NHG richtlijn

NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie (tweede partiële herziening)

0 reacties
Gepubliceerd
1 september 2017
Belangrijkste wijziging
  • Bij de medicamenteuze behandeling van een diepe veneuze trombose (DVT) vormen cumarinederivaten en directe anticoagulantia (DOAC’s, ook wel NOAC’s) een gelijkwaardig alternatief. Terughoudendheid met DOAC’s is geboden bij kwetsbare ouderen, patiënten met een verminderde nierfunctie en bij patiënten met een mogelijk slechte therapietrouw.

Kernboodschappen
  • De huisarts kan bij een deel van de patiënten DVT of longembolie uitsluiten door gebruik te maken van een beslisregel die bestaat uit gegevens uit de anamnese en lichamelijk onderzoek, en daarnaast een D-dimeerbepaling.
  • Als DVT en longembolie na toepassing van de beslisregel niet kunnen worden uitgesloten, is beeldvormend onderzoek noodzakelijk.
  • De huisarts kan DVT in veel gevallen zelf behandelen.
  • De behandeling van DVT bestaat uit een combinatie van LMWH-injecties en een cumarinederivaat of uit een DOAC, soms voorafgegaan door LMWH. Daarnaast wordt een steunkous aangemeten.
  • De behandeling van een (aangetoonde) longembolie vindt plaats in de tweede lijn.

Na publicatie in H&W worden er soms nog wijzigingen doorgevoerd in de NHG-Standaard. Zie voor de meest recente versie www.nhg.org/standaarden

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk het beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken, waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.
Evenmin bevatten standaarden gedetailleerde aanwijzingen over de beoordeling van het spoedeisende karakter van een hulpvraag als de patiёnt zich telefonisch meldt bij de triagist tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten of bij de praktijkassistente tijdens praktijkuren. Meer gedetailleerde informatie hierover is te vinden in de NHG-TriageWijzer. Ook bij telefonische spoedbeoordeling geldt dat de huisarts verantwoordelijk blijft en moet toezien op de kwaliteit.

Inleiding

De NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie geeft richtlijnen voor de preventie, diagnostiek en behandeling van diepe veneuze trombose en longembolie. Ook tromboflebitis in het been en het posttrombotisch syndroom komen aan bod.12
Omdat een DVT en longembolie eenzelfde pathofysiologie hebben, is ervoor gekozen deze aandoeningen in dezelfde standaard te behandelen. Het vermoeden van een DVT berust meestal op een pijnlijk, gezwollen (onder)been, soms met roodheid en uitgezette venen. Soms zijn er maar weinig klachten en bevindingen. Een longembolie kan (sub)acute kortademigheid geven, pijn bij de ademhaling, tachypneu en tachycardie, al kan de presentatie atypisch zijn. Longembolieën zijn soms fataal. Op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek alléén kunnen zowel DVT als longembolie niet met voldoende zekerheid worden bevestigd of uitgesloten. Bij een deel van de patiënten kan de huisarts met behulp van beslisregels gecombineerd met een D-dimeerbepaling zowel DVT als longembolie met grote waarschijnlijkheid uitsluiten. De huisarts hoeft deze patiënten dan niet te verwijzen. Bij een vermoeden van DVT hoeft tot 49% van de patiënten dan niet te worden verwezen, bij longembolie is dat 45%. Voor definitieve vaststelling van een DVT of longembolie is beeldvormend onderzoek noodzakelijk. Het zorgvuldig vaststellen van DVT of longembolie is belangrijk vanwege de ernst van de aandoening, maar ook omdat de behandeling intensief, langdurig en niet zonder risico is. Het doel van de behandeling van DVT is om uitbreiding van de trombose en longembolieën te voorkomen en de kans op ontwikkeling van het posttrombotisch syndroom te verkleinen. De huisarts kan een DVT zelf behandelen. De behandeling van longembolie wordt ingesteld in de tweede lijn en richt zich op het bestrijden van symptomen en het voorkomen van ernstige (fatale) complicaties en recidieven.
Deze standaard is in 2015 geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie uit 2008. De standaard is in 2017 geactualiseerd met aanbevelingen over DOAC’s, gebaseerd op het NHG-Standpunt Anticoagulantia: cumarinederivaten en DOAC’s voortaan gelijkwaardig. Dat wil zeggen dat enkele delen zijn aangepast (zie Belangrijkste wijziging); de overige tekst met bijbehorende noten is vrijwel ongemoeid gelaten en de betreffende literatuurreferenties zijn niet geactualiseerd.

Achtergronden

Begrippen

Diepe veneuze trombose (DVT): een bloedstolsel in het diepe veneuze systeem. Er is sprake van ‘uitgelokte’ of secundaire DVT indien er een risicofactor is waarvan de DVT duidelijk het gevolg is; het gaat dan om (gips)immobilisatie, een recente operatie, trauma aan het been, oestrogeengebruik (al dan niet in combinatie met progestagenen), maligniteit, zwangerschap of kraambed.3 Deze risicofactoren zijn in de meeste gevallen tijdelijk aanwezig. Indien er géén, of andere dan voornoemde risicofactoren zijn, spreekt men van een idiopathische DVT (zie de paragraaf Risicofactoren).
DVT in het been kan distaal in de kuitvenen, onder het niveau van de knie gelokaliseerd zijn of proximaal, in het gebied dat begint bij de trifurcatie van de vena poplitea tot en met de bekkenvenen [figuur 1]. Als de trombose zich uitsluitend distaal bevindt, wordt dit aangeduid met distale trombose of geïsoleerde kuitvenetrombose.
Longembolie: een (gedeeltelijke) afsluiting van een longslagader door een embolie, waardoor een deel van de long niet of slechts gedeeltelijk van bloed wordt voorzien. Een longembolie kan net als een DVT idiopathisch of secundair zijn.
Veneuze trombo-embolie of veneus-trombotische embolie (VTE): een overkoepelend begrip dat zowel DVT als longembolie omvat.
Tromboflebitis of oppervlakkige veneuze trombose: een trombotisch proces in een oppervlakkige vene met ontstekingsverschijnselen.
Trombofilie: een erfelijke of verworven aanleg tot het ontwikkelen van veneuze trombo-embolie.
Posttrombotisch syndroom: veneuze insufficiëntie als gevolg van een doorgemaakte DVT, gekenmerkt door oedeem, jeuk, pijn, trofische stoornissen, hyperpigmentatie en/of dilatatie van subcutane venen. Ook kunnen – meestal in een gevorderd stadium – eczeem en ulceratie voorkomen.

Epidemiologie

De incidentie van DVT in de huisartsenpraktijk is 0,5 tot 1,5 per 1000 patiënten per jaar en is bij vrouwen hoger dan bij mannen.4 De incidentie neemt toe met de leeftijd. In de huisartsenpraktijk is de jaarlijkse incidentie van longembolie ongeveer 0,2 per 1000 patiënten. De huisarts ziet per jaar per normpraktijk circa tien patiënten met klachten die doen denken aan een DVT van het been en vier patiënten met vermoeden van longembolie. Bij ongeveer twee van de tien patiënten met een vermoedelijke DVT wordt ook daadwerkelijk de diagnose DVT gesteld en bij een van de acht patiënten met een vermoedelijke longembolie de diagnose longembolie.
Een recidief-DVT of longembolie binnen vijf jaar komt voor bij ongeveer 30% van de patiënten met een idiopathische DVT of longembolie; bij VTE na een operatie is het recidiefrisico binnen vijf jaar 3%.5
Bij 15 tot 50% van de patiënten met DVT treedt het posttrombotisch syndroom op.6 De kans daarop is het grootst na een recidief-DVT in hetzelfde been.

Risicofactoren

Een VTE wordt als secundair beschouwd als deze optreedt na een recente operatie, trauma van het been, immobilisatie (bijvoorbeeld met gips rond de onderste extremiteit), tijdens oestrogeengebruik (zoals hormonale anticonceptie7 en hormonale substitutietherapie), zwangerschap of kraambed.8 Indien deze risicofactoren worden weggenomen is de recidiefkans klein. Een VTE bij aanwezigheid van een maligniteit kan beschouwd worden als secundair, al is de kans op recidief juist relatief groot als de maligniteit persisteert [tabel 1].
Van diverse andere factoren is bekend dat ze het risico op VTE verhogen, zoals trombofilie, recente tromboflebitis, eerder doorgemaakte VTE, obesitas (BMI > 30 kg/m2), gevorderde leeftijd, chronische ziekten (zoals nierinsufficiëntie, ziekte van Crohn, hartfalen), vliegreizen en roken.9 VTE in de aanwezigheid van deze risicofactoren worden als idiopathisch beschouwd. Het is meestal niet mogelijk de risicofactor weg te nemen. Daarom geldt in het algemeen dat de recidiefkans groter is bij een idiopathische VTE dan bij secundaire VTE. De reden om onderscheid te maken tussen secundaire en idiopathische VTE is dat de recidiefkans van belang is bij het vaststellen van de duur van de behandeling (zie Medicamenteuze behandeling).
Tabel1Secundaire VTE
Recente operatie
Recent trauma van het been
Recente immobilisatie
Oestrogeengebruik
Zwangerschap of kraambed
Maligniteit

Pathofysiologie10

Bij het ontstaan van VTE spelen drie factoren een rol, bekend als de trias van Virchow: stasis in de bloedstroom, verandering van de bloedsamenstelling en beschadiging van de vaatwand. Onder fysiologische omstandigheden wordt voortdurend een beperkte hoeveelheid intravasculaire trombine gevormd; tegelijkertijd is het anticoagulante systeem actief. Bij beschadiging van de vaatwand wordt lokaal een grote hoeveelheid trombine gevormd, dat een essentiële rol speelt bij de bloedstolling. Na de vorming van een stolsel komt de fibrinolyse op gang, waarbij D-dimeren vrijkomen.
Een DVT ontstaat meestal in de kuitvenen. Het merendeel van deze geïsoleerde kuitvenetromboses lost vanzelf weer op, de kans op het ontstaan van een longembolie is klein.11 Een deel van de symptomatische patiënten met DVT presenteert zich met de klassieke klachten van een warm, gezwollen, lokaal drukpijnlijk been met roodheid en uitzetting van de oppervlakkige venen.12
Een DVT kan asymptomatisch zijn. Sporadisch ontstaat DVT eerst in een bekkenvene, waarbij de trombus zich naar distaal kan uitbreiden. Posttrombotisch syndroom ontstaat doordat de diepe veneuze trombose heeft geleid tot veneuze klepinsufficiëntie. Daardoor schiet de kuitspierpomp tekort en blijft er in het onderbeen voortdurend een hoge veneuze druk bestaan met als gevolg oedeemvorming en stoornissen in de (micro)circulatie.
Een longembolie ontstaat als er een stolsel losbreekt en via het hart een longarterie bereikt en deze vervolgens afsluit. Een longembolie kan (sub)acute kortademigheid geven, pijn bij de ademhaling, tachypneu en tachycardie, al is de presentatie nogal eens atypisch. Longembolieën zijn soms fataal; bij ambulante, onbehandelde patiënten naar schatting ongeveer 5%.10
DVT wordt bij circa 70% van de pa-tiënten met longembolie gevonden; bij de overige wordt verondersteld dat een stolsel in de beenvenen volledig heeft losgelaten en niet meer kan worden getraceerd. Bij ten minste 40 tot 50% van de patiënten met DVT zijn er asymptomatische longembolieën. Deze kunnen als toevalsbevinding bij beeldvormende diagnostiek worden gevonden.10 De meeste longembolieën zijn multipel. Het beeld kan progressief zijn, soms met fatale gevolgen. Overlijden kan per acuut optreden als de longarteriën ineens volledig door een embolus worden afgesloten (ruiterembolie). Een zeldzame complicatie van longembolie is chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH), veroorzaakt door obstructie van de longarteriën, waardoor hartfalen kan ontstaan.

Richtlijnen diagnostiek

De huisarts vermoedt de diagnose longembolie vooral op basis van de anamnese. Klachten die bij een eerste presentatie voorkomen zijn (sub)acute dyspneu, pijn op de borst, pijn vastzittend aan de ademhaling, prikkelhoest en hemoptoë.13
Bij (telefonische) aanwijzingen voor zeer ernstige dyspneu en/of vermoeden van hemodynamische instabiliteit belt de huisarts de ambulance met U1-indicatie, of laat deze bellen. De huisarts gaat vervolgens zelf naar de patiënt – of blijft daar − tenzij dat regionaal anders is afgesproken. In spoedeisende situaties is lichamelijk onderzoek er vooral op gericht de klinische stabiliteit van de patiënt vast te stellen volgens de ABCDE-systematiek [kader Spoedeisende klachten en bevindingen bij vermoeden longembolie].
Het vermoeden van een DVT berust meestal op een pijnlijk, gezwollen (onder)been, soms met roodheid en uitgezette venen.

Spoedeisende klachten en bevindingen bij vermoeden longembolie

In spoedeisende situaties is lichamelijk onderzoek er vooral op gericht de klinische stabiliteit van de patiënt vast te stellen volgens de ABCDE-systematiek. Bij ernstige dyspneu waarbij de huisarts een longembolie vermoedt en/of bij hemodynamische instabiliteit: bel direct een ambulance met U1-indicatie, of laat dat doen. De huisarts blijft bij de patiënt tot de ambulance is gearriveerd, tenzij dit regionaal anders is afgesproken.
  • Zorg bij respiratoir falen, indien beschikbaar, voor zuurstof (10 tot 15 liter per minuut) via een non-rebreathingmasker. Streef naar een zuurstofsaturatie tussen 94 en 98%; bij COPD-patiënten tussen 90 en 92%. Bij het bereiken van de streefwaarde wordt een zuurstofbril toegepast (zuurstofflow 1 tot 6 liter/minuut op geleide van de zuurstofsaturatie) (gebaseerd op Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties).
  • Breng zo mogelijk een waaknaald in; spuit deze door met 2 ml NaCl 0,9%.

Anamnese

Informeer bij een vermoeden van DVT en/of longembolie naar:
  • ontstaanswijze, acuut of geleidelijk begin, duur en beloop van de klachten;
  • aard en lokalisatie van de klachten:
  • dyspneu, pijn op de borst of pijn vastzittend aan de ademhaling, hoesten, hemoptoë;
  • pijn, zwelling, roodheid van de kuit, onderbeen, knie of bovenbeen;
  • koorts (ter onderscheid van erysipelas of een pneumonie);
  • risicofactoren voor VTE: eerdere episodes van VTE, oestrogeengebruik (vraag expliciet naar anticonceptie en hormoonsuppletie), maligniteiten, recent trauma van het been, operatie, zwangerschap of kraamperiode, immobilisatie, reizen, bekende trombofilie of stollingsproblemen in de familie.

Lichamelijk onderzoek

Bij klachten die wijzen op longembolie

Voer het volgende lichamelijk onderzoek uit:
  • meet bloeddruk en bepaal pols- en ademhalingsfrequentie;
  • meet bij dyspneu de zuurstofsaturatie (indien beschikbaar);14
  • ausculteer de longen en let daarbij op pleurawrijven;
  • meet bij aanwijzingen voor een pneumonie de temperatuur;14
  • inspecteer beide benen op aanwijzingen voor DVT.

Bij klachten die wijzen op DVT

Voer het volgende lichamelijk onderzoek uit:
  • inspecteer beide benen en let op links-rechtsverschillen:
  • de huid, let op kleurverschil en oedeem;
  • uitgezette niet-variceuze venen bij een liggende patiënt;
  • palpeer het aangedane been: drukpijn over het verloop van een vene, drukpijn diep in de kuit;
  • meet het verschil (in centimeter) in de maximale kuitomvang;
  • meet de temperatuur bij aanwijzingen voor erysipelas.14

Afzonderlijke bevindingen van het lichamelijk onderzoek, waaronder het teken van Homans, zijn te weinig specifiek en sensitief om DVT vast te stellen of uit te sluiten.12

Overwegingen

  • Dyspneu, meestal in seconden tot minuten ontstaan, vaak met thoracale pijn en/of hoesten, kan wijzen op een longembolie. Een deel van deze patiënten heeft óók klachten van de kuit of het dijbeen. Lokale thoracale drukpijn, hemoptoë, tachypneu en tachycardie kunnen voorkomen.13 Een polsfrequentie > 100/min en een ademhalingsfrequentie > 20/min kunnen wijzen op een longembolie. Normale bevindingen sluiten een longembolie niet uit. Bij auscultatie van de longen worden meestal geen of weinig afwijkingen gevonden.13
  • Een eenzijdig pijnlijk, gezwollen, rood en warm (onder)been wijst op een DVT.

Ga voor de besluitvorming over het aanvullend onderzoek eerst na of er sprake kan zijn van andere diagnosen dan DVT of longembolie [tabel 2]. Bepaal met behulp van een beslisregel de risicoscore (zie Risicoschatting) bij vermoeden van een DVT of longembolie of de wens deze uit te sluiten.
Tabel2Differentiële diagnose longembolie en DVT
Differentiële diagnose longembolieDifferentiële diagnose DVT
Myogene pijn Spierscheur/spierhematoom
RibcontusieTromboflebitis (zie [kader Diagnose en beleid Tromboflebitis])
Costochondritis (syndroom van Tietze)Cellulitis/erysipelas
Paniekaanval (zie NHG-Standaard Angst)Lymfangitis
PneumothoraxArtritis
Astma of exacerbatie COPD (zie NHG-Standaarden Astma bij volwassenen en COPD)(Geruptureerde) bakercyste (zie NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten)
Acuut coronair syndroom of angina pectoris (zie NHG-Standaarden Acuut coronair syndroom en Stabiele angina pectoris)Posttrombotisch syndroom
Hartfalen (zie NHG-Standaard Hartfalen)
Pneumonie (zie NHG-Standaard Acuut hoesten)
Andere oorzaken van dyspneu en/of thoracale pijnklachten zijn thoracale aorta dissectie, aortaklepstenose, pleuritis, pericarditis, bronchuscarcinoom, metabole acidose, refluxziekte, herpes zoster

Risicoschatting

De afzonderlijke anamnestische gegevens en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek hebben een beperkte voorspellende waarde voor het stellen van de diagnose DVT of longembolie of het uitsluiten ervan.12 Door gebruik te maken van een beslisregel waarmee een risicoscore wordt berekend, kan de huisarts onderscheid maken tussen een verhoogd of niet-verhoogd risico op aanwezigheid van DVT of longembolie bij een patiënt [kader Beslisregel longembolie en kader Beslisregel DVT].1516 De beslisregels kunnen niet worden gebruikt bij zwangeren en vrouwen in de kraamperiode, bij klachten die langer dan dertig dagen bestaan en bij patiënten die anticoagulantia gebruiken. Deze patiënten worden verwezen voor aanvullende diagnostiek.

Beslisregel longembolie

Beslisregel en risicoscore (Wells-regel longembolie)
Tabel
1.Klinische tekenen van trombosebeen (ten minste zwelling en pijn bij palpatie)3
2.Longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose3
3.Hartfrequentie > 100/min1,5
4.Immobilisatie (ten minste drie dagen) of operatie in vier voorafgaande weken1,5
5.DVT of longembolie in voorgeschiedenis1,5
6.Hemoptoë1
7.Maligniteit (tot zes maanden na laatste behandeling, of tijdens palliatie)1
Score ? 4: niet verhoogd, bepaal D-dimeer
Score ? 4,5: verhoogd, verwijs naar internist of longarts

Beslisregel DVT

Beslisregel en risicoscore (Eerstelijnsbeslis-regel DVT)
Tabel
1.Mannelijk geslacht1
2.Gebruik systemische oestrogenen (zoals anticonceptiepil, hormoonring/pleister) of prikpil 1
3.Aanwezigheid maligniteit1
4.Operatie ondergaan in de laatste maand1
5.Afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart1
6.Uitgezette venen van het been1
7.Verschil maximale kuitomvang ? 3 cm2
Score ? 3: niet verhoogd, bepaal D-dimeer
Score ? 4: verhoogd, vraag echografie van het been aan

D-dimeerbepaling

Binnen enkele uren na de vorming van een stolsel vindt afbraak van de fibrineketens plaats, waarbij D-dimeerfragmenten in de bloedsomloop komen. Een VTE is onwaarschijnlijk als de score op een beslisregel laag is én de D-dimeerbepaling lager is dan de afkapwaarde.18 Een waarde boven de afkapwaarde kan wijzen op een VTE, maar ook aanwezig zijn bij een maligniteit, infectie, zwangerschap, na een operatie of als fysiologische variatie. De diverse D-dimeerbepalingen voor gebruik in het laboratorium verschillen van elkaar; ook de afkapwaarden verschillen.
Bij een verhoogde risicoscore heeft de D-dimeerbepaling geen toegevoegde waarde voor het beleid; een normale of negatieve D-dimeerbepaling sluit dan namelijk DVT of longembolie niet voldoende uit. Bij een niet-verhoogde risicoscore wordt een D-dimeer bepaald. Als een patiënt dan een negatieve of normale uitslag van de D-dimeerbepaling heeft, wordt DVT of longembolie als uitgesloten beschouwd.
Patiënten met een verhoogde risicoscore op longembolie of een verhoogde uitslag van de D-dimeerbepaling worden meteen verwezen naar de internist of longarts.
Bij patiënten met een verhoogde risicoscore op DVT óf bij verhoogde uitslag van de D-dimeerbepaling, vraagt de huisarts echografie van het been aan.
  • Een D-dimeerbepaling wordt altijd gebruikt in combinatie met een klinische beslisregel.
  • Een voorwaarde voor gebruik van de beslisregels is dat de huisarts dezelfde dag moet kunnen beschikken over de uitslag van een D-dimeerbepaling. De beschikbaarheid van laboratoriumdiagnostiek verschilt per regio (afnametijden, aanwezigheid huisartsenlab, uitsluitend ziekenhuislab). Het is raadzaam de wachttijd op de uitslag van een D-dimeerbepaling na te gaan, zeker aan het eind van de werkdag.
  • De huisarts draagt er mede zorg voor dat de uitslag hem of haar snel bereikt. Afhankelijk van de lokale organisatie belt de huisarts bijvoorbeeld met de klinisch chemicus om de D-dimeer aan te melden, of schrijft een duidelijk verzoek de uitslag door te bellen of te faxen, voorzien van een telefoonnummer op het aanvraagformulier.
  • De huisarts spreekt met de patiënt af dat deze (telefonisch) bereikbaar moet blijven, zodat de uitslag van de test meteen kan worden doorgegeven.
  • Vooruitlopend op een eventuele behandeling met een DOAC of een cumarinederivaat is het raadzaam tegelijkertijd de nierfunctie op basis van de creatinespiegel (eGFR) te bepalen.
  • In plaats van een D-dimeerbepaling in een laboratorium kan de huisarts een Point of Care Test (POCT) D-dimeerbepaling gebruiken die voldoende betrouwbaar is voor gebruik in de huisartsenpraktijk.151619 Eén van deze geschikte POCT D-dimeertests is een eenvoudige kwalitatieve bepaling (uitslag positief of negatief) waarvoor geen apparatuur nodig is (‘sneltest’). POCT D-dimeerbepalingen hebben een duidelijke praktische meerwaarde voor de huisarts, omdat direct in de spreekkamer of bij de patiënt thuis het beleid kan worden bepaald en niet gewacht hoeft te worden op de uitslag van het laboratorium. Om gebruik te maken van een POCT D-dimeerbepaling moet aan kwaliteitsvoorwaarden worden voldaan: het nagaan en borgen van het bewaren van de test en een zorgvuldige afnametechniek. Bij het gebruik van POCT D-dimeertesten wordt aanbevolen om hierover regionaal samen te werken met een klinisch chemicus of arts klinische chemie van het lokale laboratorium.

Evaluatie

Longembolie

  • Bij spoedeisende klachten en bevindingen, zie [kader Spoedeisende klachten en bevindingen bij vermoeden longembolie].
  • Bij minder spoedeisende klachten en bevindingen (geen of lichte dyspneu, hemodynamisch stabiel) en een vermoeden van longembolie kan de beslisregel longembolie in combinatie met D-dimeerbepaling worden gebruikt.
  • Risicoscore beslisregel longembolie: ≤ 4 en D-dimeer negatief of normaal: longembolie voldoende uitgesloten.20
  • Risicoscore beslisregel longembolie: ≥ 4,5 óf D-dimeer positief of verhoogd: verwijs direct naar een internist of longarts voor nadere diagnostiek.

DVT

  • Risicoscore beslisregel DVT ≤ 3 én D-dimeer negatief of normaal: DVT voldoende uitgesloten.
  • Risicoscore beslisregel DVT ≥ 4 óf D-dimeer positief of verhoogd: verhoogd risico op DVT. Vraag dezelfde dag een 2-puntscompressie-echografie aan.2122
  • 2-puntscompressie-echografie heeft de voorkeur. Echografie waarbij ook de kuitvenen worden onderzocht (3-puntscompressie-echografie ofwel echografie van het hele been) wordt niet geadviseerd.23
  • Overleg bij een vermoeden van een recidief-DVT in hetzelfde been voorafgaand aan de echo met een radioloog, omdat echografische diagnostiek in dit geval minder betrouwbaar is.24
  • Geef eenmalig een injectie LMWH [tabel 4] als echografie niet op dezelfde dag kan worden verricht; een echo op dezelfde dag heeft echter stellig de voorkeur.25 Zorg er bij een eenmalige LMWH-gift voor dat de echo de volgende dag wordt gemaakt. Als alternatief kan eenmalig een startdosering apixaban of rivaroxaban worden gegeven [tabel 6].

Draag er zorg voor dat de uitslag van de echografie dezelfde dag binnenkomt of de dienstdoende huisarts(enpost) dezelfde dag bereikt. Bel, afhankelijk van de lokale organisatie, bijvoorbeeld met de radiologie of SEH om de aanvraag aan te melden, of schrijf een duidelijk verzoek de uitslag door te bellen of te faxen, voorzien van een telefoonnummer op het aanvraagformulier. Dit geldt ook indien een eenmalige gift LMWH wordt gegeven. Als de huisarts een vastgestelde DVT zelf wenst te behandelen, is het raadzaam dit duidelijk te vermelden en ook met de radiologie, SEH en de patiënt te communiceren.

Evaluatie uitslag echografie

  • Onderscheid bij een echografisch vastgestelde DVT:
  • idiopathische DVT;
  • secundaire DVT (na operatie, trauma, immobilisatie, oestrogeengebruik, zwangerschap, kraambed of maligniteit).
  • In sommige centra doet men echografie van het hele been en maakt men melding van een eventuele geïsoleerde kuitvenetrombose.23

Niet-afwijkende echografie

  • Bij een niet-afwijkende echo en zwelling van het gehele been moet de mogelijkheid van een (geïsoleerde) bekkenvenetrombose worden overwogen. Overleg met een radioloog over nadere diagnostiek.
  • Een negatieve 2-puntscompressie-echografie wordt bij aanhoudende klachten na vijf tot zeven dagen herhaald. Is de echo wederom negatief, dan is DVT uitgesloten.
  • Overleg bij een sterk vermoeden van DVT, ondanks een tweede negatieve 2-puntscompressie-echografie, met een internist.
  • Een niet-afwijkende echo van het hele been, waarbij ook de kuitvenen zijn onderzocht, hoeft niet te worden herhaald.23

Richtlijnen beleid

Longembolie

Verwijs patiënten met matige dyspneu zonder tekenen van hemodynamische instabiliteit bij wie een longembolie op grond van de beslisregel niet is uitgesloten dezelfde dag naar een internist of longarts.

DVT

Behandeling door de huisarts

De behandeling van DVT van de onderste extremiteiten kan geheel in de eerste lijn plaatsvinden, mits er lokale of regionale samenwerkingsafspraken met de wijkverpleging of thuiszorg, trombosedienst, steunkousbandagist en internist zijn en er geen bijkomende redenen zijn voor behandeling in de tweede lijn [kader Redenen voor behandeling van DVT in de tweede lijn]. De medicamenteuze behandeling bestaat uit ófwel initieel LMWH en cumarinederivaten in samenwerking met de trombosedienst ófwel uit het starten van een DOAC. Behandeling met edoxaban of dabigatran wordt voorafgegaan door vijf dagen LMWH. Bij gebruik van rivaroxaban en apixaban is voorafgaande behandeling met een LMWH niet nodig. Daarnaast bestaat de niet-medicamenteuze behandeling uit het (laten) zwachtelen van het been en het aanmeten van steunkousen (zie [Checklist voor behandeling DVT door de huisarts] op www.nhg.org).

Redenen voor behandeling van DVT in de tweede lijn28

  • Vermoeden van longembolie (zie Risicoschatting).
  • Leeftijd &lt 18 jaar of gewicht &lt 50 kg.
  • Extreem overgewicht (BMI > 50 kg/m2 of gewicht > 150 kg).
  • Zwangerschap en kraamperiode.
  • Bekende nierinsufficiëntie (eGFR &lt 30 ml/min).
  • Diastolische bloeddruk herhaaldelijk > 120 mmHg.
  • (Psycho)sociale redenen waardoor thuisbehandeling niet mogelijk is.
  • Sterk verhoogd risico op ernstige bloeding; zoals recente (gastro-intestinale of cerebrale) bloeding, ernstige leverinsufficiëntie.
  • Aanwezigheid of behandeling van maligniteit in de laatste twaalf maanden.29
  • Recidief-DVT (huisarts kan behandeling zelf starten, daarna verwijzen voor vaststellen behandelingsduur en de wenselijkheid van aanvullend onderzoek).

Geïsoleerde kuitvenetrombose

Het risico op uitbreiding van de trombose en/of het ontstaan van een longembolie bij een geïsoleerde kuitvenetrombose is gering.11 Bij een geïsoleerde kuitvenetrombose is er geen duidelijke voorkeur voor medicamenteuze behandeling dan wel voor alléén echografisch vervolgen (bijvoorbeeld na één en na twee weken, daarna alleen bij toename van klachten).27
Indien mogelijk wordt op basis van regionale afspraken voor een van deze strategieën gekozen; anders in overleg met de patiënt.
Indien gekozen wordt voor medicamenteuze behandeling duurt deze drie maanden en is deze verder gelijk aan de behandeling van proximale DVT inclusief zwachtelen en steunkousen.
Als de keus valt op echografisch vervolgen, wordt bij proximale uitbreiding alsnog medicamenteus behandeld.

Voorlichting en advies

Geef uitleg over de ontstaanswijze van DVT en besteed daarbij aandacht aan de risicofactoren die bij de patiënt aanwezig zijn en of deze kunnen worden weggenomen. Bespreek het doel van de behandeling: het voorkomen van complicaties, zoals longembolie en posttrombotisch syndroom. Geef aan bij welke klachten de patiënt opnieuw contact moet opnemen: toenemende zwelling van het been, bloedingen of klachten die kunnen wijzen op een longembolie, zoals dyspneu, tachypneu, pijn op de borst en/of vastzittend aan de ademhaling, hoesten of hemoptoë.
Leg uit hoe de (thuis)behandeling praktisch vorm krijgt: antistolling met een cumarinederivaat (en gelijktijdig kortdurend LMWH) óf met een DOAC (met kortdurend LMWH voorafgaand aan edoxaban of dabigatran), compressief zwachtelen gevolgd door steunkousen. Bedrust is niet nodig.30
Verwijs de patiënt, in aansluiting op de gegeven mondelinge informatie, naar de NHG-publiekswebsite www.thuisarts.nl. Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Niet-medicamenteuze behandeling

Om de zwelling te behandelen wordt het dragen van therapeutische elastische kousen (steunkousen) geadviseerd;31 bij de aanwezigheid van oedeem wordt het been eerst compressief gezwachteld met korte rekzwachtels (zie de NHG-Standaard Ulcus cruris venosum).32 Voor een goede compressie moet het verband aanvankelijk tweemaal per week worden verwisseld (of vaker als het verband afzakt), tot het oedeem voldoende is afgenomen, en daarna eenmaal per week. Het verband blijft dag en nacht zitten. Bij geringe zwelling hoeft niet te worden gezwachteld en volstaat een steunpantykous of dubbel compressief buisverband. Zodra er geen oedeem (meer) aanwezig is, worden steunkousen (klasse III = 34 tot 46 mmHg op enkelniveau) aangemeten. Ter preventie van het posttrombotisch syndroom worden de steunkousen twee jaar gedragen.3334 Na een jaar kan desgewenst worden nagegaan of het been slank blijft zonder steunkousen.33 De patiënt kan de steunkous daarna blijven dragen als dit minder klachten geeft. Steunkousen moeten worden aangemeten door een gediplomeerd leverancier of een dermatoloog of fleboloog die zich op dit terrein heeft gespecialiseerd. Steunkousen worden alleen overdag gedragen.

Medicamenteuze behandeling

Patiënten met een DVT worden met antistollingsmedicatie behandeld om een longembolie of uitbreiding van de trombose te voorkomen.35 Zodra de diagnose is gesteld, wordt gestart met antistollingsbehandeling. Antistollingsbehandeling gaat gepaard met een verhoogd risico op bloedingen. Voor de start van antistollingsbehandeling is het nodig dat er een recente (

Keuze tussen LMWH/cumarinederivaat of een DOAC

De directe orale anticoagulantia (de zogenoemde DOAC’s, ook wel NOAC’s) zijn een gelijkwaardig alternatief voor cumarinederivaten voor de behandeling van de meeste patiënten met een diepe veneuze trombose.36 Er zijn echter verschillen in het gebruik en het veiligheidsprofiel. De huisarts beoordeelt samen met de patiënt in welke mate de genoemde factoren redenen zijn om te kiezen voor een DOAC of voor een cumarinederivaat [tabel 3].
Voor- en nadelen cumarinederivaten en DOAC’s
  • Behandeling met cumarinederivaten of met een DOAC is gelijkwaardig wat betreft effectiviteit. Het gebruiksgemak en het veiligheidsprofiel verschillen echter wel.
  • Bij kwetsbare ouderen is terughoudendheid met het voorschrijven van een DOAC geboden vanwege de grotere kans op gastro-intestinale bloedingen, met name bij degenen met een dergelijke bloeding in de voorgeschiedenis.
  • Omdat bij gebruik van een DOAC INR-controles niet nodig zijn, dient de huisarts zich van een goede therapietrouw te vergewissen. Een strikte inname op vaste tijdstippen is noodzakelijk. De patiënt moet het belang van goede therapietrouw kennen en over voldoende motivatie en cognitieve vermogens beschikken om de tabletten volgens voorschrift in te nemen, zo nodig ondersteund door een medicijnrol of -doos.
  • Indien wordt gekozen voor LMWH/cumarinederivaten, wordt gestart met subcutane laagmoleculairgewichtheparine-injecties (LMWH)37 voor de initiële behandeling en met een cumarinederivaat voor de langetermijnbehandeling.38
  • Voor behandeling met cumarinederivaten wordt samengewerkt met de trombosedienst.
  • Patiënten die de voorkeur geven aan cumarinederivaten maar voor wie regelmatige controles door een trombosedienst belastend zijn, kunnen baat hebben bij zelfcontrole van hun INR-waarden.
  • Momenteel is alleen voor dabigatran een antidotum beschikbaar (idarucizumab). Over de klinische betekenis hiervan is nog weinig duidelijk.39

Tabel3Voor- en nadelen van cumarinederivaten en DOAC’s
Voordelen Nadelen
CumarinederivatenJarenlange ervaring met bewezen effectiviteit, ook bij ouderen en bij nierfalen.Veel interacties, waardoor instelling (soms) lastig kan zijn.
INR-controles helpen om therapietrouw te monitoren.Patiënt is afhankelijk van INR-controles.
DOACEven effectief als cumarinederivaten bij voorkómen van trombotische events.Weinig bewijs bij kwetsbare ouderen.
Vaste dosering, waardoor INR-controles niet meer nodig zijn.Therapietrouw lastiger te monitoren.
Consistent beeld van minder hersenbloedingen dan bij cumarinegebruik, ook in subgroepen.Toename van maag-/darmbloedingen bij ouderen ten opzichte van cumarinegebruik.

Laagmoleculairgewichtheparine-injecties (LMWH)

  • LMWH/cumarinebehandeling: gestart wordt met een LMWH subcutaan toegediend in een therapeutische dosering, bij voorkeur eenmaal daags, op geleide van het lichaamsgewicht [tabel 4]. Bij LMWH/cumarinebehandeling moet de LMWH ten minste vijf dagen worden gecontinueerd en kan worden gestaakt als de INR (‘international normalized ratio’) stabiel en gedurende ten minste twee dagen > 2,0 is. De INR-streefwaarde is 2,5 met een therapeutische breedte van 2,0 tot 3,0.
  • DOAC: geef vóórdat edoxaban of dabigatran wordt gestart eerst vijf dagen een LMWH [tabel 4]. Anders dan bij behandeling met cumarinederivaten/LMWH is er dus géén initiële gelijktijdige behandeling. Bij rivoraxaban en apixaban is initiële behandeling met LMWH niet geindiceerd.

Tabel4Eenmaal daags doseerbare LMWH bij de behandeling van DVT
Gewicht (kg)Nadroparine 19.000 IE/mlEnoxaparine 100 mg/mlEnoxaparine 150 mg/ml
50 tot 701 dd 0,6 ml (11.400 IE)1 dd 1 ml (100 mg)
70 tot 901 dd 0,8 ml (15.200 IE)*1 dd 0,8 ml (120 mg)
90 tot 1101 dd 0,8 ml (15.200 IE)*1 dd 1,0 ml (150 mg)
Bij gewicht &lt 50 kg of > 110 kg: raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas.
* Gelijke doseringen.

Cumarinederivaten

Als gekozen is voor behandeling met een cumarinederivaat, wordt hiermee gelijktijdig met de LMWH-injecties begonnen. In Nederland heeft men de beschikking over het kortwerkende acenocoumarol 1 mg en het langwerkende fenprocoumon 3 mg. Voor welk cumarinederivaat wordt gekozen, is afhankelijk van afspraken met de plaatselijke trombosedienst. In het algemeen adviseren de trombosediensten de tabletten eenmaal per dag ’s avonds in te nemen, zodat bij een sterk afwijkende INR de dosering nog op de dag van controle kan worden aangepast (zie ook de NHG-LESA Antistolling). Start de antistollingsbehandeling met een oplaaddosis volgens [tabel 5] . Antistollingsbehandeling met cumarinederivaten vindt plaats onder begeleiding van de trombosedienst. De huisarts informeert de trombosedienst over nierfunctie, bestaande (relatieve) contra-indicaties en spreekt indien mogelijk een stopdatum af (zie Behandelingsduur).
  • Bij patiënten met een hoge leeftijd (arbitrair > 70 jaar) is het raadzaam te beginnen met een lagere dosering [tabel 5]. De vervolgdosering wordt bepaald op geleide van de INR.
  • Let op interacties, zoals bij gebruik van miconazol (oromucosaal, vaginaal en cutaan), co-trimoxazol, salicylaten (doseringen > 100 mg/dag), piroxicam en fenylbutazon. Deze middelen kunnen in combinatie met cumarinederivaten een ernstige verstoring van het antistollingsniveau geven.
  • Ga bij patiënten die al andere antistollingsmiddelen gebruiken, zoals acetylsalicylzuur, dipyridamol of clopidogrel, na of deze na de start met het cumarinederivaat moeten worden voortgezet, eventueel in overleg met de oorspronkelijke voorschrijvers. Gelijktijdig gebruik van een cumarinederivaat met andere antistollingsmiddelen is niet vanzelfsprekend.

Tabel5Opstartschema acenocoumarol en fenprocoumon
Acenocoumarol 1 mgFenprocoumon 3 mg
? 70 jaarrelatieve contra-indicatie of > 70 jaar? 70 jaarrelatieve contra-indicatie of > 70 jaar
eerste dag6 mg (6 tabletten)4 mg (4 tabletten)12 mg (4 tabletten)6 mg (2 tabletten)
tweede dag4 mg (4 tabletten)2 mg (2 tabletten)6 mg (2 tabletten)3 mg (1 tablet)
derde dag2 mg (2 tabletten)1 mg (1 tablet)3 mg (1 tablet)1,5 mg (0,5 tablet)

DOAC (directe anticoagulantia)

De DOAC’s lijken onderling niet in effectiviteit te verschillen.40 Er zijn mogelijk verschillen in veiligheidsprofiel tussen de DOAC’s onderling, maar er is onvoldoende bewijs om op grond hiervan een specifieke DOAC aan te bevelen. Terughoudendheid met het voorschrijven van een DOAC is geboden bij kwetsbare ouderen, patiënten met een mogelijk slechte therapietrouw (zie Keuze tussen LMWH/cumarinederivaat of een DOAC) en bij patiënten met een verminderde nierfunctie (eGFR &lt 50 ml/min).

Keuze DOAC

  • Maak in overleg met de patiënt een keuze voor een van de middelen op grond van de nierfunctie, de noodzaak te starten met LMWH-injecties voordat met de DOAC wordt gestart, de noodzaak de dosering aan te passen na zeven of 22 dagen, de doseringsfrequentie (een- of tweemaal daags) en de kosten. Het wordt aanbevolen om met een middel ervaring op te doen.
  • Bij zowel edoxaban als dabigatran moet alvorens te starten eerst vijf dagen een LMWH worden toegediend [tabel 6].
  • Bij apixaban en rivaroxaban wordt gestart met een hogere dosering die na één respectievelijk drie weken wordt aangepast.
  • Bij edoxaban en dabigatran is een dosisaanpassing bij een eGFR &lt 50 ml/min noodzakelijk [tabel 6].
  • Spreek twee tot drie weken na de start van de medicatie een controleconsult af en informeer naar bijwerkingen en therapietrouw. Overweeg, als de therapietrouw bijvoorbeeld door bijwerkingen onvoldoende is, de patiënt op een cumarinederivaat over te zetten.

Zie voor contra-indicaties, interacties en overschakelen van een cumarine-derivaat naar een DOAC of andersom de NHG-Standaard Atriumfibrilleren.
Tabel6Behandelingsschema en dosisaanpassingen DOAC’s
DOACEerst LMWH? Behandelschema VTE Dosisaanpassing bij nierfunctie 30 tot 50 ml/min of andere reden
Apixaban NeeGedurende 1 week 2 dd 10 mg; daarna 2 dd 5 mg Geen aanpassing
Dabigatran Ja, 5 dagen2 dd 150 mg Bij eGFR 30 tot 50 ml/min, patiënten > 80 jaar of gebruik verapamil: 2 dd 110 mg
Edoxaban Ja, 5 dagen1 dd 60 mg Bij eGFR 30 tot 50 ml/min, patiënten ? 60 kg of bij gelijktijdig gebruik van ciclosporine, dronedaron, erytromycine, ketoconazol: 1 dd 30 mg
Rivaroxaban NeeGedurende dag 1 tot dag 21: 2 dd 15 mg Vanaf dag 22: 1 dd 20 mg Geen aanpassing

Anticonceptie en andere hormonale behandeling met oestrogenen

Bij een VTE bij een vrouw in de vruchtbare leeftijd wordt de wenselijkheid of noodzaak van anticonceptie tijdens de behandeling én daarna besproken.
Omdat cumarinederivaten teratogeen zijn en over de veiligheid van DOAC’s tijdens de zwangerschap nog onvoldoende bekend is, dient zwangerschap te worden voorkomen. Hormonale anticonceptie met oestrogenen is trombogeen (en in principe gecontra-indiceerd), maar kan toch worden voortgezet tot het cumarinederivaat wordt gestaakt. Dit geeft tijdens behandeling met cumarinederivaten géén relevant verhoogd risico op VTE. Als geen anticonceptie wordt gebruikt, is het van belang dat deze meteen bij het starten van cumarinederivaten adequaat wordt geregeld. Schrijf dan een hormoonspiraal, koperspiraal of de pil met alleen progestageen voor (zie Preventie van (recidief-)VTE en de NHG-Standaard Anticonceptie).

Behandelingsduur

Voor de duur van de behandeling worden de volgende patiëntengroepen onderscheiden:41
  • Eerste episode secundaire DVT: behandel gedurende drie maanden.
  • Eerste episode idiopathische DVT: behandel gedurende zes maanden.
  • Geïsoleerde kuitvenetrombose: indien wordt gekozen voor een medicamenteuze behandeling: behandel zowel secundaire als idiopathische geïsoleerde kuitvenetrombose gedurende drie maanden.
  • Recidief-DVT: start behandeling en verwijs naar een internist voor bepaling noodzakelijkheid onderzoek naar onderliggende risicofactoren en bepaling behandelingsduur.

Acetylsalicylzuur

De effectiviteit van acetylsalicylzuur ter preventie van een recidief-VTE is onvoldoende aangetoond en wordt niet geadviseerd.42

Controle

Controle bij behandeling DVT door de huisarts

Zie, bij het zelf instellen van het initiële beleid, de patiënt uiterlijk een week nadat de DVT is vastgesteld terug voor controle (zie ook [Checklist behandeling DVT door de huisarts] op www.nhg.org).
Besteed bij de controle aandacht aan de volgende punten:
  • klachten van het been;
  • therapietrouw/complicaties van de antistolling;
  • wanneer de LMWH-injecties kunnen worden gestaakt: indien bij LMWH/cumarinederivaten de INR gedurende twee dagen > 2,0 is, of na vijf dagen LMWH-injecties voorafgaand aan rivaroxaban of apixaban;
  • de compressietherapie of steunkousen (al aangemeten?);
  • adviseer om meteen contact op te nemen bij klachten die kunnen wijzen op een longembolie;
  • ga bij behandeling met een DOAC na twee tot drie weken de therapietrouw opnieuw na.

Na het staken van de antistollingsbehandeling

Wees alert op recidieven en instrueer de patiënt bij klachten langs te komen.

Onderzoek naar onderliggende oorzaken en preventie van (recidief-)VTE

Diagnostiek naar trombofilie

Overweeg onderzoek naar erfelijke trombofilie via een verwijzing naar een internist bij patiënten met familiaire VTE (verschillende familieleden in meer dan één generatie met DVT of longembolie). Onderzoek naar erfelijke of verworven trombofilie bij patiënten met VTE zonder positieve familieanamnese wordt niet aanbevolen, omdat de uitslag geen gevolgen heeft voor het therapeutisch beleid.4344

Diagnostiek naar maligniteit

Routinematige diagnostiek naar de aanwezigheid van een maligniteit bij patiënten met VTE wordt niet aanbevolen.4546 Bij een klinisch vermoeden van een onderliggende maligniteit wordt gericht nadere diagnostiek uitgevoerd. In de jaren na een VTE is de kans op een maligniteit verhoogd.

Anticonceptie

Bij vrouwen die een VTE hebben gehad is gebruik van systemische oestrogenen gecontra-indiceerd: de combinatiepil, hormoonpleister en vaginale hormoonring worden afgeraden. Het risico op trombose is mogelijk ook verhoogd bij gebruik van de prikpil; over de risico’s van het implantatiestaafje zijn onvoldoende gegevens beschikbaar. Een hormoon of koperspiraal en de pil met alleen progestageen kunnen worden voorgeschreven. Ook kan sterilisatie worden overwogen. Zie de NHG-Standaard Anticonceptie.

Reizen

Uit onderzoek lijkt het risico op DVT voor reizigers uit de algemene populatie zeer gering verhoogd. Het risico neemt toe naarmate de reis langer duurt.47 Voor reizigers zonder bekende risicofactoren zijn, onafhankelijk van de lengte van de vlucht, geen extra maatregelen nodig.48
Adviseer reizigers die langer dan vier uur vliegen en één of meer risicofactoren op VTE hebben, frequent de kuitspier te bewegen, regelmatig te lopen en dehydratie te vermijden door tijdens de vlucht voldoende te drinken. Een elastische kous tot aan de knie (klasse II, enkeldruk 15 tot 30 mmHg) is mogelijk effectief in het verlagen van het risico op trombose. Profylactisch gebruik van acetylsalicylzuur bij vliegreizen wordt afgeraden, omdat dit het risico op DVT niet verlaagt.

Langdurige bedlegerigheid

Bij langdurige, niet recent ontstane, bedlegerigheid in de thuissituatie of in verzorgingshuizen is niet aangetoond dat tromboseprofylaxe effectief is.4950

Consultatie/verwijzing

Verwijzing naar de internist of longarts is geïndiceerd bij vermoeden van longembolie; de urgentie is afhankelijk van:
  • forse of spoedeisende klachten (U1-indicatie);
  • verhoogde risicoscore beslisregel longembolie of afwijkende D-dimeerbepaling (direct, internist of longarts).

Verwijs patiënten &lt 18 jaar bij vermoeden longembolie direct naar een kinderarts.
Verwijzing naar een internist (tenzij ander ve

Literatuur

  • 1.Voor verwijzingen naar NHG-Producten, zie www.nhg.org.
  • 2.Adam SS, McDuffie JR, Ortel TL, Williams JW Jr. Comparative effectiveness of warfarin and new oral anticoagulants for the management of atrial fibrillation and venous thromboembolism: a systematic review. Ann Intern Med 2012;157:796-807.
  • 3.Ageno W, Mantovani LG, Haas S, Kreutz R, Monje D, Schneider J, et al. Safety and effectiveness of oral rivaroxaban versus standard anticoagulation for the treatment of symptomatic deep-vein thrombosis (XALIA): an international, prospective, non-interventional study. Lancet Haematol 2016;3:e12-21.
  • 4.Aissaoui N, Martins E, Mouly S, Weber S, Meune C. A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both. Int J Cardiol 2009;137:37-41.
  • 5.Akl EA, Labedi N, Barba M, Terrenato I, Sperati F, Muti P, et al. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in patiënts with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2014:CD006650.
  • 6.Anderson CM, Overend TJ, Godwin J, Sealy C, Sunderji A. Ambulation after deep vein thrombosis: a systematic review. Physiother Can 2009;61:133-40.
  • 7.Baron JA, Gridley G, Weiderpass E, Nyren O, Linet M. Venous thromboembolism and cancer. Lancet 1998;351:1077-80.
  • 8.Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, Gallus AS, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499-510.
  • 9.Becattini C, Agnelli G, Schenone A, Eichinger S, Bucherini E, Silingardi M, et al. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med 2012;366:1959-67.
  • 10.Bernardi E, Camporese G, Buller HR, Siragusa S, Imberti D, Berchio A, et al. Serial 2-point ultrasonography plus D-dimer vs whole-leg color-coded Doppler ultrasonography for diagnosing suspected symptomatic deep vein thrombosis: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300:1653-9.
  • 11.Bhutia S, Wong PF. Once versus twice daily low molecular weight heparin for the initial treatment of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD003074.
  • 12.Blumenberg RM, Barton E, Gelfand ML, Skudder P, Brennan J. Occult deep venous thrombosis complicating superficial thrombophlebitis. J Vasc Surg 1998;27:338-43.
  • 13.Bosson JL, Labarere J, Sevestre MA, Belmin J, Beyssier L, Elias A, et al. Deep vein thrombosis in elderly patiënts hospitalized in subacute care facilities: a multicenter cross-sectional study of risk factors, prophylaxis, and prevalence. Arch Intern Med 2003;163:2613-8.
  • 14.Boutitie F, Pinede L, Schulman S, Agnelli G, Raskob G, Julian J, et al. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants’ data from seven trials. BMJ 2011;342:d3036.
  • 15.Brandjes DP, Heijboer H, Buller HR, De Rijk M, Jagt H, Ten Cate JW. Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992;327:1485-9.
  • 16.Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, Huisman MV, De Rijk M, Jagt H, et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patiënts with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997;349:759-62.
  • 17.Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, Mister R, Gallus A, Ockelford P, et al. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2012;367:1979-87.
  • 18.Buller HR, Ten Cate-Hoek AJ, Hoes AW, Joore MA, Moons KG, Oudega R, et al. Safely ruling out deep venous thrombosis in primary care. Ann Intern Med 2009;150:229-35.
  • 19.Calder KK, Herbert M, Henderson SO. The mortality of untreated pulmonary embolism in emergency department patiënts. Ann Emerg Med 2005;45:302-10.
  • 20.Campbell IA, Bentley DP, Prescott RJ, Routledge PA, Shetty HG, Williamson IJ. Anticoagulation for three versus six months in patiënts with deep vein thrombosis or pulmonary embolism, or both: randomised trial. BMJ 2007;334:674.
  • 21.Cannegieter SC, Doggen CJ, Van Houwelingen HC, Rosendaal FR. Travel-related venous thrombosis: results from a large population-based case control study (MEGA study). PLoS Med 2006;3:e307.
  • 22.Carrier M, Le Gal G, Wells PS, Fergusson D, Ramsay T, Rodger MA. Systematic review: the Trousseau syndrome revisited: should we screen extensively for cancer in patiënts with venous thromboembolism? Ann Intern Med 2008;149:323-33.
  • 23.Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, Incandela L, De Sanctis MT, Geroulakos G, et al. Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 study--prevention with aspirin vs low-molecular-weight heparin (LMWH) in high-risk subjects: a randomized trial. Angiology 2002;53:1-6.
  • 24.Chandra D, Parisini E, Mozaffarian D. Meta-analysis: travel and risk for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2009;151:180-90.
  • 25.Cheng YJ, Liu ZH, Yao FJ, Zeng WT, Zheng DD, Dong YG, et al. Current and former smoking and risk for venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2013;10:e1001515.
  • 26.Chengelis DL, Bendick PJ, Glover JL, Brown OW, Ranval TJ. Progression of superficial venous thrombosis to deep vein thrombosis. J Vasc Surg 1996;24:745-9.
  • 27.Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA 2005;293:2352-61.
  • 28.Cini M, Legnani C, Cavallaroni K, Bettini F, Palareti G. A new rapid bedside assay for D-dimer measurement (Simplify D-dimer) in the diagnostic work-up for deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2003;1:2681-3.
  • 29.Clarke M, Hopewell S, Juszczak E, Eisinga A, Kjeldstrom M. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD004002.
  • 30.Cogo A, Lensing AW, Prandoni P, Hirsh J. Distribution of thrombosis in patiënts with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Arch Intern Med 1993;153:2777-80.
  • 31.Cohen JM, Akl EA, Kahn SR. Pharmacologic and compression therapies for postthrombotic syndrome: a systematic review of randomized controlled trials. Chest 2012;141:308-20.
  • 32.Cohen AT, Hamilton M, Mitchell SA, Phatak H, Liu X, Bird A, et al. Comparison of the novel oral anticoagulants apixaban, dabigatran, edoxaban, and rivaroxaban in the initial and long-term treatment and prevention of venous thromboembolism: systematic review and network meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0144856.
  • 33.Coppens M, Reijnders JH, Middeldorp S, Doggen CJ, Rosendaal FR. Testing for inherited thrombophilia does not reduce the recurrence of venous thrombosis. J Thromb Haemost 2008;6:1474-7.
  • 34.Cosmi B, Filippini M, Tonti D, Avruscio G, Ghirarduzzi A, Bucherini E, et al. A randomized double-blind study of low-molecular-weight heparin (parnaparin) for superficial vein thrombosis: STEFLUX (Superficial ThromboEmbolism and Fluxum). J Thromb Haemost 2012;10:1026-35.
  • 35.Couturaud F, Lacut K, Leroyer C, Mottier D. Assessment of the risk and prophylactic treatment of venous thromboembolism in the elderly. Pathophysiol Haemost Thromb 2003;33:362-5.
  • 36.Cushman M, Tsai AW, White RH, Heckbert SR, Rosamond WD, Enright P, et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology. Am J Med 2004;117:19-25.
  • 37.De Martino RR, Wallaert JB, Rossi AP, Zbehlik AJ, Suckow B, Walsh DB. A meta-analysis of anticoagulation for calf deep venous thrombosis. J Vasc Surg 2012;56:228-37.
  • 38.Decousus H. A pilot randomized double-blind comparison of a low-molecular-weight heparin, a nonsteroidal anti-inflammatory agent, and placebo in the treatment of superficial vein thrombosis. Arch Intern Med 2003;163:1657-63.
  • 39.Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, Bauersachs RM, Boda Z, Brenner B, et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010;363:1222-32.
  • 40.Dempfle CE, Korte W, Schwab M, Zerback R, Huisman MV. Sensitivity and specificity of a quantitative point of care D-dimer assay using heparinized whole blood, in patiënts with clinically suspected deep vein thrombosis. Thromb Haemost 2006;96:79-83.
  • 41.Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD004982.
  • 42.Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W. Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. Amsterdam: Reed Business Education, 2013.
  • 43.Erkens PM, Prins MH. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001100.
  • 44.Fard MN, Mostaan M, Anaraki MR. Utility of lower-extremity duplex sonography in patiënts with venous thromboembolism. J Clin Ultrasound 2001;29:92-8.
  • 45.Gatt ME, Paltiel O, Bursztyn M. Is prolonged immobilization a risk factor for symptomatic venous thromboembolism in elderly bedridden patiënts? Results of a historical-cohort study. Thromb Haemost 2004;91:538-43.
  • 46.Geersing GJ, Janssen KJ, Oudega R, Bax L, Hoes AW, Reitsma JB, et al. Excluding venous thromboembolism using point of care D-dimer tests in outpatiënts: a diagnostic meta-analysis. BMJ 2009;339:b2990.
  • 47.Geersing GJ, Toll DB, Janssen KJ, Oudega R, Blikman MJ, Wijland R, et al. Diagnostic accuracy and user-friendliness of 5 point-of-care D-dimer tests for the exclusion of deep vein thrombosis. Clin Chem 2010;56:1758-66.
  • 48.Geersing GJ, Erkens PM, Lucassen WA, Buller HR, Cate HT, Hoes AW, et al. Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study. BMJ 2012;345:e6564.
  • 49.Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:338S-400S.
  • 50.Gibson NS, Schellong SM, Kheir DY, Beyer-Westendorf J, Gallus AS, McRae S, et al. Safety and sensitivity of two ultrasound strategies in patiënts with clinically suspected deep venous thrombosis: a prospective management study. J Thromb Haemost 2009;7:2035-41.
  • 51.Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, Van der Laan De Vries M, Magier D, MacKinnon B, et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001;161:2105-9.
  • 52.Goekoop RJ, Steeghs N, Niessen RW, Jonkers GJ, Dik H, Castel A, et al. Simple and safe exclusion of pulmonary embolism in outpatiënts using quantitative D-dimer and Wells’ simplified decision rule. Thromb Haemost 2007;97:146-50.
  • 53.Goldhaber SZ. DVT Prevention: what is happening in the “real world”? Semin Thromb Hemost 2003;29 Suppl 1:23-31.
  • 54.Gomes JP, Shaheen WH, Truong SV, Brown EF, Beasley BW, Gajewski BJ. Incidence of venous thromboembolic events among nursing home residents. J Gen Intern Med 2003;18:934-6.
  • 55.Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-analysis: The value of clinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2005a;143:129-39.
  • 56.Goodacre S, Sampson F, Thomas S, Van Beek E, Sutton A. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ultrasonography for deep vein thrombosis. BMC Med Imaging 2005b;5:6.
  • 57.Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ, III. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000;160:809-15.
  • 58.Heit JA, Melton LJ, III, Lohse CM, Petterson TM, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patiënts vs community residents. Mayo Clin Proc 2001;76:1102-10.
  • 59.Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:188S-203S.
  • 60.Hsieh HF, Lee FP. Graduated compression stockings as prophylaxis for flight-related venous thrombosis: systematic literature review. J Adv Nurs 2005;51:83-98.
  • 61.Hull R, Delmore T, Genton E, Hirsh J, Gent M, Sackett D, et al. Warfarin sodium versus low-dose heparin in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engl J Med 1979;301:855-8.
  • 62.Hutten BA, Prins MH, Gent M, Ginsberg J, Tijssen JG, Buller HR. Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding complications among patiënts with venous thromboembolism in relation to both malignancy and achieved international normalized ratio: a retrospective analysis. J Clin Oncol 2000;18:3078-83.
  • 63.Hutten BA, Prins MH. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD001367.
  • 64.Iorio A, Kearon C, Filippucci E, Marcucci M, Macura A, Pengo V, et al. Risk of recurrence after a first episode of symptomatic venous thromboembolism provoked by a transient risk factor: a systematic review. Arch Intern Med 2010;170:1710-6.
  • 65.Jacobs LG. Prophylactic anticoagulation for venous thromboembolic disease in geriatric patiënts. J Am Geriatr Soc 2003;51:1472-8.
  • 66.Johnson SA, Stevens SM, Woller SC, Lake E, Donadini M, Cheng J, et al. Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2010;303:438-45.
  • 67.Kahn SR, Ginsberg JS. Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome. Arch Intern Med 2004;164:17-26.
  • 68.Kahn SR, Partsch H, Vedantham S, Prandoni P, Kearon C. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009;7:879-83.
  • 69.Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patiënts: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e195S-e226S.
  • 70.Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, Rodger MA, Kovacs MJ, Anderson DR, et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2013;383:880-8.
  • 71.Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129:1044-9.
  • 72.Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107:I22-I30.
  • 73.Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e419S-e494S.
  • 74.Kline JA, Runyon MS, Webb WB, Jones AE, Mitchell AM. Prospective study of the diagnostic accuracy of the simplify D-dimer assay for pulmonary embolism in emergency department patiënts. Chest 2006;129:1417-23.
  • 75.Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Plewa MC, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost 2008;6:772-80.
  • 76.Kolbach DN, Sandbrink MW, Hamulyak K, Neumann HA, Prins MH. Non-pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004174.
  • 77.Kuipers S, Cannegieter SC, Middeldorp S, Robyn L, Buller HR, Rosendaal FR. The absolute risk of venous thrombosis after air travel: a cohort study of 8,755 employees of international organisations. PLoS Med 2007a;4:e290.
  • 78.Kuipers S, Schreijer AJ, Cannegieter SC, Buller HR, Rosendaal FR, Middeldorp S. Travel and venous thrombosis: a systematic review. J Intern Med 2007b;262:615-34.
  • 79.Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn: Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriele trombose. Utrecht: CBO, 2009. http://www.diliguide.nl/document/415/veneuze-trombo-embolie-en-secundaire-preventie-arteriele-trombose.html.
  • 80.Labarere J, Sevestre MA, Belmin J, Legagneux A, Barrellier MT, Thiel H, et al. Low-molecular-weight heparin prophylaxis of deep vein thrombosis for older patiënts with restricted mobility: propensity analyses of data from two multicentre, cross-sectional studies. Drugs Aging 2009;26:263-71.
  • 81.Lagerstedt CI, Olsson CG, Fagher BO, Oqvist BW, Albrechtsson U. Need for long-term anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein thrombosis. Lancet 1985;2:515-8.
  • 82.Le Gal G, Testuz A, Righini M, Bounameaux H, Perrier A. Reproduction of chest pain by palpation: diagnostic accuracy in suspected pulmonary embolism. BMJ 2005;330:452-3.
  • 83.Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006;144:165-71.
  • 84.Levine MN, Raskob G, Beyth RJ, Kearon C, Schulman S. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:287S-310S.
  • 85.Lidegaard O, Lokkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ 2009;339:b2890.
  • 86.Linkins LA, Choi PT, Douketis JD. Clinical impact of bleeding in patiënts taking oral anticoagulant therapy for venous thromboembolism: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139:893-900.
  • 87.Liperoti R, Pedone C, Lapane KL, Mor V, Bernabei R, Gambassi G. Venous thromboembolism among elderly patiënts treated with atypical and conventional antipsychotic agents. Arch Intern Med 2005;165:2677-82.
  • 88.Lohr JM, Kerr TM, Lutter KS, Cranley RD, Spirtoff K, Cranley JJ. Lower extremity calf thrombosis: to treat or not to treat? J Vasc Surg 1991;14:618-23.
  • 89.Louzada ML, Majeed H, Wells PS. Efficacy of low- molecular- weight- heparin versus vitamin K antagonists for long term treatment of cancer-associated venous thromboembolism in adults: a systematic review of randomized controlled trials. Thromb Res 2009;123:837-44.
  • 90.Lucassen W, Geersing GJ, Erkens PM, Reitsma JB, Moons KG, Buller H, et al. Clinical decision rules for excluding pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Intern Med 2011;155:448-60.
  • 91.Lucassen WAM, Erkens PMG, Geersing GJ. Diagnostiek van longembolie. Huisarts Wet 2013;56:264-8.
  • 92.Mahmoodi BK, Brouwer JL, Ten Kate MK, Lijfering WM, Veeger NJ, Mulder AB, et al. A prospective cohort study on the absolute risks of venous thromboembolism and predictive value of screening asymptomatic relatives of patiënts with hereditary deficiencies of protein S, protein C or antithrombin. J Thromb Haemost 2010;8:1193-200.
  • 93.Masuda EM, Kistner RL, Musikasinthorn C, Liquido F, Geling O, He Q. The controversy of managing calf vein thrombosis. J Vasc Surg 2012;55:550-61.
  • 94.Middeldorp S. Is thrombophilia testing useful? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011a;2011:150-5.
  • 95.Middeldorp S. Evidence-based approach to thrombophilia testing. J Thromb Thrombolysis 2011b;31:275-81.
  • 96.Musani MH, Matta F, Yaekoub AY, Liang J, Hull RD, Stein PD. Venous compression for prevention of postthrombotic syndrome: a meta-analysis. Am J Med 2010;123:735-40.
  • 97.NICE. Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing (2012). http://guidance.nice.org.uk/CG144.
  • 98.Oudega R, Moons KG, Hoes AW. Ruling out deep venous thrombosis in primary care. A simple diagnostic algorithm including D-dimer testing. Thromb Haemost 2005a;94:200-5.
  • 99.Oudega R, Hoes AW, Moons KG. The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med 2005b;143:100-7.
  • 100.Oudega R, Moons KG, Karel NH, Van Nierop FL, Hoes AW. Deep vein thrombosis in primary care: possible malignancy? Br J Gen Pract 2006;56:693-6.
  • 101.Pasha SM, Klok FA, Snoep JD, Mos IC, Goekoop RJ, Rodger MA, et al. Safety of excluding acute pulmonary embolism based on an unlikely clinical probability by the Wells rule and normal D-dimer concentration: a meta-analysis. Thromb Res 2010;125:e123-e127.
  • 102.Perrier A, Roy PM, Sanchez O, Le GG, Meyer G, Gourdier AL, et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2005;352:1760-8.
  • 103.Philbrick JT, Becker DM. Calf deep venous thrombosis. A wolf in sheep’s clothing? Arch Intern Med 1988;148:2131-8.
  • 104.Piccioli A, Lensing AW, Prins MH, Falanga A, Scannapieco GL, Ieran M, et al. Extensive screening for occult malignant disease in idiopathic venous thromboembolism: a prospective randomized clinical trial. J Thromb Haemost 2004;2:884-9.
  • 105.Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J, Glund S, Verhamme P, Bernstein RA, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. N Engl J Med 2015;373:511-20.
  • 106.Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, Frulla M, Marchiori A, Bernardi E, et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141:249-56.
  • 107.Riedel M. Acute pulmonary embolism 1: pathophysiology, clinical presentation, and diagnosis. Heart 2001;229-40.
  • 108.Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, Zuithoff NPA, Janssen KJM, Douma RA, et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patiënts with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f2492.
  • 109.Schwarz T, Schmidt B, Schmidt B, Schellong SM. Interobserver agreement of complete compression ultrasound for clinically suspected deep vein thrombosis. Clin Appl Thromb Hemost 2002;8:45-9.
  • 110.Segal JB, Brotman DJ, Necochea AJ, Emadi A, Samal L, Wilson LM, et al. Predictive value of factor V Leiden and prothrombin G20210A in adults with venous thromboembolism and in family members of those with a mutation: a systematic review. JAMA 2009;301:2472-85.
  • 111.Sellier E, Labarere J, Sevestre MA, Belmin J, Thiel H, Couturier P, et al. Risk factors for deep vein thrombosis in older patiënts: a multicenter study with systematic compression ultrasonography in postacute care facilities in France. J Am Geriatr Soc 2008;56:224-30.
  • 112.Soosainathan A, Moore HM, Gohel MS, Davies AH. Scoring systems for the post-thrombotic syndrome. J Vasc Surg 2013;57:254-61.
  • 113.Stein PD, Henry JW. Clinical characteristics of patiënts with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes. Chest 1997;112:974-9.
  • 114.Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004;140:589-602.
  • 115.Toglia MR, Weg JG. Venous thromboembolism during pregnancy. N Engl J Med 1996;335:108-14.
  • 116.Toll DB, Oudega R, Bulten RJ, Hoes AW, Moons KG. Excluding deep vein thrombosis safely in primary care. J Fam Pract 2006;55:613-8.
  • 117.Torn M, Bollen WL, Van der Meer FJ, Van der Wall EE, Rosendaal FR. Risks of oral anticoagulant therapy with increasing age. Arch Intern Med 2005;165:1527-32.
  • 118.Trujillo-Santos J, Perea-Milla E, Jimenez-Puente A, Sanchez-Cantalejo E, Del Toro J, Grau E, et al. Bed rest or ambulation in the initial treatment of patiënts with acute deep vein thrombosis or pulmonary embolism: findings from the RIETE registry. Chest 2005;127:1631-6.
  • 119.Van Beek EJ, Brouwerst EM, Song B, Stein PD, Oudkerk M. Clinical validity of a normal pulmonary angiogram in patients with suspected pulmonary embolism-a critical review. Clin Radiol 2001;56:838-42.
  • 120.Van Belle A, Buller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006;295:172-9.
  • 121.Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.
  • 122.Van den Belt AG, Prins MH, Lensing AW, Castro AA, Clark OA, Atallah AN, et al. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001100.
  • 123.Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
  • 124.Van Dongen CJ, Vink R, Hutten BA, Buller HR, Prins MH. The incidence of recurrent venous thromboembolism after treatment with vitamin K antagonists in relation to time since first event: a meta-analysis. Arch Intern Med 2003;163:1285-93.
  • 125.Van Doormaal FF, Terpstra W, Van Der Griend R, Prins MH, Nijziel MR, Van De Ree MA, et al. Is extensive screening for cancer in idiopathic venous thromboembolism warranted? J Thromb Haemost 2011;9:79-84.
  • 126.Van Hylckama V, Helmerhorst FM, Rosendaal FR. The risk of deep venous thrombosis associated with injectable depot-medroxyprogesterone acetate contraceptives or a levonorgestrel intrauterine device. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:2297-300.
  • 127.Van Weert H, Dolan G, Wichers I, De Vries C, Ter Riet G, Buller H. Spontaneous superficial venous thrombophlebitis: does it increase risk for thromboembolism? A historic follow-up study in primary care. J Fam Pract 2006;55:52-7.
  • 128.Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster G, Kearon C et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 1995;345:1326-30.
  • 129.Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98-107.
  • 130.Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129:997-1005.
  • 131.White H, Murin S. Is the current classification of venous thromboembolism acceptable? No. J Thromb Haemost 2004;2:2262-3.
  • 132.White RH, Ginsberg JS. Low-molecular-weight heparins: are they all the same? Br J Haematol 2003;121:12-20.
  • 133.Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 2001;161:92-7.

Reacties

Er zijn nog geen reacties