NHG richtlijn

NHG-Standaard Astma bij volwassenen (derde herziening)

0 reacties
Gepubliceerd
2 maart 2015

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk het beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken, waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.
Belangrijkste wijzigingen
  • Luchtwegobstructie is aanwezig bij een FEV1/FV C-ratio (na bronchusverwijding) kleiner dan het 5e percentiel (van de referentiewaarden); het gefixeerde afkappunt voor obstructie (FEV1/FVC-ratio &lt 0,7) is vervallen.
  • Om de mate van astmacontrole vast te stellen, worden 3 niveaus (goed, gedeeltelijk, slecht) onderscheiden op grond waarvan het beleid wordt aangepast.
  • In de diagnostische fase wordt spirometrie verricht vóór en ná gestandaardiseerde bronchusverwijding.
  • In de monitoringfase wordt gestandaardiseerde bronchusverwijding bij spirometrie niet aanbevolen, behalve bij gedeeltelijke of slechte astmacontrole; in deze fase wordt spirometrie verricht met behoud van de eigen luchtwegmedicatie van de patiënt.
  • Bij langdurige (gedurende 3 jaar) goede astmacontrole met stap-1- of -2-medicatie is spirometrie in de monitoringfase niet meer nodig. Ook bij patiënten met een beperkte levensverwachting kan spirometrie achterwege gelaten worden.
  • De Landelijke Transmurale Afspraak Astma bij volwassenen uit 2007 is herzien en opgenomen in deze standaard.

Kernboodschappen
  • De diagnose astma wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en wordt ondersteund door spirometrie. Bij patiënten met periodiek hoesten zonder dyspneu of expiratoir piepen is het aantonen van reversibiliteit met spirometrie obligaat.
  • Aanbevolen wordt niet te starten met onderhoudsmedicatie (inhalatiecorticosteroïden) voordat de diagnose astma voldoende zeker is gesteld.
  • Het streven naar een rookvrije omgeving is de belangrijkste niet-medicamenteuze maatregel.
  • Voordat medicatie wordt verhoogd of uitgebreid, moeten onder andere de therapietrouw, de inhalatietechniek en het vermijden van prikkels (‘TIP-aandachtspunten’) worden geëvalueerd.
  • Inhalatiecorticosteroïden (ICS) zijn de hoeksteen van de medicamenteuze behandeling van astma.
  • Bij het niet bereiken van optimale astmacontrole met een ICS wordt een langwerkend bèta-2-sympathicomimeticum (LABA) toegevoegd.

Inleiding

De NHG-Standaard Astma bij volwassenenastma geeft richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling en monitoring van astma bij volwassenen. De overgang naar volwassen zorg wordt onder andere bepaald door de overgang van de middelbare school naar andere vormen van onderwijs of werk.1
Bij deze herziening waren vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en het Longfonds (patiëntenvereniging) als werkgroeplid betrokken. De herziening is afgestemd op de Zorgstandaard Astma bij volwassenen.2
De huisarts wordt in staat geacht het merendeel van de volwassenen met astma te begeleiden en te behandelen. Een deel van de zorg, zoals voorlichting, hulp bij stoppen met roken, spirometrie, inhalatie-instructie en monitoring, kan worden gedelegeerd aan een praktijkondersteuner (zie de NHG-uitgave Protocollaire Astma- en COPD-zorg). De inhalatie-instructie kan ook worden uitgevoerd door de apotheker. De zorg voor patiënten met astma wordt in een deel van de praktijken geleverd binnen een zorggroep als een ketenzorgprogramma met andere zorgverleners zoals de longarts.
De standaard bevat aanbevelingen voor transmurale afspraken, die samen met de NVALT zijn opgesteld. Deze vervangen de Landelijke Transmurale Afspraak Astma bij volwassenen (NHG-LTA Astma bij volwassenen 2007).
De behandeling is gericht op het bereiken van een goede astmacontrole en de persoonlijke behandeldoelen van de patiënt.3 Centraal hierbij staan de door de patiënt ervaren klachten en de manier waarop de patiënt hiermee omgaat. Bij diagnostische problemen of bij moeilijk in te stellen astma wordt samenwerking met en/of verwijzing naar een longarts aanbevolen (zie Transmurale Afspraak).
De diagnostiek en behandeling van andere oorzaken van dyspneu, zoals pneumonie, hartfalen, longembolie of een angststoornis, vallen buiten het bestek van deze standaard (zie ook de NHG-Standaarden Acuut hoesten, Hartfalen en Angst).
Patiënten met astma én COPD (ook wel ‘astma en COPD overlapsyndroom’, afgekort ‘ACOS’ genoemd) worden medicamenteus behandeld volgens de NHG-Standaard Astma bij volwassenen en niet-medicamenteus (bijvoorbeeld middels leefstijladviezen) volgens de NHG-Standaard COPD.

Achtergronden

Epidemiologie en beloop

Astma begint meestal op de jonge kinderleeftijd, maar kan ook na het 50e jaar voor het eerst optreden.4 De incidentie van astma in de huisartsenpraktijk is bij volwassenen ongeveer 6 per 1000 patiënten per jaar en daalt licht met de leeftijd. De prevalentie in de huisartsenpraktijk is 35 per 1000 patiënten en neemt af van 35 tot 40 per 1000 bij jongvolwassenen tot 26 per 1000 patiënten bij 75-plussers.5 In de huisartsenpraktijk wordt astma bij volwassenen gemiddeld 1,5 maal vaker vastgesteld bij vrouwen dan bij mannen.
Bij ongeveer de helft van de patiënten met astma is in de praktijk goede astmacontrole te bereiken.6 Astma vermindert de levensverwachting nauwelijks.

Pathofysiologie en etiologie

Astma is een longaandoening die wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische (IgE-gemedieerde) en niet-allergische prikkels (inspanning, rook, fijnstof, mist, kou, virale infecties), met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie. De eigenschap van de luchtwegen om met een versterkte bronchusobstructie te reageren op de genoemde prikkels waarop mensen zonder astma niet of nauwelijks reageren, wordt bronchiale hyperreactiviteit genoemd. Astma is een heterogeen ziektebeeld. Allergisch astma is de meestvoorkomende uitingsvorm. Andere uitingsvormen zijn bijvoorbeeld astma geïnduceerd door acetylsalicylzuur, arbeidsgerelateerd astma en astma dat op de volwassen leeftijd ontstaat (late onset asthma). Deze laatste vorm is vaak niet allergisch en treedt vaker op na een doorgemaakte luchtweginfectie.
Allergisch astma en allergische rinitis komen vaak in combinatie voor. Bij beide aandoeningen spelen dezelfde pathofysiologische mechanismen een rol. Astma heeft een complexe achtergrond. Behalve genetische factoren spelen omgevingsfactoren een belangrijke rol bij het ontwikkelen van astma, zoals sensibilisatie voor inhalatieallergenen en blootstelling aan niet-allergische prikkels (bijvoorbeeld werkgerelateerde stoffen).7 Adequate behandeling van allergische rinitis lijkt van belang voor het bereiken van de behandeldoelen van astma.8 De volgende factoren kunnen de astmaklachten verergeren:
  • allergische prikkels, bijvoorbeeld door huisstofmijt, huisdieren, pollen en beroepsgebonden allergenen;9
  • niet-allergische prikkels, zoals virale infecties, (tabaks)rook, fijnstof, werkgerelateerde stoffen (zoals schoonmaakmiddelen), lichamelijke inspanning en stress;10
  • geneesmiddelen, zoals acetylsalicylzuur, NSAID’s, (niet-selectieve) orale bètablokkers.11

Bij patiënten ouder dan 40 jaar is het onderscheid tussen astma en COPD niet altijd goed mogelijk [tabel 1] en kan er bovendien sprake zijn van de combinatie astma en COPD.12 Bij patiënten met astma kunnen op middelbare leeftijd, door roken of door langer bestaande ontsteking die onvoldoende behandeld is, structurele veranderingen ontstaan, waardoor de luchtwegvernauwing naast een reversibele ook een irreversibele component krijgt (astma met persisterende obstructie astma /astma met COPD-component). Overigens is bij ernstig astma, ook met een maximale behandeling, een irreversibele verandering van de luchtwegen soms niet te voorkomen. Daarnaast kan bij oudere patiënten met een voorgeschiedenis van astma sprake zijn van irreversibele verandering van de luchtwegen omdat inhalatiecorticosteroïden (ICS) voor 1970 nog niet beschikbaar waren. Ook kunnen patiënten die roken en vanaf hun 40e jaar klachten ontwikkelen astmakenmerken blijken te hebben zoals aanwijzingen voor allergie of reversibiliteit (COPD met astma-component). Bij deze patiënten is de diagnose astma bepalend voor het verdere medicamenteuze beleid en de COPD-component voor het niet-medicamenteuze beleid. De aandoening die in de behandeling het meest op de voorgrond staat, wordt gehanteerd als hoofddiagnose.
Tabel1Verschillen tussen astma en COPD
AstmaCOPD
Belangrijkste risicofactorAtopieRoken
LuchtwegobstructieWisselend, in de regel reversibelPer definitie deels irreversibel
PathofysiologieChronische ontsteking in alle luchtwegen, meestal gevoelig voor corticosteroïdenChronische ontsteking met name in de kleine luchtwegen, relatief ongevoelig voor corticosteroïden
LeeftijdAlle leeftijdenMeestal > 40 jaar
BeloopOverwegend gunstig met variabele symptomenOverwegend chronisch met geleidelijk progressieve symptomen
Allergologisch onderzoekGeïndiceerdNiet geïndiceerd
LongfunctieOverwegend normaal (of met reversibele obstructie)Blijvend verminderd (irreversibele obstructie)
Levensverwachting(Vrijwel) normaal bij optimale behandelingVerminderd, ook bij optimale behandeling
Inhalatiecorticosteroïden (ICS)Meestal geïndiceerd, behalve bij weinig frequente klachtenNiet geïndiceerd, behalve bij frequente exacerbaties

Spirometrie

Voor de diagnostiek van astma en monitoring van de behandeling wordt spirometrie aanbevolen. De spirometrische parameters zoals FEV1, FVC en FEV1/FVC-ratio worden geïnterpreteerd met behulp van referentiewaarden (voorspelde waarden). In 2014 is in overleg met andere betrokken Nederlandse beroepsorganisaties besloten de voorspelde waarden van de European Community for Steel and Coal (ECSC 1983) te vervangen door actuelere voorspelde waarden van het Global Lung Function Initiative, zoals ook de European Respiratory Society adviseert (GLI2012). Daarnaast is besloten voor het onderscheid tussen wel of geen luchtwegobstructie bij personen met een mogelijke longaandoening een statistisch correct en klinisch gevalideerd afkappunt te kiezen, namelijk een waarde kleiner dan het 5e percentiel van de referentiepopulatie (‘p5’; ook wel lower limit of normal 5%, LLN5%). Toepassen van de aanbevelingen van de GLI2012 heeft onder andere tot gevolg dat het belangrijkste nadeel van de gefixeerde FEV1/FVC-ratio (13
Afhankelijk van de plaatselijke mogelijkheden en de deskundigheid in de huisartsenpraktijk om spirometrie te verrichten en de uitslagen daarvan te interpreteren, wordt gekozen voor spirometrie in de eigen praktijk of op aanvraag in een diagnostisch centrum of longfunctielaboratorium. Zo nodig kan de huisarts ook kiezen voor (tele)consultatie van de kaderhuisarts of longarts, of een diagnostische verwijzing naar de longarts, met het verzoek om terugverwijzing na de diagnostische fase. Enkelvoudige FEV1-meters − waarmee geen flowvolumecurve kan worden geproduceerd − worden niet aanbevolen in de diagnostische fase.

Richtlijnen diagnostiek

Het uitgangspunt voor de diagnostiek is een patiënt die − voor het eerst of na een lange periode zonder medicatie of controles − komt met klachten van dyspneu, een piepende ademhaling of langer dan drie weken bestaande hoestklachten. Ook bij minder specifieke klachten zoals snelle vermoeidheid of conditievermindering kan de huisarts astma overwegen. De diagnose astma wordt veelal gesteld na meerdere consulten.

Anamnese

De huisarts besteedt aandacht aan de volgende zaken:
Aard en ernst van de luchtwegklachten
  • piepende ademhaling, (duur van het) hoesten, kortademigheid in combinatie met piepen;
  • klachten overdag en ’s nachts en frequentie daarvan;
  • invloed van de klachten op het functioneren overdag, thuis of elders (ziekteverzuim) en op de nachtrust;
  • frequentie en duur van de episoden (incidenteel, regelmatig, dagelijks) en de duur van symptoomvrije intervallen.

Voorgeschiedenis
  • leeftijd waarop de klachten zijn ontstaan;
  • frequente luchtweginfecties of periodes met hoesten, piepen of door de patiënt gemelde ‘bronchitis’;
  • atopische aandoeningen: constitutioneel eczeem of allergische rinitis;
  • mogelijk verband met geneesmiddelen zoals acetylsalicylzuur, NSAID’s, (niet-selectieve) orale bètablokkers, parasympathicomimetica en conserveermiddelen in inhalatiemedicatie;
  • eerder verricht allergologisch onderzoek of longfunctieonderzoek;
  • in het verleden gebruikte medicatie voor de luchtwegen en het effect daarvan;
  • preventieve maatregelen die de patiënt heeft getroffen en het effect daarvan.

Familie
  • het vóórkomen van astma of atopische aandoeningen bij eerstegraadsfamilieleden.

Aanwijzingen voor allergische prikkels
  • klachten die passen bij allergische rinitis, zoals niezen, een loopneus, jeuk in neus of ogen, of een (hardnekkig) verstopte neus (continu of intermitterend);
  • vóórkomen of verergeren van klachten in een vochtige of stoffige omgeving (huisstofmijt), in voorjaar of zomer (pollen van bomen, grassen, onkruiden), bij contact met dieren (katten, honden, knaagdieren, paarden) of door andere factoren.

Aanwijzingen voor niet-allergische prikkels
  • persisterende klachten na virale luchtweginfecties;
  • klachten of verergering van klachten bij blootstelling aan koude lucht, mist, (tabaks)rook, fijnstof, baklucht, verflucht, parfumluchtjes;
  • klachten van piepen, kortademigheid en hoesten tijdens of na lichamelijke inspanning.

Roken
  • huidig of voormalig rookgedrag, aantal jaren dat men gerookt heeft en het gemiddelde aantal sigaretten per dag (eventueel uitgedrukt in aantal ‘pakjaren’: een pakjaar is gelijk aan twintig sigaretten per dag gedurende een jaar), op welke leeftijd men met roken is begonnen;
  • roken door anderen (gezinsleden, huisgenoten).

Werk en vrije tijd
  • relatie van klachten met het werk, gevolg van klachten voor het werk;
  • beroep met blootstelling aan allergische of niet-allergische prikkels zoals schilder, tuinder, kapper, bakker, schoonmaakpersoneel, agrariër, brandweer of werknemer in de steen- of metaalindustrie, of graanverwerking;14
  • hobby’s (duivenmelker).

Lichamelijk onderzoek

De huisarts:
  • let op de mate van dyspneu, de ademhalingsfrequentie, het gebruik van hulpademhalingsspieren en de stand van de thorax;
  • ausculteert de longen en let op de aanwezigheid van een verlengd expirium en/of expiratoir piepen,15 en bepaalt bij ernstige dyspneu de ademhalings- en hartfrequentie.16

Ander lichamelijk onderzoek wordt verricht als de anamnese daartoe aanleiding geeft.

Aanvullend onderzoek

Verricht aanvullend onderzoek zoals spirometrie [tabel 2] en allergologisch onderzoek bij aanwijzingen voor astma, zoals:
  • periodiek optreden van dyspneu, expiratoir piepen en/of langdurig hoesten met klachtenvrije intervallen;
  • een relatie tussen de klachten en blootstelling aan allergische of niet-allergische prikkels;
  • astma in de voorgeschiedenis.

De spirometers en de uitvoering van het spirometrisch onderzoek vereisen een aantal kwaliteitsvoorzorgen (zie de NHG-uitgave Protocollaire Astma- en COPD-Zorg).
Aanbevolen wordt om niet te starten met ICS voordat de diagnose astma met voldoende zekerheid is gesteld.17
Tabel2Spirometrie: procedures en interpretatie (zie ook [tabel 5])
Diagnostische faseMonitoring fase
Gebruik van eigen luchtwegmedicatieVóór de test gedurende 4 uur geen kortwerkende en gedurende 12-48 uur (afhankelijk van de werkingsduur) geen langwerkende luchtwegverwijder gebruikenEigen luchtwegmedicatie kan gecontinueerd worden
Gestandaardiseerde bronchusverwijdingAltijd geïndiceerdNiet geïndiceerd behalve bij:
  • discrepantie van klachten en spirometrie-uitslagen
  • afwijkende FEV1/FVC-ratio, bijvoorbeeld omdat er twijfel is aan de diagnose
  • bij gerede twijfel over gebruik van de eigen luchtwegmedicatie
Procedure
  • Test (blazen flowvolumecurve) volgens internationaal geaccepteerde aanbevelingen18
  • Dien gestandaardiseerde bronchusverwijdingbronchusverwijding toe (salbutamol 100 microg via dosisaerosol en voorzetkamer in 4 afzonderlijke inhalaties met interval van 30 seconden)19
  • Test opnieuw na 15 minuten
Test (blazen flowvolumecurve) volgens internationaal geaccepteerde aanbevelingen
Interpretatie
  • Geen obstructie: normale FEV1/FVC-ratio (? 5e percentiel van referentiepopulatie) na bronchusverwijding; dit sluit COPD uit, maar sluit astma niet uit
  • Persisterende obstructieobstructie Persisterende obstructie: afwijkende FEV1/FVC-ratio (e percentiel) na bronchusverwijding; dit is een aanwijzing voor COPD, maar sluit astma niet uit
  • Reversibiliteitreversibiliteit: FEV1-toename ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijding met ? 12% én ? 200 ml); dit wijst op astma (ook bij een normale FEV1/FVC-ratio), maar sluit COPD niet uit20
  • Fysiologische daling: daling van FEV1 over ten minste 3 jaar (? 3 metingen) met gemiddeld 35 ml/jaar of minder
  • Bij persisterende obstructie of niet-fysiologische daling: dit is een teken van verminderde astmacontrole: ga oorzaak na en pas beleid aan
* Voor frequentie van monitoren: zie [tabel 5].
  • Herhaal de spirometrie in de diagnostische fase na 6 tot 12 weken bij licht verlaagde waarden van de FEV1/FVC-ratio na bronchusverwijding of bij diagnostische twijfel tussen astma en COPD.21 Dit onderzoek vindt bij voorkeur plaats ten tijde van klachten.
  • Door de natuurlijke variabiliteit van de spirometrische waarden en door de aard van de aandoening (aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie) is het lang niet altijd mogelijk de diagnose astma op basis van één spirogram te objectiveren. Bij een blijvend vermoeden van astma wordt dan geadviseerd in een periode met klachten het spirometrisch onderzoek te herhalen, qua tijdstip zo dicht mogelijk bij het moment waarop de klachten optreden (werk, ’s nachts, bij inspanning).
  • Bij blijvende onzekerheid over de diagnose astma (bij patiënten met klachten zonder aangetoonde reversibele luchtwegobstructie) kan een histamine- of metacholineprovocatietest, veelal in de tweede lijn, en/of een diagnostische consultatie van de longarts worden overwogen. Een normale provocatietest sluit astma vrijwel uit.22 Het aanvragen van aanvullende diagnostiek geldt ook bij het niet bereiken van de behandeldoelen met stap-3-medicatie en twijfel over de diagnose.

Allergologisch onderzoek
  • Bij alle patiënten met (aanwijzingen voor) astma wordt allergologisch onderzoek aanbevolen met behulp van een screeningstest op inhalatieallergenen in het bloed.23
  • Bij een positieve test zal het laboratorium vaak direct het allergeenspecifieke IgE bepalen van de meestvoorkomende inhalatieallergenen (huisstofmijt, gras-, boom- en kruidpollen, honden- en kattenepitheel, en schimmels). Als dit niet zo is, vraagt de huisarts bepalingen aan van allergeenspecifiek IgE van huisstofmijt en − als er een kat of hond in huis of de omgeving aanwezig is − van katten- en hondenepitheel. Bij het vermoeden van een allergie voor andere dieren waarop niet getest wordt in een screeningstest zoals cavia, konijn, paard en vogel vraagt de huisarts − ook als het screeningsonderzoek negatief is − het betreffende allergeenspecifieke IgE aan.
  • Bloedonderzoek op inhalatieallergenen heeft (omdat dit minder belastend is voor de patiënt) de voorkeur boven huidpriktests.
  • Onderzoek naar sensibilisatie van voedselallergenen heeft geen toegevoegde waarde.

Overig aanvullend onderzoek
  • Bij een discrepantie tussen de klachten en de spirometrische afwijkingen (chronisch hoesten of dyspneu en betrekkelijk geringe spirometrische afwijkingen) wordt een X-thorax aanbevolen of eventuele verwijzing naar de longarts voor aanvullende diagnostiek. Het meten van de perifere zuurstofsaturatie maakt geen onderdeel uit van de diagnostiek van astma.

Evaluatie

  • De diagnose astma wordt gesteld bij patiënten die periodiek klachten hebben van dyspneu en expiratoir piepen al dan niet met hoesten. Reversibiliteit na bronchusverwijding bij spirometrie ondersteunt de diagnose[tabel 2]. Bij patiënten met periodiek hoesten zonder dyspneu of expiratoir piepen is het aantonen van reversibiliteit of hyperreactiviteit (met een histamine- of metacholineprovocatietest) obligaat.
  • Astmaklachten die optreden tijdens of na inspanning (inspanningsastma inspanningsastma) bij patiënten bekend met astma zijn vaak een uiting van slechte astmacontrole. Inspanningsastma dient te worden onderscheiden van kortademigheid door bewegingsarmoede of bij overgewicht of obesitas en soms van inspanningsgeïnduceerde bronchusobstructie bronchusobstructie (exercise induced bronchoconstriction), dat vooral voorkomt bij sporters zonder voorgeschiedenis van astma of atopie.24
  • Afwezigheid van obstructie en reversibiliteit (ten tijde van klachten) en een normale histamine- of metacholineprovocatietest maken de diagnose astma onwaarschijnlijk.
  • Een allergische oorzaak is aannemelijk bij patiënten met astma met een positieve test op inhalatieallergenen of bij patiënten die daarnaast klachten hebben van allergische rinitis.
  • Het bestaan van COPD naast astma (astma met persisterende obstructie) is aannemelijk bij patiënten ouder dan veertig jaar met:
      • een anamnestisch vermoeden van astma (aard van het klachtenpatroon, astma in de voorgeschiedenis, atopische aandoening bij de patiënt zelf of bij eerstegraadsfamilieleden) én
      • een anamnestisch vermoeden van COPD (relevante rookgeschiedenis of een andere risicofactor voor COPD) én
      • herhaaldelijk vastgestelde reversibiliteit in combinatie met een persisterend afwijkende FEV1/FVC-ratio na gestandaardiseerde bronchusverwijding.
  • Afwezigheid van reversibiliteit sluit de diagnose astma (naast COPD) niet uit; dit kan voorkomen bij astma dat voor het eerst op volwassen leeftijd optreedt, vaak gepaard gaand met chronische niet-allergische rinosinusitis.
  • Differentiaaldiagnostisch kunnen andere oorzaken van dyspneu overwogen worden zoals dysfunctioneel ademen, angststoornis, obesitas, pneumonie of longembolieën. De behandeling van astma kan gecompliceerd worden door comorbiditeit zoals obesitas, allergische rinitis en chronische niet-allergische rinosinusitis.

Richtlijnen beleid

Het doel van de behandeling van volwassenen met astma is het bereiken van optimale astmacontrole,25 dat wil zeggen het bereiken van de doelen van goede astmacontrole (geen klachten overdag en ’s nachts, geen beperkingen, normale spirometrie al dan niet met medicatie in een zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie en met zo weinig mogelijk bijwerkingen), afgestemd op de persoonlijke behandeldoelen van de patiënt. Goede astmacontrole is niet altijd haalbaar vanwege moeilijk behandelbaar astma of de combinatie van astma en COPD bij ouderen. De huisarts en de patiënt maken afspraken over haalbare (persoonlijke) behandeldoelen om overbehandeling te voorkomen en over de gewenste frequentie van monitoring om onderbehandeling te vermijden.26
Patiënten met nog niet-gediagnosticeerd astma, die de huisarts bezoeken met een (ernstige) astma-exacerbatie, worden behandeld volgens de richtlijnen die in de paragraaf Beleid bij exacerbaties worden beschreven. Bij vervolgcontacten wordt dan de (aanvullende) diagnostiek uitgevoerd zoals hierboven aangegeven.

Voorlichting

De huisarts gaat na wat een patiënt al weet en aan welke voorlichting behoefte is. Hierbij komen de volgende onderwerpen aan bod:
  • Aard van de aandoening. Leg uit dat astma een in het algemeen goed behandelbare aandoening is, waarbij de klachten uitgelokt kunnen worden door allergische prikkels (vooral door huisstofmijt en huisdieren), en door niet-allergische prikkels (zoals virale infecties, rook, fijnstof, inspanning of stress). Sport en bewegen is goed mogelijk en wordt aanbevolen.
  • Manier waarop de patiënt met zijn aandoening omgaat. Bespreek belemmeringen in het functioneren door angst voor kortademigheid of weerstand voor het gebruik van inhalatiemedicatie in gezelschap.
  • Doel en werking van de geneesmiddelen. Bespreek dat bij weinig frequente klachten een kortwerkende luchtwegverwijder wordt gegeven, die de patiënt kan gebruiken bij symptomen. Bij frequentere klachten is daarnaast een onderhoudsbehandeling nodig, waarbij therapietrouw van groot belang is voor het bereiken van goede astmacontrole.
  • Instructie van de inhalatietechniek. Geef instructies voor het gebruik van de medicatie. De inhalatie-instructie is ook een taak van de apotheker en dient op elkaar te worden afgestemd.27 Vraag de patiënt bij de controles altijd de geneesmiddelen en inhalatoren mee te nemen om eventuele fouten in de inhalatietechniek te corrigeren.
  • Behandeldoelen. De huisarts bespreekt met de patiënt wat de (persoonlijke) doelen van de behandeling zijn en legt dit bij voorkeur vast in een individueel zorgplan samen met afspraken rond zelfmanagement en het beleid bij exacerbaties.
  • Influenzavaccinatie. Patiënten met astma met een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden komen in aanmerking voor jaarlijkse influenzavaccinatie (zie de NHG-Standaard Influenza en influenzavaccinatie). De indicatie voor griepvaccinatie wordt bij iedere individuele patiënt regelmatig opnieuw overwogen.28
  • Zorgproces. De huisarts overlegt met de patiënt over de gewenste frequentie van controleafspraken en de rol van de praktijkondersteuner daarbij en over de rol van de apotheker, afhankelijk van de lokale afspraken over medicatiebewaking en inhalatie-instructie.

Ter ondersteuning van de mondelinge uitleg kan de huisarts schriftelijke informatie meegeven of verwijzen naar www.thuisarts.nl en specifiek voor inhalatie-instructie naar de instructiefilmpjes op www.apotheek.nl. Daarnaast kan worden verwezen naar de patiëntenvereniging van het Longfonds voor de patiëntenversie van de Zorgstandaard astma bij volwassenen voor praktische informatie en voor de Longpunten (ontmoetingsplekken voor longpatiënten, zie www.longfonds.nl).

Zelfmanagement

Bij de behandeling speelt de patiënt zelf een belangrijke rol.29 De huisarts stimuleert de patiënt zelfstandig keuzes te maken bij dagelijkse bezigheden die mogelijk beïnvloed worden door astma en bevordert dat de patiënt actief participeert in de behandeling van de aandoening. Hierdoor zal de patiënt meer gemotiveerd zijn om de aandoening onder controle te krijgen. Belangrijke elementen van zelfmanagement zijn patiëntgerichtheid, gezamenlijke besluitvorming over de aanpak, een coachende rol van de huisarts en een individueel zorgplan.30,31
De huisarts en de patiënt bepalen samen welke mate van zelfmanagement geschikt is en of een schriftelijk (of elektronisch) individueel zorgplan gewenst is.
In overleg met de patiënt worden de persoonlijke behandeldoelen aan de hand van de algemene behandeldoelen van goede astmacontrole besproken en vastgesteld en bij voorkeur vastgelegd in een individueel zorgplan; dit is vooral zinvol bij patiënten met een zwaardere ziektelast. In het individuele zorgplan worden bijvoorbeeld behandeldoelen, afspraken over de frequentie van controles, leefstijlverandering, medicatie, het beleid bij exacerbaties en eventuele afspraken met andere zorgverleners vastgelegd. Bij adequaat zelfmanagement is het mogelijk om patiënten zelf verantwoordelijk te maken voor aanpassing van de dosering luchtwegverwijder en/of inhalatiecorticosteroïd bij een exacerbatie. Voorwaarde hiervoor is een mondelinge en schriftelijke instructie, bij voorkeur middels een actieplan waarin ook beschreven wordt wanneer contact op te nemen met de praktijk, bijvoorbeeld bij klachten die onvoldoende reageren op de behandeling.
Belangrijke aandachtspunten bij zelfmanagement zijn:
  • een gezonde leefstijl (niet roken, voldoende bewegen, evenwichtige voeding en gewichtsreductie, (indien van toepassing));
  • TIP-aandachtspunten (therapietrouw, adequate inhalatietechniek, het vermijden van prikkels die klachten uitlokken of verergeren);
  • doseringsaanpassingen in medicatie bij een exacerbatie;
  • omgaan met symptomen en lichamelijke, sociale en psychische gevolgen van de aandoening.

Samen met de patiënt bepaalt de zorgverlener hoe de zelfmanagementondersteuning eruit komt te zien. Hierbij staan de wensen en verwachtingen van de patiënt centraal. Gerichte ondersteuning met aandacht voor individuele behoeften is extra belangrijk bij patiënten die minder goed toegerust zijn op een actievere rol in de zorg.

Niet-medicamenteuze adviezen

Niet-roken. Roken kan leiden tot een versnelde afname van de FEV1 en een verkorting van de levensduur. Daarnaast verergert roken het beloop van astma en neemt de werkzaamheid van ICS af.32 Stoppen met roken remt de versnelde achteruitgang van de longfunctie. Tabaksgebruik is een verslavingsziekte. Het verdient daarom aanbeveling voor het stoppen met roken een gestructureerde aanpak te volgen, zoals een krachtig ‘stoppen met roken’-advies door de huisarts, gevolgd door intensieve begeleiding door bijvoorbeeld een deskundige praktijkondersteuner. Een gedragsmatige aanpak, ondersteund door medicamenteuze behandeling, verdubbelt de kans op langdurige abstinentie.33 Voor adviezen wordt verwezen naar de NHG-Standaard Stoppen met roken. Bij diegenen die niet gemotiveerd zijn of bij wie het stoppen met roken niet lukt, is het zinvol op een later tijdstip opnieuw de motivatie om te stoppen en eventuele barrières te bespreken. Raad roken door huisgenoten (in aanwezigheid van de patiënt) en in gemeenschappelijke ruimtes af.
Bewegen. De huisarts adviseert de patiënt te bewegen volgens de Nederlandse norm gezond bewegen (dagelijks een half uur matig intensief bewegen, zoals wandelen, fietsen, zwemmen of fitness).34 De huisarts overlegt met de patiënt welk beweegadvies het meest haalbaar is. Als de patiënt onvoldoende beweegt door aanhoudende (angst voor) dyspneu en/of ADL-activiteiten minder goed uitgevoerd kunnen worden, bespreekt de huisarts een verwijzing naar een gespecialiseerde (psychosomatisch) oefen- of fysiotherapeut, bij voorkeur met aantekening COPD/astma. Bij inspanningsgebonden bronchusobstructie bij topsporters adviseert de huisarts een adequate warming-up en neusademhaling. Het verdere (medicamenteuze) beleid is bij deze laatste groep hetzelfde als bij astma.
Obesitas. De huisarts bespreekt gewichtsreductie en een evenwichtige voeding bij patiënten met astma en obesitas omdat obesitas en de daarmee gepaard gaande aandoeningen de behandeling van astma compliceren en verwijst desgewenst daarvoor naar een diëtist.35
Prikkelreductie. Het bewijs voor de effectiviteit van huisstofmijtsanering is beperkt.36 De huisarts kan bij patiënten met een positieve test op inhalatieallergenen bij wie met stap-1- en -2-medicatie geen goede astmacontrole bereikt wordt aandacht besteden aan het vermijden van contact met huisdieren37 en vermindering van de blootstelling aan huisstofmijt (rekening houdend met de (financiële) mogelijkheden).38
Daarnaast kan het vermijden van niet-allergische prikkels besproken worden afhankelijk van een anamnestisch verband met deze prikkels (bijvoorbeeld parfumlucht, baklucht, overgang van warme naar koude lucht, inspanning).
Werk. Het tijdig onderkennen van arbeidsgerelateerd astma (beroepsastma en door werk verergerend astma) is van belang bij de diagnostiek en behandeling, gezien het risico op verergering.39 Astma waarbij de mate van controle negatief wordt beïnvloed door werk is van belang bij werkbegeleiding, re-integratie en revalidatie. Tijdige afstemming tussen de betrokkenen (patiënt, huisarts, bedrijfsarts en longarts) is hierbij zinvol. Adviseer de patiënt bij werkgerelateerde problemen contact op te nemen met de bedrijfsarts en zorg dat het beleid wordt afgestemd.

Medicamenteuze behandeling

Bij de behandeling van astma wordt gebruikgemaakt van inhalatiemiddelen. Hierbij kan de huisarts in overleg met de patiënt kiezen tussen dosisaerosolen (met voorzetkamer) en poederinhalatoren:40
  • dosisaerosolen: een niet-ademgestuurde dosisaerosol dient altijd in combinatie met een voorzetkamer gebruikt te worden, tenzij de patiënt adequaat een dosisaerosol kan gebruiken; een dosisaerosol zonder voorzetkamer heeft als nadeel dat het tegelijk indrukken en inademen lastig is waardoor de longdepositie niet optimaal is;
  • poederinhalatoren: bij poederinhalatoren bestaat het coördinatieprobleem van indrukken en inademen niet; de noodzakelijke ademkracht bij de verschillende poederinhalatoren varieert aanzienlijk.

De voorkeur gaat, indien mogelijk, uit naar een inhalatiemiddel met een dosisteller of -indicator om het risico te verminderen dat de patiënt een lege inhalator gebruikt. Het verdient aanbeveling dat de huisarts ervaring opdoet met een beperkt aantal inhalatoren. Bij patiënten die meerdere inhalatiemiddelen gebruiken wordt gestreefd naar uniformiteit in de toedieningsvorm. Bij de keuze van de toedieningsvorm houdt de huisarts rekening met de voorkeur, vaardigheden en levensstijl van de patiënt en het gebruiksgemak. Wanneer er voor dezelfde werkzame stof een keuzemogelijkheid is tussen een poederinhalator singledose en een poederinhalator multidose dan is het advies om in het algemeen vanwege het gebruiksgemak een poederinhalator multidose voor te schrijven. Bij gelijke geschiktheid gaat de voorkeur uit naar het goedkoopste middel (www.medicijnkosten.nl).
Inhalatiemedicatie kan lokale bijwerkingen geven, zoals heesheid en orale candidiasis bij ICS. Ook is toename van cariës een enkele maal gerapporteerd.41 Lokale bijwerkingen kunnen verminderd worden door na het nemen van de medicatie de tanden te poetsen en/of de mond te spoelen.
Tabel3Medicatie astma bij volwassenen*
MiddelInhalatiepoederDosisaerosolMaximum/dag
Kortwerkende luchtwegverwijders (short acting beta-2-agonists; SABA)
Salbutamol 1-4 dd 100-400 microg1-4 dd 100-200 microg800-1600 microg, afhankelijk van de toedieningsvorm
Terbutaline 1-4 dd 500 microg4000 microg (1000 microg/keer)
Inhalatiecorticosteroïden (ICS; startdosis)
Beclometason2 dd 200 microg2 dd 250 microg1600 microg
Budesonide 2 dd 200 microg2 dd 200 microg1600 microg
Fluticasonpropionaat 2 dd 100 microg2 dd 125 microg1000 microg
Ciclesonide -1 dd 160 microg640 microg (max. 12 weken)
Langwerkende luchtwegverwijders (long acting beta-2-agonists; LABA) (niet gebruiken zonder ICS)
Formoterol 1-2 dd 6-12 microg2 dd 12 microg48 microg
Salmeterol2 dd 50 microg2 dd 2 maal 25 microg100 microg
Combinatiepreparaten (ICS/LABA)
Beclometason/formoterol2 dd 1-2 ‘100/6’ microg2 dd 1-2 ‘100/6’ microg800/48 microg
Budesonide /formoterol2 dd ‘100/6’-‘400/12’ microg1600/48 microg
Salmeterol /fluticason2 dd ‘50/250’-‘50/500’ microg2 dd 2 ‘25/125’-‘25/250’ microg100/1000 microg
Leukotrieenreceptorantagonist (LTRA)
Montelukast tablet 1 dd 10 mg
* Verminder het risico op lokale bijwerkingen door na inhalatie de tanden te poetsen en/of de mond te spoelen.
† Bij beclometason extrafijn gelden lagere doseringen (max. 1000 microg/dag); dit middel is anno 2015 relatief duur.
‡ Bij onderhoudsdosis beclometason/formoterol ‘100/6’ of budesonide/formoterol ‘100/6’: zo nodig extra inhalaties daarvan, maximaal 8 inhalaties per dag.
ICS zijn de meest werkzame anti-inflammatoire middelen voor symptoomreductie, verbetering van de longfunctie, vermindering van exacerbaties, gebruik van noodmedicatie en verbetering van kwaliteit van leven bij (allergisch) astma.42 Bij hogere doses ICS neemt het risico op systemische bijwerkingen zoals hematomen of bijnierschorsinsufficiëntie toe. ICS zijn minder werkzaam bij rokers; er is geen bewijs dat hogere doseringen deze afname in werkzaamheid compenseren.32 Een andere onstekingsremmer zoals een leukotrieenreceptorantagonist (LTRA) is slechts geïndiceerd bij personen met persisterende bijwerkingen van een ICS of een LABA.43 Monotherapie met een LTRA zoals montelukast is minder werkzaam dan monotherapie met ICS. Dit geldt ook voor toevoeging van een LTRA aan een ICS in vergelijking met toevoeging van een LABA aan een ICS. De bijwerkingen op korte termijn van een LTRA zijn gering.
Ipratropium wordt niet aanbevolen.44 Het langwerkende anticholinergicum tiotropium is anno 2014 niet geregistreerd voor de behandeling van astma. Over de werkzaamheid van tiotropium bij astma is slechts beperkt bewijs. Tiotropium toegevoegd aan ICS (stap-3) wordt daarom niet aanbevolen in de eerste lijn.45
Protonpompremmers of sublinguale immunotherapie worden niet aanbevolen.46
Tweedelijnsbehandelingsmogelijk- heden voor bepaalde subgroepen patiënten zijn subcutane immunotherapie bij patiënten met (voornamelijk) een monoallergie47 en subcutane toediening van omalizumabomalizumab, een monoklonaal antilichaam tegen IgE, bij ernstig allergisch astma.48
Contra-indicaties. Astma al dan niet in combinatie met COPD is in het algemeen geen contra-indicatie voor het gebruik van bèta-1-selectieve bètablokkers. Bij slechte astmacontrole ondanks optimale behandeling: heroverweeg de (cardiovasculaire) indicatie van een (niet-)selectieve bètablokker.49
Zwangerschap. Over de risico’s van astmamedicatie tijdens de zwangerschap op aangeboren afwijkingen of perinatale complicaties is beperkt onderzoek voorhanden. Datzelfde geldt voor gebruik van astmamedicatie tijdens lactatie. Het niet gebruiken van medicatie vormt vermoedelijk een groter risico vanwege de grotere kans op een exacerbatie en de daarmee gepaard gaande complicaties (zwangerschapshypertensie, partus prematurus, groeivertraging en laag geboortegewicht). Salbutamol, terbutaline, salmeterol, beclometason en budesonide kunnen tijdens de zwangerschap in het algemeen in de gebruikelijke dosering zonder problemen worden gegeven. Van fluticason, ciclesonide, formoterol en montelukast zijn minder gegevens bekend; aanbevolen wordt deze middelen tijdens de zwangerschap alleen op strikte indicatie te gebruiken. De systemische belasting bij gebruik van inhalatiemiddelen is echter laag waardoor schadelijke effecten onwaarschijnlijk zijn. Bij een ernstige exacerbatie weegt het voorkómen van hypoxemie zwaarder dan de eventuele risico’s van systemische corticosteroïden voor de foetus en de zwangere (verhoogd risico op pre-eclampsie).
Lactatie. Salbutamol, terbutaline, beclometason, budesonide, fluticason en ciclesonide kunnen in het algemeen zonder problemen bij borstvoeding gegeven worden. Er is minder ervaring met formoterol en salmeterol, maar de plasmaspiegels zijn laag bij normaal gebruik; alleen excessief gebruik van deze middelen door de moeder kan rusteloosheid en tachycardie bij de zuigeling veroorzaken. Montelukast wordt ontraden bij borstvoeding. Het is van belang de patiënteninformatie af te stemmen met de apotheek die de medicatie aflevert.50
Voor een schematisch overzicht van de medicamenteuze behandeling: zie [figuur 1].
Stap-1 Kortwerkende luchtwegverwijder ‘zo nodig’
  • Geef bij patiënten met weinig frequente klachten (tweemaal per week of minder) ‘zo nodig’ een SABA [tabel 3]. Ook bij patiënten met inspanningsastma gaat de voorkeur uit naar een SABA tien tot vijftien minuten vóór de inspanning; dit geeft ongeveer twee uur bescherming.24
  • Bij gebruik van een SABA kunnen bijwerkingen optreden zoals tremor van handen en vingers, hoofdpijn, perifere vaatverwijding, stijging van de hartfrequentie en soms hyper- of hypokaliëmie.

Stap-2 Onderhoudsbehandeling met ICS
  • Geef bij patiënten die bij eerste presentatie driemaal per week of vaker klachten rapporteren of bij controle driemaal per week of vaker een SABA blijken nodig te hebben, een ICS in een startdosis [tabel 3].
  • Bij verergering van de astmasymptomen kan gedurende enkele dagen ‘zo nodig’ een SABA tot de maximum dosis per dag gegeven worden [tabel 3].
  • Controleer vier tot zes weken nadat de patiënt met een ICS is gestart of de (persoonlijke) behandeldoelen zijn bereikt [tabel 4]. Bespreek ook de bijwerkingen, TIP-aandachtspunten en rookstatus.
  • Continueer de ICS gedurende drie maanden en controleer zo nodig nog één of meerdere keren tot de persoonlijke behandeldoelen bereikt zijn. Daarna of bij het bereiken van goede astmacontrole kan worden geprobeerd de behandeling met ICS af te bouwen.51
  • Bij patiënten met lokale bijwerkingen van ICS, zoals persisterende heesheid of orale candidiasis heeft een dosisaerosol met voorzetkamer de voorkeur. Bij persisterende lokale bijwerkingen kan de dosering tijdelijk worden verlaagd.52 Ook is een LTRA (montelukast) dan een alternatief, hoewel het minder werkzaam is.

Stap-3 Onderhoudsbehandeling met ICS en LABA
  • Heroverweeg de diagnose astma en het beleid bij patiënten die bij adequaat gebruik van een startdosis ICS geen verbetering van astmacontrole bereiken of de persoonlijke behandeldoelen niet behalen. Bespreek ook de TIP-aandachtspunten en de rookstatus. Bedenk bij patiënten die blijven roken dat de werkzaamheid van ICS verminderd is en overweeg een andere aandoening of – bij patiënten ouder dan veertig jaar – de ontwikkeling van COPD naast astma. Denk ook aan adequate behandeling van allergische rinitis en aan het complicerende effect van obesitas op de behandeling wanneer goede astmacontrole niet wordt bereikt.
  • Voeg een LABA toe aan ICS als ondanks de juiste diagnostiek en een adequaat beleid geen goede astmacontrole met een startdosis ICS wordt bereikt.53 Bij bijwerkingen van LABA, zoals palpitaties of tremoren,54 is een verdere verhoging van de dosis ICS in een of meerdere stappen een alternatief [tabel 3], of eventueel toevoeging van een LTRA. Bij verergering van de astmasymptomen kan gedurende enkele dagen ‘zo nodig’ een SABA tot de maximum dosis per dag worden toegevoegd. Een alternatief bij patiënten met een onderhoudsbehandeling met een combinatiepreparaat van beclometason/formoterol (‘100/6’) of budesonide/formoterol (‘100/6’) zijn ‘zo nodig’ extra inhalaties daarvan, tot maximaal 8 inhalaties per dag. Schrijf dit ‘zo nodig’-gebruik alleen voor na adequate instructie en wanneer de patiënt voldoende ziekte-inzicht heeft.55 Probeer bij goede astmacontrole of als de persoonlijke behandeldoelen gedurende enige tijd (3 maanden) zijn bereikt, de dosis te verminderen tot de laagste effectieve dosis ICS, al of niet in combinatie met een LABA.

Stap-4 Consultatie longarts
  • Consultatie van of verwijzing naar de longarts is geïndiceerd indien de behandeldoelen in bovenstaande stappen niet binnen drie maanden worden bereikt.

Monitoring

Er wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met goede en gedeeltelijke of slechte astmacontrole [tabel 4].
Tabel4Mate van astmacontrole (gemodificeerd naar GINA-richtlijnen)
Beoordeling actuele controle (bij voorkeur gedurende een periode van 4 weken)
Goede controle(alle items aanwezig dan wel normale ACQ/ACT en normale spirometrie)Gedeeltelijke of slechte controle (1 of meer van onderstaande items aanwezig in willekeurige week dan wel afwijkende ACQ/ACT of afwijkende spirometrie)*
Symptomen overdag? 2/week? 3/week
Beperking activiteitenNeeJa
Nachtelijke symptomenNeeJa
Gebruik noodmedicatie? 2/week? 3/week
SpirometrieNormaal (of niet noodzakelijk vanwege goede controle gedurende 3 jaar; zie [tabel 5])Afwijkend (FEV1/FVC &lt 5e percentiel, reversibiliteit aanwezig)
Elke exacerbatie in de voorafgaande 12 maanden wordt gezien als slechte astmacontrole
* Focus de behandeling op items die bijdragen aan een verminderde astmacontrole. In de eerste lijn is er geen verschil in beleid tussen gedeeltelijke en slechte controle; vanwege consistentie met de tweede lijn is er wel voor gekozen deze indeling te hanteren.
† Te operationaliseren met ACQ6 (Asthma Control Questionnaire, 6 items; range 0-6, afwijkend bij score ? 0,75) of ACT (Asthma Control Test, 5 items; range 5-25; afwijkend bij score &lt 20); zie https://cahag.nhg.org/screeningsinstrumenten.
Tabel5Frequentie van monitoring en spirometrie (voor procedure en interpretatie spirometrie: zie [tabel 2])
PatiëntenMonitoringSpirometrie
Goede astmacontrole met stap-1-medicatie*Zo nodigNiet
Goede astmacontrole met stap-2-medicatieJaarlijksNiet, behalve in de eerste drie jaar
Goede astmacontrole met stap-3-medicatieJaarlijksJaarlijks
Gedeeltelijke of slechte astmacontrole Regelmatige controle (bijvoorbeeld elke 6-12 weken), totdat persoonlijke behandeldoelen zijn bereikt en medicatie optimaal is gedoseerdTen minste jaarlijks
RokersJaarlijksJaarlijks
Patiënten met een beperkte levensverwachtingZorg op maatNiet
* Bij toename gebruik SABA (? 3 maal per week): nodig patiënt uit op spreekuur.
Monitoring vindt plaats volgens de Zorgstandaard Astma bij volwassenen van de Longalliantie Nederland.57 De belangrijkste aandachtspunten staan hieronder opgesomd. Bij toenemend gebruik van SABA (3 maal of meer per week) wordt een patiënt op het spreekuur uitgenodigd. De apotheker kan bij overmatig gebruik van luchtwegverwijders een signalerende rol spelen.
  • Om beter inzicht te krijgen of de behandeldoelen worden gehaald, maakt de huisarts gebruik van een korte vragenlijst zoals de ACQ6 of de ACT.58
  • Besteed bij monitoring aandacht aan:
      • evaluatie van de klachten, nachtrust, ervaren beperkingen, frequentie van het gebruik van SABA (met behulp van de ACQ6 of ACT) en het aantal exacerbaties waarvoor een orale corticosteroïdkuur of een ziekenhuisopname noodzakelijk was;
      • evaluatie van niet-medicamenteuze adviezen en TIP-aandachtspunten (waaronder herhaling van de inhalatie-instructie);
      • bijwerkingen van medicatie zoals heesheid of hematomen bij ICS. Bij lokale bijwerkingen wordt de inhalatietechniek en de opvolging van de adviezen om mond te spoelen of tanden te poetsen gecontroleerd. Bij lokale of systemische bijwerkingen van ICS kan gekozen worden voor een lagere dosis, een tijdelijke aanpassing van de doseringsfrequentie, voor een ander preparaat (sommige preparaten zijn in een lagere dosis even werkzaam), voor een andere inhalatievorm (voorzetkamer) of eventueel een leukotrieenreceptorantagonist;
      • de mogelijkheid om de medicatie te minderen.
  • Bij een patiënt met gedurende drie maanden goede astmacontrole, kan geprobeerd worden de onderhoudsmedicatie te minderen, bijvoorbeeld door halveren van de dosis ICS.51 Controleer het resultaat hiervan na vier tot zes weken op basis van klachten. Bij blijvende optimale astmacontrole kan eventueel de medicatie verder verminderd of gestaakt worden. Dit dient geëvalueerd te worden. Bij verslechtering na de medicatiewijziging wordt de oorspronkelijke dosis of het gestaakte middel weer hervat en gecontinueerd.
  • Jaarlijkse spirometrie blijft gewenst bij patiënten met astma die (blijven) roken; een niet-fysiologische FEV1-daling kan gebruikt worden om de patiënt extra te motiveren te stoppen met roken.59
  • Bij patiënten met een beperkte levensverwachting wordt in de monitoring fase spirometrie niet aanbevolen vanwege de geringe consequenties voor het beleid en de toenemende kans op een inadequate blaastechniek.
  • Het monitoren van de astmacontrole met behulp van FeNO-metingen (fractie stikstofoxide in de uitgeademde lucht) heeft geen plaats in de eerstelijnszorg voor astmapatiënten.60

Bij onvoldoende verbetering overweegt de huisarts eventuele andere oorzaken van hoesten en/of dyspneu (zie paragraaf Evaluatie).61

Beleid bij exacerbaties

Het is van belang dat patiënten die in staat zijn hun medicatie op geleide van klachten en symptomen aan te passen, weten welke signalen wijzen op een (dreigende) exacerbatie, waarbij zij contact met de huisartsenpraktijk op moeten nemen (zie ook zelfmanagement). Hierbij wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van een geschreven actieplan. Onder een exacerbatie verstaat men een periode met progressieve dyspneu, soms met hoesten of slijm opgeven.
De huisarts:
  • inspecteert de patiënt en onderzoekt de longen;
  • gaat de oorzaak van de exacerbatie na;
  • beoordeelt of er een andere oorzaak is voor de klachten;
  • meet bij twijfel over de ernst van de exacerbatie en het te volgen beleid (verwijzen of niet) de zuurstofsaturatie met een pulsoximeter.62

Alarmsymptomen zijn uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling, of een daling van de zuurstofsaturatie ≤ 92% (bij een zwangere &lt 94%); deze afkapwaarde geldt niet bij pre-existent lagere saturatiewaarden zoals die bij (oudere) patiënten met astma en COPD kunnen voorkomen. Aanwezigheid van één of meer alarmsymptomen is een reden voor een spoedverwijzing. Bel een ambulance met U1-indicatie en handel intussen volgens [tabel 6]. Zie voor verdere details de Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen in spoedeisende situaties

Literatuur

  • 1.Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie http://www.nhg.org.
  • 2.Aaron SD, Dales RE, Cardinal P. How accurate is spirometry at predicting restrictive pulmonary impairment? Chest 1999;115:869-73.
  • 3.Abrahamson M, Kutin JJ, Raven J, Lanigan A, Czarny D, Walters EH. Risk factors for asthma among young adults in Melbourne, Australia. Respirology 1996;1:291-7.
  • 4.Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD001186.
  • 5.Adams N, Bestall J, Jones PW. Budesonide for chronic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD003274.
  • 6.Adams N, Lasserson TJ, Cates CJ, Jones PW. Fluticasone versus beclomethasone or budesonide for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD002310.
  • 7.Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled fluticasone versus placebo for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD003135.
  • 8.Akkermans RP, Berrevoets MA, Smeele IJ, Lucas AE, Thoonen BP, Grootens-Stekelenburg JG, et al. Lung function decline in relation to diagnostic criteria for airflow obstruction in respiratory symptomatic subjects. BMC Pulm Med 2012;12:12.
  • 9.Akkermans RP, Biermans M, Robberts B, Ter Riet G, Jacobs A, Van Weel C, et al. COPD prognosis in relation to diagnostic criteria for airflow obstruction in smokers. Eur Respir J 2014;43:54-63.
  • 10.Anonymous. Clinical use of pulse oximetry. European federation of allergy and airways diseases patients associations. http://www.theipcrg.org .
  • 11.Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994;272:1497-505.
  • 12.Bakker W, Dijkman JH. Rhonchi en crepitaties: nomenclatuur en interpretatie. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:477-80.
  • 13.Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control study. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836-44.
  • 14.Bateman ED, Kornmann O, Schmidt P, Pivovarova A, Engel M, Fabbri LM. Tiotropium is noninferior to salmeterol in maintaining improved lung function in B16-Arg/Arg patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 2011;128:315-22.
  • 15.Berhane K, McConnell R, Gilliland F, Islam T, Gauderman WJ, Avol E, et al. Sex-specific effects of asthma on pulmonary function in children. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1723-30.
  • 16.Bibby S, Healy B, Steele R, Kumareswaran K, Nelson H, Beasley R. Association between leukotriene receptor antagonist therapy and Churg-Strauss syndrome: an analysis of the FDA AERS database. Thorax 2010;65:132-8.
  • 17.Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-S334.
  • 18.Bozek A, Warkocka-Szoltysek B, Filipowska-Gronska A. Montelukast as and add-on therapy to inhaled corticosteroids in the treatment of severe asthma in elderly patients. Informa Healtcare 2012;49:530-4.
  • 19.Brandli O, Schindler C, Kunzli N, Keller R, Perruchoud AP. Lung function in healthy never smoking adults: reference values and lower limits of normal of a Swiss population. Thorax 1996;51:277-83.
  • 20.Braunstahl GJ, Overbeek SE, Fokkens WJ, Kleinjan A, McEuen AR, Walls AF, et al. Segmental bronchoprovocation in allergic rhinitis patients affects mast cell and basophil numbers in nasal and bronchial mucosa. Am J Respir Crit Care Med 2001a;164:858-65.
  • 21.Braunstahl GJ, Overbeek SE, Kleinjan A, Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens WJ. Nasal allergen provocation induces adhesion molecule expression and tissue eosinophilia in upper and lower airways. J Allergy Clin Immunol 2001b;107:469-76.
  • 22.Bridevaux PO, Gerbase MW, Probst-Hensch NM, Schindler C, Gaspoz JM, Rochat T. Long-term decline in lung function, utilisation of care and quality of life in modified GOLD stage 1 COPD. Thorax 2008;63:768-74.
  • 23.BTS. British Guideline on the Management of Asthma. revised edition 2005 ed. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiatte Guidelines Network, 2012.
  • 24.Calamita Z, Saconato H, Pela AB, Atallah AN. Efficacy of sublingual immunotherapy in asthma: systematic review of randomized-clinical trials using the Cochrane Collaboration method. Allergy 2006;61:1162-72.
  • 25.Calhoun WJ, Ameredes BT, King TS, Icitovic N, Bleecker ER, Castro M, et al. Comparison of physician-, biomarker-, and symptom-based strategies for adjustment of inhaled corticosteroid therapy in adults with asthma: the BASALT randomized controlled trial. JAMA 2012;308:987-97.
  • 26.Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD000052.
  • 27.Cates CJ, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD000364.
  • 28.Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-46.
  • 29.Chalmers GW, Macleod KJ, Little SA, Thomson LJ, McSharry CP, Thomson NC. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002;57:226-30.
  • 30.Chan WW, Chiou E, Obstein KL, Tignor AS, Whitlock TL. The Efficacy of Proton Pump Inhibitors for the Treatment of Asthma in Adults. A Meta-analysis. Archives of Internal Medicine 2011;171:620-9.
  • 31.Chauhan BF, Ducharme FM. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD002314.
  • 32.Chavannes N. Pulse oximetry and respiratory disease in primary care. Primary care respiratory journal 2003;12:2-3.
  • 33.Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP. Sensitivity and specificity of histamine PC20 determination in a random selection of young college students. J Allergy Clin Immunol 1992;89:23-30.
  • 34.Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, Korevaar JC. Incidentie en prevelentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012. NIVEL. www.nivel.nl/node.3094.
  • 35.Dias-Junior SA, Reis M, De Carvalho-Pinto RM, Stelmach R, Halpern A, Cukier A. Effects of weight loss on asthma control in obese patients with severe asthma. Eur Respir J 2013.
  • 36.Dijkstra A, Vonk JM, Jongepier H, Koppelman GH, Schouten JP, Ten Hacken NH, et al. Lung function decline in asthma: association with inhaled corticosteroids, smoking and sex. Thorax 2006;61:105-10.
  • 37.Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD002314.
  • 38.Ducharme FM, Ni CM, Greenstone I, Lasserson TJ. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled corticosteroids versus same dose inhaled corticosteroids for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD005535.
  • 39.Ducharme FM. Leukotriene receptor antagonists as first line or add-on treatment for asthma. BMJ 2011;343.
  • 40.Edmonds ML, Milan SJ, Brenner BE, Camargo CA, Jr., Rowe BH. Inhaled steroids for acute asthma following emergency department discharge. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD002316.
  • 41.Ekberg-Aronsson M, Pehrsson K, Nilsson JA, Nilsson PM, Löfdahl CG. Mortality in gold stages of COPD and its dependence on symptoms of chronic bronchitis. Respir Res 2005 2005;6.
  • 42.Falaschetti E, Laiho J, Primatesta P, Purdon S. Prediction equations for normal and low lung function from the Health Survey for England. Eur Respir J 2004;23:456-63.
  • 43.Fraanje WL, Giesen PHJ, Knobbe K, Van Putten AM, Draijer LW. Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties. Huisarts Wet 2012;55:210-20.
  • 44.Garcia-Rio F, Pino JM, Dorgham A, Alonso A, Villamor J. Spirometric reference equations for European females and males aged 65-85 yrs. Eur Respir J 2004;24:397-405.
  • 45.Ghosh RE, Cullinan P, Fishwick D, Hoyle J, Warburton CJ, Strachan DP, et al. Asthma and occupation in the 1958 birth cohort. Thorax 2013;68:365-71.
  • 46.Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, Bauman A, et al. Limited (information only) patient education programs for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001005.
  • 47.Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD001117.
  • 48.Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax 2009;64:728-35.
  • 49.Gissler M, Jarvelin MR, Louhiala P, Hemminki E. Boys have more health problems in childhood than girls: follow-up of the 1987 Finnish birth cohort. Acta Paediatr 1999;88:310-4.
  • 50.Glady CA, Aaron SD, Lunau M, Clinch J, Dales RE. A spirometry-based algorithm to direct lung function testing in the pulmonary function laboratory. Chest 2003;123:1939-46.
  • 51.Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention, updated 2012. http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf .
  • 52.Greisner WA, III, Settipane RJ, Settipane GA. Co-existence of asthma and allergic rhinitis: a 23-year follow-up study of college students. Allergy Asthma Proc 1998;19:185-8.
  • 53.Guerra S, Sherrill DL, Martinez FD, Barbee RA. Rhinitis as an independent risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109:419-25.
  • 54.Hansen JE, Sun XG, Wasserman K. Spirometric criteria for airway obstruction: Use percentage of FEV1/FVC ratio below the fifth percentile, not < 70%. Chest 2007;131:349-55.
  • 55.Hardie JA, Buist AS, Vollmer WM, Ellingsen I, Bakke PS, Morkve O. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers. Eur Respir J 2002;20:1117-22.
  • 56.Holton C, Crockett A, Nelson M, Ryan P, Wood-Baker R, Stocks N, et al. Does spirometry training in general practice improve quality and outcomes of asthma care? Int J Qual Health Care 2011;23:545-53.
  • 57.Honkoop PJ, Loijmans RJ, Termeer EH, Snoeck-Stroband JB, Van den Hout WB, Bakker MJ, et al. Symptom- and fraction of exhaled nitric oxide-driven strategies for asthma control: A cluster-randomized trial in primary care. J Allergy Clin Immunol 2014.
  • 58.Huckvale K, Car M, Morrison C, Car J. Apps for asthma self-management: a systematic assessment of content and tools. BMC Med 2012;10:144.
  • 59.Jacobs JE, Van de Lisdonk EH, Smeele I, Van Weel C, Grol RP. Management of patients with asthma and COPD: monitoring quality of life and the relationship to subsequent GP interventions. Fam Pract 2001;18:574-80.
  • 60.Jansveld CA, Bakker W, Braat MC. Rapport van de commissie Nomenclatuur Longgeluiden. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:2380-3.
  • 61.Jia CE, Zhang HP, Lv Y, Liang R, Jiang YQ, Powell H, et al. The Asthma Control Test and Asthma Control Questionnaire for assessing asthma control: Systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2013;131:695-703.
  • 62.Kanner RE, Anthonisen NR, Connett JE. Lower respiratory illnesses promote FEV(1) decline in current smokers but not ex-smokers with mild chronic obstructive pulmonary disease: results from the lung health study. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:358-64.
  • 63.Kelly AM, McAlpine R, Kyle E. How accurate are pulse oximeters in patients with acute exacerbations of chronic obstructive airways disease? Respir Med 2001;95:336-40.
  • 64.Kew KM, Karner C, Mindus SM, Ferrara G. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus combination inhaler maintenance for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD009019.
  • 65.Kilburn S, Lasserson TJ, McKean M. Pet allergen control measures for allergic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD002989.
  • 66.LAN. Zorgstandaard Astma Volwassenen (2012). Long Alliantie Nederland. http://www.longalliantie.nl/files/4113/7335/4473/Zorgstandaard_Astma_Volwassenen.pdf.
  • 67.LAN. Multidisciplinaire richtlijn astma; actuele knelpunten (2013). Long Alliantie Nederland. http://www.longalliantie.nl/files/2313/9506/6963/Multidisciplinaire_richtlijn_astma_STATUS_GEAUTORISEERD_28012014_def.pdf.
  • 68.LAN. Rapport Goed gebruik Inhalatiemiddelen (2014). Long Alliantie Nederland. http://www.longalliantie.nl/files/8614/1647/9380/Rapport_Goed_Gebruik_Inhalatiemedicatie_2014.pdf.
  • 69.Langhammer A, Johnsen R, Gulsvik A, Holmen TL, Bjermer L. Forced spirometry reference values for Norwegian adults: the Bronchial Obstruction in Nord-Trondelag Study. Eur Respir J 2001;18:770-9.
  • 70.Lasserson TJ, Cates CK, Jones AB, Steele EH, White J. Fluticasone versus HFA-beclomethasone dipropionate for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005309.
  • 71.Le Moual N, Carsin A, Siroux V, Radon K, Norback D, Toren K, et al. Occupational exposures and uncontrolled adult-onset asthma in the ECRHS II. Eur Respir J 2013.
  • 72.Leivseth L, Brumpton BM, Nilsen TI, Mai XM, Johnsen R, Langhammer A. GOLD classifications and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: the HUNT Study, Norway. Thorax 2013.
  • 73.Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunol 2000;106:S201-S205.
  • 74.Livingston E, Thomson NC, Chalmers GW. Impact of smoking on asthma therapy: a critical review of clinical evidence. Drugs 2005;65:1521-36.
  • 75.Manning P, Gibson PG, Lasserson TJ. Ciclesonide versus other inhaled steroids for chronic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD007031.
  • 76.Mannino DM, Doherty DE, Sonia BA. Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD) classification of lung disease and mortality: findings from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Respir Med 2006;100:115-22.
  • 77.Mannino DM, Sonia BA, Vollmer WM. Chronic obstructive pulmonary disease in the older adult: what defines abnormal lung function? Thorax 2007;62:237-41.
  • 78.Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26:319-38.
  • 79.Miller MR, Quanjer PH, Swanney MP, Ruppel G, Enright PL. Interpreting lung function data using 80% predicted and fixed thresholds misclassifies more than 20% of patients. Chest 2011;139:52-9.
  • 80.Moreira A, Bonini M, Garcia-Larsen V, Bonini S, Del Giacco SR, Agache I, et al. Weight loss interventions in asthma: EAACI evidence-based clinical practice guideline (part I). Allergy 2013;68:425-39.
  • 81.Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Salbutalmol inhalation and dental caries. (2007). http://www.lareb.nl/larebcorporatewebsite/media/publicaties/kwb_2007_4_salbut.pdf.
  • 82.Nguyen VN, Chavannes N, Le Lan TT, Price D. The Asthma Control Test (ACT) as an alternative tool to Global Initiative for Asthma (GINA) guideline criteria for assessing asthma control in Vietnamese outpatients. Primary care respiratory journal.
  • 83.NVAB. Richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met astma en copd (2003). Nederlandse vereniging voor arbeids- en bedrijfsgeneeskunde (NVAB). http://www.ohcbv.nl/sites/default/files/documents/files/rl_astma_0.pdf.
  • 84.NVALT. Richtlijn diagnostiek en behandeling van ernstig astma (2013). Nederlandse vereniging van artsen voor longziekten en tuberculose. http://www.nvalt.nl/uploads/k9/dN/k9dNajNvz2sSgS2TTqxyMw/Richtlijn-Ernstig-Astma.pdf.
  • 85.O’Driscoll BR, Howard IS, Davison AS. BTS Guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008;63(Suppl VI):vi1-vi-68.
  • 86.Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB, Tattersfield AE, Harrison TW. Quadrupling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:598-602.
  • 87.Paganelli R, Ansotegui IJ, Sastre J, Lange CE, Roovers MH, De Groot H, et al. Specific IgE antibodies in the diagnosis of atopic disease. Clinical evaluation of a new in vitro test system, UniCAP, in six European allergy clinics. Allergy 1998;53:763-8.
  • 88.Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, Baronio R, Siergiejko Z, Petruzzelli S, et al. Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013;1:23-31.
  • 89.Parsons JP, Mastronarde JG. Exercise-induced bronchoconstriction in athletes. Chest 2005;128:3966-74.
  • 90.Partridge MR, Van der Molen T, Myrseth SE, Busse WW. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med 2006;6:13.
  • 91.Patel M, Pilcher J, Pritchard A, Perrin K, Travers J, Shaw D, et al. Efficacy and safety of maintenance and reliever combination budesonide-formoterol inhaler in patients with asthma at risk of severe exacerbations: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013;1:32-42.
  • 92.Pedone C, Scarlata S, Sorino C, Forastiere F, Bellia V, Antonelli Incalzi R. Does mild COPD affect prognosis in the elderly? BMV Pulm Med 2010;10.
  • 93.Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-68.
  • 94.Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N, Moore WC, Pascual R, Ameredes BT, et al. Tiotropium Bromide Step-Up Therapy for Adults with Uncontrolled Asthma. New England Journal of Medicine 2010;363:1715-26.
  • 95.Petsky HL, Cates CJ, Li A, Kynaston JA, Turner C, Chang AB. Tailored interventions based on exhaled nitric oxide versus clinical symptoms for asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD006340.
  • 96.Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD004109.
  • 97.Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 1993;16:5-40.
  • 98.Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver B, et al. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95 year age range: the global lung function 2012 equations. European Respiratory Journal 2012.
  • 99.Quon BS, Fitzgerald JM, Lemiere C, Shahidi N, Ducharme FM. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2010.
  • 100.Ram FS, Robinson SM, Black PN, Picot J. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;CD001116.
  • 101.Richter K, Janicki S, Jorres RA, Magnussen H. Acute protection against exercise-induced bronchoconstriction by formoterol, salmeterol and terbutaline. Eur Respir J 2002;19:865-71.
  • 102.Roberts SD, Farber MO, Knox KS, Phillips GS, Bhatt NY, Mastronarde JG, et al. FEV1/FVC ratio of 70% misclassifies patients with obstruction at the extremes of age. Chest 2006;130:200-6.
  • 103.Roca J, Burgos F, Sunyer J, Saez M, Chinn S, Anto JM, et al. References values for forced spirometry. Group of the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 1998;11:1354-62.
  • 104.Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD002178.
  • 105.Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD002992.
  • 106.SAN. Praktijkrichtlijn longfunctieonderzoek (2012). Centra voro medische diagnostiek (SAN). http://www.de-san.nl/wp-content/uploads/2013/12/SAN_Praktijkrichtlijn_longfunctieonderzoek_01022012.pdf.
  • 107.Scanlon PD, Connett JE, Waller LA, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al. Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:381-90.
  • 108.Schaubel D, Johansen H, Dutta M, Desmeules M, Becker A, Mao Y. Neonatal characteristics as risk factors for preschool asthma. J Asthma 1996;33:255-64.
  • 109.Schermer TR, Saris CG, Van den Bosch WJ, Chavannes NH, Van Schayck CP, Dekhuijzen PN, et al. Exacerbations and associated healthcare cost in patients with COPD in general practice. Monaldi Arch Chest Dis 2006;65:133-40.
  • 110.Schermer TR, Smeele IJ, Thoonen BP, Lucas AE, Grootens JG, Van Boxem TJ, et al. Current clinical guideline definitions of airflow obstruction and COPD overdiagnosis in primary care. Eur Respir J 2008;32:945-52.
  • 111.Schermer TR, Verweij EH, Cretier R, Pellegrino A, Crockett AJ, Poels PJ. Accuracy and precision of desktop spirometers in general practices. Respiration 2012;83:344-52.
  • 112.Scott HA, Gibson PG, Garg ML, Pretto JJ, Morgan PJ, Callister R, et al. Dietary restriction and exercise improve airway inflammation and clinical outcomes in overweight and obese asthma: a randomized trial. Clin Exp Allergy 2013;43:36-49.
  • 113.Shirai T, Matsui T, Suzuki K, Chida K. Effect of pet removal on pet allergic asthma. Chest 2005;127:1565-71.
  • 114.Singh SJ, Jones PW, Evans R, Morgan MDL. Minimum clinically important improvement for the incremental shuttle walking test. Thorax 2008;63:775-7.
  • 115.Spooner CH, Spooner GR, Rowe BH. Mast-cell stabilising agents to prevent exercise-induced bronchoconstriction. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD002307.
  • 116.Strachan DP, Butland BK, Anderson HR. Incidence and prognosis of asthma and wheezing illness from early childhood to age 33 in a national British cohort. BMJ 1996;312:1195-9.
  • 117.Swanney MP, Beckert LE, Frampton CM, Wallace LA, Jensen RL, Crapo RO. Validity of the American Thoracic Society and other spirometric algorithms using FVC and forced expiratory volume at 6 s for predicting a reduced total lung capacity. Chest 2004;126:1861-6.
  • 118.Swanney MP, Ruppel G, Enright PL, Pedersen OF, Crapo RO, Miller MR, et al. Using the lower limit of normal for the FEV1/FVC ratio reduces the misclassification of airway obstruction. Thorax 2008;63:1046-51.
  • 119.Tan WC, Vollmer WM, Lamprecht B, Mannino DM, Jithoo A, Nizankowska-Mogilnicka E, et al. Worldwide patterns of bronchodilator responsiveness: results from the Burden of Obstructive Lung Disease study. Thorax 2012;67:718-26.
  • 120.Tapp S, Lasserson TJ, Rowe B. Education interventions for adults who attend the emergency room for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD003000.
  • 121.Taramarcaz P, Gibson PG. Intranasal corticosteroids for asthma control in people with coexisting asthma and rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD003570.
  • 122.Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir 2004;24:822-33.
  • 123.Thomson NC, Spears M. The influence of smoking on the treatment response in patients with asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:57-63.
  • 124.Tomlinson JE, McMahon AD, Chaudhuri R, Thompson JM, Wood SF, Thomson NC. Efficacy of low and high dose inhaled corticosteroid in smokers versus non-smokers with mild asthma. Thorax 2005;60:282-7.
  • 125.Toren K, Blanc PD. Asthma caused by occupational exposures is common - a systematic analysis of estimates of the population-attributable fraction. BMC Pulm Med 2009;9:7.
  • 126.Van De Ven MO, Van Zundert RM, Engels RC. Effects of asthma on nicotine dependence development and smoking cessation attempts in adolescence. J Asthma 2013;50:250-9.
  • 127.Van den Bosch W, Schermer TRJ, Chavannes NH. Utility of pulse-oximetry in general practice. Huisarts Wet 2005;48:467-9.
  • 128.Van den Nieuwenhof L, Schermer T, Heins M, Grootens J, Eysink P, Bottema B, et al. Tracing uncontrolled asthma in family practice using a mailed asthma control questionnaire. Ann Fam Med 2008;6 Suppl 1:S16-S22.
  • 129.Van der Meer V, Bakker MJ, Van den Hout WB, Rabe KF, Sterk PJ, Kievit J, et al. Internet-based self-management plus education compared with usual care in asthma: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;151:110-20.
  • 130.Vaz Fragoso CA, Concato J, McAvay G, Van Ness PH, Rochester CL, Yaggi HK, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in older persons: A comparison of two spirometric definitions. Respir Med 2010;104:1189-96.
  • 131.Vonk JM, Postma DS, Boezen HM, Grol MH, Schouten JP, Koeter GH, et al. Childhood factors associated with asthma remission after 30 year follow up. Thorax 2004;59:925-9.
  • 132.Walker S, Monteil M, Phelan K, Lasserson TJ, Walters EH. Anti-IgE for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD003559.
  • 133.Wenzel S. Pathology of difficult asthma. Paediatr Respir Rev 2003;4:306-11.
  • 134.Westby M, Benson M, Gibson P. Anticholinergic agents for chronic asthma in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD003269.
  • 135.Wood RA, Chapman MD, Adkinson NF, Jr., Eggleston PA. The effect of cat removal on allergen content in household-dust samples. J Allergy Clin Immunol 1989;83:730-4.
  • 136.Woodcock A, Bleecker ER, Lotvall J, O’Byrne PM, Bateman ED, Medley H, et al. Efficacy and safety of fluticasone furoate/vilanterol compared with fluticasone propionate/salmeterol combination in adult and adolescent patients with persistent asthma: a randomized trial. Chest 2013;144:1222-9.
  • 137.Yawn BP, Yunginger JW, Wollan PC, Reed CE, Silverstein MD, Harris AG. Allergic rhinitis in Rochester, Minnesota residents with asthma: frequency and impact on health care charges. J Allergy Clin Immunol 1999;103:54-9.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen