NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen

Voetnoten

• Noot 1.↲

  Drie kniestandaarden De driedeling van de kniestandaarden heeft een min of meer kunstmatig karakter. De huisarts houdt er rekening mee dat sommige knieaandoeningen, zoals het patellofemorale pijnsyndroom en de ‘jumper’s knee’ (die besproken worden in de NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten), in meerdere leeftijdsfasen kunnen voorkomen en dat aan een meniscusletsel niet altijd een duidelijk trauma voorafgaat [www.nhg.org]. Het verdient daarom aanbeveling de drie kniestandaarden in samenhang te lezen.

• Noot 2.↲

  Artritis van de knie Een reactieve artritis is een gewrichtsontsteking door een infectie elders in het lichaam,waarbij het verantwoordelijke micro-organisme niet geïsoleerd kan worden uit het gewricht [Bijlsma 2004]. Voor het beleid bij jicht en bij reumatoïde artritis wordt verwezen naar de gelijknamige standaarden [http://www.nhg.org]. Bij artrose is vaak sprake van prikkeling van de synoviale membraan, wat leidt tot een symptomatische gewrichtsontsteking. In de internationale literatuur wordt artrose daarom vaak osteoartritis genoemd.

• Noot 3.↲

  Plicasyndroom De plica synovialis is een overblijfsel van een embryonale scheidingswand in het ventrale deel van de knie. Verondersteld wordt dat in 20 tot 60% van de knieën een plica aanwezig is en dat deze pathologisch kan veranderen door bijvoorbeeld een trauma of overbelasting [Verbiest 1982]. De opvatting dat de aanwezigheid van een (al dan niet pathologisch veranderde) plica kan leiden tot knieklachten is controversieel, terwijl niet overtuigend is aangetoond dat verwijdering van een ‘symptomatische plica’ een beter effect heeft dan niet-operatieve therapie of afwachten van het natuurlijk beloop. Derks onderzocht in een prospectief observationeel onderzoek van door huisartsen verwezen patiënten (N = 187) met pijn aan de voorkant van de knie en bij wie geen diagnose kon worden gesteld, op de aanwezigheid van een plica synovialis [Derks 1988]. Bij 98 van de 152 patiënten die een artroscopie ondergingen werd een plica gevonden. Bij 69 patiënten werd de plica verwijderd terwijl bij 29 patiënten werd afgewacht. Derks kwam tot de conclusie dat bij deze patiëntengroep verwijdering van de plica geen voordelen bood in vergelijking met een afwachtend beleid.

• Noot 4.↲

  Incidentie van knieklachten De incidentie van klachten en symptomen van de knie bedraagt in Nederland 13,7 en de prevalentie 19,0 per 1000 personen per jaar. Tot middelbare leeftijd zijn incidentie en prevalentie hoger bij mannen (mogelijk door beroeps- en sportgerelateerde aandoeningen), vanaf de leeftijd van 45 jaar worden knieklachten vaker bij vrouwen (vooral door gonartrose) waargenomen [Van der Linden 2004].

• Noot 5.↲

  ncidentie van bursitis prepatellaris, tractus iliotibialis frictiesyndroom en bakercyste In de Nederlandse morbiditeitsregistratiesystemen worden niet-traumatische knieproblemen niet per diagnose gecodeerd. In een Nederlands cohort van volwassen (> 18 jaar) patiënten die voor een eerste episode van niet-traumatische (dat wil zeggen zonder voorafgaand trauma of een trauma langer dan een jaar geleden) knieklachten (N = 665) hun huisarts consulteerden, werd bij aanvang een vragenlijst afgenomen en lichamelijk onderzoek verricht op basis waarvan een klinische diagnose werd gesteld. De in de tekst vermelde cijfers hebben betrekking op de groep volwassenen ouder dan 35 jaar (n = 564). Uit deze cijfers zijn geen incidentiecijfers te herleiden, maar kunnen wel de relatieve bijdragen van de genoemde knieaandoeningen – op het totaal van knieklachten – bepaald worden. Evenmin zijn uit dit onderzoek gegevens over het voorkomen van gonartrose te destilleren [Heintjes 2005, Belo 2008].

• Noot 6.↲

  Incidentie van gonartrose De incidentie van een nieuwe episode van gonartrose in Nederland bedraagt 1,9 (95%-BI 1,6 tot 2,2), de prevalentie van gonartrose 5,6 (5,1 tot 6,1) per 1000 personen per jaar. Bij vrouwen komt gonartrose ruim twee keer zo vaak voor als bij mannen: de incidentie bedraagt bij mannen 1,1 en bij vrouwen 2,6, de prevalentie bedraagt 3,1 respectievelijk 6,4 per 1000 personen per jaar. Tot de leeftijd van 45 jaar wordt gonartrose zelden vastgesteld; daarna nemen incidentie en prevalentie sterk toe (incidentie in de leeftijdsgroepen van 45 tot 64 jaar, van 65 tot 74 jaar en van 75 jaar en ouder bij mannen respectievelijk 1,9, 4,1 en 7,3, bij vrouwen respectievelijk 3,2, 10,9 en 13,9 per 1000 personen per jaar). Boven de leeftijd van 74 jaar bedraagt de prevalentie bij mannen 19,7 en bij vrouwen 47,3 per 1000 personen per jaar [Van der Linden 2004]. Voor gonartrose vermeldt de Continue Morbiditeits Registratie (CMR) een incidentie van 2,2 per 1000 mannen per jaar en 4,0 per 1000 vrouwen per jaar. De prevalentiecijfers bedragen respectievelijk 18,2 en 37,3 per 1000 personen per jaar [CMR]. Het Transitieproject geeft een incidentie van 1,1 per 1000 mannen per jaar en 2,1 per 1000 vrouwen per jaar met een prevalentie van 4,1, respectievelijk 12,7 per 1000 personen per jaar [Okkes 2005]. De verschillen tussen de genoemde incidenties komen onder andere voort uit de verschillende wijzen van registreren [Gijsen 2007]. In de meeste registratiesystemen worden niet-traumatische knieproblemen, behalve gonartrose, niet per diagnose gecodeerd.

• Noot 7.↲

  Bursa prepatellaris Een bursa is een platte, met vloeistof gevulde ruimte waarvan de wand bestaat uit synoviaal weefsel. Bursae zitten op plaatsen waar huid, bot, pezen, ligamenten en kapsels ten opzichte van elkaar bewegen. Rondom de knie is een tiental bursae aanwezig, waarvan sommige in verbinding staan met het kniegewricht [Reilly 1987]. Aan de voorzijde van de knie is de bursa (subcutanea) prepatellaris met zijn oppervlakkige ligging tussen de huid en de knieschijf het meest frequent aangedaan. Een éénmalige of herhaalde irritatie beschadigt de wand van de bursa met als gevolg een acute, aseptische ontsteking. Aspiratie van de bursa-inhoud toont meestal heldergeel of bloederig-sereus vocht. In zeldzame gevallen treedt als complicatie een infectie op, meestal door Staphylococcus aureus. Ook kan de bursitis chronisch worden, waarbij de bursa blijvend gezwollen is [Visser 2002, Roland 1992]. De incidenties van deze complicaties in de huisartsenpraktijk zijn niet bekend. De andere bursae aan de voorzijde van de knie (de bursae infrapatellares superficialis en profundus, en de bursa suprapatellaris) zijn, evenals de verschillende bursae in de knieholte, veel minder frequent aangedaan.

• Noot 8.↲

  Prognose van bursitis prepatellaris en van het tractus iliotibialis frictiesyndroom Systematisch onderzoek naar het natuurlijke beloop en de prognose van bursitis prepatellaris en van het tractus iliotibialis frictiesyndroom is niet beschikbaar. De beschrijving van beloop en prognose berust op klinische ervaring van de werkgroepleden.

• Noot 9.↲

  Tractus iliotibialis De tractus iliotibialis is een verdikt deel van de fascia lata en loopt van de crista iliaca anterior superior naar de laterale tibiacondyl. Door overmatig buigen en strekken van de knie ontstaat ter hoogte van de laterale femurcondyl irritatie van het tractusweefsel of van de onderliggende bursa [Ekman 1994]. Het frictiesyndroom komt voornamelijk voor bij hardlopers en wielrenners [Hart 1994].

• Noot 10.↲

  Bakercyste Bakercyste (synoniemen: kniekuilcyste, popliteacyste, bursa poplitealis) werd voor het eerst beschreven door de Engelse chirurg William Baker (1839-1896). Krudwig verrichtte artroscopie bij 127 patiënten met een bakercyste (leeftijd 21 tot 78 jaar, gemiddeld 52) en vond bij ruim 90% een intra-articulaire afwijking: meniscuslaesies, kraakbeenafwijkingen en synovitis [Krudwig 1994]. De patiënten bij wie Krudwig geen afwijkingen vond, waren alle jonger dan 30 jaar. Een bakercyste bij een kind heeft, naar aangenomen wordt, geen relatie met intra-articulaire afwijkingen en verdwijnt na verloop van tijd spontaan [Diepstraten 2001].

• Noot 11.↲

  Artrose als multifactoriële aandoening Artrose wordt beschouwd als een multifactoriële aandoening waarop zowel systemische als lokale mechanische factoren van invloed zijn. Systemische factoren bepalen daarbij de individuele gevoeligheid van het gewricht voor de inwerking van lokale biomechanische factoren. Op deze wijze wordt artrose gezien als een uiting van een ‘final common pathway’, waarmee het onderscheid tussen primaire en secundaire gonartrose vervalt [Felson 2000].

• Noot 12.↲

  Gonartrose en erfelijkheid De relatieve invloed van genetische en omgevingsfactoren op de ontwikkeling van hand- en knieartrose werd onderzocht in een dwarsdoorsnedeonderzoek onder 130 identieke en 120 niet-identieke vrouwelijke tweelingen in de leeftijd van 48 tot 70 jaar [Spector 1996]. De overeenkomst in de aanwezigheid van artrose (gemeten aan radiologisch geobjectiveerde osteofytvorming, gewrichtsspleetversmalling en de aanwezigheid van noduli van Heberden) was bij identieke tweelingparen aanmerkelijk groter dan bij niet-identieke tweelingparen. De bijdrage van genetische invloeden op het ontstaan van gonartrose bleek in dit onderzoek 39%. Voor het ontstaan van handartrose was dit zelfs 65%.

• Noot 13.↲

  Gonartrose en voeding Er zijn aanwijzingen dat zowel vitamine C als vitamine D het beloop van (gon)artrose beïnvloeden. In een groot cohortonderzoek bleek dat (gecorrigeerd voor andere van invloed zijnde factoren zoals lichaamsgewicht en lichaamsbeweging) personen met een vitamine-C-intake in de middelste en hoogste tertielen een drievoudig verminderd risico op progressie van radiologisch aangetoonde artrose hadden, vergeleken met personen in het laagste tertiel. Er werd geen verband gevonden tussen vitamine-C-intake en het optreden van radiologische artrose [McAlindon 1996b]. Ook voor vitamine D werd een soortgelijk verband aangetoond [McAlindon 1996a]. Een ander cohortonderzoek toonde aan dat hoge vitamine-D-spiegels, eveneens gecorrigeerd voor andere van invloed zijnde factoren, geassocieerd waren met een verminderde kans op het optreden van heupartrose [Lane 1999]. Het bewijs van een gunstige invloed van de vitaminen C en D is echter niet zo sterk dat nu al aan patiënten met gonartrose extra inname van deze middelen moet worden geadviseerd.

• Noot 14.↲

  Gonartrose en botdichtheid Er lijkt een inverse relatie te bestaan tussen het optreden van osteoporose en artrose. Zo bleken vrouwen met gonartrose een hogere botdichtheid te hebben dan vrouwen zonder gonartrose [Hannan 1993]. Ook bleek de aanwezigheid van gonartrose beschermend tegen botverlies: in een cohortonderzoek onder pre- en perimenopauzale vrouwen hadden patiënten met gonartrose gedurende drie jaar minder botverlies dan vrouwen zonder radiologische gonartrose. Bovendien bleken in de eerste groep de spiegels van osteocalcine, een marker voor botombouw, verhoogd ten opzichte van de groep zonder artrose [Sowers 1999]. Hoewel een hoge botdichtheid derhalve predisponeert tot het ontwikkelen van artrose, zijn er ook aanwijzingen dat een hoge botdichtheid de progressie van eenmaal aanwezige artrose vertraagt [Zhang 2000].

• Noot 15.↲

  Gonartrose en spierzwakte Zwakte van de m. quadriceps wordt vaak waargenomen bij patiënten met gonartrose als uiting van door pijn verminderd gebruik van de knie. Maar ook bij patiënten met radiologische artrose zonder klinische symptomen en zonder atrofie van de m. quadriceps werd deze zwakte vastgesteld. In een dwarsdoorsnedeonderzoek bleek, gecorrigeerd voor gewicht, leeftijd en geslacht, een duidelijk verband tussen spierzwakte en de aanwezigheid van zowel radiologische als symptomatische gonartrose [Slemenda 1997].

• Noot 16.↲

  Gonartrose en overgewicht De relatie tussen gonartrose en lichaamsgewicht (BMI) werd onderzocht in een groot Nederlands cohortonderzoek (N = 3585, leeftijd > 55 jaar) met een gemiddelde follow-up van 6,6 jaar. Een hoge BMI (> 27 kg/m²) bleek onafhankelijk geassocieerd met zowel een verhoogde incidentie van gonartrose (OR 3,3; 95%-BI 2,1 tot 5,3) als progressie van de gonartrose (3,2; 1,1 tot 9,7). Deze relaties werden niet gezien met artrose van de heup. Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat een veranderde mechanische belasting (malalignment) wel van invloed is op scharnier-, maar niet op kogelgewrichten [Reijman 2007].

• Noot 17.↲

  Gonartrose en werkgerelateerde belasting Er lijkt een duidelijke relatie te bestaan tussen werkgerelateerde belasting van de knie en de ontwikkeling van gonartrose. Vooral het beroepsmatig dragen van zware gewichten en het frequent buigen van de knie (knielen, hurken, beklimmen van ladders) zijn risicofactoren voor gonartrose. De gerapporteerde odds ratio’s van deze risicofactoren variëren van 1,4 tot 6 [Schouten 2002, Maetzel 1997, McMillan 2005, Bierma-Zeinstra 2007]. Beroepen met een hoog risico van gonartrose zijn vloerenleggers, personeel in de bouw, bosarbeiders en agrariërs. Voor mannen is dit verband duidelijker aangetoond dan voor vrouwen, omdat in de meeste onderzoeken alleen betaald werk is beoordeeld en huishoudelijke activiteiten buiten beschouwing zijn gelaten.

• Noot 18.↲

  Gonartrose en knietrauma Trauma’s van de knie, zoals meniscus- en kruisbandletsels, fracturen en dislocaties, vergroten het risico op artrose van het aangedane gewricht [Cooper 2000, Gelber 2000, Roos 1998, Englund 2004]. Ook een doorgemaakt letsel van kruisband of meniscus leidt, ondanks optimale chirurgie, tot versnelde gonartrose [Lohmander 2007]. De mate waarin het risico toeneemt is niet precies bekend; een recent literatuuroverzicht liet zien dat gemiddeld 50% van de personen tien tot twintig jaar na een meniscus- of kruisbandtrauma radiologisch vastgestelde gonartrose heeft [Lohmander 2007]. Naast het directe effect op bot en kraakbeen kan het trauma de lokale mechanica van het gewricht verstoren met een veranderde belasting van de knie tot gevolg.

• Noot 19.↲

  Gonartrose en oestrogenen De leeftijdsonafhankelijke toename van de prevalentie van artrose na de menopauze suggereert een verband tussen oestrogenen en artrose. Een consistent verband tussen de mate van blootstelling aan endogene oestrogenen (gemeten aan pariteit en leeftijd van menarche en menopauze) en het optreden van artrose is echter nooit vastgesteld [Samanta 1993, Dennison 1998]. Evenmin werd een relatie met andere endogeen geproduceerde geslachtshormonen bevestigd [Sowers 1996]. In een aantal onderzoeken werd een beschermend effect van hormoonsuppletietherapie (HST) op de incidentie en prevalentie van artrose gesuggereerd. De meeste onderzoeken laten echter geen statistisch significant verband zien tussen suppletie van oestrogenen en het optreden van artrose. Hoewel bij vrouwen die langdurig (langer dan vijf jaar) oestrogenen gebruikten een beschermend effect op het tibiale kraakbeen werd vastgesteld (overigens niet op het patellaire kraakbeen) vergeleken met niet-gebruiksters, was dit effect na twee jaar verdwenen [Wluka 2001, Wluka 2004]. Geconcludeerd kan worden dat de gesuggereerde relatie tussen HST en artrose epidemiologisch zwak onderbouwd is en alleen berust op observationele onderzoeken [Hanna 2004].

• Noot 20.↲

  Pijn bij gonartrose Pijn is de meest prominente en invaliderende klacht bij artrose. Maar pathofysiologisch gaat het vooral om verlies van kraakbeen, en daarin bevinden zich geen pijnvezels. Kraakbeenverlies kan dan ook optreden zonder klinische symptomen. De pijnsensoren bevinden zich vooral in het gewrichtskapsel, de ligamenten, synovium, bot en de buitenranden van de meniscus. De met artrose gepaard gaande inflammatie verlaagt de prikkeldrempel van deze sensoren. De pijn bij gonartrose is vooral gerelateerd aan mechanische belasting. Zo is traplopen vaak pijnlijk, maar liggen in bed niet. Om die reden passen patiënten met gonartrose hun bewegingspatroon aan [Felson 2005]. De manier waarop patiënten met hun pijn omgaan (‘coping’) blijkt overigens van prognostische betekenis. In een prospectief onderzoek onder 199 patiënten met gonartrose werden drie verschillende facetten van coping onderzocht: 1. rust (vermijden van fysieke activiteiten uit vrees voor pijn); 2. transformatie van pijn (zichzelf voorwenden dat de pijn niet erg is); 3. minder eisen stellen (acceptatie van een lager tempo). Patiënten die veel rustten, hadden na 36 weken meer functiebeperking dan zij die actief bleven. Dit wordt verklaard doordat rust de spierkracht en coördinatie doet afnemen. De verminderde musculatuur leidt dan tot instabiliteit en functievermindering. Patiënten die hun pijn bagatelliseerden hadden echter na 36 weken meer pijn dan zij die dit niet deden. Waarschijnlijk draagt een zekere mate van afleiding wel bij aan pijnvermindering [McCracken 1998], maar leidt een te sterk negeren van de pijn en daarmee van nuttige signalen om het artrotische gewricht niet te veel te belasten, tot meer schade en pijn. De genoemde effecten van coping werden overigens niet waargenomen bij patiënten met coxartrose [Steultjens 2001].

• Noot 21.↲

  Prognostische factoren van gonartrose In een systematisch literatuuroverzicht werden de prognostische factoren van gonartrose bepaald [Belo 2007]. In dit overzicht werden 36 prospectieve observationele onderzoeken geïncludeerd, zowel in de eerste als tweede lijn, met patiëntenaantallen variërend van 40 tot 869 en een follow-up variërend van 18 tot 120 maanden. Gegeneraliseerde artrose en een hoge serumconcentratie van hyaluronzuur (een marker voor kraakbeenombouw) bleken positief gerelateerd te zijn aan radiologische voortgang van gonartrose, terwijl geen relatie kon worden vastgesteld tussen deze progressie en de ernst van de pijn, de ernst van de radiologische afwijkingen, geslacht, kracht van de m. quadriceps, eerdere knieblessures en sportbeoefening. Voor relaties met andere prognostische factoren (leeftijd, BMI, kniestand en andere markers voor botombouw) was het bewijs beperkt of tegenstrijdig.

• Noot 22.↲

  Heupklachten bij knieaandoeningen Het Transitieproject vermeldt als contactreden voor de episode ‘gonartrose’ 9% heupsymptomen of -klachten en 7% been- en dijklachten [Lamberts 1994]. Hieruit kan worden afgeleid dat ongeveer één op de zes patiënten met gonartrose de huisarts consulteert met pijn in het bovenbeen of de heup.

• Noot 23.↲

  Alarmsymptomen bij knieklachten Het differentieeldiagnostische spectrum bij knieklachten met betrekking tot zeer ernstige of spoedeisende pathologie is relatief smal. Een primaire maligniteit is zeldzaam en geeft aanhoudende vage pijnklachten. De klachten bestaan meestal korter dan een half jaar en in 60% van de gevallen korter dan drie maanden. Botmetastasen (meestal van een mamma- of prostaatcarcinoom) komen meestal voor in de wervelkolom en het proximale deel van het femur, en zeer zelden rond de knie. Vaak is dan sprake van een verhoogde BSE [Visser 2002]. Een, eveneens weinig voorkomende, bacteriële artritis geeft meestal koorts en een verhoogd CRP.

• Noot 24.↲

  Stijfheid bij gonartrose De stijfheid bij gonartrose duurt meestal korter dan een half uur. Ook bij reumatoïde artritis treedt stijfheid op, maar deze is vaak langduriger en ernstiger.

• Noot 25.↲

  Ballottement van de patella Deze test wordt als volgt uitgevoerd: de recessus suprapatellaris wordt met één hand naar distaal leeggestreken, waarna met de andere hand op de patella wordt gedrukt. Normaliter kan de knieschijf niet naar beneden worden gedrukt, omdat deze op de femurcondylen ligt. Als er veel bloed of vocht in de knie zit, wordt de knieschijf als het ware opgetild, waardoor enige op- en neerwaartse beweging mogelijk is. Bij geringe hydrops kan deze test negatief zijn. In dat geval wordt ook wel de ‘fluctuatietest’ aanbevolen: de duim en wijsvinger van de ene hand worden aan weerszijden van de knieschijf geplaatst. Wanneer de recessus suprapatellaris met de andere hand naar distaal wordt leeggedrukt, worden duim en wijsvinger door het verplaatsen van het vocht uiteengedreven. Een derde test is de ‘strijktest’of ‘kuiltjestest’. Hierbij wordt met de handrug eerst de mediale en vervolgens de laterale zijde van de knie naar proximaal leeg gestreken. De test is positief als vervolgens het ‘kuiltje’ aan de mediale zijde zich weer vult. Er zijn geen onderzoeken gevonden naar de diagnostische eigenschappen van de twee laatstgenoemde tests [Visser 2002].

• Noot 26.↲

  Bewegingsbeperking van de knie Bij een slotstand kan de gebogen knie actief noch passief worden gestrekt. Ook een voordien niet bestaande verende extensiebeperking kan wijzen op een ingeklemde meniscus of een los fragment.

• Noot 27.↲

  Heuponderzoek bij knieklachten Onderzoek van de heup bij knieklachten is van belang om klinisch relevante coxartrose uit te sluiten. Coxartrose kan pijn in de knie veroorzaken en kan bij patiënten met gonartrose het functioneren beïnvloeden. Daarnaast is artrose van meerdere gewrichten in prognostisch opzicht ongunstig [Belo, 2008].

• Noot 28.↲

  Tests voor het aantonen van meniscusletsel De diagnostische waarde van tests voor het aantonen van meniscusletsel in de huisartsenpraktijk is zeer gering. In een meta-analyse zijn de diagnostische eigenschappen van verschillende knietests samengevat [Scholten 2001]. Met betrekking tot het aantonen van meniscusletsel werden de aanwezigheid van hydrops, pijnlijkheid over de gewrichtsspleet (‘joint line tenderness’), en compressietests volgens McMurray en Apley beoordeeld. De resultaten waren zeer heterogeen. Geen van de tests had een goede negatief voorspellende waarde. Alleen de mcmurraytest had een redelijke positief voorspellende waarde. De diagnostische onderzoeken hadden overigens vooral betrekking op patiënten na een voorafgaand trauma, en minder op patiënten met langdurige niet-traumatische knieklachten. Ook in een nadien verschenen diagnostisch onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk onder 134 volwassenen met posttraumatische knieklachten bleek alleen de anamnese van enige waarde bij het diagnosticeren van meniscusletsels; de verschillende knietests droegen hier niet aan bij [Wagemakers, 2008].

• Noot 29.↲

  Gonartrose en röntgenonderzoek Er bestaat geen algemeen geaccepteerde gouden standaard voor de diagnose gonartrose. In de loop der jaren zijn verschillende criteria ontwikkeld, zowel op basis van röntgenologische als van klinische kenmerken. In epidemiologisch onderzoek worden vooral de röntgenologische criteria van Kellgren en Lawrence (K&L-criteria) gebruikt om artrose te definiëren. Hierbij wordt, ongeacht de aanwezigheid van klachten, op een vijfpuntsschaal aan de hand van gewrichtsspleetversmalling en osteofytvorming de graad van (röntgenologische) gonartrose aangegeven [Kellgren 1957]. Niet iedereen met röntgenologische gonartrose heeft echter klachten, noch heeft een patiënt met voor gonartrose verdachte klachten altijd röntgenologische afwijkingen [Schouten 1992]. In een dwarsdoorsnedeonderzoek bij personen van 55 jaar en ouder (N = 5033) naar de prevalentie van bewegingsbeperkingen werd (onder meer) de relatie bestudeerd tussen deze beperkingen en röntgenologisch vastgestelde gonartrose. Na correctie voor klachten en afwijkingen leverde röntgenologisch aangetoonde artrose geen onafhankelijke bijdrage aan het bestaan van bewegingsbeperkingen [Odding 1995]. Hart onderzocht het verband tussen knieklachten, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en röntgenologische afwijkingen bij 541 vrouwen tussen 45 en 65 jaar [Hart 1994]. Van de 207 vrouwen met knieklachten hadden er 57 (28%) röntgenologische gonartrose (K&L-score 2 of hoger) terwijl omgekeerd van de 102 vrouwen (19%) met röntgenologische afwijkingen slechts 57 (56%) klachten hadden. In een Amerikaans dwarsdoorsnedeonderzoek onder 6880 personen van 25 tot 74 jaar kon evenmin een relatie tussen radiologische gonartrotische afwijkingen en kniepijn worden vastgesteld: bij 319 personen (3,7%) werd radiologisch gonartrose vastgesteld, terwijl slechts 47% van deze personen ook kniepijn had. Omgekeerd klaagden 1004 personen over kniepijn, terwijl maar bij 15% radiologisch gonartrose waarneembaar was. Van de 1762 personen bij wie ooit door een arts artrose van een gewricht was gediagnosticeerd, had slechts 11% röntgenologische bevindingen passend bij gonartrose en 34% knieklachten [Hannan 2000]. Conclusie: er ontbreekt een duidelijk verband tussen klachten en röntgenologische afwijkingen. Daarnaast heeft de uitslag van een röntgenfoto geen invloed op het te voeren beleid.

• Noot 30.↲

  Gonartrose en MRI Om de relatie tussen klinische symptomen van gonartrose en bevindingen bij röntgen- en MRI-diagnostiek te bepalen, werden in een onderzoek (N = 50) onder patiënten met gonartrose in verschillende graden van ernst beide diagnostische technieken toegepast. Klinische bevindingen werden vastgelegd in de WOMAC-index (Western Ontario and McMaster Universities arthritis index, een functionaliteitsscore voor pijn, functie en stijfheid op basis van een gevalideerde vragenlijst [Bellamy 1988]), röntgenologische waarnemingen in de K&L-score (gebaseerd op kraakbeenverlies, aanwezigheid van osteofyten, sclerosering van het subchondrale bot en vorming van cysten [Kellgren 1957]). Bij patiënten met gevorderde gonartrose was bij MRI-onderzoek vaak schade aan kraakbeen, menisci en kruisbanden waarneembaar. Ook bleek er een statistisch significante correlatie tussen de röntgenologische K&L-score en de bij MRI zichtbare schade aan het kraakbeen. Maar tussen de klinische bevindingen enerzijds en K&L-score en MRI-bevindingen anderzijds werd geen correlatie gevonden [Link 2003]. In een cross-sectionele analyse van een cohort van 205 patiënten met gonartrose werd eveneens de correlatie bepaald tussen klinische symptomen en bevindingen bij MRI-onderzoek. Een met MRI-onderzoek aangetoonde aanmerkelijke hydrops bleek geassocieerd met pijn en stijfheid van de betreffende knie. Ook bleek de aanwezigheid van osteofyten in het patellofemorale compartiment geassocieerd met pijn. Andere bevindingen bij MRI-onderzoek (kraakbeenafwijkingen, meniscuspathologie, subchondrale cysten en bakercysten) bleken echter niet geassocieerd met symptomen [Kornaat 2006]. Geconcludeerd kan worden dat de bevindingen bij MRI-onderzoek slecht correleren met de symptomen van patiënten met gonartrose en dat om deze reden MRI-onderzoek in de huisartsenpraktijk bij deze patiënten niet geïndiceerd is. Het is overigens niet uit te sluiten dat in de toekomst in bepaalde (eerstelijns)settings bij een geselecteerde populatie MRI-diagnostiek meerwaarde zal hebben. Her en der in Nederland beschikken huisartsen reeds over vrije toegang tot MRI-diagnostiek. Nader onderzoek is echter noodzakelijk voordat MRI-diagnostiek in beheer van de huisarts kan worden geadviseerd.

• Noot 31.

  Klinische symptomen van gonartrose Er werd geen gepubliceerd onderzoek gevonden naar de voorspellende waarde van bevindingen bij anamnese of lichamelijk onderzoek in de huisartsenpraktijk bij verdenking op gonartrose. Een dergelijk onderzoek is inmiddels wel gaande [Peat 2004]. Op grond van observatie van cohorten van patiënten met gonartrose en consensus onder experts heeft het American College of Rheumatology klinische criteria voor gonartrose geformuleerd [Altman 1986]: leeftijd ? 50 jaar, ochtendstijfheid ? 30 minuten, crepitaties bij bewegingsonderzoek, gevoeligheid van de benige structuren, benige verbreding van het kniegewricht en de afwezigheid van een verhoogde temperatuur van het kniegewricht. Bij kniepijn en de aanwezigheid van ten minste drie symptomen is de sensitiviteit voor gonartrose 95% en de specificiteit 69%; bij ten minste vier symptomen daalt de sensitiviteit tot 84% en neemt de specificiteit toe tot 89%. Uitgaande van een priorkans van 34% van gonartrose als oorzaak voor langdurige kniepijn bij volwassenen, betekent dit dat een patiënt met drie symptomen een kans op gonartrose heeft van 62%. Bij twee of minder symptomen bedraagt deze kans 4%. Overigens dient opgemerkt te worden dat de ACR deze criteria vooral heeft ontwikkeld om gonartrose te kunnen onderscheiden van reumatoïde artritis. Voor de huisartsenpraktijk zijn ze dus niet optimaal; anderzijds bestaan er vooralsnog geen betere.

• Noot 32.↲

  Tractus iliotibialis frictiesyndroom en oefentherapie Bij de behandeling van het tractus iliotibialis frictiesyndroom worden ook wel oefeningen geadviseerd om de tractus iliotibialis op te rekken. Zo wordt, om de linker tractus iliotibialis op te rekken, de rechtervoet voor het linkerbeen aan de buitenzijde van de linkervoet geplaatst. Terwijl het gewicht rust op de linkervoet, worden romp en armen dan naar de grond rechts van de voeten gebogen. Ook andere oefeningen zijn beschreven [Fredericson 2006]. Naar de effectiviteit van deze oefeningen is echter geen gecontroleerd onderzoek gepubliceerd.

• Noot 33.↲

  Tractus iliotibialis frictiesyndroom en fysiotherapie Naar de effectiviteit van fysiotherapeutische interventies bij het tractus iliotibialis frictiesyndroom is nauwelijks onderzoek verricht [Brosseau 2002]. In een gerandomiseerd onderzoek (N = 17) is de effectiviteit van diepe dwarse frictie beoordeeld [Schwellnus 1992]. De ene groep kreeg rust, rekoefeningen, ijsapplicatie en ultrageluid, de andere groep dezelfde behandeling met aanvullend diepe dwarse frictie. In beide groepen werd een geleidelijke afname van de pijn vastgesteld. In dit kleine onderzoek werd echter geen verschil tussen beide groepen waargenomen.

• Noot 34.↲

  Gewichtsreductie bij gonartrose Op grond van observationeel onderzoek lijkt gewichtsreductie het ontstaan van symptomatische gonartrose te voorkomen [Felson 1992]. In drie niet-gerandomiseerde onderzoeken is een gunstig effect van gewichtsverlies beschreven bij patiënten met gonartrose en overgewicht [Huang 2000, Messier 2000, Toda 2001]. In twee gerandomiseerde onderzoeken werd een kortetermijneffect van gewichtsreductie aangetoond [Christensen 2005, Messier 2004]. In een van deze onderzoeken (N = 80) volgde de interventiegroep een dieet onder begeleiding van een diëtiste, de controlegroep kreeg dieetadviezen zonder verdere begeleiding. De patiënten uit de interventiegroep hadden na 8 weken een gemiddelde gewichtsreductie van 11,1%, in de controlegroep was dit 4,3%. Ook hadden de patiënten in de door een diëtiste begeleide groep een significant verbeterde functiescore op de WOMAC-index vergeleken met de controlegroep. De pijn- en stijfheidsscores verschilden echter niet. Het NNT om meer dan 50% verbetering op de WOMAC-index te bereiken bedroeg 3 à 4 [Christensen 2005]. Het andere gerandomiseerde onderzoek (N = 316) vergeleek vier strategieën: 1. dieetinterventieprogramma en oefentherapie; 2. alleen dieetinterventieprogramma; 3. alleen oefentherapie; 4. de gebruikelijke zorg (controlegroep). Na 18 maanden hadden de patiënten in de groepen met oefentherapie een betere functie (gemeten naar de afstand die in 6 minuten kon worden afgelegd) ten opzichte van hun uitgangssituatie. Alleen patiënten uit de groep ‘dieet en oefentherapie’ hadden een statistisch significante functieverbetering en pijnvermindering ten opzichte van patiënten uit de controlegroep. De patiënten in de groepen met dieetadviezen hadden significant meer gewichtsverlies (gemiddeld 5,4%) dan patiënten in de controlegroep (1,2%). De groep met dieetadviezen zonder oefentherapie vertoonde geen functieverbetering. De radiologische progressie van de artrose verschilde overigens niet tussen de groepen [Messier 2004]. Conclusie: er zijn aanwijzingen dat gewichtsreductie bij patiënten met gonartrose en overgewicht op korte termijn kan bijdragen aan de vermindering van hun functiebeperking en dat begeleiding door een diëtiste hierbij effectief is.

• Noot 35.↲

  Lichaamsbeweging bij gonartrose Regelmatige en voldoende intensieve lichaamsbeweging verminderen pijn en functiebeperkingen bij patiënten met gonartrose, maar activiteiten die leiden tot verergering van de pijn moeten voorkomen worden [Vignon 2006]. Ook tijdens een exacerbatie van de klachten wordt patiënten geadviseerd in beweging te blijven [Vignon 2006]. Veel patiënten ervaren dat fietsen minder belastend is dan lopen, maar gecontroleerd onderzoek hiernaar ontbreekt.

• Noot 36.↲

  Oefentherapie bij gonartrose In een meta-analyse (17 gerandomiseerde onderzoeken onder patiënten met gonartrose, N = 2562) werd de effectiviteit van oefentherapie bij gonartrose beoordeeld [Fransen 2003]. Deze therapie bleek zowel een gunstig effect te hebben op pijn (effectgrootte 0,39; 95%-BI 0,30 tot 0,47) als op door de patiënt zelf ervaren functieverbetering (0,31; 0,23 tot 0,39). Groepsprogramma’s bleken even effectief als een individuele behandeling. Uit de onderzoeken kon niet een voorkeur voor bepaald type of frequentie van oefentherapie worden opgemaakt. In een kwalitatief onderzoek (N = 12) bleken de motivatie van de patiënt en diens actieve betrokkenheid vanaf het begin van de behandeling bij te dragen aan het succes van de behandeling [Veenhof 2006]. Ook het stimuleren van de patiënt om tijdens en na afloop van de therapie zelf actief te blijven is een belangrijk aspect van de behandeling [Vogels 2005].

• Noot 37.↲

  TENS bij gonartrose De onderzoeken naar de behandeling van gonartrose met transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) zijn samengevat in een meta-analyse van 7 onderzoeken (N = 294) [Osiri 2000]. Ten opzichte van placebo werd een significante pijnvermindering aangetoond (effectgrootte –0,79; 95%-BI –1,27 tot –0,30). Ook de stijfheid van de knie verminderde significant. Bijwerkingen van de behandeling werden niet gerapporteerd. Nederlandse fysiotherapeuten adviseren TENS als behandelingsmogelijkheid bij een actieve ontstekingsreactie [Vogels 2005].

• Noot 38.↲

  Ultrageluidbehandeling bij gonartrose In drie gerandomiseerde onderzoeken (een met placebo, de twee andere met actieve therapie als controle, in totaal 294 patiënten) werd ultrageluidbehandeling bij gonartrose beoordeeld [Welch 2001]. Een vermindering van pijn of verbetering van functie kon niet worden aangetoond.

• Noot 39.↲

  Acupunctuur bij gonartrose In een meta-analyse van 11 onderzoeken (N = 1155) is de effectiviteit van acupunctuur bij patiënten met gonartrose beoordeeld [Manheimer 2007]. De resultaten van 9 gerandomiseerde onderzoeken (met als controlegroep een placebobehandeling, gebruikelijke zorg of geen behandeling; in totaal 1067 patiënten) werden daartoe gepoold. In vergelijking met patiënten die op een wachtlijst stonden bleek acupunctuur op de korte termijn (8-12 weken) zowel een klinisch relevante verbetering van pijn (effectgrootte –0,96, 95%-BI –1,21 tot –0,70) als van functie (–0.93; –1,16 tot –0,69) te geven. Patiënten die acupunctuur kregen, rapporteerden ook vermindering van pijn en verbetering van functie op de lange termijn (3-6 maanden) in vergelijking met patiënten die de gebruikelijke behandeling kregen. Maar in vergelijking met patiënten die voor de placebobehandeling hadden geloot kon bij patiënten met acupunctuur geen klinisch relevante verbetering van pijn (effectgrootte –0,35; 95%-BI –0,55 tot –0,15) en functie (–0,35; –0,56 tot –0,14) worden aangetoond, op korte termijn (–0,13, –0,24 tot –0,01) noch op lange termijn (–0,14; –0,26 tot –0,03). Het kleine effect vergeleken met de placebogroep suggereert een werkelijk biologisch effect van acupunctuur, maar het waargenomen effect lijkt grotendeels op placebo te berusten. In een recent multicenter gerandomiseerd onderzoek onder patiënten met klinisch vastgestelde gonartrose (N = 352) werd het effect van acupunctuur, toegevoegd aan een fysiotherapeutisch oefenprogramma, beoordeeld. Ook in dit onderzoek werd een klein en klinisch weinig relevant pijnstillend effect op de korte termijn (zes weken) vastgesteld, maar evenmin kon worden aangetoond dat acupunctuur bijdraagt aan pijnvermindering op de langere termijn [Foster 2007].

• Noot 40.↲

  Thermotherapie bij gonartrose In een systematisch literatuuroverzicht zijn drie gerandomiseerde onderzoeken (N = 179) naar de effectiviteit van thermotherapie bij gonartrose beoordeeld [Brosseau 2003]. Massage met ijs (20 minuten, 5 dagen per week gedurende 3 weken op een – in Nederland niet toegepast – viertal specifieke acupunctuurpunten) bleek effectief om de kracht van de m. quadriceps te verbeteren. Een klinisch relevant effect met betrekking tot vermindering van pijn of verbetering van beweeglijkheid of functie kon echter niet worden aangetoond. In één onderzoek werd een vermindering van de zwelling waargenomen. Applicatie van warmte bleek niet effectief.

• Noot 41.↲

  Steunkousen, harde braces, elastische braces en inlegzolen bij gonartrose Door artrose kan de stand van de knie veranderen. Bij artrose van het mediale compartiment wordt vaak een varusstand gezien, bij artrose van het laterale compartiment een valgusstand. Deze standafwijking kan het proces van artrose versnellen [Sharma 2001]. Het doel van braces en inlegzolen is om deze standafwijking te corrigeren en daarmee de progressie van gonartrose te vertragen. In een Cochrane-review zijn vier gerandomiseerde onderzoeken (N = 444) naar de effectiviteit van orthopedische hulpmiddelen bij gonartrose samengevat [Brouwer 2005a]. In één onderzoek werd de effectiviteit van braces onderzocht, in drie de effectiviteit van verschillende soorten orthesen. Twee onderzoeken, waaronder het onderzoek naar braces, waren van matige kwaliteit. De follow-up varieerde van zes weken tot zes maanden. Een harde brace bleek een gunstig effect (vermindering van pijn en stijfheid, verbetering van functie) te hebben als aanvulling op medicamenteuze behandeling. Dit gold ook, zij het in mindere mate, voor elastische braces. Het gebruik van orthesen met een laterale wig deed het gebruik van NSAID’s afnemen (vóór de interventie gebruikten patiënten NSAID’s op 14 van de 90 dagen, bij gebruik van de orthese op 10 van de 90 dagen), vergeleken met het gebruik van een neutraal gepositioneerde orthese. Ook vertoonden patiënten met een laterale wig een grotere therapietrouw voor deze orthese dan degenen met de neutrale variant. Inlegzolen met subtalaire bandage bleken pijn effectiever te verminderen dan traditionele inlegzolen, maar hadden ook meer bijwerkingen (meer pijn in de knieholte, meer lagerugpijn). Na dit Cochrane-review is nog een aantal onderzoeken gepubliceerd [Pham 2004, Toda 2006, Brouwer 2006]. Een twee jaar durend onderzoek (N = 156) onder patiënten met artrose van het mediale compartiment liet geen verschil zien tussen inlegzolen met een laterale wig en neutraal gepositioneerde inlegzolen [Pham 2004]. Tweejaars follow-upgegevens van patiënten uit een in het Cochrane-review geïncludeerd onderzoek lieten zien dat inlegzolen met subtalaire bandage een grotere functieverbetering gaven dan traditionele, van een laterale wig voorziene inlegzolen [Toda 2006]. In een prospectief onderzoek onder 117 patiënten met (mediale of laterale unicompartimentale) gonartrose bleek een brace over een periode van 12 maanden een marginaal gunstig effect te hebben op pijn en functie. Ook verbeterde de loopafstand bij gebruik van een brace. De effecten waren vooral waarneembaar bij patiënten met varusstand, met ernstige artrose en jonger dan 60 jaar [Brouwer 2006]. Het onderzoek kende echter een hoog uitvalspercentage (42% van de patiënten in de bracegroep stopte voortijdig) omdat veel patiënten een brace, vooral gedurende langere tijd, slecht verdragen. Geconcludeerd kan worden dat er te weinig wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor het voorschrijven van inlegzolen of steunkousen aan patiënten met gonartrose. De effectiviteit van braces, vooral bij relatief jonge patiënten met ernstige gonartrose, is iets beter onderbouwd. Braces worden echter alleen vergoed op voorschrift van een orthopedisch chirurg en worden door veel patiënten slecht verdragen.

• Noot 42.↲

  Antibiotica bij bursitis prepatellaris Gecontroleerde onderzoeken naar het effect van antibiotica bij (een vermoeden op) een septische bursitis prepatellaris zijn niet gevonden. Ho beschrijft een serie van 30 verwezen patiënten met een bursitis olecrani (n = 25) en een bursitis prepatellaris [Ho 1979]. Kweken van de bursa-inhoud leverde in 10 gevallen Staphylococcus aureus op, waarvan slechts 1 een bursitis prepatellaris betrof. Vrijwel alle gekweekte stammen waren penicillineresistent. Alle patiënten herstelden na therapie met antibiotica. In een eerder onderzoek onder patiënten met een septische bursitis prepatellaris (n = 5) en bursitis olecrani (n = 20) leverde de kweek bij 22 patiënten Staphylococcus aureus op, waarvan 76% penicillineresistent was [Ho 1978]. Gecontroleerd onderzoek naar de meest effectieve dosering van flucloxacilline bij infectieuze aandoeningen zoals bursitis prepatellaris ontbreekt. Aansluitend bij de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties is gekozen voor viermaal daags 500 mg gedurende 7 dagen.

• Noot 43.↲

  Aspiratie, corticosteroïden en NSAID’s bij bursitis prepatellaris Naar de effectiviteit van het aspireren van de inhoud van een bursa prepatellaris met achterlating van corticosteroïden is geen gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd. Wel is een klein dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek verricht naar de effectiviteit van deze interventies bij bursitis olecrani [Smith 1989]. In dit onderzoek werden 42 patiënten met een niet-infectieuze bursitis olecrani gerandomiseerd over vier groepen: 1. aspiratie met achterlating van methylprednisolon (20 mg) en gedurende 10 dagen oraal naproxen (1 gram per dag); 2. aspiratie met achterlating van methylprednisolon met 10 dagen oraal placebo; 3. aspiratie zonder achterlating van methylprednisolon en gedurende 10 dagen oraal naproxen; 4. aspiratie zonder achterlating van methylprednisolon en 10 dagen oraal placebo. Alle patiënten werden behandeld met een drukverband. Methylprednisolon, al dan niet gecombineerd met naproxen, gaf de grootste afname van zwelling na 1 week (p = 0,005), 3 weken (p = 0,004) en 6 weken (p = 0,05), vergeleken met de groepen zonder methylprednisolon. De combinatie van methylprednisolon met naproxen was niet effectiever dan de combinatie met placebo. Het effect van placebo en naproxen op pijn en zwelling was nagenoeg gelijk. Gecontroleerd onderzoek waarin de effectiviteit van een NSAID wordt vergeleken met het natuurlijke beloop is niet gevonden. Conclusie: er zijn aanwijzingen dat bij de behandeling van bursitis olecrani het injecteren van methylprednisolon na aspiratie de afname van de zwelling bevordert, maar van orale NSAID’s mag geen effect verwacht worden. Mogelijk geldt voor de behandeling van bursitis prepatellaris hetzelfde.

• Noot 44.↲

  Tractus iliotibialis frictiesyndroom en NSAID’s In een gerandomiseerd dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek onder 43 atleten met een ongeveer 7 weken bestaand eenzijdig tractus iliotibialis frictiesyndroom werd de effectiviteit van orale NSAID’s en analgetica bepaald. Een groep (n = 13) kreeg placebo, een tweede groep (n = 14) kreeg driemaal daags 50 mg diclofenac en een derde groep (n = 16) kreeg driemaal daags de combinatie van 400 mg ibuprofen, 500 mg paracetamol en 20 mg codeïne. De overige condities (fysiotherapie, rust) waren voor alle groepen gelijk. Gedurende de follow-up van een week nam de pijn in alle groepen af, zonder onderlinge verschillen. Alleen in de derde groep namen zowel de totale tijd als de afstand die men zonder klachten kon lopen toe ten opzichte van de uitgangswaarden. De verschillen waren echter klein en bovendien hadden de patiënten in de derde groep bij aanvang van het onderzoek slechtere scores dan de patiënten uit de overige twee groepen [Schwellnus 1991]. Een overtuigend bewijs van de effectiviteit van NSAID’s bij het tractus iliotibialis frictiesyndroom is daarmee niet geleverd.

• Noot 45.↲

  Corticosteroïden bij het tractus iliotibialis frictiesyndroom In een klein gerandomiseerd onderzoek onder 18 hardlopers met korter dan 2 weken bestaande klachten van een eenzijdig tractus iliotibialis frictiesyndroom kreeg de helft een eenmalige lokale injectie met 40 mg methylprednisolon en een anestheticum, de andere helft alleen een lokaal anestheticum. Gedurende de follow-up van twee weken werd in de eerste week geen verschil tussen beide groepen waargenomen. In de tweede week echter hadden de patiënten in de prednisolongroep gedurende een looptraining minder pijnklachten dan de patiënten in de controlegroep. Bijwerkingen werden niet gerapporteerd [Gunter 2004]. Therapeutische effecten of bijwerkingen op langere termijn zijn niet gepubliceerd.

• Noot 46.↲

  Paracetamol en NSAID’s bij gonartrose In een Cochrane-review van 15 RCT’s (N = 5986) is de effectiviteit van paracetamol 4000 mg per dag bij artrose beoordeeld [Towheed 2006]. In 7 onderzoeken werd paracetamol vergeleken met placebo, in 10 (ook) met NSAID’s. In 5 van de 7 placebogecontroleerde onderzoeken bleek paracetamol effectiever dan placebo (effectgrootte 0,13; 95%-BI 0,04 tot 0,22). Dit komt neer op een bescheiden klinisch effect. De absolute pijnstilling was 4 punten op een honderdpuntsschaal, vergeleken met placebo. Het NNT om pijnvermindering te bereiken bedroeg 4 tot 16. Paracetamol bleek minder effectief dan NSAID’s wat betreft pijnstilling en functieverbetering. Het verschil in pijnstilling tussen NSAID’s en paracetamol bedroeg 6 punten op een honderdpuntsschaal. Dit verschil betrof vooral patiënten met matige tot ernstige artrose; bij patiënten met milde artrose waren de effecten van paracetamol en NSAID’s vrijwel gelijk. Wel werden bij het gebruik van NSAID’s iets meer bijwerkingen gerapporteerd. In de NSAID-groep had 19% van de patiënten een gastro-intestinale bijwerking, in de placebogroep 13%. Opgemerkt dient te worden dat de mediane duur van de geïncludeerde onderzoeken slechts zes weken was, wat relatief kort is om bijwerkingen te kunnen beoordelen. Bovendien ging het om geselecteerde patiëntengroepen met een laag uitgangsrisico. In een meta-analyse van placebogecontroleerde trials naar het effect van NSAID’s, inclusief COX-2-remmers, bij gonartrose (23 onderzoeken, N = 10.845) werd voor pijn een effectgrootte gevonden van 0,32 (95%-BI 0,24 tot 0,39), wat neerkomt op een bescheiden klinisch effect [Bjordal 2004]. In 13 onderzoeken waren echter patiënten die van tevoren niet gunstig reageerden op NSAID’s uitgesloten van deelname. Werden deze onderzoeken uit de analyse verwijderd, dan daalde de effectgrootte tot 0,23 (0,15 tot 0,31). Geconcludeerd kan worden dat in een ongeselecteerde populatie (de huisartsenpraktijk) paracetamol een bescheiden pijnstillend effect heeft en dat NSAID’s mogelijk iets meer effect hebben. Wel hebben NSAID’s aanmerkelijk meer bijwerkingen, die in de relatief kortdurende onderzoeken bij geselecteerde patiëntenpopulaties waarschijnlijk onderschat zijn. Een herziene systematische Cochrane-review is in voorbereiding [Watson 2006].

• Noot 47.↲

  NSAID’s en progressie van artrose NSAID’s zouden de progressie van artrose kunnen versnellen doordat het gewricht wordt overbelast als gevolg van verminderde pijnwaarneming. Ook zouden NSAID’s een negatief effect kunnen hebben op het kraakbeenmetabolisme [Huskisson 1995, Rashad 1989]. In een groot prospectief observationeel populatieonderzoek onder patiënten ? 55 jaar (1695 met coxartrose, 635 met gonartrose) is de relatie vastgesteld tussen het gebruik van verschillende typen NSAID en de radiologische progressie van artrose [Reijman 2005]. Gedurende een follow-up van gemiddeld 6,6 jaar hadden patiënten die meer dan 180 dagen diclofenac hadden gebruikt een 3,2 maal zo groot risico (95%-BI 1,0 tot 9,9) op progressie van gonartrose dan zij die kortdurend (1-30 dagen) diclofenac hadden gebruikt. Voor andere NSAID’s (ibuprofen, naproxen, piroxicam) werd deze associatie niet gevonden. Of het effect van diclofenac veroorzaakt wordt door vermeerderde belasting ten gevolge van pijnvermindering of door een schadelijk effect op het kraakbeen is vooralsnog onduidelijk.

• Noot 48.↲

  NSAID’s ‘on demand’ Gerandomiseerde onderzoeken naar de effectiviteit van NSAID’s bij gonartrose hebben een gemiddelde follow-upduur van ongeveer zes weken. Drie onderzoeken met een langere follow-up lieten geen eenduidig beeld zien met betrekking tot de effectiviteit bij langdurig continu gebruik [Dieppe 1993, Williams 1993, Scott 2000, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2007]. Om deze reden wordt ‘on demand’-gebruik geadviseerd, waarbij NSAID’s alleen bij (verergering van) klachten worden gebruikt, eventueel naast een onderhoudsbehandeling met paracetamol. Gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van deze therapie ontbreekt echter.

• Noot 49.↲

  Dermale NSAID’s bij gonartrose In een meta-analyse van 13 RCT’s (N = 1983) is de effectiviteit vergeleken van op de huid aangebrachte NSAID’s met orale NSAID’s of placebo bij patiënten met artrose [Lin 2004]. Gedurende de eerste twee weken bleken dermale NSAID’s de pijn effectiever te stillen dan placebo, met een gepoolde effectgrootte na 1 week van 0,41 (95%-BI 0,16 tot 0,66), en na 2 weken van 0,40 (0,15 tot 0,65). In de 3e en 4e week kon geen effectiviteit meer worden aangetoond: 0,05 (–0,11 tot 0,22), respectievelijk 0,04 (–0,11 tot 0,19). Ook een verbetering van de functie was alleen in de eerste twee weken waarneembaar en een vermindering van de stijfheid alleen in de eerste week. Orale NSAID’s bleken alleen gedurende de eerste week effectiever in pijnvermindering en functieverbetering. Dermale NSAID’s hadden niet meer bijwerkingen dan placebo. Vergeleken met orale NSAID’s hadden dermale NSAID’s minder gastro-intestinale bijwerkingen, maar wel beduidend meer lokale bijwerkingen zoals uitslag, jeuk en een branderig gevoel (RR 5,29; 95%-BI 1,14 tot 24,51). Omdat de toedieningsweg van dermale NSAID’s verschilt van die van orale, kunnen ook niet-farmacologische factoren de door patiënten gerapporteerde effectiviteit en bijwerkingen bepalen. Om deze reden werd een patiëntpreferentieonderzoek verricht onder 303 patiënten, alle met langdurige kniepijn waarvan de meeste op basis van gonartrose, parallel aan een in dezelfde setting verrichte RCT (N = 282) [Underwood 2007]. Effectiviteit en bijwerkingen van orale ibuprofen werden vergeleken met die van dermale ibuprofen. In het patiëntpreferentieonderzoek kozen 79 patiënten voor orale en 224 voor dermale ibuprofen. Na 12 maanden was hun score op de WOMAC-index gelijk. Ook wat betreft bijwerkingen werden geen verschillen gerapporteerd. In de RCT werden evenmin verschillen in WOMAC-score gevonden. Wel werden in de orale groep meer respiratoire bijwerkingen gemeld (verschil 10%; 95%-BI 2% tot 17%), en een verminderde nierfunctie (verschil in toename serumcreatinine 3,7 mmol/l; 95%-BI 0,9 tot 6,5). Ook gingen in de orale groep meer patiënten vanwege bijwerkingen over op een andere behandeling (verschil 16%, 95%-BI 5 tot 16). Dit onderzoek laat zien dat dermale en orale NSAID’s ook op langere termijn effectief zouden kunnen zijn. Omdat in het onderzoek placebobehandelingen ontbraken, kan hierover echter niet met zekerheid een uitspraak over worden gedaan.

• Noot 50.↲

  Opioïden bij gonartrose Tramadol wordt in toenemende mate gebruikt bij artrose omdat het, in tegenstelling tot NSAID’s, geen verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen of nierproblemen geeft en geen nadelige invloed op het kraakbeen zou hebben [Reig 2002, Zhang 2004]. In 11 gerandomiseerde onderzoeken (N = 2939) werden tramadol en tramadol/paracetamol vergeleken met placebo of actieve medicatie (paracetamol, diclofenac, codeïne, pentazocine) bij patiënten met artrose [Cepeda 2006]. Uit de placebogecontroleerde onderzoeken bleek dat patiënten met tramadol minder pijn hadden (–8,5 op een honderdpuntsschaal; 95%-BI –12,0 tot –5,0) dan patiënten met placebo (12% afname ten opzichte van de uitgangswaarde). Tramadol gaf wel een ruim twee keer zo hoog risico op milde (misselijkheid, braken, duizeligheid, obstipatie, vermoeidheid en hoofdpijn) en ernstige bijwerkingen ten opzichte van zowel placebo als NSAID’s (‘number needed to harm’ ongeveer 5 voor milde bijwerkingen en 5 tot 8 voor ernstige bijwerkingen). In twee onderzoeken werd de toevoeging van tramadol aan een NSAID beoordeeld [Schnitzer 1999, Wilder-Smith 2001]. Bij patiënten die pijnverlichting ondervonden met naproxen, kon deze dosering verlaagd worden door toevoeging van 200 mg tramadol (in de interventiegroep was de gemiddelde dosering naproxen 221 mg, in de controlegroep 407 mg) zonder dat de pijn toenam [Schnitzer 1999]. Bij patiënten die ondanks gebruik van een NSAID pijn ondervonden, resulteerde de toevoeging van tramadol in een statistisch significante vermindering van pijn in rust en tijdens bewegen van meer dan 3 naar minder dan 1 op een vierpuntsschaal [Wilder-Smith 2001]. In een dubbelblind placebogecontroleerd gerandomiseerd onderzoek onder artrosepatiënten (N = 399, van wie 211 met gonartrose) gaf transdermale toediening van fentanyl (25 microg/uur) gedurende een periode van 6 weken een significante vermindering van pijn (23,6 punten op een honderdpunts visuele analoge schaal, vergeleken met 17,9 bij gebruik van placebo) en functie (overall WOMAC-score 3,9 punten verbetering bij fentanyl, versus 2,4 bij placebo) [Langford 2006]. Bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, obstipatie, slaperigheid en hypotensie traden echter statistisch significant vaker op dan bij placebo. Conclusie: opioïden kunnen bijdragen aan de pijnverlichting bij patiënten met gonartrose, maar het (langdurig) gebruik van deze middelen wordt beperkt door frequent optredende bijwerkingen.

• Noot 51.↲

  Intra-articulaire injectie van corticosteroïden bij gonartrose In een Cochrane-review naar de effectiviteit van intra-articulaire injecties van corticosteroïden bij patiënten met gonartrose (28 onderzoeken, N = 1973) bleek intra-articulaire toediening van corticosteroïden (dexamethason 2,5-7,5 mg, hydrocortison 25-50 mg, prednisolon 20-120 mg of triamcinolon 20-40 mg) na een week effectiever dan placebo wat betreft pijnstilling (NNT = 3-4), maar niet wat betreft functie [Bellamy 2006]. Ook na drie weken was er nog enig pijnstillend effect, maar geen verbetering van functie. Vanaf 4 tot 24 weken na de injectie kon geen effect op de pijn meer worden vastgesteld. In vergelijking met de injectie van hyaluronzuurpreparaten was er tot 4 weken geen verschil in effectiviteit tussen beide interventies. Tussen 5 en 13 weken bleken de hyaluronzuurpreparaten effectiever dan corticosteroïden, zowel wat betreft pijnvermindering als inzake functieverbetering. Wel treedt het effect van corticosteroïden sneller op. Triamcinolon bleek effectiever dan betamethason. Er werd geen verschil gevonden tussen het intra-articulair injecteren van corticosteroïden en gewrichtsspoeling. Conclusie: de kortetermijneffecten van intra-articulaire injectie van corticosteroïden zijn aangetoond, maar bewijs voor effecten op langere termijn ontbreekt. De effecten van injectie van hyaluronzuurpreparaten houden langer aan.

• Noot 52.↲

  Techniek van intra-articulaire injectie Laat de patiënt plaatsnemen in rugligging of langzit, met een kussentje onder de knie in verband met een mogelijke extensiebeperking. De naald wordt mediaal (of eventueel lateraal) van de patella ingebracht nadat door verticale druk op de contralaterale patellarand de patella is gekanteld. Het gewrichtskapsel staat daardoor uitgespannen tussen patella en femur. Het inspuiten moet zonder weerstand en pijn verlopen [De Wolf 2000].

• Noot 53.↲

  Intra-articulaire injectie van hyaluronzuur bij gonartrose Gonartrose wordt onder andere gekenmerkt door een verlaging van de concentratie hyaluronzuur in de synoviale vloeistof, en door verlaging van het moleculaire gewicht van hyaluronzuur. Mede hierdoor is de synoviale vloeistof minder viskeus. Om de kwaliteit van de synoviale vloeistof te herstellen en daarmee een betere bescherming van het gewrichtskraakbeen te bewerkstelligen, wordt viskosuppletie met hyaluronzuur toegepast. Er zijn veel hyaluronzuurpreparaten, met grote onderlinge verschillen. In een aantal meta-analyses (aantal geïncludeerde onderzoeken variërend van 11 tot 37, alle gerandomiseerd, deels enkelblind en deels dubbelblind met als controlebehandeling voornamelijk placebo, intra-articulair corticosteroïd, gewrichtsspoeling, oraal NSAID of fysiotherapie) is de effectiviteit van hyaluronzuur samengevat [Lo 2003, Wang 2004, Bellamy 2005, Arrich 2005, Modawal 2005]. Deze meta-analyses zijn samengevat in een systematisch literatuuroverzicht [Divine 2007]. In de meeste onderzoeken hebben hyaluronzuurpreparaten een gunstig effect op pijn, functie, hydrops en gelijktijdig analgeticagebruik, terwijl er eveneens een groot placebo-effect is. De grootte van het effect is minder (of afwezig) bij kwalitatief betere onderzoeken [Arrich 2005]. Het effect van intra-articulaire corticosteroïden treedt sneller op, maar het effect van hyaluronzuur houdt langer aan (3-12 maanden). In het begin van de behandeling zijn NSAID’s effectiever tegen de pijn dan hyaluronzuur, tussen 5 en 26 weken is het effect vergelijkbaar en daarna is het effect van NSAID’s weer groter. Er is geen onderzoek gepubliceerd naar de effecten op de langere termijn van hyaluronzuur. Er zijn weinig nadelige effecten van intra-articulaire hyaluronzuurinjecties, maar er zijn drie tot vijf injecties met wekelijkse intervallen nodig om effect te bereiken, terwijl het middel relatief duur is [Kuiper-Geertsma 2000] en niet door alle ziektekostenverzekeraars vergoed wordt. Concluderend vindt de werkgroep toepassing van dit preparaat in de huisartsenpraktijk niet geïndiceerd. Geadviseerd wordt om in de tweede lijn het gebruik van deze preparaten wel te overwegen bij patiënten met chronische knieklachten bij wie NSAID’s gecontraïndiceerd zijn [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2007].

• Noot 54.↲

  Chondroïtine en glucosamine bij gonartrose In een meta-analyse van 20 heterogene (I² = 92%) onderzoeken naar het effect van chondroïtine bij heup- en knieartrose (N = 3846) lieten de kleinere trials met twijfels aan betrouwbare randomisatie en zonder een intention-to-treatanalyse een groter effect ten gunste van chondroïtine zien dan de overige [Reichenbach 2007]. In de drie trials van grote omvang en met een intention-to-treatanalyse (in totaal 40% van de patiënten) werd een statistisch niet-significant effect waargenomen (effectgrootte –0,03; 95%-BI -0,13 tot 0.07), corresponderend met een verschil van 0,6 mm op een visuele analoge schaal van 10 cm. Hieruit werd geconcludeerd dat het effect van chondroïtine minimaal of afwezig is. Ook het effect van glucosamine is beoordeeld in een systematisch literatuuroverzicht [Towheed 2005]. Analyse van de 8 goed gerandomiseerde onderzoeken (N = 1111) gaf geen statistisch significant verschil met placebo te zien. Wanneer ook de 15 oudere, methodologisch zwakke onderzoeken in de analyse werden betrokken (N = 1481), nam men wel een bescheiden statistisch significant effect waar op de ernst van de pijn (28% verbetering ten opzichte van de uitgangswaarde) en op de functie (21% verbetering). Na dit literatuuroverzicht werden nog twee onderzoeken gepubliceerd [Clegg 2006, Herrero-Beaumont 2007]. In één daarvan werden 1583 patiënten met gonartrose gerandomiseerd over vijf groepen: 1. glucosamine(hydrochloride) driemaal daags 500 mg; 2. chondroïtine(sulfaat) driemaal daags 400 mg; 3. beide; 4. celecoxib 200 mg per dag; 5. placebo [Clegg 2006]. De primaire uitkomstmaat was een afname van 20% van de pijn in de knie tussen week 0 en week 24, gemeten met de WOMAC-index op basis van 24 vragen naar pijn, functie en stijfheid. De primaire uitkomst werd behaald bij 60% van de patiënten in de placebogroep; bij 64% in de glucosaminegroep (p = 0,30); bij 65% in de chondroïtinegroep (p = 0,17); bij 67% in de chondroïtine/glucosaminegroep (p = 0,09); en bij 70% in de celecoxibgroep (p = 0,008). In het andere onderzoek werden 318 patiënten met gonartrose gerandomiseerd over drie groepen: 1. glucosaminesulfaat 1500 mg per dag; 2. paracetamol 3000 mg per dag; 3. placebo [Herrero-Beaumont 2007]. Na zes maanden hadden de patiënten in de glucosaminegroep vergeleken met patiënten uit de placebogroep een statistisch significant betere score op de lequesne-index (een functionaliteitscore op basis van een gevalideerde vragenlijst) en op de WOMAC-index voor wat betreft functie, maar niet voor wat betreft pijn. De effecten waren echter klein (effectgroottes 0,31 tot 0,34). Glucosaminen resulteren overigens niet in klinisch relevante veranderingen in het glucosemetabolisme bij patiënten met type-2-diabetes [Scroggie 2003]. Geconcludeerd kan worden dat de effectiviteit van chondroïtine en glucosamine bij gonartrose onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd is. Omdat de klinische effectiviteit van voedingssupplementen onvoldoende wetenschappelijk is onderbouwd, is de werkgroep van mening dat deze middelen niet moeten worden geadviseerd aan patiënten met artrose. De werkgroep realiseert zich daarbij dat op grond van hetzelfde onderzoek met deze middelen ook andere, minder terughoudende adviezen worden gegeven. Zo wordt in de CBO-richtlijn op dit gebied aanbevolen om glucosaminen gedurende drie maanden te gebruiken en deze alleen te continueren bij door de patiënt ervaren verlichting van de klachten [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2007].

• Noot 55.↲

  Chirurgische interventies bij gonartrose In het verleden werden artroscopische lavage en debridement (nettoyage) geadviseerd en toegepast bij patiënten met gonartrose. Een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek, waarbij in de controlegroep een ‘schijnoperatie’ werd uitgevoerd, liet gedurende een follow-up van twee jaar echter geen enkel gunstig effect (m.b.t. pijn en functie) van lavage of debridement zien [Moseley 2002]. Alleen bij grote inklemmende fragmenten zou artroscopische debridement zinvol kunnen zijn, hoewel gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van deze interventie ontbreekt [Santavirta 2003]. Patiënten met een unicompartimentale gonartrose zouden gebaat kunnen zijn bij een osteotomie, die tot doel heeft om de draaglast te verplaatsen van het aangedane deel naar het gezonde deel van het gewricht. Elf gecontroleerde onderzoeken (N = 550) naar de effectiviteit van deze interventie werden samengevat in een Cochrane-review: in alle onderzoeken werd het effect beoordeeld van een valgiserende hoge tibiale osteotomie voor een mediale compartimentartrose [Brouwer 2005b]. De onderzoeken waren wisselend van methodologische kwaliteit en in geen enkele werd de interventie vergeleken met een conservatief beleid. Het bleek dat een valgiserende osteotomie wel leidt tot een pijnvermindering en functieverbetering, maar het bewijs dat de interventie effectiever is dan een conservatief beleid ontbreekt. Afhankelijk van de ernst van de gonartrose kan voor een unicompartimentale of totale knievervanging worden gekozen. Bij 95% van de patiënten is de pijn na de operatie zo goed als verdwenen. De bewegingsuitslag van de knie na een operatie is meestal van bijna volledige extensie tot 110^o flexie. De langetermijnresultaten zijn goed. Na 10 jaar is bij ongeveer 95% van de patiënten nog een goed functionerende knieprothese aanwezig, na 15 jaar bij ongeveer 80% [Robertsson 2001, Dunbar 2001]. Na 15 tot 20 jaar ontstaat er een slijtage van de polyethyleen glijlaag van de tibia-component. De slijtagedeeltjes veroorzaken een chronisch ontstekingsproces, waardoor loslating van de prothese kan ontstaan. Om deze reden plaatst men een knieprothese bij voorkeur bij patiënten ouder dan 60 jaar. In een (ook in het genoemde Cochrane-review opgenomen) gerandomiseerd prospectief onderzoek ondergingen 32 patiënten met mediale compartimentartrose een osteotomie, en 28 patiënten een unicompartimentale artroplastiek [Stukenborg-Colsman 2001]. In de osteotomiegroep kwamen meer per- en postoperatieve complicaties voor, maar gedurende de follow-up van 7,5 jaar kon geen verschil in functie tussen beide groepen worden waargenomen.