NHG-Standaard Schouderklachten (tweede herziening)

Voetnoten

• Noot 1.↲

  Begripsbepaling In deze standaard is gekozen voor een terminologie en een classificatie van schouderklachten die het best past bij de huisartsenpraktijk. De terminologie in de standaard is analoog aan die van andere internationale richtlijnen en consensus afspraken [New Zealand Guidelines Group 2004, Steinbach 2005, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 2003, Huisstede 2007]. Langdurige en/of recidiverende schouderklachten komen vaak gecombineerd voor met klachten in de nekregio of andere delen van de arm. In deze standaard worden nekklachten besproken voor zover zij een directe relatie hebben met de schouderklacht en met het beleid door de huisarts. In lijn met de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde wordt in deze standaard onderscheid gemaakt tussen werkgerelateerde klachten (invloed van werk op klachten) en arbeidsrelevante klachten (invloed van klachten op werk) [Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 2003]. Het is in lijn met de adviezen van de Gezondheidsraad en met de ICF-classificatie van de World Health Organization dat ‘functioneren en (arbeids-)participatie’ in richtlijnen uitgangspunt voor diagnostiek en behandeling dient te zijn. [Gezondheidsraad 2005, World Health Organization 2001]. In Nederland bestaat er multidisciplinaire consensus om langdurige arbeidsrelevante klachten van arm, nek of schouder die niet het gevolg zijn van een acuut trauma of een systeemziekte te benoemen als CANS (Complaints of the Arm, Neck and/or Shoulder) [Huisstede 2007]. Langdurige en recidiverende schouderklachten komen tevens voor zonder dat er sprake is van een specifieke combinatie van symptomen die typisch geacht wordt voor een specifieke schouderaandoening [Miranda 2005]. Voor deze categorie geldt dat een verklaring van de schouderpijn volgens een strikt biomedisch model ontbreekt. In de standaard wordt er conform internationale consensus van uitgegaan dat bij chronische pijnklachten van het bewegingsapparaat naast biomedische factoren ook gedrags- of psychische factoren een rol kunnen spelen [Vlaeyen 2000, Keefe 2004].

• Noot 2.↲

  Epidemiologie Huisartsenpraktijk. In de Tweede Nationale Studie (N = 375.899) bedraagt de incidentie van schouderklachten 24 episoden per 1000 patiëntjaren en de prevalentie 35 patiënten per 1000 patiënten per jaar [Van der Linden 2004]. Bot et al. rapporteren, op basis van de gegevens van de Tweede Nationale Studie, 58 consulten per 1000 patiënten per jaar [Bot 2005a]. De incidentie is in de leeftijdscategorie ouder dan 20 jaar groter voor vrouwen dan voor mannen. De incidentie neemt toe met de leeftijd tot de leeftijdscategorie van 50-59 jaar en neemt daarna geleidelijk af [Bot 2005a]. Algemene bevolking. Uit een bevolkingsonderzoek in Nederland (N = 3664) blijkt dat de éénjaarsprevalentie voor schouderpijn 31% (95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 29,9 tot 32,9%) is en de prevalentie op een willekeurig tijdstip 21% (95%-BI 19,6 tot 21,2%) – voor mannen 16% (95%-BI 14,4 tot 19,0%) en voor vrouwen 26% (95%-BI 23,7 tot 27,5%) [Picavet 2003]. In dit onderzoek gaf 41% van de patiënten met schouderklachten aan dat zij in het voorgaande jaar daarvoor de huisarts hadden geraadpleegd. In een systematisch literatuuronderzoek naar prevalentie en incidentie van schouderklachten (18 geïncludeerde onderzoeken) [Luime 2004a] varieerde de éénjaarsprevalentie van 5 tot 47% (3 onderzoeken, steekproefgrootten tussen 445 en 2726) en de puntprevalentie van 7 tot 26% (5 onderzoeken, steekproefgrootten tussen 100 en 42.829). De spreiding van de prevalentie kan worden verklaard doordat in de geïncludeerde onderzoeken verschillende definities voor schouderklachten werden gehanteerd met betrekking tot de duur van de pijn, de aanwezigheid van bewegingsbeperkingen en het ingesloten pijngebied [Luime 2004a]. Werkgerelateerde of arbeidsrelevante schouderklachten. Onderzoek naar de prevalentie van werkgerelateerde of arbeidsrelevante schouderklachten in de huisartsenpraktijk heeft geen duidelijke resultaten opgeleverd. Een systematisch literatuuronderzoek naar mogelijk werkgerelateerde schouderklachten in de huisartsenpraktijk includeerde 22 onderzoeken. Eén van de geïncludeerde onderzoeken (N = 1856) toonde een weekprevalentie van 21%, een ander onderzoek (N = 217) liet een maandprevalentie zien van 18% [Weevers 2005]. Een onderzoek naar nek- en schouderklachten onder 769 werkenden in verpleeghuizen en verzorgingshuizen liet zien dat de jaarlijkse incidentie (16-18%) en prevalentie (32-34%) van schouderklachten in 2 achtereenvolgende jaren ongeveer stabiel blijven [Luime 2005]. Uit dit onderzoek blijkt dat schouderklachten bij deze beroepsgroep vaak een chronisch beloop hebben. Kosten. In een prospectief cohortonderzoek (N = 587) zijn de totale kosten voor schouderklachten gedurende de periode van 6 maanden na het eerste bezoek aan de huisartsenpraktijk geschat op € 689 per persoon, waarvan bijna de helft wordt veroorzaakt door ziekteverzuim. Een klein percentage (12%) van de onderzoekspopulatie is verantwoordelijk voor het merendeel (78%) van de totale kosten [Kuijpers 2006a]. Conclusie. Schouderklachten vormen een frequent voorkomende aandoening van het bewegingsapparaat in de huisartsenpraktijk.

• Noot 3.↲

  Beloop Het beloop van schouderklachten in de Nederlandse huisartsenpraktijk is onderzocht in 3 prospectieve cohortonderzoeken bij mensen die de huisarts consulteerden voor een nieuwe episode van een schouderklacht. In een onderzoek (N = 101; follow-up 12-18 maanden) was 49% klachtenvrij na 6 maanden en 56% na 12-18 maanden [Winters 1999]. In een ander onderzoek (N = 349; follow-up 12 maanden) bleek 23, 51 en 59% volledig hersteld na respectievelijk 1, 6 en 12 maanden [Van der Windt 1996]. Van de patiënten die na 12 maanden nog klachten rapporteerden, had 60% in de voorafgaande 6 maanden geen hulp van de huisarts ingeroepen voor de klachten. De mediane klachtenduur bedroeg 21 weken. In een derde onderzoek (N = 587; follow-up 6 maanden) was 30% hersteld na 6 weken en 54% na 6 maanden [Kuijpers 2006b]. Conclusie. Van de patiënten die de huisarts consulteren voor schouderklachten is na 6 weken ongeveer 30% hersteld, na 6 maanden 50% en na 12 maanden 60%.

• Noot 4.↲

  Prognostische factoren In een systematisch literatuuronderzoek naar prognostische factoren voor schouderklachten (16 onderzoeken waarvan 4 uitgevoerd in de eerste lijn, N = 770) werden 3 kwalitatief goede onderzoeken geïdentificeerd die in de huisartsenpraktijk zijn uitgevoerd [Kuijpers 2004]. De factor ‘ernstige pijn’ had sterke bewijskracht voor het voorspellen van langdurige klachten; matige bewijskracht hadden ‘hoge score voor beperkingen in het dagelijks functioneren’ en ‘langdurige klachten voorafgaand aan het eerste contact’. Na deze review zijn nog 4 prognostische onderzoeken in de huisartsenpraktijk uitgevoerd [Kuijpers 2006b, Thomas 2005, Bot 2005b, Feleus 2007]. Kuijpers et al. (N = 587) rapporteerden naast ‘ernstige pijn’ en ‘al langdurig bestaande klachten’ ook ‘een geleidelijk begin van de schouderklacht’ als voorspeller voor het persisteren van klachten 6 weken en 6 maanden na het eerste consult bij de huisarts [Kuijpers 2006b]. Andere voorspellers van persisterende klachten na 6 weken waren ‘psychische problemen’, ‘herhaalde schouderbewegingen’ en ‘de ernst van de nekpijn tijdens het functieonderzoek’. ‘Bijkomende lagerugpijn’ en ‘de ernst van schouderpijn tijdens het functieonderzoek’ voorspelden het persisteren van klachten na 6 maanden. De prognostische factoren ‘al langdurig bestaande klachten’, ‘geleidelijk begin’, ‘nekpijn’ en ‘veel beperkingen bij het eerste consult’ werden ook gevonden in het onderzoek van Thomas et al. (N = 316; follow-up 12 en 18 maanden) [Thomas 2005]. Conclusie. Er is sterk bewijs dat klachten die al langdurig bestaan bij het eerste consult, ernstige pijn en een geleidelijk ontstaan een meer langdurig beloop voorspellen. Er is eveneens bewijs dat nekpijn, herhaalde bewegingen en de aanwezigheid van ongunstige psychosociale factoren een negatieve invloed hebben op het herstel van schouderklachten. De werkgroep is van mening dat de genoemde prognostische factoren betrokken dienen te worden bij de diagnostiek van schouderklachten en bij het beoordelen van de prognose bij schouderklachten.

• Noot 5.↲

  Aanhoudende klachten Bij aanhoudende of recidiverende schouderklachten dient de huisarts tevens rekening te houden met de navolgende factoren die van invloed kunnen zijn op het voortbestaan van schouderklachten. Functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang. In circa 36% (209/587) van de gevallen rapporteert de patiënt die in verband met schouderklachten de huisarts bezoekt tevens nekklachten [Kuijpers 2006b]. Functiestoornissen van de cervicale en de thoracale wervelkolom zijn voorspellende factoren voor aanhoudende schouderklachten na 6 weken (odds ratio (OR) 1,7; 95%-BI 1,1 tot 2,6) en 6 maanden (OR 1,6; 95%-BI 1,1 tot 2,2) [Kuijpers 2006b]. Werkgerelateerde of arbeidsrelevante factoren. Het uitvoeren van herhaalde bewegingen is een voorspellende factor voor aanhoudende schouderklachten na 6 weken (OR 2,1; 95%-BI 1,4 tot 3,1) [Kuijpers 2006b]. Ziekteverzuim. In een prospectief cohortonderzoek in de huisartsenpraktijk onder werkenden met een nieuwe episode van schouderklachten (N = 350; follow-up 6 maanden; follow-uprespons 85%) rapporteerde na 6 maanden 30% (89/298) een periode van ziekteverzuim en 16% (47/298) een periode van ziekteverzuim langer dan 10 dagen [Kuijpers 2006c]. Voorspellende factoren in dit onderzoek waren: langere duur van de ziekteperiode voorafgaand aan het eerste consult, ernstige pijnklachten, ervaren overbelasting tijdens gebruikelijke activiteiten en psychologische klachten. Psychosociale factoren. Internationaal is er consensus dat psychosociale factoren de kans op het voortbestaan van pijnklachten van het bewegingsapparaat kunnen vergroten en het herstel kunnen belemmeren, maar onduidelijk is nog welke psychologische factoren bij huisartspatiënten van invloed zijn op het aanhouden van de schouderklachten [Vlaeyen 2000, Linton 1995]. Er zijn aanwijzingen dat depressieve klachten, piekeren over het pijnprobleem, een passieve copingstijl, somatiseren en negatieve verwachtingen van invloed kunnen zijn op de prognose van schouderklachten [Mallen 2007, Kuijpers 2004, Kuijpers 2006b, Feleus 2007, Bot 2005b]. Kuijpers et al. (N = 587) rapporteerden ‘psychische problemen’ als voorspeller van persisterende klachten [Kuijpers 2006b]. MacFarlane et al. (N = 92; follow-up 3 jaar) beschreven ‘psychologische stress’ als een voorspeller van persisterende schouderklachten in de huisartsenpraktijk [MacFarlane 1998]. Uit ander onderzoek bleek dat ‘minder vitaliteit’ en ‘veel piekeren’ voorspellers zijn voor een ongunstig beloop van nek- en/of schouderklachten (N = 443; follow-up 3 en 12 maanden) [Bot 2005b], en blijkens een onderzoek naar arm-, nek- en schouderklachten (N = 612; follow-up 6 maanden) geldt dit ook voor ‘veel somatiseren’ en ‘het ervaren van weinig sociale steun’ [Feleus 2007]. Uit een onderzoek naar de relatie tussen psychologische factoren (catastroferen, stress, somatisatie en vreesvermijdingsgedrag) en aanhoudende klachten na 3 maanden bij patiënten met schouderklachten (N = 587) of lagerugklachten (N = 171), blijkt er een sterker verband te bestaan tussen deze factoren (met uitzondering van vreesvermijdingsgedrag) en aanhoudende rugpijn dan met aanhoudende schouderpijn. Voor patiënten die langer dan 3 maanden klachten hebben, geldt dat er een significante associatie bestaat tussen catastroferende gedachten en aanhoudende schouderklachten [Van der Windt 2007]. Psychologische factoren kunnen tevens betrokken zijn bij werkgerelateerde schouderklachten en bij het ziekteverzuim ten gevolge van schouderklachten [Van der Windt 2000, Bongers 2002, Miranda 2005, Walker-Bone 2005, Kuijpers 2006c, Sim 2006]. Conclusie. Er is bewijs dat functiestoornissen van de cervicothoracale wervelkolom, werkgerelateerde en psychosociale factoren het beloop bij aanhoudende schouderklachten ongunstig kunnen beïnvloeden. De werkgroep is van mening dat de bovenstaande factoren betrokken dienen te worden bij de diagnostiek van schouderklachten en bij het inschatten van het beloop bij schouderklachten.

• Noot 6.↲

  Pathofysiologie Er bestaat nog onduidelijkheid omtrent de pathofysiologie van schouderklachten [Van der Heijden 1999]. Vermoedelijk worden de meeste schouderklachten veroorzaakt door acute of langdurige overbelasting van weke delen, met als gevolg lokale weefselbeschadiging en aseptische ontsteking met zwelling en pijn [Browning 2004, Mitchell 2005, Stevenson 2002]. Op basis van histologisch onderzoek is gevonden dat er bij pijnlijke overbelasting van peesweefsel dikwijls geen sprake is van een tendinitis, maar van een tendinose (een verstoring van de continuïteit van het peesweefsel) [Khan 2002]. Tot de mogelijke oorzaken van schouderklachten worden de volgende afwijkingen gerekend: 1) afwijkingen van structuren in de subacromiale ruimte; 2) afwijkingen van het glenohumerale gewricht; 3) glenohumerale instabiliteit; 4) afwijkingen van het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht en 5) functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang. Daarbij kan leeftijd dienen als een indicator voor de aard van de schouderklacht [Mitchell 2005, Stevenson 2002]: Afwijkingen van de subacromiale ruimte. In de subacromiale ruimte bevinden zich de bursa subacromialis, de pees van de m. supraspinatus (die samen met drie andere spieren de zogeheten rotatorenmanchet oftewel rotatorcuff vormt die de kop van de humerus omvat), en de lange pees van de m. biceps. Schouderklachten waarvan verondersteld wordt dat ze veroorzaakt worden door aandoeningen van subacromiale structuren zijn in de literatuur beschreven onder de namen subacromiaal syndroom, inklemmingssyndroom, impingementsyndroom, painful-arc syndroom en periarthritis humeroscapularis (PHS). Bij schouderklachten in de huisartsenpraktijk gaat het in 80% van de gevallen om afwijkingen in de subacromiale ruimte, verder het subacromiaal impingementsyndroom genoemd [Browning 2004, Stevenson 2002, Arcuni 2000]. Het eerste stadium van een primair subacromiaal impingementsyndroom wordt gekenmerkt door aseptische ontsteking van het peesweefsel; het is een belangrijke bron van klachten bij jongvolwassenen onder de 35 jaar [Stevenson 2002]. Het tweede en derde stadium van het syndroom worden gekenmerkt door respectievelijk partiële en volledige rupturen van de rotatorcuff ten gevolge van calcificatie en degeneratie, en vormen de belangrijkste oorzaken van schouderklachten bij patiënten in de leeftijd boven de 35 jaar [Arcuni 2000, Stevenson 2002, Browning 2004]. Bij circa 20% van de mensen ouder dan 60 jaar kunnen partiële of volledige rupturen worden gevonden, die lang niet altijd gepaard gaan met klachten. Secundaire impingement is een vorm van inklemming van de spieren van de rotatorcuff die – naar wordt verondersteld – het gevolg is van instabiliteit van het glenohumerale gewricht. Subacromiale impingement leidt in de regel niet tot beperkingen van de passieve beweeglijkheid, maar wordt dikwijls geassocieerd met pijn in (een deel van) het actieve abductietraject [Mitchell 2005]. Pijn tijdens het uitvoeren van taken boven schouderhoogte (werk of sport) is een indicator voor subacromiale impingement, evenals klachten in het traject tussen 60° en 120° abductie/elevatie [Stevenson 2002]. Letsels van de rotatorcuff kunnen gepaard gaan met aseptische ontstekingen van de subacromiale bursa [Gotoh 1998]. Uit een onderzoek (N = 37) waarin patiënten met een partiële cuffruptuur (niet-geperforeerde cuff) en een bursitis subacromialis vergeleken werden met patiënten met een volledige cuffruptuur (geperforeerde cuff) blijkt dat de pijn significant ernstiger is bij patiënten met een niet-geperforeerde cuff [Gotoh 1998]. In een vergelijkend onderzoek (N = 1097) naar het verband tussen zelfgerapporteerde schouderpijn, stoornissen, beperkingen en bevindingen bij MRI, werd geen verband gevonden tussen de pijn of beperkingen en de omvang of de locatie van volledige scheuren van de rotatorcuff, maar wel tussen de pijn of beperkingen en partieel letsel van de supraspinatuspees of een bursitis subacromialis [Krief 2006]. Afwijkingen van het glenohumerale gewricht. Frozen shoulder, oftewel capsulitis adhaesiva, ontstaat door een ontsteking, die meestal idiopatisch is, maar kan ook na een trauma ontstaan. Bij circa 16% van de mensen met schouderklachten die de huisarts consulteren, worden de klachten gekenmerkt door een beperking van de passieve beweeglijkheid [Van der Windt 1995, Stevenson 2002]. Het beeld komt frequenter voor bij mensen met diabetes mellitus en na een periode van langdurige immobilisatie [Mitchell 2005]. Frozen shoulder wordt gekenmerkt door een progressieve beperking van zowel de actieve als passieve glenohumerale bewegingen [Stevenson 2002]. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen 3 fasen: een vroege fase (duur 2 tot 9 maanden) waarin de pijn op de voorgrond staat, een intermediaire fase gekenmerkt door stijfheid en minder pijn (duur 4 tot 12 maanden) en een late herstelfase waarin de beweeglijkheid geleidelijk herstelt (duur 5-24 maanden) [Trojian 2005]. Frozen shoulder komt het meest frequent voor in de leeftijdscategorie van 40-65 jaar, terwijl artrose van de schouder een beeld is dat vooral gezien wordt bij patiënten boven de 60 jaar [Mitchell 2005]. Glenohumerale instabiliteit. Instabiliteit is een fenomeen dat zich met name voordoet bij overheadsporters of bij het veelvuldig uitvoeren van taken boven schouderhoogte [Belling Sørensen 2000]. Bij instabiliteit van het glenohumerale gewricht, die vaak in combinatie voorkomt met een beschadiging van het labrum (de kraakbeenrand van het glenoïd), kunnen recidiverende klachten ontstaan door luxaties of subluxaties [Luime 2004b]. Bij een luxatie worden de gewrichtsvlakken volledig gescheiden, bij een subluxatie is er sprake van een symptomatische translatie zonder scheiding. Op basis van klinische bevindingen worden de symptomen ingedeeld in een luxatie of een subluxatie in de richting van het defect (anterior, posterior, inferior of multidirectioneel) [Luime 2004b]. Er zijn geen exacte cijfers bekend over de incidentie of prevalentie van schouderluxaties of -subluxaties in de huisartsenpraktijk. De gemiddelde jaarlijkse incidentie van schouderluxaties in Nederland wordt geschat op 32 per 100.000 inwoners [CBO 2005]. Afwijkingen van het acromioclaviculaire gewricht. Afwijkingen van het acromioclaviculaire gewricht behoren tot de minder frequente oorzaken van schouderklachten. Ze komen meestal voor in de leeftijd tussen 20 en 50 jaar en zijn veelal het gevolg van een trauma of artrose [Mitchell 2005]. De klachten worden gekenmerkt door pijnklachten ter hoogte van het gewricht en soms zwelling [Mitchell 2005]. Functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang. Langdurige en/of recidiverende schouderklachten komen vaak gecombineerd voor met klachten in de nekregio. In een onderzoek rapporteerde 36% van de patiënten die in verband met schouderklachten de huisarts bezochten tevens nekklachten [Kuijpers 2006b]. In een ander onderzoek werd bij 43% van de patiënten die de huisarts bezochten met schouderklachten een functiestoornis van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang vastgesteld [Sobel 1996]. Bij 22% van deze patiënten met schouderklachten kon géén diagnose worden gesteld op grond van afwijkingen van de structuren in de subacromiale ruimte of het glenohumerale gewricht, maar was er wel sprake van een functiestoornis van de cervicothoracale wervelkolom. In 21% van de gevallen was er sprake van een combinatie van afwijkingen van structuren in het schoudergebied en functiestoornissen van de cervicothoracale wervelkolom [Van der Windt 1995, Sobel 1996]. Conclusie. Subacromiale impingement wordt beschouwd als de meest frequente oorzaak van schouderklachten, gevolgd door afwijkingen van het glenohumerale gewricht. Minder frequente oorzaken zijn afwijkingen van het acromioclaviculaire gewricht en glenohumerale instabiliteit.

• Noot 7.↲

  Classificatie In het verleden zijn vele classificaties voor schouderklachten opgesteld. Diverse auteurs (onder anderen Neer en Cyriax) presenteerden classificaties die berustten op kenmerkende patronen van anamnese en fysisch-diagnostisch onderzoek. Afhankelijk van de auteur werden drie tot acht diagnostische categorieën onderscheiden, altijd met de pathologische anatomie en functieproblemen als basis voor de uiteindelijke diagnose. De classificaties zijn zelden in de praktijk getoetst. Empirisch onderzoek naar een betrouwbare indeling van schouderaandoeningen in de huisartsenpraktijk werd voor het eerst uitgevoerd door De Jongh [De Jongh 1994]. Een clusteranalyse van de variabelen uit anamnese en lichamelijk onderzoek leverde twee stabiele clusters op: een groep schouderpatiënten gekarakteriseerd door bewegingsbeperking en een groep met pijn. In de pijngroep werd een stabiele subgroep met een pijnlijk traject in de abductie aangetoond. De resultaten van dit onderzoek werden bevestigd door Winters en Groenier [Winters 1997a, Groenier 2003, Groenier 2006]. Na analyse met behulp van ‘non-metric multidimensional scaling’ door Groenier et al. bleef alleen de dimensie ‘schouderklachten’ over; de plaats van de patiënten op deze dimensie werd vooral bepaald door de mate van pijn en de mate van bewegingsbeperking. Dit maakt duidelijk dat, gegeven de huidige mogelijkheden voor de huisarts, een gedetailleerde classificatie van schouderklachten in de huisartsenpraktijk op dit moment niet mogelijk is. De voorkeur gaat uit naar een classificatie op basis van anamnestische variabelen (pijn) en variabelen uit het lichamelijk onderzoek, boven een classificatie die berust op onderliggende pathologische anatomische afwijkingen. Deze groepsindeling werd geïntroduceerd in de standaard van 1999. Bij onderzoek in de huisartsenpraktijk werden bij 22% van de patiënten met schouderklachten geen bewegingsbeperkingen en geen pijnlijk traject in de abductie gevonden in het anatomisch gebied van de schouder [Sobel 1996]. Wel werden bij deze patiëntengroep functiestoornissen en/of pijn van de cervicale wervelkolom of van de cervicothoracale overgang gevonden. Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen dat een meer gedetailleerde indeling leidt tot een ander initieel conservatief beleid in de eerste lijn [Mitchell 2005]. Conclusie. De werkgroep is van mening dat gegeven de huidige mogelijkheden voor de huisarts, een pragmatische indeling van schouderklachten in drie diagnostische groepen een bruikbare en empirisch getoetste indeling is.

• Noot 8.↲

  Recent trauma Patiënten met een ernstiger trauma kunnen zich bij de huisarts presenteren met een standsverandering, vormverandering, zwelling of atrofie van structuren in de schouderregio. Het niet kunnen heffen van de bovenarm kan een teken zijn van een volledige rotatorcuffruptuur. Bedenk dat bij ouderen ook een relatief gering trauma kan leiden tot een ruptuur van de rotatorcuff. Een beperking van de exorotatie na een trauma kan een teken zijn van een zeldzame acute primaire posterieure schouderluxatie [CBO 2005]. Patiënten met schouderklachten na een ernstig acuut trauma met een verdenking op een fractuur, een volledige rotatorcuffruptuur of een ernstige luxatie dienen in het algemeen verwezen te worden voor specialistische diagnostiek en behandeling. Dit valt verder buiten het bestek van deze standaard.

• Noot 9.↲

  Bewegingsonderzoek De abductiebeweging van de schouder wordt zowel actief als passief getest. Een pijnlijk traject in de abductie wijst op een afwijking van een structuur in de subacromiale ruimte. Beperkte beweeglijkheid, gevonden bij onderzoek van zowel de actieve als de passieve exorotatie, is een teken van artrogene klachten van het glenohumerale gewricht en van frozen shoulder [Stevenson 2002]. De interbeoordelaarsovereenstemming tussen fysiotherapeuten is goed voor het beoordelen van de actieve abductiebeweging (? 0,74; 95%-BI 0,63 tot 0,82) en redelijk voor de passieve abductiebeweging (? 0,60; 95%-BI 0,48 tot 0,72), de passieve exorotatie (? 0,55; 95%-BI 0,43 tot 0,67) en voor de beoordeling van een pijnlijk traject tijdens de abductie (? 0,58; 95%-BI 0,47 tot 0,69) [De Winter 1999]. Het uitvoeren van overige tests, zoals weerstandstests, horizontale adductie, passieve endorotatie en beoordelen van het eindgevoel is niet nodig. De betekenis en interpretatie zijn onvoldoende gevalideerd en de interbeoordelaarsovereenstemming is laag [De Winter 1999]. Deze bevindingen leveren onvoldoende extra informatie op om consequenties voor het beleid te hebben.

• Noot 10.↲

  Aanvullend onderzoek De kans is gering dat beeldvormende diagnostiek van schouderklachten in de beginfase het conservatieve beleid door de huisarts kan verbeteren [Mitchell 2005]. Bovendien komen veel afwijkingen voor bij asymptomatische patiënten en kan het verrichten van niet-gerichte aanvullende diagnostiek het aantal verwijzingen voor medisch specialistische behandeling onnodig verhogen [Sher 1995, Mitchell 2005]. Een standaard anteroposterieure röntgenopname, eventueel in exorotatie en endorotie, aangevuld met een axiale opname, is geschikt voor het aantonen van subacriomiale calcificatie bij subacromiale impingementklachten. Echografie en MRI zijn geschikt voor het diagnosticeren van rupturen van de rotatorcuff en de bicepspees bij een acuut letsel, en voor personen ouder dan 35 jaar met subacute of langdurige klachten met verdenking op een cuffruptuur of impingement [Steinbach 2005, New Zealand Guidelines Group 2004]. Uit een review blijkt dat echografie (38 cohortonderzoeken) kosteneffectiever is in de diagnostiek van volledige cuffrupturen dan MRI (29 cohortonderzoeken), bij vergelijkbare testeigenschappen. De gepoolde sensitiviteit van echografie was 0,87 (95%-BI 0,84 tot 0,89), die van MRI was 0,89 (95%-BI 0,86 tot 0,92), de gepoolde specificiteit was respectievelijk 0,96 (95%-BI 0,94 tot 0,97) en 0,93 (95%-BI 0,91 tot 0,95). Echografie is mogelijk sensitiever dan MRI het detecteren van partiële scheuren van de rotatorcuff (sensitiviteit respectievelijk 0,67 (95%-BI 0,61 tot 0,73) en 0,44 (95%-BI 0,36 tot 0,51) [Diehr 2006, Dinnes 2003]. Echografie is minder geschikt voor onderzoek van dieper gelegen schouderstructuren. MRI is geschikter voor het diagnosticeren van occulte fracturen, afwijkingen van het acromioclaviculaire gewricht en een labrumdefect bij instabiliteit [Steinbach 2005]. Conclusie. Beeldvormende diagnostiek is bij het merendeel van de niet-traumatische schouderklachten in eerste instantie niet zinvol, omdat de uitslag doorgaans geen invloed heeft op het beleid van de huisarts. Bij aanhoudende klachten, een afwijkend beeld en/of beloop kan aanvullend onderzoek overwogen worden.

• Noot 11.↲

  Farmacotherapeutische richtlijn Voor de achtergronden van medicamenteuze pijnbestrijding in het algemeen wordt verwezen naar de Farmacotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding [Verduijn 2007].

• Noot 12.↲

  Corticosteroïdinjecties subacromiaal Subacromiale corticosteroïdinjecties versus placebo. Arroll en Goodyear-Smith concludeerden in hun meta-analyse (N = 227) op basis van de gepoolde resultaten van 5 van de 7 geïncludeerde onderzoeken dat subacromiale corticosteroïdinjecties meer effect hebben op het herstel dan een placebobehandeling bij een tendinitis van de rotatorcuff, met een relatief risico (RR) van 3,08 (95%-BI 1,94 tot 4,87) bij een follow-upduur van 9 maanden, en een number needed to treat (NNT) van 3,3 (95%-BI 1,8 tot 7,7) [Arroll 2005]. Zij concludeerden tevens dat de betreffende onderzoeken geen andere bijwerkingen rapporteerden dan tijdelijke roodheid en ongemak. Koester et al. concludeerden in hun review dat de bewijskracht voor subacromiale injecties nog beperkt is [Koester 2007]. De 4 geïncludeerde onderzoeken (N = 248) lieten statistisch significante verschillen zien ten gunste van subacromiale corticosteroïdinjecties met betrekking tot pijnvermindering, maar slechts in 1 onderzoek (N = 60) bleken deze verschillen klinisch relevant (> 20 mm op een visueel-analoge pijnschaal met een bereik van 0 tot 100 mm). Drie onderzoeken in de review lieten een statistisch significant verschil zien met betrekking tot verbeterde beweeglijkheid; in 2 daarvan was het verschil klinisch relevant (actieve abductie toegenomen met 45° respectievelijk 28°). Subacromiale corticosteroïdinjecties in vergelijking met NSAID’s. In 2 meta-analyses [Arroll 2005, Buchbinder 2003] werden de resultaten gepoold van 3 onderzoeken (N = 120) naar de effectiviteit van subacromiale corticosteroïdinjecties in vergelijking met NSAID’s (RR 1,43; 95%-BI 0,95 tot 2,16; NNT = 2,5). Buchbinder et al. concludeerden dat corticosteroïdinjecties voor patiënten met afwijkingen van de rotatorcuff niet effectiever zijn dan NSAID’s met betrekking tot de pijn en de beweeglijkheid in abductie na 4 of 6 weken. Arroll en Goodyear-Smith concluderen dat corticosteroïdinjecties mogelijk effectiever zijn dan NSAID’s. Hoge versus lage dosering. Arroll en Goodyear-Smith concluderen na het poolen van 3 onderzoeken (N = 130) dat de kans op herstel bij hoge doseringen corticosteroïdinjectie (50 mg prednison of meer, hetgeen overeen komt met 40 mg triamcinolon) statistisch significant groter is dan bij lage doseringen (RR 5,9; 95%-BI 2,8 tot 12,6) [Arroll 2005]. Corticosteroïd in combinatie met analgeticum. Uit een gerandomiseerd klinisch onderzoek (N = 58) onder patiënten met chronische (6 maanden bestaande) schouderklachten blijkt dat er met betrekking tot de uitkomstmaten (kwaliteit van leven, bewegingsuitslag of impingement) na 2, 6, 12 en 24 weken geen statistisch significante verschillen bestaan tussen subacromiale injecties met een combinatie van lidocaïne en betamethason (4 ml lidocaïne 2% en 1 ml (6 mg) betamethason) in vergelijking met lidocaïne alleen (5 ml lidocaïne 2%) [Alvarez 2005]. Onderzoek van een corticosteroïd plus analgeticum versus een corticosteroïd alleen is niet gevonden. Conclusie. Er is beperkt bewijs dat subacromiale corticosteroïdinjecties op de korte termijn effectiever zijn dan een placebobehandeling en NSAID’s. De werkgroep is van mening dat een behandeling met subacromiale corticosteroïdinjecties overwogen moet worden bij patiënten met een afwijking van de rotatorcuff en met ernstige pijnklachten bij het eerste consult.

• Noot 13.↲

  Corticosteroïdinjecties intra-articulair glenohumeraal Intra-articulaire corticosteroïdinjecties versus placebo bij afwijkingen van de rotatorcuff. In beide eerder aangehaalde meta-analyses [Arroll 2005, Buchbinder 2003] was één onderzoek geïncludeerd dat bij patiënten met rotatorcuffafwijkingen geen significant verschil in effectiviteit liet zien tussen intra-articulaire injecties en een placebobehandeling. Intra-articulaire corticosteroïdinjecties versus placebo bij afwijkingen van het glenohumerale gewricht. De meta-analyse van Buchbinder bevatte één onderzoek bij patiënten met een frozen shoulder (N = 48) waarin intra-articulaire injecties na 6 maanden niet effectiever bleken dan placebo voor het verminderen van pijn en het verbeteren van de beweeglijkheid van de schouder [Buchbinder 2003]. Intra-articulaire corticosteroïdinjecties versus analgetica bij afwijkingen van het glenohumerale gewricht. De meta-analyse van Buchbinder bevatte één onderzoek dat (alleen grafisch) een significant verschil liet zien voor de effectiviteit van intra-articulaire injecties voor het verminderen van de pijn in de initiële fase (tot 6 weken) ten opzichte van analgetica alleen [Buchbinder 2003]. Intra-articulaire corticosteroïdinjecties bij afwijkingen van het glenohumerale gewricht: ventrale en dorsale benadering. De meta-analyse van Buchbinder bevatte één onderzoek naar verschillen in werkzaamheid tussen ventrale en dorsale intra-articulaire corticosteroïdinjecties bij frozen shoulder. Uit de resultaten van dit onderzoek (N = 40) kunnen geen directe verschillen afgeleid worden [Buchbinder 2003]. Intra-articulaire corticosteroïdinjecties versus fysiotherapie bij afwijkingen van het glenohumerale gewricht. Intra-articulaire corticosteroïdinjecties voor frozen shoulder zijn op de korte termijn (na 7 weken) effectiever dan fysiotherapie (N = 109; RR 1,66; 95%-BI 1,21 tot 2,28), maar dit verschil was verdwenen na 6 maanden [Van der Windt 1998]. In ander onderzoek (N = 80) bleek dat intra-articulaire corticosteroïdinjecties na 6 weken effectiever zijn in het verbeteren van ervaren beperkingen (gemiddeld verschil 3,6; 95%-BI 1,2 tot 6,1), terwijl fysiotherapie effectiever is in het verbeteren van de passieve bewegingsuitslag in exorotatierichting (gemiddeld verschil 8,3; 95%-BI 1,2 tot 15,3) [Ryans 2005]. Na 16 weken waren er geen verschillen meer waarneembaar tussen de beide groepen. Intra-articulaire corticosteroïdinjecties gecombineerd met fysiotherapie versus placebo bij afwijkingen van het glenohumerale gewricht. Uit een gerandomiseerd klinisch onderzoek (N = 93) bij patiënten met een frozen shoulder blijkt dat intra-articulaire corticosteroïdinjecties gecombineerd met fysiotherapie na 6 weken effectiever zijn tegen de pijn en de beperkingen dan een placebo-injectie met lidocaïne (gemiddeld verschil voor de samengestelde score 27,7; 95%-BI 13,2 tot 42,1). Na 12 maanden waren er geen verschillen meer waarneembaar tussen de groepen [Carette 2003]. Hoge versus lage dosering. In 1 onderzoek (N = 57), waarin intra-articulaire corticosteroïdinjecties werden vergeleken in hoge (40 mg triamcinolonacetonide) en lage (10 mg triamcinolonacetonide) dosering, werden na 6 weken statistisch significante verschillen beschreven in pijnvermindering, functiebeperkingen en exorotatiebereik. In dit onderzoek werd geen verschil gevonden voor slaapproblemen als gevolg van schouderpijn [De Jong 1998]. Conclusie. Er is beperkt bewijs dat intra-articulaire corticosteroïdinjecties op korte termijn gunstige effecten hebben bij afwijkingen van het glenohumerale gewricht, maar na 3-6 maanden geen voordelen hebben ten opzichte van andere conservatieve interventies. De werkgroep is van mening dat een behandeling met intra-articulaire corticosteroïdinjecties overwogen moet worden bij patiënten met een afwijking van het gleno-humerale gewricht en met ernstige pijnklachten bij het eerste consult.

• Noot 14.↲

  Behandeling van het acromioclaviculair gewricht Klachten van het acromioclaviculaire gewricht herstellen in de regel spontaan met rust en/of analgetica. Veel auteurs stellen dat een lokale corticosteroïdinjectie effectief zou zijn bij aanhoudende klachten van het gewricht, maar er is geen bewijs voor of tegen deze behandeling [Mitchell 2005, Tallia 2003, Burbank 2008]. Conclusie. De werkgroep is van mening dat geïsoleerde klachten van het acromioclaviculaire gewricht in de initiële fase behandeld dienen te worden met rust, zo nodig aangevuld met analgetica. Een lokale corticosteroïdinjectie kan overwogen worden als de klachten aanhouden ondanks rust en analgetica.

• Noot 15.↲

  Injectietechniek De meta-analyse van Buchbinder leidt tot de conclusie dat nog onduidelijk is of de effectiviteit van de injecties beïnvloed wordt door de precisie van de injectietechniek, de anatomische locatie, de frequentie, de dosering en het type corticosteroïd [Buchbinder 2003]. Precisie en locatie. Er zijn 3 vergelijkende onderzoeken uitgevoerd naar de invloed van precisie en locatie van de injecties. In één daarvan (N = 37; follow-up 2 weken) bleek de effectiviteit van corticosteroïdinjecties in de groep die correct werd geïnjecteerd (deels subacromiaal, deels glenohumeraal) significant groter dan in de niet correct geïnjecteerde groep [Eustace 1997]. Het tweede onderzoek (N = 41; follow-up 6 weken) liet zien dat corticosteroïdinjecties in de subacromiale ruimte onder geleide van ultrageluid effectiever zijn in het verminderen van de pijn en verbeteren van de schouderfunctie dan corticosteroïdinjecties zónder geleide [Naredo 2004]. Het derde onderzoek (N = 20) liet zien dat injecties in de bursa subacromialis zónder geleide van ultrageluid even betrouwbaar zijn als injecties mét geleide [Rutten 2007]. Aantal injecties. In een systematische review van 4 gerandomiseerde onderzoeken onder patiënten met frozen shoulder (N = 236) leverden 3 onderzoeken bewijs voor de effectiviteit van 1 tot 3 injecties, beperkt bewijs voor de effectiviteit van 4 tot 6 injecties en geen bewijs voor meer dan 6 injecties [Shah 2007]. Volume. Een review adviseert maximaal 10 ml te gebruiken, zij het met de kanttekening dat er onvoldoende onderzoek verricht is naar de effecten van verschillende volumina bij subacromiale corticosteroïdinjecties [Mitchell 2005]. Dosering. Bij gebrek aan consensus over de keuze en de dosering van corticosteroïden is voorgesteld de hoeveelheid bij jongeren en patiënten met een slechtere gezondheidstoestand te verminderen, en rekening te houden met een mogelijke stijging van het bloedsuikergehalte bij patiënten met diabetes mellitus [Iannotti 2005]. Conclusie. De werkgroep is van mening dat er onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit van meer dan drie corticosteroïdinjecties per episode bij afwijkingen van het glenohumerale gewricht. Voor aanvullende informatie over de injectietechnieken zie http://leren.nhg.org (PIN en webcast).

• Noot 16.↲

  Oefentherapie en manuele therapie Oefentherapie versus placebo. Een Cochrane-review van 26 onderzoeken (N tussen 14 en 180) naar de effectiviteit van fysiotherapeutische interventies in vergelijking met placebo bij aandoeningen van de rotatorcuff vond op basis van 2 geïncludeerde onderzoeken (N = 66 en N = 125) bewijs dat oefentherapie na 3 tot 4 weken effectief is voor wat betreft herstel (RR 7,74; 95%-BI 1,97 tot 30,32), functieverbetering (RR 1,53; 95%-BI 0,98 tot 2,39) en abductiebereik (RR 0,33; 95%-BI 0,11 tot 0,96), en ook op langere termijn (2,5 jaar) de functie verbeterde (RR 2,45; 95%-BI 1,24 tot 4,86) [Green 2003]. Uit dezelfde review bleek ook dat oefentherapie in combinatie met mobilisatie effectiever is tegen pijn dan oefentherapie alleen (gemiddelde gewogen verschillen voor pijn op een gestandaardiseerde schaal –186,23 (95%-BI –319,34 tot –53,12), respectievelijk –32,07 (95%-BI –58,04 tot –6,10). Deze conclusies werden bevestigd in een review van 6 onderzoeken naar oefentherapie en 2 onderzoeken naar mobilisatie (N tussen 14 en 125) [Michener 2004]. Twee nadien gepubliceerde onderzoeken naar de effectiviteit van mobilisatietechnieken bij patiënten met een frozen shoulder laten tegengestelde resultaten zien. Een onderzoek (N = 77) toonde aan dat intensieve oefentherapie (passief rekken en mobilisaties) niet effectiever is dan rust gecombineerd met oefenen binnen de pijngrens (herstelpercentages 63% versus 89% na 24 maanden) [Diercks 2004]. Het andere onderzoek (N = 100 patiënten met een minimaal 3 maanden bestaande unilaterale frozen shoulder; follow-up 12 maanden) liet zien dat eindstandige mobilisatietechnieken mogelijk effectiever zijn dan niet-eindstandige mobilisatietechnieken waar het gaat om passieve bewegingsuitslag in exorotatie (p < 0,01) en ADL-functies (p = 0,033) [Vermeulen 2006]. Oefentherapie bij schouderinstabiliteit. Conservatieve behandeling met intensieve spierversterkende en stabiliserende oefentherapie kan een eerste optie zijn in gevallen van schouderinstabiliteit [Belling Sørensen 2000, Lephart 1997]. Er is geen onderzoek gevonden naar de effectiviteit van deze behandeling. Fysiotherapie versus corticosteroïdinjecties. In een onderzoek onder patiënten met eenzijdige pijn (N = 207), bleek dat lokale injecties en fysiotherapie een vergelijkbaar effect hebben op de gemiddelde vooruitgang in ervaren beperkingen bij actief of passief bewegen van de schouder: het gemiddeld verschil na 6 weken was –0,5 (95%-BI –2,1 tot 1,2) en na 6 maanden 1,4 (95%-BI –0,2 tot 3,0). De schouderbeperkingen waren na 6 maanden met minimaal de helft verbeterd bij 53% van de injectiegroep (51/97) en 60% van de fysiotherapiegroep (59/99) [Hay 2003]. Een ander onderzoek bij patiënten met schouderpijn wees uit dat een behandeling met corticosteroïdinjecties (intra-articulair, subacromiaal en acromiolaviculair) de pijn binnen 11 weken effectiever verminderde dan fysiotherapie (N = 82; gemiddeld verschil 2,3; 95%-BI 0,5 tot 4,1) en manuele therapie (N = 77; gemiddeld verschil 3,4; 95%-BI 1,3 tot 3,4) [Winters 1997b]. In een derde onderzoek echter werden bij patiënten met chronische schouderklachten na 5 weken geen statistisch significante verschillen gevonden tussen fysiotherapie en corticosteroïdinjecties [Ginn 2005]. Corticosteroïdinjecties bij patiënten met eenzijdige schouderklachten zijn kosteneffectiever dan fysiotherapie (verschil ten gunste van injecties € 49,82, 95%-BI € 18,64 tot € 78,23) [James 2005], maar het percentage patiënten dat na afloop van de behandelperiode de huisarts opnieuw bezoekt of een andere behandeling krijgt voorgeschreven is hoger in de injectiegroep (57%) dan in de fysiotherapiegroep (40%) (verschil 17%, 95%-BI 4% tot 31%) [Hay 2003]. Manuele therapie toegevoegd aan behandeling door de huisarts. In een gerandomiseerd onderzoek onder patiënten met schouderklachten in combinatie met functiestoornissen van de cervicothoracale wervelkolom (N = 150) bleek dat het herstel na 3 maanden versneld werd door het toevoegen van manuele therapie aan de gebruikelijke behandeling door de huisarts (herstelpercentages 43% versus 21%, verschil 22%, 95%-BI 6,9% tot 35,4%). Na 12 maanden waren de herstelpercentages voor beide groepen gelijk [Bergman 2004]. Tijdgebonden gedragsmatig oefenprogramma. Uit een gerandomiseerd effectonderzoek bij patiënten met chronische schouderklachten in de eerste lijn (N = 176) bleek dat een gedragsmatig oefenprogramma, gebaseerd op de principes van ‘graded activity’ (stapsgewijze opbouw van oefeningen in de tijd en leren van de consequenties van het gedrag), effectiever was dan de standaardbehandeling. Het oefenprogramma leidde tot een hoger niveau van dagelijkse schouderactiviteiten na 3 maanden (gemiddeld verschil 7,5, 95%-BI 0,0 tot 15,0), een effect dat na 12 maanden nog aanwezig was (gemiddeld verschil 9,2, 95%-BI 1,2 tot 17,3) [Geraets 2006]. Conclusie. Er is bewijs dat fysiotherapie voor patiënten met subacromiale klachten effectiever is dan een placebobehandeling met betrekking tot herstel, abductiebereik en functie op de lange termijn. Er is beperkt bewijs dat fysiotherapie even effectief is als corticosteroïdinjecties met betrekking tot ervaren beperkingen, en dat fysiotherapie en manuele therapie minder effectief zijn dan corticosteroïdinjecties in het verminderen van de pijn op korte termijn. Tevens is er beperkt bewijs dat manuele therapie het herstel helpt bespoedigen bij patiënten met schouderklachten en een functiestoornis van de cervicothoracale overgang, en dat een tijdgebonden gedragsmatig oefenprogramma het activiteitenniveau van patiënten met aanhoudende schouderklachten helpt verbeteren. Er is geen bewijs voor of tegen fysiotherapie bij instabiliteitsklachten. De werkgroep is van mening dat een behandeling met fysiotherapie of manuele therapie overwogen moet worden bij (dreigend) disfunctioneren of bij schouderklachten in combinatie met een functiestoornis van de cervicothorale wervelkolom, en dat bij langdurig bestaande schouderklachten een tijdgebonden gedragsmatig oefenprogramma overwogen moet worden.

• Noot 17.↲

  Fysiotechnische applicaties Een review uit 1999 laat zien dat er geen bewijs is voor de effectiviteit van fysiotechnische applicaties [Van der Heijden 1999]. In een Cochrane-review over de effectiviteit van fysiotechnische applicaties bij schouderklachten bleek uit de gepoolde resultaten van 3 onderzoeken dat lasertherapie op korte termijn effectiever is dan een placebobehandeling bij frozen shoulder (RR 3,71; 95%-BI 1,89 tot 7,28), maar niet bij cufflaesies [Green 2003]. Een recent placebogecontroleerd gerandomiseerd onderzoek (N = 221) wees uit dat toevoeging van ultrageluid aan een standaard fysiotherapie voor patiënten met een nieuwe episode van unilaterale schouderpijn niet effectiever is dan fysiotherapie alleen na 6 weken en na 6 maanden follow-up [Ainsworth 2007]. Conclusie. Er is geen bewijs voor de effectiviteit van fysiotechnische applicaties.

• Noot 18.↲

  Acupunctuur Een Cochrane-review over de effectiviteit van acupunctuur bij schouderklachten toont aan dat er mogelijk kortdurende effecten bestaan met betrekking tot pijn en functie [Green 2005]. Conclusie. Er is onvoldoende bewijs om acupunctuur aan te bevelen.

• Noot 19.↲

  Arbeid Reviews van gerandomiseerde onderzoeken laten zien dat er beperkt bewijs is dat oefentherapie en ergonomische adviezen effectief zijn in het behandelen van werkgerelateerde en arbeidsrelevante schouderaandoeningen en onduidelijk is welke aanpak het meest effectief is [Verhagen 2006, Van Tulder 2007, Verhagen 2007]. Als uitkomstmaten van onderzoek in de huisartsenpraktijk worden bewegingsuitslag en pijn frequenter gebruikt dan functionele beperkingen, en aan ziekteverzuim wordt zelden aandacht besteed [Faber 2006]. De twee laatstgenoemde uitkomstmaten zijn in de arbeidssituatie relevant in verband met arbeidsrelevante schouderklachten. Uit een review van 2 onderzoeken blijkt dat er beperkt bewijs is dat een multidisciplinaire biopsychosociale behandeling beter dan andere programma’s een chronisch pijnsyndroom met disfunctioneren helpt voorkomen bij volwassen arbeiders met nek- en schouderklachten [Karjalainen 2003]. Conclusie. Er is beperkt bewijs dat oefentherapie en ergonomische adviezen en/of beide effectief zijn. De werkgroep is van mening dat schouderklachten in veel gevallen arbeidsrelevant zijn (zij beïnvloeden het functioneren op het werk, met of zonder ziekteverzuim) en in mindere mate werkgerelateerd (vermoedelijk veroorzaakt door factoren in de arbeidssituatie). Om vast te stellen of de klachten werkgerelateerd zijn is het raadzaam te verwijzen naar de bedrijfsarts, die de fysieke belasting/blootstelling in het werk kan beoordelen (aan de hand van een checklist) en zo nodig een werkplekonderzoek kan uitvoeren. Bij aanhoudend ziekteverzuim of bij onvoldoende herstel van arbeidsrelevante schouderklachten is het centrale doel van de behandeling het beperken of voorkomen van disfunctioneren (in de arbeid en daarbuiten) en is het belangrijk dat de huisarts het functioneren in de arbeid betrekt bij de behandeling. Dit is in lijn met het advies van de Gezondheidsraad dat ‘functioneren en (arbeids)participatie’ uitgangspunt dient te zijn voor diagnostiek en behandeling [Gezondheidsraad 2005].

• Noot 20.↲

  Verwijzing Verwijzing voor specialistische hulp is geïndiceerd bij acute traumata met verdenking op een fractuur, een volledige cuffruptuur of een ernstige luxatie. Bij minder ernstige letsels is conservatief beleid in de initiële fase aangewezen [McMahon 1999]. Indien bij de gebruikelijke behandelstappen onvoldoende verbetering optreedt, kan een verwijzing naar een specialist met specifieke kennis op het gebied van schouderklachten overwogen worden voor nadere diagnostiek en/of behandeling. De chirurg kan kiezen voor aanvullend beeldvormend onderzoek (röntgenfoto, echografie, MRI) naar bijvoorbeeld subacromiale calcificatie, een partiële of volledige cuffruptuur, een bankartlaesie, een hill-sachslaesie of een SLAP-laesie (superior labrum anterior-posterior laesie). De chirurg kan ook besluiten tot artroscopisch onderzoek ingeval er een indicatie bestaat voor chirurgische behandeling. De behandeling zou kunnen bestaan uit open of scopische chirurgie (bijvoorbeeld verwijderen van kalkdepots, subacromiale decompressie bij subacromiale inklemming, operatief hechten van cuffrupturen of labrumdefecten, inkorten van glenohumerale ligamenten bij instabiliteitsklachten, herstellen van SLAP-laesies of behandeling van septische artritis of chronische synovitis die niet op medicatie reageren). Het beoordelen van de effectiviteit van deze chirurgische behandelingen valt buiten het bestek van deze standaard. Een partiële ruptuur van de rotatorcuff ten gevolge van een acuut trauma herstelt doorgaans zonder veel problemen binnen 12 tot 16 weken [Wofford 2005]. Circa 80% van de patiënten met een subacromiaal impingementsyndroom herstelt zonder chirurgische behandeling. In een Cochrane-review (N = 239, voornamelijk mannen, gemiddelde leeftijd 22 jaar; 5 onderzoeken) is beperkt bewijs gevonden dat jongeren met een traumatische eerste acute anteriorluxatie van de schouder na chirurgische behandeling een kleinere kans hebben op een tweede luxatie of subluxatie dan na conservatieve behandeling (RR 0,20; 95%-BI 0,11 tot 0,33) [Handoll 2004]. Een Cochrane-review over behandeling van rupturen van de rotatorcuff wijst uit dat er geen gerandomiseerde onderzoeken zijn waarin conservatieve behandeling en chirurgische behandeling met elkaar vergeleken worden [Ejnisman 2004]. Twee van de geïncludeerde onderzoeken tonen aan dat open chirurgie bij deze patiëntengroep, gemeten na 5 en na 9 jaar follow-up, effectiever is dan artroscopisch debridement (RR 4,14; 95%-BI 2,03 tot 8,46). Conclusie. Verwijzing naar een medisch specialist kan overwogen worden bij een afwijkend beloop, onvoldoende herstel of recidiverende klachten ondanks behandeling met analgetica, lokale injecties, oefentherapie en/of manuele therapie.