NHG richtlijn

NHG-Standaard Atriumfibrilleren

0 reacties

Kernboodschappen

 

  • Diagnostiek en behandeling van atriumfibrilleren bij patiënten van 65 jaar en ouder kunnen in principe in de huisartsenpraktijk plaatsvinden.
  • De diagnose atriumfibrilleren moet worden gesteld op basis van een ECG.
  • Tijdens elke bloeddrukmeting moet worden gelet op het hartritme.
  • Verlaging van de hartfrequentie is belangrijker dan herstel van het sinusritme.
  • Atriumfibrilleren verhoogt het risico op een trombo-embolie, waarbij het absolute risico de keuze van antitrombotische behandeling bepaalt: bij een jaarlijks risico < 4% wordt acetylsalicylzuur geadviseerd, bij een jaarlijks risico > 4% een cumarinederivaat.
  • Hoge leeftijd verhoogt het risico op een CVA en is op zichzelf geen contra-indicatie voor het voorschrijven van cumarinederivaten.
  • De huisarts evalueert jaarlijks of de antitrombotische therapie nog adequaat is.

 

Belangrijkste wijzigingen

 

  • De classificatie van atriumfibrilleren is aangepast aan de indeling die ook door cardiologen wordt gebruikt.
  • Bij een indicatie voor een bètablokker wordt de voorkeur gegeven aan metoprolol met vertraagde afgifte.
  • Sommige patiënten met atriumfibrilleren worden nu behandeld met cumarinederivaten, terwijl daar volgens deze herziene standaard geen indicatie voor bestaat. Het gaat daarbij om patiënten tussen 65 en 75 jaar met hypertensie, diabetes mellitus, hartfalen en patiënten met een coronaire hartziekte.

 

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk het beleid in samenspraak met de patiënt vast, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken, waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Inleiding

De NHG-Standaard Atriumfibrilleren geeft richtlijnen voor de diagnostiek van en het beleid bij atriumfibrilleren. Atriumfibrilleren is een hartritmestoornis waarbij het ritme volledig onregelmatig en meestal versneld is. De diagnose wordt gesteld op basis van een kenmerkend ECG-beeld. Na extrasystolie is atriumfibrilleren de meest voorkomende hartritmestoornis. Atriumfibrilleren kan verschillende klachten veroorzaken, maar klachten kunnen ook ontbreken. Ook zonder aanwezigheid van klachten is het onderkennen van atriumfibrilleren belangrijk: het kan leiden tot ernstige complicaties, in het bijzonder tot een ischemisch CVA. Atriumfibrilleren moet niet worden gezien als een geïsoleerde aandoening, maar als een onderdeel van het spectrum van cardiovasculaire morbiditeit. De meeste patiënten met atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk zijn ouder dan 75 jaar en hebben comorbiditeit, zoals hartfalen, hypertensie, diabetes mellitus, hartklepafwijkingen en/of ischemische hartziekten.Noot 1 Deze comorbiditeit bepaalt mede het beleid bij een patiënt met atriumfibrilleren. Atriumfibrilleren moet worden onderscheiden van atriumflutter, waarbij de atria eveneens snel contraheren. Het ritme is hierbij echter regelmatig. Atriumflutter komt minder vaak voor en wordt meestal door de cardioloog behandeld.Noot 2 Atriumflutter wordt niet in deze standaard besproken.

Achtergronden

Begrippen

Classificatie van atriumfibrilleren:Noot 3

  • Eerste aanval van atriumfibrilleren: de aandoening is niet eerder bij de patiënt vastgesteld. Bij kortdurend (< 48 uur) atriumfibrilleren is de kans op spontaan herstel van het sinusritme groot.Noot 4 Het kan bij een enkele aanval blijven, vooral als er sprake is van een uitlokkende factor zoals een infectieziekte. Het kan echter ook de eerste manifestatie van paroxismaal atriumfibrilleren of het begin van persisterend atriumfibrilleren zijn. Het beloop in de tijd moet duidelijkheid verschaffen.
  • Paroxismaal atriumfibrilleren: aanvallen van atriumfibrilleren, die (al dan niet na medicamenteuze of elektrische cardioversie) niet langer dan zeven dagen bestaan. Deze aanvallen kunnen optreden onder verschillende omstandigheden. Ze kunnen overdag ontstaan, bijvoorbeeld uitgelokt door inspanning, maar sommige patiënten krijgen juist ’s nachts, na stress of postprandiaal een aanval.Noot 5 Strikt genomen zou er bij iedere tweede manifestatie van atriumfibrilleren sprake zijn van paroxismaal atriumfibrilleren. Wanneer een recidief echter evident wordt geprovoceerd door omstandigheden, zoals koorts, is het beleid toch gelijk aan dat bij een eerste aanval.
  • Persisterend atriumfibrilleren: de aandoening bestaat langer dan zeven dagen.
  • Permanent atriumfibrilleren: de aandoening bestaat langer dan zeven dagen en de ritmestoornis wordt geaccepteerd. Er wordt geen poging tot cardioversie (meer) ondernomen.

 

Wanneer bij een patiënt voor het eerst atriumfibrilleren wordt vastgesteld en geen duidelijk begin kan worden aangegeven, moet worden aangenomen dat het langer bestaat dan 48 uur.

Epidemiologie

De gemiddelde incidentie en prevalentie van atriumfibrilleren zijn laag, maar stijgen sterk met de leeftijd.Noot 6 De prevalentie in de totale populatie bedraagt 0,5%. Onder mensen van 25 tot 45 jaar is de prevalentie 0,04% en deze loopt op tot ongeveer 4,5% bij mensen van 75 jaar en ouder. Ruim de helft van de patiënten met atriumfibrilleren is ouder dan 75 jaar. De prevalentie is in alle leeftijdsklassen voor mannen hoger dan voor vrouwen. Toch is het aantal vrouwen en mannen met atriumfibrilleren ongeveer gelijk, omdat vrouwen een hogere leeftijd bereiken en er om die reden meer oudere vrouwen zijn. Hoewel uit populatieonderzoek blijkt dat 25 tot 35% van de patiënten met atriumfibrilleren niet als zodanig bekend is bij de huisarts, wordt screening op deze aandoening niet aanbevolen.Noot 7 Wel adviseert de standaard om bij iedere patiënt bij wie de bloeddruk wordt gemeten, ook het hartritme te beoordelen. Het vaststellen van atriumfibrilleren heeft immers consequenties voor de behandeling en is belangrijk vanwege de preventie van complicaties, vooral van ischemische CVA's.

Pathofysiologie

Bij een normaal hartritme depolariseert de sinusknoop het eerst. Het atriumweefsel contraheert op een gecoördineerde manier door de voortgaande depolarisatiegolf vanuit de sinusknoop. Vervolgens wordt de AV-knoop geactiveerd. Deze geeft de prikkel met vertraging, via de bundels van His, door aan de ventrikels, zodat die zich gecoördineerd kunnen samentrekken. Bij atriumfibrilleren zijn in de atria meerdere kringstroompjes aanwezig, die door elkaar heen lopen en elkaar uitdoven of versterken. Hierdoor is er sprake van een zeer snelle en onregelmatige activering van de atria. Er is geen samenhangende contractie; de atria staan functioneel stil. Tegelijkertijd wordt de AV-knoop zeer snel en onregelmatig geactiveerd. De AV-knoop geeft niet alle prikkels door. Toch is de ventrikelfrequentie meestal versneld (100 tot 160 slagen per minuut) ten opzichte van een sinusritme en volledig onregelmatig. Door de combinatie van een ontbrekende atriumcontractie en een snelle en onregelmatige ventrikelcontractie kunnen klachten zoals hartkloppingen en een verminderde inspanningstolerantie ontstaan. Door stase van het bloed, in het bijzonder in het hartoor van het linker atrium, kunnen daar trombi ontstaan, met embolieën als mogelijk gevolg. Deze embolieën komen in 70% van de gevallen in de hersenen terecht. Dit mechanisme is de belangrijkste oorzaak voor het verhoogde risico op trombo-embolieën bij atriumfibrilleren. Atriumfibrilleren veroorzaakt veranderingen van de myocardcellen, waardoor de stoornis in stand wordt gehouden. Deze veranderingen zijn waarschijnlijk verantwoordelijk voor paroxismaal atriumfibrilleren dat na verloop van tijd overgaat in persisterend atriumfibrilleren. Dit is tevens de verklaring waarom atriumfibrilleren moeilijker naar sinusritme te converteren is naarmate het langer bestaat.Noot 8

Risicofactoren voor het optreden van atriumfibrilleren

Een aantal factoren is gerelateerd aan atriumfibrilleren.Noot 9 Bekende, vaak irreversibele, risicofactoren zijn hartklepafwijkingen, hartfalen, hypertensie, diabetes mellitus en ischemische hartziekten.Noot 10 De relatie tussen hartfalen en atriumfibrilleren is complex. Enerzijds kan atriumfibrilleren het gevolg zijn van hartfalen. Anderzijds kan atriumfibrilleren hartfalen veroorzaken of verergeren door het ontbreken van boezemcontracties en door verminderde vulling van de ventrikels ten gevolge van het snelle, onregelmatige ritme. Daarnaast zijn meerdere, vaak reversibele, factoren bekend die atriumfibrilleren kunnen uitlokken. Zo komt atriumfibrilleren soms direct na een myocardinfarct en na hartchirurgie voor.Noot 11 Koorts (zoals bij een pneumonie) kan de aanleiding zijn voor atriumfibrilleren; bij het verdwijnen van de koorts herstelt het sinusritme zich in het algemeen weer. Anemie, (acuut fors) alcoholgebruik, koffie, drugs en sommige medicijnen (bètasympathicomimetica, overdosering levothyroxine, theofylline) kunnen eveneens atriumfibrilleren uitlokken, vooral bij jonge mensen. Ook hyperthyreoïdie kan met atriumfibrilleren gepaard gaan, evenals een bepaalde mate van fysieke inspanning of psychische stress.Noot 12 In deze situaties kan atriumfibrilleren overgaan in een normaal sinusritme na wegneming van de uitlokkende factor; de ritmestoornis is dan een eenmalige gebeurtenis. Verder kan atriumfibrilleren optreden bij een groot aantal zeldzame aandoeningen, zoals metabole stoornissen en congenitale hartafwijkingen. Van een aantal factoren is een associatie met atriumfibrilleren vastgesteld, maar het is niet duidelijk of het om een oorzakelijk verband gaat.Noot 13 Indien bij atriumfibrilleren geen onderliggende causale pathologie wordt gevonden, spreekt men van lone atrial fibrillation. Deze diagnose kan alleen na cardiologisch onderzoek worden gesteld.Noot 14

Risicofactoren voor het optreden van trombo-embolische complicaties

Patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren of atriumfibrilleren dat langer dan 48 uur duurt, hebben ongeveer een vijfmaal zo hoog risico op trombo-embolische complicaties, vooral op een ischemisch CVA, dan patiënten zonder atriumfibrilleren.Noot 15 Soms is een acute arteriële afsluiting van de onderste extremiteit of van de darmen de uitingsvorm van een trombo-embolie.Noot 16 Naast het verhoogde risico op trombo-embolie hebben patiënten met atriumfibrilleren een kortere levensverwachting dan patiënten zonder atriumfibrilleren.Noot 17 Het risico op trombo-embolische complicaties is bij een eerste manifestatie van atriumfibrilleren gedurende de eerste 48 uur niet verhoogd. Ook bij relatief jonge (< 60 jaar) patiënten met lone atrial fibrillation is het risico op trombo-embolische complicaties niet hoger dan bij leeftijdgenoten met een sinusritme.Noot 18 De aanwezigheid van comorbiditeit bepaalt in belangrijke mate het risico op trombo-embolische complicaties. Bij patiënten met atriumfibrilleren en een (tegenwoordig zeldzame) reumatische klepafwijking is dit risico sterk verhoogd in vergelijking met de algemene bevolking.Noot 19 Voor patiënten zonder reumatische klepafwijkingen geldt dat de sterkste voorspeller voor het optreden van een CVA een eerder doorgemaakt CVA of TIA is. In mindere mate vergroten een hogere leeftijd, hypertensie, diabetes mellitus en hartfalen het risico op een CVA.Noot 20 Het risico op een CVA zonder antitrombotische behandeling loopt op van ongeveer 1% per jaar bij patiënten jonger dan 60 jaar zonder risicofactoren, tot meer dan 12% bij patiënten ouder dan 75 jaar met meerdere risicofactoren. Patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren lopen een even hoog risico als patiënten met persisterend of permanent atriumfibrilleren.Noot 21 Een patiënt met langer bestaand atriumfibrilleren heeft tijdens en in de eerste vier weken na cardioversie nog een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties.

Herstel sinusritme versus verlaging ventrikelfrequentie

Atriumfibrilleren dat op het moment van diagnose korter dan 48 uur bestaat, gaat in meer dan de helft van de gevallen weer spontaan over in een sinusritme.4 Na de eerste 48 uur wordt de kans op spontaan herstel kleiner naarmate het atriumfibrilleren langer bestaat. Herstel van het sinusritme kan ook worden bereikt door medicamenteuze of elektrische cardioversie. Voor medicamenteuze cardioversie staan enkele antiarrhythmica ter beschikking, die oraal of intraveneus kunnen worden toegediend.Noot 22 Vooral bij kort bestaand atriumfibrilleren kan kortdurend gebruik van deze middelen tot sinusritme leiden. Bij elektrische cardioversie tracht men tijdens algehele anesthesie met een of enkele elektroshocks het sinusritme te herstellen. Voor cardioversie bij atriumfibrilleren dat langer dan 48 uur bestaat, is antistolling gedurende drie tot vier weken voorafgaand aan de behandeling nodig. Bij korter bestaand atriumfibrilleren is dat niet nodig. Op pathofysiologische gronden wordt verondersteld dat patiënten met atriumfibrilleren baat hebben bij cardioversie. Onderzoeken maken echter duidelijk dat met betrekking tot symptomen en prognose (herhaalde) cardioversie geen verbetering geeft in vergelijking met een behandeling waarbij de ventrikelfrequentie wordt verlaagd.Noot 23 Na medicamenteuze of elektrische cardioversie is immers vaak onderhoudstherapie met antiarrhythmica nodig om de kans op terugval in atriumfibrilleren te verkleinen en desondanks is de recidiefkans groot. Zo is één jaar na elektrische cardioversie het percentage patiënten met sinusritme, ondanks ondersteunende medicatie, slechts 30 tot 50%.Noot 24 Bovendien veroorzaakt de medicatie vaak bijwerkingen en is potentieel aritmogeen: de gebruikte middelen kunnen vooral aanleiding geven tot ventriculaire aritmie en worden daarom niet door de huisarts geïnitieerd. Op basis van deze gegevens wordt cardioversie in het algemeen niet aanbevolen, behalve als ‘noodbehandeling’, wanneer klachten daartoe aanleiding geven, en bij patiënten jonger dan 65 jaar. Bij patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren bij wie medicamenteus beleid faalt, kan men chirurgische interventie overwegen (zie Verwijzing).

Richtlijnen diagnostiek

Bij de volgende klachten en bevindingen is er reden om aan atriumfibrilleren te denken en (door palpatie van de polsNoot 25 of auscultatie van het hart) het hartritme te bepalen: kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie, hartkloppingen, duizeligheid in de zin van licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te vallen, wegrakingen, druk op de borst, een TIA en een CVA.Noot 26 Ook bij iedere patiënt bij wie de bloeddruk wordt gemeten, beoordeelt de huisarts, praktijkondersteuner of assistente het hartritme om ook in afwezigheid van klachten atriumfibrilleren op te sporen. Algemene screening wordt niet geadviseerd.

Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn gericht op de actuele klacht, de ritmestoornis, mogelijke oorzaken en comorbiditeit, en op eventuele gevolgen van atriumfibrilleren. De diagnose atriumfibrilleren wordt gesteld op grond van een ECG. Bij een vermoeden van atriumfibrilleren kan de huisarts ook besluiten eerst een ECG te maken en afwijken van de volgorde van onderstaande aanbevelingen.

Anamnese

De huisarts vraagt naar klachten die kunnen samenhangen met atriumfibrilleren:

  • Heeft de patiënt hartkloppingen? Hoe lang bestaan ze; zijn ze continu of in aanvallen? Ontstaan en stoppen ze plotseling of geleidelijk? Bij aanvallen: hoe vaak zijn er aanvallen, hoe lang duren ze, voelen ze regelmatig of onregelmatig, sinds wanneer bestaan ze, en wanneer ontstaan ze? (Zie hieronder voor uitlokkende factoren)
  • Heeft de patiënt last van duizeligheid of wegrakingen?
  • Zijn er klachten passend bij hartfalen? (zie NHG-Standaard Hartfalen)
  • Zijn er angineuze klachten? (zie NHG-Standaard Acuut coronair syndroom en NHG-Standaard Stabiele angina pectoris)

 

De huisarts vraagt naar mogelijk uitlokkende factoren:

  • Heeft de patiënt koorts? Zijn er aanwijzingen voor anemie of hyperthyreoïdie? (zie NHG-Standaard Anemie en NHG-Standaard Schildklieraandoeningen)
  • Ontstaan de klachten in een periode van stress, tijdens lichamelijke inspanning of postprandiaal?
  • Is er sprake van overmatig koffie- of alcoholgebruik, of van drugsgebruik?
  • Gebruikt de patiënt medicatie, met name bètasympathicomimetica, levothyroxine of theofylline?

 

De huisarts vraagt naar mogelijke complicaties:

  • Zijn er klachten die wijzen op trombo-embolische complicaties, met name een TIA of een CVA? (zie NHG-Standaard CVA en NHG-Standaard TIA)

 

De huisarts vraagt (of raadpleegt het dossier van de patiënt) naar onderliggende aandoeningen en belangrijke comorbiditeit:

  • Is de patiënt bekend met CVA of TIA, hartkleplijden, hypertensie, angina pectoris, myocardinfarct, hartfalen, diabetes mellitus, hyperthyreoïdie of COPD?

 

Lichamelijk onderzoek

De huisarts verricht de volgende onderzoeken:

  • Bloeddrukmeting: meet de bloeddruk handmatig. Ook bij atriumfibrilleren wordt de bovendruk afgelezen zodra bij het leeglopen van de manchet de eerste geluiden te horen zijn.Noot 27
  • Auscultatie van het hart: stel het ritme en de frequentie van de hartslag vast. Bepaal de frequentie door gedurende ten minste dertig seconden te tellen. Is de frequentie in rust lager dan negentig slagen per minuut, dan wordt deze nogmaals bepaald na lichte inspanning (bijvoorbeeld uitkleden). Let op souffles die kunnen wijzen op hartklepgebreken. Een wisselende luidheid van de eerste harttoon past bij atriumfibrilleren.
  • Beoordeling van tekenen van hartfalen zoals: in linker zijligging een heffende of verbrede (meer dan twee vingers palpabele) ictus cordis of tekenen van overvulling, zoals (basale) pulmonale crepitaties, verhoogde CVD, gestuwde halsvenen, leververgroting, ascites en perifeer oedeem.

 

Wanneer bij de anamnese een vermoeden van een onderliggende oorzaak of andere uitlokkende factoren ontstaat, dient men hiermee rekening te houden tijdens het lichamelijk onderzoek. Bij een vermoeden van trombo-embolische complicaties (zoals TIA, CVA of perifere arteriële vaatafsluiting) wordt ook daarop gericht onderzoek verricht.

Aanvullend onderzoek

Standaard ECG

Bij het vermoeden van atriumfibrilleren wordt door (of in opdracht van) de huisarts een 12-kanaals ECG gemaakt. Een ECG is noodzakelijk, omdat hiermee de diagnose atriumfibrilleren kan worden vastgesteld of uitgesloten, en onderscheiden van andere ritmestoornissen (vooral extrasystolen). Het kenmerkende ECG-beeld bij atriumfibrilleren laat de chaotische atriale activiteit als een golvende basislijn zien; er zijn geen P-toppen. De afstanden tussen de QRS-complexen zijn volledig irregulair. Voor een correcte interpretatie van een ECG is kennis en ervaring vereist.Noot 28

Een ECG kan ook een doorgemaakt myocardinfarct of linkerventrikelhypertrofie aantonen. Een normaal ECG sluit deze echter niet uit. Het zeldzaam voorkomende Wolff-Parkinson-White-syndroom kan eveneens met behulp van het ECG worden gediagnosticeerd, maar niet worden uitgesloten. Bij dit syndroom is er een extra verbinding tussen atria en ventrikels, die tijdens atriumfibrilleren kan leiden tot een hoge ventrikelfrequentie en daarmee soms tot een plotselinge hartdood.Noot 29 Een sinusritme bij een standaard ECG sluit paroxismaal atriumfibrilleren niet uit.

Ambulante ritmeregistratie

 

  • Verricht een Holter-registratie bij het vermoeden van paroxismaal atriumfibrilleren, waarbij de patiënt frequente aanvallen (eenmaal of vaker per 24 uur een aanval) heeft.
  • Maak bij minder frequente aanvallen gebruik van een eventrecorder, dat een kortdurende registratie maakt als de patiënt klachten ervaart. Overweeg bij ouderen gebruik te maken van een automatische eventrecorder.Noot 30
Vaak kunnen huisartsen deze onderzoeken in eigen beheer (laten) doen. Daarnaast kunnen huisartsen afspraken maken om binnen de waarneming in avond-, nacht- en weekenddienst op de huisartsenpost of de spoedeisende hulp van het ziekenhuis bij de patiënt tijdens klachten een ECG te laten maken.

 

Laboratoriumonderzoek

De huisarts laat de volgende laboratoriumbepalingen uitvoeren:

  • TSH en, indien afwijkend, vrij T4; atriumfibrilleren kan de enige klinische uiting van hyperthyreoïdie zijn;
  • Hb; anemie kan een uitlokkende factor zijn;
  • glucose; diabetes mellitus is een belangrijke comorbiditeit met consequenties voor het verdere beleid;
  • kreatinine (GFR) en kalium; uitgangswaarden bij het begin van de behandeling met digoxine.

 

Het bestaan van atriumfibrilleren is op zichzelf geen reden voor bepaling van een B-type natriuretisch peptide (BNP of NT-proBNP).Noot 31 Bij vermoeden op hartfalen is deze bepaling echter wel geïndiceerd (zie NHG-Standaard Hartfalen). Overigens zullen de meeste patiënten met atriumfibrilleren zonder hartfalen licht verhoogde waarden hebben.

Echocardiografie

Echocardiografie is bij uitzondering direct voor de huisarts beschikbaar in een diagnostisch centrum. In het algemeen moet de huisarts hiervoor verwijzen naar een cardioloog. Voor indicaties zie Verwijzing.

Evaluatie

 

  • Wanneer de huisarts een regelmatige hartslag vaststelt, kan atriumfibrilleren op dat moment worden uitgesloten. Bij aanvalsgewijze klachten kan de patiënt wel paroxismaal atriumfibrilleren hebben.
  • De huisarts stelt de diagnose atriumfibrilleren op grond van een ECG. De diagnose paroxismaal atriumfibrilleren wordt gesteld op grond van een ECG tijdens een aanval, of op grond van de uitslag van een Holter-registratie of onderzoek met een eventrecorder.
  • De huisarts stelt vast of het atriumfibrilleren korter of langer duurt dan 48 uur.
  • Op grond van de beschikbare gegevens over het beloop stelt de huisarts vast of de patiënt een eerste aanval van atriumfibrilleren heeft, dan wel paroxismaal, persisterend of permanent atriumfibrilleren (zie Begrippen).
  • Voor besluitvorming over het gebruik van cumarinederivaten dan wel acetylsalicylzuur is het van belang dat de huisarts vaststelt of er relevante comorbiditeit is: een eerder doorgemaakte trombo-embolie (zoals CVA of TIA), hartklepafwijkingen, hypertensie nu of in de voorgeschiedenis, diabetes mellitus of (mogelijk) hartfalen.

 

Richtlijnen beleid

De huisarts verwijst met spoed per ambulance:

  • wanneer de patiënt hemodynamisch instabiel is (neiging tot cardiogene shock, astma cardiale of acute verergering van chronisch hartfalen);
  • bij instabiele angina pectoris (in rust).

 

De huisarts overlegt direct met de cardioloog:

  • wanneer een jonge patiënt (arbitrair < 65 jaar) korter dan 48 uur atriumfibrilleren heeft; een cardioversie is dan vaak succesvol en zou zonder antistolling kunnen plaatsvinden.

 

Het beleid richt zich op patiënten van 65 jaar en ouder met atriumfibrilleren. Jongere patiënten komen in aanmerking voor beoordeling door een cardioloog (zie Verwijzing). Bij onderliggende pathologie, zoals een anemie of (subklinische) hyperthyreoïdie, dient de huisarts het beleid ook daar op te richten (Zie NHG-Standaard Anemie en NHG-Standaard Schildklieraandoeningen).

Voorlichting

De huisarts legt uit dat atriumfibrilleren een hartritmestoornis is, waarbij het hart onregelmatig en meestal snel klopt. Soms veroorzaakt dit geen klachten, maar de meeste patiënten voelen hartkloppingen, zijn snel moe of ervaren een vermindering van hun inspanningsvermogen. Dit kan bepaalde (beroeps)werkzaamheden belemmeren. Een aantal factoren, zoals alcohol, koffie, drugs en (eventueel beroepsgerelateerde) stress, kan atriumfibrilleren uitlokken. Het advies luidt daarom eventuele uitlokkende factoren zo mogelijk te vermijden. Wanneer het atriumfibrilleren niet langer dan 48 uur bestaat, legt de huisarts uit dat het hartritme zich in meer dan de helft van de gevallen spontaan herstelt.4 Daarom kan men, als de patiënt weinig klachten heeft, vanaf het begin van de klachten 48 uur afwachten. Zijn er klachten in combinatie met een snelle hartslag, dan kan de frequentie met medicijnen worden verlaagd. Als het atriumfibrilleren het gevolg is van een onderliggende uitlokkende ziekte, bijvoorbeeld een longontsteking, normaliseert het ritme meestal nadat de patiënt hiervan hersteld is.Noot 32 Wanneer het atriumfibrilleren langer dan 48 uur bestaat en er tevens een snelle hartslag is, legt de huisarts uit dat medicijnen ter vertraging van de hartslag zinvol zijn. Daardoor kunnen eventuele klachten verminderen en kan de patiënt zich beter inspannen. Bij paroxismaal atriumfibrilleren en atriumfibrilleren dat langer dan 48 uur duurt, bestaat een verhoogd risico op complicaties door stolsels die vanuit het hart vooral naar de hersenen getransporteerd worden. Op die manier kunnen ze tot een ischemisch CVA leiden. Afhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren is een behandeling met cumarinederivaten of een lage dosis acetylsalicylzuur zinvol. Deze behandeling vergroot weliswaar de kans op bloedingen (bijvoorbeeld bij een ongeval of uit het maagdarmkanaal), maar de voordelen zijn groter dan de nadelen. Bij een patiënt met paroxismaal atriumfibrilleren, die frequent aanvallen heeft met klachten, overlegt de huisarts met de patiënt over de mogelijkheden om de aanvalsfrequentie te verminderen. Als de patiënt wil worden behandeld, verwijst de huisarts hem naar de cardioloog, die in het algemeen een behandeling met medicijnen zal voorstellen (zie Verwijzing). In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting, kunt u de patiënt de NHG-Patiëntenbrief Atriumfibrilleren meegeven.

Medicamenteuze behandeling

Bij atriumfibrilleren langer dan 48 uur of van onbekende duur, en bij paroxismaal atriumfibrilleren wordt antitrombotische medicatie voorgeschreven (zie schema 1). Daarnaast wordt op indicatie medicatie voorgeschreven om de ventrikelfrequentie te verlagen. De huisarts kan de middelen hiervoor gelijktijdig starten. Bij een indicatie voor (medicamenteuze) cardioversie verwijst de huisarts de patiënt naar de cardioloog (zie Verwijzing).

Verlaging van de ventrikelfrequentie

Het doel van de medicamenteuze behandeling is verlaging van de ventrikelfrequentie tot 70 tot 90 slagen per minuut in rust, respectievelijk tot minder dan 110 slagen per minuut bij geringe inspanning, en zo klachten weg te nemen of te verminderen.Noot 33 Frequentieverlaging leidt tot een betere vulling van de kamers waardoor de cardiac output toeneemt, hetgeen resulteert in een verbeterde inspanningstolerantie. Bij patiënten met atriumfibrilleren en een ventrikelfrequentie in rust van meer dan 90 slagen per minuut en bij patiënten met klachten bij inspanning en een ventrikelfrequentie van meer dan 110 slagen per minuut bij geringe inspanning (bijvoorbeeld uitkleden) is medicatie ter verlaging van de frequentie geïndiceerd. Alleen bij patiënten met kort bestaand atriumfibrilleren zonder pre-existent hartfalen is, afhankelijk van de klachten, de eerste 48 uur een hogere ventrikelfrequentie, tot (arbitrair) 110 slagen per minuut, in rust acceptabel.

  • Geef bij een te hoge ventrikelfrequentie een bètablokker, tenzij de patiënt tekenen van overvulling heeft bij bekend hartfalen. Ook bij een patiënt met stabiele angina pectoris of een doorgemaakt myocardinfarct is een bètablokker eerste keus.
  • Geef bij een contra-indicatie voor een bètablokker (bijvoorbeeld bij ernstig astma) een calciumantagonist.
  • Voeg digoxine toe bij onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie bij maximale dosering van de bètablokker of calciumantagonist. De combinatie van een bètablokker met een calciumantagonist wordt niet geadviseerd.Noot 34
  • Geef bij (het vermoeden van) hartfalen digoxine ter verlaging van de ventrikelfrequentie. Bij stabiel hartfalen (geen verschijnselen van overvulling) kan in plaats van digoxine ook een bètablokker worden voorgeschreven. De calciumantagonisten verapamil en diltiazem zijn bij hartfalen gecontra-indiceerd.Noot 35

 

Voor alle middelen, behalve voor digoxine, geldt dat de dosering gaandeweg wordt opgehoogd op geleide van de ventrikelfrequentie.Bètablokkers Wanneer een bètablokker geïndiceerd is, kan men kiezen voor metoprololsuccinaat (de vorm met vertraagde afgifte) eenmaal daags 50 tot 200 mg.Noot 36 De meeste patiënten zijn ouderen, zodat een lage dosering vaak afdoende is. Sotalol is een antiarrhythmicum met, naast bètablokkeractiviteit, klasse III antiaritmische eigenschappen. Vanwege de kleine kans op aritmogene bijwerkingen (door de klasse III werking) wordt sotalol niet door de huisarts geïnitieerd.Noot 37

Calciumantagonisten

Wanneer een calciumantagonist geïndiceerd is, wordt gekozen voor diltiazem of verapamil. Diltiazem heeft de voorkeur boven verapamil, omdat verapamil sterker negatief-inotroop werkt dan diltiazem.Noot 38 Voor verapamil en diltiazem geldt als dagdosering 120 tot 360 mg.

Digoxine

 

  • Geef na controle van de nierfunctie een eenmalige oplaaddosering van 0,75 mg digoxine; vanaf de volgende dag is de onderhoudsdosering eenmaal daags 0,25 mg.
  • Geef bij een verhoogd risico op toxiciteit (oudere patiënten (arbitrair > 70 jaar), een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1.73m2) of een laag lichaamsgewicht (arbitrair < 55 kg)) een oplaaddosering van driemaal daags 0,125 mg op de eerste dag en vervolgens een onderhoudsdosering van eenmaal daags 0,125 mg.
  • Geef bij hoogbejaarde patiënten (arbitrair > 85 jaar) bij een combinatie van deze factoren na dezelfde oplaaddosis een dagdosis van 0,0625 mg. De onderhoudsdosering wordt vervolgens getitreerd op geleide van de ventrikelfrequentie, waarbij rekening wordt gehouden met het risico van toxiciteit.
Bijwerkingen treden vooral op bij overdosering. De belangrijkste zijn misselijkheid en braken, een totaal AV-blok, andere ritme- en geleidingsstoornissen en delier. Bijwerkingen zijn niet alleen het gevolg van de dosering, maar ook van de individuele gevoeligheid. Het bepalen van de digoxinespiegel heeft daarom vaak weinig waarde.

 

Geef bij combinatie van verapamil met digoxine de helft, en bij een combinatie van diltiazem met digoxine driekwart van de gebruikelijke digoxinedosis, omdat interactie de spiegel van digoxine verhoogt.Noot 39 Wees extra alert op verschijnselen van intoxicatie.

Bij patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren die, al dan niet bij aanvallen, preventieve medicatie gebruiken vindt eventuele dosisaanpassing plaats na overleg met de cardioloog die de medicatie heeft geïnitieerd.Noot 40

Antitrombotische behandeling

Bij atriumfibrilleren bestaat een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Antitrombotische behandeling kan bestaan uit een cumarinederivaat of de plaatjesaggregratieremmer acetylsalicylzuur (zie schema 1). Zowel cumarinederivaten als acetylsalicylzuur reduceren het risico op een trombo-embolie, maar beide vergroten ook de kans op bloedingen. Acetylsalicylzuur verlaagt het risico op een CVA minder dan cumarinederivaten, maar het risico op bloedingen is kleiner. Ook de combinatie van acetylsalicylzuur met clopidrogel is minder effectief bij de preventie van een CVA dan cumarinederivaten.Noot 41 Bij de keuze tussen acetylsalicylzuur en cumarinederivaten is het absolute risico op een CVA van belang. Dit risico wordt mede bepaald door de leeftijd van de patiënt, of deze eerder een trombo-embolie heeft doorgemaakt en de aanwezigheid van een reumatische mitraalklepstenose, hypertensie (nu of in de voorgeschiedenis), diabetes mellitus en hartfalen. De aanwezigheid van deze bijkomende risicofactoren voor een CVA en de contra-indicaties voor cumarinederivaten bepalen of acetylsalicylzuur dan wel cumarinederivaten zijn geïndiceerd bij een patiënt met atriumfibrilleren.Noot 42 Missing media.

Bij patiënten met een verhoogd risico op bloedingen of bij patiënten met een hoge leeftijd is het raadzaam te beginnen met een lagere dosering. De vervolgdosering wordt bepaald op geleide van de INR. Bij orale antistolling moet de instelling door de trombosedienst gericht zijn op een INR tussen 2,0 en 3,0.Noot 45 De dosering van acetylsalicylzuur is 80 mg per dag.Noot 46 Bij iedere vorm van antitrombotische behandeling beoordeelt de huisarts of maagbescherming geïndiceerd is (zie NHG-FTR Pijnbestrijding).

Een aantal patiënten met atriumfibrilleren wordt nu door de huisarts behandeld met cumarinederivaten, terwijl daar volgens de thans gevolgde risicostratificatie geen indicatie voor bestaat. Het gaat daarbij om patiënten tussen 65 en 75 jaar met één van de volgende bijkomende aandoeningen: hypertensie (nu of in de voorgeschiedenis), diabetes mellitus, hartfalen en om patiënten met een coronaire hartziekte. Men kan overwegen tijdens de jaarlijkse evaluatie de antitrombotische medicatie voor deze patiënten aan te passen. Wanneer de patiënt op korte termijn de leeftijd van 75 jaar zal bereiken kan men overwegen de medicatie ongewijzigd te laten. Overigens treden complicaties van cumarinederivaten vooral op tijdens de eerste maanden van het gebruik.Noot 47 De bovengenoemde patiënten hebben om die reden bij continuering van cumarinederivaten een lager dan gemiddeld risico op bloedingen.

ControlesNoot 48

 

  • Zie bij een eerste aanval van atriumfibrilleren de patiënt twee dagen na het ontstaan van de klachten terug. Controleer op dat moment het ritme en de ventrikelfrequentie. Bestaat het atriumfibrilleren nog steeds, start dan antitrombotische medicatie en beoordeel of het nodig is de ventrikelfrequentie te verlagen (zie Medicamenteuze behandeling).
  • Controleer tijdens het instellen van de medicatie ter verlaging van de ventrikelfrequentie de patiënt wekelijks tot het behandeldoel is bereikt.
  • Besteed bij iedere controle aandacht aan tekenen van mogelijk hartfalen.
  • Controleer nadat het behandeldoel is bereikt de patiënt in ieder geval jaarlijks. Beoordeel tijdens deze controle de hartfrequentie en of de patiënt verschijnselen heeft van hartfalen. Beoordeel daarnaast bij gebruikers van acetylsalicylzuur of er veranderingen zijn in relevante risicofactoren (leeftijd, comorbiditeit), waardoor de indicatie voor antitrombotische behandeling verandert (zie schema 1). Bij digoxinegebruik worden jaarlijks de kreatinine- en kaliumconcentraties gecontroleerd en wordt de dosering van digoxine zo nodig aangepast. Bij cardiovasculaire comorbiditeit kunnen aanvullende controles geïndiceerd zijn (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).

 

Verwijzing

De huisarts verwijst patiënten met atriumfibrilleren:

  • bij een leeftijd < 65 jaar en een langer dan 48 uur bestaand atriumfibrilleren. Omdat atriumfibrilleren op jongere leeftijd zeldzaam is, is het zinvol met specialistisch onderzoek te proberen een onderliggende aandoening (zoals een klepafwijking of congenitale afwijking) aan te tonen of uit te sluiten;
  • bij een ventrikelfrequentie < 50/min zonder frequentieverlagende medicatie om te laten beoordelen of een pacemaker geïndiceerd is;
  • bij persisterende klachten ondanks adequate ventrikelfrequentie (mogelijke indicatie voor cardioversie of chirurgische interventieNoot 49);
  • bij onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie door digoxine en bètablokker en (vermoeden van) hartfalen;
  • bij onvoldoende daling van ventrikelfrequentie ondanks gebruik van twee frequentieverlagende middelen (mogelijke indicatie voor cardioversie of chirurgische interventie50);
  • bij vermoeden van een hartklepafwijking (indicatie voor echodiagnostiekNoot 50);
  • bij aanwezigheid van het Wolff-Parkinson-White-syndroom of wanneer in de familie van de patiënt plotse hartdood voorkomt;
  • bij paroxismaal atriumfibrilleren, wanneer de patiënt medicamenteuze therapie ter preventie van aanvallen of vermindering van het aantal aanvallen wenst. Omdat contra-indicaties voor het gebruik van antiarrhythmica moeten worden uitgesloten, stelt de huisarts deze behandeling niet zelf in.Noot 51

 

Totstandkoming

In mei 2008 begon een werkgroep met het formuleren van de herziening van de NHG-Standaard Atriumfibrilleren. De werkgroep bestond uit dr. B.S.P. Boode, huisarts te Geleen en universitair docente Universiteit Maastricht; dr. J. Heeringa, huisarts te Ommoord en coördinator ERGO-onderzoek (The Rotterdam Study), afdeling Epidemiologie en Biostatistiek Erasmus MC Rotterdam; dr. K.T.S. Konings, huisarts te Maastricht; dr. F.H. Rutten, huisarts te Rhenen en onderzoeker bij het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht; dr. P.J. van den Berg, huisarts te Krimpen aan den IJssel en docent huisartsgeneeskunde Erasmus Universiteit; J. van Lieshout, huisarts te Arnhem en onderzoeker bij IQ Healthcare, Radboud Universiteit Nijmegen en dr. P.J. Zwietering, eerder huisarts te Geulle en sectorhoofd basiscurriculum capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht en thans inspecteur voor de gezondheidszorg in Den Bosch. Door de werkgroepleden is geen belangenverstrengeling gemeld. In mei 2009 werd de conceptstandaard becommentarieerd door zes huisarts-kwaliteitscoördinatoren. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: dr. J.C. Bakx, huisarts; dr. P.L.J. Dautzenberg, klinisch geriater namens de Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie; J. van Dijk, bedrijfsarts namens de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde; dr. R.W.M.M. Jansen, klinisch geriater; K. de Kock en dr. J.C. Winters, beiden huisarts namens de NHG-Adviesraad Standaarden; prof.dr. J.M.A. Sitsen, arts-klinisch farmacoloog namens het College voor Zorgverzekeringen; prof.dr. I.C. van Gelder, cardioloog; dr. H.C.P.M. van Weert, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts en Wetenschap; dr. H.B. van der Worp, neuroloog, en namens de KNP-WINAp; dr. T. Schalekamp, apotheker; dr. A.L.M. Kerremans, internist-klinisch farmacoloog en dr. V.H.M. Deneer en B.J.F. van den Bemt, beiden ziekenhuisapotheker. Vermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft. M. van Wijk en H. de Jong, beiden huisarts en wetenschappelijk medewerker bij de afdeling Implementatie van het NHG, adviseerden de werkgroep. In juli 2009 werd de conceptstandaard geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie berustten bij dr. W. Opstelten, huisarts te Amersfoort en wetenschappelijk medewerker bij de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG.

© 2009 Nederlands Huisartsen Genootschap

Voetnoten

  • Noot 1.

    Atriumfibrilleren en comorbiditeit Uit onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk onder 1.234 patiënten met atriumfibrilleren bleek dat 11,5% een myocardinfarct had doorgemaakt, 4,8% een TIA, 7,0% een CVA en dat 42,6% bekend was met hypertensie, 18,3% met angina pectoris, 16,5% met diabetes mellitus en 5,4% met hyperthyreoïdie. Bij een deel van de patiënten kwamen meerdere aandoeningen tegelijkertijd voor [Langenberg 1996].

  • Noot 2.

    Atriumflutter Atriumflutter kenmerkt zich door snelle regelmatige contracties van de boezems, die zich op een ECG manifesteren als een zaagtandvorm (vooral in de afleidingen II, III, aVF en V1 van een 12-kanaals ECG). Onbehandeld varieert de frequentie van 240 tot 320 contracties per minuut. Meestal is er een 2:1 AV-blok, resulterend in een regulair of irregulair ventrikelritme van 120 tot 160 (meestal 150) contracties per minuut. Atriumflutter kan overgaan in atriumfibrilleren en vice versa. Atriumfibrilleren kan ten onrechte worden gediagnosticeerd als atriumflutter, vooral wanneer atriale activiteit in meer dan een afleiding prominent aanwezig is [Fuster 2006, Knight 1999]. Net als atriumfibrilleren geeft atriumflutter een verhoogd risico op tromboëmbolieën en wordt geadviseerd patiënten met atriumflutter op dezelfde manier antitrombotisch te behandelen als patiënten met atriumfibrilleren [Ghali 2005, Lip 2007].

  • Noot 3.

    Indeling atriumfibrilleren De werkgroep heeft besloten om in het vervolg dezelfde indeling aan te houden, die ook door de Nederlandse cardiologen wordt gebruikt [Fuster 2006]. Dit bevordert de communicatie tussen huisartsen en cardiologen. In de vorige standaard werd de term ‘chronisch atriumfibrilleren’ gehanteerd, die zowel ‘persisterend atriumfibrilleren’ als ‘permanent atriumfibrilleren’ omvatte. Hoewel het onderscheid tussen ‘persisterend’en ‘permanent’ voor huisartsen geen directe therapeutische consequenties heeft, is deze differentiatie voor cardiologen wel van belang, omdat zij (vooral bij relatief jonge patiënten) vaker interventies zoals cardioversie en ablatie uitvoeren om weer sinusritme te bereiken (zie ook noot 50).

  • Noot 4.

    Spontaan herstel van sinusritme Gegevens over de kans op spontaan herstel van het sinusritme komen uit onderzoeken bij verwezen patiënten. In twee retrospectieve onderzoeken bij patiënten met kort bestaand atriumfibrilleren (< 48 uur, n = 114 [Dell'Orfano 1999]; < 72 uur, n = 356 [Danias 1998] kwam spontane cardioversie voor bij respectievelijk 50 en 68%. Onder de patiënten met spontane conversie duurde bij 66% het atriumfibrilleren korter dan 24 uur, bij 17% tussen 24 en 48 uur en bij 17% langer dan 48 uur. In een drietal prospectieve onderzoeken (met 357 [Weigner 1997], 153 [Geleris 2001] en 375 [Mattioli 2000] patiënten met atriumfibrilleren < 48 uur) werden percentages van 67 tot 77% gevonden. Bij kort bestaand atriumfibrilleren is de kans op spontaan herstel dus groot.

  • Noot 5.

    Paroxismaal atriumfibrilleren Waarschijnlijk bestaat 35 tot 66% van alle gevallen van atriumfibrilleren uit paroxismaal atriumfibrilleren [Aboaf 1996]. Na het zeventigste jaar neemt de prevalentie van paroxismaal atriumfibrilleren af. Het aantal mannen met paroxismaal atriumfibrilleren is vier keer zo groot als het aantal vrouwen met deze aandoening. Paroxismen duren in 50% van de gevallen korter dan 24 uur en nooit langer dan dertig dagen. De overgang naar chronisch (> 7 dagen) atriumfibrilleren treedt op bij 25% van de patiënten, vooral bij onderliggend hartlijden en langer durende aanvallen. In een onderzoek naar het vóórkomen van symptomatische en asymptomatische periodes van atriumfibrilleren bij acht patiënten die een polikliniek bezochten vanwege paroxismaal atriumfibrilleren bleek dat asymptomatische periodes van atriumfibrilleren twaalf keer zo vaak voorkwamen als symptomatische [Page 1994]. Het aantal episoden met atriumfibrilleren wordt daarom waarschijnlijk onderschat.

  • Noot 6.

    Incidentie en prevalentie Langenberg et al. verrichtten een onderzoek naar de prevalentie van atriumfibrilleren bij ouderen [Langenberg 1996]. Zij verzamelden gegevens van ongeveer 90% van de patiënten van zestig jaar en ouder uit tien huisartsenpraktijken (n = 40.185). De prevalentie in die groep was 5,1%. In de Rotterdam Study, een prospectief cohortonderzoek onder ongeveer 6.500 personen van 55 jaar of ouder met een gemiddelde follow-up van 6,9 jaar, werden prevalentie en incidentie van atriumfibrilleren bepaald [Heeringa 2006]. De gemiddelde prevalentie bedroeg 5,5%, oplopend van 0,7% in de leeftijdsklasse 55 tot 59 jaar tot 17,8% in de leeftijdsklasse van 85 jaar en ouder. De gemiddelde incidentie bedroeg 9,9 per 1.000 personen per jaar, oplopend van 1,1 (in de leeftijdsklasse 55 tot 59 jaar) tot 20,7 (in de leeftijdsklasse van 85 jaar en ouder) per 1.000 personen per jaar. Prevalentie en incidentie waren onder mannen hoger dan onder vrouwen. Het risico om vanaf de leeftijd van 55 jaar ooit atriumfibrilleren te ontwikkelen bedroeg 22,8% voor mannen en 22,2% voor vrouwen. In de Tweede Nationale Studie, een landelijk registratieonderzoek onder 374.078 personen in 2001, werd een gemiddelde incidentie van atriumfibrilleren van 1,1 (95%-BI 0,9 tot 1,3) per 1.000 personen per jaar gerapporteerd [Van der Linden 2004]. De incidentie nam toe met de leeftijd (mannen: 0,1 (25 tot 44 jaar), 1,4 (45 tot 64 jaar), 4,9 (65 tot 74 jaar), 6,3 (ouder dan 75 jaar); vrouwen: 0,1 (25 tot 44 jaar), 0,9 (45 tot 64 jaar), 4,2 (65 tot 74 jaar), 8,6 (ouder dan 75 jaar) per 1.000 personen per jaar). Ook de prevalentie van atriumfibrilleren vertoonde een met de leeftijd stijgende trend (mannen: 0,6 (24 tot 45 jaar), 5,4 (45 tot 64 jaar), 21,9 (65 tot 74 jaar), 44,7 (ouder dan 75 jaar) per 1.000 personen; vrouwen: 0,2 (25 tot 44 jaar), 2,9 (45 tot 64 jaar), 15,9 (65 tot 74 jaar), 43,3 (ouder dan 75 jaar) per 1.000 personen). In Nederlands screeningsonderzoek bleek dat de werkelijke prevalentie van atriumfibrilleren de prevalentie geregistreerd in de huisartsenpraktijk overtreft. Van den Berg et al. onderzochten de waarde van het ECG voor screening in de huisartsenpraktijk bij 560 personen ouder dan 64 jaar [Van den Berg 1999]. Van de 489 personen die gehoor gaven aan de oproep voor het maken van een ECG, werd bij 3,5% atriumfibrilleren vastgesteld; bij een derde van deze personen was dit niet bekend. Er zijn aanwijzingen dat de prevalentie bij mannen een stijgende trend vertoont. Dat is niet het geval bij vrouwen. Een mogelijke verklaring kan zijn dat atriumfibrilleren vaker voorkomt bij patiënten die een hartinfarct overleven. Deze groep is de laatste decennia groter geworden en betreft meer mannen [Wolf 1996]. Het is de verwachting dat met de toenemende vergrijzing en de betere behandelmogelijkheden voor myocardinfarct en hartfalen, de incidentie en prevalentie van atriumfibrilleren zullen toenemen. Onderzoek op het gebied van atriumfibrilleren heeft vooral plaatsgevonden in Caucasische populaties. De schaarse epidemiologische gegevens omtrent andere bevolkingsgroepen suggereren dat de aandoening minder vaak voorkomt bij personen van een niet-Caucasisch ras. Dit berust waarschijnlijk op verschillen in de prevalentie van ischemische hartziekten, hypertensie en andere oorzakelijke aandoeningen [Freestone 2003].

  • Noot 7.

    Screening en case finding In verschillende screeningsonderzoeken is vastgesteld, dat bij 25 tot 35% van de gedetecteerde patiënten met atriumfibrilleren deze aandoening nog niet eerder was vastgesteld [Sudlow 1997, Hill 1987, Van den Berg 1999]. Omdat screening patiënten met atriumfibrilleren kan opsporen die baat hebben bij behandeling, werd in een Brits onderzoek nagegaan welke vorm van opsporing het meest adequaat is [Fitzmaurice 2007]. In 25 huisartsenpraktijken werden 65-plussers (n = 23.187) gerandomiseerd over twee interventiegroepen: in de ene groep werden alle deelnemers uitgenodigd voor het maken van een ECG (systematische screening), in de andere groep werd bij alle spreekuurbezoekers de pols gevoeld en bij onregelmatigheid een ECG gemaakt (opportunistische screening). In een vergelijkbare controlegroep van 25 huisartsenpraktijken (21.786 65-plussers) vond geen enkele vorm van screening plaats. In de interventiepraktijken werd over een periode van twaalf maanden bij 1,64% van de deelnemers nog onbekend atriumfibrilleren gevonden, versus 1,04% in de controlepraktijken (verschil 0,59%; 95%-BI 0,20 tot 0,98%). Er werd echter geen statistisch significant verschil gezien tussen de opbrengst van systematische en opportunistische screening (1,62 versus 1,64%; verschil 0,02%; 95%-BI -0,5 tot 0,5%). De verklaring hiervoor kan zijn, dat de meeste patiënten met – al dan niet symptomatisch – atriumfibrilleren comorbiditeit zullen hebben en om deze reden het spreekuur bezoeken. Conclusie: opportunistische screening op atriumfibrilleren is even effectief als systematische screening. Aangezien ook opportunistische screening een grote werkbelasting voor de huisartsenpraktijk impliceert, adviseert de werkgroep om alleen het hartritme te beoordelen bij patiënten bij wie de bloeddruk wordt gemeten. Dit zijn immers patiënten die vaak door hun comorbiditeit (zoals diabetes mellitus en hypertensie) een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van atriumfibrilleren. Het is belangrijk dat de assistente of praktijkondersteuner een waargenomen onregelmatigheid (bij palpatie van de pols of beoordeling van de geluiden bij bloeddrukmeting) meldt aan de huisarts. Overigens is er geen onderzoek gepubliceerd naar de effectiviteit van deze methode.

  • Noot 8.

    Cellulaire veranderingen bij atriumfibrilleren Algemeen wordt aangenomen dat er sprake is van een samenspel van factoren die atriumfibrilleren uitlokken en onderhouden. Zo kan de prikkelbaarheid van de cellen van het atrium verhoogd of verlaagd worden door vagusstimulatie. Ook de aanwezigheid van fibrose draagt bij aan het ontstaan van atriumfibrilleren. Fibrose ontstaat bij toename van de leeftijd en bij acuut reuma [Van Gelder 2000]. Ook atriumfibrilleren op zichzelf kan op cellulair niveau veranderingen veroorzaken, die het atriumfibrilleren in stand houden. Elektrische eigenschappen, eigenschappen van de kanalen voor ionentransport en van de spiervezels veranderen door atriumfibrilleren. Deze veranderingsprocessen worden samengevat onder het begrip remodelling [Wijffels 1995, Allessie 2001].

  • Noot 9.

    Oorzakelijke pathologie bij atriumfibrilleren Aandoeningen die atriumfibrilleren kunnen veroorzaken worden globaal in drie categorieën onderverdeeld [National Collaboration Centre for Chronic Conditions 2006]:

    • Veelvoorkomende cardiale pathologie: ischemische hartziekten, reumatische hartziekten, hypertensie, sick sinus syndrome, postexcitatie syndroom (zoals Wolff-Parkinson-White);
    • minder vaak voorkomende cardiale pathologie: cardiomyopathie, pericardiale aandoening, atriumseptumdefect, myxoma van het atrium;
    • niet-cardiale pathologie: acute infecties (vooral pneumonie), elektrolyt depletie, longcarcinoom, andere intrathoracale pathologie (zoals pleura-effusie), longembolie, diabetes mellitus, hyperthyreoïdie.

  • Noot 10.

    Risicofactoren voor het ontwikkelen van atriumfibrilleren In twee grote populatieonderzoeken, de Framingham Study [Benjamin 1994] en de Cardiovascular Health Study [Psaty 1997], zijn onafhankelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van atriumfibrilleren onderzocht. In de Framingham Study zijn de gegevens van de follow-up van personen van 55 tot 94 jaar geanalyseerd. Hierbij werden alle deelnemers elke twee jaar gescreend gedurende een periode van maximaal 38 jaar. Tijdens de follow-up ontstond atriumfibrilleren bij 562 van de 4.731 deelnemers. In de Cardiovascular Health Study vond in de periode 1989 tot 1993 jaarlijkse screening plaats van 4.844 mensen van 65 jaar en ouder. In deze groep ontwikkelden 304 personen een eerste episode van atriumfibrilleren. Daarnaast werden ook in de Manitoba Follow-Up Study [Krahn 1995], een prospectief cohortonderzoek (met een follow-up van ruim 44 jaar) onder 3.983 mannen, die toegelaten waren voor training tot piloot bij de Canadese luchtmacht, onafhankelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van atriumfibrilleren bepaald. De volgende onafhankelijke risicofactoren werden gevonden: leeftijd [Benjamin 1994, Psaty 1997, Krahn 1995], mannelijk geslacht [Benjamin 1994, Psaty 1997], coronaire aandoening [Benjamin 1994, Psaty 1997, Krahn 1995] diabetes mellitus [Benjamin 1994, Psaty 1997, Krahn 1995] , hypertensie [Benjamin 1994, Psaty 1997, Krahn 1995], hartfalen [Krahn 1995], (reumatische) klepafwijking [Benjamin 1994, Psaty 1997, Krahn 1995], cardiomyopathie [Krahn 1995], vergroot linker atrium [Psaty 1997], gebruik van diuretica [Psaty 1997] en adipositas [Krahn 1995]. Naast deze klassieke risicofactoren worden steeds meer andere factoren gevonden, die onafhankelijk geassocieerd zijn met het optreden van atriumfibrilleren (zie noot 14).

  • Noot 11.

    Atriumfibrilleren na een acuut myocardinfarct en na bypasschirurgie In een longitudinaal onderzoek onder 2.596 patiënten, die zonder voorafgaand atriumfibrilleren met een acuut myocardinfarct in een ziekenhuis werden opgenomen, werd het risico om atriumfibrilleren te ontwikkelen als complicatie van het infarct berekend op 13% [Goldberg 2002]. Dit risico vertoonde overigens een dalende trend (18% in 1990, 11% in 1997). Yousif et al. onderzochten het voorkomen van atriumfibrilleren bij honderd opeenvolgende patiënten die coronaire bypasschirurgie ondergingen [Yousif 1990]. Van hen kregen negentien patiënten atriumfibrilleren of -flutter. Bij ontslag was dit bij veertien (74%) van hen weer overgegaan in een sinusritme. In een ander onderzoek onder 375 patiënten die electieve coronaire bypasschirurgie ondergingen ontwikkelde 22% atriumfibrilleren; bij 61% van hen was dit zes maanden na operatie weer overgegaan in een sinusritme [Loubani 2000]. 12 Atriumfibrilleren en hyperthyreoïdie Bij 8% van patiënten met hyperthyreoïdie komt atriumfibrilleren of -flutter voor [Frost 2004]. Van patiënten met atriumfibrilleren heeft naar schatting 1 tot 5% hyperthyreoïdie [Langenberg 1996, Krahn 1996]. Adequate behandeling van de hyperthyreoïdie leidt bij 60 tot 75% van de patiënten tot conversie naar sinusritme [Nakazawa 1982]. Er bestaat ook een verband tussen subklinische hyperthyreoïdie (verlaagd TSH en een normaal vrij T4) en atriumfibrilleren. In het Framinghamonderzoek en de Cardiovascular Health Study bleken patiënten van zestig jaar en ouder met een subklinische hyperthyreoïdie een verhoogd risico te hebben op het ontwikkelen van atriumfibrilleren ten opzichte van ouderen met een normaal TSH-gehalte [Sawin 1994, Cappola 2006]. Indien bij een patiënt met atriumfibrilleren een subklinische hyperthyreoïdie wordt vastgesteld, is dit reden voor behandeling van de subklinische hyperthyreoïdie, hoewel geen prospectief gerandomiseerd onderzoek is gepubliceerd dat de effectiviteit van deze behandeling onderbouwt (zie NHG-Standaard Schildklieraandoeningen) [Surks 2004]. Daarnaast werd in een cross-sectioneel onderzoek onder euthyreote personen (TSH en vrij T4 binnen de normale spreiding) een verband vastgesteld tussen vrij T4 en atriumfibrilleren [Gammage 2007]. In een prospectief onderzoek bleek dat ook personen met een laag-normale TSH-waarde een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van atriumfibrilleren [Heeringa 2008a]. Of een op hyperthyreoïdie gerichte behandeling van patiënten met atriumfibrilleren en een hoog-normale T4- of laag-normale TSH-waarde ook leidt tot conversie naar sinusritme, is echter niet onderzocht.

  • Noot 12.

    Atriumfibrilleren en psychische stress In een vragenlijstonderzoek onder honderd patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren (mediane leeftijd zestig jaar) werd door 54% van hen (niet nader gespecificeerde) stress als mogelijk luxerende factor voor atriumfibrilleren gerapporteerd [Hansson 2004]. In hoeverre hun herinnering vertekend werd (zogenoemde recall bias) kon niet worden bepaald. In een onderzoek onder 116 patiënten met lone atrial fibrillation (gemiddelde leeftijd 54 jaar) werd de relatie bepaald tussen onder andere persoonlijkheidsstructuur en stress met het optreden van atriumfibrilleren [Mattioli 2005]. Patiënten met atriumfibrilleren vertoonden vaker een type A gedragspatroon (passend bij snelle, hardwerkende personen, die snel ongeduldig en geïrriteerd raken) en hadden in de dertig dagen voorafgaand aan het atriumfibrilleren meer stress (zoals een echtscheiding, nabij sterfgeval, ziekte, huwelijk of ontslag) dan vergelijkbare controlepersonen. Deze onafhankelijke risicofactoren bleken ook gerelateerd aan een hogere kans op spontane conversie tot sinusritme.

  • Noot 13.

    Andere factoren die geassocieerd zijn met atriumfibrilleren In recent onderzoek zijn factoren gevonden die, onafhankelijk van de klassieke risicofactoren, samenhangen met het ontstaan van atriumfibrilleren [Schoonderwoerd 2008]. Zo is er een (overigens niet altijd consistente) associatie gevonden met obesitas (per eenheid BMI toename een vergroting van het risico op het ontwikkelen van atriumflutter van 3 tot 8% [Dublin 2006; Frost 2005]), slaap-apneu-syndroom (hazard ratio 2,2 [Gami 2007]), acuut fors [Ettinger 1978] en chronisch [Djousse 2004] alcoholgebruik, nicotine [Goette 2007, Heeringa 2008b], COPD (in een prospectief cohortonderzoek bleken dat, gecorrigeerd voor bekende risicofactoren, personen met een FEV1 tussen 60 en 80% van de voorspelde waarde een 1,8 maal hoger risico op het ontwikkelen van atriumfibrilleren te hebben dan personen met een FEV1 van 80% of hoger dan voorspeld [Buch 2003]), excessieve (duur)sport [Furlanello 1998], verhoogde polsdruk [Mitchell 2007], genetische predispositie [Brugada 1997] en inflammatie [Aviles 2003]. Ook werd atriumfibrilleren gerapporteerd als bijwerking tijdens het gebruik van bisfosfonaten [Black 2007, Cummings 2007]. In een recent patiënt-controle onderzoek onder 719 vrouwen met en 966 vrouwen zonder atriumfibrilleren werd dit bevestigd: vrouwen die, ten tijde van het onderzoek of daaraan voorafgaand, alendronaat gebruikten hadden een hoger risico op atriumfibrilleren dan vrouwen die dit middel nooit hadden gebruikt (odds ratio 1,9) [Heckbert 2008]. Hoe bisfosfonaten risicoverhogend werken is vooralsnog onduidelijk. Er zijn aanwijzingen dat statines het risico op het ontwikkelen van atriumfibrilleren verminderen. In een analyse van observationele onderzoeken bleek het gebruik van statines het risico op atriumfibrilleren te verlagen (relatief risico 0,77; 95%-BI: 0,70 tot 0,85). Dit effect was het grootst bij post-operatieve patiënten (0,61; 95%-BI: 0,49 tot 0,76) [Liu 2008]. De pleiotrope (anti-inflammatoire) effecten van statines zouden hiervoor verantwoordelijk zijn. Ook van andere geneesmiddelen, zoals ACE-remmers, zijn dergelijke effecten beschreven [Issac 2007]. Het bewijs voor risicoverlagend effect van de genoemde middelen is echter nog onvoldoende om deze preventief aan risicogroepen voor te schrijven.

  • Noot 14.

    Lone atrial fibrillation Indien geen oorzaak voor atriumfibrilleren kan worden gevonden, spreekt men van lone atrial fibrillation (LAF). Dit is een diagnose per exclusionem wanneer sprake is van: 1. afwezige voorgeschiedenis van cardiovasculaire pathologie of hypertensie; 2. afwezigheid van cardiale afwijkingen bij lichamelijk onderzoek; 3. een niet afwijkende thorax röntgenfoto en een (afgezien van atriumfibrilleren) niet afwijkend ECG; 4. bij echocardiografie als normaal beoordeelde atria, kleppen en omvang en functie van de linker ventrikel. Meestal betreft het relatief jonge (< 60 jaar) patiënten. In de loop der tijd kunnen bij patiënten met LAF afwijkingen worden vastgesteld (bijvoorbeeld een vergroot linker atrium), waardoor geen sprake meer is van LAF [Kopecky 1987].

  • Noot 15.

    Atriumfibrilleren en risico op trombo-embolie Uit prospectief onderzoek naar risicofactoren van CVA bleek dat, gecorrigeerd voor leeftijd, bij patiënten met atriumfibrilleren de kans op het krijgen van een CVA 4,8 zo groot is als bij patiënten zonder atriumfibrilleren [Wolf 1991]. Het optreden van een CVA of TIA bij een patiënt met atriumfibrilleren betekent niet automatisch dat een embolie de oorzaak is. In twee onderzoeken bij patiënten met een herseninfarct en atriumfibrilleren werd met behulp van echografie vastgesteld dat waarschijnlijk in 70% van de gevallen sprake was van een cardiale embolie [Miller 1993, Bogousslavsky 1990]. Tijdens een eerste aanval van atriumfibrilleren is het risico op trombo-embolie gedurende de eerste 48 uur waarschijnlijk niet verhoogd. Op pathofysiologische gronden valt namelijk aan te nemen dat tijdens kort bestaand atriumfibrilleren geen trombusvorming plaatsvindt.

  • Noot 16.

    Perifere arteriële trombo-embolie Ook het risico op een perifere trombo-embolie (een trombo-embolie buiten het coronaire of cerebrale arteriële vaatbed) is bij atriumfibrilleren verhoogd, hoewel een perifere trombo-embolie minder frequent voorkomt dan een CVA. Waarschijnlijk komt dit doordat de meeste cerebrale arteriën functionele eindarteriën zijn, terwijl occlusie van andere arteriën niet tot klinische gevolgen leidt door de bescherming van collateralen. In een Deens cohortonderzoek onder 29.862 patiënten, die uit het ziekenhuis ontslagen waren met incident atriumfibrilleren, bleek dat atriumfibrilleren, vergeleken met incidentiecijfers uit de open Deense populatie, het risico op een perifere trombo-embolie bij mannen gemiddeld met een factor 4,0 (95%-BI 3,5 tot 4,6) en bij vrouwen gemiddeld met een factor 5,7 (95%-BI 5,1 tot 6,3) verhoogde [Frost 2001]. De risicotoename was het grootst in de aanwezigheid van perifere atherosclerose, myocardinfarct en CVA.

  • Noot 17.

    Mortaliteit en atriumfibrilleren Uit prospectief onderzoek is gebleken dat de mortaliteit van patiënten met atriumfibrilleren hoger is dan die van een voor leeftijd gecorrigeerde controlegroep (mannen OR 2,4; vrouwen OR 3,5). Ook na correctie voor pre-existente cardiovasculaire morbiditeit en risicofactoren (leeftijd, hypertensie, roken, diabetes, LVH, myocardinfarct, hartfalen, kleplijden en TIA/CVA) bleef atriumfibrilleren significant geassocieerd met een toegenomen mortaliteit (mannen: OR 1,5 (95%-BI 1,2 tot 1,8); vrouwen: 1,9 (95%-BI 1,5 tot 2,2]) [Benjamin 1998].

  • Noot 18.

    Lone atrial fibrillation en risico op trombo-embolie Er zijn drie longitudinale onderzoeken die rapporteren over lone atrial fibrillation (LAF). Bij 79 patiënten met LAF (een enkele aanval, paroxismaal of chronisch atriumfibrilleren) en een leeftijd tot zestig jaar vonden Kopecky et al. tijdens een gemiddelde follow-up van vijftien jaar geen verhoogd risico op CVA [Kopecky 1987]. In een patiënt-controle onderzoek bedroeg in een groep van 55 patiënten met LAF van 61 jaar en ouder, de incidentie van een cardiovasculaire gebeurtenis (CVA, TIA of myocardinfarct) 5,0% per persoon per jaar; in de controlegroep was dit 1,3% [Kopecky 1999]. Brand et al. vonden in het Framingham-onderzoek LAF bij 16,6% van de mannen en bij 6,0% van de vrouwen met atriumfibrilleren. Zij hanteerden geen leeftijdscriterium; de gemiddelde leeftijd was zeventig jaar. De kans op een CVA was vier maal zo groot als bij een voor de leeftijd gecorrigeerde controlegroep [Brand 1985].

  • Noot 19.

    Risico op CVA bij atriumfibrilleren en reumatische klepafwijking In het, zeer gedateerde, Framingham-onderzoek werd een zeventien maal verhoogd risico op CVA gevonden bij atriumfibrilleren in combinatie met een reumatische hartziekte [Wolf 1978].

  • Noot 20.

    Risicofactoren op trombo-embolie bij atriumfibrilleren Op basis van de gegevens van RCT's naar de effecten van antitrombotische medicatie zijn de volgende belangrijkste risicofactoren voor het krijgen van een CVA bij atriumfibrilleren vastgesteld: doorgemaakt CVA of TIA; leeftijd ouder dan 75 jaar; aanwezigheid van structurele hartziekte, hypertensie, diabetes mellitus of vaatziekte; aanwezigheid van matige tot ernstige systolische dysfunctie van de linker ventrikel bij twee-dimensionale echocardiografie. Op basis van deze en enkele andere, minder vaak voorkomende, risicofactoren zijn verschillende risicostratificatiemodellen ontwikkeld [Lip 2006]. De meest gehanteerde en gevalideerde hiervan is CHADS2 (Congestive heart failure (1 punt), Hypertension (1 punt), Age > 75 years (1 punt), Diabetes mellitus (1 punt), en previous Stroke or transient ischaemic attack (2 punten)) [Gage 2001, Gage 2004, Fang 2008]. Bij een totaalscore van 0 is sprake van een laag risico (1,9% per jaar zonder antitrombotische behandeling), bij 1 tot 2 een matig risico (van 2,8 tot 4,0%) en bij 3 tot 6 een hoog risico (5,9 tot 18,2%).

  • Noot 21.

    Risico op CVA bij paroxismaal atriumfibrilleren In het onderzoek van de Atrial Fibrillation Investigators bleek in de subgroep met paroxismaal atriumfibrilleren het risico op een CVA even groot als bij de patiënten met chronisch (> 7 dagen) atriumfibrilleren [Atrial Fibrillation Investigators 1994]. Bij paroxismaal atriumfibrilleren moet derhalve bij preventie van trombo-embolische complicaties hetzelfde beleid worden gevoerd als bij chronisch atriumfibrilleren.

  • Noot 22.

    Antiarrhythmica Antiarrhythmica worden onderverdeeld in klassen: Klasse I bevat membraanstabiliserende middelen. De middelen uit klasse Ia (disopyramide, kinidine) verlengen tevens de duur van de repolarisatie en van de actiepotentiaal. De middelen uit klasse Ib (fenytoïne, lidocaïne) remmen de repolarisatie niet, maar verkorten de duur van de actiepotentiaal. De middelen uit klasse Ic remmen primair de geleiding en verlengen de duur van de actiepotentiaal in geringe mate. Klasse II bevat de bètablokkers; deze kunnen hun werking uitoefenen op verschillende receptoren. Selectieve bètablokkers (zoals atenolol en metoprolol) beïnvloeden voornamelijk de ?1-receptoren, die vooral gelegen zijn in de pacemakercellen van het hart en bij excitatie de prikkelgeleiding in het hart doen toenemen. Niet-selectieve bètablokkers (zoals carvedilol, propranolol en sotalol) hebben daarnaast invloed op de ?2-receptoren, die bij prikkeling verwijding van bronchiolen, glycogenolyse en lipolyse stimuleren. Klasse III (amiodaron, ibutilide, sotalol) bevat de middelen die de duur van de actiepotentiaal verlengen zonder belangrijk effect op de snelle depolarisatie en de membraanpotentiaal in rust. Klasse IV bevat de calciumantagonisten; deze vertragen de calciuminstroom, waardoor onder andere de geleiding in de AV-knoop wordt vertraagd. Bij atriumfibrilleren treedt herstel van het sinusritme vaak op door elektrische of medicamenteuze (oraal of intraveneus) cardioversie, waarna getracht wordt het sinusritme te behouden, doorgaans met behulp van klasse I antiarrhythmica, amiodaron, sotalol, of een combinatie van deze middelen. Voor frequentiecontrole worden vooral bètablokkers, calciumantagonisten (verapamil, diltiazem) en digoxine gebruikt [Commissie Farmaceutische Hulp 2009].

  • Noot 23.

    Rhythm control versus rate control In een meta-analyse (search tot mei 2003) [De Denus 2005] zijn vijf gerandomiseerde onderzoeken samengevat, die rate control (behandeling gericht op normalisering van de ventrikelfrequentie door medicatie) vergeleken met rhythm control (behandeling gericht op conversie naar en behoud van sinusritme door medicatie en eventueel elektrische cardioversie). Vrijwel alle patiënten in de onderzoeken kregen cumarinederivaten bij atriumfibrilleren en gedurende vier weken na cardioversie. In een aantal onderzoeken werd bij sinusritme de keuze voor cumarinederivaten overgelaten aan de behandelend arts. Na pooling van de resultaten van de verschillende onderzoeken kon geen verschil tussen beide groepen worden vastgesteld met betrekking tot de totale mortaliteit (13,0% in de rate control groep versus 14,6% in de rhythm control groep; odds ratio 0,87; 95%-BI 0,74 tot 1,02). In een aantal van de samengevatte onderzoeken werd tevens de kwaliteit van leven gemeten [Hohnloser 2000, Wyse 2002, Carlsson 2003]. Ook hierin werd geen verschil aangetoond tussen beide groepen. Wel rapporteerden de onderzoeken bij rhythm control meer ziekenhuisopnames dan bij rate control. Daarnaast leidden bij rhythm control bijwerkingen van medicijnen vaker tot een wijziging in behandeling dan bij rate control. Rhythm control en rate control werden ook vergeleken bij patiënten met hartfalen. In een na de genoemde meta-analyse gepubliceerde RCT met 1.376 patiënten met atriumfibrilleren, die een linker ventriculaire ejectiefractie van 35% of minder hadden met symptomen van hartfalen, bleek tijdens een gemiddelde follow-up van 37 maanden de cardiovasculaire mortaliteit in de rhythm control groep 27% te bedragen versus 25% in de rate control groep (p = 0,59) [Roy 2008]. Ook op secundaire eindpunten (zoals de ernst van hartfalen) werden geen statistisch significante verschillen gevonden. In deze trials werden vooral mannen onderzocht. De gemiddelde leeftijd in de beschreven onderzoeken lag tussen zestig en zeventig jaar. Conclusie: er is geen verschil aangetoond tussen rhythm control en rate control met betrekking tot mortaliteit. Daarom adviseert deze standaard geen behandeling gericht op herstel van het hartritme. Jonge patiënten en patiënten die hemodynamisch instabiel zijn of klachten houden ondanks behandeling gericht op rate control, worden verwezen naar de cardioloog. Klachten kunnen dan een indicatie zijn voor herstel van het sinusritme.

  • Noot 24.

    Medicamenteuze en elektrische cardioversie Voor medicamenteuze cardioversie bestaan verschillende antiarrhythmica [Commissie Farmaceutische Hulp 2009]. De kans op herstel van het sinusritme bij atriumfibrilleren dat korter dan 48 uur bestaat, is bij gebruik van antiarrhythmica 40 tot 90%. Bij langer bestaand atriumfibrilleren wordt de kans kleiner. Het initiëren van deze middelen door huisartsen wordt niet aanbevolen wegens het risico op de inductie van gevaarlijke ritmestoornissen (proaritmie). Bij patiënten zonder organisch hartlijden, met een normaal kaliumgehalte en een normale nierfunctie zijn deze risico’s overigens gering. Bij persisterend atriumfibrilleren (zie noot 2) leidt elektrocardioversie (ECV) bij 70 tot 90% van de patiënten tot een sinusritme. Aansluitend aan cardioversie is voor behoud van het sinusritme vaak medicatie nodig. Ondanks deze medicatie recidiveert bij veel patiënten het atriumfibrilleren. In een aantal prospectieve onderzoeken is gekeken naar het resultaat van ECV met een follow-up van een jaar. In een Nederlands onderzoek ondergingen 264 patiënten met chronisch (> 7 dagen) atriumfibrilleren of atriumflutter ECV. De behandeling was succesvol bij 70% van hen. Na één en twee jaar hadden respectievelijk 42 en 36% van de patiënten een sinusritme [Van Gelder 1991]. Bertaglia et al. beschreven een gerandomiseerd onderzoek bij negentig patiënten met persisterend atriumfibrilleren. De patiënten in één groep ondergingen eenmalig ECV; van hen had 29% na een jaar een sinusritme. De behandeling in de andere groep bestond uit herhaalde ECV bij een recidief; na een jaar had 53% van de patiënten uit deze groep een sinusritme [Bertaglia 2002]. Berry et al. beschreven de resultaten van een prospectief, observationeel onderzoek. Bij 96 van de 111 patiënten (86%) die werden verwezen voor ECV, werd een sinusritme verkregen. Nog tijdens de opname en gedurende de eerste maand daarna ontstond bij veel patiënten opnieuw atriumfibrilleren. Na een jaar follow-up had 30% nog een sinusritme [Berry 2001]. Conclusie: cardioversie leidt slechts in een minderheid van de gevallen tot langdurig behoud van sinusritme.

  • Noot 25.

    Diagnostische waarde van palpatie van de pols In drie onderzoeken werd de diagnostische waarde onderzocht van palpatie van de pols voor het vaststellen van atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk, met het ECG als gouden standaard [Sudlow 1998, Schilte 1997, Morgan 2002]. De uitkomsten zijn vermeld in tabel 3. Sudlow et al. beschreven een screeningsonderzoek, waarbij een verpleegkundige de pols van 916 van 1.235 patiënten ouder dan 65 jaar uit negen huisartsenpraktijken beoordeelde [Sudlow 1998]. Er werden vier groepen onderscheiden, afhankelijk van leeftijd (65 tot 74 jaar en > 75 jaar) en geslacht. De prevalentie van atriumfibrilleren werd niet gerapporteerd. In het onderzoek van Schilte et al. palpeerden acht artsen bij 38 ouderen de pols gedurende dertig seconden [Schilte 1997]. Zeven van hen (18%) hadden atriumfibrilleren. In het screeningsonderzoek van Morgan et al. beoordeelde een verpleegkundige de pols bij 1.099 van 1.499 patiënten ouder dan 65 jaar, die waren uitgenodigd voor een screeningsonderzoek [Morgan 2002]. De prevalentie van atriumfibrilleren was 4,5%. Bij ouderen (> 75 jaar) is de positief voorspellende waarde van polspalpatie groter, omdat in deze leeftijdsgroep de prevalentie van atriumfibrilleren hoger is. Een polsdeficit is niet bewijzend voor atriumfibrilleren. Het geeft alleen aan dat niet elke ventriculaire slag ook aan de pols gevoeld wordt. Dit kan ook bij extrasystolen het geval zijn. De werkgroep concludeert dat onderzoek naar de waarde van palpatie voor het stellen van de diagnose atriumfibrilleren alleen is uitgevoerd bij ouderen. Juist met deze groep patiënten heeft de huisarts vaak te maken. De hoogste positief voorspellende waarde van de beoordeling van de pols voor het stellen van de diagnose atriumfibrilleren is 70% (overigens bij een relatief hoge prevalentie van 18%). Bij een vermoeden van atriumfibrilleren na het voelen van de pols is bevestiging met ECG noodzakelijk om overbehandeling te voorkomen. In principe zou een ritmestrook kunnen volstaan, maar om ook andere relevante pathologie (bijvoorbeeld een doorgemaakt myocardinfarct) te kunnen aantonen of uitsluiten wordt een 12-kanaals ECG aanbevolen. [[tbl:2784]]

  • Noot 26.

    Klachten bij atriumfibrilleren Bij acute ziekenhuisopnames wegens recent ontstaan of niet eerder gediagnosticeerd atriumfibrilleren bleken kortademigheid, pijn op de borst en palpitaties de meest voorkomende klachten [Lip 1994, Zarifis 1997, Michael 1999, Van Walraven 2003]. Dit gold ook voor patiënten met chronisch (> 7 dagen) atriumfibrilleren [Shatoor 1998] en lone atrial fibrillation [Davidson 1989].

  • Noot 27.

    Handmatige bloeddrukmeting Omdat er bij atriumfibrilleren sprake is van een variërend tijdsinterval tussen opeenvolgende hartslagen, zou bij sommige (semi-)automatische bloeddrukmeters de bloeddruk niet goed bepaald kunnen worden. Om die reden wordt handmatige bloeddrukmeting geadviseerd [Williams 2004]. De werkgroep heeft overigens geen onderzoek kunnen vinden waarin handmatige en (semi-)automatische bloeddrukmeting bij patiënten met atriumfibrilleren worden vergeleken.

  • Noot 28.

    Interpretatie ECG In een onderzoek onder 86 patiënten van 65 jaar of ouder van wie 26 (30%) atriumfibrilleren hadden, kon de huisarts op grond van polspalpatie en het ECG goed atriumfibrilleren diagnosticeren (bipolaire afleidingen ECG: positief voorspellende waarde (PVW) 96%, negatief voorspellende waarde (NVW) 98%; 12-afleidingen ECG: PVW 96%, NVW 100%) [Somerville 2000]. In een ander onderzoek werden de ECG’s van ruim 2.500 patiënten van 65 jaar en ouder (prevalentie atriumfibrilleren 8,4%) beoordeeld. In dit onderzoek bleek de vaardigheid van huisartsen om atriumfibrilleren op grond van een ECG te diagnosticeren geringer (ECG met beenafleiding: PVW 40%, NVW 98%; ECG met thoraxafleiding: PVW 38%, NVW 98%; ECG met 12-afleidingen: PVW 41%, NVW 98%) [Mant 2007a]. In combinatie met de software-interpretatie nam de diagnostische vaardigheid van de huisartsen aanmerkelijk toe (PVW 96%, NVW 99%). De huisartsen in dit onderzoek waren echter relatief weinig geschoold en moesten de diagnose stellen zonder klinische informatie en polspalpatie. Conclusie: waarschijnlijk kunnen huisartsen atriumfibrilleren goed diagnosticeren wanneer zij beschikken over de benodigde kennis en ervaring.

  • Noot 29.

    Wolff-Parkinson-White-syndroom Bij het Wolff-Parkinson-White(WPW)-syndroom bestaat een accessoire verbinding, waardoor geleiding tussen atria en ventrikels mogelijk is buiten de AV-knoop om. Het komt voor bij 0,2% van de bevolking. Kenmerkende ECG-veranderingen zijn: een kort PR-interval en een verbreed QRS-complex met een deltagolf [Meurs 1989]. Atriumfibrilleren kan voorkomen in combinatie met het WPW-syndroom. Bij het WPW-syndroom is het gebruik van digoxine, verapamil en bètablokkers gecontra-indiceerd [Commissie Farmaceutische Hulp 2009].

  • Noot 30.

    Holter-registratie en eventrecorder Zimetbaum et al. verrichtten een systematische review naar de effectiviteit van twee verschillende methoden van ambulante registratie van het hartritme: Holter-registratie en registratie die door de patiënt bij klachten wordt geactiveerd en per modem wordt doorgegeven (eventrecorder) [Zimetbaum 1999]. Zij vonden zes onderzoeken naar de diagnostische opbrengst bij patiënten met palpitaties. Holter-registratie leverde een diagnose op bij 35 tot 39% van de patiënten, de eventrecorder bij 66 tot 83%. In twee van de zes onderzoeken werd (24-uurs [Kus 1995] en 48-uurs [Kinlay 1996]) Holter-registratie vergeleken met een eventrecorder. In een tertiair centrum werden 103 opeenvolgende patiënten onderzocht door middel van een 24-uurs Holter-registratie, gevolgd door onderzoek met behulp van een eventrecorder gedurende gemiddeld 25 dagen [Kus 1995]. De Holter-registratie detecteerde een ritmestoornis bij 30 patiënten, de eventrecorder bij 21. Een eventrecorder bleek effectiever bij het uitsluiten van een ritmestoornis bij intermitterende klachten dan een Holter-registratie. In een gerandomiseerd cross-over onderzoek werd bij 43 patiënten in een universiteitskliniek een 48-uurs Holter-registratie vergeleken met een eventrecorder (gedurende maximaal dertig dagen of tot het moment waarop twee episodes met klachten geregistreerd waren) [Kinlay 1996]. De twee registraties werden onafhankelijk van elkaar beoordeeld. De eventrecorder detecteerde tweemaal zoveel ritmestoornissen als de Holter-registratie (29 versus 15), waaronder meer atriumfibrilleren (2 versus 0). De auteurs adviseren het gebruik van een eventrecorder gedurende twee weken; bij dagelijkse klachten is Holter-registratie bruikbaar [Zimetbaum 1999]. In een ander onderzoek werd een automatisch activerende eventrecorder vergeleken met een door de patiënt geactiveerde eventrecorder en een Holter-registratie [Reiffel 2005]. De diagnostische opbrengst van de verschillende systemen bedroeg respectievelijk 24, 13 en 5%. De automatische eventrecorder registreerde eveneens meer asymptomatische episodes van atriumfibrilleren dan de conventionele eventrecorder. Ook in de Nederlandse huisartsenpraktijk werd de opbrengst van een eventrecorder geïnventariseerd [Hoefman 2005]. In een prospectief gerandomiseerd onderzoek onder 244 patiënten, die met een nieuwe klacht van hartkloppingen of lichtheid in het hoofd hun huisarts consulteerden (gemiddelde leeftijd vijftig jaar), bleek dat in de interventiegroep het aantal patiënten zonder een diagnose statistisch significant lager was dan in de controlegroep (17 versus 38%; RR 0,5; 95%-BI 0,3 tot 0,7). Bij ongeveer 12% van de patiënten bij wie een diagnose kon worden gesteld ging het om paroxismaal atriumfibrilleren. Er zijn overigens geen grote onderzoeken gepubliceerd waarin de effectiviteit van een eventrecorder met betrekking tot het detecteren van atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk wordt beoordeeld. Conclusie: bij het vermoeden van paroxismaal atriumfibrilleren, waarbij de patiënt dagelijks aanvallen of klachten heeft, kan naar de mening van de werkgroep de diagnose met behulp van een Holter-registratie worden gesteld. Bij minder frequente aanvallen moet gebruikgemaakt worden van een, al dan niet automatische, eventrecorder.

  • Noot 31.

    Bepaling (NT-pro)BNP bij patiënten met atriumfibrilleren BNP of NT-proBNP zijn vasoactieve hormonen die worden geproduceerd bij een toegenomen wandspanning van vooral de linker ventrikel [Levin 1998]. Omdat ook atriumfibrilleren geleidelijk een verhoogde wandspanning van de linker ventrikel zal veroorzaken, zullen de meeste patiënten met atriumfibrilleren hogere waarden van (NTpro)BNP hebben dan leeftijds- en geslachtsgenoten zonder atriumfibrilleren [De Lemos 2003]. Daarom wordt alleen bij vermoeden van hartfalen (dat wil zeggen bij een patiënt met dyspnoe of moeheid bij geringe inspanning of in rust of met oedeem en wanneer minstens een van de volgende afwijkingen aanwezig is: 1. paroxismale nachtelijke benauwdheid en/of orthopnoe; 2. crepitaties; 3. verhoogde centraal-veneuze druk; 4. een derde harttoon; 5. ictus buiten de medioclaviculaire lijn (dan wel heffend of verbreed)) een BNP of NT-proBNP bepaald (zie NHG-Standaard Hartfalen). Voor zover bekend zijn er geen studies die gezocht hebben naar het optimale afkappunt voor (NTpro)BNP voor het aantonen of uitsluiten van hartfalen bij mensen met atriumfibrilleren. Omdat patiënten met atriumfibrilleren alleen al door de aandoening zelf een verhoogd (NTpro)BNP zullen hebben, zal het mogelijk zijn om het afkappunt voor (NTpro)BNP hoger te leggen dan 125 pg/ml voor NTproBNP en 35 tot 77 pg/ml voor BNP om hartfalen goed te kunnen uitsluiten (en bij hogere waarden dan het afkappunt ook meer mensen terecht te verdenken). Door bij patiënten met atriumfibrilleren toch dezelfde afkappunten te hanteren als bij patiënten zonder atriumfibrilleren, wordt de negatief voorspellende waarde hoger en de positief voorspellende waarde lager. Met andere woorden: door hetzelfde afkappunt te gebruiken bij patiënten met atriumfibrilleren zal vaker echocardiografie verricht worden bij patiënten die uiteindelijk geen hartfalen blijken te hebben. Conclusie: hoe hoger het (NTpro)BNP gehalte, hoe groter de kans dat iemand met atriumfibrilleren ook hartfalen heeft. Is de bloed NTproBNP waarde < 125 pg/ml of de BNP waarde < 35 tot 77 pg/ml, dan kan hartfalen vooralsnog (met meer dan 95% waarschijnlijkheid) in de huisartsenpraktijk worden uitgesloten.

  • Noot 32.

    Atriumfibrilleren bij intercurrente ziekte Patiënten bij wie een eerste aanval van atriumfibrilleren optreedt bij een intercurrente ziekte, zoals een pneumonie, worden vaak thuis behandeld. Er bestaan geen onderzoeksgegevens die het beleid in deze situatie onderbouwen. De gegeven adviezen zijn gebaseerd op de ervaringen van de werkgroepleden en op consensus.

  • Noot 33.

    Verlaging ventrikelfrequentie Bij patiënten met atriumfibrilleren verminderen de afwezigheid van atriumcontracties en de irregulaire, vaak hoge ventrikelfrequentie de cardiac output. Dit kan leiden tot klachten, in het bijzonder bij personen met hartfalen of coronairlijden. Tijdens inspanning neemt bij atriumfibrilleren de ventrikelfrequentie sterker toe dan bij sinusritme, waardoor juist (meer) klachten kunnen ontstaan. Door verlaging van de ventrikelfrequentie verminderen de klachten. Er is geen bewijs dat de morbiditeit of de mortaliteit afneemt door verlaging van de ventrikelfrequentie. Het afkappunt van negentig slagen per minuut berust op observationeel onderzoek. De ventrikelfrequentie bij atriumfibrilleren moet hoger zijn dan de gemiddelde frequentie van zeventig slagen per minuut bij sinusritme om de verminderde cardiac output te compenseren. Bij een rustfrequentie van zeventig tot negentig slagen per minuut kan de cardiac output bij inspanning stijgen door toename van de frequentie [Rawles 1990a]. Er bestaat onvoldoende bewijs voor een exact advies. Het afkappunt van 110 slagen per minuut bij geringe inspanning volgt de Nederlandse Richtlijnen Boezemfibrilleren, zoals beschreven door de Werkgroep Boezemfibrilleren van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie [Crijns 1999]. Het advies om een ventrikelfrequentie van meer dan negentig slagen per minuut in rust te verlagen tot zeventig tot negentig slagen per minuut geldt ook als er geen evidente klachten of symptomen zijn. Het gaat vaak om oudere mensen die zich hebben aangepast aan een verminderde inspanningstolerantie. In deze gevallen kan verlaging van de ventrikelfrequentie de inspanningstolerantie verbeteren. Bij kort bestaand atriumfibrilleren komt in de beginfase vaak een hoge sympathische activiteit voor, die de ventrikelfrequentie tijdelijk verhoogt. Daarnaast kan de aanval spontaan eindigen. Deze overwegingen rechtvaardigen het beleid om bij atriumfibrilleren zonder preëxistent hartfalen, afhankelijk van de klachten, de eerste 48 uur een hogere ventrikelfrequentie dan negentig slagen per minuut in rust te accepteren. Atriumfibrilleren met een ventrikelfrequentie van meer dan negentig slagen per minuut in rust bij een patiënt met preëxistent hartfalen kan leiden tot achteruitgang van de hemodynamische toestand. In dat geval moet met digoxine worden begonnen of moet de dosis, indien mogelijk, worden verhoogd. De patiënt moet op korte termijn worden gecontroleerd. Een probleem is dat digoxine vrij langzaam werkt, beperkt werkzaam is bij een verhoogde sympathicusactiviteit en mogelijk de duur van de aanval verlengt [Murgatroyd 1999, Rawles 1990b, Falk 1987].

  • Noot 34.

    Middelen ter verlaging van de ventrikelfrequentie Segal et al. verrichtten een systematische review naar de effecten van medicijnen op de ventrikelfrequentie bij atriumfibrilleren [Segal 2000]. Zij betrokken 45 RCT’s met 6 tot 239 patiënten in hun review. De auteurs kwamen tot de volgende conclusies: calciumantagonisten (verapamil, diltiazem) en bètablokkers (atenolol, metoprolol, pindolol) zijn bij indirecte vergelijking globaal even effectief in het verlagen van de ventrikelfrequentie, zowel in rust als bij inspanning. Digoxine verlaagt wel de ventrikelfrequentie in rust, maar niet bij inspanning. Bij directe vergelijking zijn calciumantagonisten zowel in rust als bij inspanning effectiever dan digoxine, terwijl bètablokkers bij inspanning effectiever zijn dan digoxine. Hypertensie en atriumfibrilleren. Bij de behandeling van hypertensie gaat (vooralsnog) de voorkeur uit naar bètablokkers boven calciumantagonisten (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement). Wanneer bij een patiënt met hypertensie tevens atriumfibrilleren bestaat, is een bètablokker het middel van keuze voor controle van de frequentie. Angina pectoris en atriumfibrilleren. Bij angina pectoris hebben bètablokkers de voorkeur boven calciumantagonisten. Wanneer gekozen wordt voor een calciumantagonist, heeft diltiazem de voorkeur boven verapamil vanwege de dilaterende werking op de coronairvaten (zie NHG-Standaard Angina pectoris). Myocardinfarct in de voorgeschiedenis en atriumfibrilleren. Freemantle et al. voerden een systematische review en meta-analyse uit naar het effect van een bètablokker op de morbiditeit en mortaliteit bij patiënten na een myocardinfarct (82 RCT's, 54.234 patiënten) [Freemantle 1999]. Als uitkomstmaten hanteerden zij overlijden en recidiefinfarct. Uit de trials met een follow-up periode van zes maanden tot vier jaar werd bij gebruik van een bètablokker een relatieve sterftereductie van 23% (absoluut risico reductie 1,2% per jaar; NNT 84) waargenomen. Om 1 sterfgeval te voorkomen, moesten 84 patiënten gedurende 1 jaar behandeld worden. Om één recidiefinfarct te voorkomen, moesten 107 patiënten één jaar lang behandeld worden. Calciumantagonisten, die de hartfrequentie verlagen (verapamil en diltiazem), resulteerden bij patiënten na een myocardinfarct wel in een verlaging van het risico op een recidief infarct, maar niet in een vermindering van de mortaliteit [Yusuf 1991]. Hyperthyreoïdie en atriumfibrilleren. Bij atriumfibrilleren op basis van hyperthyreoïdie zijn bètablokkers eerste keus (voor het verdere beleid bij hyperthyreoïdie zie NHG-Standaard Schildklieraandoeningen). Combinatie van middelen. Toevoegen van digoxine aan een bètablokker of diltiazem blijkt de ventrikelfrequentie significant en klinisch relevant te verlagen [Farshi 1999]. De combinatie van een bètablokker met een calciumantagonist voor het regelen van de ventrikelfrequentie bij atriumfibrilleren is nauwelijks onderzocht en is in vergelijking met de combinatie met digoxine gevaarlijk door de negatief inotrope werking. Een combinatie van bètablokker en calciumantagonist wordt dan ook niet geadviseerd. Conclusie: bètablokkers zijn eerste keus bij patiënten met atriumfibrilleren én hypertensie, een coronaire hartziekte of stabiel hartfalen. Het betreft veelvoorkomende comorbiditeit. Daarom heeft de werkgroep besloten bètablokkers als eerste keus aan te wijzen voor alle patiënten met atriumfibrilleren, uitgezonderd hen met instabiel hartfalen. Calciumantagonisten zijn de tweede keus. Digoxine komt, uitgezonderd bij gelijktijdig onbehandeld hartfalen, op de derde plaats omdat het middel de ventrikelfrequentie bij inspanning niet verlaagt.

  • Noot 35.

    Bètablokkers en calciumantagonisten bij hartfalen Bètablokkers verbeteren de prognose bij patiënten jonger dan 75 jaar met klinisch stabiel hartfalen [Geijer 2000, Lechat 2001]. In een RCT onder 1.376 patiënten met zowel atriumfibrilleren als hartfalen bleek dat rate control met bètablokkers (al dan niet in combinatie met digoxine) gedurende een follow-up van gemiddeld 37 maanden even effectief was als rhythm control, zonder een verschil tussen beide groepen met betrekking tot verslechtering van het hartfalen [Roy 2008]. De begindosering van bètablokkers bij hartfalen moet laag zijn en langzaam verhoogd worden. Wanneer bij een maximaal acceptabele dosis bètablokkers de ventrikelfrequentie onvoldoende is verlaagd, wordt digoxine toegevoegd. Verapamil en diltiazem zijn negatief inotroop en daarom gecontra-indiceerd bij hartfalen [Commissie Farmaceutische Hulp 2009].

  • Noot 36.

    Keuze van bètablokker Bètablokkers kunnen hun werking uitoefenen op verschillende receptoren. Selectieve bètablokkers (zoals atenolol en metoprolol) beïnvloeden voornamelijk de ?1-receptoren, die vooral gelegen zijn in de pacemakercellen van het hart en doen de prikkelgeleiding in het hart bij excitatie toenemen. Niet-selectieve bètablokkers, zoals carvedilol, propranolol en sotalol, hebben daarnaast invloed op de ?2-receptoren, die bij prikkeling verwijding van bronchiolen, glycogenolyse en lipolyse stimuleren. In de drie grote onderzoeken, waarbij de effecten van rhythm control en rate control met elkaar vergeleken werden, was de keuze voor soort bètablokker vrijgelaten [The atrial fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) investigators 2002, Van Gelder 2002, Roy 2008]. Hierdoor was het onmogelijk om een voorkeur voor een bepaalde bètablokker vast te stellen. Evenmin zijn head-to-head onderzoeken gepubliceerd, waarin verschillende bètablokkers bij patiënten met atriumfibrilleren met elkaar zijn vergeleken. Daarom kan op grond van onderzoek bij patiënten met atriumfibrilleren geen duidelijke voorkeur voor een specifieke bètablokker bij atriumfibrilleren worden gegeven. Op basis van de resultaten van hypertensie-onderzoeken is de positie van de bètablokker atenolol echter ter discussie komen te staan. Ten opzichte van placebo gaf deze bètablokker wel een bloeddrukverlaging, maar geen vermindering van totale sterfte, cardiovasculaire sterfte en het optreden van een myocardinfarct. Bovendien resulteerde atenolol in vergelijking met andere antihypertensiva in een minder grote reductie van de kans op een CVA [Carlberg 2004, Lindholm 2005]. Om deze reden werd door het NHG geadviseerd atenolol niet langer voor te schrijven en bij de indicatie voor een bètablokker de voorkeur te geven aan het reeds veel gebruikte metoprolol [Wiersma 2008]. Deze overwegingen zijn van belang voor patiënten met atriumfibrilleren, omdat deze aandoening vaak gepaard gaat met (een verhoogd risico op) hypertensie en andere cardiovasculaire comorbiditeit. Met metoprololsuccinaat (de vorm met vertraagde afgifte) is veel ervaring opgedaan bij atriumfibrilleren, ook in geval van hartfalen [Van Veldhuisen 2006, Acikel 2008, Kuhlkamp 2000, Nergardh 2007]. Om deze reden wordt conform het genoemde NHG-advies aan dit middel de voorkeur gegeven. Conclusie: op basis van het thans beschikbare onderzoek zijn er binnen de groep van bètablokkers geen onderlinge verschillen met betrekking tot de effectiviteit in het verlagen van de ventrikelfrequentie. Conform het eerder uitgebrachte NHG-advies wordt gekozen voor metoprololsuccinaat.

  • Noot 37.

    Sotalol Sotalol is een niet-selectieve bètablokker met anti-aritmische eigenschappen. Het wordt (soms intraveneus) in de tweede lijn gebruikt om ventriculaire tachyaritmieën te couperen en als profylaxe van supraventriculaire tachycardieën. Daarnaast wordt het na conversie van atriumfibrilleren voorgeschreven om het sinusritme te handhaven. Naast de aan bètablokkers inherente bijwerkingen kan het pro-aritmische effecten hebben, zoals verslechtering of uitlokking van aritmieën [Commissie Farmaceutische Hulp 2009]. Om deze reden wordt huisartsen ontraden om het voorschrijven van sotalol te initiëren.

  • Noot 38.

    Keuze van calciumantagonist Calciumantagonisten worden onderverdeeld in drie groepen: 1. fenylalkylaminen (verapamil); 2. benzothiazepinen (diltiazem); 3. dihydropyridineverbindingen ofwel de nifedipinegroep (amlodipine en nifedipine). Verapamil en diltiazem kunnen bij atriumfibrilleren de frequentie doen dalen. Daarnaast hebben ze een negatief-inotroop effect, wat relevant kan zijn bij een gestoorde linkerventrikelfunctie [Commissie Farmaceutische Hulp 2009]. Dit effect geldt vooral voor verapamil. Daarom geniet diltiazem de voorkeur bij patiënten met atriumfibrilleren. De dihydropyridineverbindingen geven geen vertraging in de prikkelgeleiding en hebben vooral een vaatverwijdende werking. Een negatief-inotrope werking wordt bij de dihydropyridineverbindingen zelden gezien.

  • Noot 39.

    Combinatie van medicijnen Bètablokkers, calciumantagonisten en digoxine verminderen de geleidingssnelheid en vertragen de hartfrequentie. Ze kunnen vooral in hogere doseringen en in combinatie aanleiding geven tot bradycardie. Dat geldt in het bijzonder bij personen met pre-existente geleidingsstoornissen. Deze stoornissen zijn op het ECG van een patiënt met atriumfibrilleren echter niet goed te herkennen. De huisarts moet daarom alert zijn op klinische verschijnselen die in die richting wijzen, zoals wegrakingen, onverklaard vallen of onverklaarde duizeligheid. Deze middelen zijn gecontra-indiceerd bij het Wolff-Parkinson-White-syndroom, omdat ze ernstige ventrikeltachycardieën of ventrikelfibrilleren kunnen veroorzaken. Bètablokkers en calciumantagonisten verminderen de contractiekracht en kunnen vooral in hogere doseringen en in combinatie hartfalen veroorzaken. Dat geldt in het bijzonder bij personen met een reeds gestoorde systolische functie van het linker ventrikel. Daarnaast kunnen deze middelen hypotensie veroorzaken. Diltiazem heeft deze eigenschap in mindere mate dan verapamil. Verapamil verhoogt de digoxinespiegel met 50 tot 70%, diltiazem met 20 tot 30% [Commissie Farmaceutische Hulp 2009].

  • Noot 40.

    Medicatie bij aanval van atriumfibrilleren Bij sommige patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren kan bij uitblijven van tijdige spontane conversie tot sinusritme een aanval van atriumfibrilleren gecoupeerd worden door, al dan niet op initiatief van de patiënt, eenmalige inname of dosisverhoging van een antiarrhythmicum [Camm 2007]. Dit is echter alleen voorbehouden aan patiënten bij wie de cardioloog deze medicatie geïnitieerd heeft en een beleid bij aanvallen van atriumfibrilleren heeft afgesproken.

  • Noot 41.

    Effectiviteit en risico’s van antitrombotische behandelingen bij atriumfibrilleren Effectiviteit Op het gebied van preventie van een trombo-embolie bij patiënten met atriumfibrilleren (zonder klepafwijkingen) zijn meerdere onderzoeken uitgevoerd. Ze zijn samengevat in een meta-analyse, waarvan de resultaten zijn vermeld in tabel 4 [Hart 2007]. Naar de effectiviteit van de trombocytenaggregatieremmer (TAR) acetylsalicylzuur zijn acht gerandomiseerde onderzoeken (4.876 patiënten; negen gerandomiseerde vergelijkingen) gepubliceerd: vijf placebogecontroleerde onderzoeken, twee onderzoeken waarin de controlegroep geen behandeling kreeg, een onderzoek waarin de combinatie van acetylsalicylzuur met een lage dosis warfarine (een cumarinederivaat) werd vergeleken met een groep zonder behandeling, en een onderzoek waarin de combinatie van acetylsalicylzuur en dipyridamol (eveneens een TAR) met placebo werd vergeleken. Daarnaast is een gerandomiseerd placebogecontroleeerd onderzoek naar de effectiviteit van dipyridamol verricht. Naar de effectiviteit van cumarinederivaten, zoals acenocoumarol en warfarine, zijn zes gerandomiseerde onderzoeken (2.900 patiënten) gepubliceerd, waarin de behandeling werd vergeleken met placebo of expectatief beleid. Daarbij moet worden opgemerkt dat vrijwel alle onderzoeken zijn uitgevoerd met warfarine en niet met het in Nederland frequent voorgeschreven acenocoumarol. In twaalf gerandomiseerde onderzoeken (12.963 patiënten) is de effectiviteit van cumarinederivaten vergeleken met de effectiviteit van acetylsalicylzuur, met de effectiviteit van andere TAR’s (indobufen, triflusal en clopidogrel) en met de effectiviteit van acetylsalicylzuur in combinatie met een vaste, lage (ineffectieve) dosis warfarine. Uitgaande van een risico op CVA zonder antitrombotische behandeling bij primaire preventie (zonder eerder doorgemaakte trombo-embolie) van 4% per jaar en bij secundaire preventie (na eerdere doorgemaakte trombo-embolie) van 13% per jaar en ervan uitgaande dat deze risico’s bij TAR’s respectievelijk 3 en 10% zijn, kunnen NNT’s berekend worden zoals vermeld in tabel 4. Risico’s Ook naar de complicaties van de verschillende antitrombotische behandelingen is een meta-analyse verricht op basis van de gegevens van vijf gerandomiseerde onderzoeken (3.762 patiënten), die TAR vergeleken met placebo of expectatief beleid, zes gerandomiseerde onderzoeken (2.900 patiënten) die cumarinederivaten vergeleken met placebo of expectatief beleid, en acht gerandomiseerde onderzoeken (3.647 patiënten) die cumarinederivaten vergeleken met TAR [Hart 2007]. Omdat grote extra- en intracraniële bloedingen beduidend minder frequent voorkwamen dan ischemische CVA’s zijn deze schattingen veel minder precies. Bovendien zijn de intracraniële bloedingen bij een aantal onderzoeken ook inbegrepen in het totaal aantal CVA’s, waarvan melding werd gemaakt bij de beoordeling van de effectiviteit. Twee resultaten uit de meta-analyse bleken statistisch significant: het risico op intracraniële bloeding bleek verdubbeld bij gebruik van cumarinederivaten vergeleken met TAR (de absolute risicotoename was met 0,2% per jaar echter klein), en de sterfte (door welke oorzaak dan ook) was 26% lager bij gebruik van cumarinederivaten vergeleken met placebo. De resultaten van deze meta-analyse zijn eveneens opgenomen in tabel 4. [[tbl:2786]]

    Omdat ouderen ondervertegenwoordigd waren in de genoemde onderzoeken en onduidelijk was of het risico op bloedingen juist bij hen niet het voordeel van cumarinederivaten teniet zou doen, werd na publicatie van de genoemde meta-analyse het BAFTA-onderzoek uitgevoerd [Mant 2007b]. In dit gerandomiseerde onderzoek in huisartsenpraktijken onder 75-plussers (n = 973; gemiddelde leeftijd 82 jaar; 20% > 85 jaar) werd warfarine vergeleken met acetylsalicylzuur (75 mg per dag). De follow-up bedroeg gemiddeld 2,7 jaar. Het primaire eindpunt (optreden van een invaliderend of fataal CVA, intracraniële bloeding of een arteriële embolie) werd bereikt door 24 patiënten in de warfarinegroep versus 48 patiënten in de acetylsalicylzuurgroep (jaarlijks risico 1,8 versus 3,8%; relatief risico 0,48; 95%-BI 0,28 tot 0,80; absoluut jaarlijkse risicoreductie 2%; 95%-BI 0,7 tot 3,2). Het risico op een ernstige extracraniële bloeding betrof per jaar 1,4% in de warfarinegroep en 1,6% in de acetylsalicylzuurgroep. Dit verschil is niet statistisch significant. Dat geen verhoogd risico op extracraniële bloedingen werd gevonden, zou volgens de onderzoekers aan een aantal factoren kunnen worden toegeschreven: 1. huisartsen bepaalden of patiënten in aanmerking kwamen voor deelname aan het onderzoek (bij sterke voorkeur voor TAR of voor cumarinederivaten werden patiënten niet aangemeld), waardoor waarschijnlijk selectie is opgetreden; 2. het onderzoek was relatief klein van omvang, waardoor een (weliswaar zeer klein) risicoverhogend effect niet kan worden uitgesloten; 3. de INR die gebruikt werd als streefwaarde was laag in vergelijking met eerdere onderzoeken (in het BAFTA-onderzoek was de streefwaarde van de INR 2,5; in enkele eerdere onderzoeken bedroeg deze > 4,0); 4. 40% van de patiënten gebruikte voor inclusie reeds warfarine. Het risico op bloedingen lijkt vooral op te treden in de eerste periode van gebruik; 5. veel patiënten switchten van behandeling (van warfarine naar acetylsalicylzuur en vice versa); door deze cross-overs kunnen de effecten verdund zijn, zowel de positieve (warfarine zou nog effectiever kunnen zijn dan gemeten) als de negatieve (het risico op extracraniële bloedingen zou onderschat kunnen zijn). Aangezien sommige patiënten met atriumfibrilleren met een verhoogd risico op een trombo-embolie (voor wie een cumarinederivaat geïndiceerd zou zijn) een contra-indicatie voor cumarinederivaten hebben, werd in een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek de effectiviteit van de toevoeging van clopidogrel (75 mg) aan acetylsalicylzuur bepaald (dit onderzoek werd gepubliceerd na de eerder genoemde meta-analyse). In totaal werden 7.554 patiënten met atriumfibrilleren en een contra-indicatie voor cumarinederivaten gerandomiseerd over twee groepen: de ene groep kreeg acetylsalicylzuur/clopidogrel, de andere acetylsalicylzuur/placebo. De primaire uitkomstmaat was het optreden van CVA/TIA, myocardinfarct, een trombo-embolie buiten het centrale zenuwstelsel of dood door een vasculaire oorzaak. Gedurende de follow-up (mediane duur 3,6 jaar) werd dit primaire eindpunt waargenomen bij 832 patienten (6,8% per jaar) in de clopidogrelgroep versus 924 patiënten (7,6% per jaar) in de placebogroep (relatief risico (RR) 0,89; 95%-BI 0,81 tot 0,98). Vooral het aantal CVA’s droeg bij aan dit verschil (clopidogrelgroep 2,4% per jaar; placebogroep 3,3% per jaar; RR 0,72; 95%-BI 0,62 tot 0,83). Keerzijde was dat er in de clopidrogelgroep statistisch significant meer grote bloedingen optraden dan in de placebogroep (clopidogrelgroep 2,0% per jaar; placebogroep 1,3% per jaar; RR 1,57; 95%-BI 1,29 tot 1,92) [Connolly 2009]. Daarnaast verscheen een meta-analyse op basis van individuele patiëntgegevens uit onderzoeken waarin patiënten minimaal over twee van de volgende groepen gerandomiseerd waren: cumarinederivaten, TAR’s of placebo/expectatief beleid (twaalf onderzoeken, 8.932 patiënten, 17.685 patiëntjaren van observatie) [Van Walraven 2009]. Ook de gegevens van de patiënten uit het BAFTA-onderzoek waren in deze meta-analyse opgenomen. In totaal waren 19,6% van de patiënten tachtig jaar of ouder. Deze meta-analyse leverde een aantal belangrijke bevindingen op. Ten eerste bleek leeftijd een onafhankelijke risicofactor voor het optreden van een ischemisch CVA (geadjusteerd hazard ratio per tien jaar toename in leeftijd 1,45; 95%-BI 1,26 tot 1,66), een ernstige bloeding (1,61; 95%-BI 1,47 tot 1,77) en een cardiovasculaire gebeurtenis (1,43; 95%-BI 1,33 tot 1,53). Ten tweede bleken ten opzichte van placebo of expectatief beleid zowel cumarinederivaten als TAR’s het risico te reduceren op een ischemisch CVA (cumarinederivaten: 0,36; 95%-BI 0,29 tot 0,45; TAR: 0,81; 95%-BI 0,72 tot 0,90) en een cardiovasculaire gebeurtenis (cumarinederivaten: 0,59; 95%-BI 0,52 tot 0,66; TAR: 0,81; 95%-BI 0,75 tot 0,88). Cumarinederivaten verhoogden echter het risico op een ernstige bloeding (1,56; 95%-BI 1,03 tot 2,37) ten opzichte van placebo. Ten derde nam de effectiviteit van cumarinederivaten in vergelijking met placebo slechts iets (statistisch niet significant) af met de leeftijd met betrekking tot het voorkómen van een ischemisch CVA. Daarentegen nam het effect van TAR’s in vergelijking met placebo beduidend (statistisch wel significant) af met de leeftijd: vanaf een leeftijd van 77 jaar kon geen statistisch significante bescherming meer worden aangetoond met betrekking tot het voorkómen van een ischemisch CVA. De auteurs schrijven dit toe aan het feit dat TAR’s vooral effectief zijn bij de preventie van CVA’s, die niet veroorzaakt worden door een embolie uit het hart, maar door atherosclerose van de cerebrale bloedvaten. Naarmate de leeftijd vordert worden echter relatief meer CVA’s veroorzaakt door embolieën uit het hart, welke beter worden voorkomen door cumarinederivaten dan door TAR’s. In de meta-analyse bleef het beschermende effect van TAR’s op vasculaire gebeurtenissen echter wel aanwezig. Opgemerkt moet worden, dat de uitkomsten van deze meta-analyse in belangrijke mate zijn bepaald door de resultaten van de BAFTA-trial, welke hierboven kritisch werd besproken. Conclusie: cumarinederivaten zijn bij alle patiënten met atriumfibrilleren, ongeacht de aan- of afwezigheid van bijkomende risicofactoren (zoals leeftijd), effectiever met betrekking tot het voorkómen van een CVA en mortaliteit dan trombocytenaggregatieremmers. Dit gunstige effect is groter dan het iets verhoogde risico op intra- en extracraniële bloedingen bij gebruik van cumarinederivaten. Boven de leeftijd van 75 jaar lijken trombocytenaggregatieremmers, in tegenstelling tot cumarinederivaten, niet of nauwelijks meer effectief om een ischemisch CVA te voorkómen, maar nog wel zinvol ter preventie van overige cardiovasculaire gebeurtenissen en totale mortaliteit.

  • Noot 42.

    Keuze van antitrombotische therapie In de literatuur bestaat consensus over het feit dat een risico op een CVA van 4% per jaar of hoger behandeling met cumarinederivaten rechtvaardigt [Laupacis 1998, Lip 2002]. Onder de grens van 4% wegen namelijk de bezwaren van cumarinederivaten, zoals interacties met diverse medicijnen en voedingsmiddelen en de noodzaak tot regelmatige controle van de INR zwaarder dan de voordelen. Bij patiënten met atriumfibrilleren en een doorgemaakt CVA of TIA bedraagt het jaarlijkse risico op een CVA gemiddeld 10,8% bij gebruik van acetylsalicylzuur [Gage 2004]. Bij hen zijn cumarinederivaten dus altijd geïndiceerd, tenzij hiervoor contra-indicaties bestaan (secundaire preventie). Bij primaire preventie zijn cumarinederivaten eveneens effectiever dan trombocytenaggregatieremmers (TAR’s), maar de afweging van de voor- en nadelen leidt dan niet zonder meer tot een keuze voor orale anticoagulantia [van Walraven 2009]. Het absolute risico op een CVA bepaalt in dat geval de keuze voor antitrombotische behandeling. Voor de keuze van antitrombotische behandeling heeft de werkgroep gebruik gemaakt van een risicostratificatie op basis van CHADS2 (zie ook noot 21). In dit model worden per risicofactor 1 (hartfalen, hypertensie, leeftijd ouder dan 75 jaar, diabetes mellitus) of 2 (doorgemaakt CVA/TIA) punten toegekend. Omdat zowel een eerder doorgemaakte arteriële trombo-embolie als een reumatische klepafwijking op zichzelf indicaties zijn voor de prescriptie van een cumarinederivaat, wordt de CHADS2 risicostratificatie in het schema alleen gebruikt bij patiënten met atriumfibrilleren zonder de eerder genoemde bijkomende risicofactoren. Hoewel op basis van een meta-analyse van individuele patiëntendata geconcludeerd werd dat trombocytenaggregatieremmers boven de leeftijd van 75 jaar niet of nauwelijks meer effectief zijn met betrekking tot de preventie van een CVA of TIA [Van Walraven 2009], heeft de werkgroep er niet voor gekozen cumarinederivaten voor alle 75-plussers met atriumfibrilleren te adviseren. Ook in deze leeftijdsgroep blijft de hoogte van het absolute risico op een trombo-embolie bepalend voor de keuze van antitrombotische behandeling; aan 75-plussers met atriumfibrilleren zonder bijkomende risicofactoren (CHADS2 score 1) wordt dus acetylsalicylzuur geadviseerd. Hoewel dit middel dan wellicht weinig bijdraagt aan de preventie van een trombo-embolie, werkt het wel beschermend tegen het optreden van andere cardiovasculaire incidenten.

  • Noot 43.

    Absolute en relatieve contra-indicaties voor cumarinederivaten Voor het gebruik van cumarinederivaten bestaan de volgende contra-indicaties: hypertensie (diastolische tensie herhaaldelijk > 110 mm Hg), bloedende laesie in de tractus digestivus of recent een ernstige bloeding in de anamnese, recent bloedig CVA, ernstige lever- en nierinsufficiëntie, hemorragische diathese (trombocytopenie, trombocytopathie, hemofilie, etcetera) en diabetische en hypertensieve retinopathieën met fundusbloedingen [Commissie Farmaceutische Hulp 2009]. Verder zijn relatieve contra-indicaties een verhoogde valneiging [Gage 2005], ongecontroleerde systolische hypertensie, het niet goed kunnen innemen van medicatie (dementie), alcoholisme, frequent gebruik van NSAID's en een beperkte levensverwachting door andere bijkomende ziekten. Relatief veel bijwerkingen worden overigens veroorzaakt door doseringsfouten. In een Amerikaans observationeel onderzoek onder 490 verpleeg- en verzorgingshuispatiënten die warfarine gebruikten, werden gedurende een periode van twaalf maanden 720 bijwerkingen van warfarine gerapporteerd. Hiervan werd ongeveer 20% veroorzaakt door een foutieve dosering [Gurwitz 2007]. In een ander Amerikaans onderzoek werd nagegaan in hoeverre (relatieve) contra-indicaties de keuze voor een cumarinederivaat beïnvloeden. Van de 6.437 bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen bleek 7,5% atriumfibrilleren te hebben. Van deze patiënten werd slechts 32% behandeld met cumarinederivaten. De enige onafhankelijke risicofactoren voor het onthouden van cumarinederivaten waren leeftijd > 85 jaar (OR 0,58; 95%-BI 0,38 tot 0,89) en dementie (0,65; 95%-BI 0,39 tot 0,91) [Gurwitz 1997]. Het voorschrijven van geneesmiddelen die een farmacokinetische interactie met cumarinederivaten geven, zoals veel antibiotica (waaronder co-trimoxazol), moet worden gemeld aan de trombosedienst. Daarnaast is het belangrijk om een ernstige bloeding tijdens gebruik van cumarinederivaten te melden aan andere zorgverleners en aan de trombosedienst. Ook is het van belang gebruikers van cumarinederivaten te (laten) informeren over de invloed van intercurrente ziekten, zoals diarree en infecties, veranderingen in lichamelijke activiteit of verandering van alcoholgebruik op de werkzaamheid van cumarinederivaten.

  • Noot 44.

    Zelfcontrole van INR In een eerstelijns gerandomiseerd Brits onderzoek werden patiënten van achttien jaar en ouder die een chronische indicatie (langer dan twaalf maanden) voor warfarine hadden en dit al minstens zes maanden gebruikten, getraind in het tweewekelijks zelf meten van hun INR, het interpreteren van de waarde en het bijstellen van hun dosering warfarine. Primaire uitkomst was het percentage tijd met een INR tussen 2,5 en 3,5 gedurende de follow-up periode van twaalf maanden. Een statistisch significant verschil tussen de interventiegroep en de controlegroep kon niet worden aangetoond (70 versus 68%). Ook het aantal bijwerkingen was in beide groepen nagenoeg gelijk (2,8 versus 2,7 per 100 patiënten per jaar in respectievelijk de zelfcontrole-en de controlegroep; p = 0,89). Patiënten die vóór aanvang van het onderzoek slecht waren ingesteld, lieten bij zelfcontrole een verbetering zien, hetgeen niet het geval was in de controlegroep [Fitzmaurice 2005].

  • Noot 45.

    Dosering en keuze van cumarinederivaten Om het bloedingsrisico niet nodeloos te verhogen, is het van belang te streven naar de laagste dosis cumarinederivaten of acetylsalicylzuur, waarbij de patiënt nog voldoende wordt beschermd tegen een CVA. Dit geldt in nog sterkere mate voor personen ouder dan 75 jaar, bij wie het bloedingsrisico sterk stijgt met de intensiteit van de behandeling [Palareti 2000]. In de RCT's uit de eerdergenoemde meta-analyse blijkt dat een INR van 2 tot 3 beschermt tegen een CVA [Hart 2007]. In een cohort van 13.559 patiënten met atriumfibrilleren werd vastgesteld dat een INR > 2 niet alleen beschermt tegen het optreden van ischemische CVA’s, maar ook de ernst en de mortaliteit ten gevolge van een ischemisch CVA vermindert [Hylek 2003]. INR-waarden boven de 2,5 beschermden niet beter dan waarden tussen de 2,0 en 2,5. Daarentegen werd tot een INR-waarde van 3,9 geen duidelijke toename van intracraniële bloedingen waargenomen. Deze analyse was echter gebaseerd op relatief kleine patiëntenaantallen. Er is een analyse gemaakt van de gegevens van 42.451 patiënten, die in Zweden tussen 1990 en 1997 antistolling kregen [Oden 2002]. Bij 58% van hen was de indicatie atriumfibrilleren. De mortaliteit voor deze subgroep was het laagst bij een INR van 2,2. Een stijging van de INR van 2,5 naar 3,5 resulteerde in een toename van de mortaliteit met een factor 2,1. Conclusie: bij behandeling met cumarinederivaten van patiënten met atriumfibrilleren is een streefwaarde van de INR tussen 2,0 en 3,0 effectief en relatief veilig.

  • Noot 46.

    Dosering acetylsalicylzuur Voor acetylsalicylzuur geldt dat een dosis van 75 tot 150 mg (corresponderend met 100 tot 200 mg carbasalaatcalcium) even effectief is als een hogere dosering [Antithrombotic Trialists' Collaboration 2002, Commissie Farmaceutische Hulp 2009].

  • Noot 47.

    Bloedingen bij start cumarinederivaten Een cohort van 472 patiënten met atriumfibrilleren (gemiddelde leeftijd 77 jaar) werd gedurende een jaar gevolgd vanaf de start van behandeling met een cumarinederivaat (warfarine) [Hylek 2007]. Onafhankelijke risicofactoren voor het optreden waren de eerste negentig dagen van warfarine-gebruik, leeftijd > 80 jaar en een INR > 4.

  • Noot 48.

    Controles De adviezen over controle berusten op consensus binnen de werkgroep.

  • Noot 49.

    Interventies in de tweede lijn om sinusritme te bereiken Het niet bereiken van de streefwaarden van de ventrikelfrequentie is op zichzelf geen reden voor verwijzing. Een hoge ventrikelfrequentie zou weliswaar tot een (reversibele) cardiomyopathie kunnen leiden [Schumacher 1998, Shinbane 1997], maar onduidelijk is hoe vaak en bij welke patiënten dat gebeurt. Derhalve wordt geadviseerd alleen te verwijzen als er tevens sprake is van klachten. In de tweede lijn zijn dan verschillende behandelingsmogelijkheden beschikbaar: Amiodaron verlaagt bij hartfalen de ventrikelfrequentie van atriumfibrilleren en herstelt in sommige gevallen het sinusritme [Deedwania 1998]. Behandeling met amiodaron wordt aan de cardioloog overgelaten, gezien de bijwerkingen van dit middel: bradycardie, hyper- en hypothyreoïdie, fotosensibilisatie van de huid, hepatitis, pulmonale toxiciteit en neuromyopathie. Amiodaron kan de plasmaspiegels van digoxine verhogen en de werking van coumarinederivaten versterken. Bij combinatie is extra controle nodig en moet zo nodig de dosering van digoxine of van het coumarinederivaat worden aangepast. Combinatie met bètablokkers of verapamil wordt ontraden in verband met potentiëring van de remmende werking op het prikkelgeleidingssysteem. Door de stapeling in de spier- en vetweefsels kan het enkele weken duren voor het middel optimaal werkt [Commissie Farmaceutische Hulp 2009]. Bij His-bundelablatie of AV-knoopmodificatie worden door radio-energetische energie de geleidingsstructuren tussen boezems en kamers geheel of gedeeltelijk gecoaguleerd. Bij volledige onderbreking van de AV-geleiding is daarna een pacemaker noodzakelijk. De indicatie voor antitrombotische behandeling blijft bestaan omdat de boezems blijven fibrilleren [Grubb 2001]. Met een maze-operatie of een percutane longvenekatheterisolatie wordt een permanente conversie tot sinusritme beoogd [Van Gelder 2006]. Bij een maze-operatie worden in het weefsel van de atria littekens aangebracht, die ertoe leiden dat de prikkelgeleiding zodanig verandert dat daardoor het atriumfibrilleren verdwijnt. De gerapporteerde succespercentages bedragen 85 tot 95%, onafhankelijk van de toegepaste techniek [Khargi 2005]. In Nederlands onderzoek zijn soortgelijke succespercentages gepresenteerd, vooral onder patiënten bij wie niet tegelijkertijd een andere hartafwijking chirurgisch werd behandeld [Geuzebroek 2006]. Sinds kort wordt ook percutane longvenekatheterisolatie toegepast. Hierbij worden de longvenen volledig (circumferentieel) of segmenteel geïsoleerd van het linker atrium, waardoor triggers van het atriumfibrilleren, die vaak ontstaan in de manchetten van myocardweefsel rondom de uiteinden van de longvenen, het atrium niet meer bereiken. Het fibrilleren wordt hierdoor beëindigd. Deze techniek lijkt even effectief als de maze-operatie, maar is minder invasief. Ook de, nog schaarse, resultaten op de langere termijn zijn gunstig [Oral 2006].

  • Noot 50.

    Indicaties voor echocardiografie Echocardiografie wordt volgens de Europese richtlijnen van cardiologen en de Nederlandse Richtlijnen Boezemfibrilleren altijd noodzakelijk geacht [Fuster 2006]. Echocardiografie wordt gebruikt als aanvullende diagnostiek om te besluiten over antitrombotische en antiaritmische behandeling. Aan de hand van klinische kenmerken bepaalt de huisarts de kans op trombo-embolie en dus de noodzaak van antitrombotische behandeling. De aanvullende waarde van echocardiografie boven beoordeling op basis van klinische kenmerken is onderzocht op basis van de gegevens van 1.010 patiënten in de placebo- of controlearmen van drie RCT's naar ontstolling bij atriumfibrilleren. Na correctie voor de onafhankelijke klinische voorspellers voor trombo-embolische complicaties (leeftijd, eerder CVA of TIA, diabetes, hypertensie in de voorgeschiedenis, hartfalen) bleef alleen matige tot ernstige linkerventrikeldysfunctie over als risicofactor. De auteurs kwamen tot de slotsom dat slechts bij enkele patiënten, bij wie op klinische gronden wordt verondersteld dat zij een laag risico op een CVA hebben, echocardiografie tot een andere conclusie leidt [Atrial Fibrillation Investigators 1998]. Aanvullende diagnostiek met echocardiografie is zinvol als de bevindingen tot een ander beleid zouden kunnen leiden. In de huisartsenpraktijk is dit het geval bij de aanwezigheid van een hartgeruis. Een afwijking van de mitralis- of de aortaklep kan consequenties hebben voor het beleid. Bij patiënten ouder dan zestig jaar komt aortaklepstenose of -insufficiëntie relatief frequent voor. Klepvervanging kan tot aanzienlijke mortaliteitsreductie leiden. De werkgroep concludeert dat er geen indicatie is om bij iedere patiënt met atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk echocardiografie te verrichten. Dit onderzoek heeft slechts waarde voor de verdere diagnostiek bij een vermoeden van hartfalen of een klepafwijking.

  • Noot 51.

    Bijwerkingen van antiarrhythmica Preventie van aanvallen van atriumfibrilleren vraagt om het toepassen van antiarrhythmica, waarvoor specialistische kennis en ervaring noodzakelijk zijn. Dit geldt ook voor het voorschrijven van sotalol, omdat dit tot potentieel levensbedreigende aritmieën kan leiden. In vergelijking met placebo vermindert sotalol het aantal aanvallen; in RCT's leidt het gebruik meestal niet tot ernstige bijwerkingen [Benditt 1999, Wanless 1997]. In deze trials werden personen met een verhoogd risico op aritmie (bijvoorbeeld hartfalen en een lange QT-tijd) echter uitgesloten. Bellandi et al. beschreven een RCT waarin zij onder andere het effect van sotalol ten opzichte van placebo onderzochten. Geleidingsstoornissen, hartfalen en een lage ejectiefractie waren enkele van de exclusiecriteria. In de behandelde groep had na de follow-up van een jaar 73% een sinusritme, tegen 35% in de placebogroep. Tijdens behandeling met sotalol kregen 4 van de 106 patiënten een potentieel levensbedreigende aritmie [Bellandi 2001]. De cardioloog moet vaststellen of er een verhoogd risico op aritmie bestaat (met behulp van ECG, maar ook echocardiografie) voordat sotalol voorgeschreven kan worden.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen