NHG richtlijn

NHG-Standaard Het soa-consult (eerste herziening)

0 reacties

Samenvatting

Van Bergen JEAM, Dekker JH, Boeke AJP, Kronenberg EHA, Van der Spruit R, Burgers JS, Verlee E. Dutch College of General Practitioners’ guideline STD consultation (first revision). Huisarts Wet 2013;56(9):450-463.
The guideline STD consultation of the Dutch College of General Practitioners provides guidelines for the diagnosis and management of patients with symptoms of a sexually transmitted disease (STD), patients at high risk of being infected with a STD (risk groups), and patients with questions or concerns about STDs. The guideline also provides advice about tracking contacts and notifying sexual partners. Providing information about safe sex and notifying sexual partners are important elements of the STD consultation. The guideline is largely consistent with the Multidisciplinary Guideline Sexually Transmitted Diseases used in secondary care.
STDs are infectious diseases that are mainly, but not solely, transmitted by sexual contact, such as chlamydia, gonorrhoea, syphilis, hepatitis B virus infection, human immunodeficiency virus (HIV) infection, trichomoniasis, genital herpes, genital warts and (condyloma acuminata). Chlamydia, gonorrhoea, syphilis, hepatitis B, and HIV are the five major STDs.
During the consultation, general practitioners should always ask patients about symptoms and risk factors, because these are the main determinants of disease management. The following individuals are at increased risk of contracting one of the five major STDs: men who have sex with men (MSM), prostitutes (male and female), people who visit prostitutes, people from countries in which STDs are endemic, people with multiple sexual partners, and people with a partner from one of these groups. Four broad approaches can be discerned:
Patients from a risk group with symptoms should be investigated for Chlamydia trachomatis, gonorrhoea, syphilis, HIV, and hepatitis B; other specific tests should be ordered depending on the patient’s symptoms.
Patients who are not from a risk group but who have symptoms should be tested for Chlamydia trachomatis (unless they only have blisters or warts) and, depending on symptoms, for gonorrhoea or other specific diseases.
Patients from a risk group but without symptoms should be evaluated in terms of their country of origin and current and past sexual behaviour to determine whether they should be tested for Chlamydia trachomatis, gonorrhoea, syphilis, HIV, and hepatitis B or whether it is sufficient to test for HIV and hepatitis B or chlamydia. Patients who come from HIV-endemic regions or MSM can be offered HIV and, if appropriate, hepatitis B testing. Young men and women (
Patients who are not from a risk group and who do not have symptoms who have questions about STDs, or who request STD testing, or who are anxious about contracting an STD, or who may be at risk should be managed according to their estimated risk of having an STD, with discussion of whether testing is relevant. In general, testing for chlamydia is the first step, but if the risk is minimal, the GP and patient can decide that testing is not required. Young men and women (
Vaginal smear samples (preferably collected by the woman with a cotton wool stick or swab) and clean catch urine sample from men should be collected for testing for chlamydia or gonorrhoea. Samples from other, non-genital, sites (e.g. rectum) should be taken if this is indicated on the basis of preferred sexual practices.
Treatment is dependent on the causative agent. However, patients with severe symptoms probably caused by an STD and pelvic inflammatory disease, urethritis, epididymitis, or proctitis should be treated before the causative agent has been identified. The most important changes to treatment are as follows: pregnant women infected with chlamydia should be treated with once-only azithromycin (1 g orally) and not with amoxicillin or erythromycin. The increased resistance of bacteria to antibiotics makes once-only ceftriaxone (500 mg intramuscularly) the first choice for the treatment of gonorrhoea.

Kernboodschappen

Vraag in een soa-consult altijd naar klachten en risicofactoren; deze bepalen samen het beleid.
Verricht bij patiënten met klachten behorend tot een risicogroep onderzoek naar Chlamydia trachomatis, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B, afhankelijk van de klachten aangevuld met overige specifieke diagnostische tests.
Maak bij patiënten zonder klachten behorend tot een risicogroep een inschatting op grond van afkomst en gedrag (nu of in het verleden) of er onderzoek verricht moet worden naar Chlamydia trachomatis, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B, of dat eventueel volstaan kan worden met een hiv-test en hepatitis-B-test of een chlamydiatest. Bied in elk geval laagdrempelig een hiv-test en zo nodig een hepatitis-B-test aan bij mensen afkomstig uit hiv-endemische gebieden en bij mannen die seks met mannen (MSM) hebben (gehad). Bied jongeren &lt 25 jaar in elk geval laagdrempelig een chlamydiatest aan.
Bij patiënten met klachten niet behorend tot een risicogroep vindt gericht diagnostisch onderzoek plaats.
Neem op indicatie en afhankelijk van de wijze van seksueel contact ook tests af van andere mogelijke besmettingsplaatsen dan de genitaliën (zoals het rectum).
Voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing zijn belangrijke aspecten van het soa-consult. De behandeling is afhankelijk van de specifieke verwekker. Bij PID, urethritis, epididymitis of proctitis en vermoeden van soa kan een behandeling worden gestart voordat de verwekker bekend is.
Bied ongevaccineerde, hepatitis-B-negatieve MSM vaccinatie aan.

Belangrijkste wijzigingen

Materiaal voor een test op chlamydia en gonorroe bij de vrouw wordt afgenomen met een vaginale wattenstok (door de vrouw zelf of anders door de huisarts). Afname van materiaal uit cervix/urethra of urineonderzoek bij asymptomatische vrouwen wordt niet meer geadviseerd. Bij de man is onderzoek van de eerste-straalsurine eerste keus bij tests op chlamydia en gonorroe.
Herpes genitalis kan op klinische gronden worden gediagnosticeerd. Bij twijfel over de aard van de laesies kan een PCR (bij actieve laesies) worden afgenomen.
Zwangeren met een chlamydia-infectie (evenals niet-zwangere vrouwen en mannen) worden behandeld met eenmalig azitromycine 1 g oraal.
Vanwege toenemende resistentie voor antibiotica is de eerste keus bij gonorroe eenmalig ceftriaxon 500 mg i.m.
Vroegtijdige opsporing van hiv en hepatitis wordt actiever aanbevolen omdat effectieve behandeling voorhanden is en tijdige behandeling de levensverwachting verbetert en de transmissie vermindert.

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Inleiding

De NHG-Standaard Het soa-consult geeft richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij patiënten met klachten die kunnen passen bij seksueel overdraagbare aandoeningen (soa), bij patiënten met een hoog risico op een soa (risicogroepen) en bij patiënten met vragen over of angst voor soa. Daarnaast geeft de standaard richtlijnen voor partnerwaarschuwing en contactopsporing.
De standaard besteedt geen aandacht aan differentiaaldiagnostische overwegingen bij de besproken aandoeningen anders dan soa, aan gevolgen van of complicaties door een soa op de lange termijn, of aan tropische soa (vanwege de lage incidentie). Ook het beleid bij en de (psychosociale) gevolgen van seksueel geweld bij volwassenen en kinderen valt buiten de scope van de standaard.1 De standaard sluit nauw aan bij de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (soa) voor de 2e lijn.
Soa zijn infectieziekten die vooral, maar niet uitsluitend, door seksueel contact worden overgebracht: chlamydia-infectie, gonorroe, syfilis, infectie met hepatitis-B-virushepatitis-B-virus en humaan immunodeficiëntievirushumaan immunodeficiëntie virus (hiv), trichomoniasis, herpes genitalis, condylomata acuminata en pediculosis pubispediculosis pubis (schaamluisschaamluis). Chlamydia-infectie, gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv worden samen ook wel de Big Five genoemd.2
Huisartsen hebben een belangrijk aandeel in de zorg voor patiënten met soa. Ongeveer 60% van de soa-consulten vindt plaats bij de huisartsen; ongeveer 75% van de soa-diagnoses wordt door de huisarts gesteld.3
De standaard beschrijft bij de verschillende paragrafen de klachten bij soa, de verwekkers en de implicaties hiervan voor diagnostiek en beleid. Daarnaast besteedt de standaard expliciet aandacht aan patiënten die behoren tot een risicogroep. Risicogroepen kunnen voor diagnostiek en behandeling van soa ook (anoniem) terecht bij de meeste GGD’s en in sommige grote steden bij soa-poliklinieken.
Het testbeleid van de GGD wijkt enigszins af van dat van de huisarts, vanwege het hogere risico op soa bij patiënten die bij de GGD op consult komen vergeleken met patiënten die door de huisarts gezien worden. De GGD kan de huisarts ondersteunen bij behandeling, advisering en partnerwaarschuwing.

Achtergronden

Epidemiologie

Jaarlijks vinden zo’n 173.000 soa-consulten bij de huisarts plaats (2010) en 113.000 soa-consulten op soa-centra (2011).
Chlamydia-infectieChlamydia-infectie is de meestvoorkomende bacteriële soa met een incidentie in de huisartsenpraktijk van 1,8/1000 per jaar (2010).4 De infectie komt vooral voor bij jonge, seksueel actieve mensen, vaker bij personen die behoren tot de Surinaamse, Antilliaanse en Arubaanse bevolkingsgroep en vooral in grote steden.
De incidentie van gonorroegonorroe in de huisartsenpraktijk is 0,2/1000 per jaar (2010) en wordt 3 keer vaker vastgesteld bij mannen dan bij vrouwen. Het aantal syfilissyfilisdiagnoses is laag (landelijk &lt 500 per jaar). Syfilis komt vooral voor bij mannen die seks hebben met mannen (MSM).
De incidentie van (acute) hepatitis-B-infecties in Nederland is laag (minder dan 1 per 100.000 patiënten per jaar). De prevalentie van chronische hepatitis Bhepatitis B is naar schatting 5 per 1000. Nederland hoort hiermee bij de laag-endemische landen (prevalentie &lt 2%).5
De incidentie van hivhiv-infecties is in Nederland eveneens laag (1100 patiënten per jaar). Het aantal bekende hiv-patiënten in Nederland bedraagt ongeveer 17.000. Daarnaast zijn er naar schatting 8000 mensen met hiv besmet, zonder daarvan op de hoogte te zijn.6De incidentie van trichomoniasis en pediculosis pubis is niet goed bekend, pediculosis pubis lijkt zelden meer voor te komen.
In Nederland komen dubbelinfecties vaker voor bij mannen die seks hebben met mannen en Surinamers/Antillianen.1Van de patiënten die een soa-polikliniek bezoeken met een bacteriële soa, heeft ongeveer 7% een dubbelinfectie. Meestal (83%) gaat dit om een gelijktijdige infectie door Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae. Als ook andere soa’s meegeteld worden, heeft ongeveer 12% van de patiënten die een soa-kliniek bezoekt met een bacteriële infectie een dubbelinfectie. Bij personen met hiv die de soa-poli bezoeken heeft bijna eenderde ook een andere soa.1

Begrippen

Hiv-endemisch gebiedhiv-endemisch gebied: Afrika ten zuiden van de Sahara (hoog-endemisch; hiv-prevalentie boven de 5%) en Caraïbisch gebied (middel-endemisch; hiv-prevalentie rond de 1%).6
Hepatitis-B-endemisch gebiedhepatitis-B-endemisch gebied: hoog-endemische gebieden zijn grofweg Azië en Afrika ten zuiden van de Sahara (hepatitis-B-prevalentie ≥ 8%).5
Soa-endemisch gebiedsoa-endemisch gebied: Suriname, de voormalige Nederlandse Antillen, Turkije, Marokko, Afrika, Zuid-Amerika, Azië en Oost-Europa.8
MSMMSM: mannen die (ook) seks hebben met mannen. Omdat mannen die (ook) seks hebben met mannen zichzelf niet altijd zien als homo- of biseksueel, wordt in deze standaard gesproken over MSM. Vrouwen die seks hebben met vrouwen vormen geen aparte risicogroep en zijn daarom niet als zodanig benoemd.
NAATNAAT/PCRPCR: nucleic acid amplification test/polymerase chain reaction (PCR is een specifieke uitvoering van NAAT). Beide termen worden in de standaard naast elkaar gebruikt.
SARASARA: sexually acquired reactive arthritis.
LGVLGV: lymfogranuloma venereum, een agressieve variant van een chlamydia-infectie, veroorzaakt door Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis serotype L1, L2 en L3. Het heeft veelal een heftiger beloop dan de urogenitale chlamydia-infectie, meer klinische verschijnselen zoals abcederende lymfadenitis in de liesstreek en uitgesproken proctitisklachten en komt vooral voor bij hiv-geïnfecteerde MSM.9
Windowfasewindowfase: de periode tussen besmetting en het moment waarop de aandoening aantoonbaar is.

Risicogroepen en risicogedrag

De volgende groepen hebben een verhoogd risico op één of meer van de vijf belangrijkste soa (chlamydia-infectie, gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv):10
  • MSM;
  • prostituees en prostituanten (risicocontact in de 6 maanden voorafgaand aan het consult);
  • personen afkomstig uit een soa-endemisch gebied (1e en 2e generatie);8
  • personen met veel wisselende contacten (3 of meer in de 6 maanden voorafgaand aan het consult);
  • personen met een partner uit een van de voorgaande groepen.

Om een inschatting te kunnen maken van het risico op een soa is het nodig informatie te krijgen over het seksuele gedrag van de patiënt.
Seksueel actieve jongeren onder de 25 jaar die niet behoren tot de hierboven genoemde risicogroepen hebben een verhoogd risico op een chlamydia-infectie, maar niet op gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv.

De verwekkers van soa

De indeling van soa’s is gebaseerd op het veroorzakende micro-organisme. Een aantal kenmerken van de verschillende soa’s is samengevat in [tabel 1].
Tabel1Kenmerken en diagnostiek van soa
Aandoening en verwekkerBesmettingskans* en besmettingswegIncubatietijdKlinisch beeld, natuurlijk beloop en complicatiesDiagnostiek
C hlamydia-infectie (Chlamydia trachomatis)30-70% Overdracht via direct slijmvliescontact, vooral genitogenitaal of genitoanaal, zelden orogenitaal. Kans op transmissie van man naar vrouw groter dan van vrouw naar man. Van moeder op kind.1-3 wekenVaak asymptomatisch (vrouwen tot 90%, mannen tot 50%). ,, Vrouwen: urethritis, cervicitis (contactbloedingen), intermenstrueel bloedverlies.Mannen: urethritisNa anaal seksueel contact: proctitis (cave LGV). Natuurlijk beloop: bij ongeveer 50% van de vrouwen na een jaar niet meer aantoonbaar. Complicaties: PID, fertiliteitsproblemen, perihepatitis, epididymitis, prostatitis, reactieve artritis.Neonaat: conjunctivitis, pneumonie.NAAT/PCR Materiaalafname: bij vrouwen van vaginale wat bij voorkeur door de vrouw zelf afgenomen, bij mannen van 1e-straalsurine, bij anale seks en/of anale klachten en/of MSM tevens van rectum. Wanneer testen: 3 weken na potentieel risicocontact, bij klachten direct (in dat geval herhalen na 3 weken bij negatieve testuitslag).
Gonorroe (Neisseria gonorrhoeae)50-80% Kans op transmissie van man naar vrouw groter dan van vrouw naar man. Overdracht via direct slijmvliescontact (oraal, anaal of vaginaal, ook zonder penetratie). Van moeder op kind.2-14 dagen, gem. 8 dagenSoms asymptomatisch (met name rectale infecties en bij vrouwen). Vrouwen: urethritis, cervicitis(met geelgroene, vaak onaangenaam ruikende afscheiding).Mannen: urethritis (met purulent écoulement).Na oraal of anaal seksueel contact: faryngitis, proctitis (vooral bij MSM). Natuurlijk beloop: grotendeels onbekend. Complicaties: PID, epididymitis, gedissemineerde infectie, bacteriële artritis. Neonaat: conjunctivitis.1e keus: NAAT/PCR: materiaalafname; bij vrouwen van vaginale wat, bij mannen van 1e-straalsurine; bij anale seks en/of anale klachten en/of MSM tevens van rectum; bij MSM, prostituees en bij iedereen met orale seks en keelklachten tevens van farynx. 2e keus: Kweek:Wanneer testen: 3 weken na potentieel risicocontact, bij klachten direct (in dat geval herhalen na 3 weken bij negatieve testuitslag).
Syfilis (Treponema pallidum)60% Overdracht vooral via seksueel contact (genitaal, anaal of oraal, waarbij direct contact met actieve (vochtige) laesies nodig is). Transmissie van moeder op kind mogelijk (maar door screening zwangeren zeldzaam).10-90 dagenSoms asymptomatisch Drie stadia: 1e stadium: pijnloos ulcus met lymfadenopathie.2e stadium: algemene klachten, huidafwijkingen.3e stadium (na 2-30 jaar): orgaanlues. Patiënt met syfilis is vatbaarder voor hiv (en andersom). Serologie + NAAT/PCR van ulcusmateriaal (indien aanwezig). Wanneer testen: 3 maanden na potentieel risicocontact, bij klachten (ulcus) direct (in dat geval herhalen 3 maanden na potentieel risicocontact bij negatieve testuitslag, of eerder bij klachten).
Hepatitis B (hepatitis-B-virus)1-40% Overdracht via bloed, sperma en vaginaal vocht. Van moeder op kind.2-3 maandenVaak asymptomatisch Hepatitis Complicaties: dragerschap, levercirrose en levercelcarcinoom.Serologie Wanneer testen: 3 maanden na potentieel risicocontact, bij klachten eerder (in dat geval herhalen 3 maanden na potentieel risicocontact bij negatieve testuitslag, of eerder bij klachten).
Hiv (humaan immunodeficïentie virus) Max. 3 maanden Primo-infectie met aspecifieke griepachtige klachten, vervolgens een asymptomatische fase. Uiteindelijk opportunistische infecties, huidafwijkingen, cerebrale afwijkingen. Bij hiv-positieve MSM komt hepatitis C vaker voor.Serologie (combotest waarbij getest wordt op het p24 antigeen en hiv-antistoffen). Wanneer testen: 3 maanden na potentieel risicocontact, bij klachten eerder (in dat geval herhalen 3 maanden na potentieel risicocontact bij negatieve testuitslag, bij klachten eerder).
Trichomonas (Trichomonas vaginalis)70-100%1-4 wekenVaak asymptomatisch (vooral bij mannen), asymptomatisch dragerschap kan jaren duren. Vrouw: vaginitis (jeuk, irritatie, geelgroene fluor met belletjes, rode vaginawand en cervix met aardbeiaspect).Man: (zelden) urethritis. Complicaties: bij zwangeren geassocieerd met voortijdig breken vliezen, vroeggeboorte en laag geboortegewicht. Risicofactor voor hiv-transmissie. Vrouwen: NAAT/PCR, fluorkweek of fysiologisch zoutpreparaat. Mannen: NAAT/PCR van de urine, of NAAT/PCR of specifieke trichomonaskweek van de urethra-uitstrijk. Wanneer testen: 4 weken na potentieel risicocontact, bij klachten direct testen en herhalen 4 weken na potentieel risicocontact bij negatieve testuitslag.
Herpes genitalis (herpes-simplexvirus type 1 en 2)12-30% Overdracht vooral via seksueel contact (genitaal, anaal of oraal). Kans op transmissie van man naar vrouw groter dan van vrouw naar man. Van moeder op kind. 2-12 dagenVaak asymptomatisch, maar ook dan kan virusoverdracht plaatsvinden. Primo-infect: prodromale fase met koorts, malaise, spierpijn, gevolgd door:
  • bij vrouwen: pijn, jeuk, dysurie, fluor, lymfadenopathie.
  • bij mannen: urethritis, balanitis.
Na ongeveer een week verschijnen huid- en slijmvliesafwijkingen met en ontwikkelen zich met helder vocht gevulde blaasjes die vervolgens kapot gaan waarbij ulcera en erosies ontstaan. Het virus blijft levenslang aanwezig. Complicaties: herpes neonatorum, aseptische meningitis, radiculopathie.
Diagnose op basis van klinisch beeld.Bij twijfel: NAAT/PCR van ulcusmateriaal.Beperkte indicatie voor serologie: zie hoofdtekst.
Condylomata acuminata(humaan papillomavirus, met name typen 6 en 11) 60-80% Belangrijkste besmettingsweg is via seksueel contact, maar kan ook via vingers en handdoeken plaatsvinden. Overdracht van moeder op kind mogelijk maar zeldzaam. 1-8 maanden, gem. 3 maandenVaak asymptomatisch, maar ook dan kan virusoverdracht plaatsvinden. Wratten met een typische bloemkoolachtige structuur, rozerood tot grijswit. Complicaties (zeldzaam): grote invasieve tumoren, vooral bij hiv-positieve patiënt. Natuurlijk beloop: vaak spontante genezing. Overige patiënten: kan lang persisteren, hoog recidiefpercentage.Diagnose op basis klinische beeld. Bij twijfel: histologisch onderzoek of HPV-onderzoek op wratmateriaal.
Schaamluis (Pthirus pubis)Overdracht vooral via seksueel contact, kan ook via handdoeken en beddengoed verlopen (overlevingsduur buiten de gastheer is twee dagen).Jeuk, parasiet zichtbaar op huid schaamstreek, neten zichtbaar, geklit aan haarschacht.Klinisch beeldDirecte microscopie van de luis
* Besmettingskans is afhankelijk van het soort seksueel contact (oraal, vaginaal, anaal), of het een eenmalig seksueel contact betreft of een vaste partner die besmet is met een soa, de aanwezigheid van andere soa en bij hiv de viral load.
† Het hepatitis-C-virus wordt met name overgedragen via bloed-bloedcontact maar bij hiv-positieve MSM vindt in toenemende mate ook overdracht plaats via seksueel contact, met een (acute) hepatitis-C-infectie als mogelijk gevolg. Hepatitis C valt buiten het bestek van deze standaard. Zie voor meer informatie over hepatitis B en C de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen.

Testen bij soa

De aanbevolen diagnostische test is afhankelijk van de mogelijke specifieke verwekker(s). De meestgebruikte technieken zijn de nucleïnezuur amplificatietest (NAAT) en de polymerase chain reaction (PCR), een vorm van NAAT. De PCR-tests op soa hebben in het algemeen een zeer hoge sensitiviteit en specificiteit. Echter, fout-positieve of fout-negatieve uitslagen zijn nooit volledig uit te sluiten. Eerste keus voor onderzoek naar Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae is een NAAT/PCR.11 Voor gonorroe is een kweek met resistentiebepaling een tweede optie (mits het afgenomen materiaal snel op het microbiologisch laboratorium afgeleverd kan worden). Drie weken na een risicocontact geven de tests een betrouwbaar resultaat. Indien klachten eerder optreden, kunnen tests direct worden afgenomen maar deze moeten wel na drie weken worden herhaald bij een negatief resultaat.
Onderzoek naar syfilis, hepatitis B en hiv vindt plaats door middel van serologisch onderzoek en geeft drie maanden na een risicocontact betrouwbare uitslagen. Indien klachten eerder optreden, kunnen tests direct worden afgenomen (te herhalen na de windowfase bij een negatief resultaat). Diagnostiek van syfilis vindt plaats met behulp van de Treponema pallidumTreponema pallidum-haemagglutination assay (TPHA) of Treponema pallidum-particleagglutination assay (TPPA). Deze test wordt drie weken tot drie maanden na besmetting positief. Bij een positieve TPHA- of TPPA-test is bevestiging nodig door een fluorescentie-Treponema-antistoffen-absorptietest (FTA-ABS-test) of een immunoblot.
De venereal disease research laboratorytest (VDRL) is een bepaling met een titeruitslag en geeft inzicht in de ziekteactiviteit bij syfilis en wordt ingezet om de antibiotische therapie te vervolgen. Bij een ulcus wordt naast serologisch onderzoek ook een NAAT/PCR op een ulcusuitstrijk verricht gericht op syfilis, of wordt indien deze diagnostiek niet beschikbaar is op korte termijn verwezen naar een dermatoloog.12
Voor achtergrondinformatie over de serologische diagnostiek bij vermoeden van besmetting met hepatitis-B-virus wordt verwezen naar de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen.
De diagnostiek van een hiv-infectie berust op het aantonen van antistoffen tegen hiv en het p24-antigeen (combotest). Als windowfase wordt ook bij mogelijke hiv-besmetting nog drie maanden aangehouden, hoewel met de nieuwere generatie hiv-tests meestal al na enkele weken een infectie aantoonbaar is. Bij een eerste positieve uitslag verricht het laboratorium een tweede test om de eerste uitslag te bevestigen, een confirmatietest. In dat geval is ook een tweede monsterafname aan te raden om verwisseling uit te sluiten.
Bij een vermoeden van een acute hiv-infectie kan de huisarts overleggen met een gespecialiseerd laboratorium of het nog zinvol is een hiv-RNA-bepaling (viral load) te doen, omdat deze nog iets eerder positief is dan de combotest.13,14
Onderzoek naar TrichomonasTrichomonas kan gedaan worden middels microscopisch onderzoek van een fysiologisch zoutpreparaat van de vaginale fluor (hoge specificiteit en matige sensitiviteit). Andere opties zijn een NAAT/PCR van een vaginale wat naar Trichomonas of een specifieke fluorkweek op Trichomonas. Bij patiënten met klachten met een negatief direct preparaat wordt ook een NAAT/PCR verricht.15 Bij mannen kan een PCR in de eerste-straalsurine gedaan worden.

Richtlijnen diagnostiek

De huisarts probeert bij de patiënt die hem consulteert met klachten die (kunnen) passen bij een soa met gerichte anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek tot een diagnose te komen. De huisarts is daarnaast alert op andere klachten die kunnen passen bij een soa. Zie verder [tabel 1] en het [kader aanbevelingen voor preventie en vroege opsporing van soa’s].

Anamnese

Maak een risicoschatting bij alle patiënten met klachten of die komen met vragen over soa. Leg uit dat deze vragen dienen om na te gaan of de patiënt, en de eventuele partner, een soa kunnen hebben en welke diagnostiek er in dat geval moet plaatsvinden. Op deze risicoschatting berust het verdere testbeleid. De vragen uit de risicoschatting kunnen ook worden gebruikt voor patiënten bij wie de huisarts zelf over soa wil beginnen, bijvoorbeeld bij een anticonceptieconsult. Welke vragen in dat geval aan bod komen, zal afhangen van de individuele patiënt.

Vragen voor risicoschatting

  • Zijn er klachten die wijzen op een soa (zie vragen bij soa-gerelateerde klachten)?
  • Heeft/hebben de partner(s) klachten of verschijnselen (zie vragen bij soa-gerelateerde klachten)? Heeft de partner een reeds gediagnosticeerde soa? Zo ja, welke? En zijn er nog seksuele contacten geweest tussen de partner en de patiënt na het ontstaan van partners klachten?
  • Is er seks met mannen, met vrouwen of met beiden? Heeft de eventuele partner seks met mannen, met vrouwen of met beiden?
  • Is er bij de patiënt of de eventuele partner sprake van seks tegen betaling (in de zes maanden voorafgaand aan het consult) (prostituees en prostituanten)?
  • Waar komen patiënt (en partner) vandaan (uit endemische gebieden waar soa, hiv en/of hepatitis B vaker voorkomen)?
  • Zijn er bij de patiënt of partner wisselende contacten (drie of meer in de zes maanden voorafgaand aan het consult)? Waren deze contacten beschermd of onbeschermd?

Vragen bij soa-gerelateerde klachten

Algemeen:
  • Vraag naar het begin, de aard, de duur en het beloop van de klachten. Hoeveel tijd zit er tussen een eventueel onveilig seksueel contact en het begin van de klachten? Zijn er nog seksuele contacten geweest na ontstaan van de klachten?

Bij vaginale klachten, urethritisklachten en bij scrotale pijn en zwelling (passend bij epididymitis):
  • Is er afscheiding vanuit de vagina of urethra? Is deze purulent of helder? Hoe zijn de kleur en geur van de afscheiding? Is er tevens afscheiding uit de anus?
  • Is er een pijnlijk, branderig, geïrriteerd gevoel bij het plassen of moet de patiënt duidelijk vaker plassen dan anders?
  • Is er jeuk of irritatie?
  • Is er koorts, zijn er koude rillingen of algemene ziekteverschijnselen?

Bij een vrouw ook vragen:
  • Zijn er contactbloedingen; is er intermenstrueel bloedverlies?
  • Is er pijn in de onderbuik of koorts (zie verder de NHG-Standaard Pelvic Inflammatory Disease)?

Bij een man ook vragen:
  • Is er pijn of zwelling van de bijbal (één- of tweezijdig) en/of roodheid en zwelling van het scrotum?

Bij blaasjes of een of meer ulcera anogenitaal:
  • Zijn er prodromale verschijnselen geweest? (pijn, jeuk)
  • Zijn de afwijkingen pijnlijk of juist niet pijnlijk?
  • Heeft de patiënt pijn bij de anus of anale afscheiding?
  • Zijn er algemene verschijnselen zoals temperatuurverhoging of gezwollen lymfeklieren?
  • Zijn er vergelijkbare klachten in de voorgeschiedenis geweest? Zo ja, herkent de patiënt de klachten als herpes genitalis? Zo ja, hoe vaak heeft de patiënt een herpesinfectie?
  • Is de patiënt immuungecompromitteerd (met het oog op eventuele behandeling)?
  • Heeft de patiënt of de partner wel eens een koortslip?

Bij wratjes:
  • Heeft de patiënt last van de plekjes: jeuk of branderigheid?
  • Is er een toename in aantal of grootte?
  • Zijn er cosmetische of emotionele bezwaren?

Bij een mogelijke proctitis:
  • Is er bloed, slijm of pus bij de ontlasting? Is er pijn bij defecatie, diarree, loze aandrang of krampen? Zijn er andere klachten (zie voor de differentiaaldiagnostiek de NHG-Standaard Rectaal bloedverlies)?

Vraag met het oog op de aard van het testmateriaal en de locatie van testafname naar het seksuele gedrag (vaginaal, anaal en/of orogenitaal seksueel contact).
Dezelfde vragen kunnen gebruikt worden voor de klachteninventarisatie bij de partner indien deze klachten heeft.

Lichamelijk onderzoek

Verricht lichamelijk onderzoek bij patiënten met soa-gerelateerde klachten. Afwezigheid van zichtbare afwijkingen sluit aanwezigheid van een soa niet uit. Als er geen klachten zijn, is lichamelijk onderzoek niet nodig.
Bij alle patiënten:
  • Inspecteer het anogenitale gebied. Let op de aanwezigheid van vesikels, erosies, crustae of ulcera, let op wratjes (condylomata acuminatacondylomata acuminata) en luizen of neten en krabeffecten.

Aanvullend bij vrouwen met vaginale klachten:
  • Verricht speculumonderzoek. Let hierbij behalve op fluor, ook op de aanwezigheid van vesikels, erosies, ulcera of condylomata en op het aspect van de cervix en de vaginawand (zie verder de NHG-Standaard Fluor vaginalis).
  • Verricht vaginaal toucher bij pijn in de onderbuik (zie verder de NHG-Standaard PID).

Aanvullend bij mannen met klachten passend bij urethritis of epididymitis:
  • Inspecteer de schacht van de penis, de glans van de penis en de meatus urethrae.
  • Is er afscheiding? Indien aanwezig: is deze purulent of helder? Laat bij ontbreken van afscheiding de urethra leegstrijken: komt er afscheiding uit de meatus? Is er roodheid rond de urethra?
  • Is er een ulcus/ulcera of zijn er condylomata aan glans of preputium?
  • Palpeer de inguïnale lymfeklieren, zijn deze vergroot, pijnlijk of niet pijnlijk (niet-pijnlijke vergrote lymfeklieren kunnen passen bij lues)?
  • Onderzoek het scrotum: is er pijn en/of zwelling van de epididymis; harder aanvoelen van de epididymis en verlichting van de pijn bij elevatie van het scrotum?
  • Meet bij vermoeden van epididymitis de temperatuur.

Aanvullend bij patiënten met één of meerdere ulcera:
  • Is er sprake van meerdere ulcera, blaasjes, laesies?
  • Is het ulcus pijnlijk of niet pijnlijk? Voelt het hard aan?

Aanvullend bij patiënten met klachten passend bij een proctitis:
  • Inspecteer de perianale regio. Let op perianaal oedeem. Let daarnaast op de aanwezigheid van ulcera, blaasjes of wratjes.
  • Palpeer de liezen, zijn er vergrote en pijnlijke lymfeklieren?
  • Verricht eventueel een proctoscopie (facultatief, zie voor uitvoering de NHG-Standaard Rectaal bloedverlies).

Aanvullend onderzoek

De huisarts adviseert de patiënt over welke tests zinvol zijn, en bespreekt ook dat er aan soa-tests kosten verbonden zijn voor de patiënt. De huisarts besluit samen met de patiënt welke diagnostiek al dan niet verricht zal worden.38
De huisarts beschikt over het benodigde afnamemateriaal voor het microbiologisch laboratorium waarmee hij samenwerkt.

Welke test voor welke patiënt?

Bij een patiënt met klachtenbehorend tot een risicogroep:
  • verricht onderzoek naar Chlamydia trachomatis, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B, afhankelijk van de klachten aangevuld met overige specifieke diagnostische tests, ongeacht of condooms zijn gebruikt, omdat condooms geen 100% bescherming bieden tegen alle soa en niet altijd op de juiste wijze worden toegepast. Het materiaal en de locatie van testafname hangen af van de risicogroep en van het seksuele gedrag (vaginaal, anaal en/of orogenitaal seksueel contact): zie [tabel 1]. Geef bij een rectale swab op het labformulier aan dat het een rectale monsterafname betreft. Bij een bewezen rectale chlamydia-infectie bij MSM moet worden doorgetest op LGV, de meeste laboratoria zullen dit automatisch doen wanneer een rectale swab positief is voor een chlamydia-infectie.

Bij een patiënt met klachtenniet behorend tot een risicogroep:
  • verricht een chlamydiatest, tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn voor een herpesinfectie, condylomata acuminata of schaamluis die de klachten verklaren (bied ook dan patiënten &lt 25 jaar wel laagdrempelig een chlamydiatest aan);39
  • Bij vaginale fluor (en risico op een soa, zoals bij onbeschermd seksueel contact): verricht een chlamydia- en gonorroetest, en onderzoek op Trichomonas. Andere tests die gedaan kunnen worden zijn het meten van de pH van de fluor, de aminetest, en microscopisch onderzoek van het KOH-preparaat. Zie de NHG-Standaard Fluor vaginalis.
  • Bij urethritisklachten met afscheiding (man): verricht een chlamydia- en gonorroetest (eerste-straalsurine).
  • Bij urethritisklachten zonder afscheiding (man): verricht urineonderzoek (dipstick of sediment van eerste-straalsurine). Verricht vervolgens bij leukocyturie een chlamydia- en gonorroetest (eerste-straalsurine).
  • Bij klachten passend bij epididymitis: verricht een chlamydia- en gonorroetest en zet een banale urinekweek in.
  • Bij een hard en pijnloos ulcus (vermoeden van syfilis): maak een keuze tussen ofwel direct te verwijzen naar een dermatoloog, of serologisch onderzoek, in combinatie met NAAT/PCR-diagnostiek uit het ulcus te verrichten naar syfilis (uitstrijk van de bodem van het ulcus). Negatieve serologie sluit in dit stadium syfilis niet uit. Herhaal het serologisch onderzoek in dat geval na enkele weken tot maximaal drie maanden of verwijs alsnog.
  • Bij blaasjes: verricht bij twijfel over de diagnose een NAAT/PCR met het daarvoor geschikte materiaal. Overweeg serologisch onderzoek bij patiënten die niet bekend zijn met genitale herpes, maar waarvan de partner dat wel is, in verband met preventieve maatregelen (bijvoorbeeld condoomgebruik) en bij zwangere vrouwen bij wie in het laatste trimester voor het eerst symptomen worden vastgesteld. Typespecifieke antistoffen in het bloed kunnen pas acht tot twaalf weken na besmetting worden aangetoond. Zijn de antistoffen niet aantoonbaar, dan betreft het een primaire infectie.
  • Bij wratjes: aanvullende diagnostiek is meestal niet nodig. Indien aanvullende diagnostiek gewenst is, kan histologisch onderzoek of HPV-onderzoek op een verwijderde wrat plaatsvinden.
  • Bij proctitisklachten en anale seks in de afgelopen zes maanden: verricht een rectale chlamydia- en gonorroetest en bij ulcera en erosies NAAT/PCR-diagnostiek naar syfilis en herpes en serologisch onderzoek op syfilis.
  • Bij vermoeden van orale gonorroe (bijvoorbeeld bij keelklachten bij een partner met gonorroe): neem een uitstrijk af van de keel voor een NAAT/PCR op gonorroe.

Uitstrijken van rectum en keel moeten altijd in een separaat transportmedium worden vervoerd.
Bij een patiënt zonder klachten maar met vragen over soa, verzoek om soa-test of angst voor soa of bij wie de huisarts aanleiding heeft over soa te beginnen, gaat de huisarts na of de patiënt behoort tot een risicogroep.
Patiënten (zonder klachten) behorend tot een risicogroeprisicogroep: het beleid bij deze groep is niet eenduidig. De huisarts maakt een afweging op grond van afkomst en gedrag. Alertheid van de huisarts op hiv en hepatitis B is van groot belang, ook bij patiënten die niet komen met een vraag over soa, of bij wie geen sprake is van seksueel risicogedrag. Ook door afkomst of seksueel risicogedrag in het verleden kan sprake zijn van een verhoogd risico op hepatitis B en/of hiv. Het testbeleid is als volgt:
  • Raad patiënten die door hun huidige gedrag (veel wisselende contacten; ≥ 3 partners in de afgelopen 6 maanden, MSM) of beroep (prostituees) veel risico lopen op een soa een test aan op Chlamydia trachomatis, gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv of verwijs ze naar de GGD. Zie [kader aanbevelingen voor preventie en vroege opsporing van soa’s].
  • Bied MSM die alleen in het verleden risicogedrag hebben vertoond, in elk geval laagdrempelig een hiv-test aan, eventueel aangevuld met een hepatitis-B-test bij ongevaccineerden.
  • Bied patiënten uit hiv-endemische gebieden laagdrempelig een hiv-test aan6 en vul deze aan met een hepatitis-B-test5 voor patiënten uit hepatitis-B-hoog-endemisch gebied.
  • Bied jongeren (
  • Maak bij de overige patiënten een inschatting van het risico op soa en bespreek of tests nodig zijn. In het algemeen is een chlamydiatest het eerst aangewezen onderzoek, maar als het risico van een soa te verwaarlozen is, kunnen huisarts en patiënt ook besluiten af te zien van tests.
Patiënten zonder klachten niet behorend tot een risicogroep:
  • Bied jongeren (
  • Maak bij de overige patiënten een inschatting van het risico op soa en bespreek of tests nodig zijn. In het algemeen is een chlamydiatest het eerst aangewezen onderzoek maar als het risico van een soa te verwaarlozen is kunnen huisarts en patiënt ook besluiten af te zien van tests.
  • Nodig een patiënte bij wie Trichomonas is gevonden in een cervixuitstrijkje uit op het spreekuur voor het afnemen van een soa-anamnese, en neem op grond daarvan zo nodig soa-tests af.40

Evaluatie

Stel een diagnose op basis van het klinisch beeld vast in de volgende gevallen:
  • Urethritis:41 bij klachten in combinatie met afscheiding of leukocyturie.
  • Overweeg bij urethrale klachten zonder afscheiding en zonder leukocyturie:
      • een mechanische oorzaak (manipulaties aan de urethra, frequent masturberen);
      • prostatitis (zie de NHG-Standaard Urineweginfecties);
      • aspecifieke klachten (zie de NHG-Standaard mictieklachten bij mannen).
  • Epididymitis (op basis van een soa) bij (unilaterale) scrotale pijn en zwelling, eventueel gepaard gaand met koorts, erytheem van de scrotale huid en algemene malaise én kans op een soa. Tot de differentiaaldiagnostische overwegingen behoort altijd een torsio testis.
  • Proctitis (op basis van een soa) bij een patiënt met passief anaal seksueel contact in de voorafgaande zes maanden, met klachten van bloed of slijm bij de ontlasting en/of anale afscheiding, eventueel samengaand met klachten van hevige, krampachtige of loze of pijnlijke aandrang voor de ontlasting. Denk bij proctitis in combinatie met buikklachten differentiaaldiagnostisch aan IBD (inflammatory bowel disease zoals M. Crohn of colitis ulcerosa) of een maag-darminfectie.
  • PID: bij niet-acute pijn in de onderbuik, opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher, pijnlijke of gezwollen adnexen (zie de NHG-Standaard PID).

Stel een diagnose op basis van een verwekker vast in de volgende gevallen:
  • Chlamydia- of gonorroe-infectie: bij een positieve NAAT/PCR of bij een positieve gonorroekweek.
  • LGV (variant van een chlamydia-infectie): indien bij MSM met een rectale chlamydia-infectie de doortypering positief is voor LGV.
  • Syfilis: bij een positieve NAAT/PCR bij een ulcus, of bij een positieve uitslag van TPPA of TPHA en FTA-abs of immunoblot, indien deze niet het gevolg zijn van een in het verleden behandelde syfilis (‘serologisch litteken’). Bepaal in dat geval de VDRL.
  • Hepatitis B: bij positieve serologie. Interpreteer de testuitslagen volgens de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen. Zie de NHG-Standaard Virushepatitis (ook voor informatie over hepatitis C).
  • Hiv-infectie: bij positieve serologie voor anti-hiv en het p24-antigeen of positieve uitslag op hiv-RNA viral-loadtest bij vermoeden acute hiv-infectie.
  • Trichomoniasis: als Trichomonas in het directe fluorpreparaat aanwezig is of bij een positieve NAAT/PCR of kweekuitslag, of bij Trichomonas in het cervixuitstrijkje.
  • Herpes genitalisherpes genitalis: op basis van de klachten en de aanwezigheid van pijnlijke vesikels, pustels, erosies of crustae of bij een positieve uitslag van de NAAT/PCR. Maak onderscheid tussen een eerste infectie (veel klachten, algemene verschijnselen, groot geïnfecteerd oppervlak, gezwollen lymfeklieren) en een recidief. Bij een negatieve serologische test (indien afgenomen) én aanwezigheid van klachten is er sprake van een primaire infectie of een andere diagnose; bij een positieve serologische test én aanwezigheid van klachten is er sprake van een recidief. Verwijs zwangeren met een primo-infectie bij een zwangerschapsduur ≥ 34 weken naar de gynaecoloog (zie de paragraaf Verwijzing).
  • Condylomata acuminata: bij aanwezigheid van rozerode tot grijswitte wratten met een gelobd, bloemkoolachtig oppervlak en een doorsnede van 1 tot 5 mm; onderscheid condylomata van hemorroïden, marisken (skin tags), dermatofibromen, bij de man fysiologische pearly penile papules (meerdere kleine parelmoerachtige papeltjes bij de corona van de glans van de penis) en de zelden voorkomende condylomata lata (vochtige, vlakke, brede papillomateuze zwellingen) voorkomend bij het tweede stadium van lues.
  • Pediculosis pubis: bij aanwezigheid van luizen en/of neten in het schaamhaar. Denk bij jeukklachten ook aan scabiës als verwekker, een aandoening die ook via intiem contact kan worden overgedragen. Zie de Farmacotherapeutische richtlijn Scabiës.

Richtlijnen beleid

Voor het beleid bij fluor vaginalis en vermoeden van PID wordt verwezen naar de NHG-Standaarden over deze onderwerpen.

Voorlichting

Patiënten met aangetoonde soa

De huisarts geeft informatie over de aandoening, de besmettelijkheid en mogelijke complicaties [tabel 1]. De huisarts biedt bij een positieve testuitslag begeleiding aan bij de verwerking en de partnerwaarschuwing. Bij hepatitis B of hiv wordt ook aandacht besteed aan familie en/of vrienden (zie voor meer informatie over hiv-counselinghiv-counseling de website www.nhg.org). Geef hierbij aan hoe de patiënt ter ondersteuning in contact kan komen met andere seropositieven en lotgenoten.42 Besteed ook aandacht aan aspecten als seksuele gezondheid, psychische klachten en alcohol- en drugsgebruik omdat deze mede van invloed kunnen zijn op de therapietrouw van de patiënt. Voorts geeft de huisarts voorlichting over de behandeling en het controlebeleid en het testadvies voor de eventuele partners.

Veilig vrijen

Veilig vrijen houdt in dat het risico op overdracht van soa’s zo veel mogelijk wordt voorkomen. Dit kan door vermijden van onbeschermd seksueel contact (oraal, vaginaal en anaal) en bloedcontact en door tijdig condooms te gebruiken, omdat het voorvocht ook infectieus kan zijn. De huisarts bespreekt het risico van een soa en veilig vrijgedrag met patiënten die vragen of klachten hebben over soa of seksualiteit, of indien de huisarts een aanleiding heeft hierover te beginnen. De huisarts adviseert patiënten bij een nieuwe partner ten minste drie maanden condooms te gebruiken, en om daarna met de huisarts te bespreken of het raadzaam zou zijn zich te laten testen op soa’s (patiënt en partner) bij de wens om deze achterwege te laten. Houd hierbij rekening met de motivatie van de patiënt om veilig te vrijen en zo ja, wat de redenen zijn (geweest) om dat niet te doen. Denk hierbij aan barrières voor de patiënt om daarover met de partner in gesprek te gaan: geen spelbreker willen zijn, aanpassen aan de wens van de partner, culturele verschillen, alcohol- en drugsgebruik. De huisarts stimuleert patiënten over hun motieven en gewenst gedrag na te denken om niet overrompeld te worden door het moment. Dit laatste blijkt vooral vaak te gebeuren bij jongeren die voor de eerste keer seks hebben.43 De huisarts adviseert om een condoom bij de hand te hebben.
Het testen op soa’s is geen alternatief voor veilig vrijen.
Spreek met patiënten die zelf veelvuldig vragen om een soa-test zonder dat daar gezien hun risicogedrag duidelijk reden voor is over hun angst om besmet te raken en overweeg om de hulp van een psycholoog of seksuoloog in te schakelen.
Zie voor preventie het [kader aanbevelingen voor preventie en vroege opsporing van soa’s].

Partnerwaarschuwing

De huisarts brengt bij een patiënt met een aangetoonde soa partnerwaarschuwingpartnerwaarschuwing ter sprake. Zie [tabel 2]. Maak bij partnerwaarschuwing onderscheid of er sprake is van een symptomatische, of een asymptomatische infectie.
Als de patiënt het moeilijk vindt om contact op te nemen, kan de huisarts hiervoor schriftelijk materiaal (een zogenaamde waarschuwingsstrook van Soa-AidsAids-Nederland, www.soaaids.nl/bestellen/professionals) meegeven of de GGD inschakelen voor contactopsporingcontactopsporing. Schakel de GGD ook in bij anonieme contacten.
In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over soa op de website www.thuisarts.nl, of de NHG-patiëntenbrieven of andere schriftelijke informatie meegeven.44
Tabel2Partnerwaarschuwing*
SoaPartnerwaarschuwing
Chlamydia trachomatis en gonorroeBij symptomatische Chlamydia trachomatis of gonorroe bij mannen: alle partners uit de 4 tot 6 weken voorafgaand aan het begin van de klachten.Bij asymptomatische Chlamydia trachomatis of gonorroe en bij vrouwen, of als de infectie al langer bestaat: alle partners van de laatste 6 maanden.
Hepatitis-B-infectieIs meldingsplichtig aan de GGD volgens de Wet Publieke Gezondheid. GGD waarschuwt contacten tot minimaal 6 maanden terug voor contactonderzoek en vaccinatie.
HivAlle huidige partners en alle partners uit het voorafgaande jaar. Eventueel verder teruggaan in de tijd, maar alleen die partners waarschuwen, waarbij redelijkerwijs kan worden aangenomen dat zij een risico van infectie (overdracht) van hiv hebben op basis van de risico-anamnese en het vermoedelijke moment van infectie.
TrichomonasAlle partners van de voorafgaande 4 weken worden na waarschuwing meebehandeld (en getest), ongeacht of er wel of geen klachten zijn.
Herpes genitalisContactopsporing is niet zinvol (geen effectieve preventie mogelijk), het informeren van seksuele partner(s) wel.
Condylomata acuminataContactopsporing is niet zinvol (geen effectieve preventie mogelijk), het informeren van seksuele partner(s) wel.
SchaamluisAlle partners uit de voorafgaande 2 maanden.
*voor syfilis zie noot.45

Medicamenteuze behandeling

Medicamenteuze behandeling per aandoening

De medicamenteuze behandeling is gericht op de verwekker van de soa, aangetoond met aanvullend onderzoek. Bij vermoeden van een soa hoeft in sommige gevallen niet te worden gewacht op de uitslag van dit onderzoek en kan de huisarts direct starten met een behandeling. Voor het beleid bij fluor vaginalis en vermoeden van PID wordt verwezen naar de NHG-Standaarden over dit onderwerp.
Urethritisurethritis. Start direct na afname van materiaal voor microbiologisch onderzoek met een behandeling gericht op chlamydia-infectie (zie Medicamenteuze behandeling per verwekker).46 Dubbelbehandeling (gericht tegen een chlamydia-infectie en gonorroe) is aangewezen indien (snel)diagnostiek niet mogelijk is of bij een groot risico op gonorroe (purulente afscheiding uit de penis, contact met patiënt met bewezen gonorroe, snel optreden van klachten (2 tot 6 dagen) na risicocontact, seksueel contact met prostituee, homo- of biseksueel contact). Zie voor de medicamenteuze behandeling van gonorroe Medicamenteuze behandeling per verwekker.
Epididymitisepididymitis (vermoedelijk op basis van een soa).47 Start vooruitlopend op de uitslag van aanvullend onderzoek, bij een (vermoeden van) chlamydia-infectie:
  • Doxycycline 2 maal daags 100 mg gedurende 14 dagen.Bij allergie voor doxycycline: levofloxacine 1 maal daags 500 mg gedurende 14 dagen of ofloxacine 2 maal daags 400 mg gedurende 14 dagen.

Bij een grote kans op simultane gonokokkeninfectie tevens:
  • Ceftriaxon 500 mg intramusculair eenmalig. Poeder (500 mg) voor i.m. injectie oplossen in 2 ml lidocaïnehydrochloride 10 mg/ml (1%) oplossing ter preventie van de pijn.48 Contra-indicaties: allergie voor cefalosporines of lidocaïne en anafylactische reactie op penicilline (kruisovergevoeligheid). Bij allergie voor lidocaïne deze achterwege laten.
  • Bij allergie voor ceftriaxon: zie Medicamenteuze behandeling per verwekker, gonorroe.

Proctitisproctitis~ (vermoedelijk op basis van een soa, zie voor proctitis die niet is veroorzaakt door een soa de NHG-Standaard Rectaal bloedverlies). Bij een (vermoeden van) anale chlamydia-infectie (vooruitlopend op de uitslag van aanvullend onderzoek):
  • Doxycycline 2 maal daags 100 mg gedurende 7 dagen.49

Bij een grote kans op simultane gonokokkeninfectie (vooruitlopend op de uitslag van aanvullend onderzoek) tevens:
  • Ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig.
  • Bij allergie voor ceftriaxon: zie Medicamenteuze behandeling per verwekker,gonorroe.

Bij bewezen LGV:
  • Doxycycline 2 maal daags 100 mg gedurende 21 dagen.

Bij klinische verdenking HSV-infectie of bewezen syfilis: adequate therapie (zie Medicamenteuze behandeling per verwekker).
PID. Zie de NHG-Standaard PID.

Medicamenteuze behandeling per verwekker

Chlamydia. Bij een ongecompliceerde chlamydia-infectie (zonder PID, epididymitis, (a)symptomatische proctitis of LGV) geeft de huisarts:

  • Eerste keus (ook bij zwangerschap): azitromycine 1 g eenmalig oraal.50
  • Tweede keus (niet bij zwangerschap): doxycycline 2 maal daags 100 mg gedurende 7 dagen.51 Bij zwangerschap amoxicilline 3 maal daags 500 mg gedurende 7 dagen. Bij een LGV-infectie wordt doxycycline 2 maal daags 100 mg gedurende 3 weken gegeven.

Gonorroe. Multiresistentie van gonorroe is een groeiend probleem. Bij vermoeden van gonorroe of bij een positieve testuitslag:

  • Eerste keus (ook bij zwangerschap): ceftriaxon 500 mg intramusculair eenmalig.48 Poeder (500 mg) voor i.m. injectie oplossen in 2 ml lidocaïnehydrochloride 10 mg/ml (1%) oplossing ter preventie van de pijn. Contra-indicaties: allergie voor cefalosporines of lidocaïne en anafylactische reactie op penicilline (kruisovergevoeligheid). Bij allergie voor lidocaïne deze achterwege laten.
  • Tweede keus: verricht bij patiënten met een contra-indicatie voor ceftriaxon een kweek en behandel op geleide van de kweekuitslag. Benadruk dat de patiënt in afwachting van de kweekuitslag geen seksueel contact mag hebben.
  • Alternatieve opties op geleide van de kweekuitslag zijn: ciprofloxacine 500 mg eenmalig oraal, of eventueel; amoxicilline 3 g oraal eenmalig.48
  • Derde keus: bij contra-indicatie voor ceftriaxon i.m. en als het niet mogelijk is om een kweekuitslag af te wachten en op grond daarvan te behandelen: azitromycine 2 g oraal eenmalig. Deze behandeling verdient niet de voorkeur aangezien deze hoge dosering vaak bijwerkingen geeft (waardoor het middel vaak ook niet binnengehouden wordt). Na orale behandeling met azitromycine is een controle door middel van NAAT/PCR (minimaal 4 tot 6 weken na behandeling) of kweek (minimaal 1 tot 2 dagen na beëindigen therapie) geïndiceerd, tenzij de kweekuitslag bekend is en is gebleken dat de bacterie gevoelig is voor azitromycine.

Syfilis. Bij een patiënt met syfilis kan de huisarts ervoor kiezen om ofwel te verwijzen naar een soa-polikliniek of dermatoloog voor behandeling, of om zelf te behandelen (facultatief). Verwijs patiënten die syfilis langer dan een jaar geleden hebben opgelopen evenals zwangeren en patiënten met een hiv co-infectie altijd voor behandeling naar de soa-poli of dermatoloog en internist. Denk ook aan serologische controle (zie controle) en aan partnerwaarschuwing. Schakel zo nodig de GGD in.

Indien ervoor gekozen wordt de patiënt met primaire of secundaire syfilis zelf te behandelen (facultatief):
  • 2,4 miljoen eenheden benzathinebenzylpenicilline intramusculair. Eventueel per ampul van 1,2 miljoen IE oplossen in 2 cc lidocaïne 20 mg/ml (2%) + 2 cc fysiologisch zout, in elke bil.
  • Bij (goed gedocumenteerde) penicillineallergie: 2 maal daags 100 mg doxycycline gedurende 2 weken.53

Trichomoniasis.

  • Behandel met metronidazol 2 g oraal eenmalig. Dit advies geldt ook in de zwangerschap (bij voorkeur niet gebruiken in het eerste trimester; stel behandeling dan uit tot het tweede trimester).
  • Bij zwangerschap in het eerste trimester (als uitstel van behandeling niet gewenst is): clindamycine vaginale crème (2%) 1 maal daags gedurende 7 dagen of clindamycine 2 maal daags 300 mg oraal gedurende 7 dagen.
  • Bij behandeling tijdens borstvoeding is onderbreken van de borstvoeding niet nodig; overweeg alleen tijdelijk onderbreken van borstvoeding gedurende 12 uur na inname bij weigeren van de borst in verband met metaalsmaak van de borstvoeding.54

Herpes genitalis. Antivirale middelen beperken de duur en de ernst van de ziekteverschijnselen evenals de duur van de uitscheiding van het virus. Het virus blijft echter aanwezig.

Primo-infectie:
Geef niet-zwangere patiënten met een primo-infectie met ernstige klachten antivirale behandeling. Start hiermee binnen 5 dagen na start van de symptomen, of zolang de herpesinfectie nog in progressie is.
  • Valaciclovir 2 maal daags 500 mg gedurende 5 dagen.
  • Immuungecompromitteerde patiënten: valaciclovir 2 maal daags 1000 mg gedurende 10 dagen of tot re-epithelialisatie van de laesies optreedt.
  • Wees alert op eventuele secundaire bacteriële infecties en behandel deze.

Recidief:
  • Behandel patiënten met geringe klachten symptomatisch met een indrogende pasta, bijvoorbeeld zinkoxidesmeersel of het betere afwasbare zinkoxidevaselinecrème (10%) of zinksulfaatvaselinecrème (0,5%) dat geen vlekken geeft.
  • Overweeg pijnstilling lokaal met lidocaïnezinkoxidesmeersel (5%), of systemisch met paracetamol of een NSAID.

Behandel een recidief met ernstige klachten met antivirale therapie. Start hiermee binnen 48 uur na het ontstaan van de eerste tekenen (prodromen).
  • Valaciclovir 2 maal daags 500 mg gedurende 3 tot 5 dagen.
  • Bij immuungecompromitteerde patiënten: valaciclovir 2 maal daags 1000 mg gedurende 5 dagen.
  • Wees alert op eventuele secundaire bacteriële infecties en behandel deze.

Recidiefprofylaxe:
  • Overweeg bij frequente recidieven (> 6 per jaar) met veel klachten profylaxe met valaciclovir 1 maal daags 500 mg.
  • Evalueer na 6 tot 12 maanden en overweeg dan samen met de patiënt om de medicatie op proef te staken.
  • Hervat de medicatie bij frequente recidieven na staken (blijkend uit ten minste twee episoden in korte tijd) en evalueer vervolgens jaarlijks.

Zwangeren:
  • Verwijs zwangeren met een primo-infectie bij een zwangerschapsduur ≥ 34 weken naar de gynaecoloog. Overleg met de gynaecoloog of er alvast via de huisarts diagnostiek afgenomen en behandeling gestart moet worden.
  • Behandel zwangeren bij een zwangerschapsduur &lt 34 weken met veel klachten van uitgebreide, al dan niet primaire, herpes genitalis met aciclovir (5 maal daags 200 mg of 3 maal daags 400 mg beide gedurende 5 dagen).56
  • Overweeg om indien er sprake was van een recidief of primo-infectie bij &lt 34 weken amenorroeduur, in overleg met de verloskundige of gynaecoloog, gedurende de laatste 4 weken van de zwangerschap profylactisch aciclovir 3 maal daags 400 mg voor te schrijven om besmetting van de pasgeborene te voorkomen.

Condyloma acuminata.

Condylomata geven cosmetische klachten, maar kunnen ook een psychoseksuele belasting vormen. Er kan voor gekozen worden om ofwel te behandelen, of het spontane beloop af te wachten: het merendeel (tot 90%) van de wratten verdwijnt spontaan in 2 jaar tijd. Over immuniteit is weinig bekend. Wanneer een patiënt met condylomata behandeling wenst, kan hij kiezen voor medicamenteuze behandeling, cryotherapie of elektrocoagulatie.
Medicamenteuze behandeling is mogelijk met lokale applicatie (niet toepassen op bloedende wratten, open wonden of moedervlekken). Behandeling die gestart wordt bij beginnende condylomata is effectiever dan bij langer bestaande laesies. Huisarts en patiënt maken een afweging tussen behandeling door de huisarts of thuisbehandeling door de patiënt. Bij lokale applicatie wordt de omringende (gezonde) huid beschermd met vaseline.
Behandelingen die door de patiënt zelf toe te passen zijn: 57
  • Eerste keus: podofyllotoxine (crème 0,15%, oplossing in alcohol 0,5%): 2 maal daags gedurende 3 opeenvolgende dagen per week, zo nodig maximaal 5 opeenvolgende weken. Na applicatie vloeistof goed laten drogen.
  • Tweede keus: imiquimodcrème (5%): 1 maal daags, 3 maal per week, om de dag dun aanbrengen voor het slapengaan en na 6 tot 10 uur verwijderen met water en zeep, behandeling voortzetten tot wratten niet meer zichtbaar zijn, maximaal 16 opeenvolgende weken. Laat niet-besneden mannen met wratten bij of onder de voorhuid het aangedane deel dagelijks wassen vanwege risico op ernstige phimosis en verkleving.
  • Derde keus: sinecatechineszalf (10%): 3 maal daags aanbrengen gedurende maximaal 16 weken. Niet voorschrijven bij immuungecompromitteerde patiënten.

Bij behandeling door de huisarts stipt deze wekelijks de condylomata aan met trichloorazijnzuur 80 tot 90%.
Zwangerschap is een contra-indicatie voor de genoemde middelen. Een alternatief is elke 2 tot 3 weken aanstippen met vloeibare stikstof. Dit mag ook toegepast worden tijdens de zwangerschap.
Door de dermatoloog kunnen nog andere therapieën worden uitgevoerd.57

Pediculosis pubis. De behandeling is gericht op het doden van luizen en neten.

  • Permetrinecrème (5%): bij voorkeur enkele uren voor het slapengaan aanbrengen met handschoenen op de schaamstreek, het perianale gebied, mediaal op de bovenbenen en op de rompbeharing die zich uitstrekt tot de pubisbeharing. Behandel de overige lichaamsbeharing voor zover deze luizen of neten bevat. Zorg dat de crème niet op de slijmvliezen komt. Na 8 tot 12 uur grondig afwassen met water en zeep (niet in bad omdat permetrine dan via badwater te veel opgenomen kan worden in het lichaam). Kam schaamhaar als het nog nat is dagelijks (gedurende 2 weken) met een fijntandige luizenkam om dode luizen en neten te verwijderen.
  • Malathionlotion (0,5%): bij voorkeur enkele uren voor het slapengaan aanbrengen met handschoenen op droog haar, op de binnenkant van de dijen, op penis of buitenkant schaamlippen (maar niet op slijmvliezen) en rond anus en na 12 uur afwassen of douchen met lauwwarm water en zeep (niet in bad omdat malathion dan via badwater te veel opgenomen kan worden in het lichaam). Kam schaamhaar als het nog nat is dagelijks (gedurende 2 weken) met een fijntandige luizenkam om dode luizen te verwijderen. Ontraad zwemmen gedurende 24 uur (chloor gaat de werking van malathion tegen).
  • Herhaal de behandeling met permetrine of malathion na 1 week zodat uitgekomen luizen worden gedood.
  • Was beddengoed, handdoeken en (onder)kleding op een temperatuur ≥ 60° Celsius. Wat niet gewassen kan worden, moet worden gestoomd of chemisch gereinigd, of een week lang in een afgesloten zak of 24 uur in een afgesloten zak in de diepvries bewaard worden.

Overige medicamenteuze adviezen

Postexpositieprofylaxe. Na een seksueel contact kan er, evenals na een prikaccident, aanleiding zijn een behandeling in te stellen gericht op het voorkómen van een infectie met het hepatitis-B-virus of hiv. Deze postexpositieprofylaxe (PEP) is aangewezen bij contacten met een verhoogd risico. Er is sprake van een verhoogd risico bij onbeschermd contact (of een gescheurd condoom) met een partner van wie bekend is of zeer waarschijnlijk is dat deze besmet is met het hepatitis-B-virus of hiv. Verder dient PEP overwogen te worden na verkrachting. Bespreek dit met de patiënt en verwijs in het voorkomende geval hiervoor met spoed (liefst binnen 2 uur, uiterlijk binnen 72 uur) naar de arts infectieziekten van de GGD, of − afhankelijk van plaatselijke werkafspraken − naar die instelling die hier de zorg voor draagt.

Pre-expositieprofylaxe. PrEP (pre-expositieprofylaxe) wordt vooralsnog alleen in onderzoeksverband voorgeschreven en daarom niet geadviseerd.

Partners. Overweeg om bij een partner van een patiënt met een chlamydia- of gonorroe-infectie of Trichomonas na materiaalafname (van partner) alvast direct, zonder uitslagen van nadere diagnostiek af te wachten, te behandelen. Ook als de partner geen klachten heeft, tenzij er geen seksueel contact is geweest binnen de incubatieperiode. Handel verder, afhankelijk van de risicoschatting en aan- of afwezigheid van klachten, conform de paragraaf Diagnostiek. Behandel partners uit het verleden zo nodig, rekening houdend met de incubatieperiode, ook mee. Zie [tabel 2].

Controle en verwijzing

Controle

Spreek met de patiënt een controle af na ongeveer een week als er aanvullende diagnostiek is ingezet om de uitslag en eventueel verder beleid te bespreken. Dit kan telefonisch of op het spreekuur.
Bespreek met de patiënt, als een chlamydia-, gonorroe-, syfilis-, hepatitis-B- of hiv-test positief is, diagnostiek naar de overige aandoeningen indien dat nog niet is gebeurd.
Het controlebeleid is afhankelijk van de aandoening en aangetoonde verwekker.

Literatuur

  • 1.Bij verwijzing naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
  • 2.Anonymus. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007;356:1915-27.
  • 3.Abudalu M, Tyring S, Koltun W, Bodsworth N, Hamed K. Single-day, patient-initiated famciclovir therapy versus 3-day valacyclovir regimen for recurrent genital herpes: a randomized, double-blind, comparative trial. Clin Infect Dis 2008;47:651-8.
  • 4.Attia S, Egger M, Muller M, Zwahlen M, Low N. Sexual transmission of HIV according to viral load and antiretroviral therapy: systematic review and meta-analysis. AIDS 2009;23:1397-404.
  • 5.Ault KA. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet 2007;369:1861-8.
  • 6.Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med 2005;2:e298.
  • 7.Bailey RC, Moses S, Parker CB, Agot K, Maclean I, Krieger JN, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 2007;369:643-56.
  • 8.Bar-Oz B, Weber-Schoendorfer C, Berlin M, Clementi M, Di Gianantonio E, De Vries L, et al. The outcomes of pregnancy in women exposed to the new macrolides in the first trimester: a prospective, multicentre, observational study. Drug Saf 2012;35:589-98.
  • 9.Batteiger BE, Tu W, Ofner S, Van der Pol B, Stothard DR, Orr DP, et al. Repeated Chlamydia trachomatis genital infections in adolescent women. J Infect Dis 2010a;201:42-51.
  • 10.Baud D, Regan L, Greub G. Emerging role of Chlamydia and Chlamydia-like organisms in adverse pregnancy outcomes. Curr Opin Infect Dis 2008;21:70-6.
  • 11.Beard CM, Noller KL, O’Fallon WM, Kurland LT, Dahlin DC. Cancer after exposure to metronidazole. Mayo Clin Proc 1988;63:147-53.
  • 12.Blake DR, Maldeis N, Barnes MR, Hardick A, Quinn TC, Gaydos CA. Cost-effectiveness of screening strategies for Chlamydia trachomatis using cervical swabs, urine, and self-obtained vaginal swabs in a sexually transmitted disease clinic setting. Sex Transm Dis 2008;35:649-55.
  • 13.Blas MM, Canchihuaman FA, Alva IE, Hawes SE. Pregnancy outcomes in women infected with Chlamydia trachomatis: a population-based cohort study in Washington State. Sex Transm Infect 2007;83:314-8.
  • 14.Boeke AJ, Van Bergen JE, Morre SA, Van Everdingen, JJ. De kans op ‘pelvic inflammatory disease’ bij urogenitale infectie met Chlamydia trachomatis; literatuuronderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:878-84.
  • 15.Boot HJ. Objectieve registratie en interpretatie van vaccinbijwerkingen: een essentieel element van vaccinatie. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:2707-8.
  • 16.Bradshaw CS, Tabrizi SN, Read TR, Garland SM, Hopkins CA, Moss LM, et al. Etiologies of nongonococcal urethritis: bacteria, viruses, and the association with orogenital exposure. J Infect Dis 2006;193:336-45.
  • 17.British Association for Sexual Health and HIV. 2007 UK National guideline on the management of nongonococcal urethritis. www.bashh.org/documents/1955.pdf.
  • 18.Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000098.
  • 19.Bruisten SM, Cairo I, Fennema H, Pijl A, Buimer M, Peerbooms PG, et al. Diagnosing genital ulcer disease in a clinic for sexually transmitted diseases in Amsterdam, The Netherlands. J Clin Microbiol 2001;39:601-5.
  • 20.Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:525-9.
  • 21.Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, Martin-Arias LH, Alvarez Requejo A, Rodriguez Pinilla E. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-82.
  • 22.Castellsague X, Drudis T, Canadas MP, Gonce A, Ros R, Perez JM, et al. Human Papillomavirus (HPV) infection in pregnant women and mother-to-child transmission of genital HPV genotypes: a prospective study in Spain. BMC Infect Dis 2009;9:74.
  • 23.CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines (2010). http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/STD-Treatment-2010-RR5912.pdf.
  • 24.Chosidow O, Drouault Y, Leconte-Veyriac F, Aymard M, Ortonne JP, Pouget F, et al. Famciclovir vs. aciclovir in immunocompetent patients with recurrent genital herpes infections: a parallel-groups, randomized, double-blind clinical trial. Br J Dermatol 2001;144:818-24.
  • 25.Clinical Effectiveness Group. 2007 UK national guideline on the management of non-gonococcal urethritis. London (UK): British Association for Sexual Health and HIV (BASHH); 2008. www.bashh.org/documents/1955.pdf.
  • 26.Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011;365:493-505.
  • 27.Cook RL, Hutchison SL, Ostergaard L, Braithwaite RS, Ness RB. Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med 2005;142:914-25.
  • 28.Cotch MF, Pastorek JG, Nugent RP, Hillier SL, Gibbs RS, Martin DH, et al. Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Sex Transm Dis 1997;24:353-60.
  • 29.Cu-Uvin S, Caliendo AM. Genital tract HIV-1 RNA shedding among women with below detectable plasma viral load. AIDS 2011;25:880-1.
  • 30.CVZ. Farmacotherapeutisch Kompas (2012). http://www.fk.cvz.nl/.
  • 31.CVZ. GVS-rapport 13/03 sinecatechineszalf (Veregen®) (2013). http://www.cvz.nl/binaries/live/cvzinternet/hst_content/nl/documenten/cfh-rapporten/2013/cg1301-sinecatechineszalf-veregen.pdf.
  • 32.Czeizel AE, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole treatment during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-7.
  • 33.De Vries HJC, Van Doornum GJJ, Bax CJ. Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2 Lijn (2013). NVDV. http://www.huidarts.info/documents/?v=2&id=96.
  • 34.De Vrieze NH, Van Rooijen M, Van der Loeff MF, De Vries HJ. Anorectal and inguinal lymphogranuloma venereum among men who have sex with men in Amsterdam, the Netherlands: trends over time, symptomatology and concurrent infections. Sex Transm Infect 2013 [Epub ahead of print].
  • 35.Del Romero J, Castilla J, Hernando V, Rodriguez C, Garcia S. Combined antiretroviral treatment and heterosexual transmission of HIV-1: cross sectional and prospective cohort study. BMJ 2010;340:c2205.
  • 36.Diav-Citrin O, Shechtman S, Gotteiner T, Arnon J, Ornoy A. Pregnancy outcome after gestational exposure to metronidazole: a prospective controlled cohort study. Teratology 2001;63:186-92.
  • 37.Donnell D, Baeten JM, Kiarie J, Thomas KK, Stevens W, Cohen CR, et al. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet 2010;375:2092-8.
  • 38.Drake S, Taylor S, Brown D, Pillay D. Improving the care of patients with genital herpes. BMJ 2000;321:619-23.
  • 39.Drummond F, Ryder N, Wand H, Guy R, Read P, McNulty AM, et al. Is azithromycin adequate treatment for asymptomatic rectal chlamydia? Int J STD AIDS 2011;22:478-80.
  • 40.Dukers-Muijrers NH, Niekamp AM, Brouwers EE, Hoebe CJ. Older and swinging; need to identify hidden and emerging risk groups at STI clinics. Sex Transm Infect 2010;86:315-7.
  • 41.Elgalib A, Alexander S, Tong CY, White JA. Seven days of doxycycline is an effective treatment for asymptomatic rectal Chlamydia trachomatis infection. Int J STD AIDS 2011;22:474-7.
  • 42.Falk L, Coble BI, Mjornberg PA, Fredlund H. Sampling for Chlamydia trachomatis infection - a comparison of vaginal, first-catch urine, combined vaginal and first-catch urine and endocervical sampling. Int J STD AIDS 2010;21:283-7.
  • 43.Fang J, Husman C, DeSilva L, Chang R, Peralta L. Evaluation of self-collected vaginal swab, first void urine, and endocervical swab specimens for the detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in adolescent females. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008;21:355-60.
  • 44.Fife KH, Barbarash RA, Rudolph T, Degregorio B, Roth R. Valaciclovir versus acyclovir in the treatment of first-episode genital herpes infection. Results of an international, multicenter, double-blind, randomized clinical trial. The Valaciclovir International Herpes Simplex Virus Study Group. Sex Transm Dis 1997;24:481-6.
  • 45.Forna F, Gülmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD000218.
  • 46.Fung M, Scott KC, Kent CK, Klausner JD. Chlamydial and gonococcal reinfection among men: a systematic review of data to evaluate the need for retesting. Sex Transm Infect 2007;83:304-9.
  • 47.Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Harper DM, Leodolter S, et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007;356:1928-43.
  • 48.Garnett GP, Aral SO, Hoyle DV, Cates W, Jr., Anderson RM. The natural history of syphilis. Implications for the transmission dynamics and control of infection. Sex Transm Dis 1997;24:185-200.
  • 49.Geisler WM. Duration of untreated, uncomplicated Chlamydia trachomatis genital infection and factors associated with chlamydia resolution: a review of human studies. J Infect Dis 2010;201 Suppl 2:S104-S113.
  • 50.Geisler WM. Diagnosis and management of uncomplicated Chlamydia trachomatis infections in adolescents and adults: summary of evidence reviewed for the 2010 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Clin Infect Dis 2011;53 Suppl 3:S92-S98.
  • 51.Ghanem KG, Moore RD, Rompalo AM, Erbelding EJ, Zenilman JM, Gebo KA. Antiretroviral therapy is associated with reduced serologic failure rates for syphilis among HIV-infected patients. Clin Infect Dis 2008;47:258-65.
  • 52.Golden MR, Schillinger JA, Markowitz L, St Louis ME. Duration of untreated genital infections with chlamydia trachomatis: a review of the literature. Sex Transm Dis 2000;27:329-37.
  • 53.Gotz HM, Van Bergen JE, Veldhuijzen IK, Broer J, Hoebe CJ, Steyerberg EW, et al. A prediction rule for selective screening of Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm Infect 2005;81:24-30.
  • 54.Gotz HM, Van den Broek IV, Hoebe CJ, Brouwers EE, Pars LL, Fennema JS, et al. High yield of reinfections by home-based automatic rescreening of Chlamydia positives in a large-scale register-based screening programme and determinants of repeat infections. Sex Transm Infect 2013;89:63-9.
  • 55.Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi F, Watya S, Nalugoda F, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet 2007;369:657-66.
  • 56.Grijsen ML, Steingrover R, Wit FW, Jurriaans S, Verbon A, Brinkman K, et al. No treatment versus 24 or 60 weeks of antiretroviral treatment during primary HIV infection: the randomized Primo-SHM trial. PLoS Med 2012;9:e1001196.
  • 57.Gülmezoglu AM, Azhar M. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD000220.
  • 58.Hathorn E, Opie C, Goold P. What is the appropriate treatment for the management of rectal Chlamydia trachomatis in men and women? Sex Transm Infect 2012;88:352-4.
  • 59.Heijne JC, Althaus CL, Herzog SA, Kretzschmar M, Low N. The role of reinfection and partner notification in the efficacy of Chlamydia screening programs. J Infect Dis 2011;203:372-7.
  • 60.Henquet CJ, De Vries RR. Problemen bij de interpretatie van serologische uitslagen van syfilis. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1705-8.
  • 61.Hilber AM, Francis SC, Chersich M, Scott P, Redmond S, Bender N, et al. Intravaginal practices, vaginal infections and HIV acquisition: systematic review and meta-analysis. PLoS One 2010;5:e9119.
  • 62.HIV in Europe Initiative. HIV Indicator Conditions: Guidance for Implementing HIV Testing in Adults in Health Care Settings. Copenhagen: Copenhagen University, 2012.
  • 63.Hook EW, Handsfield HH. Gonococcal infections in the adult. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill, 1999: 451-63.
  • 64.Hosenfeld CB, Workowski KA, Berman S, Zaidi A, Dyson J, Mosure D, et al. Repeat infection with Chlamydia and gonorrhea among females: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis 2009;36:478-89.
  • 65.Jacobson GF, Autry AM, Kirby RS, Liverman EM, Motley RU. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1352-4.
  • 66.Joura EA, Garland SM, Paavonen J, Ferris DG, Perez G, Ault KA, et al. Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data. BMJ 2012;344:e1401.
  • 67.Kacmar J, Cheh E, Montagno A, Peipert JF. A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9:197-202.
  • 68.Kigozi GG, Brahmbhatt H, Wabwire-Mangen F, Wawer MJ, Serwadda D, Sewankambo N, et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1398-400.
  • 69.Kjaer SK, Tran TN, Sparen P, Tryggvadottir L, Munk C, Dasbach E, et al. The burden of genital warts: a study of nearly 70,000 women from the general female population in the 4 Nordic countries. J Infect Dis 2007;196:1447-54.
  • 70.Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, Hillier SL, Nugent RP, Thom EA, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345:487-93.
  • 71.Koedijk FDH, Van der Sande MAB, Hahné SJM. Aangifte acute hepatitis B in 2010. Infectieziekten Bulletin (2011). RIVM. http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:60594&type=org&disposition=inline&ns_nc=1.
  • 72.Lacey CJ, Woodhall SC, Wikstrom A, Ross J. 2012 European guideline for the management of anogenital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 [Epub ahead of print].
  • 73.Land JA, van Bergen JE, Morre SA, Postma MJ. Epidemiology of Chlamydia trachomatis infection in women and the cost-effectiveness of screening. Hum Reprod Update 2010;16:189-204.
  • 74.Lara-Torre E, Pinkerton JS. Accuracy of detection of trichomonas vaginalis organisms on a liquid-based papanicolaou smear. Am J Obstet Gynecol 2003;188:354-6.
  • 75.Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002;29:497-502.
  • 76.Lawing LF, Hedges SR, Schwebke JR. Detection of trichomonosis in vaginal and urine specimens from women by culture and PCR. J Clin Microbiol 2000;38:3585-8.
  • 77.Lazarus J, Hoekstra M, Raben D, Delpech V, Coenen T, Lundgren J. The case for indicator condition-guided HIV screening. HIV Med 2013;14:445-8.
  • 78.LCI. Protocol Hepatitis B (2004). http://www.infectieziekten.info.
  • 79.LCI. Landelijke Richtlijn Prikaccidenten (2007). http://www.rivm.nl/dsresource?type=pdf&disposition=inline&objectid=rivmp:7433&versionid=&subobjectname= .
  • 80.LCI. Richtlijn Hepatitis B (2012). http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_B#Verspreiding.
  • 81.LCI. Draaiboek Seksaccidenten (2013). http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:7711&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 .
  • 82.LCI. Richtlijn Hivinfectie (2005). http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:9190&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 .
  • 83.Lebrun-Vignes B, Bouzamondo A, Dupuy A, Guillaume JC, Lechat P, Chosidow O. A meta-analysis to assess the efficacy of oral antiviral treatment to prevent genital herpes outbreaks. J Am Acad Dermatol 2007;57:238-46.
  • 84.Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM, Jaisamrarn U, Garland SM, Castellsague X, et al. Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol 2012;13:89-99.
  • 85.Lin JS, Donegan SP, Heeren TC, Greenberg M, Flaherty EE, Haivanis R, et al. Transmission of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae among men with urethritis and their female sex partners. J Infect Dis 1998;178:1707-12.
  • 86.Loo SK, Tang WY, Lo KK. Clinical significance of Trichomonas vaginalis detected in Papanicolaou smear: a survey in female Social Hygiene Clinic. Hong Kong Med J 2009;15:90-3.
  • 87.Lycke E, Lowhagen GB, Hallhagen G, Johannisson G, Ramstedt K. The risk of transmission of genital Chlamydia trachomatis infections is less than that of Neisseria gonorrhoeae infection. Sex Transm Dis 1980;7:6-10.
  • 88.Madico G, Quinn TC, Rompalo A, McKee KT, Jr., Gaydos CA. Diagnosis of Trichomonas vaginalis infection by PCR using vaginal swab samples. J Clin Microbiol 1998;36:3205-10.
  • 89.Mavedzenge SN, Pol BV, Cheng H, Montgomery ET, Blanchard K, De Bruyn G, et al. Epidemiological synergy of Trichomonas vaginalis and HIV in Zimbabwean and South African women. Sex Transm Dis 2010;37:460-6.
  • 90.Mazzoli S, Cai T, Addonisio P, Bechi A, Mondaini N, Bartoletti R. Chlamydia trachomatis infection is related to poor semen quality in young prostatitis patients. Eur Urol 2010;57:708-14.
  • 91.Mertz GJ, Critchlow CW, Benedetti J, Reichman RC, Dolin R, Connor J, et al. Double-blind placebo-controlled trial of oral acyclovir in first-episode genital herpes simplex virus infection. JAMA 1984;252:1147-51.
  • 92.Moncada J, Schachter J, Liska S, Shayevich C, Klausner JD. Evaluation of self-collected glans and rectal swabs from men who have sex with men for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by use of nucleic acid amplification tests. J Clin Microbiol 2009;47:1657-62.
  • 93.Morre SA, Van den Brule AJ, Rozendaal L, Boeke AJ, Voorhorst FJ, De Blok S, et al. The natural course of asymptomatic Chlamydia trachomatis infections: 45% clearance and no development of clinical PID after one-year follow-up. Int J STD AIDS 2002;13 Suppl 2:12-8.
  • 94.Munoz N, Kjaer SK, Sigurdsson K, Iversen OE, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, et al. Impact of human papillomavirus (HPV)-6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated genital diseases in young women. J Natl Cancer Inst 2010;102:325-39.
  • 95.Munoz N, Manalastas R, Jr., Pitisuttithum P, Tresukosol D, Monsonego J, Ault K, et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24-45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2009;373:1949-57.
  • 96.Mylonas I. Antibiotic chemotherapy during pregnancy and lactation period: aspects for consideration. Arch Gynecol Obstet 2011;283:7-18.
  • 97.NVU. Richtlijn Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen (2009). https://www.nvu.nl/en-us/kwaliteit/richtlijnen.aspx.
  • 98.Oakeshott P, Kerry S, Aghaizu A, Atherton H, Hay S, Taylor-Robinson D, et al. Randomised controlled trial of screening for Chlamydia trachomatis to prevent pelvic inflammatory disease: the POPI (prevention of pelvic infection) trial. BMJ 2010;340:c1642.
  • 99.Ohnishi M, Golparian D, Shimuta K, Saika T, Hoshina S, Iwasaku K, et al. Is Neisseria gonorrhoeae initiating a future era of untreatable gonorrhea?: detailed characterization of the first strain with high-level resistance to ceftriaxone. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:3538-45.
  • 100.Op de Coul EL, Gotz HM, Van Bergen JE, Fennema JS, Hoebe CJ, Koekenbier RH, et al. Who participates in the Dutch Chlamydia screening? A study on demographic and behavioral correlates of participation and positivity. Sex Transm Dis 2012;39:97-103.
  • 101.Oriel JD. Natural history of genital warts. Br J Vener Dis 1971;47:1-13.
  • 102.Paavonen J, Jenkins D, Bosch FX, Naud P, Salmeron J, Wheeler CM, et al. Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-like-particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2007;369:2161-70.
  • 103.Paavonen J, Naud P, Salmeron J, Wheeler CM, Chow SN, Apter D et al. Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young women. Lancet 2009;374:301-14.
  • 104.Patel R, Alderson S, Geretti A, Nilsen A, Foley E, Lautenschlager S, et al. European guideline for the management of genital herpes, 2010. Int J STD AIDS 2011;22:1-10.
  • 105.Pichichero ME. Use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a paradigm shift. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57:13S-8S.
  • 106.Pitsouni E, Iavazzo C, Athanasiou S, Falagas ME. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Antimicrob Agents 2007;30:213-21.
  • 107.Powers KA, Poole C, Pettifor AE, Cohen MS. Rethinking the heterosexual infectivity of HIV-1: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2008;8:553-63.
  • 108.Quinn TC, Gaydos C, Shepherd M, Bobo L, Hook EW, III, Viscidi R, et al. Epidemiologic and microbiologic correlates of Chlamydia trachomatis infection in sexual partnerships. JAMA 1996;276:1737-42.
  • 109.Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, Serwadda D, Li C, Wabwire-Mangen F, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med 2000;342:921-9.
  • 110.Radonjic IV, Dzamic AM, Mitrovic SM, rsic Arsenijevic VS, Popadic DM, Kranjcic Z, I. Diagnosis of Trichomonas vaginalis infection: The sensitivities and specificities of microscopy, culture and PCR assay. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;126:116-20.
  • 111.Rahangdale L, Guerry S, Bauer HM, Packel L, Rhew M, Baxter R, et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex Transm Dis 2006;33:106-10.
  • 112.RIVM. GRAS Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance. Voortgangsrapportage (7) (2011). RIVM. http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:68111&type=org&disposition=inline.
  • 113.Roest R, Van der Meijden WI. Soa bulletin november 1999. Jubileumnummer.
  • 114.Rombaldi RL, Serafini EP, Mandelli J, Zimmermann E, Losquiavo KP. Perinatal transmission of human papilomavirus DNA. Virol J 2009;6:83.
  • 115.Rours GI, Duijts L, Moll HA, Arends LR, De Groot R, Jaddoe VW, et al. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy associated with preterm delivery: a population-based prospective cohort study. Eur J Epidemiol 2011;26:493-502.
  • 116.Rours IG, Hammerschlag MR, Ott A, De Faber TJ, Verbrugh HA, De Groot R, et al. Chlamydia trachomatis as a cause of neonatal conjunctivitis in Dutch infants. Pediatrics 2008;121:e321-e326.
  • 117.Sacks SL, Aoki FY, Martel AY, Shafran SD, Lassonde M. Clinic-initiated, twice-daily oral famciclovir for treatment of recurrent genital herpes: a randomized, double-blind, controlled trial. Clin Infect Dis 2005;41:1097-104.
  • 118.Saiag P, Praindhui D, Chastang C. A double-blind, randomized study assessing the equivalence of valacyclovir 1000 mg once daily versus 500 mg twice daily in the episodic treatment of recurrent genital herpes. Genival Study Group. J Antimicrob Chemother 1999;44:525-31.
  • 119.Schachter J, Chernesky MA, Willis DE, Fine PM, Martin DH, Fuller D, et al. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections. Sex Transm Dis 2005;32:725-8.
  • 120.Schachter J, McCormack WM, Chernesky MA, Martin DH, Van der Pol B, Rice PA, et al. Vaginal swabs are appropriate specimens for diagnosis of genital tract infection with Chlamydia trachomatis. J Clin Microbiol 2003;41:3784-9.
  • 121.Schaefer C, Peters P, Miller RK. Drugs during pregnancy and lactation. Treatment options and risk assessment. 2e dr. Amsterdam: Elsevier BV, 2007.
  • 122.Schoeman SA, Stewart CM, Booth RA, Smith SD, Wilcox MH, Wilson JD. Assessment of best single sample for finding chlamydia in women with and without symptoms: a diagnostic test study. BMJ 2012;345:e8013.
  • 123.Schwebke JR, Lawing LF. Improved detection by DNA amplification of Trichomonas vaginalis in males. J Clin Microbiol 2002;40:3681-3.
  • 124.Scott LD, Baster K, Emmett L, Nichols T, Randall S, McLean L, et al. Incidence and reinfection rates of genital chlamydial infection among women aged 16-24 years attending general practice, family planning and genitourinary medicine clinics in England: a prospective cohort study by the Chlamydia Recall Study Advisory Group. Sex Transm Infect 2007;83:292-303.
  • 125.Sheffield JS, Wendel GD, Jr., McIntire DD, Norgard MV. Effect of genital ulcer disease on HIV-1 coreceptor expression in the female genital tract. J Infect Dis 2007;196:1509-16.
  • 126.Spruance SL, Tyring SK, Degregorio B, Miller C, Beutner K. A large-scale, placebo-controlled, dose-ranging trial of peroral valaciclovir for episodic treatment of recurrent herpes genitalis. Valaciclovir HSV Study Group. Arch Intern Med 1996;156:1729-35.
  • 127.Stamm WE. Chlamydia trachomatis infections of the adult. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill, 1999: 407-22.
  • 128.Steedman NM, McMillan A. Treatment of asymptomatic rectal Chlamydia trachomatis: is single-dose azithromycin effective? Int J STD AIDS 2009;20:16-8.
  • 129.Stichting HIV monitoring. Monitoring Report 2011. http://www.hiv-monitoring.nl/nederlands/onderzoek/monitoring-reports/.
  • 130.Tatti S, Stockfleth E, Beutner KR, Tawfik H, Elsasser U, Weyrauch P, et al. Polyphenon E: a new treatment for external anogenital warts. Br J Dermatol 2010;162:176-84.
  • 131.Trienekens SCM, Koedijk FDH, Van den Broek IVF, Vriend HJ, Op de Coul E, Van Veen MG, et al. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2011 (2012). http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/201051001.pdf.
  • 132.Tuomala RE, O’Driscoll PT, Bremer JW, Jennings C, Xu C, Read JS, et al. Cell-associated genital tract virus and vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 in antiretroviral-experienced women. J Infect Dis 2003;187:375-84.
  • 133.Tyring SK, Douglas JM, Jr., Corey L, Spruance SL, Esmann J. A randomized, placebo-controlled comparison of oral valacyclovir and acyclovir in immunocompetent patients with recurrent genital herpes infections. The Valaciclovir International Study Group. Arch Dermatol 1998a;134:185-91.
  • 134.Tyring SK, Edwards L, Cherry LK, Ramsdell WM, Kotner S, Greenberg MD, et al. Safety and efficacy of 0.5% podofilox gel in the treatment of anogenital warts. Arch Dermatol 1998b;134:33-8.
  • 135.UNAIDS. Global report. Unaids Report on the global AIDS epidemic 2010 (2010). http://www.unaids.org/globalreport/global_report.htm.
  • 136.Unemo M, Golparian D, Hestner A. Ceftriaxone treatment failure of pharyngeal gonorrhoea verified by international recommendations, Sweden, July 2010. Euro Surveill 2011;16.
  • 137.Unemo M, Golparian D, Syversen G, Vestrheim DF, Moi H. Two cases of verified clinical failures using internationally recommended first-line cefixime for gonorrhoea treatment, Norway, 2010. Euro Surveill 2010;15.
  • 138.Van Bergen J, Fennema H. Hiv en syfilis: een synergie met slechte uitkomst. SOA Bull 2002;23:20-2.
  • 139.Van Bergen J, Gotz HM, Richardus JH, Hoebe CJ, Broer J, Coenen AJ. Prevalence of urogenital Chlamydia trachomatis increases significantly with level of urbanisation and suggests targeted screening approaches: results from the first national population based study in the Netherlands. Sex Transm Infect 2005;81:17-23.
  • 140.Van Bergen J, Prins JM. De kans op hiv-transmissie per seksueel contact: wat weten we (niet)? (2008). Soa Aids Nederland. http://www.seksoa.nl/artikelen/de-kans-op-hiv-transmissie-per-seksueel-contact-wat-weten-we-niet/.
  • 141.Van Bergen JE, Kerssens JJ, Schellevis FG, Sandfort TG, Coenen TJ, Bindels PJ. Prevalence of STI related consultations in general practice: results from the second Dutch National Survey of General Practice. Br J Gen Pract 2006;56:104-9.
  • 142.Van Bergen JE, Kerssens JJ, Schellevis FG, Sandfort TG, Coenen TT, Bindels PJ. Sexually transmitted infection health-care seeking behaviour in the Netherlands: general practitioner attends to the majority of sexually transmitted infection consultations. Int J STD AIDS 2007;18:374-9.
  • 143.Van Bergen JEAM, Spaargaren J, Gotz HM, Veldhuijzen IK, Bindels PJ, Coenen TJ, et al. Population prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in the Netherlands. Should asymptomatic persons be tested during population-based Chlamydia screening also for gonorrhoea or only if chlamydial infection is found? BMC Infect Dis 2006;6:42.
  • 144.Van den Broek IV, Van Bergen JE, Brouwers EE, Fennema JS, Gotz HM, Hoebe CJ, et al. Effectiveness of yearly, register based screening for chlamydia in the Netherlands: controlled trial with randomised stepped wedge implementation. BMJ 2012;345:e4316.
  • 145.Van den Broek IV, Verheij RA, Van Dijk CE, Koedijk FD, Van der Sande MA, Van Bergen JE. Trends in sexually transmitted infections in the Netherlands, combining surveillance data from general practices and sexually transmitted infection centers. BMC Fam Pract 2010;11:39.
  • 146.Van den Hoek JA, Mulder-Folkerts DK, Coutinho RA, Dukers NH, Buimer M, Van Doornum GJ. Opportunistische screening op genitale infecties met Chlamydia trachomatis onder de seksueel actieve bevolking van Amsterdam. I: Meer dan 90% deelname en bijna 5% prevalentie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:668-72.
  • 147.Van der Pol B, Ferrero DV, Buck-Barrington L, Hook E, III, Lenderman C, Quinn T, et al. Multicenter evaluation of the BDProbeTec ET System for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in urine specimens, female endocervical swabs, and male urethral swabs. J Clin Microbiol 2001;39:1008-16.
  • 148.Van Haarst EP. Epididymitis. Ned Tijdschr Urol 2009;17:112-6.
  • 149.Van Valkengoed IG, Boeke AJP, Van den Brule AJ, Morre SA, Dekker JH, Meijer CJ. Systematische opsporing van infecties met Chlamydia trachomatis bij mannen en vrouwen zonder klachten in de huisartsenpraktijk met behulp van per post verstuurde urinemonsters. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:672-6.
  • 150.Van Valkengoed IG, Morre SA, Van den Brule AJ, Meijer CJ, Bouter LM, Boeke AJ. Overestimation of complication rates in evaluations of Chlamydia trachomatis screening programmes--implications for cost-effectiveness analyses. Int J Epidemiol 2004;33:416-25.
  • 151.Van Valkengoed IG, Morre SA, Van den Brule AJ, Meijer CJ, Bouter LM, Van Eijk JT, et al. Partner notification among asymptomatic Chlamydia trachomatis cases, by means of mailed specimens. Br J Gen Pract 2002;52:652-4.
  • 152.Van Veen MG, Gotz HM, Van Leeuwen PA, Prins M, Van de Laar MJ. HIV and sexual risk behavior among commercial sex workers in the Netherlands. Arch Sex Behav 2010a;39:714-23.
  • 153.Van Veen MG, Koedijk FD, Van der Sande MA. STD coinfections in The Netherlands: Specific sexual networks at highest risk. Sex Transm Dis 2010b;37:416-22.
  • 154.Veldhuijzen IK, Van Bergen JE, Gotz HM, Hoebe CJ, Morre SA, Richardus JH. Reinfections, persistent infections, and new infections after general population screening for Chlamydia trachomatis infection in the Netherlands. Sex Transm Dis 2005;32:599-604.
  • 155.Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle. http://www.aidslex.org/site_documents/CR-0027F.pdf.
  • 156.Vriend HJ, Koedijk FDH, Van den Broek IVF, Van Veen MG, Op de Coul ELM, Van Sighem AI, et al. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2009 (2010). Bilthoven: National Institute for Public Health and the Environment, 2010.
  • 157.Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189:12-9.
  • 158.Wang CC, McClelland RS, Reilly M, Overbaugh J, Emery SR, Mandaliya K, et al. The effect of treatment of vaginal infections on shedding of human immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 2001;183:1017-22.
  • 159.Wendel KA, Erbelding EJ, Gaydos CA, Rompalo AM. Trichomonas vaginalis polymerase chain reaction compared with standard diagnostic and therapeutic protocols for detection and treatment of vaginal trichomoniasis. Clin Infect Dis 2002;35:576-80.
  • 160.Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, Hagdu A, Thompson SE. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992;19:185-92.
  • 161.Winer RL, Koutsky L. Genital human papillomavirus infection in sexually transmitted diseases 4th revised edition. In: Sexually Transmitted Diseases. 2007.
  • 162.Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59:1-110.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen