NHG richtlijn

NHG-Standaard Atriumfibrilleren (tweede partiële herziening)

0 reacties
Gepubliceerd
31 juli 2013

Samenvatting

Dutch College of General Practitioners Guideline Development Group for Atrial fibrillation. Guideline Atrial fibrillation (second partial revision). Huisarts Wet 2013;56(8):392-401.
The Dutch College of General Practitioners (NHG) has revised the 2009 guideline on atrial fibrillation (AF), which covers the diagnosis and management of AF in elderly individuals in general practice.
AF is a cardiac arrhythmia whereby the heart rate is completely irregular and often rapid. Patients may experience symptoms such as palpitations and diminished exercise tolerance. AF increases the risk of ischaemic stroke, which is determined using the CHA2DS2-VASc score. In older patients, rate control is usually preferred to rhythm control. The target ventricular rate to prevent or diminish symptoms is less than 110 beats/minute at rest.
Atrial fibrillation should be considered in case of shortness of breath, diminished exercise tolerance, palpitations, dizziness, fainting, signs of heart failure, and stroke. The diagnosis is confirmed by ECG findings. Echocardiography is indicated if heart valve defects or heart failure is suspected.
Patients older than 65 years can often be managed in general practice, whereas younger patients are eligible for referral to a cardiologist. Consultation with a cardiologist is advised in case of uncertainty about the presence of cardiac comorbidity or poor response to treatment.
Medical treatment
  • Antithrombotic drugs - Oral anticoagulants (coumarin derivatives or the new oral anticoagulants [NOACs]) are indicated for most patients older than 65 years; however, antithrombotic medication is not necessary for men younger than 75 years without cardiovascular comorbidity. If oral anticoagulants are indicated, coumarin derivatives are preferred because of extensive experience with these agents, whereas little is known about the safety and efficacy of NOACs in the long term and in patients treated in primary care. Patients who are unwilling to undergo regular monitoring at their local thrombosis service should be told of the possibility of monitoring their international normalized ratio (INR) themselves. Acetylsalicylic acid is only indicated if oral anticoagulants are contraindicated.
  • Rate-lowering drugs - Patients should be started on delayed release metoprolol, or if this is contraindicated with diltiazem or verapamil. Digoxin should be added if the ventricular rate does not decrease sufficiently. If heart failure is present or suspected, digoxin should be used. Dose adjustment should be based on the ventricular rate.

Referral
Patients with haemodynamic instability or unstable angina pectoris should be referred immediately, by ambulance. The cardiologist should be consulted about possible cardioversion in patients younger than 65 years with AF lasting less than 48 hours, or in older patients with AF lasting less than 48 hours but who have multiple symptoms.
Other indications for referral are:
  • Age younger than 65 years and AF lasting longer than 48 hours;
  • Ventricular rate less than 50 beats/minute in the absence of rate-lowering drugs;
  • Persistent symptoms despite adequate rate control;
  • Insufficient lowering of the ventricular rate with digoxin and a beta-blocker and heart failure is suspected;
  • Insufficient lowering of the ventricular rate despite the use of two heart rate-lowering drugs;
  • Suspected heart valve defects;
  • Family history of Wolff-Parkinson-White syndrome or sudden death;
  • Paroxysmal AF, when patients would like treatment to reduce the number of attacks.

Kernboodschappen

  • De diagnose atriumfibrilleren wordt gesteld op basis van een ECG.
  • Tijdens elke bloeddrukmeting moet worden gelet op het hartritme.
  • Bij oudere patiënten heeft verlaging van de hartfrequentie meestal de voorkeur boven herstel van het sinusritme.
  • Atriumfibrilleren verhoogt het risico op een trombo-embolie, vooral een ischemisch CVA, waarbij het absolute risico toeneemt bij het stijgen van de leeftijd.
  • Hoge leeftijd is op zichzelf geen contra-indicatie voor het voorschrijven van orale anticoagulantia.
  • De huisarts evalueert ten minste jaarlijks of de antitrombotische behandeling nog adequaat is.

Wijzigingen

  • Het risico op een ischemisch CVA bij patiënten met atriumfibrilleren wordt bepaald op basis van een nieuwe risicoscore (CHA2DS2-VASc).
  • Ter preventie van een trombo-embolie bij atriumfibrilleren is acetylsalicylzuur alleen nog geïndiceerd bij een contra-indicatie voor orale anticoagulantia.
  • Bij vrijwel alle patiënten ouder dan 65 jaar met atriumfibrilleren zijn orale anticoagulantia geïndiceerd; alleen bij mannen jonger dan 75 jaar en zonder cardiovasculaire comorbiditeit is antitrombotische medicatie niet noodzakelijk.
  • Deze standaard beschrijft de, overigens beperkte, plaats van de nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) bij de preventie van een ischemisch CVA.
  • De streefwaarde van de ventrikelfrequentie in rust is verhoogd van maximaal 90 naar maximaal 110 slagen per minuut.

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistent, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Inleiding

De NHG-Standaard Atriumfibrilleren geeft richtlijnen voor de diagnostiek van en het beleid bij atriumfibrilleren. Atriumfibrilleren is een hartritmestoornis waarbij het ritme volledig onregelmatig en meestal versneld is. De diagnose wordt gesteld op basis van een kenmerkend ECGECG-beeld. Na extrasystolie is atriumfibrilleren de meestvoorkomende hartritmestoornis.
Atriumfibrilleren kan verschillende klachten veroorzaken, maar klachten kunnen ook ontbreken. Ook zonder aanwezigheid van klachten is het onderkennen van atriumfibrilleren belangrijk, omdat het kan leiden tot ernstige complicaties, in het bijzonder tot een ischemisch CVACVA.
Atriumfibrilleren moet niet worden gezien als een geïsoleerde aandoening, maar als een onderdeel van het spectrum van cardiovasculaire morbiditeit. De meeste patiënten met atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk zijn ouder dan 75 jaar en hebben comorbiditeit, zoals hartfalen, hypertensie, diabetes mellitus, hartklepafwijkingen en/of ischemische hartziekten.1 Deze comorbiditeit bepaalt mede het beleid bij een patiënt met atriumfibrilleren.
Atriumfibrilleren moet worden onderscheiden van atriumflutter, waarbij de atria eveneens snel contraheren. Het ritme is hierbij echter regelmatig. Atriumflutter komt minder vaak voor en wordt meestal door de cardioloog behandeld.2 Atriumflutter wordt niet in deze standaard besproken.
Deze standaard is partieel herzien ten opzichte van de vorige versie uit 2009. Dat wil zeggen dat enkele delen zijn aangepast (zie Wijzigingen); de overige tekst met bijbehorende noten is vrijwel ongemoeid gelaten en de betreffende literatuurreferenties zijn niet geactualiseerd.

Achtergronden

Begrippen

Classificatie van atriumfibrilleren:3
  • Eerste aanval van atriumfibrilleren: de aandoening is niet eerder bij de patiënt vastgesteld. Het kan bij een enkele aanval blijven, vooral als er sprake is van een uitlokkende factor zoals een infectieziekte. Het kan echter ook de eerste manifestatie van paroxismaal atriumfibrilleren of het begin van persisterend atriumfibrilleren zijn. Het beloop in de tijd moet duidelijkheid verschaffen.
  • Paroxismaal atriumfibrillerenatriumfibrillerenParoxismaal atriumfibrilleren: aanvallen van atriumfibrilleren, die binnen zeven dagen spontaan herstellen. Deze aanvallen kunnen overdag ontstaan, bijvoorbeeld uitgelokt door inspanning, maar sommige patiënten krijgen juist ’s nachts, na stress of postprandiaal een aanval.4
  • Persisterend atriumfibrillerenatriumfibrillerenPersisterend atriumfibrilleren: de aandoening bestaat langer dan zeven dagen. Wanneer de aandoening langer dan een jaar bestaat op het moment dat besloten wordt om het beleid te richten op cardioversie, spreken cardiologen van langdurig persisterend atriumfibrilleren.
  • Permanent atriumfibrillerenatriumfibrillerenPermanent atriumfibrilleren: de aandoening bestaat langer dan zeven dagen en de ritmestoornis wordt door patiënt en arts geaccepteerd. Er wordt geen poging tot cardioversie (meer) ondernomen.

Wanneer bij een patiënt voor het eerst atriumfibrilleren wordt vastgesteld en geen duidelijk begin kan worden aangegeven, moet worden aangenomen dat het langer bestaat dan 48 uur.
Strikt genomen zou er bij iedere tweede manifestatie van atriumfibrilleren sprake zijn van paroxismaal atriumfibrilleren. Wanneer een recidief echter evident wordt geprovoceerd door omstandigheden, zoals koorts, is het beleid toch gelijk aan dat bij een eerste aanval.
Medicatie ter preventie van een trombo-embolietrombo-embolie:
Orale anticoagulantia: cumarinederivatencumarinederivaten (acenocoumarolacenocoumarol, fenprocoumonfenprocoumon) en nieuwe orale anticoagulantiaorale anticoagulantia (de zogenoemde NOAC’sNOAC’s: directe trombineremmerstrombineremmers (dabigatrandabigatran) en directe factor- Xa-remmersfactor- Xa-remmers (apixabanapixaban en rivaroxabanrivaroxaban)).
Antitrombotische medicatieAntitrombotische medicatie: cumarinederivaten, NOAC’s en trombocytenaggregatieremmerstrombocytenaggregatieremmers (zoals acetylsalicylzuuracetylsalicylzuur en het daarvan afgeleide carbasalaatcalciumcarbasalaatcalcium).

Epidemiologie

De gemiddelde incidentie en prevalentie van atriumfibrilleren zijn laag, maar stijgen sterk met de leeftijd.5 De prevalentie in de totale populatie bedraagt 0,5%. Onder mensen van 25 tot 45 jaar is de prevalentie 0,04% en deze loopt op tot ongeveer 6% bij mensen van 75 jaar en ouder. Ruim de helft van de patiënten met atriumfibrilleren is ouder dan 75 jaar. De prevalentie is in alle leeftijdsklassen onder mannen hoger dan onder vrouwen. Toch is het aantal vrouwen en mannen met atriumfibrilleren ongeveer gelijk, omdat er meer oudere vrouwen zijn.
Hoewel uit populatieonderzoek blijkt dat 25 tot 35% van de patiënten met atriumfibrilleren niet als zodanig bekend is bij de huisarts, wordt screening op deze aandoening niet aanbevolen.6 Wel adviseert de standaard om bij iedere patiënt bij wie de bloeddruk wordt gemeten in de huisartsenpraktijk, ook het hartritme te beoordelen. Het vaststellen van atriumfibrilleren heeft immers consequenties voor de behandeling en is belangrijk vanwege de preventie van complicaties, vooral van ischemische CVA’s.

Pathofysiologie

Bij een normaal hartritme depolariseert de sinusknoop het eerst. Het atriumweefsel contraheert op een gecoördineerde manier door de voortgaande depolarisatiegolf vanuit de sinusknoop. Vervolgens wordt de AV-knoop geactiveerd. Deze geeft de prikkel met vertraging, via de bundels van His, door aan de ventrikels, zodat die zich gecoördineerd kunnen samentrekken.
Bij atriumfibrilleren zijn in de atria meerdere kringstroompjes aanwezig, die door elkaar heen lopen en elkaar uitdoven of versterken, resulterend in een zeer snelle en onregelmatige activering van de atria. Er is geen samenhangende contractie; de atria staan functioneel stil. Tegelijkertijd wordt de AV-knoop zeer snel en onregelmatig geactiveerd. Hoewel de AV-knoop niet alle prikkels doorgeeft, is de ventrikelfrequentie meestal hoger (100 tot 160 slagen per minuut) dan bij een sinusritme en volledig onregelmatig.
Door de combinatie van een ontbrekende atriumcontractie en een snelle en onregelmatige ventrikelcontractie kunnen klachten zoals hartkloppingen en een verminderde inspanningstolerantie ontstaan.
Door stase van het bloed, in het bijzonder in het hartoor van het linker- atrium, kunnen daar trombi ontstaan, met embolieën als mogelijk gevolg. Deze embolieën komen in 70% van de gevallen in de hersenen terecht. Dit mechanisme is de belangrijkste oorzaak voor het verhoogde risico op trombo-embolieën bij atriumfibrilleren.
Atriumfibrilleren veroorzaakt veranderingen van de myocardcellen, waardoor de stoornis in stand wordt gehouden. Deze veranderingen zijn waarschijnlijk verantwoordelijk voor paroxismaal atriumfibrilleren dat na verloop van tijd overgaat in persisterend atriumfibrilleren. Dit is tevens de verklaring waarom atriumfibrilleren moeilijker naar sinusritme te converteren is naarmate het langer bestaat.7

Risicofactoren voor het optreden van atriumfibrilleren

Een aantal factoren is gerelateerd aan atriumfibrilleren.8 Bekende, vaak moeilijk te beïnvloeden, risicofactoren zijn hartklepafwijkingen, hartfalenhartfalen, hypertensiehypertensie, diabetes mellitusdiabetes mellitus en ischemische hartziektenischemische hartziekten.9
De relatie tussen hartfalen en atriumfibrilleren is complex. Enerzijds kan atriumfibrilleren het gevolg zijn van hartfalen. Anderzijds kan atriumfibrilleren hartfalen veroorzaken of verergeren door het ontbreken van boezemcontracties en door verminderde vulling van de ventrikels ten gevolge van het snelle, onregelmatige ritme.
Daarnaast zijn meerdere, vaak reversibele, factoren bekend die atriumfibrilleren kunnen uitlokken. Zo komt atriumfibrilleren soms direct na een myocardinfarct en na hartchirurgiehartchirurgie voor.10 KoortsKoorts (zoals bij een pneumonie) kan de aanleiding zijn voor atriumfibrilleren; bij het verdwijnen van de koorts herstelt het sinusritme zich in het algemeen weer. Anemie, (acuut fors) alcoholgebruik, koffie, drugs en sommige medicijnen (waaronder bètasympathicomimetica, overdosering levothyroxine, corticosteroïden) kunnen eveneens atriumfibrilleren uitlokken, vooral bij jonge mensen. Ook hyperthyreoïdiehyperthyreoïdie kan met atriumfibrilleren gepaard gaan,11 evenals fysieke inspanning of psychische stress.12 In deze situaties kan atriumfibrilleren overgaan in een normaal sinusritme na het wegnemen van de uitlokkende factor.
Verder kan atriumfibrilleren optreden bij een groot aantal zeldzame aandoeningen, zoals metabole stoornissen en congenitale hartafwijkingen. Van een aantal factoren is een associatie met atriumfibrilleren vastgesteld, maar het is niet duidelijk of het om een oorzakelijk verband gaat.13
Indien bij atriumfibrilleren geen onderliggende causale pathologie wordt gevonden, spreekt men van lone atrial fibrillation. Deze diagnose kan alleen na cardiologisch onderzoek worden gesteld.14

Risicofactoren voor het optreden van trombo-embolische complicaties

Bij patiënten jonger dan 60 jaar met lone atrial fibrillation is het risico op trombo-embolische complicaties niet hoger dan bij leeftijdgenoten met een sinusritme.15
Het risico op trombo-embolische complicaties is bij een eerste manifestatie van atriumfibrilleren gedurende de eerste 48 uur evenmin verhoogd. Patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren of atriumfibrilleren dat langer dan 48 uur duurt, hebben echter gemiddeld ongeveer een 5 maal zo hoog risico op trombo-embolische complicaties, vooral op een ischemisch CVA, als patiënten zonder atriumfibrilleren.16 Soms is een acute arteriële afsluitingarteriële afsluiting van de onderste extremiteit of van de darmen de uitingsvorm van een trombo-embolie.17 Naast het verhoogde risico op trombo-embolie hebben patiënten met atriumfibrilleren een kortere levensverwachting dan patiënten zonder atriumfibrilleren.18
De aanwezigheid van comorbiditeit bepaalt in belangrijke mate de grootte van het risico op trombo-embolische complicaties. Bij patiënten met atriumfibrilleren en een (tegenwoordig zeldzame) reumatische klepafwijkingreumatische klepafwijking is dit risico sterk verhoogd in vergelijking met de algemene bevolking.19 Voor patiënten met atriumfibrilleren zonder reumatische klepafwijkingen zijn de sterkste voorspellers voor het optreden van een ischemisch CVA een eerder doorgemaakt CVA of TIATIA en leeftijd boven de 75 jaar. In mindere mate vergroten een leeftijd boven de 65 jaar, hypertensie, vaatlijden (zoals doorgemaakt myocardinfarct en perifeer arterieel vaatlijden), hartfalen, diabetes mellitus en vrouwelijk geslacht het risico op een ischemisch CVA. Het risico op een ischemisch CVA kan ingeschat worden met behulp van de CHA2DS2-VASc-score, zie [tabel 1].20
Het risico op een ischemisch CVA zonder antitrombotische behandeling loopt op van minder dan 1% per jaar bij patiënten jonger dan 60 jaar zonder risicofactoren tot meer dan 12% bij patiënten ouder dan 75 jaar met meerdere risicofactoren. Patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren lopen een even hoog risico als patiënten met persisterend of permanent atriumfibrilleren.21
Een patiënt met langer bestaand atriumfibrilleren heeft tijdens en in de eerste vier weken na cardioversie nog een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Soms wordt ook na die tijd de antitrombotische medicatie gecontinueerd, vooral bij een hoog risico op (paroxismaal) recidiveren van het atriumfibrilleren.
Tabel1CHA 2 DS 2 -VASc-score voor het inschatten van het risico op ischemisch CVA bij patiënten met atriumfibrilleren (> 48 uur of p
LetterKenmerkScore
CHartfalen ( C ongestive heart failure) 1
H Hypertensie1
A2Leeftijd ? 75 jaar ( A ge) 2
D Diabetes mellitus1
S2CVA/TIA/trombo-embolie ( S troke) 2
V Vaatlijden1
ALeeftijd 65-74 jaar ( A ge) 1
ScVrouwelijk geslacht ( S ex c ategory) 1*
* alleen bij leeftijd > 65 jaar
Bij een totaalscore van 0 is sprake van een laag risico op een ischemisch CVA (ongeveer 0,5% per jaar), bij 1 een matig risico (ongeveer 1%) en bij 2 of hoger een hoog risico (oplopend tot meer dan 12%; gemiddeld ongeveer 5%).20

Herstel sinusritme versus verlaging ventrikelfrequentie

Atriumfibrilleren dat op het moment van diagnose korter dan 48 uur bestaat gaat in meer dan de helft van de gevallen weer spontaan over in een sinusritme.22
Na de eerste 48 uur wordt de kans op spontaan herstel kleiner naarmate het atriumfibrilleren langer bestaat. Herstel van het sinusritme kan ook worden bereikt door medicamenteuze of elektrische cardioversiecardioversie. Voor medicamenteuze cardioversie staan enkele antiaritmica ter beschikking, die oraal of intraveneus kunnen worden toegediend.23 Vooral bij kort bestaand atriumfibrilleren kan kortdurend gebruik van deze middelen tot sinusritme leiden. Bij elektrische cardioversie tracht men tijdens algehele anesthesie met een of enkele elektroshocks het sinusritme te herstellen.
Voor (elektrische of medicamenteuze) cardioversie bij atriumfibrilleren dat langer dan 48 uur bestaat, is antistollingantistolling door middel van orale anticoagulantia gedurende 3 tot 4 weken voorafgaand aan de behandeling nodig. Bij korter bestaand atriumfibrilleren is dat niet nodig.
Op pathofysiologische gronden wordt verondersteld dat patiënten met atriumfibrilleren baat hebben bij cardioversie. Onderzoeken maken echter duidelijk dat met betrekking tot symptomen en prognose (herhaalde) cardioversie geen verbetering geeft in vergelijking met een behandeling waarbij de ventrikelfrequentie wordt verlaagd.24 Na medicamenteuze of elektrische cardioversie is immers vaak onderhoudstherapie met antiaritmicaantiaritmica nodig om de kans op terugval in atriumfibrilleren te verkleinen en desondanks is de recidiefkans groot. Zo heeft slechts 30 tot 50% van de patiënten met persisterend atriumfibrilleren één jaar na elektrische cardioversie nog een sinusritme, ondanks ondersteunende medicatie.25 Bovendien veroorzaakt de na cardioversie gebruikte antiaritmische medicatie om de recidiefkans op AF te verkleinen vaak bijwerkingen en is deze potentieel juist aritmogeen: de gebruikte middelen kunnen vooral aanleiding geven tot ventriculaire aritmie en worden daarom niet door de huisarts geïnitieerd. Op basis van deze gegevens wordt cardioversie in het algemeen niet aanbevolen, behalve wanneer klachten daartoe aanleiding geven en bij patiënten jonger dan 65 jaar. Bij patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren bij wie medicamenteus beleid faalt, kan men (percutane) chirurgische interventies, zoals longvenekatheterisolatie, overwegen (zie Verwijzing).

Antitrombotische behandeling

Zowel orale anticoagulantiaanticoagulantiaorale anticoagulantia als acetylsalicylzuur reduceren het risico op een trombo-embolie, maar beide vergroten ook de kans op bloedingen. Acetylsalicylzuur verlaagt het risico op een ischemisch CVA veel minder dan orale anticoagulantia (relatieve risicoreductie 20% versus 60%), maar het risico op bloedingbloedingen is iets kleiner (absolute risicotoename op een ernstige bloeding 0,2% versus 0,3%).
De combinatie van acetylsalicylzuur met clopidogrelclopidogrel is weliswaar effectiever bij de preventie van een ischemisch CVA dan acetylsalicylzuur alleen, maar omdat door deze combinatie het risico op grote bloedingen toeneemt, wordt dit beschermende effect tenietgedaan. Deze zogenaamde ‘duale’ aggregatieremming heeft dan ook geen meerwaarde boven enkele remming met acetylsalicylzuur. Daarnaast is acetylsalicylzuur bij patiënten die ouder zijn dan ongeveer 75 jaar niet meer effectief om een ischemisch CVA bij atriumfibrilleren te voorkomen, hoewel acetylsalicylzuur in deze leeftijdsgroep nog wel beschermt tegen andere cardiovasculaire gebeurtenissen.26
De nieuwe orale anticoagulantia (de zogenoemde NOAC’s: de directe trombineremmers en directe factor Xa-remmers) zijn eveneens effectiever dan acetylsalicylzuur.27 Daarnaast zijn ze niet minder effectief dan cumarinederivaten en veroorzaakten ze in onderzoeksverband minder intracerebrale bloedingen.28 Bij het gebruik van deze middelen is controle van de mate van ontstolling thans alleen mogelijk in gespecialiseerde laboratoria. Regelmatige laboratoriumcontrole van de antistolling vindt dan ook niet plaats. Er zijn echter nog weinig gegevens over de veiligheid van deze middelen bij gebruik in de dagelijkse praktijk, waarin nog nauwelijks ervaring is opgedaan bij patiënten met multimorbiditeit die een groter risico lopen op bloedingen dan de geselecteerde deelnemers aan de klinische onderzoeken. Ook ontbreken nog gegevens over de effectiviteit en veiligheid op de lange termijn. Bovendien is er geen specifiek antidotum beschikbaar voor noodsituaties, zoals vitamine Kvitamine K bij cumarinederivaten. Daarnaast heeft de korte halfwaardetijd van NOAC’s tot gevolg dat bij het vergeten van een of meerdere tabletten de beoogde bescherming tegen een CVA snel verloren gaat; adequate therapietrouw is daarom vooral bij NOAC’s van groot belang. Tot slot zou, gezien de goede organisatie van trombosediensttrombosediensten in Nederland, de therapeutische meerwaarde van NOAC’s minder kunnen zijn dan in de internationale onderzoeken werd aangetoond. Dit alles kan betekenen dat de effectiviteit van de NOAC’s in de Nederlandse huisartsenpraktijk minder is dan in de goed begeleide onderzoeken. NOAC’s worden momenteel alleen vergoed wanneer voorgeschreven in de tweede lijn.

Richtlijnen diagnostiek

Bij de volgende klachten en bevindingen is er reden om aan atriumfibrilleren te denken en (door palpatie van de pols29 of auscultatie van het hart) het hartritme te bepalen:
  • kortademigheid;
  • verminderde inspanningstolerantie;
  • hartkloppingen;
  • duizeligheidduizeligheid in de zin van licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te vallen;
  • wegrakingenwegrakingen;
  • druk op de borst;
  • een TIA of een CVA.30

Ook bij iedere patiënt bij wie de bloeddruk wordt gemeten beoordeelt de huisarts, praktijkondersteuner of praktijkassistent het hartritme om ook in afwezigheid van klachten atriumfibrilleren op te sporen. Algemene screening wordt niet geadviseerd.6
Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn gericht op de actuele klacht, de ritmestoornis, mogelijke oorzaken en comorbiditeit, en op eventuele gevolgen van atriumfibrilleren. De diagnose atriumfibrilleren wordt gesteld op grond van een ECG.
Bij een vermoeden van atriumfibrilleren kan de huisarts ook besluiten eerst een ECG te maken en afwijken van de volgorde van onderstaande aanbevelingen.

Anamnese

De huisarts vraagt naar klachten die kunnen samenhangen met atriumfibrilleren:
  • Heeft de patiënt hartkloppingen? Hoe lang bestaan ze; zijn ze continu of in aanvallen? Ontstaan en stoppen ze plotseling of geleidelijk? Bij aanvallen: hoe vaak zijn er aanvallen, hoe lang duren ze, voelen ze regelmatig of onregelmatig, sinds wanneer bestaan ze, en wanneer ontstaan ze? (Zie hieronder voor uitlokkende factoren.)
  • Heeft de patiënt last van duizeligheid of wegrakingen?
  • Zijn er klachten passend bij hartfalen? (Zie de NHG-Standaard Hartfalen.)
  • Zijn er angineuze klachten? (Zie de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom en de NHG-Standaard Stabiele angina pectoris.)

De huisarts vraagt naar mogelijk uitlokkende factoren:
  • Heeft de patiënt koorts? Zijn er aanwijzingen voor anemie of hyperthyreoïdie? (Zie de NHG-Standaard Anemie en de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen.)
  • Ontstaan de klachten in een periode van stress, tijdens lichamelijke inspanning of postprandiaal?
  • Is er sprake van overmatig koffie- of alcoholgebruik, of van drugsgebruik?
  • Gebruikt de patiënt medicatie, met name bètasympathicomimetica, levothyroxine of corticosteroïden?

De huisarts vraagt naar mogelijke complicaties:
  • Zijn er klachten die wijzen op trombo-embolische complicaties, met name een TIA of een CVA? (Zie de NHG-Standaard Beroerte.)

De huisarts vraagt (of raadpleegt het dossier van de patiënt) naar onderliggende aandoeningen en belangrijke comorbiditeit:
  • Is de patiënt bekend met CVA of TIA, hartkleplijden, hypertensie, angina pectoris, myocardinfarct, hartfalen, diabetes mellitus, hyperthyreoïdie of COPD?
  • Komt plotse hartdood voor in de familie van de patiënt? (Zie Verwijzing.)

Lichamelijk onderzoek

De huisarts verricht de volgende onderzoeken:
  • Bloeddrukmeting: meet de bloeddruk handmatig. Ook bij atriumfibrilleren wordt de bovendruk afgelezen zodra bij het leeglopen van de manchet de eerste geluiden te horen zijn.31
  • Auscultatie van het hart: stel het ritme en de frequentie van de hartslag vast. Bepaal de frequentie door gedurende ten minste dertig seconden te tellen. Is de frequentie in rust lager dan negentig slagen per minuut, dan wordt deze nogmaals bepaald na lichte inspanning (bijvoorbeeld uitkleden). Let op souffles die kunnen wijzen op hartklepgebreken. Een wisselende luidheid van de eerste harttoon past bij atriumfibrilleren.
  • Beoordeling van tekenen van hartfalen zoals: in linkerzijligging een heffende of verbrede (meer dan twee vingers palpabele) ictus cordis of tekenen van overvulling, zoals (basale) pulmonale crepitaties, verhoogde CVD, gestuwde halsvenen, leververgroting, ascites en perifeer oedeem.

Wanneer bij de anamnese een vermoeden van een onderliggende oorzaak of andere uitlokkende factoren ontstaat, dient men hiermee rekening te houden tijdens het lichamelijk onderzoek. Bij een vermoeden van trombo-embolische complicaties (zoals TIA, CVA of perifere arteriële vaatafsluiting) wordt ook daarop gericht onderzoek verricht.

Aanvullend onderzoek

Standaard ECG

Bij het vermoeden van atriumfibrilleren wordt door (of in opdracht van) de huisarts een 12-kanaals-ECG gemaakt. Voor het stellen van de diagnose atriumfibrilleren volstaat een ritmestrook, maar met een ECG kan ook andere relevante pathologie worden aangetoond of uitgesloten. Het kenmerkende ECG-beeld bij atriumfibrilleren laat de chaotische atriale activiteit als een golvende basislijn zien; er zijn geen P-toppen.
De afstanden tussen de QRS-complexen zijn volledig irregulair. Voor een correcte interpretatie van een ECG is kennis en ervaring vereist.32
Een ECG kan ook een doorgemaakt myocardinfarct of linkerventrikelhypertrofie aantonen. Een normaal ECG sluit deze echter niet uit. Het Wolff-Parkinson-White-syndroom kan eveneens met behulp van het ECG worden gediagnosticeerd, maar niet worden uitgesloten. Bij dit syndroom is er een extra verbinding tussen atria en ventrikels, die tijdens atriumfibrilleren kan leiden tot een hoge ventrikelfrequentie en daarmee soms tot een plotselinge hartdood.33
Een sinusritme bij een standaard-ECG sluit paroxismaal atriumfibrilleren niet uit.

Ambulante ritmeregistratie

Verricht een Holter-registratieHolter-registratie bij het vermoeden van paroxismaal atriumfibrilleren, waarbij de patiënt frequente aanvallen (eenmaal of vaker per 24 uur een aanval) heeft.
Maak bij minder frequente aanvallen gebruik van een eventrecordereventrecorder, die een kortdurende registratie maakt als de patiënt klachten ervaart. Overweeg bij ouderen gebruik te maken van een automatische eventrecorder.34
Vaak kunnen huisartsen deze onderzoeken in eigen beheer (laten) doen. Daarnaast kunnen huisartsen afspraken maken om binnen de waarneming in avond-, nacht- en weekenddienst op de huisartsenpost of de spoedeisende hulp van het ziekenhuis bij de patiënt tijdens klachten een ECG te laten maken.

Laboratoriumonderzoek

De huisarts laat de volgende laboratoriumbepalingen uitvoeren:
  • TSH en, indien afwijkend, vrije T4; atriumfibrilleren kan de enige klinische uiting van hyperthyreoïdie zijn;
  • Hb; anemie kan een uitlokkende factor zijn;
  • glucose; diabetes mellitus is een belangrijke comorbiditeit met consequenties voor het verdere beleid;
  • eGFR (nierfunctie) en kalium; uitgangswaarden bij het begin van de behandeling met digoxine en antitrombotische behandeling.

Het bestaan van atriumfibrilleren is op zichzelf geen reden voor bepaling van een B-type natriuretisch peptide (BNP of NT-proBNP).35 Bij vermoeden van hartfalen is deze bepaling echter wel geïndiceerd (zie de NHG-Standaard Hartfalen). Overigens zullen de meeste patiënten met atriumfibrilleren zonder hartfalen verhoogde waarden hebben.

Echocardiografie

EchocardiografieEchocardiografie is in enkele regio’s direct voor de huisarts beschikbaar in een diagnostisch centrum. Indien echocardiografie niet direct beschikbaar is, moet de huisarts hiervoor verwijzen naar een cardioloog. Een indicatie voor echocardiografie is het vermoeden van een hartklepafwijking of van hartfalen (zie Verwijzing).

Evaluatie

  • Wanneer de huisarts een regelmatige hartslag vaststelt (aan de pols of op het ECG), kan atriumfibrilleren op dat moment worden uitgesloten. Bij aanvalsgewijze klachten kan de patiënt wel paroxismaal atriumfibrilleren hebben.
  • De huisarts stelt de diagnose atriumfibrilleren op grond van een ECG. De diagnose paroxismaal atriumfibrilleren wordt gesteld op grond van een ECG tijdens een aanval, of op grond van de uitslag van een Holter-registratie of onderzoek met een eventrecorder.
  • De huisarts stelt vast of het atriumfibrilleren korter of langer duurt dan 48 uur.
  • Op grond van de beschikbare gegevens over het beloop stelt de huisarts vast of de patiënt een eerste aanval van atriumfibrilleren heeft, dan wel paroxismaal, (langdurig) persisterend of permanent atriumfibrilleren (zie Begrippen).
  • Voor besluitvorming over het antitrombotisch beleid is het van belang dat de huisarts vaststelt of er relevante comorbiditeit is: een eerder doorgemaakte trombo-embolie (zoals CVA of TIA), hartklepafwijkingen, verminderde nierfunctie, vaatlijden, (al dan niet behandelde) hypertensie, diabetes mellitus of (mogelijk) hartfalen.20

Richtlijnen beleid

De huisarts verwijst met spoed per ambulance:

wanneer de patiënt hemodynamisch instabiel is (neiging tot cardiogene shock, astma cardiale of acute verergering van chronisch hartfalen);
wanneer de patiënt tevens instabiele angina pectoris (in rust) heeft.

De huisarts overlegt direct met de cardioloog:

wanneer een jonge patiënt (arbitrair &lt 65 jaar) korter dan 48 uur atriumfibrilleren heeft; een cardioversie is dan vaak succesvol en zou zonder antistolling kunnen plaatsvinden.

De huisarts overweegt direct overleg met de cardioloog:

wanneer een oudere patiënt (arbitrair > 65 jaar) korter dan 48 uur atriumfibrilleren heeft met daarbij veel klachten; een cardioversie zou baat kunnen hebben en zonder antistolling kunnen plaatsvinden.
Jongere patiënten komen in aanmerking voor beoordeling door een cardioloog (zie Verwijzing).
Patiënten van 65 jaar en ouder met atriumfibrilleren kunnen echter vaak goed in de huisartsenpraktijk behandeld worden, wanneer de voor het beleid relevante comorbiditeit goed in beeld is en eventuele klachten en symptomen adequaat kunnen worden behandeld. Bij onzekerheid over de aanwezigheid van mogelijk relevante cardiovasculaire comorbiditeit (zoals eventueel kleplijden en hartfalen), onvoldoende reactie op behandeling of op verzoek van de patiënt kan (eenmalige) consultatie van een cardioloog geïndiceerd zijn (zie Verwijzing).
Bij onderliggende pathologie, zoals een anemie of (subklinische) hyperthyreoïdie, dient de huisarts het beleid ook daar op te richten (zie de NHG-Standaard Anemie en de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen).

Voorlichting

  • De huisarts legt uit dat atriumfibrilleren een hartritmestoornis is, waarbij het hart onregelmatig en meestal snel klopt. Soms veroorzaakt dit geen klachten, maar de meeste patiënten voelen hartkloppingen, zijn snel moe of ervaren een vermindering van hun inspanningsvermogen. Dit kan bepaalde (beroeps)werkzaamheden belemmeren.
  • Een aantal factoren, zoals alcohol, koffie, drugs en (eventueel beroepsgerelateerde) stress, kunnen atriumfibrilleren uitlokken. Het advies luidt daarom eventuele uitlokkende factoren zo mogelijk te vermijden.
  • Wanneer het atriumfibrilleren niet langer dan 48 uur bestaat, legt de huisarts uit dat het hartritme zich in meer dan de helft van de gevallen spontaan herstelt.22 Daarom kan men, als de patiënt weinig klachten heeft, vanaf het begin van de klachten 48 uur afwachten. Zijn er klachten in combinatie met een snelle hartslag, dan kan de frequentie met medicijnen worden verlaagd. Als het atriumfibrilleren samenhangt met een onderliggende uitlokkende ziekte, bijvoorbeeld een longontsteking, normaliseert het ritme meestal nadat de patiënt hiervan hersteld is.36
  • Wanneer het atriumfibrilleren langer dan 48 uur bestaat en er tevens een snelle hartslag is, legt de huisarts uit dat medicijnen ter vertraging van de hartslag zinvol zijn. Daardoor kunnen eventuele klachten verminderen en kan de patiënt zich beter inspannen.
  • Bij paroxismaal atriumfibrilleren en atriumfibrilleren dat langer dan 48 uur duurt, bestaat een verhoogd risico op complicaties door stolsels die vanuit het hart vooral naar de hersenen getransporteerd worden. Op die manier kunnen ze leiden tot een TIA, ischemisch CVA of perifere trombo-embolie.
  • De huisarts legt uit dat het risico op een trombo-embolie hoger is naarmate er meer risicofactoren zijn. Hierbij kunnen de elementen uit de CHA2DS2-VASc-score worden gebruikt. Zie [tabel 1].20
  • Afhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren is een behandeling met orale anticoagulantia noodzakelijk. Deze behandeling vergroot weliswaar de kans op bloedingen (bijvoorbeeld bij een ongeval of uit het maagdarmkanaal), maar de voordelen zijn groter dan de nadelen.
  • De huisarts legt uit wat de verschijnselen zijn van een TIA, CVA (zie de NHG-Standaard Beroerte) en perifere trombo-embolie en instrueert de patiënt om direct contact op te nemen met de (dienstdoende) huisarts wanneer deze verschijnselen zich voordoen.
  • Bij een patiënt met paroxismaal atriumfibrilleren, die frequent aanvallen heeft met klachten, overlegt de huisarts met de patiënt over de mogelijkheden om de aanvalsfrequentie te verminderen. Als de patiënt wil worden behandeld, verwijst de huisarts hem naar de cardioloog, die in het algemeen een behandeling met medicijnen zal voorstellen (zie Verwijzing).

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting, kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de website www.thuisarts.nl.

Medicamenteuze behandeling

Bij atriumfibrilleren langer dan 48 uur of van onbekende duur, en bij paroxismaal atriumfibrilleren wordt antitrombotische medicatie voorgeschreven. Daarnaast wordt op indicatie medicatie voorgeschreven om de ventrikelfrequentie te verlagen. De huisarts kan de middelen hiervoor gelijktijdig starten. Bij een indicatie voor (medicamenteuze) cardioversie verwijst de huisarts de patiënt naar de cardioloog (zie Verwijzing).

Medicatie ter preventie van een trombo-embolie

Onderstaande adviezen gelden voor patiënten met atriumfibrilleren van 65 jaar en ouder; jongere patiënten komen in aanmerking voor beoordeling door een cardioloog (zie Verwijzing).
  • Adviseer orale anticoagulantia aan alle vrouwen van 65 jaar en ouder en aan alle mannen van 75 jaar en ouder (dus aan patiënten met een CHA2DS2-VASc-score van 2 of hoger).37
  • Bespreek met mannen van 65 tot 75 jaar zonder cardiovasculaire comorbiditeit (zij hebben een CHA2DS2-VASc-score van 1) dat het voordeel van antitrombotische medicatie (preventie van een trombo-embolie) niet opweegt tegen het nadeel daarvan (risico op bijwerkingen, zoals bloedingen) en dat om die reden antitrombotische medicatie niet geïndiceerd is.37 Geïsoleerd atriumfibrilleren lijkt op deze leeftijd overigens uitzonderlijk, omdat atriumfibrilleren meestal het gevolg is van of samengaat met andere cardiovasculaire morbiditeit.
  • Adviseer acetylsalicylzuur bij een contra-indicatie voor orale anticoagulantia. Zie [tabel 2].38

Tabel2Belangrijkste contra-indicaties voor antitrombotische medicatie
Contra-indicaties voor orale anticoagulantia
  • actieve of recente (arbitrair &lt 3 maanden geleden), klinisch significante bloeding
  • ernstige nierfunctiestoornis
  • ernstige leverfunctiestoornis
  • ernstige hypertensie (diastolische tensie herhaaldelijk > 120 mm Hg)
  • hemorragische diathese (zoals trombocytopenie, trombocytopathie, hemofilie)
  • ulcera in tractus digestivus
  • verminderde therapietrouw (omdat INR-controle niet aan de orde is, is dit vooral van belang bij NOAC’s)
  • kunsthartklep of reumatische mitraalklepstenose (geldt alleen voor NOAC’s)
  • interacties met comedicatie:
cumarinederivaten: de belangrijkste (absoluut gecontra-indiceerd) zijn cotrimoxazol, miconazol (alle toedieningsvormen), piroxicam, fenylbutazon, acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium >100 mg/dag, combinatiepreparaat met vitamine K apixaban: relevante interactie met rifampicine, diltiazem, ketoconazol en naproxen dabigatran: relevante interactie met rifampicine, ketoconazol, amiodaron, kinidine, telaprevir en verapamil; de fabrikant ontraadt combinatie met itraconazol, ciclosporine, tacrolimus en HIV-proteaseremmers rivaroxaban: relevante interactie met rifampicine, claritromycine, erytromycine, fluconazol, itraconazol en voriconazol; de fabrikant ontraadt combinatie met posaconazol en proteaseremmers
Contra-indicaties voor acetylsalicylzuur
  • actieve of recente (arbitrair &lt 3 maanden geleden), klinisch significante bloeding
  • ulcera in tractus digestivus
  • gastritis
  • hypoprotrombinemie

Keuze tussen cumarinederivaten en NOAC’s

Bij een indicatie voor orale anticoagulantia gaat de voorkeur uit naar cumarinederivaten. De reden hiervoor is dat met cumarinederivaten jarenlange ervaring is opgedaan, terwijl er nog geen gegevens beschikbaar zijn over de effectiviteit en veiligheid van NOAC’s op de lange termijn, vooral bij gebruik door patiënten met multipele comorbiditeit in de huisartsenpraktijk. Patiënten voor wie regelmatige controles door een trombosedienst belastend zijn, kunnen baat hebben bij zelfcontrole van hun INR-waarden.39
Overweeg NOAC’s alleen, indien aan alle volgende voorwaarden wordt voldaan:
leeftijd jonger dan (arbitrair) 80 jaar;
relatief weinig comorbiditeit;
een goede nierfunctie (GFR > 50 ml/min);
goede therapietrouw.
NOAC’s zijn absoluut gecontra-indiceerd bij:
patiënten met een mechanische kunsthartklep;
patiënten met een (tegenwoordig zeldzame) reumatische mitraalklepstenose.
Het is van belang dat op regionaal niveau afspraken zijn tussen de eerste en tweede lijn over wat te doen bij calamiteiten en (onverwachte) bijwerkingen, conform het advies van de Orde van Medisch Specialisten.40 NOAC’s worden vooralsnog alleen vergoed bij voorschrift door een medisch specialist. Wanneer huisarts en patiënt kiezen voor een NOAC, zal de patiënt daarvoor (eenmalig en, zo nodig, daarna jaarlijks) een cardioloog moeten consulteren.
De huisarts informeert gebruikers van orale anticoagulantia over bijwerkingen en alarmsymptomen van gastro-intestinale bloedingen. Bij iedere vorm van antitrombotische behandeling beoordeelt de huisarts of maagbescherming is geïndiceerd (zie de NHG-Standaard Maagklachten). De huisarts meldt vermoede bijwerkingen van NOAC’s bij het Nederlandse bijwerkingencentrum LAREB (www.lareb.nl). Ook als de causaliteit (nog) niet vaststaat is melden van vermoede bijwerkingen op deze nieuwe geneesmiddelgroepen zinvol, omdat alleen bij landelijke registratie eventuele trends en nieuwe bijwerkingen zichtbaar zullen worden.
Cumarinederivaten (acenocoumarol, fenprocoumon)
Voor welk cumarinederivaat wordt gekozen, wordt mede bepaald door afspraken met de plaatselijke trombosedienst. In Nederland heeft men de beschikking over het kortwerkende acenocoumarol 1 mg en het langwerkende fenprocoumon 3 mg.
In het algemeen adviseren trombosediensten de tabletten eenmaal per dag ’s avonds in te nemen, zodat bij een sterk afwijkende INR de dosering nog op de dag van controle kan worden aangepast.
Bij het starten van een cumarinederivaat wordt de eerste dagen een oplaaddosis gegeven volgens onderstaand schema [tabel 3].
Tabel3Start behandeling met cumarinederivaat (acenocoumarol of fenprocoumon)
acenocoumarol 1 mg fenprocoumon 3 mg
relatieve contra-indicatie of > 70 jaarrelatieve contra-indicatie of > 70 jaar
eerste dag6 mg (6 tabletten)4 mg (4 tabletten)12 mg (4 tabletten)6 mg (2 tabletten)
tweede dag4 mg (4 tabletten)2 mg (2 tabletten)6 mg (2 tabletten)3 mg (1 tablet)
derde dag2 mg (2 tabletten)1 mg (1 tablet)3 mg (1 tablet)1,5 mg (0,5 tablet)
Na de derde dag wordt de vervolgdosering bepaald op geleide van de INR.
Zelfcontrole van INR kan worden overwogen bij patiënten die regelmatige controle door een trombosedienst belastend vinden.39
Bij cumarinederivaten moet de instelling door de trombosedienst gericht zijn op een INR tussen 2,0 en 3,0.41
Overschakelen van een NOAC naar een cumarinederivaat
Overweeg om, zo nodig in overleg met de cardioloog die de prescriptie van NOAC’s geïnitieerd heeft, de volgende patiënten actief over te zetten van een NOAC naar een cumarinederivaat:
  • patiënten die ouder zijn dan (arbitrair) 80 jaar;
  • patiënten met multipele comorbiditeit;
  • patiënten met een verminderde nierfunctie (arbitrair GFR &lt 50 ml/min);42
  • patiënten die medicatie gebruiken die belangrijke interactie(s) met NOAC’s heeft;
  • patiënten met een verminderde of onzekere therapietrouw;
  • patiënten met cognitieve functiestoornissen (wanneer de patiënt of diens omgeving niet kan worden vertrouwd met betrekking tot het opvolgen van medicatievoorschriften).

Overleg over wijze van omzetting van medicatie met de trombosedienst.43
Acetylsalicylzuur
De dosering van acetylsalicylzuur is 80 mg per dag.44
Een aantal patiënten met atriumfibrilleren wordt nu door de huisarts behandeld met acetylsalicylzuur, terwijl volgens de thans gevolgde risicostratificatie een oraal anticoagulans geïndiceerd is. Het gaat daarbij om alle vrouwelijke patiënten ouder dan 65 jaar, alle patiënten ouder dan 75 jaar en mannelijke patiënten tussen 65 en 75 jaar met één van de volgende bijkomende aandoeningen: hypertensie (nu of in de voorgeschiedenis), diabetes mellitus, hartfalen en vaatlijden. Daarom is het van belang dat de huisarts tijdens de jaarlijkse evaluatie van deze patiënten extra aandacht besteedt aan de keuze van antitrombotische medicatie en deze, in nauw overleg met de patiënt, zo nodig aanpast.

Medicatie ter verlaging van de ventrikelfrequentie

Het doel van de medicamenteuze behandeling is verlaging van de ventrikelfrequentie tot minder dan 110 slagen per minuut in rust en zo klachten weg te nemen of te verminderen.45 Frequentieverlaging leidt tot een betere vulling van de kamers waardoor de cardiac output toeneemt, hetgeen resulteert in een verbeterde inspanningstolerantie. Bij patiënten met atriumfibrilleren en een ventrikelfrequentie in rust van meer dan 110 slagen per minuut en bij patiënten met klachten bij inspanning (zoals dyspneu en druk op de borst) is medicatie ter verlaging van de frequentie geïndiceerd.
  • Geef een bètablokker, tenzij de patiënt tekenen van overvulling heeft (zoals orthopneu/nachtelijke dyspneu, crepiteren, verhoogde CVD en perifeer oedeem dat niet verklaard wordt door chronische veneuze insufficiëntie) bij al dan niet bekend hartfalen. Na correctie van eventuele overvulling met diuretica kunnen bètablokkers wel gestart en zo nodig geleidelijk in dosering opgehoogd worden. Ook bij een patiënt met stabiele angina pectoris of een doorgemaakt myocardinfarct is een bètablokker eerste keus.
  • Geef bij een contra-indicatie voor een bètablokker (bijvoorbeeld bij ernstig astma) een calciumantagonistcalciumantagonist (diltiazem of verapamil).
  • Voeg digoxine toe bij onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie bij maximale dosering van de bètablokker of diltiazem of verapamil. De combinatie van een bètablokker met een calciumantagonist wordt niet geadviseerd.46
  • Geef bij (het vermoeden van) hartfalen digoxine ter verlaging van de ventrikelfrequentie. Bij hartfalen zonder verschijnselen van overvulling kan in plaats van digoxine ook een bètablokker worden voorgeschreven. De calciumantagonisten diltiazem en verapamil zijn bij hartfalen gecontra-indiceerd.47

Voor alle middelen geldt dat de dosering gaandeweg wordt opgehoogd op geleide van klachten en ventrikelfrequentie.
Bètablokkers
Wanneer een bètablokkerbètablokker geïndiceerd is, gaat de voorkeur uit naar metoprololmetoprolol (de vorm met vertraagde afgifte) eenmaal daags 50 tot 200 mg.48 De meeste patiënten zijn ouderen, bij wie een lage dosering vaak afdoende is. SotalolSotalol is een antiaritmicum met, naast bètablokkeractiviteit, klasse-III-antiaritmische eigenschappen; vanwege de kleine kans op aritmogene bijwerkingen wordt sotalol niet door de huisarts geïnitieerd.49 Bovendien zou sotalol kunnen resulteren in een cardioversie, voordat de patiënt adequaat is ingesteld op orale anticoagulantia.
Calciumantagonisten
Wanneer een calciumantagonist geïndiceerd is, wordt gekozen voor diltiazemdiltiazem of verapamilverapamil. Diltiazem heeft de voorkeur, omdat verapamil sterker negatief-inotroop werkt.50 Voor diltiazem en verapamil geldt als dagdosering 120 tot 360 mg met gereguleerde afgifte.
Digoxine
  • Bepaal de nierfunctie. De renale excretie van digoxine vermindert bij het afnemen van de nierfunctie, waardoor toxische spiegels mogelijk zijn.
  • Geef een eenmalige oplaaddosering van 0,75 mg digoxinedigoxine; vanaf de volgende dag is de onderhoudsdosering eenmaal daags 0,25 mg.
  • Geef bij een verhoogd risico op toxiciteit, patiënten ouder dan arbitrair 70 jaar, een verminderde nierfunctie (GFR &lt 50 ml/min) of een laag lichaamsgewicht (arbitrair &lt 55 kg) een oplaaddosering van driemaal daags 0,125 mg op de eerste dag en vervolgens een onderhoudsdosering van eenmaal daags 0,125 mg.
  • Geef bij hoogbejaarde patiënten (arbitrair > 85 jaar) of bij een combinatie van deze factoren na een oplaaddosis van 3 maal daags 0,125 mg een dagdosis van 0,0625 mg.
  • Titreer de onderhoudsdosering op geleide van de ventrikelfrequentie. Let daarbij op het risico van toxiciteit.
  • Geef bij combinatie van digoxine met verapamil de helft, en bij een combinatie van digoxine met diltiazem driekwart van de gebruikelijke digoxinedosis, omdat interactie de spiegel van digoxine verhoogt.51 Wees extra alert op verschijnselen van intoxicatie (zie bijwerkingen hieronder).

Bijwerkingen treden vooral op bij overdosering. De belangrijkste zijn misselijkheid en braken, een totaal AV-blok, andere ritme- en geleidingsstoornissen en delier. Bijwerkingen zijn niet alleen het gevolg van de dosering, maar ook van de individuele gevoeligheid. Het bepalen van de digoxinespiegel heeft daarom vaak weinig waarde.

Preventieve medicatie bij paroxismaal atriumfibrilleren

Huisartsen wordt ontraden om zelf antiaritmica (zoals sotalol) te initiëren om het risico op het hernieuwd optreden van atriumfibrilleren na cardioversie/ablatie of het aantal paroxismen van atriumfibrilleren te verminderen. Deze middelen kunnen immers zelf ritmestoornissen veroorzaken. Bij patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren die, al dan niet bij aanvallen, antiaritmica gebruiken vindt eventuele dosisaanpassing plaats na overleg met de cardioloog die de medicatie heeft geïnitieerd.52

Controles

  • Zie bij een eerste aanval van atriumfibrillerenatriumfibrilleren de patiënt twee dagen na het ontstaan van de klachten terug. Controleer op dat moment het ritme en de ventrikelfrequentie. Bestaat het atriumfibrilleren nog steeds, start dan antitrombotische medicatie en beoordeel of het nodig is de ventrikelfrequentie te verlagen (zie Medicamenteuze behandeling).
  • Controleer tijdens het instellen van de medicatie ter verlaging van de ventrikelfrequentie de patiënt wekelijks tot het behandeldoel is bereikt.
  • Besteed bij iedere controle aandacht aan tekenen van mogelijk hartfalen.
  • Controleer nadat het behandeldoel is bereikt de patiënt in ieder geval jaarlijks. Beoordeel tijdens deze controle de hartfrequentie en of de patiënt verschijnselen heeft van hartfalen. Beoordeel daarnaast bij patiënten die geen orale anticoagulantia gebruiken of er veranderingen zijn in relevante risicofactoren (leeftijd, comorbiditeit), waardoor de indicatie voor antitrombotische behandeling verandert. Bij digoxinegebruik worden jaarlijks de nierfunctie en kaliumconcentraties gecontroleerd en wordt de dosering van digoxine zo nodig aangepast. Bij cardiovasculaire comorbiditeit kunnen aanvullende controles geïndiceerd zijn (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).
  • Adviseer patiënten bij iedere controle om contact op te nemen bij braken, diarree en/of intercurrente infecties; door een (tijdelijk) verminderde nierfunctie kan aanpassing van de dosering van orale anticoagulantia noodzakelijk zijn. Dit geldt vooral voor NOAC’s, waarbij immers regelmatige controles van de stolling ontbreken.

Verwijzing

De huisarts verwijst patiënten met atriumfibrilleren:
  • bij een leeftijd &lt 65 jaar met een langer dan 48 uur bestaand atriumfibrilleren. Omdat atriumfibrilleren op jongere leeftijd zeldzaam is, is het zinvol met specialistisch onderzoek te proberen een onderliggende aandoening (zoals een klepafwijking of congenitale afwijking) aan te tonen of uit te sluiten;
  • wanneer patiënt en huisarts kiezen voor een NOAC als antitrombotische medicatie;
  • bij een ventrikelfrequentie &lt 50/min zonder frequentieverlagende medicatie om te laten beoordelen of een pacemaker geïndiceerd is;
  • bij persisterende klachten ondanks adequate ventrikelfrequentie (mogelijke indicatie voor cardioversie of chirurgische interventie);54
  • bij onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie door digoxine en bètablokker en (vermoeden van) hartfalen;
  • bij onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie ondanks gebruik van twee frequentieverlagende middelen (mogelijke indicatie voor cardioversie of chirurgische interventie);54
  • bij vermoeden van een hartklepafwijking en/of hartfalen (indicatie voor echodiagnostiek);55
  • bij aanwezigheid van het Wolff-Parkinson-White-syndroom of wanneer in de familie van de patiënt plotse hartdood voorkomt;
  • bij paroxismaal atriumfibrilleren, wanneer de patiënt medicamenteuze behandeling ter preventie van aanvallen of vermindering van het aantal aanvallen wenst. Omdat contra-indicaties voor het gebruik van antiaritmica moeten worden uitgesloten, stelt de huisarts deze behandeling niet zelf in.56

Totstandkoming

In november 2012 begon de NHG-werkgroep Atriumfibrilleren met het formuleren van een partiële herziening van de NHG-Standaard Atriumfibrilleren. De werkgroep bestond uit dr. P.J. van den Berg, huisarts te Krimpen aan den IJssel en docent huisartsgeneeskunde aan de Erasmus Universiteit; dr. B.S.P. Boode, huisarts te Geleen en docent aan de Universiteit Maastricht; dr. M. van den Donk, epidemioloog en wetenschappelijk medewerker bij het NHG; dr. G.J. Geersing, huisarts te Amsterdam en onderzoeker bij het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht; dr. J. Heeringa, huisarts te Ommoord en coördinator ERGO-onderzoek (The Rotterdam Study), afdeling Epidemiologie, Erasmus MC Rotterdam; dr. K.T.S. Konings, huisarts te Maastricht en kaderarts HVZ; dr. J. van Lieshout, huisarts te Arnhem en onderzoeker bij IQ Healthcare, Universitair Medisch Centrum St. Radboud te Nijmegen; dr. W. Opstelten, huisarts te Amersfoort en senior wetenschappelijk medewerker bij het NHG; dr. F.H. Rutten, huisarts te Rhenen en onderzoeker bij het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Dr. B.S.P. Boode ontving een financiële vergoeding voor haar betrokkenheid bij een door Boehringer Ingelheim gefinancierde nascholing over atriumfibrilleren. Dr. G.J. Geersing en dr. F.H. Rutten doen onderzoek dat gefinancierd wordt door ZORRO; dit is een door Boehringer Ingelheim geïnitieerd en gefinancierd onderzoeksfonds waarvan de gelden door onafhankelijke advies- en programmaraden worden beheerd. Boehringer Ingelheim is de fabrikant van dabigatran. De overige werkgroepleden hebben geen belangenverstrengeling gemeld.
In maart 2013 werd de conceptstandaard in een focusgroepbijeenkomst onder leiding van dr. S.S.L. Mol, wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie van het NHG, becommentarieerd door tien huisarts-kwaliteitscoördinatoren. Tevens werd commentaar ontvangen namens een aantal referenten, te weten: A. de Bruijn, namens de Federatie van Nederlandse Trombosediensten (FNT); M. le Comte, D. Dost, A. Horikx, P.N.J. Langendijk, K. de Leest en dr. T. Schalekamp, namens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP); dr. N. Delvaux, namens Domus België; dr. E.A. Dubois en dr. L.V. Boersma, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC); dr. S.A.I.P. Trines, namens de Netherlands Heart Rhythm Association (NHRA); dr. J.A.H. Eekhof, hoofdredacteur van Huisarts en Wetenschap; dr. R.A. Faaij en dr. I. Oudejans, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG); M. Favié, namens de Bond van de Generieke geneesmiddelenindustrie Nederland (BOGIN); dr. J.M.M. Gijtenbeek en dr. G.E.M. Kienstra, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)/Nederlandse Neurovasculaire Werkgroep (NNW); H. van Laarhoven, namens de patiëntenvereniging Hart & Vaatgroep; dr. M. Nelissen-Vrancken, namens het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM); dr. J.J. Oltvoort, namens de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen Nederland (Nefarma); I. van der Sar en dr. R. Starmans, namens de NHG Adviesraad Standaarden (NAS); prof.dr. H.P.C.M. van Weert, huisarts. Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. F. Jacobi, huisarts en wetenschappelijk medewerker bij de afdeling Implementatie van het NHG, adviseerde de werkgroep.
In april 2013 werd de conceptstandaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden zijn in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).

Literatuur

  • 1.Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
  • 2.Aboaf AP, Wolf PS. Paroxysmal atrial fibrillation. A common but neglected entity. Arch Intern Med 1996;156:362-7.
  • 3.Acikel S, Bozbas H, Gultekin B, Aydinalp A, Saritas B, Bal U et al. Comparison of the efficacy of metoprolol and carvedilol for preventing atrial fibrillation after coronary bypass surgery. Int J Cardiol 2008;126:108-13:1-13.
  • 4.Adam SS, McDuffie JR, Ortel TL, Williams JW. Comparative effectiveness of warfarin and new oral anticoagulants for the management of atrial fibrillation and venous thromboembolism; A Systematic Review. Ann Intern Med 2012.
  • 5.Allessie MA, Boyden PA, Camm AJ, Kleber AG, Lab MJ, Legato MJ et al. Pathophysiology and prevention of atrial fibrillation. Circulation 2001;103:769-77.
  • 6.Antithrombotic Trialists‘ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002:324:71-86.
  • 7.Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials [published erratum appears in Arch Intern Med 1994 Oct 10;154(19):2254]. Arch Intern Med 1994;154:1449-57.
  • 8.Atrial Fibrillation Investigators. Echocardiographic predictors of stroke in patients with Atrial Fibrillation. Arch Intern Med 1998;158:1316-20.
  • 9.Aviles RJ, Martin DO, Apperson-Hansen C, Houghtaling PL, Rautaharju P, Kronmal RA, et al. Inflammation as a risk factor for atrial fibrillation. Circulation 2003;108:3006-10.
  • 10.Bellandi F, Simonetti I, Leoncini M, Frascarelli F, Giovannini T, Maioli M, et al. Long-term efficacy and safety of propafenone and sotalol for the maintenance of sinus rhythm after conversion of recurrent symptomatic atrial fibrillation. Am J Cardiol 2001;88:640-5.
  • 11.Benditt DG, Williams JH, Jin J, Deering TF, Zucker R, Browne K, et al. Maintenance of sinus rhythm with oral d,l-sotalol therapy in patients with symptomatic atrial fibrillation and/or atrial flutter. d,l-Sotalol Atrial Fibrillation/Flutter Study Group. Am J Cardiol 1999;84:270-7.
  • 12.Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994;271:840-4.
  • 13.Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946-52.
  • 14.Berry C, Stewart S, Payne EM, McArthur JD, McMurray JJ. Electrical cardioversion for atrial fibrillation: outcomes in “real-life” clinical practice. Int J Cardiol 2001;81:29-35.
  • 15.Bertaglia E, D’Este D, Zerbo F, Zoppo F, Delise P, Pascotto P. Success of serial external electrical cardioversion of persistent atrial fibrillation in maintaining sinus rhythm; a randomized study. Eur Heart J 2002;23:1522-8.
  • 16.Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;356:1809-22.
  • 17.Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F, Kappenberger L. Pathogenesis of anterior circulation stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation: the Lausanne Stroke Registry. Neurology 1990;40:1046-50.
  • 18.Brand FN, Abbott RD, Kannel WB, Wolf PA. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation. 30-year follow-up in the Framingham Study. JAMA 1985;254:3449-53.
  • 19.Brugada R, Tapscott T, Czernuszewicz GZ, Marian AJ, Iglesias A, Mont L, et al. Identification of a genetic locus for familial atrial fibrillation. N Engl J Med 1997;336:905-11.
  • 20.Buch P, Friberg J, Scharling H, Lange P, Prescott E. Reduced lung function and risk of atrial fibrillation in the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J 2003;21:1012-6.
  • 21.Cairns JA, Connolly SJ, McMurtry S, Stephenson M, Talajic M. Can J Cardiol 2011;27:27-30.
  • 22.Camm AJ, Savelieva I. Some patients with paroxysmal atrial fibrillation should carry flecainide or propafenone to self treat. BMJ 2007;334:637.
  • 23.Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, Danese MD, Kuller LH, Burke GL, et al. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. JAMA 2006;295:1033-41.
  • 24.Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet 2004;364:1684-9.
  • 25.Carlsson J, Miketic S, Windeler J, Cuneo A, Haun S, Micus S, et al. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;41:1690-6.
  • 26.Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas 2009. Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2009.
  • 27.Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, et al. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009a;360:2066-78.
  • 28.Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, et al. Dabigatran versus warfarin in patient with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009b;361:1139-51.
  • 29.Connolly SJ, Eikelboom JW, Ng J, Hirsch J, Yusuf S, Pogue J, et al. Net clinical benefit of adding clopidogrel to aspirin therapy in patients with atrial fibrillation for whom vitamin K antagonists are unsuitable. Ann Intern Med 2011a;155:579-586.
  • 30.Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC, Hart R, Golitsyn S, et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011b;364:806-17.
  • 31.Coppens M, Eikelboom JW, Hart RG, Jusuf S, Lip GYH, Dorian P, et al. The CHADSVASc score identifies those patients with atrial fibrillation and a CHADS score of 1 who are unlikely to benefit from oral anticoagulant therapy. Eur Heart J 2013;34:170-6.
  • 32.Crijns HJGM, Panhuyzen-Goedkoop NM, Kingema JH, Wilde AAM, Allessie MA, Bennekers JH. De Nederlandse Richtlijnen boezemfibrilleren. Cardiologie 1999;6:486-511.
  • 33.Cummings SR, Schwartz AV, Black DM. Alendronate and atrial fibrillation. N Engl J Med 2007;356:1895-6.
  • 34.Danias PG, Caulfield TA, Weigner MJ, Silverman DI, Manning WJ. Likelihood of spontaneous conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol 1998;31:588-92.
  • 35.Davidson E, Rotenberg Z, Weinberger I, Fuchs J, Agmon J. Diagnosis and characteristics of lone atrial fibrillation. Chest 1989;95:1048-50.
  • 36.De Denus S, Sanoski CA, Carlsson J, Opolski G, Spinler SA. Rate vs rhythm control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165:258-62.
  • 37.De Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease. Lancet 2003;362:316-22.
  • 38.Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K, Fisher S, Fletcher R, Singh SN. Spontaneous conversion and maintenance of sinus rhythm by amiodarone in patients with heart failure and atrial fibrillation: observations from the veterans affairs congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic therapy (CHF-STAT). The Department of Veterans Affairs CHF-STAT Investigators. Circulation 1998;98:2574-9.
  • 39.Dell’Orfano JT, Patel H, Wolbrette DL, Luck JC, Naccarelli GV. Acute treatment of atrial fibrillation: spontaneous conversion rates and cost of care. Am J Cardiol 1999;83:788-90, A10.
  • 40.Diener HC, Eikelboom J, Connolly SJ, Joyner CD, Hart RG, Lip GY, et al. Apixaban versus aspirin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a predefined subgroup analysis from AVERROES, a randomised trial. Lancet Neurol 2012;11:225-31.
  • 41.Djousse L, Levy D, Benjamin EJ, Blease SJ, Russ A, Larson MG, et al. Long-term alcohol consumption and the risk of atrial fibrillation in the Framingham Study. Am J Cardiol 2004;93:710-3.
  • 42.Dublin S, French B, Glazer NL, Wiggins KL, Lumley T, Psaty BM, et al. Risk of new-onset atrial fibrillation in relation to body mass index. Arch Intern Med 2006;166:2322-8.
  • 43.Ettinger PO, Wu CF, De La Cruz CJ, Weisse AB, Ahmed SS, Regan TJ. Arrhythmias and the “Holiday Heart”: alcohol-associated cardiac rhythm disorders. Am Heart J 1978;95:555-62.
  • 44.ESC. Guidelines for the management of atrial fibrillation (2010). http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf.
  • 45.ESC. Guidelines for the management of atrial fibrillation, focused update (2012). http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines_Focused_Update_Atrial_Fib_FT.pdf.
  • 46.Fang MC, Go AS, Chang Y, Borowsky L, Pomernacki NK, Singer DE. Comparison of risk stratification schemes to predict thromboembolism in people with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2008;51:810-5.
  • 47.Farshi R, Kistner D, Sarma JS, Longmate JA, Singh BN. Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise: a crossover open-label study of five drug regimens. J Am Coll Cardiol 1999;33:304-10.
  • 48.Fitzmaurice DA, Murray ET, McCahon D, Holder R, Raftery JP, Hussain S, et al. Self management of oral anticoagulation: randomised trial. BMJ 2005;331:1057.
  • 49.Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S, Mant J, Murray ET, Holder R, et al. Screening versus routine practice in detection of atrial fibrillation in patients aged 65 or over: cluster randomised controlled trial. BMJ 2007;335:383.
  • 50.FNT. De kunst van het doseren. Richtlijn, leidraaid en informatie voor het doseren van vitamine K-antagonisten. Federatie van Nederlandse Trombosediensten (2011). http://www.fnt.nl/behandeling/de-kunst-van-het-doseren.html.
  • 51.FNT. Standaard ‘Afhandeling cumarine-interacties’. Federatie van Nederlandse Trombosediensten (2013). http://www.fnt.nl/media/docs/cumarine/cumarine_interacties_2013_jan_2.pdf.
  • 52.Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. Bèta blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999;318:1730-7.
  • 53.Freestone B, Lip GYH. Ethnicity and arrhythmias. Card Electrophysiol Rev 2003;7:92-5.
  • 54.Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH. Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation: a report from the Swedish atrial fibrillation cohort study. Circulation 2012;125:2298-2307.
  • 55.Frost L, Engholm G, Johnsen S, Moller H, Henneberg EW, Husted S. Incident thromboembolism in the aorta and the renal, mesenteric, pelvic, and extremity arteries after discharge from the hospital with a diagnosis of atrial fibrillation. Arch Intern Med 2001;161:272-6.
  • 56.Frost L, Vestergaard P, Mosekilde L. Hyperthyroidism and risk of atrial fibrillation or flutter: a population-based study. Arch Intern Med 2004;164:1675-8.
  • 57.Frost L, Hune LJ, Vestergaard P. Overweight and obesity as risk factors for atrial fibrillation or flutter: the Danish Diet, Cancer, and Health Study. Am J Med 2005;118:489-95.
  • 58.Furlanello F, Bertoldi A, Dallago M, Galassi A, Fernando F, Biffi A, et al. Atrial fibrillation in elite athletes. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:S63-S68.
  • 59.Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace 2006;8:651-745.
  • 60.Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864-70.
  • 61.Gage BF, Van Walraven C, Pearce L, Hart RG, Koudstaal PJ, Boode BSP, et al. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin. Circulation 2004;110:2287-92.
  • 62.Gage BF, Birman-Deych E, Kerzner R, Radford MJ, Nilasena DS, Rich MW. Incidence of intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation who are prone to fall. Am J Med 2005;118:612-7.
  • 63.Gami AS, Hodge DO, Herges RM, Olson EJ, Nykodym J, Kara T, et al. Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2007;49:565-71.
  • 64.Gammage MD, Parle JV, Holder RL, Roberts LM, Hobbs FDR, Wilson S, et al. Association between serum free thyroxine concentration and atrial fibrillation. Arch Intern Med 2007;167:928-34.
  • 65.Geijer RMM, Walma EP. Medicamenteuze behandeling van hartfalen. Een herwaardering van bètablokkers, spironolacton en digoxine. Huisarts Wet 2000;43:163-6.
  • 66.Geleris P, Stavrati A, Afthonidis D, Kirpizidis H, Boudoulas H. Spontaneous conversion to sinus rhythm of recent (within 24 hours) atrial fibrillation. J Cardiol 2001;37:103-7.
  • 67.Geuzebroek GSC, Ballaux PKEW, Kelder JC, Brutel de la Riviere A, Defauw JJAM, Van Hemel N. Gunstige langetermijnresutlaten van de originele ‘maze’-operatie voor patiënten met medicamenteus moeilijk of niet te behandelen boezemfribrilleren: ervaringen van 1993/’04. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2314-9.
  • 68.Gezondheidsraad. Nieuwe antistollingsmiddelen: een gedoseerde introductie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/07.
  • 69.Ghali WA, Wasil BI, Brant R, Exner DV, Cornuz J. Atrial flutter and the risk of thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2005;118:101-7.
  • 70.Goette A, Lendeckel U, Kuchenbecker A, Bukowska A, Peters B, Klein HU, et al. Cigarette smoking induces atrial fibrosis in humans via nicotine. Heart 2007;93:1056-63.
  • 71.Goldberg RJ, Yarzebski J, Lessard D, Wu J, Gore JM. Recent trends in the incidence rates of and death rates from atrial fibrillation complicating initial acute myocardial infarction: a community-wide perspective. Am Heart J 2002;143:519-27.
  • 72.Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92.
  • 73.Groenveld HF, Crijns HJGM, Rienstra M, Van den Berg MP, Van Veldhuisen DJ, Van Gelder IC. Does intensity of rate control influence outcome in persistent atrial fibrillation?: Data of the RACE study. Am Heart J 2009;158:785-91.
  • 74.Groenveld HF, Crijns HJGM, Van den Berg MP, Van Sonderen E, Alings AM, Tijssen JGP, et al. The effect of rate control on quality of life in patients with Permanent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2011;58:1795-803.
  • 75.Groenveld HF. Rate control in atrial fibrillation: all-cause mortality and hospitalizations in patients with permanent atrial fibrillation data of the RACE II study [Dissertation]. University of Groningen 2012:103-116.
  • 76.Grubb NR, Furniss S. Science, medicine, and the future: Radiofrequency ablation for atrial fibrillation. BMJ 2001;322:777-80.
  • 77.Gurwitz JH, Monette J, Rochon PA, Eckler MA, Avorn J. Atrial fibrillation and stroke prevention with warfarin in the long-term care setting. Arch Intern Med 1997;157:978-84.
  • 78.Gurwitz JH, Field TS, Radford MJ, Harrold LR, Becker R, Reed G, et al. The safety of warfarin therapy in the nursing home setting. Am J Med 2007;120:539-44.
  • 79.Hansson A, Madsen-Hardig B, Olsson SB. Arrhythmia-provoking factors and symptoms at the onset of paroxysmal atrial fibrillation: a study based on interviews with 100 patients seeking hospital assistance. BMC Cardiovasc Disord 2004;4:13.
  • 80.Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857-67.
  • 81.Heckbert SR, Li G, Cummings SR, Smith NL, Psaty BM. Use of alendronate and risk of incident atrial fibrillation in women. Arch Intern Med 2008;168:826-31.
  • 82.Heeringa J, Van der Kuip DAM, Hofman A, Kors JA, Van Herpen G, Stricker BHC et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006;27:949-53.
  • 83.Heeringa J, Hoogendoorn EH, Van der Deure WM, Hofman A, Peeters RP, Hop WCJ, et al. High-normal thyroid function and risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Arch Intern Med 2008a;168:2219-24.
  • 84.Heeringa J, Kors JA, Hofman A, Van Rooij FJA, Witteman JCM. Cigarette smoking and risk of atrial fibrillation: the Rotterdam Study. Am Heart J 2008b;156:1163-9.
  • 85.Heneghan C, Ward A, Perera R, Bankhead C, Fuller A, Stevens R, et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2012;379:322-34.
  • 86.Hill JD, Mottram EM, Killeen PD. Study of the prevalence of atrial fibrillation in general practice patients over 65 years of age. J R Coll Gen Pract 1987;37:172-3.
  • 87.Hobbs FDR, Roalfe AK, Lip GYH, Fletcher K, Fitzmaurice DA, Mant J. Performance of stroke risk scores in older people with atrial fibrillation not taking warfarin: comparative cohort study from BAFTA trial. BMJ 2011;342:d3653.
  • 88.Hoefman E, Van Weert HC, Reitsma JB, Koster RW, Bindels PJ. De opbrengst van eventrecorders bij de diagnostiek van hartritmestoornissen in de huisartsenpraktijk: een gerandomiseerd effectonderzoek. Huisarts Wet 2005;48:597-602.
  • 89.Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation--Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000;356:1789-94.
  • 90.Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, Selby JV, et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003;349:1019-26.
  • 91.Ionescu-Ittu R, Abrahamowicz M, Jackevicius CA, Essebag V, Eisenberg MJ, Wynant W, et al. Comparative effectiveness of rhythm control vs rate control drug treatment effect on mortality in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2012;9:997-1004.
  • 92.Issac TT, Dokainish H, Lakkis NM. Role of inflammation in initiation and perpetuation of atrial fibrillation: a systematic review of the published data. J Am Coll Cardiol 2007;50:2021-8.
  • 93.Khargi K, Hutten BA, Lemke B, Deneke T. Surgical treatment of atrial fibrillation; a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:258-65.
  • 94.Kinlay S, Leitch JW, Neil A, Chapman BL, Hardy DB, Fletcher PJ. Cardiac event recorders yield more diagnoses and are more cost-effective than 48-hour Holter monitoring in patients with palpitations. A controlled clinical trial. Ann Intern Med 1996;124:16-20.
  • 95.Knight BP, Michaud GF, Strickberger SA, Morady F. Electrocardiographic differentiation of atrial flutter from atrial fibrillation by physicians. J Electrocardiol 1999;32:315-9.
  • 96.Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. Informatorium Medicamentorum 2013. Den Haag: KNMP, 2013.
  • 97.Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD, Whisnant JP, Holmes DR, Jr., Ilstrup DM, et al. The natural history of lone atrial fibrillation. A population-based study over three decades. N Engl J Med 1987;317:669-74.
  • 98.Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD, Chu CP, Ilstrup DM, Chesebro JH, et al. Lone atrial fibrillation in elderly persons: a marker for cardiovascular risk. Arch Intern Med 1999;159:1118-22.
  • 99.Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med 1995;98:476-84.
  • 100.Krahn AD, Klein GJ, Kerr CR, Boone J, Sheldon R, Green M, et al. How useful is thyroid function testing in patients with recent-onset atrial fibrillation? The Canadian Registry of Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1996;156:2221-4.
  • 101.Kuhlkamp V, Schirdewan A, Stangl K, Homberg M, Ploch M, Beck OA. Use of metoprolol CR/XL to maintain sinus rhythm after conversion from persistent atrial fibrillation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2000;36:139-46.
  • 102.Kus T, Nadeau R, Costi P, Molin F, Primeau R. Comparison of the diagnostic yield of Holter versus transtelephonic monitoring. Can J Cardiol 1995;11:891-4.
  • 103.Langenberg M, Hellemons BS, Van Ree JW, Vermeer F, Lodder J, Schouten HJ et al. Atrial fibrillation in elderly patients: prevalence and comorbidity in general practice. BMJ 1996;313:1534.
  • 104.Lechat P, Hulot JS, Escolano S, Mallet A, Leizorovicz A, Werhlen-Grandjean M, et al. Heart rate and cardiac rhythm relationships with bisoprolol benefit in chronic heart failure in CIBIS II Trial. Circulation 2001;103:1428-33.
  • 105.Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides. N Engl J Med 1998;339:321-8.
  • 106.Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545-53.
  • 107.Lip GYH, Tean KN, Dunn FG. Treatment of atrial fibrillation in a district general hospital. Br Heart J 1994;71:92-5.
  • 108.Lip GYH, Boos CJ. Antithrombotic treatment in atrial fibrillation. Heart 2006;92:155-61.
  • 109.Lip GYH, Tse HF. Management of atrial fibrillation. Lancet 2007;370:604-18.
  • 110.Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263-72.
  • 111.Liu T, Li L, Korantzopoulos P, Liu E, Li G. Statin use and development of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials and observational studies. Int J Cardiol 2008;126:160-70.
  • 112.Loubani M, Hickey MS, Spyt TJ, Galinanes M. Residual atrial fibrillation and clinical consequences following postoperative supraventricular arrhythmias. Int J Cardiol 2000;74:125-32.
  • 113.Mant J, Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S, Murray ET, Holder R, et al. Accuracy of diagnosing atrial fibrillation on electrocardiogram by primary care practitioners and interpretative diagnostic software: analysis of data from screening for atrial fibrillation in the elderly (SAFE) trial. BMJ 2007a;335:380.
  • 114.Mant J, Hobbs FDR, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GYH, et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007b;370:493-503.
  • 115.Mattioli AV, Vivoli D, Borella P, Mattioli G. Clinical, echocardiographic, and hormonal factors influencing spontaneous conversion of recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 2000;86:351-2.
  • 116.Mattioli AV, Bonatti S, Zennaro M, Mattioli G. The relationship between personality, socio-economic factors, acute life stress and the development, spontaneous conversion and recurrences of acute lone atrial fibrillation. Europace 2005;7:211-20.
  • 117.Meurs AAH, Arntzenius AC. Praktische elektrocardiografie. 3e ed. Utrecht/Antwerpen: Bohn, Scheltema & Holkema, 1989.
  • 118.Michael JA, Stiell IG, Agarwal S, Mandavia DP. Cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation in the emergency department. Ann Emerg Med 1999;33:379-87.
  • 119.Miller VT, Rothrock JF, Pearce LA, Feinberg WM, Hart RG, Anderson DC. Ischemic stroke in patients with atrial fibrillation: effect of aspirin according to stroke mechanism. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Neurology 1993;43:32-6.
  • 120.Miller CS, Grandi SM, Shimony A, Filion KB, Eisenberg MJ. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 2012;110:4530460.
  • 121.Mitchell GF, Vasan RS, Keyes MJ, Parise H, Wang TJ, Larson MG, et al. Pulse pressure and risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA 2007;297:709-15.
  • 122.Morgan S, Mant D. Randomised trial of two approaches to screening for atrial fibrillation in UK general practice. Br J Gen Pract 2002;52:373-80.
  • 123.Nakazawa HK, Sakurai K, Hamada N, Momotani N, Ito K. Management of atrial fibrillation in the post-thyrotoxic state. Am J Med 1982;72:903-6.
  • 124.National Collaboration Centre for Chronic Conditions. Atrial Fibrillation. National clinical guideline for management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians, 2006.
  • 125.Nergardh AK, Rosenqvist M, Nordlander R, Frick M. Maintenance of sinus rhythm with metoprolol CR initiated before cardioversion and repeated cardioversion of atrial fibrillation: a randomized double-blind placebo-controlled study. Eur Heart J 2007;28:1351-7.
  • 126.Oden A, Fahlen M. Oral anticoagulation and risk of death: a medical record linkage study. BMJ 2002;325:1073-5.
  • 127.Ohlmeier C, Mikolajczyk R, Haverkamp W, Garbe E. Incidence, prevalence, and antithrombotic management of atrial fibrillation in elderly Germans. Europace 2013; Mar 13:1-9.
  • 128.Olesen JB, Lip GYH, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J, et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ 2011a:342:dl124.
  • 129.Olesen JB, Lip GYH, Lindhardsen J, Lane DA, Ahlehoff O, Hansen ML, et al. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation: A net clinical benefit analysis using a ‘real world’nationwide cohort study. Thromb Haemost 2011b;106:739-749.
  • 130.Oral H, Pappone C, Chugh A, Good E, Bogun F, Pelosi F, Jr., et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med 2006;354:934-41.
  • 131.Page RL, Wilkinson WE, Clair WK, McCarthy EA, Pritchett EL. Asymptomatic arrhythmias in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1994;89:224-7.
  • 132.Palareti G, Hirsh J, Legnani C, Manotti C, D’Angelo A, Pengo V, et al. Oral anticoagulation treatment in the elderly: a nested, prospective, case-control study. Arch Intern Med 2000;160:470-8.
  • 133.Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillatin. N Engl J Med 2011;365:888-91.
  • 134.Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, De Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the euro heart survey. Chest 2010;138:1093-1100.
  • 135.Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH, Kronmal RA, Cushman M, Fried LP, et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation 1997;96:2455-61.
  • 136.Rasmussen LH, Larsen TB, Graungaard T, Skjøth F, Lip GYH. Primary and secondary prevention with new oral anticoagulant drugs for stroke prevention in atrial fibrillation. BMJ 2012;345.
  • 137.Reiffel JA, Schwarzberg R, Murry M. Comparison of autotriggered memory loop recorders versus standard loop recorders versus 24-hour Holter monitors for arrhythmia detection. Am J Cardiol 2005;95:1055-9.
  • 138.Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008;358:2667-77.
  • 139.Ruiz Ortiz M, Romo E, Mesa D, Delgado M, Anguita M, Castillo JC, et al. Oral anticoagulation in nonvalvular atrial fibrillation in clinical practice: impact of CHADS score on outcome. Cardiology 2010;115:200-204.
  • 140.Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharach P, et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med 1994;331:1249-52.
  • 141.Schilte B, Hellemons-Boode B, Zwietering PJ. Palpatie van de pols bij atriumfibrilleren vergeleken met het ECG. Huisarts Wet 1997;40:95-7.
  • 142.Schoonderwoerd BA, Smit MD, Pen L, Van Gelder IC. New risk factors for atrial fibrillation: causes of ‘not-so-lone atrial fibrillation’. Europace 2008;10:668-73.
  • 143.Schumacher B, Luderitz B. Rate issues in atrial fibrillation: consequences of tachycardia and therapy for rate control. Am J Cardiol 1998;82:29N-36N.
  • 144.Segal JB, McNamara RL, Miller MR, Kim N, Goodman SN, Powe NR, et al. The evidence regarding the drugs used for ventricular rate control. J Fam Pract 2000;49:47-59.
  • 145.Shatoor AS, Ahmed ME, Said MA, Shabbir K, Cheema A, Kardash MO. Patterns of atrial fibrillation at a regional hospital in Saudi Arabia. Ethn Dis 1998;8:360-6.
  • 146.Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN, Ellenbogen KA, Fitzpatrick AP, Scheinman MM. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a review of animal models and clinical studies. J Am Coll Cardiol 1997;29:709-15.
  • 147.Smit MD, Crijns HJGM, Tijssen JGP, Hillege HL, Alings MA, Tuininga YS, et al. Effect of lenient versus strict rate control on cardiac remodeling in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2011;942-9.
  • 148.Somerville S, Somerville J, Croft P, Lewis M. Atrial fibrillation: a comparison of methods to identify cases in general practice. Br J Gen Pr 2000;50:727-9.
  • 149.Sudlow M, Rodgers H, Kenny RA, Thomson R. Identification of patients with atrial fibrillation in general practice: a study of screening methods. BMJ 1998;317:327-8.
  • 150.Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004;291:228-38.
  • 151.The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Eng J Med 2002;347:1825-33.
  • 152.Van den Berg PJ. Preventive care in the elderly. Studies on cardiovascular disease and hearing loss [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 1999.
  • 153.Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
  • 154.Van Gelder IC, Crijns HJ, Van Gilst WH, Verwer R, Lie KI. Prediction of uneventful cardioversion and maintenance of sinus rhythm from direct-current electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1991;68:41-6.
  • 155.Van Gelder IC, Crijns HJGM. Atrial fibrillation. Cardiologie 2000;7:58-61.
  • 156.Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma JH, Kamp O, Kingma T, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40.
  • 157.Van Gelder IC. Ritmecontrole als behandeling voor patiënten met medicatieresistent boezemfibrilleren: ‘maze’-operatie en percutane longvenekatheterisolatie. Ned Tijdschr Geneeskd 2006a;150:2294-6.
  • 158.Van Gelder IC, Wyse DG, Chandler ML, Cooper HA, Olshansky B, Hagens VE, et al. Does intensity of rate-control influence outcome in atrial fibrillation? An analysis of pooled data from the RACE and AFFIRM studies. Europace 2006b;8:935-942.
  • 159.Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJGM, Tuininga YS, Tijssen JGP, Alings AM, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362:1363-73.
  • 160.Van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL, Lane DA, Lip GYH. A comparison of risk stratification schemes for stroke in 79 884 atrial fibrillation patients in general practice. J Thromb Haemost 2011;9:39-48.
  • 161.Van Veldhuisen DJ, Aass H, El Allaf D, Dunselman PHJM, Gullestad L, Halinen M, et al. Presence and development of atrial fibrillation in chronic heart failure. Experiences from the MERIT-HF Study. Eur J Heart Fail 2006;8:539-46.
  • 162.Van Walraven C, Hart RG, Wells GA, Petersen P, Koudstaal PJ, Gullov AL, et al. A clinical prediction rule to identify patients with atrial fibrillation and a low risk for stroke while taking aspirin. Arch Intern Med 2003;163:936-43.
  • 163.Van Walraven C, Hart RG, Connolly S, Austin PC, Mant J, Hobbs FDR, et al. Effect of age on stroke prevention therapy in patients with atrial fibrillation: the atrial fibrillation investigators. Stroke 2009;40:1410-6.
  • 164.Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD, Alings M, Flather M, Franzosi MZ, et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atril fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376:975-83.
  • 165.Wanless RS, Anderson K, Joy M, Joseph SP. Multicenter comparative study of the efficacy and safety of sotalol in the prophylactic treatment of patients with paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias. Am Heart J 1997;133:441-6.
  • 166.Weigner MJ, Caulfield TA, Danias PG, Silverman DI, Manning WJ. Risk for clinical thromboembolism associated with conversion to sinus rhythm in patients with atrial fibrillation lasting less than 48 hours. Ann Intern Med 1997;126:615-20.
  • 167.Wiersma Tj, Verduijn MM, Bouma M, Goudswaard AN. NHG houdt voorkeur voor metoprolol. Huisarts Wet 2008;51:283-6.
  • 168.Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation 1995;92:1954-68.
  • 169.Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. J Hum Hypertens 2004;18:139-85.
  • 170.Wolf PA, Dawber TR, Thomas HEJ, Kannel WB. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study. Neurology 1978;28:973-7.
  • 171.Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22:983-8.
  • 172.Wolf PA, Benjamin EJ, Belanger AJ, Kannel WB, Levy D, D’Agostino RB. Secular trends in the prevalence of atrial fibrillation: The Framingham Study. Am Heart J 1996;131:790-5.
  • 173.Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.
  • 174.Yousif H, Davies G, Oakley CM. Peri-operative supraventricular arrhythmias in coronary bypass surgery. Int J Cardiol 1990;26:313-8.
  • 175.Yusuf S, Held P, Furberg C. Update of effects of calcium antagonists in myocardial infarction or angina in light of the second Danish Verapamil Infarction Trial (DAVIT-II) and other recent studies. Am J Cardiol 1991;67:1295-7.
  • 176.Zarifis J, Beevers G, Lip GY. Acute admissions with atrial fibrillation in a British multiracial hospital population. Br J Clin Pract 1997;51:91-6.
  • 177.Zimetbaum PJ, Josephson ME. The evolving role of ambulatory arrhythmia monitoring in general clinical practice. Ann Intern Med 1999;130:848-56.

Reacties

Er zijn nog geen reacties