwang en Fobie stichting zijn voorbeelden te vinden: www.adfstichting.nl/WatdoetdeADFStichting/tabid/397/Default.aspx
• Noot 64.
  Psychotherapie versus medicamenteuze behandeling

  Een meta-analyse van RCT’s die het effect van medicatie en cognitieve gedragstherapie op angstgerelateerde symptomen (gescoord door artsen of patiënten) vergeleken bij een paniekstoornis (16 RCT’s), gegeneraliseerde angststoornis (2 RCT’s) en sociale fobie (6 RCT’s) vond een gelijke effectiviteit. Er werd geen rekening gehouden met de duur van de behandeling. Door gebrek aan voldoende gegevens kon voor de gegeneraliseerde angststoornis geen conclusie worden getrokken. Alleen bij een paniekstoornis was combinatietherapie effectiever dan de behandelingen afzonderlijk [Bandelow 2007].

  In een andere meta-analyse (11 onderzoeken) bleek dat (cognitieve) gedragstherapie even effectief was als medicamenteuze behandeling voor een paniekstoornis met of zonder agorafobie (effectgrootte 0,13; 95%-BI -0,03 tot 0,30) [Mitte 2005]. Het uitvalpercentage voor medicamenteuze therapie was significant hoger (20,4% versus 15,1%).

  In een Cochrane-review bleek dat, 6 tot 24 maanden na het staken van de behandeling van een paniekstoornis, de groep die een combinatiebehandeling kreeg een hoger aantal responders hield dan de groep die alleen medicatie kreeg (n = 376, RR 1,61; 95%-BI 1,23 tot 2,11). Daarnaast bleek er na 6 tot 24 maanden evenveel responders te zijn in de groep die een combinatiebehandeling kreeg als in de groep die alleen CGT kreeg (n = 658, RR 0,96; 95%-BI 0,79 tot 1,16) [Furukawa 2007].

  In een van drie recentere studies die het effect van een antidepressivum (fluoxetine, sertraline) en cognitieve gedragstherapie op sociale fobie vergeleken bleek cognitieve gedragstherapie effectiever dan fluoxetine, in de andere twee bleken beide behandelingen even effectief [Blomhoff 2001, Davidson 2004, Clark 2003].

  Conclusie: cognitieve gedragstherapie is minstens zo effectief als een behandeling met antidepressiva voor de behandeling van paniekstoornissen en sociale fobieën. Bij gebrek aan voldoende onderzoek kan voor de gegeneraliseerde angststoornissen geen conclusie getrokken worden.
• Noot 65.↲
  Cognitieve gedragstherapie (CGT)

  In een meta-analyse (n = 106 RCT’s) bij volwassenen met alle angststoornissen (behalve specifieke fobie) werd onderzocht of de effectiviteit verschilt per angststoornis en of sommige CGT-componenten, zoals exposure, cognitieve herstructurering, bij een bepaalde angststoornis zijn ge(contra)indiceerd [Norton 2007]. CGT had betere effecten dan geen behandeling of placebo bij alle angststoornissen. De effecten op de gegeneraliseerde angststoornis en PTSS waren significant hoger dan voor de sociale fobie. De effecten op andere angststoornissen verschilden niet significant van elkaar. Het was van geen invloed welke componenten de CGT bevatte.

  In een meta-analyse (47 RCT’s; n = 1811) werd de effectiviteit van (cognitieve) gedragstherapie op een paniekstoornis onderzocht. (C)GT was superieur ten opzichte van geen therapie in het verminderen van angst en geassocieerde depressieve symptomen en voor het verbeteren van de kwaliteit van leven. De uitval was bij cognitieve gedragstherapie lager dan bij gedragstherapie [Mitte 2005].

  Een Cochrane-review (n = 25 RCT’s; n = 1305) toonde dat bij een gegeneraliseerde angststoornis cognitieve gedragstherapie voor angstreductie op de korte termijn effectiever is dan gewoonlijke zorg of op een wachtlijst staan (RR 0,64; 95%-BI 0,55 tot 0,74). Naar het effect op de lange termijn zijn geen onderzoeken gedaan. Of CGT effectiever is dan andere psychologische therapieën kon ook niet worden vastgesteld [Hunot 2007].

  Een meta-analyse (n = 46 RCT’s) van (cognitief) gedragstherapeutische technieken toonde dat cognitieve herstructurering met exposure effectiever was dan op een wachtlijst staan in de behandeling van sociale fobie [Fedoroff 2001].

  In een andere Cochrane-review van 8 RCT’s werd (cognitief) gedragstherapeutische behandeling vergeleken met gebruikelijke zorg bij volwassenen met een obsessieve-compulsieve stoornis. (C)GT bleek effectiever (gestandaardiseerde gemiddelde verschil ?1,24; 95%-BI ?1,61 tot ?0,87) in de vermindering van symptomen dan gebruikelijke zorg, waarbij de grootte van het effect afhankelijk was van de ernst van de aandoening [Gava 2007].

  Conclusie: cognitieve gedragstherapie is bij alle angststoornissen effectiever dan geen behandeling, placebo, wachtlijstconditie of gebruikelijke zorg.
• Noot 66.↲
  Ontspanningstechnieken

  In een review is de effectiviteit van beweging, yoga, meditatie, tai chi en qigong op angststoornissen bekeken [Saeed 2010]. Over het algemeen is er weinig onderzoek naar deze behandelingen gedaan. Er was slechts één trial die aantoonde dat beweging effectiever is dan placebo, maar niet zo effectief is als clomipramine. Yoga leek in een systematisch review van vijf kleine trials met methodologische tekortkomingen effectiever dan placebo. Voor de effectiviteit van tai chi, qigong en meditatie is geen bewijs. Naar het effect van haptotherapie is geen onderzoek verricht.

  Conclusie: yoga is mogelijk werkzaam bij de behandeling van angststoornissen. De kwaliteit van het bewijs is echter laag.
• Noot 67.↲
  Mindfulness

  Mindfulness komt oorspronkelijk uit het Boeddhisme. Mindfulness verwijst naar een proces dat leidt naar een mentale toestand met een niet-oordelend bewustzijn van ervaringen op dit moment. De ervaringen zijn gevoelens, gedachten, lichaamshouding, bewustzijn en de omgeving, terwijl daarbij openheid, nieuwsgierigheid en acceptatie wordt aangemoedigd. Een meta-analyse toonde een positief effect van op mindfulness gebaseerde therapievormen (vooral cognitieve gedragstherapie en stressreductie) op angstsymptomen bij velerlei aandoeningen. Zeven onderzoeken ervan betroffen angststoornissen (gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis en sociale fobie) en lieten een hoge effectgrootte (Hedges’ g 0,97; 95%-BI 0,73 tot 1,22) zien op het verbeteren van angstsymptomen [Hofmann 2010].
• Noot 68.↲
  Cognitieve gedragstherapie bij hypochondrie

  Onderzoeken tonen aan dat een cognitieve benadering, die de patiënt inzicht geeft in het proces dat de angst voor een lichamelijke ziekte in stand houdt, werkt [Thomson 2007]. Er is slechts één RCT (n = 112) gedaan waarin de effecten op de Whiteley Index (zelfinvulvragenlijst voor hypochondrieklachten) van cognitieve gedragstherapie vergeleken werd met paroxetine en placebo gedurende 16 weken. CGT en paroxetine hadden een gelijkwaardig gunstig effect op de klachten (effectgrootte 0,58 en 0,53). In het follow-uponderzoek (n = 33 CGT; n = 29 paroxetine) bleek dat dit na 18 maanden nog zo was [Greeven 2009, Greeven 2007]. Omdat dit slechts een onderzoek betreft, beveelt de werkgroep een medicamenteuze behandeling voor hypochondrie niet aan.
• Noot 69.↲
  Zelfhulp met begeleiding op afstand

  Zelfhulpmethodes variëren van zelfhulpboeken tot zelfhulpprogramma’s op internet, zonder of met begeleiding op afstand.

  In een RCT (n = 49; 71% vrouw; gemiddeld 35 jaar) bij patiënten die gemiddeld 9 jaar een paniekstoornis hadden, bleek een via e-mail begeleid zelfhulpprogramma (psycho-educatie, ademhalingsoefeningen, cognitieve herstructurering, ‘exposure in vivo’ en terugvalpreventie) op internet even effectief als individuele CGT [Carlbring 2005]. In een andere RCT (n = 55, 80% vrouw) naar paniekstoornissen waren internet-CGT (onder andere ademhalingsoefeningen, cognitieve herstructurering, exposure in vivo) met wekelijks e-mailcontact en een CGT-zelfhulpboek met wekelijks telefonisch contact met een therapeut beide effectiever dan een controlegroep met alleen informatie met wekelijks telefonisch contact [Klein 2006].

  Bij specifieke fobieën en sociale fobie bleek een directe behandeling van een therapeut beter dan een zelfhulpbehandeling in een meta-analyse (n = 33 RCT’s) [Hirai 2006].

  Een RCT (n = 224) toonde bij patiënten met een ernstige sociale fobie dat een zelfhulpboek in combinatie met groepssessies begeleid door een therapeut effectiever was dan zelfhulpboek zonder deze groepssessies. De effecten verschilden niet van gebruikelijke groeps-CGT [Rapee 2007].

  In een RCT (n = 235) bleek bij patiënten met sociale fobie dat degene die een zelfhulpboek hadden gebruikt of internet-CGT met wekelijkse e-mailcontacten hadden gevolgd betere resultaten lieten zien dan patiënten op de wachtlijst. De behandelingen werden niet met de effecten van directe behandeling door een therapeut vergeleken [Furmark 2009].

  In een RCT (n = 96) bleek voor patiënten met PTSS internet-CGT beter dan de wachtlijstconditie [Knaevelsrud 2007]. In een RCT (n = 45) bleek internet-zelfmanagement-CGT beter dan internetondersteunde counseling (beperkt tot de dagelijkse niet-trauma gerelateerde spanningen), beide met regelmatige e-mail of telefonische contacten [Litz 2007].

  In een RCT (n = 41; 63% man; gemiddeld 38 jaar) met poliklinische patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis, medicamenteus zonder effect behandeld, bleek exposure en responspreventie door een therapeut beter dan wanneer door de patiënt zelf toegepast [Tolin 2007].

  In een Britse RCT (n = 139; 84% vrouw; gemiddeld 39 jaar) bleken patiënten met milde tot matige angststoornis en/of depressie in de eerste lijn even goed te reageren op zelfhulp-CGT begeleid door een praktijkverpleegkundige (3 sessies) als op gebruikelijke zorg van de huisarts [Richards 2003]. Een andere RCT (n = 274) toonde bij huisartspatiënten met matige tot ernstige angst en/of depressie, met of zonder gebruik van medicatie, aan dat internet CGT beter was dan gebruikelijke zorg. Dit was onafhankelijk van leeftijd, geslacht, ziekteduur en medicatiegebruik [Proudfoot 2004].

  Uit een onderzoek blijkt dat patiënten CGT-vaardigheden goed kunnen oppikken via de computer [Craske 2009]. Een review (6 RCT’s) van zelfhulpboeken voor angststoornissen in de eerste lijn suggereert dat zelfhulpboeken een effectieve behandelmogelijkheid zijn. Hoe meer tijd er werd besteed aan begeleiding van het gebruik van het zelfhulpboek, hoe groter de effectiviteit [Van Boeijen 2005].

  Conclusie: over het algemeen lijken zelfhulpmethodes (met name in de vorm van cognitieve gedragstherapie) effectiever dan wachtlijstcondities, maar minder effectief dan behandeling door een therapeut. De werkgroep meent dat zelfhulpmethodes een bijdrage kunnen leveren aan de aanpak van milde angststoornissen of in de wachttijd tot een psychotherapeutische behandeling. Het effect wordt groter met een regelmatige begeleiding. Regelmatig worden er door regionale GGZ-instellingen zelfhulprogramma’s opgezet. Ook op de site van de Angst, Dwang en Fobie stichting zijn voorbeelden te vinden: www.adfstichting.nl/WatdoetdeADFStichting/tabid/397/Default.aspx
• Noot 70.↲
  Psychotherapie versus medicamenteuze behandeling

  Een meta-analyse van RCT’s die het effect van medicatie en cognitieve gedragstherapie op angstgerelateerde symptomen (gescoord door artsen of patiënten) vergeleken bij een paniekstoornis (16 RCT’s), gegeneraliseerde angststoornis (2 RCT’s) en sociale fobie (6 RCT’s) vond een gelijke effectiviteit. Er werd geen rekening gehouden met de duur van de behandeling. Door gebrek aan voldoende gegevens kon voor de gegeneraliseerde angststoornis geen conclusie worden getrokken. Alleen bij een paniekstoornis was combinatietherapie effectiever dan de behandelingen afzonderlijk [Bandelow 2007].

  In een andere meta-analyse (11 onderzoeken) bleek dat (cognitieve) gedragstherapie even effectief was als medicamenteuze behandeling voor een paniekstoornis met of zonder agorafobie (effectgrootte 0,13; 95%-BI -0,03 tot 0,30) [Mitte 2005]. Het uitvalpercentage voor medicamenteuze therapie was significant hoger (20,4% versus 15,1%).

  In een Cochrane-review bleek dat, 6 tot 24 maanden na het staken van de behandeling van een paniekstoornis, de groep die een combinatiebehandeling kreeg een hoger aantal responders hield dan de groep die alleen medicatie kreeg (n = 376, RR 1,61; 95%-BI 1,23 tot 2,11). Daarnaast bleek er na 6 tot 24 maanden evenveel responders te zijn in de groep die een combinatiebehandeling kreeg als in de groep die alleen CGT kreeg (n = 658, RR 0,96; 95%-BI 0,79 tot 1,16) [Furukawa 2007].

  In een van drie recentere studies die het effect van een antidepressivum (fluoxetine, sertraline) en cognitieve gedragstherapie op sociale fobie vergeleken bleek cognitieve gedragstherapie effectiever dan fluoxetine, in de andere twee bleken beide behandelingen even effectief [Blomhoff 2001, Davidson 2004, Clark 2003].

  Conclusie: cognitieve gedragstherapie is minstens zo effectief als een behandeling met antidepressiva voor de behandeling van paniekstoornissen en sociale fobieën. Bij gebrek aan voldoende onderzoek kan voor de gegeneraliseerde angststoornissen geen conclusie getrokken worden.
• Noot 71.
  Bètablokkers

  In een review worden 4 RCT’s beschreven die het effect van propanolol onderzochten bij personen die kortdurende angstverhogende situaties ervoeren (oogchirurgen met tremor en angst, patiënten met een tandartsfobie, geneeskundestudenten met examenstress en patiënten met angst voor een operatie). De onderzoeke toonden een vermindering van de angst of tremor door propanolol ten opzichte van placebo. Ook verbeterden de examenresultaten van de geneeskundestudenten [Davidson 2006].

  Conclusie: propanolol is effectief bij kortdurende angstige situaties, zoals bij examen- en podiumvrees.
• Noot 72.
  Keus van antidepressiva

  De werkzaamheid van antidepressiva voor angststoornissen is aangetoond. In een meta-analyse (53 onderzoeken; n = 7725; 65% vrouw; gemiddeld 36 jaar) waarin het effect van medicatie op paniekstoornis werd onderzocht, bleken SRRI’s en TCA’s effectiever dan placebo. Er was geen verschil tussen SSRI’s en TCA’s in de mate van effectiviteit (beide effectgrootte g = 0,41) en uitval [Mitte 2005]. Een Cochrane-review (35 RCT’s; n = 4597) toonde aan dat antidepressiva effectief waren in het reduceren van de ernst van PTSS-symptomen. Ten opzichte van placebo was het gewogen gemiddelde verschil van de CAPS-score (Clinician Administered PTSD Scale) ?576; 95%-BI ?8,16 tot ?3,36 (n = 2507) [Stein 2006]. Een Cochrane-review (37 RCT’s; n = 5264) toonde een positief effect van SSRI’s aan bij sociale fobie [Stein 2004]. De ernst van symptomen van de sociale fobie verminderde met SSRI’s ten opzichte van placebo op de Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) met ?18,0 (95 %-BI ?25,17 tot -10,83). Er waren aanwijzingen voor publicatiebias. Voor de gegeneraliseerde angststoornis werd in een Cochrane-review (7 RCT’s) evenzo een positief effect van antidepressiva (imipramine, venlafaxine en paroxetine) ten opzichte van placebo gevonden [Kapczinski 2003]. De uitkomstmaat ‘afwezigheid van respons’ had een gepoold relatief risico (RR) van 0,70 (95%-BI 0,62 tot 0,79) ten faveure van antidepressiva. De Number Needed to Treat was 5,5.

  Het gebruik van een SSRI heeft de voorkeur boven een TCA bij alle angststoornissen. De effectiviteit is over het algemeen gelijk aan een TCA, maar het gebruik van een SSRI gaat samen met een betere therapietrouw. Tevens is er meer onderzoek naar gedaan [Bakker 2002]. De keuze voor een SSRI boven een TCA geldt voor een paniekstoornis [Taylor 2006, Katon 2006, Roy-Byrne 2006, Bakker 2002, Bakker 2005], PTSS [Vieweg 2006, Freedy 2010, Forbes 2007b], obsessieve-compulsieve stoornis [Jenike 2004, Heyman 2006] en gegeneraliseerde angststoornis [Fricchione 2004, Tyrer 2006]. Bij een sociale fobie is alleen therapie met SSRI’s onderzocht [Stein 2008, Culpepper 2006, Schneier 2006] in verband waarmee het gebruik van TCA’s voor deze indicatie niet wordt geadviseerd. De werkgroep is van mening dat er in de eerste lijn geen duidelijke meerwaarde is voor gebruik van serotonine noradrenaline heropname remmers (SNRI’s), zoals venlafaxine. Vanwege het grotendeels ontbreken van onafhankelijke en vergelijkende onderzoeken van venlafaxine met SRRI’s en TCA’s is de plaats in deze behandelingen nog onduidelijk.
• Noot 73.
  Bijwerkingen antidepressiva

  TCA’s

  De belangrijkste bijwerkingen zijn anticholinerge effecten: droge mond, obstipatie, urineretentie en bij ouderen soms verwardheid. Daarnaast zijn bekend: misselijkheid, gewichtstoename, sedatie, erectiestoornis, ejaculatio tarda, accommodatiestoornissen, sterke transpiratie bij de geringste inspanning en pupilverwijding die kan leiden tot verhoging van de oogboldruk. Met name bij ouderen kunnen centrale bijwerkingen als cognitief disfunctioneren, agitatie en verwardheid optreden en bij een (te) hoge dosis een toxisch anticholinerg delier met desoriëntatie, visuele hallucinaties, insulten en coma. Orthostatische hypotensie en duizeligheid zijn een gevolg van de antinoradrenerge werking. Het risico is groter bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen, vooral hartfalen, en bij ouderen en kan leiden tot vallen en andere ongelukken. Ten gevolge van de anticholinerge werking kunnen tachycardie en hartkloppingen optreden. Er kunnen geleidingsveranderingen van het hart optreden, zich uitend in verlenging van het QT_c-interval. In therapeutische doseringen is alleen bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen (met name bij eerstegraads hartblok, bundeltakblok of een verlengd QT_c-interval, hartfalen en een recent doorgemaakt myocardinfarct) voorzichtigheid geboden. Bij overdosering (bijvoorbeeld bij suïcidepogingen) kan deze beïnvloeding aritmieën veroorzaken en levensbedreigend zijn. TCA’s kunnen de glucosehuishouding beïnvloeden; clomipramine kan een daling van de insulinebehoefte geven. Ook onderdrukking van de REM-slaap kan optreden. Het risico op maagdarmbloedingen is verhoogd bij ouderen vanaf tachtig jaar en bij een anamnese van een maagdarmbloeding. Bij patiënten vanaf vijftig jaar is er een verhoogd risico op botfracturen.

  SSRI’s

  Vooral in het begin van de behandeling kunnen de volgende bijwerkingen optreden: maagdarmstoornissen (zoals misselijkheid, diarree en obstipatie), hoofdpijn, anorexie, agitatie, verwardheid, angst, nervositeit, sedatie, slapeloosheid, myoclonieën en zweten. Verdere bijwerkingen van SSRISSRI's’s zijn slaperigheid, tremoren, droge mond, seksuele stoornissen (vooral ejaculatiestoornis, libidovermindering), gewichtstoe en -afname. Gebruik van SSRI’s gaat gepaard met een verhoogd risico op botfracturen. Parkinsonachtige bijwerkingen zijn minder frequent gemeld: meestal betreft het acathisie, maar ook acute dystonie en dyskinesie is beschreven. Vooral bij ouderen dient men hierop bedacht te zijn. De insultdrempel kan door SSRI’s worden verlaagd. Verder zijn van SSRI’s in zeldzame gevallen meldingen van hallucinaties gedaan. Bij fluoxetine is enige anorexie en gewichtsverlies opvallend, terwijl bij andere SSRI’s veeleer gewichtstoename wordt waargenomen. SSRI’s kunnen een daling van de insulinebehoefte geven. Het bloedingsrisico is verhoogd met als symptomen blauwe plekken, purpura, bloedingen en thrombocytopenie. (www.fk.cvz.nl) [Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) 2011, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2010].

  In de media is naar aanleiding van een moordzaak veel aandacht geweest voor de relatie tussen het gebruik van SSRI’s en het optreden van agressie. Het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb heeft de meldingen van agressie bij verschillende SSRI’s geanalyseerd in een rapportage aan het CBG (www.lareb.nl zoekterm ‘SSRI’s’) en komt tot de conclusie dat er sprake is van een mogelijke relatie tussen het gebruik van SSRI’s en het optreden van agressie. Ook de gegevens uit de WHO-databank van vermoede bijwerkingen ondersteunen deze associatie. Als mogelijk mechanisme ziet men de rol van serotonine bij de inhibitie van impulsen, de regulatie van emoties en sociaal functioneren. Deze domeinen zijn gerelateerd aan agressief gedrag [Ryding 2008, Krakowski 2003]. Er zijn onderzoeken die een relatie tussen agressiviteit en SSRI’s beschrijven [Healy 2006, Okada 2001, Breggin 2003], maar andere onderzoeken vinden geen associatie [Tauscher-Wisniewski 2007, Walsh 2001]. Een systematisch review van tien antidepressiva-placebo gecontroleerde onderzoeken vindt bij zes onderzoeken (waarvan vier onderzoeken met SSRI’s) een positieve associatie tussen het gebruik van het antidepressivum en agressief gedrag [Goedhard 2006]. Uit de meldingen van LAREB blijkt dat vooral bij starten van behandeling met SSRI’s tijdelijke toename in angst en of paradoxale verslechtering van depressieve stemming kan optreden. Dit kan leiden tot reactief agressief gedrag. Concluderend is er zwak bewijs voor een relatie tussen agressief gedrag en het gebruik van SSRI’s. Het onderliggend ziektebeeld en omgevingsinvloeden maken het met zekerheid aantonen van een werkelijke relatie tussen het optreden van agressief gedrag en het gebruik van een SSRI moeilijk.
• Noot 74.
  Aandachtspunten bij behandeling met antidepressiva

  Er is weinig of geen bewijs over de beste manier van starten en verhogen van de dosering van een antidepressivum, omgaan met bijwerkingen en het overzetten van het ene antidepressivum naar een ander. De aanbevelingen zijn gebaseerd op consensus van de werkgroep.
• Noot 75.
  Alternatieve anxiolytica

  Kennis van zelfmedicatie is vooral belangrijk omdat door combinatie van sommige middelen met reguliere medicatie gevaarlijke interacties kunnen ontstaan. sint-janskruid (hypericum) vermindert de serumconcentratie van onder andere anticoagulantia [Argento 2000] en vermindert de werkzaamheid van orale anticonceptiva. Bij gelijktijdig gebruik van een SSRI en sint-janskruid kan een serotoninesyndroom ontstaan [Izzo 2001]. Bij gelijktijdig gebruik met Sint-Janskruid zullen benzodiazepinen versneld worden afgebroken. Valeriaan kan het effect van andere sedativa versterken [Ang-Lee 2001]. Passiflora bevat vitamine K, waardoor de stolling kan toenemen, ook bij gebruik van anticoagulantia [Argento 2000]. Het wortelextract kava-kava, met een anxiolytische werking, is vanwege ernstige bijwerkingen (zoals levertoxiciteit) in Nederland niet meer in de handel, maar is via internet wel verkrijgbaar.
• Noot 76.
  Langdurig gebruik van anxioloytica

  Langdurig gebruik van anxiolytica wordt niet aanbevolen. Aanvankelijk wordt de angst hiermee weliswaar effectief gereduceerd, maar vanwege de inductie van afhankelijkheid en gewenning na twee weken wordt er geen oplossing op lange termijn geboden (zie ook de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen). Tevens hangt het gebruik van benzodiazepinen samen met een toegenomen valrisico met als gevolg femurfracturen en stoornissen in de cognitieve functies, zoals geheugen en concentratie [Gorgels 2001].
• Noot 77.
  Aandachtspunten bij behandeling met antidepressiva

  Er is weinig of geen bewijs over de beste manier van starten en verhogen van de dosering van een antidepressivum, omgaan met bijwerkingen en het overzetten van het ene antidepressivum naar een ander. De aanbevelingen zijn gebaseerd op consensus van de werkgroep.
• Noot 78.
  Alternatieve anxiolytica

  Kennis van zelfmedicatie is vooral belangrijk omdat door combinatie van sommige middelen met reguliere medicatie gevaarlijke interacties kunnen ontstaan. sint-janskruid (hypericum) vermindert de serumconcentratie van onder andere anticoagulantia [Argento 2000] en vermindert de werkzaamheid van orale anticonceptiva. Bij gelijktijdig gebruik van een SSRI en sint-janskruid kan een serotoninesyndroom ontstaan [Izzo 2001]. Bij gelijktijdig gebruik met Sint-Janskruid zullen benzodiazepinen versneld worden afgebroken. Valeriaan kan het effect van andere sedativa versterken [Ang-Lee 2001]. Passiflora bevat vitamine K, waardoor de stolling kan toenemen, ook bij gebruik van anticoagulantia [Argento 2000]. Het wortelextract kava-kava, met een anxiolytische werking, is vanwege ernstige bijwerkingen (zoals levertoxiciteit) in Nederland niet meer in de handel, maar is via internet wel verkrijgbaar.
• Noot 79.
  Langdurig gebruik van anxioloytica

  Langdurig gebruik van anxiolytica wordt niet aanbevolen. Aanvankelijk wordt de angst hiermee weliswaar effectief gereduceerd, maar vanwege de inductie van afhankelijkheid en gewenning na twee weken wordt er geen oplossing op lange termijn geboden (zie ook de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen). Tevens hangt het gebruik van benzodiazepinen samen met een toegenomen valrisico met als gevolg femurfracturen en stoornissen in de cognitieve functies, zoals geheugen en concentratie [Gorgels 2001].
• Noot 80.↲
  Bètablokkers

  In een review worden 4 RCT’s beschreven die het effect van propanolol onderzochten bij personen die kortdurende angstverhogende situaties ervoeren (oogchirurgen met tremor en angst, patiënten met een tandartsfobie, geneeskundestudenten met examenstress en patiënten met angst voor een operatie). De onderzoeke toonden een vermindering van de angst of tremor door propanolol ten opzichte van placebo. Ook verbeterden de examenresultaten van de geneeskundestudenten [Davidson 2006].

  Conclusie: propanolol is effectief bij kortdurende angstige situaties, zoals bij examen- en podiumvrees.
• Noot 81.↲
  Keus van antidepressiva

  De werkzaamheid van antidepressiva voor angststoornissen is aangetoond. In een meta-analyse (53 onderzoeken; n = 7725; 65% vrouw; gemiddeld 36 jaar) waarin het effect van medicatie op paniekstoornis werd onderzocht, bleken SRRI’s en TCA’s effectiever dan placebo. Er was geen verschil tussen SSRI’s en TCA’s in de mate van effectiviteit (beide effectgrootte g = 0,41) en uitval [Mitte 2005]. Een Cochrane-review (35 RCT’s; n = 4597) toonde aan dat antidepressiva effectief waren in het reduceren van de ernst van PTSS-symptomen. Ten opzichte van placebo was het gewogen gemiddelde verschil van de CAPS-score (Clinician Administered PTSD Scale) ?576; 95%-BI ?8,16 tot ?3,36 (n = 2507) [Stein 2006]. Een Cochrane-review (37 RCT’s; n = 5264) toonde een positief effect van SSRI’s aan bij sociale fobie [Stein 2004]. De ernst van symptomen van de sociale fobie verminderde met SSRI’s ten opzichte van placebo op de Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) met ?18,0 (95 %-BI ?25,17 tot -10,83). Er waren aanwijzingen voor publicatiebias. Voor de gegeneraliseerde angststoornis werd in een Cochrane-review (7 RCT’s) evenzo een positief effect van antidepressiva (imipramine, venlafaxine en paroxetine) ten opzichte van placebo gevonden [Kapczinski 2003]. De uitkomstmaat ‘afwezigheid van respons’ had een gepoold relatief risico (RR) van 0,70 (95%-BI 0,62 tot 0,79) ten faveure van antidepressiva. De Number Needed to Treat was 5,5.

  Het gebruik van een SSRI heeft de voorkeur boven een TCA bij alle angststoornissen. De effectiviteit is over het algemeen gelijk aan een TCA, maar het gebruik van een SSRI gaat samen met een betere therapietrouw. Tevens is er meer onderzoek naar gedaan [Bakker 2002]. De keuze voor een SSRI boven een TCA geldt voor een paniekstoornis [Taylor 2006, Katon 2006, Roy-Byrne 2006, Bakker 2002, Bakker 2005], PTSS [Vieweg 2006, Freedy 2010, Forbes 2007b], obsessieve-compulsieve stoornis [Jenike 2004, Heyman 2006] en gegeneraliseerde angststoornis [Fricchione 2004, Tyrer 2006]. Bij een sociale fobie is alleen therapie met SSRI’s onderzocht [Stein 2008, Culpepper 2006, Schneier 2006] in verband waarmee het gebruik van TCA’s voor deze indicatie niet wordt geadviseerd. De werkgroep is van mening dat er in de eerste lijn geen duidelijke meerwaarde is voor gebruik van serotonine noradrenaline heropname remmers (SNRI’s), zoals venlafaxine. Vanwege het grotendeels ontbreken van onafhankelijke en vergelijkende onderzoeken van venlafaxine met SRRI’s en TCA’s is de plaats in deze behandelingen nog onduidelijk.
• Noot 82.↲
  Bijwerkingen antidepressiva

  TCA’s

  De belangrijkste bijwerkingen zijn anticholinerge effecten: droge mond, obstipatie, urineretentie en bij ouderen soms verwardheid. Daarnaast zijn bekend: misselijkheid, gewichtstoename, sedatie, erectiestoornis, ejaculatio tarda, accommodatiestoornissen, sterke transpiratie bij de geringste inspanning en pupilverwijding die kan leiden tot verhoging van de oogboldruk. Met name bij ouderen kunnen centrale bijwerkingen als cognitief disfunctioneren, agitatie en verwardheid optreden en bij een (te) hoge dosis een toxisch anticholinerg delier met desoriëntatie, visuele hallucinaties, insulten en coma. Orthostatische hypotensie en duizeligheid zijn een gevolg van de antinoradrenerge werking. Het risico is groter bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen, vooral hartfalen, en bij ouderen en kan leiden tot vallen en andere ongelukken. Ten gevolge van de anticholinerge werking kunnen tachycardie en hartkloppingen optreden. Er kunnen geleidingsveranderingen van het hart optreden, zich uitend in verlenging van het QT_c-interval. In therapeutische doseringen is alleen bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen (met name bij eerstegraads hartblok, bundeltakblok of een verlengd QT_c-interval, hartfalen en een recent doorgemaakt myocardinfarct) voorzichtigheid geboden. Bij overdosering (bijvoorbeeld bij suïcidepogingen) kan deze beïnvloeding aritmieën veroorzaken en levensbedreigend zijn. TCA’s kunnen de glucosehuishouding beïnvloeden; clomipramine kan een daling van de insulinebehoefte geven. Ook onderdrukking van de REM-slaap kan optreden. Het risico op maagdarmbloedingen is verhoogd bij ouderen vanaf tachtig jaar en bij een anamnese van een maagdarmbloeding. Bij patiënten vanaf vijftig jaar is er een verhoogd risico op botfracturen.

  SSRI’s

  Vooral in het begin van de behandeling kunnen de volgende bijwerkingen optreden: maagdarmstoornissen (zoals misselijkheid, diarree en obstipatie), hoofdpijn, anorexie, agitatie, verwardheid, angst, nervositeit, sedatie, slapeloosheid, myoclonieën en zweten. Verdere bijwerkingen van SSRISSRI's’s zijn slaperigheid, tremoren, droge mond, seksuele stoornissen (vooral ejaculatiestoornis, libidovermindering), gewichtstoe en -afname. Gebruik van SSRI’s gaat gepaard met een verhoogd risico op botfracturen. Parkinsonachtige bijwerkingen zijn minder frequent gemeld: meestal betreft het acathisie, maar ook acute dystonie en dyskinesie is beschreven. Vooral bij ouderen dient men hierop bedacht te zijn. De insultdrempel kan door SSRI’s worden verlaagd. Verder zijn van SSRI’s in zeldzame gevallen meldingen van hallucinaties gedaan. Bij fluoxetine is enige anorexie en gewichtsverlies opvallend, terwijl bij andere SSRI’s veeleer gewichtstoename wordt waargenomen. SSRI’s kunnen een daling van de insulinebehoefte geven. Het bloedingsrisico is verhoogd met als symptomen blauwe plekken, purpura, bloedingen en thrombocytopenie. (www.fk.cvz.nl) [Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) 2011, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2010].

  In de media is naar aanleiding van een moordzaak veel aandacht geweest voor de relatie tussen het gebruik van SSRI’s en het optreden van agressie. Het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb heeft de meldingen van agressie bij verschillende SSRI’s geanalyseerd in een rapportage aan het CBG (www.lareb.nl zoekterm ‘SSRI’s’) en komt tot de conclusie dat er sprake is van een mogelijke relatie tussen het gebruik van SSRI’s en het optreden van agressie. Ook de gegevens uit de WHO-databank van vermoede bijwerkingen ondersteunen deze associatie. Als mogelijk mechanisme ziet men de rol van serotonine bij de inhibitie van impulsen, de regulatie van emoties en sociaal functioneren. Deze domeinen zijn gerelateerd aan agressief gedrag [Ryding 2008, Krakowski 2003]. Er zijn onderzoeken die een relatie tussen agressiviteit en SSRI’s beschrijven [Healy 2006, Okada 2001, Breggin 2003], maar andere onderzoeken vinden geen associatie [Tauscher-Wisniewski 2007, Walsh 2001]. Een systematisch review van tien antidepressiva-placebo gecontroleerde onderzoeken vindt bij zes onderzoeken (waarvan vier onderzoeken met SSRI’s) een positieve associatie tussen het gebruik van het antidepressivum en agressief gedrag [Goedhard 2006]. Uit de meldingen van LAREB blijkt dat vooral bij starten van behandeling met SSRI’s tijdelijke toename in angst en of paradoxale verslechtering van depressieve stemming kan optreden. Dit kan leiden tot reactief agressief gedrag. Concluderend is er zwak bewijs voor een relatie tussen agressief gedrag en het gebruik van SSRI’s. Het onderliggend ziektebeeld en omgevingsinvloeden maken het met zekerheid aantonen van een werkelijke relatie tussen het optreden van agressief gedrag en het gebruik van een SSRI moeilijk.
• Noot 83.
  Aandachtspunten bij behandeling met antidepressiva

  Er is weinig of geen bewijs over de beste manier van starten en verhogen van de dosering van een antidepressivum, omgaan met bijwerkingen en het overzetten van het ene antidepressivum naar een ander. De aanbevelingen zijn gebaseerd op consensus van de werkgroep.
• Noot 84.
  Alternatieve anxiolytica

  Kennis van zelfmedicatie is vooral belangrijk omdat door combinatie van sommige middelen met reguliere medicatie gevaarlijke interacties kunnen ontstaan. sint-janskruid (hypericum) vermindert de serumconcentratie van onder andere anticoagulantia [Argento 2000] en vermindert de werkzaamheid van orale anticonceptiva. Bij gelijktijdig gebruik van een SSRI en sint-janskruid kan een serotoninesyndroom ontstaan [Izzo 2001]. Bij gelijktijdig gebruik met Sint-Janskruid zullen benzodiazepinen versneld worden afgebroken. Valeriaan kan het effect van andere sedativa versterken [Ang-Lee 2001]. Passiflora bevat vitamine K, waardoor de stolling kan toenemen, ook bij gebruik van anticoagulantia [Argento 2000]. Het wortelextract kava-kava, met een anxiolytische werking, is vanwege ernstige bijwerkingen (zoals levertoxiciteit) in Nederland niet meer in de handel, maar is via internet wel verkrijgbaar.
• Noot 85.
  Langdurig gebruik van anxioloytica

  Langdurig gebruik van anxiolytica wordt niet aanbevolen. Aanvankelijk wordt de angst hiermee weliswaar effectief gereduceerd, maar vanwege de inductie van afhankelijkheid en gewenning na twee weken wordt er geen oplossing op lange termijn geboden (zie ook de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen). Tevens hangt het gebruik van benzodiazepinen samen met een toegenomen valrisico met als gevolg femurfracturen en stoornissen in de cognitieve functies, zoals geheugen en concentratie [Gorgels 2001].
• Noot 86.↲
  Aandachtspunten bij behandeling met antidepressiva

  Er is weinig of geen bewijs over de beste manier van starten en verhogen van de dosering van een antidepressivum, omgaan met bijwerkingen en het overzetten van het ene antidepressivum naar een ander. De aanbevelingen zijn gebaseerd op consensus van de werkgroep.
• Noot 87.↲
  Alternatieve anxiolytica

  Kennis van zelfmedicatie is vooral belangrijk omdat door combinatie van sommige middelen met reguliere medicatie gevaarlijke interacties kunnen ontstaan. sint-janskruid (hypericum) vermindert de serumconcentratie van onder andere anticoagulantia [Argento 2000] en vermindert de werkzaamheid van orale anticonceptiva. Bij gelijktijdig gebruik van een SSRI en sint-janskruid kan een serotoninesyndroom ontstaan [Izzo 2001]. Bij gelijktijdig gebruik met Sint-Janskruid zullen benzodiazepinen versneld worden afgebroken. Valeriaan kan het effect van andere sedativa versterken [Ang-Lee 2001]. Passiflora bevat vitamine K, waardoor de stolling kan toenemen, ook bij gebruik van anticoagulantia [Argento 2000]. Het wortelextract kava-kava, met een anxiolytische werking, is vanwege ernstige bijwerkingen (zoals levertoxiciteit) in Nederland niet meer in de handel, maar is via internet wel verkrijgbaar.
• Noot 88.↲
  Langdurig gebruik van anxioloytica

  Langdurig gebruik van anxiolytica wordt niet aanbevolen. Aanvankelijk wordt de angst hiermee weliswaar effectief gereduceerd, maar vanwege de inductie van afhankelijkheid en gewenning na twee weken wordt er geen oplossing op lange termijn geboden (zie ook de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen). Tevens hangt het gebruik van benzodiazepinen samen met een toegenomen valrisico met als gevolg femurfracturen en stoornissen in de cognitieve functies, zoals geheugen en concentratie [Gorgels 2001].
• Noot 89.
  Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS)

  De behandeling van een OCS wordt bij voorkeur uitgevoerd door een psycholoog of psychiater met ervaring in cognitieve gedragstherapie met responspreventie. De huisarts is hiervoor niet voldoende opgeleid en ziet deze patiënten weinig in de huisartsenpraktijk. Deze aandoening is chronisch, waarbij de behandeling vaak niet tot complete klachtenreductie leidt en vaak een onderhoudsbehandeling vereist. Bij de behandeling van OCS wordt in eerste instantie exposure in vivo met responspreventie gebruikt. Hierbij wordt de patiënt blootgesteld (exposure in vivo) aan de stimuli die zowel zijn obsessies als zijn neiging tot het uitvoeren van angstreducerende dwanghandelingen uitlokken. Hierbij wordt de patiënt verhinderd deze uit te voeren (responspreventie). Bij geen effect zal een antidepressivum gestart worden.
• Noot 90.
  Posttraumatische stressstoornis

  De behandeling van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) bestaat uit traumagerichte cognitieve gedragstherapie (CGT), die bestaat uit (imaginaire) exposure aan de psychotraumatische situaties die vermeden worden, of Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR), door een daarin gespecialiseerde behandelaar. De patiënt maakt de keuze op basis van zijn behandelwens. EMDR bestaat sinds de jaren ’80 en is een techniek die voornamelijk wordt toegepast bij PTSS. Een essentieel element is het telkens verleggen van de aandacht van links naar rechts naar links, enzovoort. Dat kan met oogbewegingen (de therapeut gaat met zijn vingers ongeveer 25 cm voor het gezicht van de cliënt heen en weer) of met geluiden (een koptelefoon met een geluid met een links-rechtseffect erin) of de therapeut duwt of klopt zachtjes op bijvoorbeeld de linkerknie-rechterknie-linkerknie. Het precieze werkingsmechanisme achter het ‘links-rechts-links’ is nog onbekend. Wel komt uit onderzoek dat EMDR mét oogbewegingen betere effecten geeft dan EMDR zonder oogbewegingen [Lee 2008]. Verder blijkt uit een Cochrane-review (33 RCT’s; n = 16 tot n = 360; > 3 maanden na trauma) waarin trauma-gerichte CGT, groeps-CGT, stressmanagement, EMDR en een groep overige therapieën werden vergeleken, dat trauma-gerichte CGT en EMDR het effectiefste zijn in de behandeling van PTSS [Bisson 2007]. EMDR verbetert angstklachten en slaapproblemen [Raboni 2006]. Er zijn aanwijzingen dat EMDR effectiever is dan een SSRI bij PTSS [Van der Kolk 2007]. Psychologische debriefing, met een focus op het herbeleven van het trauma en ventileren van gevoelens, moeten niet routinematig aangeboden worden [Forbes 2007a]. Uit een Cochrane-review (11 RCT’s) bleek dat debriefing zelfs averechtse effecten kan hebben en dat er geen aanwijzingen zijn van effectiviteit van psychologische behandelingen ter preventie van PTSS [Roberts 2009]. Bij een trauma neemt de huisarts een houding van watchful waiting aan en verleent eerste psychologische hulp (psychoeducatie, activering en tegengaan van vermijding). Mensen met een complexe, ernstige PTSS (gecombineerd met andere psychiatrische stoornissen en vaak met sociaal disfunctioneren) of andere traumapathologie als gevolg van (oorlogs)geweld kunnen verwezen worden naar een gespecialiseerd behandelcentrum (www.centrum45.nl).
• Noot 91.↲
  Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS)

  De behandeling van een OCS wordt bij voorkeur uitgevoerd door een psycholoog of psychiater met ervaring in cognitieve gedragstherapie met responspreventie. De huisarts is hiervoor niet voldoende opgeleid en ziet deze patiënten weinig in de huisartsenpraktijk. Deze aandoening is chronisch, waarbij de behandeling vaak niet tot complete klachtenreductie leidt en vaak een onderhoudsbehandeling vereist. Bij de behandeling van OCS wordt in eerste instantie exposure in vivo met responspreventie gebruikt. Hierbij wordt de patiënt blootgesteld (exposure in vivo) aan de stimuli die zowel zijn obsessies als zijn neiging tot het uitvoeren van angstreducerende dwanghandelingen uitlokken. Hierbij wordt de patiënt verhinderd deze uit te voeren (responspreventie). Bij geen effect zal een antidepressivum gestart worden.
• Noot 92.↲
  Posttraumatische stressstoornis

  De behandeling van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) bestaat uit traumagerichte cognitieve gedragstherapie (CGT), die bestaat uit (imaginaire) exposure aan de psychotraumatische situaties die vermeden worden, of Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR), door een daarin gespecialiseerde behandelaar. De patiënt maakt de keuze op basis van zijn behandelwens. EMDR bestaat sinds de jaren ’80 en is een techniek die voornamelijk wordt toegepast bij PTSS. Een essentieel element is het telkens verleggen van de aandacht van links naar rechts naar links, enzovoort. Dat kan met oogbewegingen (de therapeut gaat met zijn vingers ongeveer 25 cm voor het gezicht van de cliënt heen en weer) of met geluiden (een koptelefoon met een geluid met een links-rechtseffect erin) of de therapeut duwt of klopt zachtjes op bijvoorbeeld de linkerknie-rechterknie-linkerknie. Het precieze werkingsmechanisme achter het ‘links-rechts-links’ is nog onbekend. Wel komt uit onderzoek dat EMDR mét oogbewegingen betere effecten geeft dan EMDR zonder oogbewegingen [Lee 2008]. Verder blijkt uit een Cochrane-review (33 RCT’s; n = 16 tot n = 360; > 3 maanden na trauma) waarin trauma-gerichte CGT, groeps-CGT, stressmanagement, EMDR en een groep overige therapieën werden vergeleken, dat trauma-gerichte CGT en EMDR het effectiefste zijn in de behandeling van PTSS [Bisson 2007]. EMDR verbetert angstklachten en slaapproblemen [Raboni 2006]. Er zijn aanwijzingen dat EMDR effectiever is dan een SSRI bij PTSS [Van der Kolk 2007]. Psychologische debriefing, met een focus op het herbeleven van het trauma en ventileren van gevoelens, moeten niet routinematig aangeboden worden [Forbes 2007a]. Uit een Cochrane-review (11 RCT’s) bleek dat debriefing zelfs averechtse effecten kan hebben en dat er geen aanwijzingen zijn van effectiviteit van psychologische behandelingen ter preventie van PTSS [Roberts 2009]. Bij een trauma neemt de huisarts een houding van watchful waiting aan en verleent eerste psychologische hulp (psychoeducatie, activering en tegengaan van vermijding). Mensen met een complexe, ernstige PTSS (gecombineerd met andere psychiatrische stoornissen en vaak met sociaal disfunctioneren) of andere traumapathologie als gevolg van (oorlogs)geweld kunnen verwezen worden naar een gespecialiseerd behandelcentrum (www.centrum45.nl).