NHG-Standaard Artritis

Voetnoten

• Noot 1.↲

  Epidemiologie De verschillende artritisvormen staan op verschillende manieren geregistreerd in huisartsinformatiesystemen (bijvoorbeeld als chronische ziekte of als een episode). Daardoor zijn incidentie- en prevalentie cijfers moeilijk in onderling verband te presenteren. Reumatoïde artritis is een chronische ziekte, waarvoor redelijk zuiver prevalentie- en incidentiecijfers te herleiden zijn: ca. 5 per 1.000 respectievelijk ca. 0,3 per 1.000 per jaar. Voor de andere artritisvormen gaat dit niet op. Zij kennen alleen een episoderegistratie, waarbij een patiënt per jaar met meerdere (recidiverende) episoden kan bijdragen aan de jaarincidentie. In de internationale literatuur wordt herhaaldelijk gemeld dat jicht bij 1 tot 2% van de totale bevolking voorkomt. Als men ‘het één of meerdere keren hebben doorgemaakt van een jichtartritis’ als een chronische ziekte beschouwt, levert herberekening van cijfers uit de CMR feitelijk een vergelijkbare prevalentie op: ca. 17 per 1.000 per jaar. Een vergelijkbare berekening voor de overige artritiden binnen de CMR (dus eenmaal een artritisincident bepaalt mede de prevalentie) geeft een prevalentie van ca. 30 patiënten per 1.000 per jaar met ooit in de afgelopen 20 jaar een ‘overige artritis’ (waaronder artritis bij artrose, reactieve artritis en artritis met onbekende oorzaak). De tabel op pagina 445 is een poging om epidemiologische cijfers over in elk geval reumatoïde artritis en jichtartritis toch in enig onderling verband te kunnen presenteren, vertaald naar een normpraktijk (schriftelijke mededeling van de Lisdonk).

  Patiënten uit een fictieve normpraktijk die op 31-12-2006 ooit één of meerdere artritis-episoden doormaakten in de twintig jaar daarvoor. Getallen gebaseerd op de CMR-huisartspopulatie. Absolute aantallen (percentage per leeftijdsgroep respectievelijk per totaal). De absolute getallen zijn afrondingen, afgeleid van de percentages. [[tbl:1401]] Bron: CMR: 1985 – 2006

  De prevalentie en incidentie van RA in de rest van West-Europa en Noord-Amerika komen globaal overeen met die van Nederland. Voor Zuid-Europa en het Midden-Oosten liggen deze waarden gemiddeld genomen een factor twee lager. Ook voor Afrika gelden een lagere prevalentie en incidentie. Deze geografische verschillen wijzen op een associatie met etniciteit [Alamanos 2005].

• Noot 2.↲

  Ketenreactie jichtartritis Als eerste stap tussen intra-articulair neerslaan van kristallen en de uiteindelijke jichtartritis vindt fagocytose van de kristallen plaats. De hypothese is dat er na deze fagocytose een pro-inflammatoir cytokine vrijkomt (IL-1?). Binding van deze interleukine aan een jichtspecifieke receptor, onder andere aanwezig op synoviale cellen, zorgt voor activatie van synoviale en andere endotheelcellen. Deze geactiveerde cellen produceren vervolgens chemokinen en inflammatoire mediatoren, die op hun beurt neutrofielen aantrekken met een jichtartritis als gevolg [Drenth 2006; Martinon 2006].

• Noot 3.↲

  Relatie urinezuur en jicht Het urinezuur stijgt met de leeftijd. Bij mannen gebeurt dat langzaam vanaf de puberteit, bij vrouwen is na de menopauze een snellere stijging te zien. Over het algemeen wordt gesproken van hyperuricemie als het serumurinezuurgehalte hoger is dan 0,42 mmol/l bij mannen en 0,34 mmol/l bij vrouwen vóór de menopauze. Urinezuur is een katabool eindproduct van de ATP-stofwisseling. De uitscheiding ervan gebeurt voor 2/3 renaal en voor 1/3 enteraal [Jacobs 1996]. Het grootste deel (90-95%) wordt weer renaal teruggeresorbeerd en metabool gerecycled. Hyperuricemie ontstaat door een veranderende balans van deze stofwisseling: meer productie en/of minder uitscheiding. De prevalentie van hyperuricemie zonder jichtartritis in de open populatie is 5 tot 8% [Levinson 1993]. Er lijkt een positieve correlatie te bestaan tussen de hoogte van serumurinezuur en de incidentie van klinische jicht, hetgeen blijkt uit verschillende epidemiologisch onderzoeken [Levinson 1993; Rigby 1994]. Vaak wordt hier een oorzakelijk verband tussen verondersteld, onder andere omdat de oplosbaarheid van serumurinezuur snel afneemt bij toenemende concentraties [Li-Yu 2001]. De jaarlijkse incidentie van jichtartritis is 5% onder mannen met een gemiddeld serumurinezuur hoger dan 0,53 mmol/l, 0,5% bij een serumurinezuurgehalte van 0,42-0,53 mmol/l en 0,1% bij een serumurinezuurgehalte lager dan 0,42 mmol/l [Campion 1987]. Stijging van het serumurinezuur zonder het optreden van jichtartritis komt onder talloze fysiologische en pathologische, genetisch aanwezige of verworven, metabool of renaal bepaalde condities voor, zoals: oudere leeftijd, heftige pijn [Andersson 2006], adipositas, alcoholgebruik, vitamine-C-suppletie [Huang 2005], diuretica [Pascual 2006], hypertensie, hartfalen [Anker 2003] en zeldzame genetische enzymafwijkingen zoals de ziekte van Lesch-Nyhan [Janssens 2003b]. Conclusie: Er bestaat een correlatie tussen jichtartritis en een hoog serumurinezuur.

• Noot 4.↲

  Kenmerken en risicofactoren jichtartritis De patiëntkenmerken en criteria op basis waarvan jichtartritis vastgesteld kan worden zijn nauwelijks evidence based. De meeste zijn op empirische basis algemeen aanvaard [Zhang 2006b]. Net als voor veel andere reumatische ziekten bestaan voor jichtartritis classificatiecriteria, opgesteld door het American College of Rheumatology (ACR) [Wallace 1977] voor gebruik in een onderzoekssetting. Hun nut en validiteit voor gebruik in de dagelijkse praktijk is onbewezen. Onder 120 Nederlandse eerstelijnspatiënten met uraatkristalbewezen jicht bleek 30% een positieve familieanamnese te hebben [Janssens 2008a]. Bij jichtpatiënten met een belaste familie kan zelden een specifiek enzymdefect worden aangetoond. Zij verschillen qua klinische kenmerken nauwelijks van niet-familiair belaste jichtpatiënten, behalve een wat lagere aanvangsleeftijd, een gunstiger lipidenspectrum, en het minder vaak voorkomen van hypertensie en alcoholgebruik [Chen 2001]. Verschillende onderzoeken (waaronder in de Nederlandse eerste lijn) laten zien dat onder patiënten met jichtartritis hypertensie en cardiovasculaire morbiditeit significant vaker voorkomen dan onder niet-jichtpatiënten, onafhankelijk van het diureticumgebruik [Abbott 1988; Janssens 2003a; Janssens 2007; Krishnan 2006]. De ‘bekende’ relatie van diuretica met jicht blijkt zelf niet onafhankelijk, maar lift juist als confounder mee met de associatie van jicht met hypertensie en hartvaatziekten [Janssens 2007]. De associatie tussen jicht en een slechte nierfunctie komt in verschillende publicaties naar voren [Petersel 2007; Tarng 1995]. De oorzakelijke betekenis van purinerijke voeding (zoals zwezerik, vleesextract, nieren, vis, wild en gevogelte), alcohol en frisdrank bij het ontstaan van jicht krijgt de laatste jaren veel aandacht in de populaire en wetenschappelijke literatuur dankzij de onderzoeken van Choi et al. [Choi 2004; Choi 2008]. Terughoudendheid met betrekking tot de conclusies van deze onderzoeken is op zijn plaats. In al deze onderzoeken maakte men namelijk gebruik van één specifiek cohort (follow-up 12 jaar) dat bestond uit ca. 50.000 mannelijke Amerikaanse gezondheidswerkers. Het primaire eindpunt was ‘zelf gerapporteerde jicht’, waarbij voldaan moest worden aan 6 of meer van 11 ACR-criteria en dit eindpunt werd gehaald door 730 patiënten. Beperkingen zijn onder andere de onderrapportage van ACR-criteria die moeilijk door de patiënt of de onderzoeker vast te stellen zijn, zoals ‘een unilaterale tarsale gewrichtsaanval’, ‘tophus’, ‘hyperuricemie’ en ‘asymetrische gewrichtszwelling’ en een onbekende diagnostische validiteit van deze ACR-criteria zelf. In deze onderzoeken vond men een sterk verband tussen de consumptie van met suiker gezoete frisdrank en fructose enerzijds, en een verhoogd risico op jicht bij mannen anderzijds. Ook fructoserijke vruchten en vruchtensappen verhoogden dit risico. Dieet frisdranken (light producten) waren niet geassocieerd met een hoger risico. Alcoholgebruik was sterk geassocieerd met een verhoogd risico op jicht. Het risico varieerde substantieel tussen de verschillende soorten alcoholische dranken. Bier drinken leidde tot een groter risico dan de consumptie van sterke drank, en het (matig) drinken van wijn verhoogde het risico niet. Meer consumptie van vlees en zeevruchten bleken geassocieerd met een verhoogd risico op jicht, terwijl het gebruik van zuivel dit risico juist verlaagde. De matige intake van purinerijke groenten of eiwitten was niet geassocieerd met een verhoogd risico op jicht. Conclusie: Jichtartritis komt in een minderheid van de gevallen familiair voor. Het is een cardiovasculair geassocieerde aandoening. Het gevonden verband tussen voeding- en genotsmiddelen en het ontstaan van jichtartritis is voornamelijk gebaseerd op epidemiologisch onderzoek in één bronpopulatie, die noch overeenkomt met de algemene populatie, noch met een Nederlandse huisartspopulatie, en op onderzoek waarbij de validiteit van de gehanteerde jichtdiagnostiek onbekend is. De werkgroep kiest daarom niet voor een actieve aanbeveling aan artsen om adviezen te geven over het vermijden van allerlei voedings- en genotsmiddelen (alcoholgebruik, purinerijke voedingsmiddelen, koolzuurhoudend frisdrankgebruik).

• Noot 5.↲

  Hoewel een zekere genetisch aanleg aanwezig lijkt, heeft een individuele patiënt met reumatoïde artritis in de familie slechts een kleine kans dat hij de ziekte ook krijgt.

• Noot 6.↲

  Erfelijkheid en reumatoïde artritis De exacte etiologie van reumatoïde artritis is onbekend, hoewel er verschillende hypothesen zijn waarin omgevings- en genetische factoren een rol spelen [Aho 2004]. Met betrekking tot erfelijke factoren is het echter niet zo dat familieleden een belangrijk grotere kans hebben op het krijgen van reumatoïde artritis. Over het hele leven genomen bedraagt deze kans waarschijnlijk maar enkele procenten. Een proefschrift over de rol van erfelijke factoren bij reumatoïde artritis schat de kans op het krijgen van reumatoïde artritis voor het zestigste levensjaar op ongeveer 1,5% voor vrouwen en 0,7% voor mannen. Voor eerstegraadsverwanten (broers, zussen, ouders en kinderen) is deze kans ongeveer 5% voor vrouwen en 3% voor mannen. Onder eeneiige tweelingzussen en -broers van patiënten met reumatoïde artritis zou op hun zestigste jaar ongeveer 24% van de vrouwen en 17% van de mannen ook aan reumatoïde artritis lijden. Naar het mechanisme dat verantwoordelijk is voor de rol van erfelijke factoren wordt momenteel onderzoek verricht. Al langere tijd wordt de overerving van reumatoïde artritis in verband gebracht met de HLA-moleculen HLA-DR4 en HLA-DR1. Inmiddels wordt gedacht dat de overeenkomstige structuur van een deel van deze moleculen, het HLA-DRB1, hieraan ten grondslag ligt [De Vries 2001]. Andere onderzoekers suggereren echter dat onderzoeken naar de rol van erfelijke factoren bij reumatoïde artritis door selectie en inadequate verificatie van de diagnose niet vrij zijn van bias en dat de betekenis van erfelijkheid bij deze ziekte wordt overschat. In hun onderzoek onder een tweetal cohorten van in totaal 37.338 Deense tweelingen, bleek geen van de dertien monozygote tweelingen met reumatoïde artritis concordant voor de ziekte en slechts twee van de 36 dizygote tweelingen. De bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen bedragen respectievelijk 0-24,7 en 1,9-23,7%. Ze concluderen dat erfelijkheid bij reumatoïde artritis van ondergeschikt belang is [Svendsen 2002]. Conclusie: De kans van een individu om reumatoïde artritis te krijgen blijft klein bij familiair voorkomen van deze ziekte.

• Noot 7.↲

  ACR-criteria Reumatoïde Artritis Een simpele test om reumatoïde artritis aan te tonen of uit te sluiten is niet voor handen. Daarom berust de vaststelling van reumatoïde artritis op het gecombineerd voorkomen van meerdere kenmerken. De criteria zijn afgeleid van die van het American College of Rheumatology, voorheen American Rheumatism Association geheten. Deze zogenaamde ACR-criteria (zie onderstaande tabel) zijn opgesteld door ervaren reumatologen die de symptomen van patiënten met klassieke reumatoïde artritis samenvoegden tot een syndroom. Deze herziene criteria uit 1987 waren vooral bedoeld voor epidemiologisch en wetenschappelijk onderzoek, maar worden in de klinische praktijk óók gebruikt om de diagnose reumatoïde artritis te stellen. Van deze criteria zijn de eerste vier de belangrijkste; deze hebben betrekking op ochtendstijfheid, aantal, lokalisatie en symmetrie van de aangedane gewrichten alsmede de duur van de klachten. Subcutane reumanoduli, reumafactoren en radiologische veranderingen ontbreken in de beginfase van de ziekte vaak. Laatstgenoemde twee zijn vooral van belang voor de prognose. Zonder de eerste vier criteria voegen ze niets toe, zodat ze als aanvullend moeten worden beschouwd. De sensitiviteit en specificiteit van de criteria tezamen bedragen in een klinische populatie respectievelijk 91 en 89%, waarbij het klinisch oordeel van experts als gouden standaard is genomen [Arnett 1988; Van Leeuwen 1990]. De tabel is ontleend aan een leerboek over reumatologie [Bijlsma 2000]. [[tbl:1403]]

• Noot 8.↲

  Epidemiologie vroege artritis poliklinieken Vier artikelen uit Europese landen beschrijven onderzoek naar de uiteindelijke diagnosen die gesteld werden bij mensen met een vroege artritis. Van der Horst-Bruinsma et al vroegen huisartsen in het affiliatiegebied van een academisch ziekenhuis patiënten met een nieuwe artritis met ten minste twee van de volgende kenmerken te verwijzen: gewrichtspijn, gewrichtszwelling of bewegingsbeperking van het gewricht. Patiënten mochten maximaal twee jaar klachten hebben. De gevonden diagnoses waren: 32% ongedifferentieerde artritis; 22% reumatoïde artritis; 16% jicht en 7% reactieve artritis [Van der Horst-Bruinsma 1998]. Zeidler et al beschrijven de bevindingen van hun Duitse vroege synovitis polikliniek. Diagnoses werden tijdens het eerste bezoek op klinische gronden gesteld en waren dus expertdiagnoses en niet op criteria gebaseerd. Van de patiënten had 54% een ongedifferentieerde artritis, 19% reumatoïde artritis en 11% een reactieve artritis. Het wordt niet duidelijk waarom geen patiënten met jicht gevonden werden [Zeidler 2003]. Bij een prospectief populatie-onderzoek naar de jaarlijkse incidentie van vroege artritis in Zweden werden patiënten met artrose, septische artritis en kristalartropathieën uitgesloten. Ingesloten werden patiënten van zestien jaar en ouder met een recente artritis met zwelling van ten minste één gewricht. Hier had 36% een ongedifferentieerde artritis, 21% reumatoïde artritis en 25% een reactieve artritis [Soderlin 2002]. Eenzelfde soort incidentie-onderzoek in Finland hanteerde minstens één perifeer gewricht met synovitis of tekenen van inflammatie in een sacro-iliacaal, glenohumeraal of heupgewricht als inclusiecriteria. Hier werd onder volwassenen 55% ongedifferentieerde artritis, 13% reumatoïde artritis, 7% kristalartropathieën en 4% reactieve artritiden gevonden [Savolainen 2003]. Conclusie: Door verschillen in basispopulaties, in- en exclusiecriteria en toegestane klachtduur voor verwijzing/inclusie kunnen de onderzoeken niet goed vergeleken worden, maar de grote lijn is dat voornamelijk ongedifferentieerde artritis en in aflopende percentages reumatoïde artritis, jicht en reactieve artritiden gediagnosticeerd worden naar aanleiding van nieuw gepresenteerde artritiden. Bedenk hierbij dat de meeste patiënten met jichtartritis niet in de specialistische setting/vroege artritis polikliniek terecht komen en dat de gewrichten in de onderzoeken niet gepuncteerd werden.

• Noot 9.↲

  Bevindingen bij lichamelijk onderzoek bij artritis per gewricht

  [[tbl:1405]]

• Noot 10.↲

  Palpatie gewrichtsspleet/tangentiële drukpijn Pijnlijkheid bij palpatie van de gewrichtsspleet is een betrouwbaar kenmerk van ontstekingsactiviteit en correleert goed met de verhoging van het C-reactieve proteïne (CRP) in het bloed [van der Korst 1990].

• Noot 11.↲

  BSE en CRP Bij elke vorm van artritis kunnen de BSE en de hoeveelheid leukocyten verhoogd zijn, vooral bij ontstekingen van grotere gewrichten. Leukocytentelling en differentiatie voegen niets toe aan de diagnoses jicht en bacteriële artritis [Bull 1989]. De bezinking zal bij reumatoïde artritis in het algemeen pas verhoogd zijn als diverse grotere gewrichten ontstoken zijn. De bezinking geldt als een goede maat voor de activiteit van reumatoïde artritis en de reactie op medicamenteuze behandeling. Bepaling van het C-reactieve proteïne heeft geen voordelen. In een Nederlands onderzoek werd een gemiddelde BSE van 86 mm na 1 uur waargenomen bij 72 patiënten met de einddiagnose bacteriële artritis. In 13% van de gevallen bleek de BSE echter <20 [Peters 1992]. In een vergelijkbaar Engels onderzoek (n=138) werd in 6% van de gevallen zelfs een BSE <10 gevonden [Weston 1999]. Conclusie: Een verhoogde BSE bij een artritis onderscheidt niet naar oorzaak. Bij een normale BSE is de kans op een bacteriële artritis weliswaar klein, maar is deze aandoening niet geheel uitgesloten.

• Noot 12.↲

  Serum urinezuur Rigby en Wood onderzochten de diagnostische waarde van het serumurinezuurgehalte voor het aantonen van jicht in een kleine tweedelijnspopulatie van nieuwe patiënten (n=59 met jicht en n=761 zonder jicht) [Rigby 1994]. Deze internationale onderzoekspopulatie was in diagnostisch opzicht weinig coherent: de jichtdiagnose was gebaseerd op het klinische oordeel van de deelnemende reumatologen, en niet op basis van de ACR-criteria noch op basis van microscopisch onderzoek van de gewrichtsvloeistof. De aanwezigheid van hyperuricemie had hier een positief voorspellende waarde voor jicht van slechts 19%; de afwezigheid van hyperuricemie had een negatief voorspellende waarde van 96%. Echter, bij al het jichtonderzoek dat we voor deze Standaard raadpleegden waarbij het serumurinezuur vastgelegd werd als baselinekenmerk (waaronder ook eerstelijns patiënten met uraatkristal bewezen jicht), blijken patiënten gemiddeld steeds een verhoogd urinezuur te hebben. Verlaagde spiegels kwamen nauwelijks voor. Conclusie: bij klinische twijfel aan de diagnose jichtartritis bij een patiënt met een sterk verhoogde voorafkans op de diagnose jichtartritris, maakt een laag serumurinezuurgehalte de diagnose onwaarschijnlijk en maakt een verhoogd urinezuur een waarschijnlijke diagnose meer waarschijnlijk.

• Noot 13.↲

  X-foto’s bij jichtartritis Röntgenafwijkingen zijn voor de diagnose jicht onvoldoende sensitief en specifiek. Bij langdurige gecompliceerde jicht kunnen gewrichtsspleetversmalling en boterosies zichtbaar worden: zogenoemde punched-out lytic lesions. Deze laesies kunnen jicht doen vermoeden, maar zijn niet specifiek voor jicht [German 1986; Nesher 1994].

• Noot 14.↲

  Gewrichtspunctie Het aantonen van uraatkristallen door middel van een gewrichtspunctie geldt als gouden standaard voor de diagnose jicht. Voor een maximale betrouwbaarheid van deze test moet het preparaat vers (dezelfde dag) beoordeeld worden met een polarisatiemicroscoop. Het microscopisch onderzoek vergt veel ervaring en routine, die in de huisartsenpraktijk niet haalbaar is [Dieppe 1999; Jacobs 1996; Von Essen 1998]. De natriumuraatkristallen zijn herkenbaar als spitse ruit- of naaldvormige kristallen, die onder een polarisatiemicroscoop typisch dubbelbrekend oplichten [Bacquelaine 1991]. De standaard adviseert het punctaat aan te bieden aan een reumatoloog die hiermee ervaring heeft en die bereid is het preparaat direct te beoordelen. Ook de krijtwitte inhoud van een tophus, die louter uit uraatkristallen bestaat, kan microscopisch beoordeeld worden nadat wat materiaal verzameld is uit de tophus na punctie of minimale incisie.

• Noot 15.↲

  Diagnostiek van Lyme artritis Lymeborreliose is een infectieziekte, veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi, die wordt overgedragen door een beet van een besmette teek, de Ixodes ricinus. De meest voorkomende manifestaties op moment van presentatie zijn: erythema migrans (77%), neuroborreliose (16%), artritis (7%), acrodermatitis chronica atroficans (3%) en lymfocytoom (3%). Deze cijfers zijn gebaseerd op Zweeds onderzoek bij 1471 patiënten [Berglund 1995]. De verdenking Lyme-artritis is gerechtvaardigd bij recidiverende kortdurende artritisaanvallen met objectieve zwelling van één of enkele grote gewrichten, soms overgaand in chronische artritis. Eerst moeten andere oorzaken van de artritis uitgesloten zijn. Lyme-artritis manifesteert zich met name in het kniegewricht [Steere 1987]. Het belangrijkste hulpmiddel bij de diagnostiek is het onderzoek naar Borrelia-antistoffen in het bloed (en, bij verdenking op neuroborreliose, in de liquor cerebrospinalis). Aspecifieke klachten als gewrichtspijn, spierpijn, stijfheid of vermoeidheid in combinatie met een tekenbeet zijn geen indicatie voor het bepalen van antistoffen. Bij patiënten met mono- of oligo-artritis waarbij de knie betrokken is en waarbij andere oorzaken uitgesloten, wordt aanbevolen IgG-antistoffen tegen Borrelia burgdorferi te bepalen. Bij patiënten met een mono- of oligo-artritis van andere grote gewrichten dan het kniegewricht geldt dit alleen als er in de anamnese aanwijzingen zijn voor Lymeborreliose, zoals een tekenbeet, erythema migrans (EM) of karakteristieke neurologische verschijnselen (bijvoorbeeld neuritis cranialis en meningoradiculitis). Wanneer de symptomen korter dan 6 tot 8 weken bestaan, worden naast IgG ook IgM antistoffen in het serum bepaald. Duren de symptomen korter dan 6 tot 8 weken en zijn er geen Borrelia-antistoffen in het serum aantoonbaar (IgG en/of IgM), dan wordt aanbevolen de serologie na 2 tot 4 weken te herhalen [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2004]. Conclusie: Gezien de complexe interpretatie van de serologie kan de huisarts de patiënt hiervoor het beste naar de reumatoloog verwijzen.

• Noot 16.↲

  Reumafactor Reumafactoren kunnen op verschillende manieren worden aangetoond. Hoewel de latexfixatietest een relatief simpele en goedkope test is, wordt de reumafactor (RF) test tegenwoordig doorgaans als geautomatiseerde immunochemische bepaling uitgevoerd. Deze IgM-RF-test is wat specifieker dan de latexfixatietest; daarom kan het zinvol zijn een positieve latexfixatietest te laten volgen door deze bepaling. Wanneer de uitslag van de bepaling wordt uitgedrukt in IU/ml, dus geijkt op een internationaal referentiepreparaat, worden verschillen tussen laboratoria onderling onbelangrijk. Bovenstaande geautomatiseerde tests geven als regel een kwantitatieve uitslag (in plaats van positief/negatief of >25 IU/ml dan wel <25 IU/ml) [Commissie Aanvullende Diagnostiek 2006]. Dit kan zinvol zijn omdat in klinisch onderzoek een verband blijkt te bestaan tussen (hoge) seropositiviteit aan het begin van de ziekte en de prognose [Van der Heijde 1988]. Reumafactoren komen ook in de normale populatie voor. Bij juveniele reumatoïde artritis is slechts 10% van de patiënten positief, bij volwassenen stijgt dit tot 70%. Op individueel niveau is de voorspellende waarde gering: een positieve bevinding bewijst reumatoïde artritis niet, en een negatieve bevinding sluit de aandoening niet uit. Bij een voorafkans van 1% op reumatoïde artritis is de voorspellende waarde van een positieve test op reumatoïde artritis (uitslag >20 kIU/l) 14%, hetgeen betekent dat zes van de zeven testuitslagen foutpositief zijn. Bij een voorafkans van 50% is de voorspellende waarde van een positieve uitslag 94%. Bij een nog hogere voorafkans is de voorspellende waarde van een negatieve testuitslag onvoldoende om reumatoïde artritis met voldoende zekerheid uit te sluiten [Bampton 1985; Pop 1996; Shmerling 1991].

• Noot 17.↲

  Anticitrulline test Het meten van antilichamen tegen gecitrilluneerd cyclisch peptide (CCP) is een relatief nieuwe en zeer specifieke test voor de diagnostiek van reumatoïde artritis. Het aantonen van anti-CCP-antilichamen, in het bijzonder als tweede generatie anti-CCP-tests (anti-CCP2-tests) gebruikt worden, is van prognostisch belang en behulpzaam bij de vroegdiagnostiek van reumatoïde artritis [Gao 2005]. De sensitiviteit van de anti-CCP-bepaling ligt in verschillende onderzoeken tussen de 50 en 70%; de specificiteit ligt tussen de 95 en 97% [Girelli 2004; Vallbracht 2004; Van Gaalen 2004; Vossenaar 2004]. In een systematisch review concluderen Avouac et al. op basis van 58 systematisch gezochte, geselecteerde en geanalyseerde onderzoeken dat de sensitiviteit van de tweede generatie anti-CCP-tests dicht bij die van de reumafactortest ligt. Anti-CCP heeft een hogere specificiteit dan de reumafactortest om reumatoïde artritis van andere reumatische ziekten te onderscheiden. Bovendien blijken anti-CCP-antilichamen in hoge mate de toekomstige ontwikkeling van reumatoïde artritis te kunnen voorspellen, zowel bij gezonde personen als in patiënten met een ongedifferentieerde artritis [Avouac 2006]. De relatief lage sensitiviteit van zowel de reumafactortest als de anti-CCP-testen maken de testen evenwel ongeschikt om als screeningsinstrument te fungeren. Ze moeten dan ook alleen dan worden ingezet als op basis van gegevens uit lichamelijk onderzoek, anamnese en beloop van de klachten reeds een gerede verdenking op reumatoïde artritis bestaat. Omdat in dat geval verwijzing naar een reumatoloog toch al aan de orde is, heeft de anti-CCP-test een beperkte plaats in de diagnostiek van artritiden in de huisartsenpraktijk.

• Noot 18.↲

  X-foto’s/bot erosies bij reumatoïde artritis Wanneer het klinisch beeld onvoldoende duidelijkheid biedt, kan het aantonen van erosies uitsluitsel geven. Röntgenologisch onderzoek zal in dit geval uitgevoerd worden door de reumatoloog. Erosies gelden dan als bewijs voor reumatoïde artritis. Afwijkingen aan de voeten, met name aan de MTP-gewrichten, treden eerder op dan aan de handen en zijn vaak al te zien als er nog weinig klachten zijn. Foto’s van de polsen geven daarentegen een beter beeld van de algehele ziekteactiviteit [Brook 1977; Scott 1986; Van der Heijde 1997].

• Noot 19.↲

  Relatie röntgenologische schade en beloop Er is geen goede correlatie tussen het röntgenbeeld enerzijds en de klachten en de functionele capaciteit van de patiënt anderzijds [Pincus 1989; Regan-Smith 1989; Wolfe 1991]. Dit geldt met name in het begin van de ziekte. Bij een recent begonnen reumatoïde artritis is de functionele capaciteit primair geassocieerd met de ziekteactiviteit, in langer bestaande reumatoïde artritis is de mate van gewrichtsbeschadiging een belangrijke determinant van de functionele vermogens van de patiënt [Welsing 2001].

• Noot 20.↲

  Vermoeden op reumatoïde artritis Emery et al. geven adviezen over de verwijsindicaties voor de huisarts bij vermoeden van een reumatoïde artritis. De adviezen zijn gebaseerd op een systematische literatuursearch naar prognostische factoren uit prospectieve onderzoeken, ervaringen met vroege artritis poliklinieken en consensus onder experts. De conclusie is dat het vroeg stellen van de diagnose reumatoïde artritis en vroege DMARD-behandeling belangrijk zijn voor de patiënt. Bij een patiënt met gewrichtsklachten wordt een klinische verdenking op reumatoïde artritis ondersteund door een van de volgende bevindingen:

  • een of meer gezwollen gewrichten, in combinatie met pijn, stijfheid, warmte, roodheid of bewegingsbeperking;
  • tangentïele drukpijn van de MCP’s of MTP’s;
  • ochtendstijfheid van 30 minuten of meer;
  • de klachten duren langer dan vier weken (ondanks NSAID-behandeling) [Emery 2002].

• Noot 21.↲

  Exacerbaties bij artrose Pijnklachten bij artrose treden vaak op in exacerbaties (ook wel ‘flares’ genoemd), die gepaard kunnen gaan met toegenomen stijfheid, warmte en hydrops. Dit betreft dan meestal een mono-artritisbeeld in een bekend artrotisch gewricht. Voor artrose pleit de aanwezigheid van benige verdikkingen aan de gewrichten. Normaal gesproken (in de situatie zonder artritis) gaat artrose gepaard met kortdurende startstijfheid die niet langer duurt dan 10 minuten. Meestal zijn de handen, voeten, heupen, knieën en wervelkolom aangedaan. Benige verdikking van de DIP-gewrichten van de handen (noduli van Heberden) is vrijwel steeds te wijten aan artrose.

• Noot 22.↲

  Calciumpyrofosfaat-artropathieën (waaronder pseudojicht) en chondrocalcinose Er bestaat weinig wetenschappelijk onderzoek over CPA. Algemeen wordt de volgende indeling gehanteerd [Joseph 1995]:

  • Pseudojicht: een (sub)acute gewrichtsontsteking, verantwoordelijk voor ongeveer 25% van de CPA. In circa 90% van de gevallen is er sprake van een monoartritis. Pseudojicht heeft klinisch veel overeenkomsten met jichtartritis, maar verschilt van jicht in de volgende opzichten:
    • de aanval begint meestal bij mensen ouder dan 65 jaar en komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (2:1)[Jacobs 1992];
    • pseudojicht is minder acuut met minder hevige klachten die langer kunnen aanhouden (tot ongeveer twee maanden);
    • de voorkeurslokalisaties van de artritis zijn de knie (50%) of de grote gewrichten van de bovenste extremiteit (pols, elleboog, schouder);
    • de prognose van een pseudojichtaanval is goed, na herstel kunnen patiënten lange tijd symptoomvrij zijn [Beutler 1994]. De precieze incidentie en prevalentie van pseudojicht in de Nederlandse huisartsenpraktijk is onbekend, maar de algemene indruk is dat pseudojicht niet veel voorkomt.
  • Destructieve calciumpyrofosfaat-artropathie: vaak is er sprake van een chronische gewrichtsontsteking, waarbij langzaam progressieve degeneratie van de gewrichten kan optreden. Circa 45% van de CPA uit zich als zodanig. De voorkeurslocaties zijn dezelfde als bij pseudojicht. In minder dan 5% van de gevallen is er sprake van een acuut polyarticulair beeld dat lijkt op reumatoïde artritis met algemeen ziek zijn en soms ernstige gewrichtsaantasting.
  • Asymptomatische CPA: De overige 30% van de calciumpyrofosfaat-artropathieën verloopt asymptomatisch.

  Chondrocalcinosis is een röntgenologisch beeld waarbij depositie van een calciumzout in hyaliene of fibreus kraakbeen zichtbaar is in knieën, polsen of symfyse. In 99% van de gevallen van CPA wordt chondrocalcinosis gevonden; omgekeerd is er bij een aangetoonde chondrocalcinosis niet altijd sprake van CPA [Joseph 1995; Jacobs 1992]. Chondrocalcinose is meestal asymptomatisch en komt op latere leeftijd frequent voor, gemiddeld bij 8% in de leeftijdsgroep van 63 jaar en ouder, en iets vaker bij vrouwen dan bij mannen. In de leeftijdsgroep van 85 jaar en ouder bleek zelfs bij 27 (knie) tot 60% (meerdere gewrichten beoordeeld) chondrocalcinosis aantoonbaar [Agarwal 1993; Felson 1989].

  Bij meer dan drie artritisaanvallen per jaar en twijfel tussen jichtartritis en pseudojichtartritis: vraag een röntgenfoto aan van beide knieën, polsen of symfyse. De aanwezigheid van chondrocalcinosis op één van de locaties versterkt het vermoeden van een pseudojichtartritis. Afwezigheid van chondrocalcinosis sluit een pseudojichtartritis nagenoeg uit.

  De diagnose CPA berust op het aantonen van calciumpyrofosfaatkristallen in gewrichtsvloeistof. Het ontbreken van chondrocalcinosis sluit CPA zo goed als zeker uit. Zelden (in minder dan 10% van de gevallen) zijn metabole stoornissen de oorzaak van de CPA, zoals hyperparathyreoïdie en haemochromatosis [Agarwal 1993]. Bij uitgebreide CPA op relatief jonge leeftijd (jonger dan 60 jaar) is het risico op het ontstaan van een onderliggende metabole aandoening groter [Jacobs 1992]. CPA is alleen symptomatisch te behandelen. De acute vormen reageren meestal goed op een NSAID en in sommige gevallen ook op colchicine. Bij de chronische vorm staat pijnstilling voorop [Jacobs 1992].

• Noot 23.↲

  NSAID’s bij jicht Er zijn maar weinig onderzoeken uitgevoerd naar het effect van NSAID's bij acute jicht. In de literatuur wordt het pijnreducerende effect algemeen aangenomen. In een klein literatuuroverzicht werden de uitkomsten van verschillende interventie-onderzoeken vergeleken met een historisch cohort waarbij geen medicatie werd gegeven. Dit overzicht laat zien dat de snelheid waarmee de pijn afneemt zeer duidelijk wordt beïnvloed door de medicamenteuze therapie. Zonder medicatie is na vijf dagen nog nauwelijks verbetering opgetreden [Arnold 1988]. In twee kleine onderzoeken werd beschreven dat na inname van ibuprofen binnen 24 uur de pijn bij de patiënten grotendeels verdwenen is [Schweitz 1978], respectievelijk na inname van diclofenac binnen 24 uur 50% verminderd is [Werlen 1996]. In een dubbelblind equivalentieonderzoek met etoricoxib versus indometacine bij 150 patiënten met acute jicht was de effectiviteit vergelijkbaar met de hierboven vermelde onderzoeken, zonder relevant verschil tussen de beide middelen [Schumacher, Jr. 2002]. De pijnverlichting begint bij een lage dosis van een NSAID later dan bij een hoge dosis. Daarom worden NSAID's met een vertraagde afgifte, die na langere tijd een maximale serumspiegel bereiken, niet aangeraden bij jichtartritis [Arnold 1988].

• Noot 24.↲

  Orale prednisolon bij acute jicht In een systematische Cochrane review konden slechts drie onderzoeken geïncludeerd worden die het (pijnstillend) effect van systemische corticosteroïden bij jichtartritis onderzochten bij in totaal 74 patiënten [Janssens 2008b]. Slechts één onderzoek haalde de norm van matige kwaliteit. In dit onderzoek waren 90 patiënten uit de tweede lijn ingesloten met een voor jicht verdachte artritis (geen kristaldiagnose). Een combinatie van 30 mg prednisolon (aangevuld met paracetamol naar behoefte) bleek een vergelijkbare afname van de pijn tijdens rust en beweging te geven als een behandeling met 2 dagen 3 dd 50 mg en 3 dagen 3 dd 25 mg indomethacine in combinatie met een initiële eenmalige intramusculaire injectie met 75 mg diclofenac [Man 2007]. Na publicatie van de genoemde Cochrane review verscheen een kwalitatief goed onderzoek, waarin 120 Nederlandse huisartspatiënten werden geïncludeerd met uraatkristal bewezen jicht-artritis. Een 5-daagse kuur met 35 mg prednisolon bleek gelijkwaardig aan 2 dd 500 mg naproxen wat betreft de afname van de pijn na 90 uur, maar ook wat betreft de mate van de afname gedurende deze 90 uur [Janssens 2008a]. In alle hier genoemde onderzoeken werden geen klinische relevante bijwerkingen gevonden onder de met steroïden behandelde patiënten. Conclusie: Orale prednisolon (of het farmacokinetisch gelijkwaardige prednison) is een geschikt alternatief voor de gangbare NSAID-behandeling bij jichtartritis. Dit middel is in vele gevallen te verkiezen, omdat jichtpatiënten nog al eens behept zijn met relatieve en absolute contra-indicaties voor NSAID’s (oudere leeftijd, cardiovasculaire belasting, slechtere nierfunctie). Een dosis van 1x daags 30-50 mg gedurende minimaal 5 en maximaal 10 dagen wordt aanbevolen.

• Noot 25.↲

  Colchicine Colchicine is een geneesmiddel dat al zeer lang wordt gebruikt bij de behandeling van acute jicht. De werking is niet geheel duidelijk, maar berust onder meer op remming van chemotactische factoren die bij de fagocytose van kristallen (jicht- en pseudo-jichtkristallen) worden gevormd. Er werd slechts één placebo gecontroleerd gerandomiseerd onderzoek (n=43) gevonden naar het pijnstillende effect van colchicine bij jichtaanvallen: 33% van de patiënten die colchicine kregen, merkte verbetering na 24 uur. Na 48 uur liep dit percentage op naar 66%, vergeleken met 33% van de patiënten die placebo kregen. Hierbij werd hoog gedoseerd: 1 mg bij de start en daarna elke 2 uur 0,5 mg tot volledig herstel of toxiciteit optrad [Ahern 1987]. De aanbevolen dosering is afhankelijk van lichaamsgewicht, leeftijd en nierfunctie [Emmerson 1996; Gast 1988; Wallace 1988]. Het antimitotische effect en de snelle resorptie (0,5-2 uur na inname wordt de maximale bloedspiegel van colchicine bereikt) verklaren de geringe therapeutische breedte. De toxiciteit, zich uitend in misselijkheid, buikpijn, braken, diarree, myopathie en neuropathie, is dosisgerelateerd en reversibel, maar kan ook zeer plotseling ontstaan [Anonymus 1999]. Vooral de gastro-intestinale bezwaren komen vaak voor (tot 80% bij de vroeger gebruikte dosering van 6 mg per dag), vaak al voordat effect op de gewrichtsklachten merkbaar is. Maagklachten in de voorgeschiedenis zijn op zichzelf geen contra-indicatie; graviditeit en ernstige lever- en nierfunctie stoornissen (creatinineklaring <50 ml/min) zijn dat wel. Een relatieve contra-indicatie is een oudere leeftijd vanwege een grotere kans op myopathieën door de afgenomen spiermassa. Een exacte leeftijdsgrens is niet te bepalen [Wallace 1991]. Er zijn drie stadia van intoxicatie: stadium 1 (enkele uren na inname) met buikpijn, misselijkheid, bloederige diarree, tekenen van leukocytose; stadium 2 (24-72 uur na inname) met levensbedreigende complicaties, coma, verlammingsverschijnselen, ademhalingsdepressie, cardiovasculaire shock en nierbeschadiging na hypovolemie en stadium 3 (één week na inname) met leukocytose en haaruitval. De letale dosis varieert sterk (voor volwassenen tussen 7 en 65 mg per keer) en is gemiddeld 20 mg [Geneesmiddel Informatie Centrum 2008]. Erytromycine, claritromycine, verapamil, diltiazem, proteaseremmers en mogelijk cimetidine remmen het metabolisme van colchicine en kunnen daardoor het toxische effect bevorderen. Vermijd daarom de combinatie. Tabletten moeten op een donkere plaats worden bewaard [Ahern 1987; Gast 1988; Wallace 1974; Wallace 1988].

• Noot 26.↲

  Intra-articulaire en intramusculaire corticosteroïden bij jichtartritis Het effect van een intra-articulaire injectie van depot glucocorticoïden in vooral knie, elleboog, schouder of pols bij bijvoorbeeld reumatoïde artritis is goed gedocumenteerd. Hoewel de wetenschappelijke onderbouwing van intra-articulaire corticosteroïden bij acute jichtartritis mager is, bestaat onder reumatologen consensus over het nuttige effect in deze situatie, vooral als er sprake is van een mono-artritis en het gewricht om diagnostische redenen toch al aangeprikt moet worden. Een verschil in effectiviteit tussen intra-articulair, intramusculair en oraal gebruik kan niet voldoende worden onderbouwd. Een intra-articulaire injectie geeft expositie direct in het ontstoken gewricht [Gray 1981; Jacobs 1996]. Meestal is één injectie voldoende en is er na 12 tot 24 uur resultaat. De dosering wordt bepaald door de omvang van het aangedane gewricht [Conaghan 1994; Emmerson 1996]. Zelden leidt een corticosteroïdinjectie tot een tijdelijke verergering van de artritis [Schumacher 1996]. In drie kleine onderzoeken (n<20) werd effect gezien van intramusculaire corticosteroïden (eenmalig betamethason 7 mg of triamcinolonacetonide 60 mg) en orale corticosteroïden (startdosis van 30-50 mg prednison, in zeven tot tien dagen afgebouwd) [Alloway 1993; Groff 1990; Werlen 1996]. Een groot bezwaar is dat deze onderzoeken bij kleine of ongecontroleerde groepen zijn uitgevoerd. Conclusie: Hoewel de wetenschappelijk onderbouwing miniem is, staat de effectiviteit van intra-articulaire corticosteroïden bij jichtartritis niet ter discussie en lijkt het overeen te komen met het effect bij andere synoviale ontstekingen, zoals bij reumatoïde artritis, artrose en schouderklachten [Conaghan 1994; Emmerson 1996; Gray 1981; Jacobs 1996; Schumacher 1996].

• Noot 27.↲

  Urinezuurverlagende medicatie Verrassend genoeg zijn er nauwelijks (langlopende) klinische trials naar het effect van urinezuurverlagende medicatie [Sutaria 2006]. Voor zover ze er wél zijn wordt de concentratie van het serumurinezuur meestal als (surrogaat-)uitkomstmaat gebruikt [Becker 2005; Perez-Ruiz 1998; Reinders 2008a; Reinders 2008b]. Refererend aan retrospectief observationeel onderzoek waarbij de jichtincidentie bestudeerd werd bij verschillende urinezuurconcentraties [Campion 1987] veronderstelt men dat een medicamenteus verlaagd serumurinezuur automatisch ook een lagere aanvalskans betekent. Eenduidig is dit allemaal niet. Uit een aantal onderzoeken valt af te leiden dat met benzbromaron uiteindelijk een lagere urinezuurspiegel bereikt wordt dan met allopurinol [Perez-Ruiz 2002; Reinders 2008a], maar ook dat deze middelen zich daarbij niet onderscheiden wat betreft de aanvalsreductie. Met allopurinol is wereldwijd de meeste ervaring opgedaan. Benzbromaron heeft in Nederland een beperkte indicatie, nadat het eerder van de markt werd gehaald in verband mogelijke gezondheidsrisico’s. Benzbromaron mag alleen voorgeschreven worden bij contra-indicatie, overgevoeligheid of intolerantie voor allopurinol of als met allopurinol een onvoldoende urinezuurdaling bewerkstelligd kan worden. Aanwezigheid van tophi wordt algemeen beschouwd als een indicatie voor urinezuurverlagende medicatie. Tophi worden kleiner met een 0,5 tot 1,5 mm per maand (dit gaat sneller naarmate de urinezuurspiegel sneller daalt) en ze verdwijnen na een behandeling van 1 tot 2 jaar, zo blijkt uit een prospectief observationeel niet-gerandomiseerd onderzoek. Allopurinol en benzbromaron zouden in deze niet voor elkaar onderdoen mits met het middel een optimale urinezuurspiegel bereikt wordt. Met benzbromaron wordt die spiegel meestal wel sneller gehaald [Perez-Ruiz 2002]. Er zijn argumenten voor en tegen het gebruik van serumurinezuurverlagende middelen. Ze moeten in principe levenslang gebruikt worden. Het behandeldoel van urinezuurverlaging is het oplossen van uraatkristallen of het voorkomen van kristalnieuwvorming [Zhang 2006a], waarmee tophusvorming, gewrichtschade en nierstenen voorkomen moeten worden. Ook moeten jichtrecidieven erdoor verminderen of niet meer optreden. Het niet meer optreden van jichtrecidieven lukt overigens niet vaak, onafhankelijk van welke behandeling dan ook. Dit is niet alleen het geval bij onvoldoende verlaagde urinezuurspiegels, maar ook in bijna een kwart van de gevallen waarin de spiegels wél adequaat verlaagd worden [Sarawate 2006]. Houd rekening met (ernstige) bijwerkingen zoals allergische huidreacties, maag-darmstoornissen, leverfunctiestoornissen en leverschade. Deze treden met name op na langdurig gebruik, en ook door interacties met andere geneesmiddelen. Met 300 mg allopurinol per dag (zo nodig opgevoerd tot 600 mg per dag) wordt in 85% van de gevallen een urinezuurspiegel bereikt van minder of gelijk aan 0,36 mmol/l na ca. vijf maanden. Voor benzbromaron zou dit in 87% van de gevallen zo zijn. Minder dan 0,30 mmol/l wordt binnen twee maanden gehaald door 26% van de patiënten met een allopurinoldosis van maximaal 300 mg en door 52% bij een dagelijkse dosis van 100 mg benzbromaron. Na opvoeren van de respectievelijke doses tot dagelijks 600 mg en 200 mg bereiken patiënten serumurinezuurconcentraties van 0,27 en 0,28 mmol/l. Een en ander blijkt uit een recent,klein gerandomiseerd gecontroleerd open-label-onderzoek in de Nederlandse tweede lijn waarbij men gebruik maakte van patiënten met een na identificatie van uraatkristallen gestelde jichtdiagnose [Reinders 2008a]. De auteurs van dit onderzoek erkennen dat hun uitkomstmaat (concentratieverlaging van het serumurinezuur) in feite surrogaat is, maar beschouwen het toch als een belangrijke parameter voor de klinische praktijk, hetgeen door anderen bevestigd wordt [Zhang 2006a]. Conclusie: Er is nog weinig klinisch relevante evidence voor het gebruik van urinezuurverlagende medicatie. Toch adviseert de standaard overeenkomstig de algemene medische praktijk urinezuurverlagende medicatie voor te schrijven wanneer de aanvalsfrequentie voor de patiënt onaanvaardbaar is (meer dan 3 keer per jaar is hierbij een uitgangspunt) of wanneer de huisarts één of meerdere tophi heeft vastgesteld. Conform de in Nederland geldende beperkte indicatie voor benzbromaron geldt allopurinol als een verantwoord eerste keus middel.

• Noot 28.↲

  CVR en reumatoïde artritis Het gestandaardiseerde sterftecijfer van reumatoïde artritis is verhoogd en loopt uiteen van 0,87 tot 3,08. Het gemiddelde gestandaardiseerde sterftecijfer van reumatoïde artritis is 1,7 [Ward 2001]. Verscheidene onderzoeken schrijven dit verhoogde sterftecijfer toe aan een verhoogde sterfte aan hart- en vaatziekten en dan met name aan coronaire hartziekten [Levy 2008; Maradit-Kremers 2005b; Maradit-Kremers 2005a; Solomon 2003]. Recent onderzoek uit Nederland laat een OR voor de prevalentie van hart- en vaatziekten bij reumatoïde artritis patiënten zien van 2,7 (95%-BI: 1,2-5,9) [Van Halm 2008]. Het is onbekend welke factoren bijdragen aan de verhoogde prevalentie van hart- en vaatziekten bij patiënten met reumatoïde artritis. Een verhoogd voorkomen van bekende cardiovasculaire risicofactoren zoals hypertensie, diabetes, dyslipidemie of een verhoogde BMI lijken deze verhoogde prevalentie onvoldoende te kunnen verklaren [Crowson 2005; Van Doornum 2002]. Anderzijds wordt verondersteld dat bij chronische ziekten zoals reumatoïde artritis niet gerelateerde aandoeningen niet afdoende worden behandeld [Boers 2004]. Ten slotte is de rol van het chronische ontstekingsproces van reumatoïde artritis bij het verhoogde cardiovasculaire risico nog volop in onderzoek [Ross 1999; Sattar 2003].

• Noot 29.↲

  DMARD’s

• Noot 30.↲

  NSAID’s bij reumatoïde artritis Het is aangetoond dat NSAID’s bij patiënten met reumatoïde artritis effectief zijn ter vermindering van de klachten van pijn en stijfheid. Klinisch relevante verschillen in effectiviteit tussen diverse NSAID’s onderling zijn niet aangetoond. De klinisch meest relevante bijwerkingen van NSAID’s betreffen maagschade, en cardiovasculaire en renale bijwerkingen. Het is aangetoond dat de COX-2-selectieve NSAID’s veiliger zijn voor de maag dan de niet-selectieve NSAID’s [Deeks 2002; Garner 2002], maar niet veiliger dan de combinatie niet-selectief NSAID met protonpompremmer (zie FTR Pijnbestrijding).

• Noot 31.↲

  Indeling/soorten en bijwerkingen DMARD’s De tweedelijns antireumatica en specifieke DMARD’s per hoofdgroep zijn:

  • Glucocorticoïden: predniso(lo)n, methylprednisolon-infuus.
  • Conventionele DMARD’s: methotrexaat, leflunomide, sulfasalazine, azathioprine, hydrochloroquine, goud, penicillamine.
  • Biologicals:
    • anti-TNF-alfa middelen: etanercept, adalimumab, infliximab;
    • interleukine-1-remmer: L1-RA (anakinra);
    • B-celremmer anti-CD20 (rituximab);
    • T-celactivatieremmer: anti-CTLA4 (abatacept).

  [[tbl:1407]]

• Noot 32.↲

  TNF-alfa blokkerende geneesmiddelen en tuberculose Gebruik van DMARD’s geeft een vergrote kans op infecties in het algemeen door immunosuppressie. Meer specifiek kunnen TNF-alfa-blokkerende geneesmiddelen reactivering veroorzaken van latente of inactieve tuberculose. Alle patiënten die kandidaat zijn voor een dergelijke behandeling moeten daarom door de reumatoloog worden gescreend. De reumatoloog kan de kans op reactivatie van latente of inactieve tuberculose reduceren door profylactische behandeling met tuberculostatica, en kan actieve tuberculose voorafgaande aan de TNF-alfa blokkerende therapie opsporen en behandelen.

• Noot 33.↲

  Controles bij methotrexaat De adviezen met betrekking tot de controles bij methotrexaatgebruik zijn gebaseerd op de CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van Reumatoïde Artritis [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2009].

• Noot 34.↲

  Oefentherapie bij reumatoïde artritis