NHG richtlijn

NHG-Standaard Fluor vaginalis (tweede herziening)

0 reacties
Gepubliceerd
4 mei 2016
Kernboodschappen
  • De diagnose bacteriële vaginose kan vaak eenvoudig, snel en goedkoop worden gesteld in de huisartsenpraktijk op basis van klachten, het aspect van de fluor, een pH-meting en aminetest van de fluor. Een banale kweek of kweek op Gardnerella vaginalis is ongeschikt om bacteriële vaginose vast te stellen.
  • De diagnose candida-infectie kan vaak gesteld worden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.
  • De diagnose trichomoniasis wordt gesteld met een PCR-test, kweek, of microscopisch onderzoek van de fluor.
  • Behandeling van een candida-infectie of een bacteriële vaginose is alleen nodig bij hinderlijke klachten.
  • Bij een risico op soa wordt aanvullend onderzoek verricht conform de NHG-Standaard Het soa-consult.

Belangrijkste wijzigingen
  • Diagnostiek van fluor vaginalis met behulp van microscopisch onderzoek door de huisarts is facultatief.
  • Bij een onzekere diagnose bacteriële vaginose (twee Amselcriteria positief) kan gekozen worden voor een expectatief beleid, een proefbehandeling met metronidazol of aanvullend onderzoek.

Na publicatie in H&W worden er soms nog wijzigingen doorgevoerd in de NHG-Standaard. Zie voor de meest recente versie www.nhg.org/standaarden

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk het beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken, waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Inleiding

De NHG-Standaard Fluor vaginalis geeft richtlijnen voor de diagnostiek van en het beleid bij vrouwen met klachten van fluor vaginalis in de vruchtbare levensfase. Onder fluor vaginalis wordt in deze standaard verstaan: niet-bloederige vaginale afscheiding die volgens de patiënte afwijkt van wat voor haar gebruikelijk is wat betreft hoeveelheid, kleur of geur, en die al of niet gepaard gaat met jeuk of irritatie in of rond de vagina. Ook worden er richtlijnen gegeven voor recidiverende fluor vaginalis. Zeldzame oorzaken, zoals een corpus alienum, aan DES (di-ethylstilbestrol) gerelateerde afwijkingen of maligniteiten, blijven buiten beschouwing.1 Vaginale klachten als gevolg van urogenitale atrofie in de periode na de overgang komen aan de orde in de NHG-Standaard De overgang. Voor vaginale klachten als gevolg van seksuele problematiek is aandacht in de NHG-Standaard Seksuele klachten.

Achtergronden

Begrippen

Amselcriteria Amselcriteria :
  • dunne, homogene fluor;
  • pH van de fluor > 4,5;
  • positieve aminetestaminetest (rottevisgeur van de fluor die verergert na toevoeging van een druppel KOHKOH);
  • clue’-cellen in het fysiologisch zoutpreparaat.2

De diagnose bacteriële vaginose wordt gesteld als ten minste drie van de vier criteria positief zijn. Bij twee positieve criteria is de diagnose bacteriële vaginose onzeker.
Nugentscore Nugentscore (via het laboratorium): een score gebaseerd op de telling van micro-organismen in een Grampreparaat.
  • 0 tot 3: normale bacteriële vaginale flora;
  • 4 tot 6: intermediair, veranderde vaginale flora, geen bacteriële vaginose;
  • 7 tot 10: bacteriële vaginose.2

Epidemiologie

De klacht fluor vaginalis is één van de meestvoorkomende gynaecologische problemen in de huisartsenpraktijk. De incidentie in de huisartsenpraktijk van de klacht vaginale afscheiding (ICPC X14) is 15,1 per 1000 vrouwelijke patiënten per jaar. Voor vrouwen van 19-24 jaar is dit 35,4 per 1000 patiënten per jaar. Voor vrouwen van 25-44 is dit 29,9 per 1000 patiënten per jaar.
De incidentie van de diagnose Candidiasis urogenitale in de huisartsenpraktijk (ICPC X72) is 24,6 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie van de diagnose Trichomonas urogenitale in de huisartsenpraktijk (ICPC X73) is 0,3 per 1000 patiënten per jaar. Over de incidentie van bacteriële vaginose zijn geen cijfers bekend.
In ongeveer 30% van de gevallen van vaginale afscheiding wordt geen microbiologische oorzaak gevonden.3

Pathogenese, verwekkers en complicaties

Vaginale afscheiding is fysiologisch. Het bestaat uit transsudaat, cervixslijm en afgestoten epitheelcellen. De hoeveelheid en de samenstelling worden bepaald door factoren als leeftijd, de fase van de menstruele cyclus, hormoongebruik, zwangerschap en seksuele opwinding. De vaginale flora is ook onder fysiologische omstandigheden aan veranderingen onderhevig. Antimicrobiële middelen kunnen de flora beïnvloeden.
Vulvovaginale candidiasis vulvovaginale candidiasis wordt veroorzaakt door de gist Candida. Asymptomatische kolonisatie met Candida Candida komt bij 15 tot 20% van alle vrouwen voor; 75% van de vrouwen maakt één of meer candida-infecties door gedurende haar leven. Typische klachten zijn jeuk en witte, brokkelige, niet-geurende afscheiding. Candida-infecties komen vaker voor bij zwangerschap, oestrogeenbehandeling, breedspectrumantibioticagebruik, diabetes mellitus of verminderde afweer, maar regelmatig is geen van deze factoren aanwezig. Er is sprake van een recidiverende candida-infectie als de vrouw meer dan 3 keer per jaar klachten heeft van een candida-infectie. Dit komt voor bij ongeveer 5 tot 8% van de vrouwen in de vruchtbare levensfase.3 De oorzaak hiervan is niet duidelijk. Bij deze vrouwen is in het algemeen geen enkele van de bekende predisponerende factoren aanwezig. Candida albicans Candida albicans is verantwoordelijk voor ongeveer 85 tot 90% van de candida-infecties, de resterende 10% wordt in nagenoeg alle gevallen veroorzaakt door Candida glabrata. Andere species komen nauwelijks voor.
Bacteriële vaginose kenmerkt zich door een veranderde samenstelling van de vaginale flora. De precieze etiologie van de aandoening is onduidelijk.4,5,6 Het totale aantal lactobacillen is gedaald en de diversiteit en concentratie van (voornamelijk) anaerobe bacteriën gestegen. Ook heeft een verschuiving plaatsgevonden in de soorten lactobacillen. Hierdoor stijgt de pH en ontstaat een afwijkende vaginale flora. Daarbij lijkt de verhouding tussen de verschillende bacteriën meer van belang dan welke bacteriën worden gevonden. Deze dysbiose kan leiden tot fluor met een onaangename geur. Bij het lichamelijk onderzoek ontbreken ontstekingsverschijnselen.
Bacteriële vaginose kan spontaan verdwijnen of genezen na behandeling. Recidieven komen regelmatig voor. Bij een bacteriële vaginose in de zwangerschap is er een iets groter risico op vroeggeboorte, late miskraam en infectie bij de moeder.7 Het is niet aangetoond dat behandeling de kans op vroeggeboorte vermindert. Het effect van behandeling op late miskraam en infectie bij de moeder is niet onderzocht.8
Trichomoniasis Trichomoniasis wordt veroorzaakt door Trichomonas vaginalis Trichomonas vaginalis, een geflagelleerd protozo. Besmetting vindt plaats door seksueel contact, zodat Trichomonas tot de soa wordt gerekend. Asymptomatisch dragerschap komt regelmatig voor en kan jaren duren. Kenmerken van een trichomonasinfectie zijn jeuk of irritatie, een onaangename geur van de fluor en in typische gevallen toegenomen geelgroene afscheiding met belletjes.
Een chlamydia-infectie wordt veroorzaakt door de bacterie Chlamydia trachomatis. Besmetting vindt plaats door seksueel contact. Slechts een klein deel van de vrouwen met een chlamydia-infectie heeft klachten. De infectie kan leiden tot cervicitis, een opstijgende genitale infectie of urethritis. Kenmerken van cervicitis door chlamydia-infectie zijn toegenomen afscheiding en contactbloedingen. Endometritis kan leiden tot tussentijds bloedverlies.
Gonorroe gonorroe wordt veroorzaakt door de bacterie Neisseria gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae. Besmetting vindt plaats door seksueel contact. Gonorroe is soms asymptomatisch, maar kan ook leiden tot cervicitis, een opstijgende genitale infectie of een urethritis. Kenmerk van een cervicitis door gonorroe is geelgroene afscheiding.
Zie voor meer informatie over Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae en Trichomonas vaginalis de NHG-Standaard Het soa-consult en voor opstijgende genitale infecties de NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease.

Achtergronden diagnostiek bacteriële vaginose

De diagnose bacteriële vaginose kan meestal door de huisarts worden gesteld op grond van de klachten (stinkende fluor) en eenvoudig onderzoek van de fluor, namelijk inspectie, onderzoek met pH-strips en toevoeging van een druppel kaliumhydroxide (KOH) aan de fluor voor de aminetest (drie van de vier Amselcriteria, zie Begrippen).
Soms is aanvullend onderzoek wenselijk. Er worden vier methodes van onderzoek beschreven in de literatuur.
Microscopisch onderzoek in de huisartsenpraktijk. Als de diagnose bacteriële vaginose na onderzoek van het aspect van de fluor, de pH-test en de aminetest onduidelijk is, kan microscopisch onderzoek meer zekerheid geven. Als de huisarts hierin vaardig is en beschikt over een goed onderhouden microscoop, is dit onderzoek een snelle en goedkope manier om de diagnose bacteriële vaginose te stellen. Bij microscopisch onderzoek wordt gezocht naar de aanwezigheid van ‘clue’-cellen. Het vaststellen hiervan is één van de Amselcriteria.
Nugentscore (zie Begrippen). De score wordt bepaald door het laboratorium bij een aan de lucht gedroogd fluorpreparaat dat hiertoe is opgestuurd door de huisarts.
PCR-diagnostiek. Het laboratorium test een selectie van een aantal potentiële verwekkers (multiplex) en stelt vervolgens vast of de balans tussen de verschillende micro-organismen is verstoord. De PCR-diagnostiek is snel en gevoelig, maar nog in ontwikkeling. De laboratoria die deze methode toepassen gebruiken verschillende multiplextesten. Het is nog onduidelijk welk bacteriepanel van mogelijke verwekkers de voorkeur verdient.
Een kweek. Een banale kweek of kweek op Gardnerella vaginalis is ongeschikt om bacteriële vaginose vast te stellen, omdat niet de aanwezigheid of de hoeveelheid maar de verhouding tussen de verschillende bacteriën van belang is. Niet alle bij een kweek gevonden bacteriën zijn van belang, en niet alle bacteriën die van belang kunnen zijn bij een bacteriële vaginose kunnen worden gekweekt. Een kweek geeft dus onvoldoende uitsluitsel over de diagnose.
Tabel1Klinische kenmerken bij vrouwen met vaginose/vaginitis: interpretatie diagnostiek in de huisartsenpraktijk
Vulvovaginale candidiasisBacteriële vaginoseTrichomonas vaginalisChlamydia trachomatisGonorroe
Klinisch beeldJeuk, irritatie, dyspareunie, brokkelige, witte fluorBij onderzoek rode, gezwollen vulva of vaginawandRiekende afscheiding, grijswit van kleur, geen dyspareunieBij onderzoek geen ontstekingsverschijnselenVaak asymptomatischVaginitis (jeuk, irritatie, geelgroene fluor met belletjes, rode vaginawand en cervix met aardbeiaspect)Tot 90% asymptomatischUrethritis, cervicitis (contactbloedingen), endometritis (intermenstrueel bloedverlies)Soms asymptomatischUrethritis, cervicitis(met geelgroene, vaak onaangenaam ruikende afscheiding)
AminetestNegatiefPositiefVaak positiefN.v.t.N.v.t.
pH4,0 tot 4,5 (normaal)> 4,55,0 tot 6,0N.v.t.N.v.t.
MicroscopiePseudohyphen‘Clue’-cellenTrichomonaden, leukocytoseLeukocytoseLeukocytose

Richtlijnen diagnostiek

Anamnese

Klachten van de vaginale afscheiding gaan nogal eens gepaard met angst en schaamte. Mogelijke redenen zijn angst voor een geslachtsziekte, kanker of negatieve ervaringen met seksualiteit. Dit kan leiden tot vertraging van een bezoek aan de huisarts. De hulpvraag kan variëren van geruststelling, behoefte aan uitleg tot verzoek om snel van de klachten af te zijn. De huisarts sluit aan bij de vragen en verwachtingen van de vrouw.
De huisarts vraagt naar:9
  • klachten: jeuk, irritatie, pijn, branderig gevoel (al dan niet tijdens seks of mictie);
  • lokalisatie van de klachten;
  • kleur en geur van de afscheiding;
  • duur van de klachten;
  • eerdere episode(n) met dezelfde klachten;
  • comorbiditeit die de kans op candidiasis verhoogt (diabetes mellitus, hiv);
  • geneesmiddelgebruik ((chronisch) gebruik van immunosuppressiva, antibiotica, oestrogenen, of tamoxifen);
  • zelfzorg, zoals gebruik van vaginale douches en zeep voor vaginale hygiëne;
  • eventueel (zelf) al toegepaste behandeling en reactie daarop (inclusief alternatieve behandelingen zoals yoghurt of probiotica);10
  • bijkomende klachten, zoals contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies, pijn in de onderbuik en koorts;
  • invloed van de klachten op de seksualiteit;
  • risico op soa (zie de NHG-Standaard Het Soa-consult).

Lichamelijk onderzoek

De huisarts inspecteert de vulva en voert een speculumonderzoek uit.9 Let hierbij op:
  • roodheid van de vulva;
  • vaginawand: kleur en aspect;
  • portio: bloedverlies (bij aanraking), aspect van de portio en uitvloed uit de portio;
  • fluor: kleur en consistentie (homogeen of brokkelig);
  • bij vrouwen met een pessarium en fluorklachten: aanwezigheid van erosies.

Op indicatie, als er mogelijk sprake is van een soa of opstijgende infectie, wordt ook een vaginaal toucher en onderzoek van de buik verricht. Zie de NHG-Standaarden Het soa-consult en Pelvic inflammatory disease.
Lichamelijk onderzoek kan eventueel achterwege blijven als:
  • de vrouw eerder een aangetoonde (door de arts vastgestelde of goed op behandeling reagerende) candida-infectie had, en;
  • weer kort bestaande klachten heeft van jeuk of irritatie, en;
  • deze klachten herkent van de eerdere episode, en;
  • witte, niet-riekende afscheiding heeft, en;
  • een eventueel eerder voorgeschreven behandeling met een antimycoticum succesvol was, en;
  • zelf nog geen behandeling heeft toegepast.10,11

Ook bij vrouwen met kort bestaande klachten van stinkende grijswitte fluor die eerder een aangetoonde (door de arts vastgestelde) bacteriële vaginose hadden en de klachten herkennen en (indien van toepassing) goed reageerden op behandeling, kan lichamelijk onderzoek eventueel achterwege blijven.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek kan achterwege blijven als:
  • een candida-infectie waarschijnlijk is op grond van anamnese (en lichamelijk onderzoek) (zie Evaluatie), of;11
  • een recidief bacteriële vaginose waarschijnlijk is op grond van anamnese (en lichamelijk onderzoek).

In alle andere gevallen is aanvullend onderzoek nodig (zie Stappenplan).

Stappenplan aanvullende diagnostiek

Verricht in de huisartsenpraktijk:
  • Meting van de pH van de fluor (zie Bijlage op www.henw.org, rubriek NHG-Standaard).
  • Aminetest (zie Bijlage op www.henw.org, rubriek NHG-Standaard).

Bij dunne, homogene (grijswitte) fluor in combinatie met een pH > 4,5 en een positieve aminetest zijn 3 Amselcriteria positief en is er een bacteriële vaginose.
  • Verricht in de overige gevallen gericht aanvullend onderzoek, tenzij sprake is van fysiologische fluor. Dit bestaat, afhankelijk van de klachten, soa-anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek (zie [tabel 1]) uit:
      • microscopisch onderzoek door de huisarts (zie Bijlage microscopisch onderzoek van het fluorpreparaat op www.henw.org, rubriek NHG-Standaard), en/of;
      • een gistkweek, en/of;
      • onderzoek van een aan de lucht gedroogd preparaat via het laboratorium (Nugentscore) naar bacteriële vaginose,*, en/of;
      • een specifieke kweek of PCR naar Trichomonas vaginalis.

Ook wordt op indicatie onderzoek naar andere soa verricht. Aanvullend onderzoek naar andere soa dan Trichomonas vaginalis is aangewezen bij een risico op deze soa of aanwijzingen daarvoor bij lichamelijk onderzoek (niet-witte afscheiding, makkelijk bloedende portio of uitvloed uit de portio) (zie NHG-Standaard Het soa-consult).

Evaluatie

Op grond van de anamnese en het lichamelijk en aanvullend onderzoek kunnen de volgende diagnosen worden gesteld:
  • Vulvovaginale candidiasis: jeuk en niet-riekende, witte afscheiding, in combinatie met een rode, gezwollen vulva of vaginawand met witte, brokkelige fluor bij lichamelijk onderzoek. Een positieve gistkweek of KOH-preparaat met schimmeldraden ondersteunen de diagnose.
  • Bij uitgebreid erytheem, oedeem, krabeffecten of fissuren is er sprake van ernstige vulvovaginale candidiasis.
  • Recidiverende vulvovaginale candidiasis: meer dan drie keer per jaar klachten van vulvovaginale candidiasis die ten minste eenmaal door onderzoek (lichamelijk onderzoek, zo nodig aangevuld met microscopisch onderzoek of een gistkweek) is bevestigd.
  • Bacteriële vaginose:
      • ≥ 3 Amselcriteria positief: dunne, homogene fluor, pH van de fluor > 4,5, positieve aminetest en eventueel ‘clue’-cellen in het fysiologisch zoutpreparaat;
      • Nugentscore ≥ 7.
  • De diagnose bacteriële vaginose is onzeker bij:
      • 2 Amselcriteria positief;
      • Nugentscore 4-6: intermediair (veranderde vaginale flora, geen bacteriële vaginose).
  • Trichomoniasis: jeuk, geelgroene afscheiding en een rode vaginawand. De diagnose is zeker bij een positieve PCR, een positieve kweek op Trichomonas vaginalis of bij aanwezigheid van Trichomonas in het directe fluorpreparaat. Negatieve bevindingen bij microscopisch onderzoek sluiten trichomoniasis niet uit.
  • Chlamydia-infectie: positieve PCR.
  • Gonorroe-infectie: positieve PCR.
  • Aspecifieke fluorklachten: geen afwijkende bevindingen bij onderzoek en geen risico op een soa.
  • Andere oorzaak voor de vulvaire/vaginale klachten: klachten door dermatologische aandoeningen, allergie (wasmiddel, inlegkruisjes), mechanische of chemische prikkeling, onderliggende relationele of seksuele problemen (zie noot 1). De standaard gaat verder niet in op deze oorzaken.
  • Overige (toevals)bevindingen, zoals afwijkingen aan de cervix. Deze aandoeningen vallen buiten het bestek van de standaard.

Richtlijnen beleid

Het doel van de behandeling is het verminderen van de klachten en bij seksueel overdraagbare aandoeningen ook het voorkomen van complicaties en verspreiding. Voor het beleid bij trichomoniasis, chlamydia-infectie en gonorroe wordt verwezen naar de NHG-Standaard Het soa-consult. Wees bedacht op seksuele klachten bij vrouwen met fluorklachten (zie NHG-Standaard Seksuele klachten) en besteed hier zo nodig aandacht aan. In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over vaginale afscheiding, vaginale schimmelinfectie, bacteriële vaginose en soa op de NHG-Publiekswebsite www.thuisarts.nl of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven via het HIS. Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen

Vulvovaginale candidiasis

Acute vulvovaginale candidiasis
  • Leg uit dat onder normale fysiologische omstandigheden gisten en bacteriën voorkomen in de vagina. Soms raakt het evenwicht tussen de gisten en bacteriën verstoord en ontstaat een schimmelinfectie met klachten van jeuk en witte afscheiding. Een schimmelinfectie kan vanzelf overgaan en kan geen kwaad. In sommige gevallen kan een schimmelinfectie wel ernstige klachten geven of hardnekkig zijn (zie Recidiverende vulvovaginale candidiasis).
  • Een schimmelinfectie is geen seksueel overdraagbare aandoening.
  • Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten. De klachten kunnen na een eendaagse behandeling soms nog een paar dagen aanhouden.
  • Bij gelijke effectiviteit heeft een lokale behandeling in het algemeen de voorkeur boven een systemische behandeling vanwege een kleinere kans op bijwerkingen.
  • Ontraad het gebruik van vaginale douches en van teatree-olie. Deze dragen niet bij aan vermindering van de klachten en zijn mogelijk zelfs schadelijk. Ook is er geen bewijs voor de werkzaamheid van yoghurt, probioticaprobiotica of knoflook (oraal of lokaal). Behandeling met deze (voedings)middelen wordt afgeraden.12
  • Er is geen bewijs dat het risico op een vulvovaginale candidiasis toeneemt door strakke kleding, gebruik van inlegkruisjes of tampons.

Recidiverende vulvovaginale candidiasis vulvovaginale candidiasis, recidiverende
  • Leg uit dat ook gezonde vrouwen een aantal malen per jaar last van een hinderlijke schimmelinfectie kunnen hebben.
  • Bij een kleine groep vrouwen is de infectie frequent recidiverend. Besteed aandacht aan de gevolgen van de klachten voor bijvoorbeeld de seksuele relatie. Ontraad coïtus zolang er nog dyspareunie bestaat en heroverweeg de diagnose candida.
  • Raad het gebruik van vaginale spoelingen, zeep en zaaddodende middelen af omdat ze irritatie kunnen veroorzaken. Uitwendig reinigen met water is voldoende.
  • Bij gelijke effectiviteit heeft een lokale behandeling in het algemeen de voorkeur boven een systemische behandeling vanwege een kleinere kans op bijwerkingen.

Bacteriële vaginose

  • Leg uit dat het natuurlijke evenwicht in de vagina tussen de verschillende bacteriën verstoord kan raken. De oorzaak hiervan is niet bekend. De verstoring van het evenwicht gaat gepaard met toegenomen afscheiding die onaangenaam ruikt.
  • Bacteriële vaginosebacteriële vaginose is geen infectie, en is niet seksueel overdraagbaar. Klachten kunnen wel verergeren na onbeschermde coïtus doordat sperma alkalisch is en daarmee de pH verhoogt.
  • De klachten gaan vaak vanzelf over. Medicatie is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten.
  • Bij gelijke effectiviteit heeft een lokale behandeling in het algemeen de voorkeur boven een systemische behandeling vanwege een kleinere kans op bijwerkingen.
  • Behandeling met probiotica13 of vitamine C vaginaal14,15 wordt niet aangeraden, vanwege gebrek aan bewijs over de effectiviteit ervan. Er zijn echter geen schadelijke effecten bekend. De kosten worden niet vergoed.
  • Bij onzekerheid over de diagnose bacteriële vaginose kan in overleg met patiënte gekozen worden voor een proefbehandeling met metronidazol (zie Medicamenteuze behandeling), of voor een expectatief beleid.
  • Profylactische medicamenteuze behandeling ter voorkoming van een recidief van bacteriële vaginose wordt niet aangeraden (zie Medicamenteuze behandeling).16
  • Raad het gebruik van vaginale spoelingen, zeep en zaaddodende middelen af omdat ze irritatie kunnen veroorzaken. Uitwendig reinigen met water is voldoende.

Aspecifieke fluorklachten

  • Ga in op mogelijke vragen van de vrouw.
  • Stel de vrouw gerust en wijs op het gunstige natuurlijke beloop. Leg uit dat er natuurlijke variaties zijn in hoeveelheid en samenstelling van de vaginale afscheiding. Adviseer om ten minste vier weken af te wachten. De klachten verdwijnen vaak spontaan.
  • Vrouwen die stoppen met de pil kunnen meer fluor ervaren door normale cyclische veranderingen; rond de ovulatie neemt de hoeveelheid fluor toe. Ook vrouwen die continu een pessarium dragen hebben vaak meer (last van) fluor(klachten). Dit is doorgaans niet pathologisch.
  • Raad het gebruik van vaginale spoelingen, zeep en zaaddodende middelen af omdat ze irritatie kunnen veroorzaken. Uitwendig reinigen met water is voldoende.
  • Er is geen bewijs voor een relatie tussen fluorklachten en het dragen van strakke broeken, inlegkruisjes of synthetisch ondergoed.

Veilig vrijen

De huisarts geeft indien geïndiceerd informatie over veilig vrijen. Zie de NHG-Standaard Het soa-consult en Thuisarts (www.thuisarts.nl).

Partnerwaarschuwing

De huisarts brengt bij een patiënt met een aangetoonde soa partnerwaarschuwing ter sprake. Zie de NHG-Standaard Het soa-consult en Thuisarts (www.thuisarts.nl).

Medicamenteuze behandeling

Vulvovaginale candidiasis

Vulvovaginale candidiasis (niet ernstig of recidiverend)
Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten. Voor de behandeling van vulvovaginale candidiasis zijn vaginale imidazolenimidazolen, en orale triazolentriazolen effectief. In Nederland zijn de vaginale imidazolen butoconazol, clotrimazol en miconazol en de orale triazolen itraconazol en fluconazol geregistreerd. Het is onzeker of er een verschil in effectiviteit en veiligheid bestaat tussen verschillende kuurlengtes van hetzelfde middel, tussen de verschillende imidazolen onderling, en tussen vaginale imidazolen en orale triazolen. Wel verschillen de kosten en hoeveel dagen met de verschillende middelen behandeld dient te worden. Bij gelijke effectiviteit heeft een lokale behandeling in het algemeen de voorkeur boven een systemische behandeling vanwege een kleinere kans op bijwerkingen.17,18 In het behandelschema voor vulvovaginale candidiasis wordt onderscheid gemaakt tussen hinderlijke en ernstige klachten. De huisarts kiest in overleg met de patiënte voor vaginale of orale behandeling.18
Geef bij keuze voor een vaginale behandeling miconazol 1200 mg vaginaalcapsule, die eenmalig ’s avonds voor het slapen gaan diep ingebracht dient te worden.
Alternatieve vaginale behandelingen zijn:
  • clotrimazolclotrimazol 200 mg vaginaaltablet ’s avonds voor slapen gaan 1 tablet diep vaginaal inbrengen gedurende 3 dagen (de vaginale tabletten hebben voldoende vaginaal vocht nodig om geheel op te lossen), of;
  • clotrimazolcrème voor vaginaal gebruik (20 mg/g) ’s avonds voor slapen gaan 1 applicatorvulling (circa 5 g) diep vaginaal inbrengen gedurende 3 dagen, of;
  • butoconazolbutoconazol 100 mg ovule ’s avonds voor slapen gaan 1 ovule diep vaginaal inbrengen gedurende 3 dagen, of;
  • butoconazolcrème voor vaginaal gebruik (20 mg/g) ’s avonds voor slapen gaan 1 applicatorvulling (circa 5 g) diep vaginaal inbrengen gedurende 3 dagen.

Een vaginale behandeling wordt bij voorkeur niet toegepast tijdens (de eerste dagen van) de menstruatie omdat de werkzaamheid dan verminderd kan zijn.
Vertel patiënten dat lokale antimycotica het rubber van condooms en anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) kunnen aantasten, waardoor de anticonceptieve effectiviteit en bescherming tegen seksueel overdraagbare aandoeningen vermindert. Gebruik van condooms en pessaria wordt afgeraden tot drie dagen na stopzetten van de behandeling met de capsules en crème voor vaginaal gebruik.
Gebruik van miconazolbevattende preparaten (ook voor vaginaal en uitwendig gebruik) wordt afgeraden aan vrouwen die acenocoumarol of fenprocoumon gebruiken vanwege relevante verstoring van het antistollingsniveau. 19
Geef bij keuze voor een orale behandeling (niet bij zwangerschap of borstvoeding): oraal fluconazolfluconazol 150 mg capsule eenmalig. Informeer de patiënte bij een keuze voor orale behandeling over de nadelen van systemische therapie.17
Schrijf bij uitwendige jeuk eventueel tevens crème voor uitwendig gebruik voor:
  • miconazolcrème (20 mg/g) 2 maal daags dun aanbrengen tot de klachten over zijn, of;
  • clotrimazolcrème (10 mg/g): 2 maal daags dun aanbrengen tot de klachten over zijn.

Daarnaast gelden de volgende adviezen:
  • Bij zwangere vrouwen: geef een lokale behandeling met miconazol of clotrimazol (met butoconazol is onvoldoende ervaring bij zwangere vrouwen). Overweeg bij onvoldoende resultaat een langere behandeling van één week.20
  • Bij borstvoeding: geef bij voorkeur miconazol vaginaal. Alternatieven zijn: butoconazol of clotrimazol vaginaal of fluconazol eenmalig oraal (borstvoeding hoeft bij fluconazol eenmalig niet te worden gestaakt).
  • De partner wordt niet meebehandeld, tenzij deze zelf klachten heeft, bijvoorbeeld een balanitis bij een mannelijke partner. In dat geval wordt een lokale behandeling met miconazolcrème of clotrimazolcrème geadviseerd (zie de Behandelrichtlijn Candida balanitis).
  • Vaginale toediening kan voor sommige vrouwen een bezwaar vormen. Houd hier rekening mee en kies eventueel voor een alternatief.
  • Check zo nodig of de toedieningsweg goed begrepen is, vergissingen komen voor.

Overweeg bij ernstige vulvovaginale candidiasis vulvovaginale candidiasis, ernstige (uitgebreid erytheem, oedeem, krabeffecten of fissuren) een langerdurende behandeling (7 tot 14 dagen) met vaginale imidazolen:
  • clotrimazolcrème voor vaginaal gebruik (10 mg/g) voor slapen gaan 1 applicatorvulling (5 g) diep vaginaal inbrengen, of:
  • miconazolcrème voor vaginaal gebruik (20 mg/g) voor slapen gaan 1 applicatorvulling (5 g) diep vaginaal inbrengen.

Ook kan gekozen worden voor tweemaal behandelen met oraal fluconazol 150 mg capsule: 1 capsule op dag 1 en 1 capsule op dag 4.21
Zie de paragraaf Controles voor het medicamenteuze beleid bij recidiverende vulvovaginale candidiasis.

Bacteriële vaginose

Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten. Er is onzekerheid of er een verschil in effectiviteit bestaat tussen metronidazol (oraal of vaginaal), en clindamycine vaginaal.22 De behandelduur en kosten verschillen. Een eenmalige behandeling geeft mogelijk een iets grotere kans op recidieven, maar heeft wel een groter gebruiksgemak. Overleg met patiënte over de voor- en nadelen van de verschillende gelijkwaardige behandelingen.23 Schrijf bij hinderlijke klachten in overleg met de vrouw een behandeling met metronidazol voor (eerste keus) bij niet- zwangere vrouwen:
  • metronidazolmetronidazol 500 mg ovule 1 maal daags 1 ovule ’s avonds voor slapen gaan diep vaginaal inbrengen gedurende 7 dagen. Tot 48 uur na (laatste) inname mag geen alcohol worden gedronken.

Alternatieven zijn:
  • metronidazol oraal 500 mg tablet 2 maal daags 1 tablet gedurende zeven dagen. Tot 48 uur na (laatste) inname mag geen alcohol worden gedronken, of;
  • metronidazol 500 mg tablet eenmalig 4 tabletten. Tot 48 uur na (laatste) inname mag geen alcohol worden gedronken.

Tweede keus: clindamycinecrèmeclindamycinecrème voor vaginaal gebruik (20 mg/g) ’s avonds voor slapen gaan 1 applicatorvulling (5 gram) diep vaginaal inbrengen gedurende 7 dagen.
Vertel patiënten dat lokale behandeling met metronidazol of clindamycine het rubber van condooms en anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) kunnen aantasten, waardoor de anticonceptieve effectiviteit en bescherming tegen seksueel overdraagbare aandoeningen vermindert. Gebruik van condooms en pessaria wordt afgeraden tot drie dagen na stopzetten van de behandeling.
Daarnaast gelden de volgende adviezen:
  • De partner wordt niet meebehandeld.24
  • Bij zwangere vrouwen: geef, indien behandeling van bacteriële vaginose geïndiceerd is, clindamycine vaginaal (crème voor vaginaal gebruik (20 mg/g) ’s avonds voor slapen gaan 1 applicatorvulling (5 gram) diep vaginaal inbrengen gedurende 7 dagen) (lage absorptie) of metronidazol oraal (eenmalig 2 gram) of vaginaal (500 mg ovule 1 maal daags 1 ovule ’s avonds voor slapen gaan diep vaginaal inbrengen gedurende 7 dagen).25
  • Bij borstvoeding:26 metronidazol kan een onaangename metaalsmaak geven van de moedermelk; adviseer daarom de tabletten na de laatste voeding in te nemen. De borstvoeding hoeft dan niet te worden onderbroken. Bij weigeren van de borst kan gedurende 12 uur na inname de borstvoeding worden onderbroken (in dat geval wordt de melk afgekolfd en weggegooid). Ook kan in overleg met patiënte gekozen worden voor een vaginale behandeling met clindamycinecrème.
  • Bij onzekere diagnose bacteriële vaginose of intermediaire Nugentscore kan afhankelijk van de klachten en in overleg met patiënte gekozen worden voor een proefbehandeling met metronidazol27 of voor een expectatief beleid.
  • Vaginale toediening kan voor sommige vrouwen een bezwaar vormen. Houd hier rekening mee en kies eventueel voor een alternatief.
  • Check zo nodig of de toedieningsweg goed begrepen is, vergissingen komen voor.

Trichomoniasis, chlamydia-infectie, gonorroe
Zie voor het beleid bij deze seksueel overdraagbare aandoeningen de NHG-Standaard Het soa-consult.

Onverklaarde fluorklachten

Medicamenteuze behandeling is bij onverklaarde fluorklachten niet effectief. Alleen bij hevige jeuk aan de vulva kan de huisarts een indifferente crème of een proefbehandeling met antimycotica voorschrijven (zie Candida-infectie).

Controles

  • Spreek met de patiënt een controle af na ongeveer een week als aanvullende diagnostiek via het laboratorium is ingezet om de uitslag en het beleid te bespreken. Dit kan eventueel telefonisch.
  • Adviseer de vrouw in alle andere gevallen om terug te komen na ongeveer twee weken bij aanhoudende klachten. Wacht bij aspecifieke fluorklachten ten minste vier weken af. Verricht dan opnieuw lichamelijk en aanvullend onderzoek in de eigen praktijk. Als de oorzaak van de klachten niet kan worden vastgesteld, verricht dan in overleg met de vrouw nader onderzoek naar C. trachomatis, N. gonorrhoeae en T. vaginalis door middel van PCR en/of een trichomonaskweek om infectie met deze micro-organismen uit te sluiten, tenzij dit onderzoek recent werd gedaan.

Recidiverende vulvovaginale candidiasis

  • Bij een recidief is de behandeling in principe dezelfde als bij een eerste infectie.
  • Nodig de patiënte bij frequente recidieven uit op het spreekuur om de diagnose te bevestigen. Verricht anamnese en lichamelijk onderzoek, wees alert op een andere oorzaak voor de klachten zoals huidafwijkingen, bekkenhypertonie of dyspareunie.
  • Ga bij recidiverende candida-infecties na of er beïnvloedbare factoren zijn waarbij candida vaker voorkomt (diabetes mellitus, gebruik antibiotica, gebruik corticosteroïden) en zo ja, of deze weggenomen kunnen worden. Denk daarbij aan het opsporen en behandelen van diabetes mellitus en aan het zo mogelijk beperken van het gebruik van antimicrobiële middelen en corticosteroïden.
  • Verricht bij twijfel (bijvoorbeeld bij onvoldoende reactie op de gebruikelijke behandeling) een candidakweek met gisttypering. Vermeld op het aanvraagformulier dat er sprake is van een recidiverende candida-infectie, daar het laboratorium niet standaard een gisttypering zal uitvoeren. Vermeld tevens welk middel al gegeven is. Soms is er sprake van non-albicans candidavaginitis die minder goed reageert op therapie met azolen.28 Voor de behandeling hiervan bestaat nog geen eenduidig beleid: zie Consultatie en verwijzing.
  • Besteed eveneens aandacht aan verklaringen die de vrouw zelf voor haar klachten heeft en ga daarbij in op mogelijke bezorgdheid als gevolg van de klachten. Vraag na wat de gevolgen zijn voor de seksualiteit en wees attent op relationele of psychosociale problematiek. Ontraad coïtus (of andere vormen van penetratie) zolang er dyspareunie bestaat.

Profylaxe van recidiverende vulvovaginale candidiasis

Overweeg om bij hardnekkige klachten en bewezen recidiverende vulvovaginale candidiasis in overleg met patiënte een profylactischevulvovaginale candidiasis, profylaxe bij behandeling te starten. Maak in overleg met de patiënte en afhankelijk van de ernst van de klachten een keuze tussen:29
  • Eerste keus: behandeling on demand: een behandeling op voorraad (miconazol 1200 mg vaginaalcapsule, 3 stuks, voor 3 eenmalige behandelingen, of fluconazol 150 mg capsule oraal, 3 stuks, indien de vrouw daar een voorkeur voor heeft) zodat de vrouw bij hinderlijke klachten direct kan starten met de behandeling. Vermeld het gebruik op het recept.
  • Tweede keus: een vaginale profylactische behandeling: miconazol 1200 mg vaginaalcapsule, ’s avonds voor het slapen gaan zo diep mogelijk inbrengen op dag 5 van de menstruatie gedurende 3 tot 6 maanden. Vermeld het gebruik op het recept. Bij onvoldoende werkzaamheid mag het middel tot 1 maal per week gegeven worden; dit kan betekenen dat bij ernstige klachten gedurende een langere periode eenmaal per week behandeld wordt met miconazol 1200 mg vaginaalcapsule.
  • Derde keus: een orale profylactische behandeling: fluconazol 150 mg capsule, eenmalig 1 capsule op dag 5 van de menstruatie gedurende 3 tot 6 maanden. Vermeld het gebruik op het recept. Bij onvoldoende werkzaamheid mag het middel tot 1 maal per week gegeven worden; dit kan betekenen dat bij ernstige klachten gedurende een langere periode eenmaal per week behandeld wordt met fluconazol 150 mg capsule.
  • Bij preventieve behandeling ter voorkoming van een candida-infectie, wordt een controle na 3 maanden afgesproken en wordt het beleid geëvalueerd en indien nodig heroverwogen.

Consultatie en verwijzing

Overweeg consultatie van een arts-microbioloog over het te volgen beleid bij non-albicans candidavaginitis;28
Verwijs de patiënte naar de gynaecoloog bij aanhoudende klachten van fluor of jeuk, niet goed reagerend op behandeling, of als er aanwijzingen zijn dat er een andere oorzaak is voor de klachten die de huisarts niet zelf kan behandelen.
Een verwijzing naar de gynaecoloog is niet vaak geïndiceerd bij klachten van fluor vaginalis. De gynaecoloog heeft immers niet meer diagnostische of therapeutische mogelijkheden ter beschikking dan de huisarts. Een verwijzing kan wel zinvol zijn indien er aanhoudend klachten zijn van fluor of jeuk, niet goed reagerend op behandeling. Verwijzing is in dat geval aangewezen omdat een gynaecoloog uitgebreidere kennis van en meer ervaring heeft met relatief zeldzame differentiaaldiagnoses, zoals (pre)maligne aandoeningen, dermatologische aandoeningen en weinig voorkomende specifieke bacteriële infecties.30

Totstandkoming

Nadat werd besloten te beginnen met de herziening van de NHG-Standaard Fluor vaginalis startte in maart 2014 een multidisciplinair samengestelde werkgroep met de herziening van de NHG-Standaard Fluor vaginalis. Deze werkgroep heeft een conceptversie gemaakt.
De werkgroep bestond uit de volgende leden:
  • dr. A.H. Adriaanse, gynaecoloog, verbonden aan het Medisch Centrum Alkmaar;
  • dr. A.J.P. Boeke, huisarts te Amsterdam;
  • dr. J.H. Dekker, huisarts te Groningen en universitair hoofddocent afdeling Huisartsgeneeskunde UMCG;
  • G.J. Kardolus, huisarts te Purmerend;
  • D. Reijlink, huisarts in opleiding, UMC Utrecht;
  • dr. B.S.M. Verbruggen, gynaecoloog, verbonden aan het Reinier de Graaf Gasthuis te Delft;
  • E. Verlee, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap (R&W) van het NHG.

E. Verlee begeleidde de werkgroep en deed de redactie. Zij is huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap. Dr. M. Bouma was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker van deze afdeling, M.M. Verduijn als senior wetenschappelijk medewerker Farmacotherapie. M. van den Donk, epidemioloog, was betrokken bij het beoordelen van literatuur volgens de GRADE-systematiek. M. Hugenholtz was betrokken als medewerker van de afdeling Implementatie. Door alle leden van de werkgroep werd geen belangenverstrengeling gemeld. Meer details hierover zijn te vinden in de webversie van de standaard op www.nhg.org.
In september 2015 vond er een focusgroep met negen huisartsen plaats, onder leiding van M. Ballieux.
Eveneens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: M. Favié, voorzitter Biosimilars en generieke geneesmiddelenindustrie Nederland; dr. P.M. Leusink, huisarts en seksuoloog NVVS te Gouda; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, als hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen en kaderhuisarts urogynaecologie verbonden aan de afdeling Eerstelijns/Vrouwenstudies Medische Wetenschappen van het Radboudumc te Nijmegen; V.I.E. Kloet, apotheker, namens het Zorginstituut Nederland; N.M. Everaarts-de Gruyter, apotheker, K. de Leest, apotheker, A.C.A.M. Lelie-van der Zande, apotheker/manager, P.N.J. Langendijk, ziekenhuisapotheker/opleider en A. van Velzen, aios Ziekenhuisfarmacie, beiden werkzaam bij het Reinier de Graaf Gasthuis Delft, allen namens het KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; dr. J.A.H. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts en Wetenschap; dr. H.J.M.G. Nelissen-Vrancken, senior apotheker, namens het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM); dr. J. van Wijngaarden, secretaris CBG, namens het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG); L.J. Meijer, huisarts en voorzitter FMCC, H. van Bavel, bewegingswetenschapper, werkzaam bij de stichting HaCa, namens de FMCC; A. Mooij, beleidsmedewerker, namens Patiëntenfederatie NPCF; dr. P. van Royen, huisarts, werkzaam aan de Universiteit Antwerpen, namens de Domus Medica te België (de Vlaamse huisartsenvereniging); dr. M. van den Muijsenbergh, huisarts en wetenschappelijk onderzo

Literatuur

  • 1.Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA 2004;291:1368-79.
  • 2.Balkus JE, Jaoko W, Mandaliya K, Richardson BA, Masese L, Gitau R, et al. The posttrial effect of oral periodic presumptive treatment for vaginal infections on the incidence of bacterial vaginosis and Lactobacillus colonization. Sex Trans Dis 2012;39:361-5.
  • 3.BASHH. UK national guideline for the management of bacterial vaginosis (2012). British Association for Sexual Health and HIV.
  • 4.Boeke AJP, Faas A. Interdokter-betrouwbaarheid bij de diagnostiek van vaginitis. Huisarts Wet 1985;28:395-7.
  • 5.Bradshaw CS, Pirotta M, De Guingand D, Hocking JS, Morton AN, Garland SM, et al. Efficacy of oral metronidazole with vaginal clindamycin or vaginal probiotic for bacterial vaginosis: randomised placebo-controlled double-blind trial. PLoS One 2012;7:e34540.
  • 6.Bro F. The diagnosis of candida vaginitis in general practice. Scand J Prim Health Care 1989;7(1):19-22.
  • 7.Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan SJ. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:Cd000262.
  • 8.Brunham RC, Paavonen J, Stevens CE, Kiviat N, Kuo CC, Critchlow CW, et al. Mucopurulent cervicitis--the ignored counterpart in women of urethritis in men. N Engl J Med 1984;311:1-6.
  • 9.Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines (2015). Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services.
  • 10.Davis JD, Harper AL. FPIN’s clinical inquiries: treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am Fam Physician 2011;83:1482-4.
  • 11.Dekker JH, Boeke AJP. De voorspelling van de diagnose bij vaginale klachten. In: Dekker JH, Boeke AJP, editors. Vaginale klachten in de huisartspraktijk [Proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1992.
  • 12.Dekker JH, Boeke AJP, Van Eijk JTM. Vaginale klachten in de huisartspraktijk: waarom komen vrouwen en welke diagnosen worden bij hen gesteld? Huisarts Wet 1991;34:439-44.
  • 13.Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG 2002;109:34-43.
  • 14.Donders GG, Berger J, Heuninckx H, Bellen G, Cornelis A. Vaginal flora changes on pap smears after insertion of levonorgestrel-releasing intrauterine device. Contraception 2011;83:352-6.
  • 15.Ehrstrom S, Daroczy K, Rylander E, Samuelsson C, Johannesson U, Anzen B, et al. Lactic acid bacteria colonization and clinical outcome after probiotic supplementation in conventionally treated bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis. Microbes Infect 2010;12:691-9.
  • 16.Esim Buyukbayrak E, Kars B, Karsidag AY, Karadeniz BI, Kaymaz O, Gencer S, et al. Diagnosis of vulvovaginitis: Comparison of clinical and microbiological diagnosis. Arch Gynecol Obstet 2010;282:515-9.
  • 17.Ferris DG, Nyirjesy P, Sobel JD, Soper D, Pavletic A, Litaker MS. Over-the-counter antifungal drug misuse associated with patient-diagnosed vulvovaginal candidiasis. Obstet Gynecol 2002;99:419-25.
  • 18.Fethers KA, Fairley CK, Hocking JS, Gurrin LC, Bradshaw CS. Sexual risk factors and bacterial vaginosis: A systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2008;47:1426-35.
  • 19.Fong IW. The value of prophylactic (monthly) clotrimazole versus empiric self-treatment in recurrent vaginal candidiasis. Genitourin Med 1994;70:124-6.
  • 20.Gutman RE, Peipert JF, Weitzen S, Blume J. Evaluation of clinical methods for diagnosing bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 2005;105:551-6.
  • 21.Hamrick M, Chambliss ML. Bacterial vaginosis and treatment of sexual partners. Arch Fam Med 2000;9:647-8.
  • 22.Holmes KK, Stamm WE. Lower genital tract infection syndromes in women. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill, 1999;761-81.
  • 23.Huang H, Song L, Zhao W. Effects of probiotics for the treatment of bacterial vaginosis in adult women: a meta-analysis of randomized clinical trials. Arch Gynecol Obstet 2014;289:1225-34.
  • 24.Joesoef MR, Schmid GP. Bacterial vaginosis: Review of treatment options and potential clinical indications for therapy. Clin Infect Dis 1995;20 Suppl 1:S72-9.
  • 25.Joesoef MR, Karundeng A, Runtupalit C, Moran JS, Lewis JS, Ryan CA. High rate of bacterial vaginosis among women with intrauterine devices in manado, indonesia. Contraception 2001;64:169-72.
  • 26.Krasnopolsky VN, Prilepskaya VN, Polatti F, Zarochentseva NV, Bayramova GR, Caserini M, et al. Efficacy of vitamin c vaginal tablets as prophylaxis for recurrent bacterial vaginosis: A randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Clin Med Res 2013;5:309-15.
  • 27. Landers DV, Wiesenfeld HC, Heine RP, Krohn MA, Hillier SL. Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infection in women. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1004-10.
  • 28.Larsson PG. Treatment of bacterial vaginosis. Int J STD AIDS 1992;3:239-47.
  • 29.Larsson PG, Stray-Pedersen B, Ryttig KR, Larsen S. Human lactobacilli as supplementation of clindamycin to patients with bacterial vaginosis reduce the recurrence rate; a 6-month, double-blind, randomized, placebo-controlled study. BMC Womens Health. 2008;8:3.
  • 30.Lascar RM, Devakumar H, Jungmann E, Copas A, Arthur G, Mercey D. Is vaginal microscopy an essential tool for the management of women presenting with vaginal discharge? Int J STD AIDS 2008;19(12):859-60.
  • 31.Leitich H, Kiss H. Asymptomatic bacterial vaginosis and intermediate flora as risk factors for adverse pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007;21:375-90.
  • 32.Lessard T, Simoes JA, Discacciati MG, Hidalgo M, Bahamondes L. Cytological evaluation and investigation of the vaginal flora of long-term users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system (lng-ius). Contraception 2008;77:30-3.
  • 33.Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Accuracy of the clinical diagnosis of vaginitis compared with a DNA probe laboratory standard. Obstet Gynecol 2009;113:89-95.
  • 34.Lugo-Miro VI, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992;268:92-5.
  • 35.Madden T, Grentzer JM, Secura GM, Allsworth JE, Peipert JF. Risk of bacterial vaginosis in users of the intrauterine device: A longitudinal study. Sex Transm Dis 2012;39:217-22.
  • 36.Mardh PA, Taylor-Robinson D. Bacterial vaginosis. Stockholm: Almqvist & Wiksell International, 1984.
  • 37.Martin Lopez JE. Candidiasis (vulvovaginal). BMJ clinical evidence 2015.
  • 38.McClelland RS, Richardson BA, Hassan WM, Chohan V, Lavreys L, Mandaliya K, et al. Improvement of vaginal health for Kenyan women at risk for acquisition of human immunodeficiency virus type 1: results of a randomized trial. J Infect Dis 2008;197:1361-8.
  • 39.Menard JP, Mazouni C, Fenollar F, Raoult D, Boubli L, Bretelle F. Diagnostic accuracy of quantitative real-time PCR assay versus clinical and Gram stain identification of bacterial vaginosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29:1547-52.
  • 40.Moi H. Prevalence of bacterial vaginosis and its association with genital infections, inflammation, and contraceptive methods in women attending sexually transmitted disease and primary health clinics. Int J STD AIDS 1990;1:86-94.
  • 41.Molgaard-Nielsen D, Pasternak B, Hviid A. Use of oral fluconazole during pregnancy and the risk of birth defects. New Engl J Med 2013;369(9):830-9.
  • 42.Nurbhai M, Grimshaw J, Watson M, Bond C, Mollison J, Ludbrook A. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2007(4):Cd002845.
  • 43.NVDV. Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e Lijn (2012). http://www.nvdv.nl/wp-content/uploads/2014/08/Multidisciplinaire-richtlijn-SOA-voor-de-2e-lijn-2012-13.pdf .
  • 44.Oduyebo OO, Anorlu RI, Ogunsola FT. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2009:Cd006055.
  • 45.Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose: episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho, 1998.
  • 46.Petersen EE, Genet M, Caserini M, Palmieri R. Efficacy of vitamin C vaginal tablets in the treatment of bacterial vaginosis: a randomised, double blind, placebo controlled clinical trial. Arzneimittelforschung 2011;61:260-5.
  • 47.Reed BD, Huck W, Zazove P. Differentiation of Gardnerella vaginalis, Candida albicans, and Trichomonas vaginalis infections of the vagina. J Fam Pract 1989;28:673-80.
  • 48.Rosa MI, Silva BR, Pires PS, Silva FR, Silva NC, Silva FR, et al. Weekly fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;167(2):132-6.
  • 49.Schaefer C, Peters P, Miller RK. Drugs during pregnancy and lactation. Treatment options and risk assessment. Amsterdam: Elsevier BV, 2007
  • 50.Schwebke, JR, Muzny, CA, Josey, WE. Role of Gardnerella vaginalis in the pathogenesis of bacterial vaginosis: a conceptual model. J Infect Dis 2014;210:338-43.
  • 51.Senok AC, Verstraelen H, Temmerman M, Botta GA. Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006289.
  • 52.Sherrard J, Donders G, White D, Jensen JS. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS 2011;22:421-9.
  • 53.Shipitsyna E, Roos A, Datcu R, Hallen A, Fredlund H, Jensen JS, et al. Composition of the vaginal microbiota in women of reproductive age--sensitive and specific molecular diagnosis of bacterial vaginosis is possible? PLoS One 2013;8:e60670.
  • 54.Shoubnikova M, Hellberg D, Nilsson S, Mardh PA. Contraceptive use in women with bacterial vaginosis. Contraception 1997;55:355-8.
  • 55.Sobel JD. Pathogenesis and treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis.Clin Infect Dis 1992;14 Suppl 1:S148-53.
  • 56.
  • 57.Sobel JD. Vulvovaginitis. When Candida becomes a problem. Dermatol Clin 1998;16:763-8, xii.
  • 58.Sobel JD, Chaim W, Nagappan V, Leaman D. Treatment of vaginitis caused by Candida glabrata: use of topical boric acid and flucytosine. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1297-300.
  • 59.Sobel JD, Ferris D, Schwebke J, Nyirjesy P, Wiesenfeld HC, Peipert J, et al. Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1283-9.
  • 60.Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, Danna P, Hooton TM, Rompalo A, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-83.
  • 61.Spence D. Candidiasis (vulvovaginal). BMJ Clin Evid 2010.
  • 62.Sweet RL. New approaches for the treatment of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:479-82.
  • 63.Taylor-Robinson D, Morgan DJ, Sheehan M, Rosenstein IJ, Lamont RF. Relation between Gram-stain and clinical criteria for diagnosing bacterial vaginosis with special reference to Gram grade II evaluation. Int J STD AIDS 2003;14:6-10.
  • 64.Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.
  • 65.Van de Wijgert JHHM, Borgdorff H, Verhelst R, Crucitti T, Francis S, Verstraelen H, et al. The vaginal microbiota: what have we learned after a decade of molecular characterization? PLoS One 2014;9(8):e105998.
  • 66.Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, 2004.
  • 67.Van Royen P. Vaginal discharge and bacterial vaginosis in family practice [Proefschrift]. Antwerpen: Universiteit van Antwerpen, 1993.
  • 68.Vandevoorde J, Van Royen P, Loeters H, De Backer J, Michels J, De Sutter A. Vaginitis en vaginose (2002). http://www.domusmedica.be/documentatie/richtlijnen/overzicht/vaginitis-en-vaginose-horizontaalmenu-394.html .
  • 69.Van Schalkwyk J, Yudin MH, Yudin MH, Allen V, Bouchard C, Boucher M, et al. Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis. J Obstet Gynaecol Canada 2015;37(3):266-76.
  • 70.Wang KD, Su JR. Quantification of Atopobium vaginae loads may be a new method for the diagnosis of bacterial vaginosis. Clin Lab 2014;60:1501-8.

Reacties

Er zijn nog geen reacties