NHG richtlijn

NHG-Standaard Astma bij kinderen (derde herziening)

0 reacties

Samenvatting

Bindels PJE, Van de Griendt EJ, Grol MH, Van Hensbergen W, Steenkamer TA, Uijen JHJM, Burgers JS, Geijer RMM, Tuut MK. Dutch College of General Practitioners Guideline on asthma management in children (third revision). Huisarts Wet 2014;57(2):70-80.
The Dutch College of General Practitioners’ Guideline on Asthma Management in children replaces the College’s previous version (Huisarts Wet 2006;49(11):557-72). The revised guideline provides information and advice about the primary care management of children with asthma or episodic expiratory wheezing. Children younger than 6 years with asthma-like symptoms often do not have the ‘typical’ manifestations of asthma. There are no objective methods like spirometry to diagnose asthma in these children. For this reason, it is recommended not to use the diagnosis ‘asthma’ unless signs and symptoms are pronounced. Instead, ‘episodic expiratory wheezing’ is the preferred diagnosis in most young children with asthma-like symptoms. The vast majority of these children will no longer have these symptoms after 6 years of age.
Asthma can be diagnosed more reliable in children aged 6 years or older. Asthma is a clinical diagnosis, with expiratory wheezing as the most important diagnostic symptom, but diagnostic spirometry may provide additional relevant information. Children diagnosed with asthma should undergo a respiratory allergen screening test because confirmed allergy may modify the treatment strategy.
Consistent with international guidelines, the goal of asthma management is to control asthma, with control being defined as daytime symptoms occurring less than twice a week, no nocturnal symptoms, no limitation of activities, reliever/rescue treatment used maximally twice a week, and normal spirometry findings. Smoking by parents and other caretakers, and by the child itself, should be strongly discouraged. This is the most important non-medical treatment recommendation.
In children younger than 1 year, a short-acting beta agonist (SABA) should initially be given for a trial period and with close monitoring. In children younger than 1 year controller medication, such as inhaled corticosteroids, is not recommended, unless in consultation with a (specialized) paediatrician. In children aged 1–6 years, asthma medications should also be given for a trial period with close monitoring. A SABA given for 1–2 weeks is recommended as initial treatment, with the addition of controller medication (inhaled corticosteroids) if symptoms persist. If asthma control is not achieved with a standard dose of an inhaled corticosteroid, the child should be referred to a (specialized) paediatrician. In children older than 6 years with confirmed asthma, a SABA is the first choice if symptoms are intermittent. An inhaled corticosteroid is recommended for children with partially controlled or uncontrolled asthma. If asthma cannot be controlled with a standard dose of an inhaled corticosteroid and there are no problems with compliance, inhaler technique, or allergen exposure, the child should be referred to a (specialized) paediatrician. Children with asthma who require controller medication should be monitored on a regular basis.

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk het beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken, waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.
Belangrijkste wijzigingen
  • Bij de controle van astma worden drie niveaus (volledige, gedeeltelijke, onvoldoende astmacontrole) onderscheiden op grond waarvan het beleid wordt aangepast.
  • Meer aandacht voor het feit dat meer dan de helft van de kinderen met episodisch expiratoir piepen op de leeftijd van zes jaar geen klachten meer heeft.

Kernboodschappen
  • Astma is een klinische diagnose, die bij kinderen vanaf zes jaar ondersteund kan worden met spirometrie. Expiratoir piepen is het kernsymptoom van astma.
  • Bij kinderen tot zes jaar wordt veelal de symptoomdiagnose episodisch expiratoir piepen gehanteerd en soms astma, bij kinderen van zes jaar en ouder veelal de diagnose (allergisch) astma.
  • Het diagnosticeren van astma bij kinderen tot zes jaar is moeilijk omdat het uitgesproken astmapatroon veelal nog afwezig is en mogelijkheden voor spirometrie ontbreken. Bij kinderen van zes jaar en ouder wordt, bij vermoeden van astma, een screeningsonderzoek op inhalatieallergenen aanbevolen.
  • Het doel van de behandeling van kinderen met astma is het bereiken van volledige astmacontrole; dat wil zeggen tweemaal of minder per week symptomen overdag en geen symptomen ’s nachts, geen beperkingen in activiteiten, tweemaal of minder per week gebruik van noodmedicatie en een normale longfunctie.
  • Ontraad roken door ouders/verzorgers in de omgeving van kinderen en vanzelfsprekend het starten van roken door kinderen zelf.
  • Het starten van astmamedicatie bij kinderen tot zes jaar heeft altijd plaats in het kader van een proefbehandeling en dient daarom geëvalueerd te worden.
  • Inhalatiecorticosteroïden (ICS) zijn de hoeksteen van de onderhoudsbehandeling van astma.
  • Kinderen met astma voor wie onderhoudsmedicatie nodig is moeten regelmatig worden gecontroleerd.

Inleiding

De NHG-Standaard Astma bij kinderenAstma geeft richtlijnen voor diagnostiek en het beleid bij (vermoeden van) astma bij kinderen.1 Astma is de meest voorkomende chronische aandoening bij kinderen.2 In de standaard wordt onderscheid gemaakt tussen kinderen tot zes jaar en kinderen van zes jaar en ouder, omdat zowel de diagnostiek als het beleid verschillend is. Aanleidingen voor de herziening van deze standaard zijn de ontwikkeling van de zorgstandaard Astma bij kinderen en jongeren en de herziening van de richtlijn Astma bij kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.
De huisarts kan het grootste deel van de kinderen met de symptoomdiagnose episodisch expiratoir piepen of de diagnose astma begeleiden en behandelen. Bij ernstige klachten of gedeeltelijk of onvoldoende gecontroleerd astma wordt verwijzing naar en/of samenwerking met een kinder(long)arts aanbevolen.

Achtergronden

Begrippen

Astmacontrole: met dit begrip wordt de mate van actuele controle van een kind met astma beschreven [tabel 1], gebaseerd op symptomen, longfunctie, beperkingen en gebruik van noodmedicatie. Deze maat wordt ook gebruikt in de richtlijn van de Global Initiative for Asthma (GINA) en de zorgstandaard Astma bij kinderen en jongeren.
Allergische prikkelsprikkels : allergenen die leiden tot een IgE-gemedieerde verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen via een chronische ontstekingsreactie. Veelvoorkomende allergenen zijn huisstofmijt, pollen (bijvoorbeeld van bomen of grassen) en harige huisdieren.
Niet-allergische prikkelsprikkels: prikkels die leiden tot een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen, bijvoorbeeld na virale luchtweginfecties, tijdens of na inspanning of blootstelling aan koude of vochtige lucht, mist, (tabaks)rook, stof, luchtverontreiniging, baklucht, verflucht, parfumluchtjes of emoties.
Episodisch expiratoir piepenpiepen (‘episodisch piepenpiepen’ in de rest van de tekst): episodisch (twee of meer episodes in de voorgeschiedenis) piepende uitademing, al dan niet met hoesten, meestal ten tijde van een bovensteluchtweginfectie. Dit is een symptoomdiagnose die bij jonge kinderen (tot zes jaar) gesteld wordt.
Inspanningsastmaastmainspanningsastma: astmatische symptomen uitgelokt door inspanning.3
Reversibiliteitreversibiliteit: tijdens spirometrie aangetoonde toename van de FEV1 van 12% of meer na bronchodilatatie ten opzichte van de uitgangswaarde (voorbeeld: FEV1-toename van 1000 ml naar ≥ 1120 ml). In het longfunctielaboratorium in het ziekenhuis wordt veelal als grenswaarde een toename van de FEV1 met 9% of meer van voorspeld gebruikt (voorbeeld: FEV1-toename van 90% naar ≥ 99% van voorspeld).
Bronchiale hyperreactiviteithyperreactiviteit : verhoogde reactiviteit van de luchtwegen voor allergische of niet-allergische prikkels.
Bij kinderen tot 6 jaar zal meestal worden volstaan met het stellen van de symptoomdiagnose ‘recidiverend (expiratoir) piepen, al dan niet met hoesten’, in de standaard verkort aangeduid als ‘episodisch piepen’. De reden hiervoor is dat het karakteristieke astmapatroon van aanvalsgewijs optreden van kortademigheid met piepen veelal afwezig is en spirometrie bij deze jonge kinderen niet kan worden uitgevoerd. Inspiratoir piepen valt buiten het bestek van deze standaard.
Bij kinderen van 6 jaar en ouder kan op grond van het klachtenpatroon (aanvalsgewijs optreden van kortademigheid met piepen en eventueel hoesten), auscultatie van de longen op het moment van een aanval, screeningsonderzoek naar sensibilisatie op inhalatieallergenensensibilisatie en spirometrie met redelijke zekerheid de diagnose astma worden gesteld.4
Kinderen met astma ouder dan 12 jaar verdienen extra aandacht vanwege de verhoogde kans op therapieontrouw, mogelijk startend rookgedrag en schoolkeuzes die van belang zijn voor toekomstige beroepen.
Doel van de behandeling van alle kinderen met astma is het bereiken van een volledige astmacontrole. Bij volledige astmacontrole wordt daarnaast gestreefd naar zo min mogelijk medicatie met zo weinig mogelijk bijwerkingen; een en ander in afstemming met wensen en verwachtingen van kinderen en hun ouders of verzorgers.
De mate van astmacontrole wordt onderscheiden in drie niveaus [tabel 1].5
Tabel1Mate van astmacontrole, analoog aan GINA-richtlijnen (Global Initiative for Asthma)
Beoordeling actuele controle (bij voorkeur gedurende een periode van 4 weken)
Volledige controle (alle onderstaande items aanwezig) Gedeeltelijke controle (1 of 2 van onderstaande items aanwezig in willekeurige week)Onvoldoende controle (3 of meer van onderstaande items aanwezig in willekeurige week)*
Symptomen overdag2 maal of minder/week3 maal of meer/week3 maal of meer/week
Beperking activiteitenGeenJaJa
Nachtelijke symptomenGeenJaJa
Gebruik noodmedicatie2 maal of minder/week3 maal of meer/week3 maal of meer/week
SpirometrieNormaalAfwijkendAfwijkend
* Elke exacerbatie wordt gezien als onvoldoende controle.

Epidemiologie

In de algemene Nederlandse bevolking zijn ongeveer 85.000 kinderen met astma. De prevalentie in de huisartsenpraktijk bij kinderen van 1 tot 4 jaar is 33,8 per 1000 patiënten; bij kinderen van 5 tot 14 jaar is deze 35,9 per 1000 patiënten. Bij jonge kinderen komt astma ongeveer tweemaal zo vaak voor bij jongens als bij meisjes. Kinderen van Turkse en Marokkaanse oorsprong lijken minder vaak astma te hebben dan kinderen van Nederlandse, Surinaamse en Antilliaanse herkomst. Astma komt vaker voor bij te vroeg geboren kinderen. Kinderen woonachtig in grote steden hebben vaker luchtwegklachten en astma dan kinderen op het platteland. Er is een sterke correlatie tussen astma, allergische rinitis en constitutioneel eczeem bij kinderen.6
Astma op kinderleeftijd hoeft niet te leiden tot astma in het latere leven. Ruim eenderde van alle kinderen maakt één of meer periodes met expiratoir piepen door vóór de leeftijd van 3 jaar, veelal aansluitend aan virale bovensteluchtweginfecties. Meer dan de helft van deze kinderen heeft op de leeftijd van 6 jaar geen klachten meer. Bij tweederde van de kinderen bij wie de diagnose astma is gesteld op de leeftijd van 6 jaar of ouder, verdwijnen de symptomen en klachten vóór of rond de puberteit. Bij de helft van deze groep treden later echter opnieuw klachten op.7

Pathofysiologie en etiologie

Astma is een aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie op basis van verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische prikkels (IgE-gemedieerd) en voor niet-allergische prikkels (inspanning, rook, stof, mist, kou, virale infecties) met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie. Bij astma spelen dezelfde pathofysiologische mechanismen een rol als bij allergische rinitis (zie de NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis). Naast genetische factoren spelen omgevingsfactoren een belangrijke rol bij het ontwikkelen van astma. Sensibilisatie voor inhalatieallergenen is de belangrijkste risicofactor. Roken van de moeder tijdens de zwangerschap heeft een nadelig effect op de longfunctie van het kind en geeft meer luchtwegklachten in de eerste levensjaren en mogelijk ook op latere leeftijd.8 Roken door ouders of verzorgers na de geboorte leidt tot meer en ernstiger luchtwegklachten bij kinderen met astma.9 Kinderen met constitutioneel eczeem hebben een verhoogde kans op astma.10
Primaire preventie van astma is niet mogelijk. Het is niet zinvol om vrouwen met een verhoogd risico op het krijgen van een kind met een atopische aandoening tijdens de zwangerschap een allergeenvrij dieet voor te schrijven ter vermindering van het risico op atopie en astma bij het kind.11 Het geven van borstvoeding zoals door de WHO aanbevolen lijkt een tijdelijk beschermend effect op het ontstaan van astma en eczeem te hebben. Het blijft onzeker of borstvoeding het risico op het ontstaan van astma daadwerkelijk vermindert.12 Of een dieet tijdens de lactatieperiode effectief is om de ontwikkeling van astma te voorkomen, is onvoldoende bekend. De rol die blootstelling aan infecties op jonge leeftijd speelt in de ontwikkeling van het immuunsysteem en de invloed daarvan op het ontwikkelen van astma en andere allergische aandoeningen is niet duidelijk. Vaccinaties zoals die binnen het Rijksvaccinatieprogramma gegeven worden hebben geen invloed op het ontstaan van astma.13
De symptoomdiagnose episodisch piepen op kinderleeftijd kent verschillende klinische patronen (‘fenotypes’). Er kan geen betrouwbaar onderscheid worden gemaakt in fenotype als het kind zich voor het eerst presenteert met piepen. Het meest voorkomende fenotype, vooral bij kinderen tot 6 jaar, is periodiek piepen, hoesten en kortademigheid geassocieerd met virale bovensteluchtweginfecties; tussendoor zijn de kinderen symptoomvrij. Een minderheid van de kinderen ontwikkelt piepen dat ook optreedt bij andere prikkels. Zij hebben mogelijk meer kans op astma. Obesitas lijkt de herkenning en behandeling van astma te compliceren.14

Richtlijnen diagnostiek

De presentatie van de klachten is leeftijdgebonden. Op jonge leeftijd zijn deze klachten vooral een recidiverende, piepende uitademing en hoesten. Op oudere leeftijd komt het klassieke patroon van aanvalsgewijze klachten van piepende uitademing en kortademigheid meer voor.
Voor acute benauwdheid: zie Richtlijnen acute ernstige kortademigheid in deze standaard.

Anamnese

Als er op basis van het klachtenpatroon redenen zijn de diagnose astma te overwegen, besteedt de huisarts aandacht aan het volgende:
  • ernst, duur en patroon van de luchtwegklachten:
      • piepende uitademinguitademing piepende uitademing (kernsymptoom), hoesten, kortademigheid;
      • invloed van de klachten op het functioneren overdag, thuis of op school (zoals schoolverzuim) en ’s nachts;
      • de frequentie (incidenteel, regelmatig, dagelijks) en duur van de episodes en de duur van symptoomvrije periodes tussen de aanvallen;
  • aanwijzingen voor allergische prikkels:
      • klachten passend bij een allergische rinitis;
      • optreden of verergeren van klachten in een vochtige omgeving (huisstofmijt), in voorjaar (pollen van bomen) of zomer (pollen van grassen, onkruiden), bij contact met dieren (katten, honden, knaagdieren, paarden) of door andere factoren;
  • aanwijzingen voor niet-allergische prikkels:
      • persisterende klachten na virale luchtweginfecties;
      • klachten, of verergering van klachten, bij blootstelling aan koude of vochtige lucht, mist, (tabaks)rook, stof, luchtverontreiniging, baklucht, verflucht, parfumluchtjes of emoties;
      • luchtwegklachten tijdens of na lichamelijke inspanning;
  • roken:
      • door ouders, verzorgers of anderen in de omgeving van het kind;
      • door het kind zelf.

Overige aandachtspunten:
  • voorgeschiedenis:
      • frequente luchtweginfecties of eerdere periodes met hoesten, piepen of ‘bronchitis’;
      • andere atopische aandoeningen, zoals constitutioneel eczeem;
      • eerder verricht allergie- of longfunctieonderzoek;
      • in het verleden gebruikte medicatie voor de luchtwegen en het effect daarvan;
      • genomen preventieve maatregelen en het effect daarvan;
      • perinatale gegevens, zoals prematuriteit, laag geboortegewicht of postnatale zuurstoftoediening en/of kunstmatige beademing (bronchopulmonale dysplasie);
      • groeiachterstand nu of in het verleden;
  • familie:
      • het vóórkomen van luchtwegproblemen of atopische aandoeningen bij gezinsleden.

Lichamelijk onderzoek

De huisarts:
  • onderzoekt het kind en let daarbij op de aanwezigheid van kortademigheid (verhoogde ademfrequentie, intrekkingen sub- of intercostaal, neusvleugelen, gebruik van hulpademhalingsspieren, cyanose);
  • onderzoekt keel, neus en oren bij vermoeden van een bovensteluchtweginfectie;
  • inspecteert de voorkeurslokalisaties van constitutioneel eczeem bij vermoeden van een atopische constitutie;
  • ausculteert hart en longen, let daarbij op de aanwezigheid van souffles, verlengd expirium en/of expiratoir piepen, en bepaalt de ademhalings- en hartfrequentie.15

Daarnaast let de huisarts op:
  • de aanwezigheid van obesitas omdat dit de diagnostiek en behandeling van astma mogelijk kan compliceren;
  • (afbuigen van) de lengte- en/of gewichtscurve;
  • (achterblijven in) de psychomotorische ontwikkeling.

Deze laatste twee aspecten zijn van belang in het kader van het volgen van een kind met een chronische aandoening in het algemeen.

Aanvullend onderzoek

  • Bij kinderen van één tot zes jaar: verricht screeningsonderzoek op inhalatieallergenen bij kinderen met anamnestische aanwijzingen voor een allergie om de diagnose astma meer of minder waarschijnlijk te maken, indien de uitslag directe consequenties voor het verdere beleid heeft.
  • Bij kinderen van zes jaar en ouder:
      • verricht een screeningsonderzoek op inhalatieallergenen, ongeacht de aan- of afwezigheid van aanwijzingen voor een allergische oorzaak of allergische rinitis, aangezien dit richting kan geven aan het saneringsbeleid;
      • bij hoge waarschijnlijkheid voor het bestaan van astma, zoals een reeds geobserveerde duidelijke klinische afname van dyspneu en piepen na toediening van een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum (SABA; short-acting beta-2-agonist) door de huisarts, heeft diagnostische spirometrie weinig toegevoegde waarde; spirometrie is evenmin zinvol bij een beperkte waarschijnlijkheid voor het bestaan van astma. Spirometriespirometrie (flowvolumecurve met meting van FEV1 en FVC en reversibiliteitstest) kan een toegevoegde waarde hebben bij twijfel aan de diagnose astma (diagnostische spirometrie).16 ,17 Verricht spirometrie bij voorkeur op het moment dat het kind klachten heeft. Aanwezigheid van reversibiliteit (FEV1-toename van 12% of meer ten opzichte van de uitgangswaarde) ondersteunt de diagnose astma. Over de interpretatie van een toename tussen 9 en 12% van de uitgangswaarde bestaat geen consensus; dit wordt beschouwd als een lichte vorm van reversibiliteit. In een longfunctielaboratorium in het ziekenhuis wordt veelal de mate van reversibiliteit uitgedrukt als percentage van de voorspelde waarde. Een toename van de FEV1 met 9% of meer van de voorspelde waarde ondersteunt dan de diagnose astma. Het vereist veel oefening en een ervaren longfunctieassistente om kinderen technisch goed te laten blazen bij spirometrisch onderzoek.

Bij de diagnostiek van astma heeft de piekstroommeter geen plaats meer. Bij screenend onderzoek op inhalatieallergenen wordt het bloed getest op de aanwezigheid van antistoffen tegen de belangrijkste inhalatieallergenen: huisstofmijt, gras- en boompollen, hond, kat, schimmels en kruidpollen. Bij vermoeden van een allergie voor knaagdieren wordt – ook als het screeningsonderzoek negatief is – het desbetreffende allergeenspecifieke IgE aangevraagd.
Onderzoek naar sensibilisatie van voedselallergenen heeft geen toegevoegde waarde. Ook meting van stikstofmonoxide (FeNOFeNO) heeft geen plaats in de eerstelijnsdiagnostiek.18 Een thoraxfoto is niet zinvol bij de diagnostiek van astma bij kinderen. Een thoraxfoto kan worden aangevraagd om een andere diagnose, zoals een pneumonie of pneumothorax, aan te tonen of uit te sluiten.

Evaluatie

Bij kinderen tot zes jaar stelt de huisarts de symptoomdiagnose episodisch piepen bij twee of meer episodes met expiratoir piepen en alleen in uitgesproken gevallen, zie [tabel 2], de diagnose (waarschijnlijk) astma. Een negatief screeningsonderzoek op inhalatieallergenen sluit het ontwikkelen van een inhalatieallergie niet uit.
Bij kinderen van zes jaar en ouder is astma meer of minder waarschijnlijk, afhankelijk van aanwezigheid van de aanwijzingen in [tabel 2].
Tabel2Waarschijnlijkheid diagnose astma (bron: NVK-richtlijn 2013; aangepaste versie vanuit BTS-guideline (British Thoracic Society)
Aanwijzingen die de diagnose astma waarschijnlijker maken
  • Meer dan één van de volgende kenmerken: piepen (kernsymptoom), hoesten, kortademigheid of benauwdheid, vooral als deze symptomen:
      • vaak voorkomen en terugkeren;
      • ’s nachts het ergst zijn;
      • optreden in reactie op inspanning of andere prikkels zoals blootstelling aan allergenen, sigarettenrook, koude of vochtige lucht, of bij emoties of slappe lach.
  • Aangetoond specifiek IgE tegen inhalatieallergenen.
  • Voorgeschiedenis met atopische aandoening.
  • Familieanamnese van atopische aandoening en/of astma.
  • Piepend verlengd expirium over meerdere longvelden bij auscultatie.
  • Duidelijke verbetering van symptomen of longfunctie in reactie op kortwerkende luchtwegverwijder.
Aanwijzingen die de diagnose astma minder waarschijnlijk maken
  • Alleen symptomen ten tijde van verkoudheid/bovensteluchtweginfectie.
  • Alleen hoesten zonder piepen of kortademigheid.
  • Langer durende productieve hoest in de anamnese.
  • Klachten van duizeligheid, lichtheid in het hoofd, tintelingen in handen, voeten en rond de mond.
  • Bij herhaling normaal lichamelijk onderzoek ten tijde van symptomen.
  • Normale longfunctie ten tijde van symptomen.
  • Geen respons op proefbehandeling.
  • Klinische verschijnselen die passen bij een andere diagnose.

Differentiaaldiagnoses

  • Denk bij kinderen tot 1 jaar die langdurig hoesten of piepen ook aan tracheo- of bronchomalacie, aangeboren afwijkingen van hart of grote vaten, of een corpus alienum in de onderste luchtwegen.19 De diagnostiek naar cystische fibrose is in 2011 in het hielprikonderzoek bij pasgeborenen opgenomen; cystische fibrose zal dus differentiaaldiagnostisch minder vaak een rol spelen.
  • Denk bij acute benauwdheid ook aan bronchiolitis, pseudokroep en een corpus alienum. Voor de behandeling van bronchiolitis en pseudokroep wordt verwezen naar de NHG-Standaard Acuut hoesten.
  • Denk bij kinderen ouder dan twaalf jaar met benauwdheid die niet goed reageert op luchtwegverwijding en die gepaard gaat met bijvoorbeeld druk op de borst, tremoren en paresthesieën ook aan stressgerelateerde ademhalingsproblemen.20

Richtlijnen behandeling

Doel van de behandeling van alle kinderen met astma is een zo goed mogelijke astmacontrole, al dan niet met medicatie in een zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie en met zo min mogelijk bijwerkingen [tabel 1].

Voorlichting en begeleiding

De huisarts geeft voorlichting over de volgende aspecten:
  • aard van de aandoening:
      • episodisch piepen is een symptoomdiagnose bij jonge kinderen die een piepende uitademing hebben, vooral na virale luchtweginfecties. Slechts een minderheid van deze kinderen ontwikkelt op latere leeftijd astma;
      • astma is in het algemeen een goed behandelbare aandoening waarbij de klachten uitgelokt kunnen worden door virale luchtweginfecties, allergische prikkels (vooral huisstofmijt, huisdieren, gras- en boompollen) en niet-allergische prikkels (vocht, stof, rook, kou, inspanning);
  • manier waarop het kind en de ouders met de aandoening omgaan:
      • bespreek belemmeringen in het functioneren door angst voor kortademigheid;
      • bespreek tevens de mogelijke schaamte voor het gebruik van medicatie in gezelschap en op school;21
      • sporten wordt, net als bij kinderen zonder astma, aanbevolen. Indien een kind inspanningsgebonden klachten heeft, kan het voor het sporten een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum inhaleren;
  • doel en werking van de medicatie:
      • bij incidentele klachten worden kortwerkende luchtwegverwijders per inhalatie gebruikt en bij meer frequente klachten ontstekingsremmers per inhalatie; het is essentieel dat ontstekingsremmers dagelijks gebruikt worden met daarnaast ‘zo nodig’ kortwerkende luchtwegverwijders;
  • instructie van de inhalatietechniek:
      • benadruk het belang van een goede inhalatietechniek. De huisarts stemt met de apotheker af wie de inhalatie-instructie geeft en wie de inhalatietechniek periodiek controleert;
  • het zorgproces:
      • de huisarts informeert de patiënt over de gewenste frequentie van controleafspraken en de rol van de praktijkondersteuner daarbij.

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over astma bij kinderen op de NHG-publiekswebsite www.thuisarts.nl of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven (via het HIS). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard. Daarnaast is een patiëntenversie van de zorgstandaard astma bij kinderen en jongeren beschikbaar en kan de huisarts voor praktische informatie aan ouders en kind wijzen op het bestaan van het Longfonds (zie www.longfonds.nl).

Niet-medicamenteuze advisering

Niet roken. Het streven naar een rookvrije omgeving is de belangrijkste niet-medicamenteuze maatregel. De huisarts dient roken door het kind zelf, door ouders/verzorgers of door anderen in de omgeving van het kind dringend af te raden (zie ook de NHG-Standaard Stoppen met roken).
Influenzavaccinatie. Voor advies over influenzavaccinatie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Influenza en influenzavaccinatie.22
Saneren saneren. Het bewijs voor de effectiviteit van huisstofmijtsanering is beperkt.23 Rekening houdend met het individuele klachtenpatroon en de (financiële) mogelijkheden kan bij een positieve test op inhalatieallergenen en afhankelijk van de ernst van de klachten aandacht besteed worden aan de volgende aspecten:
  • vermijden van contact met huisdieren;24
  • vermindering van de blootstelling aan huisstofmijt.25

Daarnaast kan het vermijden van niet-allergische prikkels besproken worden afhankelijk van een anamnestisch verband met een of meer niet-allergische prikkels (bijvoorbeeld parfumlucht, baklucht, overgang van warme naar koude lucht, inspanning).
Ademhalingsoefeningen. Ademhalingsoefeningen ter behandeling van het astma door de fysiotherapeut of logopedist kunnen in bepaalde situaties wellicht zinvol zijn. Bewijs hiervoor ontbreekt echter.26
Lichaamsbeweging. De huisarts adviseert ook bij kinderen met astma de Nederlandse beweegnorm voor kinderen: ten minste twee keer dertig minuten per dag matig intensief bewegen (zoals stevig doorfietsen). Stem de adviezen af op de mogelijkheden, wensen en motivatie van het kind (en de ouders).
Obesitas of overgewicht. Hoewel niet vaststaat dat gewichtsreductie bij kinderen met astma en obesitas effectief is voor de verbetering van astma, is afvallen aangewezen om algemene gezondheidsredenen en omdat obesitas de behandeling van astma mogelijk compliceert.14

Medicamenteuze therapie

Algemene principes
  • De voorkeur gaat uit naar inhalatiemedicatie. Hiervan bestaan twee soorten toedieningsvormen [tabel 3]:
      • dosisaerosolen: een dosisaerosol dient altijd in combinatie met een voorzetkamer gebruikt te worden (tenzij het een ademgestuurde dosisaerosol betreft); een dosisaerosol zonder voorzetkamer heeft als nadeel dat het tegelijk indrukken en inademen lastig is waardoor de longdepositie niet optimaal is;
      • poederinhalatoren: bij poederinhalatoren bestaat het coördinatieprobleem van indrukken en inademen niet; hierbij is voldoende inspiratiekracht nodig.27

De huisarts kan tijdens het spreekuurcontact een proefbehandeling met salbutamol geven indien er op dat moment klachten zijn van kortademigheid en piepen. Als geen verbetering plaatsvindt, is het voorschrijven van salbutamol niet zinvol. Bij duidelijke afname van dyspneu en expiratoir piepen wordt continueren van salbutamol wel aanbevolen.
Symptomatische behandeling met luchtwegverwijders. luchtwegverwijders Hiertoe behoren de kort- en langwerkende bèta-2-sympathicomimeticabèta-2-sympathicomimetica en anticholinergicaanticholinergica. Deze middelen verminderen de bronchusobstructie maar hebben geen anti-inflammatoire werking. Luchtwegverwijders dienen daarom niet als enige therapie bij een onderhoudsbehandeling te worden gebruikt, wel als alleen incidenteel medicatie noodzakelijk is, zoals bij inspanningsastma. In dat geval kan worden volstaan met een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum (short-acting beta-2-agonist; SABA) [tabel 4].28 Bij gebruik van hoge doses bèta-2-sympathicomimetica kunnen bijwerkingen optreden zoals tremor van handen en vingers, hoofdpijn, perifere vaatverwijding en stijging van de hartfrequentie. Om tandbederf te voorkomen wordt aangeraden na gebruik van bèta-2-sympathicomimetica de mond te spoelen.29 Voor de toepassing van anticholinergica bij kinderen is onvoldoende onderbouwing.30
Onderhoudsbehandeling met ontstekingsremmers. ontstekingsremmers Inhalatiecorticosteroïdeninhalatiecorticosteroïden (ICSzie inhalatiecorticosteroïden) zijn de meest werkzame anti-inflammatoire middelen. Zij worden gebruikt ter vermindering van de ontsteking van de luchtwegen, waardoor luchtwegsymptomen en longfunctie verbeteren.31 De werking van ICS is minder effectief indien de patiënt (mee)rookt.32 De meest voorkomende lokale bijwerkingen zijn orofaryngeale candidiasis en heesheid. Gebruik van ICS kan de lengtegroei van kinderen in het eerste jaar van de behandeling vertragen, met gemiddeld ongeveer anderhalve centimeter. De eindlengte van kinderen die langdurig ICS hebben gebruikt valt daarmee ruim binnen de normale range.33 De kans op lokale en systemische bijwerkingen kan verminderd worden door na inhalatie de mond te spoelen, het spoelsel uit te spugen en daarna een slok water te drinken of iets te eten.
Bij kinderen van zes jaar en ouder is de effectiviteit van ICS aangetoond op longfunctie, symptomen, vermindering van exacerbaties, bronchiale hyperreactiviteit, inspanningsgebonden bronchusobstructie en de kwaliteit van leven. Behandeling van kinderen jonger dan 6 jaar met astma heeft waarschijnlijk vergelijkbare effecten, maar de werkzaamheid kan variëren omdat adequaat inhaleren lastiger is. Bij kinderen jonger dan 6 jaar met episodisch piepen dat alleen optreedt bij virale bovensteluchtweginfecties, staat de werkzaamheid van ICS niet vast.
De vier beschikbare soorten ICS zijn even werkzaam.34 Van belang is bij het individuele kind de optimale toedieningsvorm vast te stellen, en een hierbij passend ICS voor te schrijven in een normale dagdosering, zie [tabel 5]. Beclometason extra fijn heeft een betere longdepositie dan beclometason en moet daardoor lager gedoseerd worden.
Combinatie van ontstekingsremmers en langwerkende bèta-2-sympathicomimetica.
Bij kinderen is niet aangetoond dat een combinatie van een ontstekingsremmer en een langwerkend bèta-2-sympathicomimeticumbèta-2-sympathicomimeticum (long-acting beta-2-agonist, LABAzie bèta-2-sympathicomimeticum, langwerkend) aanvullende waarde heeft boven het gebruik van een ontstekingsremmer alleen. De standaard adviseert LABA (in combinatie met ICS) alleen na consultatie van of verwijzing naar de kinder(long)arts, voor te schrijven bij kinderen met gedeeltelijke of onvoldoende astmacontrole met een normale dagdosering ICS, zie [tabel 5].35
Leukotrieenreceptorantagonisten leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA) LTRAzie leukotrieenreceptorantagonisten.
Evenals bij de LABA’s lijkt er vooralsnog alleen plaats voor LTRA na consultatie van of verwijzing naar de kinder(long)arts van een kind met gedeeltelijke of onvoldoende astmacontrole met een normale dagdosering ICS.36
Overige middelen. De anticholinergica tiotropium, aclidinium en glycopyrronium en de LABA indacaterol zijn niet geregistreerd voor astma en worden niet aanbevolen. Subcutane en sublinguale immuuntherapie worden niet aanbevolen voor de behandeling van astma bij kinderen en adolescenten, vanwege een gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van de interventies op astma-uitkomsten, en vanwege de nadelen die met de behandeling gepaard gaan.

Stappenplan

Het stappenplan is afhankelijk van de leeftijd van het kind. Beoordeel bij iedere volgende stap in de medicamenteuze behandeling:
  • de therapietrouw;
  • de inhalatietechniek;
  • het vermijden van (niet-)allergene prikkels.

Heroverweeg de diagnose astma indien bij goed gebruik van de medicatie de klachten persisteren.
Kinderen jonger dan 1 jaar
Behandeling met SABA bij kinderen jonger dan 1 jaar heeft het karakter van een proefbehandeling die geëvalueerd dient te worden. Bij ernstig benauwde kinderen wordt geadviseerd dit tijdens het consult te doen. Starten met behandeling met ICS bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt niet geadviseerd zonder verdere diagnostiek door een kinder(long)arts.
Kinderen 1 tot 6 jaar
Het starten van medicatie onder de 6 jaar heeft het karakter van een proefbehandeling, omdat er meestal sprake is van een symptoomdiagnose episodisch piepen. Het effect van elke proefbehandeling dient geëvalueerd te worden. Het starten met en de duur van een proefbehandeling zijn afhankelijk van de ernst, de aard en de duur van de klachten en de leeftijd van het kind. Voor de doseringen zie [tabel 4] en [tabel 5].
Stap 1
  • geef bij de symptoomdiagnose episodisch piepen of de diagnose waarschijnlijk astma een SABA via een dosisaerosol met voorzetkamer met masker (tot 4 jaar) of mondstuk (vanaf 4 jaar) en evalueer het effect direct aansluitend aan het contact;
  • schrijf bij verbetering gedurende 1 tot 2 weken dagelijks een SABA voor, zie [tabel 4];
  • evalueer het effect na 1 tot 2 weken en stop de medicatie indien de klachten over zijn; bij persisteren van de klachten maar wel goed effect van de inhalatiemedicatie kan de behandeling nog 1 tot 2 weken gecontinueerd worden.

Stap 2
  • heroverweeg de diagnose bij onvoldoende effect en adequate inhalatie;
  • als de symptoomdiagnose episodisch piepen of (allergisch) astma de meest waarschijnlijke diagnose blijft, voeg dan een ICS toe gedurende minimaal 6 weken, zie [tabel 5];
  • overweeg ook een proefbehandeling met een ICS gedurende minimaal 6 weken indien de klachten na het staken van een SABA binnen 4 weken recidiveren;
      • controleer het kind in de instelfase telkens na 2 tot 4 weken en verminder bij afwezigheid van symptomen de dosering ICS, in periodes van 4 tot 6 weken, tot de minimale dosering waarbij het kind klachtenvrij is;
      • verwijs het kind bij niet bereiken van volledige astmacontrole met een normale dagdosering ICS (zie [tabel 5]) naar de kinder(long)arts.

Kinderen van 6 jaar en ouder
Stap 1
  • start bij intermitterend optreden van symptomen (eenmaal per week of minder) symptomatisch met een SABA ‘zo nodig’, zie [tabel 4]; adviseer een consult bij ≥ 3 keer per week gebruik van een SABA;
  • geef bij inspanningsastma 10 tot 15 minuten vóór de inspanning een SABA, 1 of 2 inhalaties; dit geeft ongeveer 2 uur luchtwegverwijding.

Stap 2
  • start bij frequenter optreden van symptomen, zoals bij gedeeltelijke of onvoldoende astmacontrole, met een ICS gedurende minimaal 6 weken, zie [tabel 5];
  • voeg bij patiënten met intermitterende symptomen die ≥ 3 inhalaties van een luchtwegverwijder per week nodig hebben een ICS gedurende minimaal 6 weken toe, ook als de symptomen alleen bij inspanning optreden;
  • controleer het kind in de instelfase telkens na 2 tot 4 weken en verminder bij het bereiken van volledige astmacontrole de dosering ICS in periodes van 12 weken, tot de minimale dagelijkse dosering waarbij het kind klachtenvrij is.

Stap 3
  • als bij gebruik gedurende 12 weken van een normale dosis ICS geen volledige astmacontrole behaald is, wordt de reden daarvan nagegaan, zoals therapieontrouw, verkeerde inhalatietechniek of blootstelling aan prikkels;
  • bij gedeeltelijke of onvoldoende astmacontrole ondanks adequate opvolging van de medicamenteuze en niet-medicamenteuze adviezen en een goede inhalatietechniek, is er een indicatie voor verwijzing naar de kinder(long)arts;
  • starten met LABA in combinatie met ICS in de eerste lijn wordt niet aanbevolen.

Tabel3Toedieningsvormen*
Leeftijd Toedieningsvorm
0-12 maandendosisaerosol met voorzetkamer plus babymasker
1-4 jaardosisaerosol met voorzetkamer plus kindermasker
> 4-6 jaardosisaerosol met voorzetkamer plus mondstuk
> 6 jaardosisaerosol met voorzetkamer plus mondstuk, dosisaerosol ademgestuurd, poederinhalator
*De leeftijdsgrenzen zijn arbitrair; het hangt van de inspiratiekracht van het individuele kind af wanneer het een poederinhalator kan gaan gebruiken. Streef bij gebruik van verschillende middelen naar uniformiteit in de toedieningsvorm.
Tabel4Stap 1 Kortwerkende bèta-2-sympathicomimetica
Geneesmiddel Leeftijd Dosering
Salbutamol 100-200 microg/dosis (dosisaerosol, poederinhalator) elke leeftijdzo nodig 1-4 dd 1-2 inhalaties, maximaal 8 inhalaties/dag
Terbutaline 500 microg/dosis (poederinhalator) ? 4 jaarzo nodig 1-4 dd 1-2 inhalaties, maximaal 8 inhalaties/dag
Tabel5Stap 2 Inhalatiecorticosteroïden (normale dagdoseringen)*
Geneesmiddel Leeftijd Dosering
Beclometason ? 1 jaar200 microg/dosis (dosisaerosol, poederinhalator)2 dd 1 inhalatie
Budesonide ? 1 jaar200 microg/dosis (dosisaerosol, poederinhalator)2 dd 1 inhalatie
Fluticasonpropionaat ? 1 jaar125 microg/dosis (dosisaerosol) 50 microg/dosis (dosisaerosol) 100 microg/dosis (poederinhalator)2 dd 1 inhalatie 2 dd 2 inhalaties 2 dd 2 inhalaties
Beclometason extra fijn ? 5 jaar100 microg/dosis (dosisaerosol)2 dd 1 inhalatie
Ciclesonide > 12 jaar160 microg/dosis (dosisaerosol)1 dd 1 inhalatie
* ICS onder de leeftijd van 1 jaar niet voorschrijven zonder verdere diagnostiek door een kinder(long)arts; behandeling met ICS bij 1- tot 6-jarigen heeft in alle gevallen het karakter van een proefbehandeling die na minimaal 6 weken geëvalueerd dient te worden.

Comorbiditeit

Astma en allergische rinitis komen vaak samen voor en kunnen elkaar beïnvloeden. Indien een kind met astma tevens allergische rinitis heeft, is het belangrijk dit te behandelen (zie de NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis).37 Verondersteld werd dat gastro-oesofageale reflux een negatieve invloed had op de astmacontrole. Er is echter geen bewijs dat behandelen van een niet-symptomatische gastro-oesofageale reflux zinvol is.38 Obesitas lijkt de herkenning en behandeling van astma te compliceren.

Controles

  • De huisarts controleert of volledige astmacontrole (tweemaal of minder per week symptomen overdag, geen beperking van activiteiten, geen symptomen ’s nachts, tweemaal of minder per week gebruik van noodmedicatie en een normale spirometrie) zijn bereikt.
  • De huisarts evalueert een proefbehandeling met SABA na 1 tot 2 weken en controleert bij behandeling met ICS tijdens de instelfase elke 2 tot 4 weken.
  • Indien wordt besloten de ICS te continueren, wordt het kind in het eerste jaar ten minste eenmaal per 12 weken gezien.
  • Als volledige astmacontrole gedurende 12 weken behaald is, wordt de dosering ICS verminderd, rekening houdend met seizoensinvloeden op het optreden van klachten, en bij afwezigheid in de voorafgaande 12 maanden van een ernstige exacerbatie (prednisolonkuur, behandeling buiten kantooruren in eerste of tweede lijn, of ziekenhuisopname). Bij verlaging van de dosering ICS wordt telkens na 12 weken het effect geëvalueerd. Als er geen verslechtering is opgetreden, wordt de dosering verder verlaagd. Als er wel sprake is van verslechtering, wordt de oorspronkelijke dosering teruggegeven.
  • Als duidelijk is wat de laagste effectieve dosis is, vindt eenmaal per 3 tot 6 maanden controle plaats. Tijdens deze controles wordt ook de mogelijkheid bekeken om te stoppen met ICS. Indien het kind gedurende langere tijd (6 tot 12 weken) volledige astmacontrole bereikt heeft en in de voorafgaande 12 maanden geen ernstige exacerbatie (prednisolonkuur, behandeling buiten kantooruren in eerste of tweede lijn of ziekenhuisopname) heeft gehad, wordt stoppen met ICS aanbevolen. De huisarts bespreekt dan tevens het tijdig herstarten met ICS en zo nodig een luchtwegverwijder bij het weer optreden van symptomen.
  • Aanbevolen wordt om ook kinderen met ‘zo nodig’ gebruik van een SABA in de eerste 3 tot 6 maanden eenmalig ter controle te zien. De huisarts gaat hierbij na of het klachtenpatroon is toegenomen en het medicatiebeleid aangepast moet worden. Bij gelijkblijvend klachtenpatroon is verdere controle niet noodzakelijk.
  • Overweeg een andere diagnose bij onvoldoende verbetering na adequate astmabehandeling.

De verdere monitoring wordt hieronder besproken en vindt plaats conform de zorgstandaard Astma bij kinderen en jongeren.39 De monitoring kan ook door de praktijkondersteuner uitgevoerd worden. Hierbij wordt systematisch aandacht besteed aan de volgende aspecten:
  • de mate van astmacontrole (volledig, gedeeltelijk, onvoldoende);
  • het naleven van niet-medicamenteuze adviezen, zoals de beweegnorm (gemiddeld een uur per dag), en het effect daarvan;
  • inhalatietechniek en therapietrouw; vraag ouders en kind medicijnen en inhalatoren bij elke controle mee te nemen om de inhalatietechniek te demonstreren;40 het verdient aanbeveling dat de praktijk(ondersteuner) beschikt over demonstratie-inhalatoren;
  • bespreking van het beleid bij toename van de klachten;
  • aanpassing van het beleid bij episodisch piepen en bij patiënten die langdurig klachtenvrij zijn;
  • voorkomen van starten met roken, ontraden van roken door ouders/verzorgers;
  • school- en beroepskeuze als astmaklachten door specifieke allergenen hierbij mogelijk een rol gaan spelen.

Bij gedeeltelijke of onvoldoende astmacontrole wordt ten minste jaarlijkse spirometrie aanbevolen. Routinematige spirometrie bij controles wordt niet aanbevolen bij volledige astmacontrole.
Voor het vaststellen van de mate van astmacontrole kan een vragenlijst als de c-ACT (child-ACT; 4 tot 12 jaar), ACTACT (≥ 12 jaar) of ACQACQ (> 12 jaar) als hulpmiddel gebruikt worden.41
Zelfbehandeling. Met ouders en kinderen die adequaat met de aandoening en medicatie omgaan, kunnen afspraken gemaakt worden over zelf starten of ophogen van SABA bij een exacerbatie. Afgesproken wordt dat ze contact opnemen als de middelen onvoldoende effect hebben bij een exacerbatie.42 Een geschreven actieplan wordt aanbevolen, met name bij kinderen met gedeeltelijke of onvoldoende astmacontrole.43

Richtlijnen acute ernstige kortademigheid

De huisarts inspecteert het kind en ausculteert de longen en overweegt een eventuele andere oorzaak voor de kortademigheid dan astma. Ga na of er sprake is van (toename van) kortademigheid in rust en meet, indien een saturatiemetersaturatiemeter beschikbaar is, de zuurstofsaturatie.
Er is sprake van acute ernstige kortademigheid als er naast expiratoir piepen en een verlengd expirium één of meer van de volgende symptomen zijn:
  • intrekkingen inter- of subcostaal, neusvleugelen;
  • gebruik van hulpademhalingsspieren;
  • ongelijkmatig inspiratoir ademgeruis (verminderd of afwezig ademgeruis bij zeer ernstige dyspneu);
  • tachypneu (bij zeer ernstige dyspneu neemt ademfrequentie weer af!);15
  • tachycardie;
  • zuurstofsaturatie &lt 95%.44

Behandeling

Bij ernstige kortademigheid gaat de voorkeur uit naar een dosisaerosol met een voorzetkamer. Deze toedieningsvorm is even effectief als verneveling.45
  • Stap 1: geef salbutamol per voorzetkamer, voor dosering zie [tabel 6]. Herhaal de inhalaties na een kwartier. Verwijs als er geen verbetering is binnen een half uur.
  • Stap 2: geef bij kortdurende of onvolledige verbetering een orale predniso(lo)nkuur en instructies voor het gebruik van SABA gedurende de eerstvolgende 24 uur (bijvoorbeeld inhalatie elke 3 uur via een voorzetkamer). Controle vindt de volgende dag plaats.

Tabel6Medicamenteuze therapie van acuut ernstig astma
Middel en toedieningsvorm Dosis Opmerkingen
Salbutamol dosisaerosol 100 microg/dosis met voorzetkamer4 tot 8 inhalaties (1 inhalatie per keer in voorzetkamer, 5 maal inademen)herhaal inhalaties na een kwartier; verwijs bij geen verbetering binnen half uur
Prednis(ol)on (off-label) tablet van 5 mg, bij zuigelingen en peuters drank (5 mg/ml)1 tot 2 mg/kg lichaamsgewicht (max. 40 mg/dag) in 2 doses gedurende 3 tot 5 dagenineens stoppen, geleidelijk minderen niet nodig

Verwijzing

Verwijzing vindt plaats bij:
  • alarmsymptomen (uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling, zuurstofsaturatie &lt 92%), met spoed;
  • uitblijven van voldoende verbetering binnen een half uur;
  • onvoldoende zorgmogelijkheden in de eerstvolgende 12 tot 24 uur;
  • een exacerbatie die de volgende dag ondanks adequaat ingestelde medicatie onvoldoende verbetert;
  • een ziekenhuisopname wegens astma of een zeer ernstig verlopen exacerbatie in de voorafgaande 12 maanden.

Bij alarmsymptomen: bel een ambulance met U1-indicatie en geef − indien beschikbaar − zuurstofzuurstof (10 liter/min) in combinatie met verneveling met salbutamol (

Controle

  • Bij voldoende verbetering: spreek de volgende dag een controle af. Evalueer de klachten en beperkingen, en ausculteer de longen. Ga de reden van de exacerbatie na, let vooral op de therapietrouw, de inhalatietechniek en het vermijden van prikkels. Stel het beleid van voor de exacerbatie eventueel bij, start met ICS als deze nog niet gebruikt werden.
  • Bij onvoldoende verbeter

Literatuur

  • 1.Voor verwijzingen naar NHG-Producten, zie www.nhg.org.
  • 2.Abulhosn RS, Morray BH, Llewellyn CE, Redding GJ. Passive smoke exposure impairs recovery after hospitalization for acute asthma. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:135-9.
  • 3.Ahlsten G, Cnattingius S, Lindmark G. Cessation of smoking during pregnancy improves foetal growth and reduces infant morbidity in the neonatal period. A population-based prospective study. Acta Paediatr 1993;82:177.
  • 4.Ambagtsheer M, Pannekoek K, Verkerk K, Bierma-Zeinstra SMA, Van der Wouden JC. Fysiotherapeutische behandeling en begeleiding van kinderen met astma. Ned Tijdschr Fysiother 2005;115:37-9.
  • 5.Bottema BJAM. Diagnostiek van CARA in de huisartspraktijk [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1993.
  • 6.Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-S334.
  • 7.Brand PL. Inhaled corticosteroids reduce growth. Or do they? Eur Respir J 2001;17:287-94.
  • 8.Braunstahl GJ, Overbeek SE, Fokkens WJ, Kleinjan A, McEuen AR, Walls AF, et al. Segmental bronchoprovocation in allergic rhinitis patients affects mast cell and basophil numbers in nasal and bronchial mucosa. Am J Respir Crit Care Med 2001a;164:858-65.
  • 9.Braunstahl GJ, Overbeek SE, Kleinjan A, Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens WJ. Nasal allergen provocation induces adhesion molecule expression and tissue eosinophilia in upper and lower airways. J Allergy Clin Immunol 2001b;107:469-76.
  • 10.Bueving HJ, Bernsen RM, De Jongste JC, Suijlekom-Smit LW, Rimmelzwaan GF, Osterhaus AD, et al. Influenza vaccination in children with asthma: randomized double-blind placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:488-93.
  • 11.Burgess SW, Dakin CJ, O’Callaghan MJ. Breastfeeding does not increase the risk of asthma at 14 years. Pediatrics 2006;117:e787-e792.
  • 12.Buston KM, Wood SF. Non-compliance amongst adolescents with asthma: listening to what they tell us about self-management. Fam Pract 2000;17:134-8.
  • 13.Cates CJ, Bestall J, Adams N. Holding chambers versus nebulisers for inhaled steroids in chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006a;CD001491.
  • 14.Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006b;CD000052.
  • 15.Cates CJ, Lasserson TJ. Regular treatment with formoterol versus regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev 2012;CD007695.
  • 16.Chalmers GW, Macleod KJ, Little SA, Thomson LJ, McSharry CP, Thomson NC. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002;57:226-30.
  • 17.Cheung D, Timmers MC, Zwinderman AH. Long-term effects of a long-acting B2-adrenoceptor agonist, salmeterol, on airway hyperresponsiveness in patients with mild asthma. N Eng J Med 1992;327:1198.
  • 18.Dennis J. Alexander technique for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD000995.
  • 19.Dijkstra A, Vonk JM, Jongepier H, Koppelman GH, Schouten JP, Ten Hacken NH, et al. Lung function decline in asthma: association with inhaled corticosteroids, smoking and sex. Thorax 2006;61:105-10.
  • 20.Ducharme FM. Inhaled glucocorticoids versus leukotriene receptor antagonists as single agent asthma treatment: systematic review of current evidence. Brit Med J 2003;326:621.
  • 21.Eysink PE, Bottema BJ, Ter Riet G, Aalberse RC, Stapel SO, Bindels PJ. Coughing in pre-school children in general practice: when are RAST’s for inhalation allergy indicated? Pediatr Allergy Immunol 2004;15:394-400.
  • 22.Eysink PE, Ter Riet G, Aalberse RC, Van Aalderen WM, Roos CM, Van der Zee JS, et al. Accuracy of specific IgE in the prediction of asthma: development of a scoring formula for general practice. Br J Gen Pract 2005;55:125-31.
  • 23.Forno E, Lescher R, Strunk R, Weiss S, Fuhlbrigge A, Celedon JC. Decreased response to inhaled steroids in overweight and obese asthmatic children. J Allergy Clin Immunol 2011;127:741-9.
  • 24.Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast-feeding in the development of allergies and asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1238-48.
  • 25.Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2001;139:261-6.
  • 26.Gilliland FD, Li YF, Peters JM. Effects of maternal smoking during pregnancy and environmental tobacco smoke on asthma and wheezing in children. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:429-36.
  • 27.Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention (2012). http://www.ginasthma.org.
  • 28.Greisner WA 3d, Settipane RJ, Settipane GA. Co-existence of asthma and allergic rhinitis: a 23-year follow-up study of college students. Allergy Asthma Proc 1998;19:185-8.
  • 29.Grove A, Lipworth BJ. Bronchodilator subsensitivity to salbutamol after twice daily salmeterol in asthmatic patients. Lancet 1995;346:201-6.
  • 30.Guerra S, Sherrill DL, Martinez FD, Barbee RA. Rhinitis as an independent risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109:419-25.
  • 31.Guevara JP, Ducharme FM, Keren R, Nihtianova S, Zorc J. Inhaled corticosteroids versus sodium cromoglycate in children and adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD003558.
  • 32.Hendriks HJ, Overberg PC, Brackel HJ, Vermue NA. Handling of a spacer (Babyhaler) for inhalation therapy in 0- to 3-year-old children. J Asthma 1998;35:297-304.
  • 33.Hofhuis W, Van der Wiel EC, Tiddens HA, Brinkhorst G, Holland WP, De Jongste JC, et al. Bronchodilation in infants with malacia or recurrent wheeze. Arch Dis Child 2003;88:246-9.
  • 34.Holloway E, Ram FS. Breathing exercises for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD001277.
  • 35.Hondras MA, Linde K, Jones AP. Manual therapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD001002.
  • 36.Hovland V, Riiser A, Mowinckel P, Carlsen KH, Lodrup Carlsen KC. The significance of early recurrent wheeze for asthma outcomes in late childhood. Eur Respir J 2012;41:838-45.
  • 37.Irvine L, Crombie IK, Clark RA, Slane PW, Feyerabend C, Goodman KE, et al. Advising parents of asthmatic children on passive smoking: randomised controlled trial. Brit Med J 1999;318:1456-9.
  • 38.Jenkins MA, Hopper JL, Bowes G, Carlin JB, Flander LB, Giles GG. Factors in childhood as predictors of asthma in adult life. Br Med J 1994;309:90.
  • 39.Jensen ME, Gibson PG, Collins CE, Woord LG. Airway and systemic inflammation in obese children with asthma. Eur Respir J 2013; 42: 1012-9.
  • 40.Juniper EF, Buist AS, Cox FM, Ferrie PJ, King DR. Validation of a standardized version of the Asthma Quality of Life Questionnaire. Chest 1999;115:1265-70.
  • 41.Kamps AW, Brand PL, Roorda RJ. Determinants of correct inhalation technique in children attending a hospital-based asthma clinic. Acta Paediatr 2002;91:159-63.
  • 42.Kamps AW, Van Ewijk B, Roorda RJ, Brand PL. Poor inhalation technique, even after inhalation instructions, in children with asthma. Pediatr Pulmonol 2000;29:39-42.
  • 43.Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, Fuhlbrigge AL, Williams P, Zeiger RS, et al. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med 2012;367:904-12.
  • 44.Kilburn S, Lasserson TJ, McKean M. Pet allergen control measures for allergic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD002989.
  • 45.Kolnaar BG, Van Lier A, Van den Bosch WJ, Folgering H, Van Herwaarden C, Van den Hoogen HJ, et al. Asthma in adolescents and young adults: relationship with early childhood respiratory morbidity. Br J Gen Pract 1994;44:73-8.
  • 46.Koolen BB, Pijnenburg MW, Brackel HJ, Landstra AM, Van den Berg NJ, Merkus PJ, et al. Comparing Global Initiative for Asthma (GINA) criteria with the Childhood Asthma Control Test (C-ACT) and Asthma Control Test (ACT). Eur Respir J 2011;38:561-6.
  • 47.Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy and/or lactation for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD000133.
  • 48.LAN. Multidisciplinaire richtlijn astma; actuele knelpunten (2013). Long Alliantie Nederland. http://www.longalliantie.nl/publi.
  • 49.LAN. Zorgstandaard Astma. Kinderen & Jongeren (2012). Long Alliantie Nederland. http://www.longalliantie.nl/files/6513/6752/1347/Zorgstandaard_Astma_Kinderen_en_Jongeren.pdf.
  • 50.Lanting CI, Heerdink-Obenhuijsen N, Wagenaar-Fischer MM, Van Gameren-Oosterom HBM, Breuning-Boers JM, Mohangoo AD. Richtlijn Astma bij kinderen (2012). Nederlands Centrum Jeugdgezondheid/TNO. http://www.ncj.nl/bibliotheek/richtlijnen/details/14/jgz-richtlijn-astma-bij-kinderen.
  • 51.Leone FT, Fish JE, Szefler SJ, West SL. Systematic review of the evidence regarding potential complications of inhaled corticosteroid use in asthma: collaboration of American College of Chest Physicians, American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, and American College of Allergy, Asthma, and Immunology. Chest 2003;124:2329-40.
  • 52.Leung TF, Ko FW, Wong GW, Li CY, Yung E, Hui DS, et al. Predicting changes in clinical status of young asthmatics: clinical scores or objective parameters? Pediatr Pulmonol 2009;44:442-9.
  • 53.Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunol 2000;106:S201-S205.
  • 54.Livingston E, Thomson NC, Chalmers GW. Impact of smoking on asthma therapy: a critical review of clinical evidence. Drugs 2005;65:1521-36.
  • 55.Mann M, Chowdhury B, Sullivan E, Nicklas R, Anthracite R, Meyer RJ. Serious asthma exacerbations in asthmatics treated with high-dose formoterol. Chest 2003;124:70-4.
  • 56.Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133.
  • 57.McDonald NJ, Bara AI. Anticholinergic therapy for chronic asthma in children over two years of age. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD003535.
  • 58.McFadden ER Jr., Gilbert IA. Exercise-induced asthma. N Engl J Med 1994;330:1362-7.
  • 59.Millett C, Lee JT, Laverty AA, Glantz SA, Majeed A. Hospital admissions for childhood asthma after smoke-free legislation in England. Pediatrics 2013;131:e495-e501.
  • 60.Muraro A, Dreborg S, Halken S, Host A, Niggemann B, Aalberse R, et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part II. Evaluation of methods in allergy prevention studies and sensitization markers. Definitions and diagnostic criteria of allergic diseases. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:196-205.
  • 61.Mushtaq T, Ahmed SF. The impact of corticosteroids on growth and bone health. Arch Dis Child 2002;87:93-6.
  • 62.Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004;113:59-65.
  • 63.Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Salbutalmol inhalation and dental caries (2008). http://www.lareb.nl/larebcorporatewebsite/media/publicaties/kwb_2007_4_salbut.pdf .
  • 64.Neuman A, Hohmann C, Orsini N, Pershagen G, Eller E, Kjaer HF, et al. Maternal smoking in pregnancy and asthma in preschool children: a pooled analysis of eight birth cohorts. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:1037-43.
  • 65.Ni Chroinin M, Lasserson TJ, Greenstone I, Ducharme FM. Addition of long-acting beta-agonists to inhaled corticosteroids for chronic asthma in children. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD007949.
  • 66.Nix WM, Van Elburg RM, Westerveld GJ, Verbeke JI, Gemke RJ. Koorts, hoesten en/of piepen bij jonge kinderen: vergeet het corpus alienum niet. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1661-5.
  • 67.NVK. Acuut astma bij kinderen. Richtlijn voor de opvang in het 1e uur (2012). Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. http://www.nvk.nl/tabid/1558/articleType/ArticleView/articleId/629/default.aspx.
  • 68.NVK. Richtlijn astma bij kinderen (2013). Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. http://www.nvk.nl/tabid/1558/articleType/ArticleView/articleId/708/default.aspx.
  • 69.Oddy WH. A review of the effects of breastfeeding on respiratory infections, atopy, and childhood asthma. J Asthma 2004;41:605-21.
  • 70.Oswald H, Phelan PD, Lanigan A, Hibbert M, Bowes G, Olinsky A. Outcome of childhood asthma in mid-adult life. Br Med J 1994;309:95.
  • 71.Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, et al. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J 2012;40:1324-43.
  • 72.Quon BS, FitzGerald JM, Lemiere C, Shahidi N, Ducharme FM. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD007524.
  • 73.Ram FS, Robinson SM, Black PN, Picot J. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD001116.
  • 74.Rastogi D, Canfield SM, Andrade A, Isasi CR, Hall CB, Rubinstein A, et al. Obesity-associated asthma in children: a distinct entity. Chest 2012;141:895-905.
  • 75.Robroeks CM, Van de Kant KD, Van Vliet D, Kester AD, Hendriks HJ, Damoiseaux JG, et al. Comparison of the anti-inflammatory effects of extra-fine hydrofluoroalkane-beclomethasone vs fluticasone dry powder inhaler on exhaled inflammatory markers in childhood asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:601-7.
  • 76.Roorda RJ, Gerritsen J, Van Aalderen WMC. Risk factors for the persistence of respiratory symptoms in childhood asthma. Am Rev Respir Dis 1993;148:1490.
  • 77.Rümke HC, Visser HK. Vaccinaties op de kinderleeftijd anno 2004. II. Echte en vermeende bijwerkingen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:364-71.
  • 78.Sears MR. Growing up with asthma. Br Med J 1994;309:72.
  • 79.Sears MR, Greene JM, Willan AR, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, et al. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet 2002;360:901-7.
  • 80.Sharek PJ, Bergman DA. Beclomethasone for asthma in children: effects on linear growth. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001282.
  • 81.Shirai T, Matsui T, Suzuki K, Chida K. Effect of pet removal on pet allergic asthma. Chest 2005;127:1565-71.
  • 82.Simons FE. A comparison of beclomethasone, salmeterol, and placebo in children with asthma. Canadian Beclomethasone Dipropionate-Salmeterol Xinafoate Study Group. N Engl J Med 1997;337:1659-65.
  • 83.Skorge TD, Eagan TM, Eide GE, Gulsvik A, Bakke PS. The adult incidence of asthma and respiratory symptoms by passive smoking in uterus or in childhood. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:61-6.
  • 84.Smit HA, Boezen HM, Poos MJJC. Hoe vaak komt astma voor en hoeveel mensen sterven eraan? (2010). RIVM. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/ademhalingswegen/astma/omvang.
  • 85.Sopo SM, Radzik D, Calvani M. Does treatment with proton pump inhibitors for gastroesophageal reflux disease (GERD) improve asthma symptoms in children with asthma and GERD? A systematic review. J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19:1-5.
  • 86.Strachan DP, Butland BK, Anderson HR. Incidence and prognosis of asthma and wheezing illness from early childhood to age 33 in a national British cohort. Brit Med J 1996;312:1195-9.
  • 87.Strachan DP, Cook DG. Health effects of passive smoking. 6. Parental smoking and childhood asthma: longitudinal and case-control studies. Thorax 1998;53:204-12.
  • 88.Tabak C, Smit HA. De morbiditeit van astma en COPD in Nederland; leemtes in kennis opgevuld door aanvullende analyses en actualisering van beschikbare gegevensbronnen. (2001). RIVM. http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260855005.pdf .
  • 89.Tager IB, Ngo L, Hanrahan JP. Maternal smoking during pregnancy. Effects on lung function during the first 18 months of life. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:977-83.
  • 90.Taramarcaz P, Gibson PG. Intranasal corticosteroids for asthma control in people with coexisting asthma and rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD003570.
  • 91.Thio BJ. Kinderen met inspanningsastma. Huisarts Wet 2003;46:153-4.
  • 92.Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004;24:822-33.
  • 93.Thomson NC, Spears M. The influence of smoking on the treatment response in patients with asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:57-63.
  • 94.Tomlinson JE, McMahon AD, Chaudhuri R, Thompson JM, Wood SF, Thomson NC. Efficacy of low and high dose inhaled corticosteroid in smokers versus non-smokers with mild asthma. Thorax 2005;60:282-7.
  • 95.Van Aalderen WM, Price D, De Baets FM, Price J. Beclometasone dipropionate extrafine aerosol versus fluticasone propionate in children with asthma. Respir Med 2007;101:1585-93.
  • 96.Van der Hulst AE, Klip H, Brand PL. Risk of developing asthma in young children with atopic eczema: a systematic review. J Allergy Clin Immunol 2007;120:565-9.
  • 97.Van Velzen MF, Roorda RJ, Brand PL. Allergieonderzoek bij recidiverend hoesten en piepen ook bij kinderen jonger dan 4 jaar mogelijk zinvol. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:888-91.
  • 98.Verberne AAPH, Frost C, Duiverman EJ, Grol MH, Kerrebijn KF, the Dutch Paediatric Asthma Study Group. Addition of salmeterol versus doubling the dose of beclomethason in children with asthma [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 1997a.
  • 99.Verberne AAPH, Frost C, Roorda RJ, Van der LH, Kerrebijn KF, the Dutch Paediatric Asthma Study Group. One year treatment with salmetreol compared with beclomethasone in children with asthma. Am J Respir Crit Care Med 1997b;156:688-95.
  • 100.Verberne AAPH, Hop W, Creyghton FBM. Airway responsiveness after a single dose of salmeterol and during four months of treatment in children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1996;97:938.
  • 101.Vermeulen JH, Gyurkovits K, Rauer H, Engelstatter R. Randomized comparison of the efficacy and safety of ciclesonide and budesonide in adolescents with severe asthma. Respir Med 2007;101:2182-91.
  • 102.Von Berg A, Engelstatter R, Minic P, Sreckovic M, Garcia Garcia ML, Latos T, et al. Comparison of the efficacy and safety of ciclesonide 160 microg once daily vs. budesonide 400 microg once daily in children with asthma. Pediatr Allergy Immunol 2007;18:391-400.
  • 103.Von Mutius E., Nicolai T, Martinez FD. Prematurity as a risk factor for asthma in preadolescent children. J Pediatr 1993;123:223-9.
  • 104.Vonk JM, Postma DS, Boezen HM, Grol MH, Schouten JP, Koeter GH, et al. Childhood factors associated with asthma remission after 30 year follow up. Thorax 2004;59:925-9.
  • 105.Wood RA, Chapman MD, Adkinson NF Jr., Eggleston PA. The effect of cat removal on allergen content in household-dust samples. J Allergy Clin Immunol 1989;83:730-4.
  • 106.Yates DH, Sussman HS, Shaw MJ, Barnes PJ, Chung KF. Regular formoterol treatment in mild asthma. Effect on bronchial responsiveness during and after treatment. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1170-4.
  • 107.Yawn BP, Yunginger JW, Wollan PC, Reed CE, Silverstein MD, Harris AG. Allergic rhinitis in Rochester, Minnesota residents with asthma: frequency and impact on health care charges. J Allergy Clin Immunol 1999;103:54-9.Nimint alisinu lparciumque nos ipsuscidunt.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen