NHG richtlijn

NHG-Standaard Duizeligheid (eerste herziening)

0 reacties
Gepubliceerd
6 juli 2017
Belangrijkste wijzigingen
  • Het beleid bij spoedeisende klachten maakt deel uit van de herziene standaard.
  • De diagnose vestibulaire migraine is toegevoegd.
  • Duizeligheid bij ouderen krijgt in de herziene versie meer aandacht.
  • Bij BPPD luidt het advies om de mogelijkheid de Epley-manoeuvre uit te voeren met de patiënt te bespreken.

 

Kernboodschappen
  • Wees alert op ernstige oorzaken van duizeligheid waarbij directe beoordeling of verwijzing noodzakelijk is.
  • Er worden drie vormen van duizeligheid onderscheiden met een verschillende differentiaaldiagnose: draaiduizeligheid, een licht gevoel in het hoofd en bewegingsonzekerheid.
  • Stel de diagnose aspecifieke duizeligheid als er geen eenduidige verklaring voor de klachten is.
  • Het beleid bij duizeligheid bestaat uit voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen.
  • Medicamenteuze behandeling van duizeligheid wordt niet aanbevolen.

 

Na publicatie in H&W worden er soms nog wijzigingen doorgevoerd in de NHG-Standaard. Zie voor de meest recente versie www.nhg.org/standaarden

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Inleiding

De NHG-Standaard Duizeligheid geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij patiënten met duizeligheid.1 Duizeligheid is een veelvoorkomende klacht in de huisartsenpraktijk en de kans op een ernstige oorzaak is gering. De prognose is in veel gevallen gunstig. Behandelingsmogelijkheden zijn niet bij iedere oorzaak voorhanden. Duizeligheid gaat vaak gepaard met angst en kan invloed hebben op het functioneren. Zeldzame oorzaken van niet-acute duizeligheid vallen buiten het bestek van deze standaard.2,3

Achtergronden

Epidemiologie

In een normpraktijk ziet de huisarts ongeveer 35 patiënten per jaar met klachten van draaiduizeligheid of lichtheid in het hoofd. De klacht komt ongeveer twee keer vaker voor bij vrouwen. De incidentie stijgt met de leeftijd; boven de 85 jaar komt per jaar 8% van de patiënten met duizeligheidsklachten bij de huisarts en wordt de man-vrouwverhouding vrijwel gelijk.4 De diagnoses neuritis vestibularis, labyrintitis, ziekte van Ménière of BPPD worden per normpraktijk ongeveer zeventien keer per jaar gerapporteerd. Ook deze diagnosen komen twee keer vaker voor bij vrouwen dan mannen en de incidentie stijgt met de leeftijd. De prevalentie van de ziekte van Ménière wordt geschat op ongeveer 4 tot 5 per 1000 patiëntjaren.13 De incidentie van BPPD bij de algemene populatie wordt geschat op 1,6%.11
Bij ouderen is de totale jaarprevalentie van duizeligheid ongeveer 12% en wordt in ruim een derde van de gevallen de diagnose aspecifieke duizeligheid gesteld. Na zes maanden is bij een derde van de ouderen met duizeligheid nog steeds een beperking in het functioneren als gevolg van de klachten aanwezig.5,6

Klachten, pathofysiologie en diagnoses

Bij duizeligheid wordt onderscheid gemaakt tussen:7
  • draaiduizeligheid (vertigo);
  • een licht gevoel in het hoofd of het gevoel bijna flauw te vallen (presyncope);
  • bewegingsonzekerheid, disbalans, onbalans of onvastheid ter been (desequilibrium).

 

Deze algemeen gehanteerde indeling geeft richting aan de differentiaaldiagnostische overwegingen en daarmee aan anamnese, lichamelijk en eventueel aanvullend onderzoek.
De drie vormen van duizeligheid kunnen ook afwisselend of tegelijkertijd aanwezig zijn. Dit is met name bij ouderen het geval. Er zijn veel verschillende soorten sensaties in het hoofd die door patiënten als ‘duizeligheid’ worden beschreven en regelmatig is de klacht niet in een van de genoemde categorieën in te delen.
Duizeligheidsklachten kunnen leiden tot beperkingen in het dagelijks functioneren en gaan gepaard met angst, depressie, sociaal isolement en vallen. Van de oudere patiënten ervaart meer dan de helft een significante beperking als gevolg van de duizeligheid.24

Draaiduizeligheid

Een patiënt met draaiduizeligheid heeft het gevoel dat hij zelf beweegt of dat de wereld om hem heen beweegt. Draaiduizeligheid kan gepaard gaan met vegetatieve verschijnselen, zoals misselijkheid en braken, bleekheid, algeheel onwelbevinden en angst. Bij lichamelijk onderzoek kan een nystagmus zichtbaar zijn.8 Hieronder worden de meest voorkomende oorzaken van draaiduizeligheid beschreven.4,9,10

Benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD)

Deze vorm van draaiduizeligheid kenmerkt zich door aanvallen van draaiduizeligheid die worden uitgelokt door standsveranderingen van het hoofd, zoals draaien in bed, vooroverbuigen en omhoogkijken. De duizeligheid duurt enige seconden tot enkele minuten. De duizeligheidsreactie vermindert bij herhaling van de beweging die de duizeligheid uitlokt. Bij het merendeel van de patiënten gaan de klachten binnen vier weken vanzelf over. De oorzaak van BPPD is de aanwezigheid van debris in de endolymfe in de halfcirkelvormige kanalen.11

Neuritis vestibularis

Hierbij is er een constant aanwezige heftige draaiduizeligheid met vegetatieve klachten, zoals misselijkheid en braken gedurende enkele dagen. Dit komt door een acute, geïsoleerde, eenzijdige vestibulaire uitval.12 De duizeligheid is vaak zo heftig dat de patiënt met gesloten ogen in bed ligt, omdat bij elke beweging de duizeligheid en het braken toenemen. De voorkeursleeftijd is 20 tot 60 jaar. De klachten doven meestal na enkele dagen tot weken geleidelijk uit, maar het is ook mogelijk dat er lichte duizeligheidsklachten blijven bestaan. Sommige patiënten houden als gevolg van vestibulaire uitval langdurig evenwichtsklachten. Neuritis vestibularis wordt gezien als een neuropathie waarvan de oorzaak onbekend is. Er is een associatie met het voorkomen van infecties, met name van de luchtwegen. Bij neuritis vestibularis treden geen gehoorstoornissen of neurologische uitvalsverschijnselen op. Als de klachten van neuritis vestibularis samengaan met klachten van het gehoor, zoals oorsuizen of gehoorverlies, is er sprake van een labyrintitis. Het onderscheid tussen labyrintitis, een eerste aanval van de ziekte van Ménière of een herseninfarct of -bloeding kan soms lastig zijn.

De ziekte van Ménière

Dit syndroom bestaat uit aanvallen van draaiduizeligheid met gehoorvermindering en oorsuizen (tinnitus) zonder uitlokkende factor.13 Tijdens de aanval kan de patiënt last hebben van een vol gevoel in het oor, misselijkheid en braken. De aandoening begint aan één oor, het andere oor raakt na verloop van tijd soms ook aangedaan. De aanval duurt ongeveer twintig minuten tot enkele uren.
De frequentie van de aanvallen neemt gewoonlijk in de loop van de tijd af, maar het beloop van de klachten verschilt per patiënt. Bij de ziekte van Ménière is er vermoedelijk een toename van de endolymfe in het vestibulocochleaire apparaat (endolymfatische hydrops). De oorzaak hiervan is niet opgehelderd; waarschijnlijk is deze multifactorieel bepaald. Bij herhaalde aanvallen wordt het vermoeden van de ziekte van Ménière sterker. De gehoorvermindering betreft aanvankelijk vooral de lage tonen en kan dan nog reversibel zijn. Na meerdere aanvallen is het gehoorverlies meestal blijvend en dikwijls progressief. Een audiometrisch vastgesteld perceptief gehoorverlies is nodig voor het stellen van de diagnose.

Vestibulaire migraine

In 2001 zijn er door de International Headache Society diagnostische criteria opgesteld voor vestibulaire migraine. Patiënten met vestibulaire migraine hebben aanvalsgewijze duizeligheid bij een voorgeschiedenis van migraine.14 Het gaat meestal om draaiduizeligheid die plotseling optreedt en soms kan worden uitgelokt door hoofdbewegingen of optische stimuli, zoals druk verkeer. De duur van de klachten varieert van minuten tot dagen, vaak gaat het om enkele uren. De kenmerkende migrainehoofdpijn kan zich voor, tijdens of na de duizeligheid voordoen, maar blijft in sommige gevallen uit. Anders dan bij de ziekte van Ménière treedt er geen progressief gehoorverlies op.

Medicatie

Het bewijs dat geneesmiddelen draaiduizeligheid geven is voor de meeste middelen beperkt (zie ook Licht gevoel in het hoofd).

Een beroerte in het vertebrobasilaire stroomgebied

Bij een bloeding of ischemie in het verzorgingsgebied van de arteria vertebralis en arteria basilaris kan draaiduizeligheid voorkomen. Er zijn dan in de regel ook andere neurologische symptomen aanwezig die op een aandoening van de hersenstam of het cerebellum wijzen, zoals dysartrie, dysfagie, diplopie of ataxie. De klachten ontstaan acuut. Er kan tevens een parese of sensibiliteitsstoornis in een of beide lichaamshelften of een homonieme hemianopsie aanwezig zijn. Ook kunnen bewustzijnsdaling, progressieve uitvalsverschijnselen, hoofdpijn, misselijkheid en braken optreden (zie NHG-Standaard Beroerte).

Licht gevoel in het hoofd

Regelmatig voorkomende oorzaken bij patiënten met een licht gevoel in het hoofd, het gevoel bijna flauw te vallen of een zweverig gevoel in het hoofd zijn de volgende punten.

Vasovagale klachten

Na prodromale verschijnselen, zoals transpireren en bleekheid, treedt door vasodilatatie en vertraging van de hartslag een verminderde cerebrale perfusie op. Hierdoor kan de patiënt een licht gevoel in het hoofd ervaren en collaberen. De klachten treden meestal op tijdens stressvolle periodes, na langdurig staan, bij hevige emoties, bij honger of oververmoeidheid of in bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld bij het zien van bloed of een injectienaald).

Orthostatische klachten

Dit zijn klachten van lichtheid in het hoofd die optreden na opstaan uit liggende of zittende houding. Deze klachten komen met name voor bij ouderen, omdat de aanpassing van het lichaam aan het overeind komen bij hen minder goed verloopt. Orthostatische klachten worden soms veroorzaakt door orthostatische hypotensie. Dit is een daling van de systolische bloeddruk met minstens 20 mmHg of van de diastolische bloeddruk met minstens 10 mmHg binnen drie minuten na het opstaan.15,16 Er is slechts een zwakke relatie tussen orthostatische klachten en meetbare, orthostatische hypotensie. Orthostatische hypotensie is geassocieerd met een verhoogd risico op vallen, cardiovasculaire aandoeningen en overlijden.17 Een zeer kortdurend licht gevoel in het hoofd dat ook snel weer verdwijnt direct (binnen dertig seconden) na overeind komen (initiële orthostatische klachten) komt vaak voor bij verder gezonde jonge mensen.

Medicatie

Voor aminoglycosiden (met name gentamicine en oordruppels), azitromycine, pregabaline, lacosamide, mefloquine en alfablokkers is enig bewijs dat deze (draai)duizeligheid kunnen geven.
Bij diverse opioïden (oxycodon, buprenorfine, hydromorfon, tramadol), ACE-remmers (enalapril), A2-remmers (candesartan), anti-epileptica (topiramaat, (ox)carbamazepine, gabapentine) en scopolamine wordt (draai)duizeligheid vaak als bijwerking gemeld.18,19
Vooral bij ouderen zijn er aanwijzingen voor een verband tussen een licht gevoel in het hoofd en medicatie die het risico op vallen vergroot. Hieronder vallen antipsychotica, antidepressiva, benzodiazepines en andere hypnotica, antihypertensiva (inclusief bètablokkers), anti-aritmica, digoxine, nitraten, opioïden, bètablokker oogdruppels, anticholinergica, antihistaminica en middelen bij diabetes.19

Ritme- en geleidingsstoornissen

Ritme- en geleidingsstoornissen van het hart of, in zeldzame gevallen, structurele hartafwijkingen met een uitstroombelemmering (bijvoorbeeld een aortastenose) kunnen duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd geven. De klachten kunnen aanvalsgewijs of inspanningsgebonden zijn.

Psychische aandoeningen

Duizeligheid kan onderdeel zijn van het klachtenbeeld bij psychische problematiek. Dit komt het meest voor bij angstklachten, met name de paniekstoornis.20,21 De relatie tussen duizeligheid en angst is complex: angst kan duizeligheid veroorzaken en duizeligheid kan ook tot angst leiden. Duizeligheid is ook een veelgehoorde klacht bij depressieve klachten.

Bewegingsonzekerheid

Vooral oudere patiënten kunnen een onvast gevoel op de benen als duizeligheid benoemen.10 Bij staan en lopen zijn er klachten, bij zitten verdwijnen ze. De klachten worden meestal veroorzaakt door gewrichtsaandoeningen, spierzwakte of andere aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat. Vaak dragen meerdere factoren bij aan de klachten, zoals visusvermindering of neurologische aandoeningen die de mobiliteit beperken of een sensibiliteitsstoornis van de voeten geven.

Aspecifieke duizeligheid

De term aspecifieke duizeligheid wordt gebruikt als er geen eenduidige diagnose kan worden gesteld. Hiervan is veelal sprake bij oudere patiënten. De duizeligheid is in dat geval vaak multifactorieel bepaald.

Richtlijnen diagnostiek

Spoedeisende klachten

Maak (telefonisch) een inschatting of er een ernstige vorm van duizeligheid bestaat die directe beoordeling van de patiënt of directe verwijzing noodzakelijk maakt [tabel 1].22,23 Zie voor het beleid bij acute duizeligheid met aanwijzingen voor een beroerte de NHG-Standaard Beroerte.
Tabel1Ernstige, met acute duizeligheid gepaard gaande aandoeningen, waarbij beoordeling door de huisarts op (zeer) korte termijn of d
KenmerkenSpoedeisende aandoening(en)
Plotselinge duizeligheid met neurologische verschijnselen, zoals een combinatie van vertigo met dysartrie, diplopie, dysfagie of ataxie*; een parese in één of beide lichaamshelften, sensibiliteitsstoornis in één of beide lichaamshelften of homonieme hemianopsie. (zie NHG-Standaard Beroerte) Herseninfarct, hersenbloeding, TIA
Acute duizeligheid gepaard gaand met gelijktijdig ontstaan acuut gehoorverlies Herseninfarct, hersenbloeding, TIA
Acute duizeligheid met acute, zéér hevige hoofd- of nekpijn, al dan niet na een trauma capitis Subarachnoïdale bloeding, dissectie arteria vertebralis
Een licht gevoel in het hoofd dat gepaard gaat met (bijna) vallen/collaps waarbij een cardiale oorzaak wordt vermoed(Ernstige) hartritmestoornissen
Acute duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid, lethargie en langdurig verblijf in gesloten ruimte zonder ventilatie CO-intoxicatie
Kort bestaande duizeligheid bij diabetes mellitus en afwijkend gedrag of andere aanwijzingen voor een hypoglykemieHypoglykemie
* Extremiteitsataxie (afwijkende topneusproef, kniehakproef en diadochokinese) passen bij een centrale oorzaak. Een afwijkend (breedbasisch) looppatroon kan zowel bij centrale als vestibulaire oorzaken voorkomen en is dus niet onderscheidend.
Indien er aanwijzingen zijn voor een spoedeisende situatie, is het onderzoek er in eerste instantie op gericht de klinische stabiliteit van de patiënt vast te stellen volgens de ABCDE-systematiek.
Neurologische verschijnselen kunnen progressief zijn. Indien de patiënt niet hoeft te worden verwezen, kan bij progressieve klachten herbeoordeling nodig zijn.
Acute, hevige draaiduizeligheid is vaak erg verontrustend voor de patiënt en diens omgeving. Er bestaat vaak ongerustheid over eventuele intracerebrale pathologie.
Bij geïsoleerde acute aanhoudende duizeligheid zonder aanwijzingen voor bijkomende (nieuwe) neurologische verschijnselen is de kans op een beroerte zeer klein.22 De kans op een beroerte is groter bij ouderen (> 65 jaar), aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactor(en) (inclusief diabetes mellitus), een beroerte in de voorgeschiedenis of gebruik van antistolling. Bij deze patiënten wordt laagdrempelig overleg met een neuroloog geadviseerd.

Anamnese

Afhankelijk van het soort klacht en de differentiaaldiagnostische overwegingen is de (telefonische) anamnese meer of minder uitgebreid. Soms zijn meerdere vormen van duizeligheid tegelijkertijd aanwezig. Vooral bij ouderen kan duizeligheid multifactorieel zijn bepaald en kan het nodig zijn de anamnese en het lichamelijk onderzoek uit te breiden.
Vraag naar:
  • de aard van de duizeligheid: het gevoel te bewegen of te draaien, het gevoel dat de dingen om de patiënt bewegen, een licht gevoel in het hoofd, het gevoel flauw te vallen of onzekerheid bij bewegen;
  • het ontstaan van de klachten: acuut (seconden) of geleidelijk ontstaan (minuten tot uren);
  • beloop: constant aanwezig of in aanvallen, duur, frequentie, beloop en hevigheid van de duizeligheidsaanvallen;
  • uitlokkende factoren: bij beweging van het hoofd, verandering van houding, bij opstaan of met inspanning;
  • gedrag tijdens duizeligheid: is rondlopen mogelijk of blijft de patiënt in bed liggen;
  • bijkomende klachten of verschijnselen:
      • dubbelzien (diplopie), spraakstoornissen (dysartrie), slikstoornissen (dysfagie), loopstoornissen, valneiging en coördinatiestoornissen (ataxie);
      • gehoorstoornissen, zoals slechthorendheid, oorsuizen of een vol gevoel in de oren;
      • oorpijn of otorroe;
      • vegetatieve verschijnselen, zoals transpireren, misselijkheid en braken;
      • hoofdpijn, overgevoeligheid voor licht of geluid, prodromen, aura;
      • hartkloppingen of een onregelmatige hartslag;
  • voorgeschiedenis:
      • recent hoofd- of nektrauma;23,24
      • recente, virale bovensteluchtweginfectie;
      • migraine;
      • aandoening of ingreep op kno-gebied (cholesteatoom of operatie);
      • cardiovasculaire voorgeschiedenis of risicofactoren;
  • geneesmiddelengebruik: vraag expliciet naar gebruik antistolling, toename van de klachten sinds starten geneesmiddel;
  • gebruik alcohol of drugs;
  • gevolgen van de klachten voor het dagelijks leven, werk of school (vallen, valneiging, angst, vermijdingsgedrag);
  • mate van ervaren beperking;
  • psychische klachten: ervaren stress, angst;
  • somberheid of interesseverlies.

 

Vraag bij ouderen tevens naar visusklachten (zie NHG-Standaard Visusklachten), neurologische klachten, gewrichts- of spierklachten en cognitieve klachten.

Lichamelijk onderzoek

Het onderzoek is afhankelijk van de soort klacht en kan worden uitgebreid indien verschillende vormen van duizeligheid tegelijkertijd aanwezig zijn.

Draaiduizeligheid

Het lichamelijk onderzoek is erop gericht neurologische oorzaken te vinden of uit te sluiten en vervolgens het vermoeden van een specifieke aandoening te bevestigen.
  • Oriënterend neurologisch onderzoek. Ga na of er sprake is van dysartrie, loopstoornissen of ataxie. Onderzoek motoriek en sensibiliteit.
  • Let op een in rust waarneembare nystagmus.25 Een nieuwe nystagmus wijst meestal op een perifere oorzaak. Een van richting wisselende of verticale nystagmus wijst op een centrale oorzaak. Uitgebreid nystagmusonderzoek wordt niet aanbevolen.

 

Op indicatie:
  • Verricht bij twijfel over de diagnose BPPD een kiepproef (Dix-Hallpike-kanteltest).26
  • Uitvoering: de patiënt zit met gestrekte benen op de onderzoeksbank met het hoofd in lichte extensie (15 graden) en gedraaid naar de aangedane zijde (45 graden).27 Houd het hoofd van de patiënt aan weerszijden vast en volg de patiënt terwijl deze snel achterwaarts in liggende positie komt. Het hoofd komt hierbij voorbij het hoofdeinde van de bank en blijft gedraaid; de ogen zijn geopend. Bij een positieve test ervaart de patiënt draaiduizeligheid die binnen een minuut uitdooft en treedt er vaak nystagmus op. Een positieve kiepproef (klachten en nystagmus) bevestigt de diagnose BPPD. Ook een kiepproef waarbij duizeligheidsklachten ontstaan zonder waargenomen nystagmus ondersteunt de diagnose BPPD. Heroverweeg de diagnose BPPD als er bij een kiepproef geen klachten optreden. De kiepproef kan desgewenst gevolgd worden door de Epley-manoeuvre als behandeling (zie Richtlijnen Beleid).
  • Bij acuut ontstane, ten tijde van het onderzoek duidelijk constant aanwezige draaiduizeligheidsklachten zonder begeleidende neurologische klachten of bevindingen, waarbij de huisarts twijfelt tussen een centrale en vestibulaire oorzaak, kan een Head Impulse Test (HIT) worden uitgevoerd.28 Uitvoering: vraag de patiënt de ogen te fixeren, bijvoorbeeld op de neus van de arts. Beweeg het hoofd van de patiënt daarna naar links en plotseling terug naar het midden; herhaal dit daarna voor de rechterzijde. De test is positief wanneer de ogen van de patiënt eerst meebewegen in de richting van de zijdelingse beweging en vervolgens compensatoir ‘herfixeren’. Dit bevestigt een perifere oorzaak. Indien de patiënt de ogen wel kan fixeren, is de test negatief. Dit kan wijzen op een centrale oorzaak en leidt daarmee meestal tot overleg met een neuroloog en/of een (spoed)verwijzing.
  • Beoordeel het trommelvlies bij klachten van gehoorverlies, oorpijn of relevante kno-aandoeningen in de voorgeschiedenis.

 

Licht gevoel in het hoofd

Het lichamelijk onderzoek is erop gericht cardiovasculaire oorzaken te vinden of uit te sluiten.
  • Meet pols en bloeddruk.42

 

Op indicatie:
  • Meet bij orthostatische klachten met vallen, valneiging of andere ernstige gevolgen voor het dagelijks functioneren of orthostatische bloeddrukdaling aanwezig is. Deze meting is met name zinvol bij patiënten die worden behandeld met antihypertensiva.Uitvoering: laat de patiënt vijf minuten liggen en dan opstaan. Meet de bloeddruk vervolgens elke minuut. Stop als de bloeddruk systolisch > 20 mmHg of diastolisch > 10 mmHg is gedaald of gedurende drie minuten niet meer daalt.29 Desgewenst kan de poh of assistente de meting uitvoeren.
  • Ausculteer het hart bij inspanningsgebonden klachten en let op ritme en souffles. Let ook op aanwijzingen voor hartfalen.

 

Bewegingsonzekerheid

Besteed aandacht aan:
  • de visus (zie NHG-Standaard Visusklachten);
  • balans en kracht (opstaan uit zit, lopen en omdraaien);
  • coördinatie, mobiliteit en pijnlijkheid van heup-, knie- en enkelgewrichten en van de benen, en sensibiliteit van de voeten. Overweeg gebruik te maken van een gestandaardiseerde mobiliteitstest zoals de ‘timed-up-and-go’-test (zie NHG-Standaard Fractuurpreventie).

 

Aanvullend onderzoek

  • Overweeg een ECG te maken bij aanwijzingen voor hartritmestoornissen, zoals bij een aanvalsgewijs licht gevoel in het hoofd dat gepaard gaat met palpitaties of inspanningsgerelateerde klachten.30 Doe dit tevens laagdrempelig bij oudere patiënten met lichtheid in het hoofd of patiënten met cardiovasculaire risicofactoren of cardiovasculaire aandoeningen in de voorgeschiedenis, met als doel eventuele hartritmestoornissen op te sporen.
  • Overweeg een langere ritmemonitoring, bijvoorbeeld met een Holter ECG of eventrecording, als de duizeligheidsklachten tijdens ECG-registratie niet aanwezig zijn en een vermoeden van een ritmestoornis blijft bestaan.30 Met langere ritmemonitoring wordt geprobeerd een registratie te krijgen tijdens een duizeligheidsaanval.
  • Laat bij aanwijzingen voor de ziekte van Ménière een audiogram maken.13
  • Overweeg alleen op indicatie bloedonderzoek (zie onder andere NHG-Standaarden Anemie, Diabetes Mellitus type 2, Schildklieraandoeningen).31
  • Aanvullend onderzoek, zoals een CT of MRI van de hersenen, is alleen geïndiceerd bij het vermoeden van een onderliggende neurologische oorzaak.32 Hiervoor is meestal een verwijzing naar een neuroloog noodzakelijk.

 

Evaluatie

Stel een diagnose op basis van het klachtenpatroon en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. Verwijs patiënten bij wie een beroerte wordt vermoed direct (zie Spoedeisende klachten).

Draaiduizeligheid

  • BPPD: enige seconden tot enkele minuten durende aanvallen van draaiduizeligheid, uitgelokt door plotselinge standsveranderingen van het hoofd.11 De diagnose wordt gesteld op grond van een typische anamnese. Bij twijfel bevestigt een positieve kiepproef de diagnose en sluit andere aandoeningen vrijwel uit.26 Ook een kiepproef waarbij duizeligheidsklachten ontstaan zonder waargenomen nystagmus, ondersteunt de diagnose BPPD.
  • Neuritis vestibularis/labyrintitis: constant aanwezige draaiduizeligheid gedurende enkele dagen met vegetatieve klachten.28 Hierbij kunnen klachten van het gehoor, zoals oorsuizen of gehoorverlies, aanwezig zijn (labyrintitis). Een positieve HIT bevestigt de diagnose.28
  • Ziekte van Ménière: aanvallen van draaiduizeligheid van minimaal twintig minuten en maximaal twaalf uur, tinnitus en/of een vol gevoel in het aangedane oor en een audiometrisch vastgesteld laag- tot middenfrequentie perceptief gehoorverlies van ten minste 30 dB.13
  • Vestibulaire migraine: meerdere aanvallen van duizeligheid, een voorgeschiedenis van migraine en migrainekenmerken bij meer dan de helft van de duizeligheidsaanvallen.14 De draaiduizeligheid gaat niet altijd gepaard met de bekende migrainehoofdpijn (zie NHG-Standaard Hoofdpijn).

 

Licht gevoel in het hoofd

  • Psychische oorzaak: bij aanwijzingen voor spanningsklachten, angst, depressieve of andere psychische klachten: zie de betreffende NHG-Standaarden Angst en Depressie voor verdere diagnostiek en beleid.
  • Vasovagale klachten: meestal situatiegebonden licht gevoel in het hoofd dat gepaard gaat met zweten, misselijkheid en braken, soms oorsuizen of verminderde visus; veelal treedt een collaps op.
  • Orthostatische klachten: licht gevoel in het hoofd na opstaan vanuit liggende of zittende houding. Een vastgestelde bloeddrukdaling (systolisch ≥ 20 mmHg of diastolisch ≥ 10 mmHg) binnen drie minuten bevestigt de diagnose, maar de klachten kunnen ook zonder geobjectiveerde bloeddrukdaling bestaan. Als geen bloeddrukdaling wordt vastgesteld, sluit dit het bestaan van orthostatische hypotensie niet uit.
  • Vermoedelijke bijwerking van medicatie, zoals antipsychotica, antidepressiva, benzodiazepines en andere hypnotica, antihypertensiva (inclusief bètablokkers), anti-aritmica, digoxine, nitraten opioïden, bètablokker oogdruppels, anticholinergica, antihistaminica en middelen bij diabetes.19 Dit vermoeden onstaat vooral als de klachten kort na het instellen op medicatie zijn ontstaan. Met name bij oudere patiënten kunnen de klachten ook optreden bij langer bestaand medicatiegebruik.
  • Cardiovasculaire oorzaakcardiovasculaire oorzaak: bij aanvalsgewijze klachten die samengaan met hartkloppingen of een snelle of trage hartslag. Het vermoeden neemt toe naarmate de klachten heviger zijn, er bijna-collaps of collaps optreedt, en bij begeleidende symptomen, zoals zweten, bleek-zien of polyurie na de aanval of bij inspanningsgebonden klachten. De kans op klinisch relevante ritmestoornissen neemt toe bij ouderen (65-plussers), bij patiënten met ritmestoornissen of cardiovasculaire aandoeningen in de voorgeschiedenis of bij het gebruik van cardiovasculaire medicatie. Een positieve ritmeregistratie bevestigt de diagnose.
  • Overmatig alcoholgebruik: zie NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik.

 

Bewegingsonzekerheid

Bewegingsonzekerheid kan voorkomen bij één of meer van onderstaande aandoeningen:
  • Aandoeningen van het bewegingsapparaat: een gewrichtsaandoening, spierzwakte of verminderde mobiliteit.
  • Verminderde visus of andere oogheelkundige afwijking (zie NHG-Standaard Visusklachten).
  • Cognitieve achteruitgang/dementie (zie de NHG-Standaard Dementie).
  • Neurologische aandoeningen, zoals coördinatie of balansstoornissen bij de ziekte van Parkinson, of bij polyneuropathie.

 

Aspecifieke duizeligheid

Stel de diagnose ‘aspecifieke duizeligheid’ als er geen eenduidige verklaring voor de klachten is.

Richtlijnen beleid

Algemeen

De behandeling van duizeligheid bestaat uit voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen, afhankelijk van de diagnose.33 Wees alert op beperkingen in het dagelijks functioneren, angst, somberheid, sociaal isolement en vallen als gevolg van de klachten.

BPPD

Voorlichting

Leg uit dat hierbij kortdurende duizeligheid ontstaat na verandering van houding of draaiing van het hoofd, vermoedelijk door ‘gruis’ (debris) in het evenwichtsorgaan.11 Meestal verdwijnen de duizeligheidsaanvallen spontaan in de loop van een maand. Adviseer de patiënt activiteiten weer op te pakken zodra de klachten het toelaten. Hiermee voorkomt de patiënt dat hij bewegingen die duizeligheid kunnen geven, gaat vermijden.

Behandeling

Bespreek de mogelijkheid om een Epley-manoeuvre te verrichten (zie voor de uitvoering filmpje en protocol NHG-website). Voer de manoeuvre zelf uit of laat dit door bijvoorbeeld een fysiotherapeut doen. Bij meer dan de helft van de patiënten verminderen de klachten na toepassing van de Epley-manoeuvre. Minder dan een derde van de patiënten krijgt tijdens of direct na de manoeuvre last van misselijkheid of braken (draag eventueel beschermende kleding). De manoeuvre kan ook worden uitgevoerd als de herkende duizeligheid bij de kiepproef optreedt, maar er géén duidelijke nystagmus is waargenomen.
Bij de meeste patiënten kan de Epley-manoeuvre goed worden uitgevoerd, eventueel direct aansluitend op de kiepproef. Contra-indicatie is een ernstige bewegingsbeperking van de nek, bijvoorbeeld door ernstige artrose, de ziekte van Bechterew of reumatoïde artritis. Herhaal de Epley-manoeuvre bij onvoldoende resultaat maximaal een keer na ten minste een week of laat de patiënt de manoeuvre zelf uitvoeren (zie: ‘Ik heb last van BPPD’ op Thuisarts.nl).

Controle en verwijzing

Heroverweeg de diagnose als de klachten na een maand niet zijn verminderd. Overweeg bij langer bestaande klachten of diagnostische onzekerheid verwijzing naar een kno-arts of neuroloog.

Neuritis vestibularis/labyrintitis

Voorlichting

De klachten nemen meestal na enkele dagen af. Nadien kunnen er langere tijd lichte klachten blijven bestaan. Er is geen behandeling waardoor de aandoening sneller overgaat. Indien nodig kan de patiënt medicatie tegen misselijkheid en braken gebruiken.

Behandeling

Overweeg bij ernstige misselijkheid en braken anti-emetica (metoclopramide of domperidon) kortdurend voor te schrijven in verband met de kans op neurologische en andere bijwerkingen.
  • Metoclopramide 10 mg maximaal 3 dd 1 tablet of zetpil; minimaal zes uur tussen twee doses; behandel maximaal vijf dagen. Bij eGFR < 50 ml/min: geef domperidon of maximaal 3 dd 5 mg metoclopramide. Contra-indicaties: levodopa en andere dopamine-agonisten, ziekte van Parkinson, epilepsie. Interactie: SSRI-gebruik, gebruik van dopamine-agonisten. Bijwerkingen: extrapiramidale stoornissen (vaak).
  • Domperidon 10 mg maximaal 3 dd 1 tablet; behandel maximaal vijf dagen. Contra-indicaties: bestaande verlengde QT-tijd, hartritmestoornissen en leverfunctiestoornissen, bestaande elektrolytenstoornissen (hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie). Interactie: gebruik van middelen die verlenging van QT-tijd kunnen geven. Bijwerkingen: hartritmestoornissen (zelden), extrapiramidale verschijnselen (soms).
      • Behandeling met antivertigomedicatie (zoals bètahistine, flunarizine of cinnarizine) wordt niet aanbevolen, omdat de effectiviteit van deze middelen bij duizeligheid niet is aangetoond.35
      • Behandeling met corticosteroïden wordt niet geadviseerd, omdat de effectiviteit onvoldoende is aangetoond.36

 

Controle en verwijzing

Herhaal het neurologisch onderzoek na twee tot vier dagen als de klachten niet zijn afgenomen om andere oorzaken van de draaiduizeligheid uit te sluiten. Overweeg verwijzing naar een neuroloog bij diagnostische onzekerheid of ernstige, aanhoudende klachten. Overweeg patiënten met veel klachten door een blijvend verminderd evenwichtsgevoel te verwijzen naar een fysiotherapeut die getraind is in vestibulaire revalidatie.40

Ziekte van Ménière

Voorlichting

De duizeligheid komt in aanvallen en is zeer hinderlijk. Meestal is er sprake van eenzijdig gehoorverlies, soms is dit tweezijdig. Het beloop is wisselend; sommige patiënten hebben sporadisch een aanval, andere een keer per week tot een keer per maand. De frequentie neemt in de loop van de jaren af. De gehoorvermindering betreft vooral de lage tonen en is aanvankelijk reversibel. Na meerdere aanvallen is het gehoorverlies meestal blijvend en dikwijls progressief. Medicatie kan de frequentie van de aanvallen niet verminderen en het gehoorverlies niet beperken. Wel kan medicatie misselijkheid en braken verminderen.13

Behandeling

Geneesmiddelen voor aanvalspreventie of behandeling van de ziekte van Ménière zijn niet effectief en worden niet geadviseerd.37, 38 Bij misselijkheid en braken kan een anti-emeticum worden voorgeschreven (zie Neuritis vestibularis).

Controle

Adviseer de patiënt contact op te nemen als de klachten regelmatig terugkomen en de klachten het functioneren toenemend negatief beïnvloeden of als het klachtenpatroon anders is dan de patiënt gewend is. Heroverweeg in dat geval de diagnose. Wees alert op de psychische gevolgen van de aandoening en schakel zo nodig een poh-ggz in voor begeleiding.

Verwijzing

  • Overweeg verwijzing naar een kno-arts indien het gehoorverlies acuut is begonnen of snel progressief is, en bij bijkomende klachten, zoals onvastheid ter been, hoofdpijn of een persisterende tinnitus. Een kno-arts kan andere oorzaken, zoals een brughoektumor, uitsluiten.39
  • Bespreek bij gehoorverlies of diagnostische twijfel de mogelijkheid van verwijzing naar een kno-arts of audiologisch centrum (zie NHG-Standaard Slechthorendheid).
  • Verwijs bij ernstige klachten naar een kno-arts ter bevestiging van de diagnose en om de mogelijkheid van intratympanale dexamethason, gentamicinebehandeling of chirurgische interventie (n. vestibularis transsectie of labyrintdestructie) te bespreken.
  • Overweeg patiënten met veel klachten door een verminderd evenwichtsgevoel te verwijzen naar een fysiotherapeut die getraind is in vestibulaire revalidatie.40

 

Vestibulaire migraine

Voorlichting

De duizeligheidsaanvallen houden verband met de migraine. De aanvallen gaan niet altijd gepaard met de typische migrainehoofdpijn. Het beloop op de lange termijn is niet goed bekend.

Behandeling

  • De behandeling is gebaseerd op de behandeling van migraine en bestaat uit behandeling van de migrainehoofdpijn en misselijkheid (zie NHG-Standaard Hoofdpijn).14
  • Behandel misselijkheid en braken symptomatisch met een anti-emeticum (zie Neuritis vestibularis).

 

Controle en verwijzing

Adviseer de patiënt contact op te nemen bij onvoldoende effect van de medicatie of toename van de aanvalsfrequentie (zie NHG-Standaard Hoofdpijn). Overweeg verwijzing naar een neuroloog bij diagnostische onzekerheid of ernstige aanhoudende klachten.

Psychische oorzaak

Voorlichting

Bespreek met de patiënt dat de psychische spanningsklachten als oorzaak van de duizeligheid op de voorgrond staan. Bespreek in hoeverre de klachten met angst, spanning, depressie, stress of sociale factoren te maken hebben en ga na of de patiënt dit verband ziet.

Behandeling

Bij ernstige, langdurige of invaliderende klachten waarbij voorlichting onvoldoende effect heeft of bij aanwijzingen voor angst, depressieve of andere psychische klachten: zie de NHG-Standaarden Angst en Depressie.

Controle

Laat de patiënt na een tot twee weken terugkomen om te beoordelen of de klachten verminderen. Vraag de patiënt eerder terug te komen als de klachten verergeren. Bied bij frequente of toenemende klachten of problemen op werk of school als gevolg van de klachten begeleiding door een poh-ggz aan.

Vasovagale klachten

Voorlichting

Door lang staan of door emoties, zoals schrikken, kan het lichaam reageren met een verwijding van de bloedvaten en een tragere hartslag. Hierdoor ontstaat in deze situaties het gevoel flauw te vallen (licht in het hoofd, gevolgd door zwart voor de ogen). Door tijdig te gaan zitten of liggen, kan dit voorkomen worden. Vermijd lang staan, benauwde ruimtes, voorkom vermoeidheid, eet regelmatig en drink voldoende (zie ook ‘Flauwvallen’ op Thuisarts.nl).

Behandeling

Er is geen specifieke behandeling beschikbaar voor vasovagale klachten. Zie de NHG-Standaard Angst als er tevens sprake is van een specifieke of sociale fobie.

Orthostatische klachten

Voorlichting

De klachten ontstaan door een tijdelijk verlaagde bloeddruk die wordt veroorzaakt door (snel) opstaan. Het lichaam heeft even tijd nodig om de drukverandering goed op te vangen. Bij het ouder worden kost dat wat meer tijd. De klachten kunnen in wisselende mate optreden en ook zonder vastgestelde bloeddrukdaling aanwezig zijn.

Behandeling

Het doel van de behandeling is klachten te voorkomen en de kans op vallen te verminderen.
Bespreek met de patiënt dat op de volgende manier klachten kunnen worden voorkomen of tegengegaan: minder plotseling opstaan (bijvoorbeeld vanuit een liggende houding eerst even gaan zitten, dan pas gaan staan), een houdingsverandering of bewegen. Houdingen waarmee dit effect bereikt kan worden, zijn: staan met gekruiste benen, met het hoofd vooroverbuigen en hurken of knielen. Spieractiviteiten die de klachten tegengaan: afwisselend op de tenen en plat op de voet gaan staan en passen op de plaats maken.41
Verandering van medicatie kan voor een vermindering van de klachten zorgen. Mogelijk geven thiazidediuretica meer orthostatische hypotensie. ACE-remmers geven mogelijk minder snel orthostatische hypotensie (zie NHG-Standaard CVRM).42,29 Ook een aanpassing van de dosis en/of een betere spreiding over de dag verminderen soms de klachten.
Anders dan weleens gedacht wordt, verminderen de klachten vaak juist door de bloeddruk beter in te stellen. Bij een geobjectiveerde orthostatische hypotensie is de optimale instelling van de bloeddruk in rust 120 tot 140 mmHg. Geadviseerd wordt een ondergrens van 120 mmHg aan te houden als streefwaarde, omdat een systolische bloeddruk < 120 mmHg is geassocieerd met een hogere prevalentie van orthostatische hypotensie (zie ook: Bijwerking van medicatie). De streefwaarde bij 80-plussers is 150-160 mmHg, en ‘start low go slow’ (zie NHG-Standaard CVRM voor actuele streefwaardes).

Controle

Controleer na een medicatieaanpassing na twee tot vier weken of de klachten zijn afgenomen. Pas op geleide van de klachten en de systolische bloeddruk de medicatie eventueel opnieuw aan.

Bijwerking van medicatie

Voorlichting

De klachten zijn mogelijk het gevolg van geneesmiddelengebruik. Medicatieaanpassing zorgt in sommige gevallen voor een vermindering van de klachten.

Behandeling

Ga na of de medicatie die de duizeligheid mogelijk veroorzaakt (nog) nodig is. Duizeligheid als bijwerking kan aannemelijk worden gemaakt door het gebruik van het geneesmiddel tijdelijk te stoppen en te bekijken of de duizeligheid hiermee verdwijnt of minder wordt. Herintroduceer het geneesmiddel vervolgens om na te gaan of de duizeligheid terugkeert. Overweeg, als er een (sterk) vermoeden is dat de duizeligheid een bijwerking is van het geneesmiddel, de dosis te verlagen of over te gaan naar een ander middel. Doe dit zo nodig na overleg met andere behandelaars. In de praktijk zal een medicatieaanpassing niet altijd eenvoudig zijn; overweeg samen met de patiënt wat de voor- en nadelen zijn van het geneesmiddel.
Bij patiënten die chronisch vijf of meer geneesmiddelen gebruiken, wordt een gestructureerde medicatiebeoordeling geadviseerd. Zie Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen.

Controle en verwijzing

Controleer na een medicatieaanpassing na twee tot vier weken of de klachten zijn afgenomen en of de klachten waarvoor de medicatie was voorgeschreven, zijn toegenomen.

Cardiovasculaire oorzaak

Voorlichting

Bij een reeds bestaande cardiale aandoening kunnen de duizeligheidsklachten hierdoor worden veroorzaakt (hartklepgebrek, ritmestoornis of verminderde pompfunctie van het hart). Ga na of de klachten dusdanig ernstig zijn dat de patiënt hiervoor (aanvullende) behandeling wenst.

Behandeling

Indien de klachten worden verklaard door een reeds bestaande aandoening, kan in overleg met de behandelend specialist worden nagegaan of aanpassing van de behandeling nodig is. Betrek hierbij de wens van de patiënt, de algehele conditie en (cardiale) comorbiditeit.

Verwijzing

Verwijs patiënten bij wie een (nieuwe) cardiale aandoening (nieuwe souffle, inspanningsgebonden klachten) wordt vermoed en bij wie met diagnostiek of door behandeling van een cardioloog verbetering valt te verwachten (aortastenose, ernstige ritmestoornissen, hartfalen).

Bewegingsonzekerheid

Voorlichting

De klachten zijn het gevolg van meerdere factoren die de mobiliteit bepalen en betrekking kunnen hebben op de visus en conditie van het bewegingsapparaat. Geef algemene leefstijladviezen over beweging (zie NHG-Modules Leefstijl).

Behandeling

Behandel de onderliggende oorzaak van de bewegingsonzekerheid. Adviseer zo nodig loophulpmiddelen. Bij sommige oudere patiënten met bewegingsonzekerheid is het zinvol om systematisch bijdragende factoren na te gaan (zie Aspecifieke duizeligheid).

Controle en verwijzing

  • Verwijs bij aanwijzingen voor een verminderde visus naar een optometrist/opticien of een oogarts.
  • Behandel bij aanwijzingen voor een neurologische of orthopedische aandoening volgens de betreffende standaard (NHG-Standaarden Ziekte van Parkinson, Niet-traumatische knieklachten) of overweeg verwijzing naar een neuroloog of orthopedisch chirurg.

Literatuur

  • 1.Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
  • 2.Adrion C, Fischer CS, Wagner J, Gurkov R, Mansmann U, Strupp M. Efficacy and safety of betahistine treatment in patients with meniere’s disease. Primary results of a long term, multicentre, double blind, randomised, placebo controlled, dose defining trial (bemed trial). BMJ 2016;352:h6816.
  • 3.Agrawal Y, Carey JP, Della Santina CC, Schubert MC, Minor LB. Disorders of balance and vestibular function in US adults. Data from the national health and nutrition examination survey, 2001-2004. Arch Intern Med 2009;169:938-44.
  • 4.Amini A, Heidari K, Kariman H, Taghizadeh M, Hatamabadi H, Shahrami A, et al. Histamine antagonists for treatment of peripheral vertigo. A meta-analysis. J Int Adv Otol 2015;11:138-42.
  • 5.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-5TM. 5 ed. Washington/London: American Psychiatric Publishing, 2013.
  • 6.Arbogast SD, Alshekhlee A, Hussain Z, McNeeley K, Chelimsky TC. Hypotension unawareness in profound orthostatic hypotension. Am J Med 2009;122:574-80.
  • 7.Ausman JI, Shrontz CE, Pearce JE, Diaz FG, Crecelius JL. Vertebrobasilar insufficiency. A review. Arch Neurol 1985;42:803-8.
  • 8.Barochiner J, Alfie J, Aparicio L, Rada M, Morales M, Cuffaro P, et al. Orthostatic hypotension in treated hypertensive patients. Rom J Intern Med 2012;50:203-9.
  • 9.Barraclough K, Bronstein A. Vertigo. BMJ 2009;339:b3493.
  • 10.Bartolomeo M, Biboulet R, Pierre G, Mondain M, Uziel A, Venail F. Value of the video head impulse test in assessing vestibular deficits following vestibular neuritis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271:681-8.
  • 11.Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.
  • 12.Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Wright JM, Schron EB, Lindholm LH, Fagard R, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2010;28:1366-72.
  • 13.Benvenuto LJ, Krakoff LR. Morbidity and mortality of orthostatic hypotension: Implications for management of cardiovascular disease. Am J Hypertens 2011;24:135-44.
  • 14.Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S, et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139:S47-81.
  • 15.Brandt T, Bronstein AM. Cervical vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:8-12.
  • 16.Bronstein AM, Lempert T. Dizziness. A practical approach to diagnosis and management. Journal of Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:779.
  • 17.Broomfield SJ, O’Donoghue GM. Self-reported symptoms and patient experience. A british acoustic neuroma association survey. Br J Neurosurg 2015:1-8.
  • 18.Chase M, Joyce NR, Carney E, Salciccioli JD, Vinton D, Donnino MW, et al. Ed patients with vertigo. Can we identify clinical factors associated with acute stroke? Am J Emerg Med 2012;30:587-91.
  • 19.Chase M, Goldstein JN, Selim MH, Pallin DJ, Camacho MA, O’Connor JL, et al. A prospective pilot study of predictors of acute stroke in emergency department patients with dizziness. Mayo Clin Proc 2014;89:173-80.
  • 20.Cheung CS, Mak PS, Manley KV, Lam JM, Tsang AY, Chan HM, et al. Predictors of important neurological causes of dizziness among patients presenting to the emergency department. Emerg Med J 2010;27:517-21.
  • 21.Cleophas TJ, Grabowsky I, Niemeyer MG, Makel WM, Van der Wall EE. Paradoxical pressor effects of beta-blockers in standing elderly patients with mild hypertension. A beneficial side effect. Circulation 2002;105:1669-71.
  • 22.Colledge NR, Barr-Hamilton RM, Lewis SJ, Sellar RJ, Wilson JA. Evaluation of investigations to diagnose the cause of dizziness in elderly people. A community based controlled study. BMJ 1996;313:788-92.
  • 23.Cooke J, Carew S, O’Connor M, Costelloe A, Sheehy T, Lyons D. Sitting and standing blood pressure measurements are not accurate for the diagnosis of orthostatic hypotension. QMJ 2009;102:335-9.
  • 24.Cooke J, Carew S, Quinn C, O’Connor M, Curtin J, O’Connor C, et al. The prev-alence and pathological correlates of orthostatic hypotension and its subtypes when measured using beat-to-beat technology in a sample of older adults living in the community. Age Ageing 2013;42:709-14.
  • 25.De Asmundis C, Conte G, Sieira J, Chierchia GB, Rodriguez-Manero M, Di Giovanni G, et al. Comparison of the patient-activated event recording system vs. Traditional 24 h holter electrocardiography in individuals with paroxysmal palpitations or dizziness. Europace 2014;16:1231-5.
  • 26.De Vries EI, Maarsingh OR. Epley effectief bij behandeling BPPD. Huisarts Wet 2015;58:449.
  • 27.Della Pepa C, Guidetti G, Eandi M. Betahistine in the treatment of vertiginous syndromes. A meta-analysis. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006;26:208-15.
  • 28.Di Stefano C, Milazzo V, Totaro S, Sobrero G, Ravera A, Milan A, et al. Orthostat-ic hypotension in a cohort of hypertensive patients referring to a hypertension clinic. J Hum Hypertens 2015;29:599-603.
  • 29.Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology 1972;22:323-34.
  • 30.Dros J, Maarsingh OR, Van der Horst HE, Bindels PJ, Ter Riet G, Van Weert HC. Tests used to evaluate dizziness in primary care. CMAJ 2010;182:E621-31.
  • 31.Dros J, Maarsingh OR, Beem L, Van der Horst HE, Ter Riet G, Schellevis FG, et al. Impact of dizziness on everyday life in older primary care patients. A cross-sectional study. Health Qual Life Outcomes 2011;9:44.
  • 32.Dros J, Maarsingh OR, Beem L, Van der Horst HE, Ter Riet G, Schellevis FG, et al. Functional prognosis of dizziness in older adults in primary care. A prospective cohort study. J Am Geriatr Soc 2012;60:2263-9.
  • 33.Eckhardt-Henn A, Breuer P, Thomalske C, Hoffmann SO, Hopf HC. Anxiety disorders and other psychiatric subgroups in patients complaining of dizziness. J Anxiety Disord 2003;17:369-88.
  • 34.Edlow JA. Diagnosing dizziness: We are teaching the wrong paradigm! Acad Emerg Med 2013;20:1064-6.
  • 35.Ekwall A, Lindberg A, Magnusson M. Dizzy - why not take a walk? Low level physical activity improves quality of life among elderly with dizziness. Gerontology 2009;55:652-9.
  • 36.Fakhran S, Alhilali L, Branstetter BFt. Yield of CT angiography and contrast-enhanced mr imaging in patients with dizziness. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34:1077-81.
  • 37.Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW, Tusa RJ, et al. Practice parameter. Therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): Report of the quality standards subcommittee of the american academy of neurology. Neurology 2008;70:2067-74.
  • 38.Fishman JM, Burgess C, Waddell A. Corticosteroids for the treatment of idiopathic acute vestibular dysfunction (vestibular neuritis). Cochrane Database Syst Rev 2011:Cd008607.
  • 39.Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, Benditt DG, Benarroch E, Biaggioni I, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res 2011;21:69-72.
  • 40.Frith J. Diagnosing orthostatic hypotension. A narrative review of the evidence. Br Med Bull 2015;115:123-34.
  • 41.Gebu. Geneesmiddelengeïnduceerde draaiduizeligheid. Gebu.49(5). http://geneesmiddelenbulletin.com/artikel/geneesmiddelengeinduceerde-draaiduizeligheid.
  • 42.Gomez F, Curcio CL, Duque G. Dizziness as a geriatric condition among rural community-dwelling older adults. J Nutr Health Aging 2011;15:490-7.
  • 43.Goudakos JK, Markou KD, Franco-Vidal V, Vital V, Tsaligopoulos M, Darrouzet V. Corticosteroids in the treatment of vestibular neuritis. A systematic review and meta-analysis. Otol Neurotol 2010;31:183-9.
  • 44.Hain TC. Cervicogenic causes of vertigo. Curr Opin Neurol 2015;28:69-73.
  • 45.Hajjar I. Postural blood pressure changes and orthostatic hypotension in the elderly patient. Impact of antihypertensive medications. Drugs Aging 2005;22:55-68.
  • 46.Hanley K, O’ Dowd T. Symptoms of vertigo in general practice. A prospective study of diagnosis. Br J Gen Pract 2002;52:809-12.
  • 47.Harcourt J, Barraclough K, Bronstein AM. Meniere’s disease. BMJ 2014;349:g6544.
  • 48.Harun A, Agrawal Y. The use of fall risk increasing drugs (frids) in patients with dizziness presenting to a neurotology clinic. Otol Neurotol 2015;36:862-4.
  • 49.Heitterachi E, Lord SR, Meyerkort P, McCloskey I, Fitzpatrick R. Blood pressure changes on upright tilting predict falls in older people. Age Ageing 2002;31:181-6.
  • 50.Hersenstichting. Brughoektumor (2016). https://www.hersenstichting.nl/alles-over-hersenen/hersenaandoeningen/brughoektumor.
  • 51.Hiitola P, Enlund H, Kettunen R, Sulkava R, Hartikainen S. Postural changes in blood pressure and the prevalence of orthostatic hypotension among home-dwelling elderly aged 75 years or older. J Hum Hypertens 2009;23:33-9.
  • 52.Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev 2014:Cd003162.
  • 53.Hoefman E, Van Weert HC, Reitsma JB, Koster RW, Bindels PJ. Diagnostic yield of patient-activated loop recorders for detecting heart rhythm abnormalities in general practice. A randomised clinical trial. Fam Pract 2005;22:478-84.
  • 54.Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med 1999;107:468-78.
  • 55.Honda S, Inatomi Y, Yonehara T, Hashimoto Y, Hirano T, Ando Y, et al. Discrim-ination of acute ischemic stroke from nonischemic vertigo in patients presenting with only imbalance. J Stroke Cerebrovasc Dis 2014;23:888-95.
  • 56.James AL, Burton MJ. Betahistine for meniere’s disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2001, update 2011:Cd001873.
  • 57.Kabra R, Robbie H, Connor SE. Diagnostic yield and impact of mri for acute ischaemic stroke in patients presenting with dizziness and vertigo. Clin Radiol 2015;70:736-42.
  • 58.Kamaruzzaman S, Watt H, Carson C, Ebrahim S. The association between orthostatic hypotension and medication use in the british women’s heart and health study. Age Ageing 2010;39:51-6.
  • 59.Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Hints to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome. Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early mri diffusion-weighted imaging. Stroke 2009;40:3504-10.
  • 60.Kentala E. Characteristics of six otologic diseases involving vertigo. Am J Otol 1996;17:883-92.
  • 61.Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department. A population-based study. Stroke 2006;37:2484-7.
  • 62.Kim JS, Zee DS. Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med 2014;370:1138-47.
  • 63.KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum. Informatorium medicamentorum 2016. Den Haag: KNMP, 2016.
  • 64.KNO-vereniging. Richtlijn benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD) (2011). http://www.med-info.nl/Richtlijnen/KNO/BPPD.pdf.
  • 65.KNO-vereniging. Richtlijn Duizeligheid bij ouderen (2015). http://www.nvkg.nl/uploads/Y3/Ih/Y3Ihc9ETv8dshw5pzVpPTQ/Richtlijn-Duizeligheid-bij-ouderen.pdf.
  • 66.Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML, Scherokman B, Herbers JE, Jr., Wehrle PA, et al. Causes of persistent dizziness. A prospective study of 100 patients in ambulatory care. Ann Intern Med 1992;117:898-904.
  • 67.Lamarre-Cliche M, Cusson J. The fainting patient: Value of the head-upright tilt-table test in adult patients with orthostatic intolerance. CMAJ 2001;164:372-6.
  • 68.Lawhn-Heath C, Buckle C, Christoforidis G, Straus C. Utility of head ct in the evaluation of vertigo/dizziness in the emergency department. Emerg Radiol 2013;20:45-9.
  • 69.Lee H, Sohn SI, Jung DK, Cho YW, Lim JG, Yi SD, et al. Sudden deafness and anterior inferior cerebellar artery infarction. Stroke 2002;33:2807-12.
  • 70.Lempert T, Neuhauser H, Daroff RB. Vertigo as a symptom of migraine. Ann N Y Acad Sci 2009;1164:242-51.
  • 71.Lempert T, Olesen J, Furman J, Waterston J, Seemungal B, Carey J, et al. Vestib-ular migraine: Diagnostic criteria. J Vestib Res 2012;22:167-72.
  • 72.Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, Goebel JA, Magnusson M, Mandala M, et al. Diagnostic criteria for meniere’s disease. J Vestib Res 2015;25:1-7.
  • 73.Lystad RP, Bell G, Bonnevie-Svendsen M, Carter CV. Manual therapy with and without vestibular rehabilitation for cervicogenic dizziness. A systematic review. Chiropr Man Therap 2011;19:21.
  • 74.Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, Van Weert HC, Bindels PJ, Van der Horst HE. Dizziness reported by elderly patients in family practice: Prevalence, incidence, and clinical characteristics. BMC Fam Pract 2010a;11:2.
  • 75.Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, Van Weert HC, Van der Windt DA, Ter Riet G, et al. Causes of persistent dizziness in elderly patients in primary care. Ann Fam Med 2010b;8:196-205.
  • 76.Maarsingh OR, Dros J, Van der Windt DA, Ter Riet G, Schellevis FG, Van Weert HC, et al. Diagnostic indicators of anxiety and depression in older dizzy patients in primary care. J Geriatr Psychiatry Neurol 2011;24:98-107.
  • 77.Maarsingh OR, Schellevis FG, Van der Horst HE. Looks vestibular. Irrational prescribing of antivertiginous drugs for older dizzy patients in general practice. Br J Gen Pract 2012;62:518-20.
  • 78.Maarsingh OR, Stam H, van der Horst HE. A different approach of dizziness in older patients. Away from the diagnostic dance between patient and phys-ician. Front Med (Lausanne) 2014;1:50.
  • 79.Madlon-Kay DJ. Evaluation and outcome of the dizzy patient. J Fam Pract 1985;21:109-13.
  • 80.Mahringer A, Rambold HA. Caloric test and video-head-impulse. A study of vertigo/dizziness patients in a community hospital. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271:463-72.
  • 81.Maldonado Fernandez M, Birdi JS, Irving GJ, Murdin L, Kivekas I, Strupp M. Pharmacological agents for the prevention of vestibular migraine. Cochrane Database Syst Rev 2015;6:Cd010600.
  • 82.Masuo K, Mikami H, Ogihara T, Tuck ML. Changes in frequency of orthostatic hypotension in elderly hypertensive patients under medications. Am J Hypertens 1996;9:263-8.
  • 83.McDonnell MN, Hillier SL. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:Cd005397.
  • 84.Mills PB, Fung CK, Travlos A, Krassioukov A. Nonpharmacologic management of orthostatic hypotension. A systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2015;96:366-75.e6.
  • 85.Mira E, Guidetti G, Ghilardi L, Fattori B, Malannino N, Maiolino L, et al. Betahistine dihydrochloride in the treatment of peripheral vestibular vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003;260:73-7.
  • 86.Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J 2009;30:2631-71.
  • 87.Murakami T, Nakayasu H, Doi M, Fukada Y, Hayashi M, Suzuki T, et al. Anterior and posterior inferior cerebellar artery infarction with sudden deafness and vertigo. J Clin Neurosci 2006;13:1051-4.
  • 88.Murdin L, Hussain K, Schilder AG. Betahistine for symptoms of vertigo. Cochrane Database Syst Rev 2016:Cd010696.
  • 89.Naschitz JE, Slobodin G, Elias N, Rosner I. The patient with supine hypertension and orthostatic hypotension. A clinical dilemma. Postgrad Med J 2006;82:246-53.
  • 90.Nauta JJ. Meta-analysis of clinical studies with betahistine in meniere’s disease and vestibular vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271:887-97.
  • 91.Navi BB, Kamel H, Shah MP, Grossman AW, Wong C, Poisson SN, et al. Application of the abcd2 score to identify cerebrovascular causes of dizziness in the emergency department. Stroke 2012;43:1484-9.
  • 92.Navi BB, Kamel H, Shah MP, Grossman AW, Wong C, Poisson SN, et al. The use of neuroimaging studies and neurological consultation to evaluate dizzy patients in the emergency department. Neurohospitalist 2013;3:7-14.
  • 93.Neff BA, Staab JP, Eggers SD, Carlson ML, Schmitt WR, Van Abel KM, et al. Auditory and vestibular symptoms and chronic subjective dizziness in patients with meniere’s disease, vestibular migraine, and meniere’s disease with concomitant vestibular migraine. Otol Neurotol 2012;33:1235-44.
  • 94.Neuhauser H, Radtke A, Von Brevern M, Lempert T. Zolmitriptan for treatment of migrainous vertigo. A pilot randomized placebo-controlled trial. Neurology 2003;60:882-3.
  • 95.Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol 2007;20:40-6.
  • 96.Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M, Feldmann M, Lezius F, Ziese T, et al. Migrainous vertigo: prevalence and impact on quality of life. Neurology 2006;67:1028-33.
  • 97.Newman-Toker DE, Edlow JA. Titrate: A novel, evidence-based approach to diagnosing acute dizziness and vertigo. Neurol Clin 2015;33:577-99.
  • 98.NIVEL. Linh-zorgregistratie huisartsen. Incidentie- en prevalentiecijfers in de huisartsenpraktijk (2014). http://www.nivel.nl/incidentie-en-prevalentiecijfers-in-de-huisartsenpraktijk.
  • 99.Olson JA, Fouts AM, Padanilam BJ, Prystowsky EN. Utility of mobile cardiac outpatient telemetry for the diagnosis of palpitations, presyncope, syncope, and the assessment of therapy efficacy. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:473-7.
  • 100.Oosterveld WJ. Flunarizine bij de behandeling van duizeligheid en de profylaxe van migraine. Gebu 1988;22:49-52.
  • 101.Parnes LS, McClure JA. Free-floating endolymph particles. A new operative finding during posterior semicircular canal occlusion. Laryngoscope 1992;102:988-92.
  • 102.Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ 2003;169:681-93.
  • 103.Phillips J, Longridge N, Mallinson A, Robinson G. Migraine and vertigo. A marriage of convenience? Headache 2010;50:1362-5.
  • 104.Radtke A, Von Brevern M, Tiel-Wilck K, Mainz-Perchalla A, Neuhauser H, Lempert T. Self-treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Semont maneuver vs epley procedure. Neurology 2004;63:150-2.
  • 105.Rose KM, Eigenbrodt ML, Biga RL, Couper DJ, Light KC, Sharrett AR, et al. Orthostatic hypotension predicts mortality in middle-aged adults. The atherosclerosis risk in communities (aric) study. Circulation 2006;114:630-6.
  • 106.Rubinstein SM, Peerdeman SM, Van Tulder MW, Riphagen I, Haldeman S. A systematic review of the risk factors for cervical artery dissection. Stroke 2005;36:1575-80.
  • 107.Shoair OA, Nyandege AN, Slattum PW. Medication-related dizziness in the older adult. Otolaryngol Clin North Am 2011;44:455-71.
  • 108.Slavachevsky I, Rachmani R, Levi Z, Brosh D, Lidar M, Ravid M. Effect of enalapril and nifedipine on orthostatic hypotension in older hypertensive patients. J Am Geriatr Soc 2000;48:807-10.
  • 109.Sloane PD, Dallara J, Roach C, Bailey KE, Mitchell M, McNutt R. Management of dizziness in primary care. J Am Board Fam Pract 1994;7:1-8.
  • 110.Stam H, van der Horst HE, Smalbrugge M, Maarsingh OR. Chronische duizeligheid bij ouderen. Een multifactoriele benadering is gewenst. Ned Tijdschr Geneeskd 2015;159:A8301.
  • 111.Stam H, Harting T, Van der Sluijs M, Van Marum R, Van der Horst H, Van der Wouden JC, et al. Usual care and management of fall risk increasing drugs in older dizzy patients in dutch general practice. Scand J Prim Health Care 2016:1-7.
  • 112.Stevens KN, Lang IA, Guralnik JM, Melzer D. Epidemiology of balance and dizziness in a national population. Findings from the english longitudinal study of ageing. Age Ageing 2008;37:300-5.
  • 113.Tamber AL, Bruusgaard D. Self-reported faintness or dizziness -- comorbidity and use of medicines. An epidemiological study. Scand J Public Health 2009;37:613-20.
  • 114.Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ 2011;183:E571-92.
  • 115.Teive HA, Troiano AR, Germiniani FM, Werneck LC. Flunarizine and cinnarizine-induced parkinsonism. A historical and clinical analysis. Parkinsonism Relat Disord 2004;10:243-5.
  • 116.Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Health, functional, and psychological out-comes among older persons with chronic dizziness. J Am Geriatr Soc 2000;48:417-21.
  • 117.Tung C, Lindgren A, Siemund R, van Westen D. Emergency room decision-making for urgent cranial computed tomography. Selection criteria for subsets of non-trauma patients. Acta Radiol 2014;55:847-54.
  • 118.Van der Velde N, Stricker BH, Pols HA, Van der Cammen TJ. Risk of falls after withdrawal of fall-risk-increasing drugs. A prospective cohort study. Br J Clin Pharmacol 2007;63:232-7.
  • 119.Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
  • 120.Van Hateren KJ, Kleefstra N, Blanker MH, Ubink-Veltmaat LJ, Groenier KH, Houweling ST, et al. Orthostatic hypotension, diabetes, and falling in old-er patients. A cross-sectional study. Br J Gen Pract 2012;62:e696-702.
  • 121.Van Leeuwen RB, Bruintjes TD, Kingma H. Vestibulaire migraine. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A6310.
  • 122.Van Leeuwen RB, Van der Zaag-Loonen H. Referrals to a specialised dizziness clinic often result in revised diagnoses and new therapeutic advice. Eur Neurol 2015;73:20-2.
  • 123.Vandervelde C, Connor SE. Diagnostic yield of mri for audiovestibular dysfunction using contemporary referral criteria: Correlation with presenting symptoms and impact on clinical management. Clin Radiol 2009;64:156-63.
  • 124.Von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, Fife T, Imai T, Nuti D, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: Diagnostic criteria. J Vestib Res 2015;25:105-17.
  • 125.Ward C, Kenny RA. Reproducibility of orthostatic hypotension in symptomat-ic elderly. Am J Med 1996;100:418-22.
  • 126.Wiltink J, Tschan R, Michal M, Subic-Wrana C, Eckhardt-Henn A, Dieterich M, et al. Dizziness. Anxiety, health care utilization and health behavior--results from a representative german community survey. J Psychosom Res 2009;66:417-24.
  • 127.Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, Patel B, Marin J, Khan KM, et al. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med 2009;169:1952-60.
  • 128.Wu JS, Yang YC, Lu FH, Wu CH, Chang CJ. Population-based study on the prevalence and correlates of orthostatic hypotension/hypertension and orthostatic dizziness. Hypertens Res 2008;31:897-904.
  • 129.Yardley L. Overview of psychologic effects of chronic dizziness and balance disorders. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:603-16.
  • 130.Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch kompas (2016). https://www.farmacotherapeutischkompas.nl.

Reacties

Er zijn nog geen reacties