NHG richtlijn

NHG-Standaard Seksuele klachtenseksuele klachten (eerste herziening)

0 reacties
Gepubliceerd
3 november 2015
Belangrijkste wijzigingen
  • Deze standaard vervangt de NHG-Standaard Erectiele disfunctie.

Na publicatie in H&W worden er soms nog wijzigingen doorgevoerd in de NHG-Standaard. Zie voor de meest recente versie www.nhg.org/standaarden
Kernboodschappen
  • De NHG-Standaard Seksuele klachten beschrijft diagnostiek en beleid bij de meestvoorkomende seksuele klachten: bij vrouwen zijn dit verminderde zin en opwindingsproblemen, dyspareunie en orgasmeproblemen; bij mannen erectieklachten en vroegtijdige zaadlozing.
  • De huisarts kan een aantal specifieke (symptoom)diagnoses stellen. In veel gevallen is een oorzakelijke factor bepalend voor het beleid (zoals seksueel trauma, relatieproblemen).
  • Bij de behandeling van seksuele klachten staan voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen centraal; er is aandacht voor de diverse aspecten van seksueel functioneren: lichamelijk, psychisch, relationeel, sociaal/cultureel en genderverschillen.
  • Bij oppervlakkige dyspareunie wordt geadviseerd geen seksuele handelingen die pijn geven te verrichten (‘pijnverbod’) naast bekkenfysiotherapie en eventueel het advies het pijnlijke gebied met een indifferente crème te masseren.
  • Bij verminderde zin of opwindingsproblemen kan in veel gevallen met voorlichting worden volstaan.
  • Bij vroegtijdige zaadlozing volstaat meestal voorlichting en advies.
  • Bij erectiele disfunctie met een overwegend lichamelijke oorzaak kan worden behandeld met leefstijladviezen, een PDE-5-remmer of met hulpmiddelen. Bij een overwegend psychische oorzaak kan de huisarts zelf adviezen geven of verwijzen.

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kan de huisarts delegeren aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin is vastgelegd in welke situaties zij de huisarts moeten raadplegen en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.
Evenmin bevatten standaarden gedetailleerde aanwijzingen over de beoordeling van het spoedeisende karakter van een hulpvraag als de patiёnt zich telefonisch meldt bij de triagist tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten of bij de praktijkassistente tijdens praktijkuren. Meer gedetailleerde informatie hierover is te vinden in de NHG-TriageWijzer. Ook bij telefonische spoedbeoordeling geldt dat de huisarts verantwoordelijk blijft en moet toezien op de kwaliteit.

Inleiding

De NHG-Standaard Seksuele klachten geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van de meestvoorkomende seksuele klachten.1 Bij vrouwen zijn dit dyspareunie, orgasmeproblemen en verminderde zin of opwindingsproblemen, bij mannen erectiele disfunctie en vroegtijdige zaadlozing. Patiënten met seksuele klachten kunnen een forse lijdensdruk ervaren en problemen hebben met het aangaan en behouden van intieme relaties. Een adequate seksuele anamnese en op indicatie lichamelijk en aanvullend onderzoek kunnen de huisarts helpen een zo goed mogelijk beeld van de onderliggende oorzaken te krijgen en een op de patiënt afgestemd behandelplan op te stellen. Bij seksuele klachten of problemen kan meestal met een symptoomdiagnose worden volstaan; nadere specificering, bijvoorbeeld volgens DSM-5-criteria, heeft geen consequenties voor het beleid van de huisarts. Waar in deze standaard geschreven wordt over de partner van de patiënt wordt de seksuele partner bedoeld.

Achtergronden

Begrippen

Dyspareunie: pijnlijke coïtus (ervaren door de vrouw). Oppervlakkige dyspareunie oppervlakkige dyspareunie is pijn bij het naar binnen gaan van de penis in of rond het vestibulum of de introitus vaginae, diepe dyspareunie is pijn achter in de vagina of onderbuik bij doorstoten van de penis. Bij oppervlakkige dyspareunie die langer dan 3 maanden bestaat zonder specifieke lichamelijke oorzaak is er Provoked vestibulodynie (PVD, voorheen vulvair vestibulitissyndroom of focale vulvitis):2 symptomencomplex met vulvaire pijn, meestal branderig van aard, bij aanraken van de vulva. Dit symptomencomplex gaat vaak gepaard met bekkenbodemproblematiek:3 onvoldoende relaxatie van en controle over de bekkenbodemspieren zich uitend in onderbuikklachten, mictie- en defecatieproblemen en seksuele klachten. Dikwijls is er ook inadequaat pijngedrag (doorgaan met coïtus ondanks pijn). PVD wordt onderscheiden van de unprovoked unprovoked vulvodynie of gegeneraliseerde vulvodynievulvodynie gegeneraliseerde vulvodynie waarbij de vulvaire irritatie min of meer constant aanwezig is.
Vaginisme: aanhoudende problemen om een penis, vinger, speculum of iets anders in de vagina naar binnen te brengen, ondanks de uitdrukkelijke wens van de vrouw. Het onderscheid tussen vaginisme en dyspareunie is vaak niet of moeilijk te maken.4
Verminderde zin of opwindingsproblemen: vermindering van seksuele activiteit, initiatief, verlangen, fantasie en opwinding, waarbij de patiënte aangeeft daar last van te hebben.5
Orgasmeproblemen: het aanhoudend of herhaaldelijk niet kunnen bereiken van een orgasme ondanks voldoende en adequate stimulatie in situaties waarbij de vrouw dit wel zou wensen.
Ejaculatio praecoxejaculatio praecox of vroegtijdige zaadlozing: ejaculatie die vrijwel altijd binnen een minuut na penetratie optreedt en gepaard gaat met het gevoel onvoldoende controle te hebben over het moment van ejaculatie.6,7
Erectiele disfunctie: voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of voldoende te behouden voor seksuele activiteit.8

Epidemiologie

Uit vragenlijstonderzoek blijkt dat seksuele problemen onder de Nederlandse bevolking veel voorkomen. Van de mannen geeft 8% aan erectieproblemen te hebben, 10% heeft een vroegtijdige zaadlozing. Bij de vrouwen heeft 11% orgasmeproblemen, 3% geeft aan verminderd seksueel verlangen te hebben, 10% heeft opwindingsproblemen. Tevens heeft 5% dyspareunie en eveneens 5% heeft vaginisme.9,10 Deze problemen kunnen in combinaties aanwezig zijn. Bij niet-westerse Nederlanders van 15 tot 40 jaar is de prevalentie van seksuele disfuncties volgens vragenlijstonderzoek ongeveer even hoog als in de totale populatie Nederlanders, namelijk 19% van de mannen en 27% van de vrouwen.9 De prevalentie van seksuele problemen bij niet-westerse Nederlanders boven de 40 is niet bekend. Een speciale groep vormt vrouwen die een besnijdenis hebben ondergaan, bij wie seksuele problematiek veelvuldiger voorkomt.11
Het aantal patiënten dat zich met seksuele klachten bij de huisarts meldt is laag.12 De totale incidentie van seksuele klachten is 1 per 1000 patiënten per jaar. Voor een normpraktijk betekent dit ruim twee nieuwe patiënten per jaar. Bij mannen gaat het verreweg het meest om erectieproblemen (1 per 1000 patiënten per jaar). De incidentie van vroegtijdige zaadlozing is 0,1. Bij vrouwen is de incidentie van dyspareunie 0,3, van vaginisme 0,03, van verminderde zin 0,13, van zowel opwindings- als lubricatieproblemen 0,04.9
De belangrijkste oorzaak van het verschil tussen voorkomen van seksuele klachten en spreekuurbezoek is vermoedelijk de drempel die patiënten en artsen ervaren om seksuele klachten bespreekbaar te maken.13,14 Schaamte speelt bij beiden een rol, de artsen geven daarnaast aan gebrek te hebben aan tijd en training. Patiënten geven onder andere aan gebrek te hebben aan vertrouwen in een oplossing of ze hebben weerstand tegen behandeling, zoals medicatie of gesprekstherapie (beide meestal niet vergoed). De lijdensdruk is niet altijd zo groot dat een patiënt moeite doet om een oplossing te zoeken. Bovendien kunnen seksuele problemen ter sprake komen in het kader van andere (chronische) aandoeningen, waarbij ze niet altijd als afzonderlijke aandoening worden geregistreerd en gecodeerd.

Fysiologie

Voor het ontstaan van seksuele opwinding zijn lichamelijke, psychische en sociale factoren in combinatie met een adequate stimulatie van belang.15 Ten eerste is een situatie nodig waarin men ontvankelijk is voor seksuele stimuli of bereid is over te gaan tot seksuele activiteit. Een tweede voorwaarde is adequate seksuele stimuli. Dit kunnen externe prikkels zijn, zoals visuele, tactiele of auditieve, maar ook interne, zoals herinneringen of fantasieën. Of een prikkel als seksueel opwindend wordt ervaren, is individueel verschillend en onder andere afhankelijk van leeftijd en geslacht. Naast een adequate situatie en stimuli is een intact lichamelijk seksueel systeem nodig, dat de prikkels verwerkt16 en een psychologisch proces dat zorgt voor positieve waardering van de prikkels. Prettige seksuele ervaringen kunnen motiveren tot herhaling van seksueel gedrag.
Genitale opwinding komt bij de man tot uiting in erectie van de penis, bij vrouwen in zwelling van de clitoris en lubricatie van de vagina.
Het orgasme kenmerkt zich door contracties van bekkenbodemspieren en genitalia (epididymis, zaadleiders en zaadblaas of baarmoeder, eileiders en para-urethrale klieren) die intens worden gevoeld en gevolgd worden door een periode van ontspanning. Bij mannen valt het orgasme samen met de zaadlozing.

Pathofysiologie

Oppervlakkige dyspareuniedyspareunie, oppervlakkige: bij een minderheid van de vrouwen wordt een oorzaak gevonden, zoals een infectie (Candida, herpes), dermatose (lichen sclerosus, psoriasis inversa, eczeem), atrofie, een litteken, of anatomische afwijkingen. Bij de overige vrouwen met dyspareunie is er geen specifieke lichamelijke oorzaak. Als geen specifieke lichamelijke oorzaak wordt gevonden, is er sprake van oppervlakkige dyspareunie door penetratie bij onvoldoende opwinding, lubricatie en ontspanning. Als de pijn langer bestaat dan 3 maanden is er sprake van provoked vestibulodynievestibulodynie (PVD, zie begrippen)17
Verminderde zin of opwindingsproblemen: bij verminderde zin of opwindingsproblemen spelen negatieve ervaringen en remmende gedachten veelal een rol (zie [kader Belemmeringen bij seksualiteit]). Deze kunnen belemmerend werken op de seksuele respons. Factoren die van invloed zijn, zijn bijvoorbeeld de relatie met de partner, kinderwens, angst voor zwangerschap of soa en de normen en waarden vanuit opvoeding, cultuur of geloof (zie [kader Belemmeringen bij seksualiteit]).
Verschil in seksuele behoeften tussen partners hoeft niet altijd op een seksuele stoornis te berusten. De functie en betekenis van seksualiteit is voor mannen en vrouwen nogal eens verschillend.
Bij chronische ziekten, gebruik van medicatie, operaties, zoals ovariëctomie of andere (oncologische) behandelingen, kunnen zin en opwinding verminderen.
Vroegtijdige zaadlozing: bij de primaire vroegtijdige zaadlozing (vanaf de eerste seksuele ervaring optredend) – aanwezig bij 2 tot 3% in de algemene mannelijke bevolking – speelt mogelijk een genetische predispositie een rol. De secundaire vorm ontstaat later in het leven en gaat vaak samen met erectieproblemen. De man tracht zijn erectieverlies voor te zijn door een snel orgasme. Ook psychologische factoren als een negatief lichaamsbeeld, depressie, faalangst, gebrek aan/angst voor intimiteit en woede kunnen aanleiding geven tot een secundaire vroegtijdige zaadlozing. In een vicieuze cirkel kunnen prestatiedruk en faalangst leiden tot vroegtijdige zaadlozing, die dan weer de oorspronkelijke faalangst kan verergeren. Een wisselende duur van penetratie tot ejaculatie, waarbij er soms sprake is van snellere zaadlozing, dan de man (of partner) wenst, wordt beschouwd als een normale variatie van het seksueel functioneren. Er zijn mannen die erg gericht zijn op een lange penetratieduur (‘seksuele prestatie’) en die, als dit niet lukt, daardoor het idee hebben dat deze van te korte duur is. Bij deze beide vormen kan er preoccupatie met het probleem ontstaan, maar strikt genomen is er geen sprake van vroegtijdige zaadlozing. Schildklierproblemen en prostatitis zijn zelden een oorzaak van vroegtijdige zaadlozing.
Erectiele disfunctie: de belangrijkste factoren die bijdragen aan of geassocieerd zijn met erectiele disfunctie zijn psychologische factoren (stress, depressie en relatieproblemen), seksuologische factoren (faalangst, inadequate seksuele stimulatie), lichamelijke factoren (diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, schade als gevolg van behandeling prostaatcarcinoom), lokale afwijkingen aan de penis, neurologische schade/aandoeningen en medicatie. De kans op erectiele disfunctie neemt toe met de leeftijd. Er is ook een associatie met overgewicht, roken, fors alcoholgebruik (> 30 eenheden/week), en gebrek aan regelmatige lichaamsbeweging.18,19

Seksuele diversiteit

Religieuze en culturele achtergrond zijn van belang om seksueel gedrag, attitude en beleving beter te begrijpen en kunnen aanleiding zijn tot vooroordelen bij zowel huisarts als patiënt.20 Bij het bespreken van seksualiteit is het raadzaam cultuur en religie te betrekken zonder in stereotypering te vervallen, en niet uit te gaan van een heteroseksuele en monogame relatie.21 Niet iedereen die seks heeft met een persoon van hetzelfde geslacht noemt zich homoseksueel; er is een grote variatie aan seksueel gedrag.
Mannen en vrouwen hebben in houding en gedrag ten aanzien van seksualiteit veel overeenkomsten, maar er zijn ook verschillen. Over het algemeen masturberen mannen vaker, zoeken ze meer seksuele stimuli dan vrouwen en staan ze minder negatief tegenover ‘casual seks’. Vrouwen zijn meer gericht op intimiteit en de relatie, mannen meer op lichamelijkheid en opwinding. Bij vrouwen vallen de genitale respons en de subjectieve seksuele opwinding minder vaak samen dan bij mannen. Vrouwen zijn daardoor meer afhankelijk van de context (setting, relatie) voor optimale seksuele beleving, terwijl mannen hun opwinding vaker als spontaan beleven.

Belemmeringen bij seksualiteit22

Seksuele belemmeringen
  • inadequate stimulatie (seksuele prikkels);
  • beperkt seksueel (erotisch) repertoire;
  • prestatiegerichte seksuele activiteit;
  • seksuele problemen bij partner;
  • irreële verwachtingen (mythes).

Lichamelijke belemmeringen
  • anatomische, hormonale, neurologische, cardiovasculaire aandoeningen;
  • medicatiegebruik;
  • behandeling (chirurgie, bestraling bekkengebied, chemotherapie).

Psychologische belemmeringen
  • stress en life-events;
  • depressie, woede, angst;
  • belemmerende negatieve gedachten;
  • negatief zelf- of lichaamsbeeld;
  • negatieve seksuele ervaringen.

Sociale belemmeringen
  • relatieproblemen;
  • miscommunicatie over wensen en grenzen;
  • angst voor ongewenste zwangerschap of soa;
  • repressieve culturele of religieuze waarden en normen;
  • geen partner; geen geschikte, rustige plek, angst gezien of gehoord te worden.

Richtlijnen diagnostiek

Bij seksuele klachten staat de anamnese centraal, lichamelijk onderzoek heeft een bescheiden plaats en aanvullend onderzoek is zelden geïndiceerd. Als de seksuele problemen zich ook of voornamelijk voordoen bij het seksueel contact met de partner is het raadzaam deze bij de diagnostiek te betrekken. (Niet-westerse) patiënten zullen echter niet altijd in het bijzijn van hun partner willen praten over seksueel geweld vanwege de ‘schande’ en het risico op verstoting.

Signalering seksuele klachten

Patiënten wenden zich niet vaak tot de huisarts met seksuele problemen, de hulpvraag van mannen beperkt zich vaak tot een medicatiewens en mannen vertalen minder zin nogal eens als erectieklachten. Huisarts en patiënt verwachten vaak dat de ander het gesprek erover begint.
Het is aan te bevelen seksuele klachten actief te exploreren bij:
  • onderbuikklachten;
  • urologische klachten;
  • gynaecologische klachten, zoals soa’s, recidiverende candida-infecties of subfertiliteit.

De huisarts zal op geleide van de behoefte van de patiënt een beperkte of een uitgebreidere anamnese afnemen (zie [kader Seksualiteit bespreekbaar maken]).
Bij patiënten met de volgende problemen verdient het aanbeveling om op enig moment seksualiteit ter sprake te brengen:23
  • psychische problematiek, zoals een depressie;
  • (reeds bekend) seksueel misbruik of mishandeling in de voorgeschiedenis;
  • chronische lichamelijke aandoeningen, zoals diabetes mellitus, COPD, maligniteiten, hart- en vaatziekten; chronisch gebruik van geneesmiddelen die in verband worden gebracht met seksuele bijwerkingen;24
  • een zieke of langdurig opgenomen partner.

Goede momenten om seksualiteit bespreekbaar te maken en te vragen naar seksuele klachten zijn een controle van hypertensie of diabetes mellitus, een eerste uitgifte en controle van medicatie (anticonceptie, SSRI’s) en controle na een acuut myocardinfarct of beroerte (zie respectievelijk de NHG-Standaarden Cardiovasculair risicomanagement, Diabetes mellitus type 2, Acuut coronair syndroom en Beroerte).

Seksualiteit bespreekbaar maken22

De volgende formuleringen kunnen behulpzaam zijn bij het bespreekbaar maken van seksuele problematiek.
  • Bij deze aandoening/klachten hebben sommige patiënten ook seksuele klachten. Herkent u dat?
  • Mag ik u iets vragen over seksualiteit/het vrijen/uw relatie?
  • Bent u seksueel actief/in hoeverre speelt seksualiteit in uw leven een rol?
  • Heeft uw aandoening/behandeling/situatie geleid tot verandering van seksualiteit/het vrijen/uw relatie?
  • In hoeverre heeft u daar last van?
  • Wilt u hier hulp voor?

Anamnese

Informeer naar de volgende aspecten:
  • Duur en beloop van de klachten (altijd aanwezig geweest, of later ontstaan)?
  • Zijn de klachten bij elke seksuele activiteit aanwezig of alleen in bepaalde situaties (alleen met partner of ook bij masturbatie, kijken naar erotisch materiaal, eventueel andere partner)?
  • Ernst van de klachten en hinder, ook van de eventuele partner.
  • Zin, opwinding, orgasme (te snel, laat, afwezig).
  • Is coïtus (nog) mogelijk?
  • Wat gaat op seksueel gebied wel goed?
  • Seksuele voorkeur (hetero- of homoseksueel, homoseksualiteit in een heterorelatie of een andere seksuele voorkeur).
  • Angst voor coïtus, pijn, soa, zwangerschap.
  • Schuldgevoel, belemmerende gedachten.
  • Negatieve ervaringen in het verleden, misbruik, incest.
  • Heeft de partner (ook) seksuele problemen?
  • Zijn er relatieproblemen?
  • Voorgeschiedenis, comorbiditeit, fertiliteitsproblemen, gebruik van medicatie, cardiovasculaire risicofactoren.

Bij specifieke klachten worden aanvullende vragen gesteld.

Vrouwen

Bij pijnlijke, bemoeilijkte of onmogelijke coïtuscoïtus
  • Moment van pijn (tijdens/na coïtus). Ook pijn buiten seks (tampon, vinger) of alleen in specifieke situaties? Wat doet de patiënt bij pijn (doorgaan of stoppen, andere manier)?
  • Lokalisatie (vulva, introïtus, diep vaginaal, onderbuik).
  • Mictie/defecatieklachten, incontinentie (kan wijzen op bekkenbodemproblematiek).
  • (Andere) vaginale klachten (jeuk, fluor, prolaps, littekens, bijvoorbeeld ten gevolge van een bevalling?).
  • Is er een kinderwens?

Bij verminderde zin of opwindingsproblemen
  • Voldoende seksuele stimulatie?
  • Somberheid, interesseverlies (aanwijzingen voor een depressie)?

Bij orgasmeproblemen
  • Kennis over anatomie, fysiologie en adequate stimulatie (stimulatie clitoris nodig voor orgasme, alleen coïtus leidt bij vrouwen zelden tot orgasme).

Mannen

Bij vroegtijdige zaadlozing
  • Heeft u het gevoel onvoldoende controle te hebben over het moment van ejaculatie?
  • Schatting van de gemiddelde tijd tussen het moment van penetratie en ejaculatie.

Bij erectiele disfunctie
  • Nachtelijke en/of ochtenderecties.
  • Mate van stijfheid bij coïtus of masturbatie (kort of helemaal afwezig, coïtus wel of niet mogelijk).
  • Voldoende seksuele stimulatie.
  • Pijn, vorm- of standsverandering van de penis.

Lichamelijk onderzoek

Bij vrouwen

Bij verminderde zin, opwindingsproblemen of orgasmeproblemen is een gynaecologisch onderzoek niet geïndiceerd; soms kan dit echter bijdragen aan het bespreekbaar maken van het probleem.
Bij klachten van oppervlakkige vulvaire of vaginale pijn tijdens of na seksuele activiteit vindt inspectie van vulva en soms vagina, en bekkenbodemonderzoek plaats om lichamelijke aandoeningen uit te sluiten. Bij diepe dyspareunie is er een indicatie voor volledig gynaecologisch onderzoek (inclusief speculumonderzoek en vaginaal toucher), waarbij vooral gelet wordt op aanwijzingen voor lichamelijke oorzaken, zoals endometriose en uterus myomatosus.
Inspectie en bekkenbodemonderzoek bekkenbodemonderzoek bij oppervlakkige dyspareunie
Maak voor het onderzoek bij oppervlakkige dyspareunie eventueel een nieuwe afspraak.
Zorg voor voldoende tijd en rust, geef de vrouw eventueel een handspiegel om mee te kijken. Leg uit dat er geen onderzoek met een speculum plaatsvindt en geen (diep) vaginaal toucher. De patiënte kan op elk moment aangeven het onderzoek te willen stoppen.
Desgewenst kan de huisarts (met spiegel) uitleg geven aan de vrouw over de normale anatomie, fysiologie en de werking van de bekkenbodem. Als alternatief kan deze uitleg worden gegeven met behulp van afbeeldingen, modellen of een filmpje (zie www.thuisarts.nl).
De gynaecologische inspectie en het bekkenbodemonderzoek bestaan uit de volgende stappen.
  • Inspectie van uitwendige genitalia en onderzoek van de bekkenbodem ter uitsluiting van lichamelijke oorzaken (lichen sclerosus of planus, candidiasis, psoriasis inversa, eczeem, traumata, prolaps, blaasjes (herpes), condylomata, fluor, littekens, atrofie).
  • Vraag de vrouw de plaats van de pijn aan te wijzen. Eventueel kan het pijnlijke gebied in het vestibulum met een wattenstokje worden aangeraakt, waarop de patiënte kan aangeven of ze de pijn herkent.25
  • Beoordeel de bekkenbodem: is controle mogelijk bij de opdracht aan-/ontspannen en persen?3 Ga na of aanspannen op één getoucheerde vinger mogelijk is. Als de vrouw niet in staat is om de juiste spieren aan te spannen of niet in staat is deze spieren vervolgens weer te ontspannen is er mogelijk onvoldoende controle en/of inadequate bekkenbodemspanning.

Bij mannen

Lichamelijk onderzoek draagt zelden bij aan het vinden van de oorzaak van de erectieklachten26 of vroegtijdige zaadlozing. Een eventuele onderliggende lichamelijke aandoening kan worden gezocht indien de anamnese deze doet vermoeden. Bij klachten van een pijnlijke erectie kan de huisarts de penis onderzoeken op verhardingen en (para)phimosis. Vorm- en standsverandering zijn bij lichamelijk onderzoek echter niet altijd zichtbaar; adviseer de patiënt foto’s van zijn erecte penis mee te nemen.27

Aanvullend onderzoek

Bij vrouwen

Aanvullend onderzoek bij seksuele problemen is doorgaans niet geïndiceerd.28 Bij dyspareunie wordt alleen op indicatie fluordiagnostiek en/of urine- of bloedonderzoek gedaan, zoals bij fluor- of mictieklachten, of vermoeden van een soa (zie de NHG-Standaard Het soa-consult). Bij gezonde pre- en postmenopauzale vrouwen met zin-, opwindings- en orgasmeproblemen is bepaling van het testosteron niet geïndiceerd.

Bij mannen

Routinematig laboratoriumonderzoek wordt niet aanbevolen. Erectiele disfunctie is een laat symptoom van diabetes mellitus en hypothyreoïdie, routinematig onderzoek van nuchtere glucose en TSH wordt niet aanbevolen.29 Het maken van een cardiovasculair risicoprofiel wordt bij sommige mannen geadviseerd (zie Beleid).
Testosteronbepaling testosteronbepaling
Bij ouder wordende mannen is een daling van de testosteronspiegel fysiologisch. De relatie tussen testosteronspiegel en seksuele klachten is bij oudere mannen onduidelijk en routinematige testosteronbepaling is niet zinvol.30
Testosteronbepaling is uitsluitend geïndiceerd bij mannen met erectiele disfunctie waarbij verminderde zin en opwinding op de voorgrond staan als er bovendien duidelijke aanwijzingen zijn voor een testosterontekort (‘hypogonadisme’), zoals extreme moeheid, prikkelbaarheid, geheugenstoornissen, stemmingsveranderingen en spierzwakte.31 Bij lichamelijk onderzoek kunnen een gering volume van de testes (
Bepaal het testosteron voor 10.00 uur ’s ochtends en herhaal dit bij een waarde &lt 11 nmol/l met een tussenpoos van ten minste enkele weken; neem de gemiddelde waarde van de twee metingen.32 Overweeg bij een gemiddeld testosteron &lt 11 nmol/l te verwijzen naar een ter zake kundige uroloog of een arts-seksuoloog33 voor nadere diagnostiek en eventuele suppletie met testosteron.34,35

Evaluatie

De huisarts stelt de volgende diagnoses:

Vrouwen

  • Oppervlakkige dyspareunie met (aanwijzingen voor) een specifieke lichamelijke oorzaak.
  • Oppervlakkige dyspareunie zonder specifieke lichamelijke oorzaak: bij pijn tijdens de coïtus, indien er geen aanwijzingen zijn voor een specifieke oorzaak. Vulvair erytheem kan hierbij aanwezig zijn. Bij aanhoudende of herhaaldelijke klachten gedurende minimaal 3 maanden is er sprake van PVD.
  • Vaginisme: bij aanhoudende problemen om een penis, vinger, speculum of iets anders in de vagina naar binnen te brengen, ondanks de uitdrukkelijke wens van de vrouw.
  • Verminderde zin of opwindingsproblemen: bij weinig of ontbreken van seksuele activiteit, initiatief, verlangen, opwinding en/of fantasie, opwindingsgevoelens, zwelling of lubricatie waarbij patiënte aangeeft daar last van te hebben.
  • Orgasmeproblemen: bij aanhoudend of herhaaldelijk niet kunnen bereiken van een orgasme bij voldoende en adequate seksuele stimulatie in situaties waarbij dit wel wordt gewenst.

Mannen

Erectiele disfunctie erectiele disfunctie: bij voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of voldoende te behouden voor seksuele activiteit. Maak onderscheid tussen een overwegend lichamelijke of overwegend psychische oorzaak. Als de erectiele disfunctie situatief is (bijvoorbeeld niet bij masturbatie optreedt) en er nachtelijke of ochtenderecties aanwezig zijn, is er sprake van een overwegend psychische oorzaak.
Vroegtijdige zaadlozing vroegtijdige zaadlozing : bij ejaculatie die vrijwel altijd optreedt binnen 1 minuut na penetratie en gepaard gaat met het gevoel onvoldoende controle over het moment van ejaculatie te hebben.
Stel vast of de klachten primair (vanaf de eerste seksuele ervaring) aanwezig zijn of secundair (later ontstaan). Onderscheid tevens of de klachten gegeneraliseerd optreden (in alle omstandigheden aanwezig) of situationeel (alleen in bepaalde omstandigheden). Situationele klachten hebben meestal geen lichamelijke maar een psychische oorzaak of zijn het gevolg van relatieproblemen.

Oorzakelijke factoren

Beoordeel of de klachten een gevolg zijn van de volgende oorzakelijke factoren. In veel gevallen is niet zozeer de klacht of diagnose maar de oorzakelijke factor bepalend voor het beleid:
  • beperkte kennis van seksualiteit, anatomie en werking geslachtsorganen;
  • comorbiditeit;
  • bijwerkingen van medicatie;
  • relatieproblemen;
  • seksueel trauma.

Richtlijnen beleid

Voorlichting en algemene adviezen

Als de seksuele klachten verband lijken te houden met een van de genoemde oorzakelijke factoren, kan de huisarts de volgende zaken bespreken.

Kennis van seksualiteit, anatomie en werking geslachtsorganen

Stimulatie van de clitoris clitoris
Patiënten (zowel mannen als vrouwen) zijn nogal eens onbekend met de vrouwelijke anatomie en kennen de locatie, vorm en grootte van de clitoris niet. Vrouwen kunnen meestal alleen een orgasme krijgen door stimulatie van de clitoris en niet door coïtus alleen. Indien gewenst, is een orgasme tijdens de coïtus vaak mogelijk door de clitoris zelf te stimuleren of dit door de partner te laten doen. Om de coïtus plezierig en zonder pijn te laten verlopen is seksuele opwinding nodig, voor voldoende lubricatie en zwelling van labia, clitoris en vaginawand.
Mythen en vooroordelen
Patiënt en partner kunnen ideeën of vooronderstellingen hebben over ‘normaal’ seksueel functioneren die niet altijd overeenkomen met de realiteit. Enkele voorbeelden zijn: seks moet altijd spontaan zijn, seks zonder coïtus is geen echte seks, een man heeft altijd zin, hoe langer een man de coïtus volhoudt, hoe beter zijn ‘prestatie’ is, seks moet tweemaal per week, een gelijktijdig orgasme is noodzakelijk, een man moet meermalen achtereen coïtus kunnen hebben, masturberen doe je niet als je een vaste relatie hebt. Bespreek irreële gevoelens, opvattingen en verwachtingen omtrent seksualiteit als deze tijdens het consult naar voren komen.
Pijn en vermijding
Het anticiperen op falende erectie, pijn of andere problemen bij de coïtus veroorzaakt angst, schaamte, en/of schuldgevoel waardoor seksuele prikkeling of toenadering wordt vermeden. De seksuele opwinding wordt niet meer actief opgezocht en vermindert en zo ontstaat een ‘vicieuze cirkel van faalangst’ die het seksuele probleem in stand houdt. Bij PVD wordt vaak een vicieuze cirkel in stand gehouden doordat de vrouw ondanks (verwachting van) pijn coïtus blijft hebben, waardoor bekkenbodemoveractiviteit en onvoldoende lubricatie pijn blijven genereren en alertheid en angst voor pijn toenemen.
Verandering seksualiteit bij ouder worden
De seksualiteitsbeleving kan veranderen bij het ouder worden, bijvoorbeeld door een afnemende gezondheid, of het verlies van de partner. Bij gezonde mannen is vermindering van de mate en/of duur van de erectie een onderdeel van het normale, fysiologische verouderingsproces, vergelijkbaar met het afnemen van de algehele fysieke prestaties. Dit sluit echter niet uit dat de patiënt veel hinder kan ervaren van een verminderde erectiefunctie en behandeling wenst. Visuele prikkels alléén zijn op latere leeftijd meestal niet meer toereikend, vooral directe tactiele stimulatie van de penis is noodzakelijk om een erectie te bewerkstelligen. Het kan zinvol zijn aan de man en zijn partner uit te leggen dat stimulatie nodig is omdat een erectie niet altijd vanzelf komt.
Ook bij vrouwen zijn er bij het ouder worden vaak wat langduriger en directer stimuli nodig voor een optimale genitale respons. Na de menopauze wordt door het afnemen van de hoeveelheid oestrogeen het epitheel van de vagina dunner en minder elastisch, ook is er een afname van vaginale doorbloeding en vochtigheid. De beide laatste verschijnselen verdwijnen echter na erotische prikkeling.38
Een voldoende lange, adequate seksuele stimulatie verhoogt de vaginale doorbloeding, waarna de lubricatie veelal voldoende is voor plezierige en pijnloze coïtus (zie de NHG-Standaard De overgang).
(Oudere) mannen met lichte erectiele disfunctie kunnen snel willen overgaan tot coïtus uit angst de erectie te verliezen; door nog onvoldoende lubricatie bij de vrouw kan de coïtus dan pijnlijk worden. Goede afstemming door open communicatie en wederzijdse niet-coïtale vormen van seks kan de timing voor een pijnloze en plezierige coïtus bevorderen.
Hoewel de lichamelijke seksuele respons trager is naarmate men ouder wordt, zegt dat niets over de zin in seks, het vermogen om te vrijen noch over de mate van bevrediging.39 Wel verschuift de betekenis van seksualiteit bij het ouder worden: coïtus raakt meer op de achtergrond en wordt vaak vervangen door strelen en (wederzijdse) masturbatie. De huisarts kan bij problemen helpen door bespreekbaar te maken dat seksualiteit en intimiteit ook mogelijk zijn zonder coïtus en de partners aanmoedigen hierover met elkaar in gesprek te gaan.

Comorbiditeit

Status na operaties
Als gevolg van een mutilerende operatie (borstamputatie, stoma, urogenitale operaties) kan het zelfvertrouwen of het zelfbeeld veranderen. De seksuele functie kan door anatomische schade zijn verminderd, of de seksuele activiteit kan pijnlijk zijn. De patiënt vindt zichzelf niet meer aantrekkelijk of denkt dat de partner dat niet meer vindt. De huisarts kan trachten dit tussen de partners bespreekbaar te maken en eventueel verwijzen naar een seksuoloog.40
Stabiele angina pectoris, myocardinfarct
Seksuele activiteiten hoeven niet te worden ontraden, mits de patiënt géén pijn op de borst krijgt bij activiteiten (wandelen, bed opmaken, tuinieren of twee trappen oplopen) die evenveel inspanning kosten als seksuele activiteiten41 (zie de NHG-Standaard Stabiele angina pectoris).
Seksuele activiteiten dienen wel te worden ontraden of te worden aangepast in de volgende situaties: stabiele angina pectoris met klachten bij geringe inspanning; hartfalen met dyspneu in rust of bij geringe inspanning; ernstige aritmie; en een minder dan 2 weken geleden doorgemaakt myocardinfarct of beroerte.
Neurologische aandoeningen
In het algemeen kan worden gesteld dat langzaam progressieve neurologische aandoeningen, zoals MS, ALS en de ziekte van Parkinson, invloed hebben op de sensibiliteit, motoriek en de emotionele en cognitieve vermogens. Seksuele veranderingen kunnen daarvan een gevolg zijn, maar zijn niet altijd voorspelbaar. De huisarts kan behulpzaam zijn door het onderwerp bespreekbaar te maken en praktische adviezen te geven: seks afspreken op momenten van weinig klachten, houdingsadviezen, niet-coïtale vormen van seks, hulpmiddelen, erectiebevorderende middelen (zie Beleid bij specifieke klachten: Erectiele disfunctie).
Psychische problemen
Seksuele klachten kunnen zowel oorzaak als gevolg zijn van psychische problemen en deze in stand houden. Bij het gelijktijdig voorkomen van psychische en seksuele problemen wordt in samenspraak met de patiënt gekozen om in eerste instantie de psychische problemen te behandelen en de seksuele klachten op een later moment, of beide meteen gelijktijdig. Een eventuele verwijzing kan hierop worden afgestemd. Let bij het voorschrijven van psychofarmaca op seksuele bijwerkingen (zie Bijwerkingen van medicatie).

Bijwerkingen van medicatie

SSRI’s geven vaak seksuele bijwerkingen, zoals vertraagd orgasme of verminderd seksueel verlangen. Medicatie waarbij er enig bewijs is voor seksuele bijwerkingen, zoals negatieve invloed op de erectie of seksueel verlangen, zijn: thiazidediuretica, antipsychotica, 5-alfa-reductaseremmers, spironolacton. Over het algemeen moet men echter terughoudend zijn om seksuele klachten of disfuncties toe te schrijven aan geneesmiddelen. Als er toch een (sterk) vermoeden is dat de seksuele klacht het gevolg is van een bijwerking, kan worden overwogen de dosis te verlagen of worden overgegaan naar een ander middel, soms na overleg met een andere behandelaar. In de praktijk zal een medicatieaanpassing niet altijd eenvoudig zijn en moet samen met de patiënt worden afgewogen wat de voor- en nadelen zijn van diens medicatie. Na het staken of wijzigen van de medicatie kunnen de klachten blijven bestaan, bijvoorbeeld doordat de patiënt(e) onzeker is geworden over zijn of haar seksueel functioneren.
Een vermoeden van seksuele bijwerkingen kan voor patiënten een reden zijn de voorgeschreven medicatie niet of niet goed te gebruiken; het is raadzaam hier alert op te zijn en daarnaar te vragen. Levodopa of carbidopa en dopamineagonisten (pramipexol, ropinirol), meestal gebruikt voor behandeling van de ziekte van Parkinson, kunnen leiden tot een (dwangmatige) toename van de belangstelling voor seks (hyperseksualiteit); dit kan hinderlijk zijn voor de partner en/of verzorgers.

Partner en relatieproblemen

Als de seksuele problemen zich ook of voornamelijk voordoen bij het seksueel contact met de partner is het raadzaam deze bij de behandeling te betrekken. Ook als de partner zelf niet het idee heeft bij te dragen aan de oorzaak van de klachten van de patiënt, of deze zelf niet als een probleem ervaart, kan deze een rol spelen bij de oplossing ervan: meer of een andere vorm van stimulatie, tijdig onderbreken, afstemming van wensen en grenzen. In sommige gevallen is erectiele disfunctie of vroegtijdige zaadlozing een gevolg van dyspareunie of vaginisme bij de partner en hebben beiden een seksueel probleem. Bij verminderde zin of opwindingsproblemen wordt nagegaan of er vooral sprake lijkt te zijn van een verschil in zin (zie Verminderde zin of opwindingsproblemen). Moedig de partners aan om samen een oplossing te zoeken en waak ervoor partij te kiezen voor een van hen. Bij het bespreken van geweld binnen de relatie is het vaak juist wenselijk als de partner niet aanwezig is.
Seksuele klachten en relatieproblemen komen vaak samen voor. Oorzaak en gevolg worden vooral in heteroseksuele relaties nogal eens verschillend geïnterpreteerd. Vooral vrouwen menen dan dat de seks pas kan verbeteren als de relatie verbetert; mannen menen nogal eens dat de relatie verbetert zodra de seks verbetert. Als het seksuele probleem op de voorgrond staat kan de huisarts zelf adviezen geven of verwijzen naar een seksuoloog. Als de seksuele klachten een gevolg lijken te zijn of sterk verband houden met ernstiger relatieproblemen kan de huisarts een verwijzing naar een relatietherapeut voorstellen; het seksuele probleem behoeft dan veelal op een later moment alsnog aandacht.

Beleid bij specifieke klachten

Dyspareunie

Oppervlakkige dyspareuniedyspareunieoppervlakkige met (aanwijzingen voor) een specifieke oorzaak
Als bij oppervlakkige dyspareunie aanwijzingen worden gevonden voor een specifieke oorzaak, zoals candida vaginalis of lichen sclerosus, wordt in eerste instantie deze aandoening behandeld (zie de NHG-Standaarden Fluor vaginalis en Lichen sclerosus). Als bij vrouwen met dyspareunie vulvaire afwijkingen van onduidelijke aard worden gevonden die wijzen op een lichamelijke aandoening, is nadere diagnostiek geïndiceerd en kan verwijzing naar een gynaecoloog worden overwogen. Soms is er de mogelijkheid te verwijzen naar een vulvapoli, waarbij ook andere specialismen betrokken zijn (dermatoloog, seksuoloog/psycholoog).
Oppervlakkige dyspareunie zonder specifieke oorzaak/PVD
  • Geef uitleg over de vicieuze cirkel van onvoldoende opwinding en lubricatie, pijn, inadequaat pijngedrag en de rol van (on)plezierige seks (zie Pijn en vermijding). Geef om deze cirkel te doorbreken een ‘pijnverbod’ tot aan de volgende afspraak. Dit betekent dat geen handelingen worden verricht die pijn zouden kunnen geven (‘pijnvrij vrijen’). In de praktijk betekent dit vaak een coïtusverbod en aanmoediging van niet-coïtale vormen van seks.
  • Eventueel kan bij lokale pijn het pijnlijke gebied tweemaal daags met een indifferente crème (vaselinecetomacrogolcrème, vaselinelanettecrème of vaseline/paraffine ana) worden gemasseerd. Dit dient ter bescherming van de huid en om te wennen aan aanraking. Gebruik van lidocaïnecrème wordt afgeraden.
  • Leg uit dat onvoldoende ontspanning van de bekkenbodemspieren tot frictie en pijn kan leiden bij coïtus en op deze manier de seksuele problemen in stand houdt. Verwijs bij aanwijzingen voor bekkenbodemproblematiek naar een bekkenfysiotherapeut. Deze kan de patiënte leren controle te krijgen over de bekkenbodem.42
  • Maak een vervolgafspraak na 6 weken om het resultaat van het pijnverbod, het herstel van zin, opwinding en plezier en eventuele vragen of belemmeringen te bespreken. Herhaal deze vervolgafspraak eventueel enkele keren.
  • Verwijs bij uitblijven van verbetering ondanks behandeling of bij ernstige klachten naar een seksuoloog.
  • In therapieresistente gevallen kan een chirurgische ingreep, waarbij de pijnlijke gebieden worden verwijderd, een laatste optie zijn.42 Dit wordt beslist niet geadviseerd voordat alle stappen van een seksuologische behandeling zijn geprobeerd.

Pijnklachten die ontstaan zijn na de menopauze
  • Leg uit dat dyspareunie na de menopauze een gevolg kan zijn van onvoldoende lubricatie. Door vaginale atrofie komt de lubricatie wat langzamer op gang. Voor voldoende lubricatie in de postmenopauze is een voldoende lange, adequate seksuele stimulatie noodzakelijk (zie: Verandering seksualiteit bij ouder worden).38
  • Postmenopauzale vrouwen met dyspareunie als gevolg van atrofie kunnen tevens worden behandeld met lokale oestrogenen (zie NHG-standaard De overgang).

Glijmiddelen glijmiddelen
Bij pijnlijke coïtus zal glijmiddel vaak al geprobeerd zijn. Bij gebrek aan opwinding, lubricatie en ontspanning is dit meestal niet of niet voldoende effectief. Glijmiddel kan worden geadviseerd bij onvoldoende lubricatie ondanks voldoende stimulatie en opwinding. Alleen glijmiddel op water- of siliconenbasis wordt geadviseerd. Glijmiddel op siliconenbasis werkt (veel) langer dan glijmiddel op waterbasis. Sommige glijmiddelen op siliconenbasis kunnen latex beschadigen en de betrouwbaarheid van condooms verminderen, evenals glijmiddelen op oliebasis. Alle crèmes en zalven (ook indifferente) kunnen de betrouwbaarheid van condooms verminderen.

Vaginisme

Bij secundair vaginisme dat vooral het gevolg lijkt van (langer bestaande) dyspareunie is het beleid hetzelfde als bij PVD. Bij primair vaginisme wordt verwezen naar een seksuoloog.43
Indien de kinderwens prioriteit heeft boven de wens tot coïtus kan instructie worden gegeven voor zelfinseminatie. In weerwil van wat patiëntes nogal eens denken is vaginisme geen indicatie voor een keizersnede en verdwijnt het niet spontaan door de partus. De partus kan bij vaginisme begeleid worden in de eerste lijn.

Verminderde zin of opwindingsproblemen

Verminderde zin of opwindingsproblemen ontstaan vaak als de verliefdheid in een relatie voorbij is, verschillen in wensen ten aanzien van seksualiteit en intimiteit zichtbaar worden en/of het leven door kinderen en werk in beslag genomen wordt. In sommige gevallen is gebrek aan aantrekkingskracht al langere tijd aan de orde (andere seksuele geaardheid, gearrangeerd huwelijk). Geef patiënten met verminderde zin of opwindingsproblemen uitleg over de factoren die van invloed kunnen zijn op de seksuele beleving en het verlangen. Hierbij kan gedacht worden aan relatieproblemen, verandering van gezinssamenstelling: naast seksuele partner ook de rol van ouder vervullen, stress ten gevolge van werk of financiële problemen. Partners worden aangemoedigd het gesprek hierover aan te gaan, ieders wensen en grenzen te bespreken en zo nodig de seksuele activiteit te plannen. Geef daarnaast ook uitleg over het belang van voldoende tijd voor elkaar en voor seksuele handelingen/activiteiten die door beide partners als prettig en seksueel opwindend ervaren kunnen worden. Coïtus hoeft niet altijd het doel te zijn.
Een deel van de patiënten met verminderde zin is met deze voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen al voldoende geholpen. Bespreek de klachten elke 4 tot 6 weken met de patiënt (en diens partner), totdat deze geen verdere hulp meer nodig heeft. In overleg met de patiënt kan verwijzing naar een seksuoloog worden overwogen.44
Het is niet aangetoond dat hormonale anticonceptie negatieve invloed heeft op seksueel verlangen. (Zie de NHG-Standaard Anticonceptie). Als er echter anamnestisch aanwijzingen zijn voor een verband tussen anticonceptie en verminderd verlangen kan worden overwogen deze anticonceptie te staken en/of door een andere methode (met alleen progesteron) te vervangen en na drie maanden opnieuw te introduceren.
Testosteron(pleisters), PDE-5-remmers of andere medicatie wordt bij gezonde vrouwen niet geadviseerd vanwege de onvoldoende vastgestelde effectiviteit en onbekendheid met, of mogelijk schadelijke gevolgen op langere termijn.45

Orgasmeproblemen

Geef voorlichting over de noodzaak van stimulatie van de clitoris. Seksuele opwinding is essentieel, bijvoorbeeld door te fantaseren, opwindende activiteiten of erotisch m

Literatuur

  • 1.Bij verwijzing naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
  • 2.Abdel-Hamid IA, El Naggar EA, El Gilany AH. Assessment of as needed use of pharmacotherapy and the pause-squeeze technique in premature ejaculation. Int J Impot Res. 2001;13(1):41-45.
  • 3.Althof SE, Abdo CH, Dean J, Hackett G, Mccabe M, Mcmahon CG, et al. International Society for Sexual Medicine’s guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation. J Sex Med 2010;7:2947-69.
  • 4.Althof SE, Rosen RC, Perelman MA, Rubio-Aurioles E. Standard operating procedures for taking a sexual history. J Sex Med 2013;10:26-35.
  • 5.Althof SE, McMahon CG, Waldinger MD, Serefoglu EC, Shindel AW, Adaikan PG, et al. An update of the international society of sexual medicine’s guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation (pe). J Sex Med 2014;11:1392-422.
  • 6.APA. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen DSM-5. Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Amsterdam: American Psychiatric Association/Boom, 2014.
  • 7.Andrews JC. Vulvodynia interventions – systematic review and evidence grading. Obstet Gynecol Surv 2011;66:299-315.
  • 8.Araujo AB, Dixon JM, Suarez EA, Murad MH, Guey LT, Wittert GA. Clinical review: Endogenous testosterone and mortality in men: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:3007-19.
  • 9.Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R, Rhoads GG. Assessment of vulvodynia symptoms in a sample of US women: a prevalence survey with a nested case control study. Am J Obstet Gynecol 2007;196:128.e1-6.
  • 10.Asimakopoulos AD, Miano R, Finazzi AE, Vespasiani G, Spera E. Does current scientific and clinical evidence support the use of phosphodiesterase type 5 inhibitors for the treatment of premature ejaculation? A systematic review and meta-analysis. J Sex Med 2012;9:2404-16.
  • 11.Atiemo HO, Szostak MJ, Sklar GN. Salvage of sildenafil failures referred from primary care physicians. J Urol 2003;170:2356-8.
  • 12.Avis NE, Brockwell S, Randolph JF, Jr., Shen S, Cain VS, Ory M, et al. Longitudinal changes in sexual functioning as women transition through menopause: results from the Study of Women’s Health Across the Nation. Menopause 2009;16:442-52.
  • 13.Bacon CG, Mittleman MA, Kawachi I, Giovannucci E, Glasser DB, Rimm EB. Sexual function in men older than 50 years of age: results from the health professionals follow-up study. Ann Intern Med 2003;139:161-8.
  • 14.Bakker R, De Graaf H, De Haas S, Kedde H, Kruijer H, Wijsen C. Seksuele gezondheid in Nederland. Utrecht: Rutgers Nisso Groep, 2009.
  • 15.Barlow DH. Causes of sexual dysfunction: the role of anxiety and cognitive interference. J Consult Clin Psychol 1986;54:140-8.
  • 16.Basson R. Using a different model for female sexual response to address women’s problematic low sexual desire. J Sex Marital Ther 2001;27:395-403.
  • 17.Basson R, Mcinnes R, Smith MD, Hodgson G, Koppiker N. Efficacy and safety of sildenafil citrate in women with sexual dysfunction associated with female sexual arousal disorder. J Womens Health Gend Based Med 2002;11:367-77.
  • 18.Beckman N, Waern M, Gustafson D, Skoog I. Secular trends in self reported sexual activity and satisfaction in Swedish 70 year olds: cross sectional survey of four populations, 1971-2001. BMJ 2008;337:a279.
  • 19.Bergeron S, Binik YM, Khalife S, Pagidas K, Glazer HI. Vulvar vestibulitis syndrome: reliability of diagnosis and evaluation of current diagnostic criteria. Obstet Gynecol 2001;98:45-51.
  • 20.Berman JR, Berman LA, Toler SM, Gill J, Haughie S. Safety and efficacy of sildenafil citrate for the treatment of female sexual arousal disorder: a double-blind, placebo controlled study. J Urol 2003;170:2333-8.
  • 21.Berner M, Gunzler C. Efficacy of psychosocial interventions in men and women with sexual dysfunctions – a systematic review of controlled clinical trials: part 1-the efficacy of psychosocial interventions for male sexual dysfunction. J Sex Med 2012;9:3089-107.
  • 22.Bijl D. Testosteronpleister (Intrinsa), behandeling van verminderd seksueel verlangen bij vrouwen (2009). http://gebu.artsennet.nl/Archief/Tijdschriftartikel/Testosteronpleister-Intrinsa-behandeling-van-verminderd-seksueel-verlangen-bij-vrouwen.htm.
  • 23.Bijl D. Methylfenidaat, atomoxetine en priapisme (2014). http://gebu.artsennet.nl/Archief/Tijdschriftartikel/methylfenidaat-atomoxetine-en-priapisme.htm.
  • 24.Biswas M, Hampton D, Newcombe RG, Rees DA. Total and free testosterone concentrations are strongly influenced by age and central obesity in men with type 1 and type 2 diabetes but correlate weakly with symptoms of androgen deficiency and diabetes-related quality of life. Clin Endocrinol (Oxf) 2012;76:665-73.
  • 25.Bolona ER, Uraga MV, Haddad RM, Tracz MJ, Sideras K, Kennedy CC, et al. Testosterone use in men with sexual dysfunction: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Mayo Clin Proc 2007;82:20-8.
  • 26.Brown DA, Kyle JA, Ferrill MJ. Assessing the clinical efficacy of sildenafil for the treatment of female sexual dysfunction. Ann Pharmacother 2009;43:1275-85.
  • 27.Calof OM, Singh AB, Lee ML, Kenny AM, Urban RJ, Tenover JL, et al. Adverse events associated with testosterone replacement in middle-aged and older men: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60:1451-7.
  • 28.Cao S, Yin X, Wang Y, Zhou H, Song F, Lu Z. Smoking and risk of erectile dysfunction: systematic review of observational studies with meta-analysis. PLoS One 2013;8:e60443.
  • 29.Carson CC. Cardiac safety in clinical trials of phosphodiesterase 5 inhibitors. Am J Cardiol 2005;96:37M-41M.
  • 30.Caruso S, Intelisano G, Lupo L, Agnello C. Premenopausal women affected by sexual arousal disorder treated with sildenafil: a double-blind, cross-over, placebo-controlled study. BJOG 2001;108:623-8.
  • 31.Cavalcanti AL, Bagnoli VR, Fonseca AM, Pastore RA, Cardoso EB, Paixao JS, et al. Effect of sildenafil on clitoral blood flow and sexual response in postmenopausal women with orgasmic dysfunction. Int J Gynaecol Obstet 2008;102:115-9.
  • 32.Chan SS, Leung DY, Abdullah AS, Lo SS, Yip AW, Kok WM, et al. Smoking-cessation and adherence intervention among Chinese patients with erectile dysfunction. Am J Prev Med 2010;39:251-8.
  • 33.Chang SW, Fine R, Siegel D, Chesney M, Black D, Hulley SB. The impact of diuretic therapy on reported sexual function. Arch Intern Med 1991;151:2402-8.
  • 34.Commissie voor Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas 2007. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2007.
  • 35.Corona G, Isidori AM, Buvat J, Aversa A, Rastrelli G, Hackett G, et al. Testosterone supplementation and sexual function: a meta-analysis study. J Sex Med 2014;11:1577-92.
  • 36.Dahabreh IJ, Paulus JK. Association of episodic physical and sexual activity with triggering of acute cardiac events: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011;305(12):1225-1233.
  • 37.Davis AR, Castano PM. Oral contraceptives and libido in women. Annu Rev Sex Res 2004;15:297-320.
  • 38.De Boer BJ, Nijeholt AA, Kleinjans HA. Intracaverneuze auto-injectietherapie met papaverine-fentolamine via een auto-injectiepen bij patiënten met een erectiestoornis: vergelijkbare resultaten bij huisarts en uroloog. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(16):783-787.
  • 39.De Graaf H. Van alle leeftijden. De seksuele levensloop van conceptie tot overlijden. Utrecht: Rutgers WPF; 2013.
  • 40.De Jong J, Ramakers MJ, Van Lunsen HW. Het vulvair vestibulitis syndroom, een review. De dynamiek van een pijnlijk syndroom. Tijdschrift voor Seksuologie 1998;22:52-61.
  • 41.Delamater J, Karraker A. Sexual functioning in older adults. Curr Psychiatry Rep 2009;11:6-11.
  • 42.Ding EL, Song Y, Malik VS, Liu S. Sex differences of endogenous sex hormones and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2006;295:1288-99.
  • 43.Dong JY, Zhang YH, Qin LQ. Erectile dysfunction and risk of cardiovascular disease: meta-analysis of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol 2011;58:1378-85.
  • 44.Drory Y, Shapira I, Fisman EZ, Pines A. Myocardial ischemia during sexual activity in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;75:835-7.
  • 45.Dyer K, Das Nair R. Why don’t healthcare professionals talk about sex? A systematic review of recent qualitative studies conducted in the United kingdom. J Sex Med 2013;10:2658-70.
  • 46.Ekhart GC, Van Puijenbroek EP. Blijvende seksuele functiestoornissen na staken van een SSRI? Tijdschr Psychiatr 2014;56:336-40.
  • 47.Ekman P, Sjögren L, Englund G, Persson BE. Optimizing the therapeutic approach of transurethral alprostadil. BJU Int 2000;86:68-74.
  • 48.Fazio L, Brock G. Erectile dysfunction: management update. CMAJ 2004;170:1429-37.
  • 49.Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, Mckinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994;151:54-61.
  • 50.Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, Kleinman KP, Mohr BA, Araujo AB, et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts male aging study. Prev Med 2000;30:328-38.
  • 51.Fernandez-Balsells MM, Murad MH, Lane M, Lampropulos JF, Albuquerque F, Mullan RJ, et al. Clinical review 1: Adverse effects of testosterone therapy in adult men: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2560-75.
  • 52.Feys F, Devroey D. Dapoxetine for premature ejaculation: a harmful placebo? ResearchGate 2014. 07/2014. doi:10.13140/2.1.3428.4169
  • 53.Friedrich EG, Jr. Vulvar vestibulitis syndrome. J Reprod Med 1987;32:110-4.
  • 54.Frühauf S, Gerger H, Schmidt HM, Munder T, Barth J. Efficacy of psychological interventions for sexual dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch Sex Behav 2013;42:915-33.
  • 55.Fulgham PF, Cochran JS, Denman JL, Feagins BA, Gross MB, Kadesky KT, et al. Disappointing initial results with transurethral alprostadil for erectile dysfunction in a urology practice setting. J Urol 1998;160(6 Pt 1):2041-2046.
  • 56.Gebu. Geneesmiddelengeïnduceerde seksuele functiestoornissen (2013). http://gebu.artsennet.nl/Archief/Tijdschriftartikel/Geneesmiddelengeinduceerde-seksuele-functiestoornissen.htm
  • 57.Gijs L, Gianotten W, Vanwesenbeeck I, Weijenborg P. Seksuologie, leerboek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004.
  • 58.Graham CA. The DSM diagnostic criteria for female orgasmic disorder. Arch Sex Behav 2010;39:256-70.
  • 59.Grimm RH, Jr., Grandits GA, Prineas RJ, Mcdonald RH, Lewis CE, Flack JM, et al. Long-term effects on sexual function of five antihypertensive drugs and nutritional hygienic treatment in hypertensive men and women. Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Hypertension 1997;29:8-14.
  • 60.Grossman M. Testosterone and glucose metabolism in men: current concept and controversies. J Endocrinol 2014:R37-R55.
  • 61.Gruenwald I, Shenfeld O, Chen J, Raviv G, Richter S, Cohen A, et al. Positive effect of counseling and dose adjustment in patients with erectile dysfunction who failed treatment with sildenafil. Eur Urol 2006;50:134-40.
  • 62.Guo W, Liao C, Zou Y, Li F, Li T, Zhou Q, et al. Erectile dysfunction and risk of clinical cardiovascular events: a meta-analysis of seven cohort studies. J Sex Med 2010;7:2805-16.
  • 63.Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, Prokop L, Nehra A, Kopecky SL. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor reduction on erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2011;171:1797-803.
  • 64.Haefner HK. Report of the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease terminology and classification of vulvodynia. J Low Genit Tract Dis 2007;11:48-9.
  • 65.Hall SA, Esche GR, Araujo AB, Travison TG, Clark RV, Williams RE, et al. Correlates of low testosterone and symptomatic androgen deficiency in a population-based sample. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3870-7.
  • 66.Harlow BL, Stewart EG. Adult-onset vulvodynia in relation to childhood violence victimization. Am J Epidemiol 2005;161:871-80.
  • 67.Hatzichristou D, Moysidis K, Apostolidis A, Bekos A, Tzortzis V, Hatzimouratidis K, et al. Sildenafil failures may be due to inadequate patient instructions and follow-up: a study on 100 non-responders. Eur Urol 2005;47:518-22.
  • 68.Hauck EW, Weidner W. Francois de la Peyronie and the disease named after him. Lancet 2001;357:2049-51.
  • 69.Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010;21:5-26.
  • 70.Hellstrom WJ. History, epidemiology, and clinical presentation of Peyronie’s disease. Int J Impot Res 2003;15 Suppl 5:S91-S2.
  • 71.Hsu B, Cumming RG, Blyth FM, Naganathan V, Le Couteur DG, Seibel MJ, et al. The longitudinal relationship of sexual function and androgen status in older men: The concord health and ageing in men project. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:1350-8.
  • 72.Isidori AM, Giannetta E, Gianfrilli D, Greco EA, Bonifacio V, Aversa A, et al. Effects of testosterone on sexual function in men: results of a meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf) 2005;63:381-94.
  • 73.Jackson G, Rosen RC, Kloner RA, Kostis JB. The second Princeton consensus on sexual dysfunction and cardiac risk: new guidelines for sexual medicine. J Sex Med 2006;3:28-36.
  • 74.Kedde H. Seksuele disfuncties in Nederland: prevalentie en samenhangende factoren. Tijdschrift voor Seksuologie 2012;36:98-108.
  • 75.Kedde H, Donker GA, Leusink P. Incidentie van seksuele functieproblemen. Huisarts Wet 2013;56:62-5.
  • 76.Kloner RA, Hutter AM, Emmick JT, Mitchell MI, Denne J, Jackson G. Time course of the interaction between tadalafil and nitrates. J Am Coll Cardiol 2003;42:1855-60.
  • 77.KNMP. Informatorium medicamentorum (2015). http://www.knmp.nl/producten-en-diensten/informatorium-medicamentorum-im-in-de-knmp-kennisbank.
  • 78.Ko DT, Hebert PR, Coffey CS, Sedrakyan A, Curtis JP, Krumholz HM. Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. Jama 2002;288:351-7.
  • 79.KWF. Kanker en seksualiteit (2015). http://www.kwf.nl/SiteCollectionDocuments/brochure-Kanker-en-seksualiteit.pdf.
  • 80.Laan E, Van Lunsen RH. Hormones and sexuality in postmenopausal women: a psychophysiological study. J Psychosom Obstet Gynaecol 1997;18:126-33.
  • 81.Landry T, Bergeron S, Dupuis MJ, Desrochers G. The treatment of provoked vestibulodynia: a critical review. Clin J Pain 2008;24:155-71.
  • 82.Lareb. Citalopram and priapism (2007). http://databankws.lareb.nl/downloads/kwb_2006_4_citalopr.pdf.
  • 83.Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, Paik A, Gingell C, Moreira E, et al. Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res 2005;17:39-57.
  • 84.Leucht C, Huhn M, Leucht S. Amitriptyline versus placebo for major depressive disorder. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD009138.
  • 85.Leusink P, Waldinger M, Laan E, Van Lankveld J, Meuleman E, Reisman C, et al. Richtlijn vroegtijdige zaadlozing (2012). Tijdschrift voor Seksuologie 2012;36:48-57.
  • 86.Leusink P, Ramakers MJ. Handboek seksuele gezondheid. Assen: Van Gorcum, 2014.
  • 87.Li WQ, Qureshi AA, Robinson KC, Han J. Sildenafil use and increased risk of incident melanoma in US men: a prospective cohort study. JAMA Intern Med 2014.
  • 88.Lindau ST, Gavrilova N. Sex, health, and years of sexually active life gained due to good health: evidence from two US population based cross sectional surveys of ageing. BMJ 2010;340:c810.
  • 89.Lindsay MB, Schain DM, Grambsch P, Benson RC, Beard CM, Kurland LT. The incidence of Peyronie’s disease in Rochester, Minnesota, 1950 through 1984. J Urol 1991;146:1007-9.
  • 90.McCullough AR, Barada JH, Fawzy A, Guay AT, Hatzichristou D. Achieving treatment optimization with sildenafil citrate (Viagra) in patients with erectile dysfunction. Urology 2002;60:28-38.
  • 91.McMahon CG, Althof SE, Waldinger MD, Porst H, Dean J, Sharlip ID, et al. An evidence-based definition of lifelong premature ejaculation: report of the International Society for Sexual Medicine (ISSM) ad hoc committee for the definition of premature ejaculation. J Sex Med 2008;5:1590-606.
  • 92.McMahon CG, Althof SE, Kaufman JM, Buvat J, Levine SB, Aquilina JW, et al. Efficacy and safety of dapoxetine for the treatment of premature ejaculation: integrated analysis of results from five phase 3 trials. J Sex Med 2011;8:524-39.
  • 93.Melnik T, Soares BG, Nasselo AG. Psychosocial interventions for erectile dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD004825.
  • 94.Melnik T, Althof S, Atallah AN, Puga ME, Glina S, Riera R. Psychosocial interventions for premature ejaculation. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD008195.
  • 95.Melnik T, Hawton K, Mcguire H. Interventions for vaginismus. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD001760.
  • 96.Meuleman E, Wiersma T, Meinhardt W, Haensel S. NVU-Richtlijn diagnostiek en behandeling van erectiele disfunctie. Utrecht: NVU, 2001.
  • 97.Miwa Y, Kaneda T, Yokoyama O. Correlation between the Aging Males’ Symptoms Scale and sex steroids, gonadotropins, dehydroepiandrosterone sulfate, and growth hormone levels in ambulatory men. J Sex Med 2006;3:723-6.
  • 98.Morales A, Buvat J, Gooren LJ, Guay AT, Kaufman JM, Tan HM, et al. Endocrine aspects of sexual dysfunction in men. J Sex Med 2004;1:69-81.
  • 99.Moreira EDJ, Brock G, Glasser DB, Nicolosi A, Laumann EO, Paik A, et al. Help-seeking behaviour for sexual problems: the global study of sexual attitudes and behaviors. Int J Clin Pract 2005;59:6-16.
  • 100.Mulhall J, Althof SE, Brock GB, Goldstein I, Junemann KP, Kirby M. Erectile dysfunction: monitoring response to treatment in clinical practice – recommendations of an international study panel. J Sex Med 2007;4:448-64.
  • 101.Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Triggering myocardial infarction by sexual activity. Low absolute risk and prevention by regular physical exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. JAMA 1996;275:1405-9.
  • 102.Nehra A. Peyronie’s disease. In: Porst H, Buvat J, Adaikan G, Alexander J, Althof E, editors. Standard practice in sexual medicine. Malden (MA) Blackwell, 2006.
  • 103.NICE. The management of lower urinary tract symptoms in men. full guideline 3 (2010). http://www.nice.org.uk/guidance/cg97/resources/cg97-lower-urinary-tract-symptoms-full-guideline3
  • 104.Nicolosi A, Glasser DB, Moreira ED, Villa M. Prevalence of erectile dysfunction and associated factors among men without concomitant diseases: a population study. Int J Impot Res 2003;15:253-7.
  • 105.Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Laat hypogonadisme (‘late-onset hypogonadism’) bij mannen: onzekere ziekte-entiteit en reserves bij de behandeling met testosteron. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1925-8.
  • 106.NIH. Consensus conference. Impotence. NIH consensus development panel on impotence. JAMA 1993;270:83-90.
  • 107.NIVEL. Wie heeft welke gezondheidsproblemen? Incidenties en prevalenties (2013). http://www.nivel.nl/NZR/inci
  • 108.NKUDIC. Peyronie’s disease. Nih-publication 06-3902 (2014). http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/urologic-disease/peyronies-disease/Documents/peyronie_508.pdf
  • 109.Oosterhuis I, Heijting L, Van Puijenbroek E. Spontaneous ejaculation with the use of noradrenergic reuptake inhibitors. Eur J Clin Pharmacol 2012;68:1461-2.
  • 110.Padma-Nathan H, Hellstrom WJ, Kaiser FE, Labasky RF, Lue TF, Nolten WE, et al. Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. Medicated Urethral System for Erection (MUSE) Study Group. N Engl J Med. 1997;336(1):1-7.
  • 111.Porst H, Buvat J, Adaikan G, Alexander J, Althof E. Standard practice in sexual medicine. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2006.
  • 112.Pourmand G, Alidaee MR, Rasuli S, Maleki A, Mehrsai A. Do cigarette smokers with erectile dysfunction benefit from stopping? A prospective study. BJU Int 2004;94:1310-3.
  • 113.Ralph D, Mcnicholas T. UK management guidelines for erectile dysfunction. BMJ 2000;321:499-503
  • 114.Ramakers MJ, Van Lunsen HW. Vulvodynie met als oorzaak vulvair vestibulitissyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2100-5.
  • 115.Rayner L, Price A, Evans A, Valsraj K, Higginson IJ, Hotopf M. Antidepressants for depression in physically ill people. Cochrane Database Syst Rev 2010:Cd007503.
  • 116.Ross HA. Gemeten en berekend vrij testosteron (2007). https://www.nvkc.nl/publicaties/documents/2007-1-p38-42.pdf
  • 117.Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. International index of erectile function (iief) (1997). Nederlandse vertaling en aanpassingen: J.J.D.M. van Lankveld. http://www.seksueledisfuncties.nl/lijsten/IIEF%20vragenlijst.pdf.
  • 118.Rosen RC, Allen KR, Ni X, Araujo AB. Minimal clinically important differences in the erectile function domain of the International Index of Erectile Function scale. Eur Urol 2011;60:1010-6.
  • 119.Sartorius G, Spasevska S, Idan A, Turner L, Forbes E, Zamojska A, et al. Serum testosterone, dihydrotestosterone and estradiol concentrations in older men self-reporting very good health: the healthy man study. Clin Endocrinol (Oxf) 2012;77(5):755-763.
  • 120.Schick V, Herbenick D, Reece M, Sanders SA, Dodge B, Middlestadt SE, et al. Sexual behaviors, condom use, and sexual health of Americans over 50: implications for sexual health promotion for older adults. J Sex Med 2010;7 Suppl 5:315-29.
  • 121.Schouten BW, Bohnen AM, Dohle GR, Groeneveld FP, Willemsen S, Thomas S, et al. Risk factors for deterioration of erectile function: the Krimpen study. Int J Androl 2007;32:166-75.
  • 122.Schwarzer U, Sommer F, Klotz T, Braun M, Reifenrath B, Engelmann U. The prevalence of Peyronie’s disease: results of a large survey. BJU Int 2001;88:727-30.
  • 123.Seftel AD. Diagnosis of erectile dysfunction. In: Porst H, Buvat J, editors. Standard practice in sexual medicine. Oxford: Blackwell, 2006:59-74. http://www.doc88.com/p-90254772177.html
  • 124.Serefoglu EC, Mcmahon CG, Waldinger MD, Althof SE, Shindel A, Adaikan G, et al. An evidence-based unified definition of lifelong and acquired premature ejaculation: report of the second international society for sexual medicine ad hoc committee for the definition of premature ejaculation. Sex Med 2014;2:41-59.
  • 125.Serretti A, Chiesa A. Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: A meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 2009;29:259-66.
  • 126.Serretti A, Chiesa A. A meta-analysis of sexual dysfunction in psychiatric patients taking antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol 2011;26:130-40.
  • 127.Shiri R, Koskimaki J, Hakkinen J, Auvinen A, Tammela TL, Hakama M. Cardiovascular drug use and the incidence of erectile dysfunction. Int J Impot Res 2007;19:208-12.
  • 128.Singer B, Toates FM. Sexual motivation. J Sex Res 1987;23:481-501.
  • 129.Smith KB, Pukall CF. Sexual function, relationship adjustment, and the relational impact of pain in male partners of women with provoked vulvar pain. J Sex Med 2014;11:1283-93.
  • 130.Spano L, Lamont JA. Dyspareunia: a symptom of female sexual dysfunction. Can Nurse 1975;71:22-5.
  • 131.Stevens N. Ouderen en seksualiteit. In: Leusink P, Ramakers MJ, editors. Handboek seksuele gezondheid. Probleemgeoriënteerd denken en handelen. Assen: Van Gorcum, 2014:261-6.
  • 132.T’sjoen G, Goemaere S, De Meyere M, Kaufman JM. Perception of males’ aging symptoms, health and well-being in elderly community-dwelling men is not related to circulating androgen levels. Psychoneuroendocrinology 2004;29:201-14.
  • 133.Ter Kuile MM, Melles R, De Groot HE, Tuijnman-Raasveld CC, Van Lankveld JJ. Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: a randomized waiting-list control trial of efficacy. J Consult Clin Psychol 2013;81:1127-36.
  • 134.Travison TG, Shabsigh R, Araujo AB, Kupelian V, O’Donnell AB, McKinlay JB. The natural progression and remission of erectile dysfunction: results from the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 2007;177:241-6.
  • 135.Travison TG, Sand MS, Rosen RC, Shabsigh R, Eardley I, McKinlay JB. The natural progression and regression of erectile dysfunction: follow-up results from the MMAS and MALES studies. J Sex Med 2011;8:1917-24.
  • 136.Van Lankveld JJ, Van den Hout MA, Spigt MG, Van Koeveringe GA. Cognitive changes predict continued recovery of erectile functioning versus relapse after discontinuation of sildenafil treatment for male erectile dysfunction. Psychosom Med 2003;65:709-18.
  • 137.Van Lankveld JJ, Granot M, Weijmar Schultz WC, Binik YM, Wesselmann U, Pukall CF, et al. Women’s sexual pain disorders. J Sex Med 2010;7:615-31.
  • 138.Van Lunsen RH, Laan E. Genital vascular responsiveness and sexual feelings in midlife women: psychophysiologic, brain, and genital imaging studies. Menopause 2004;11:741-8.
  • 139.Van Lunsen RHW, Laan ETM, Brauer M. The cultural context of sexual pleasure and problems: Psychotherapy with diverse clients.. In: Hall K, Graham C, editors. Sex, pleasure and dyspareunia in liberal northern europe. New York: Routledge 2012:356-70.
  • 140.Vlachopoulos CV, Terentes-Printzios DG, Ioakeimidis NK, Aznaouridis KA, Stefanadis CI. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6:99-109.
  • 141.Vloeberghs E, Knipscheer J, Van der Kwaak A, Naleie Z, Van den Muijsenbergh M. Versluierde pijn: Psychische, sociale en relationele gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen in nederland (2011). http://www.kit.nl/health/wp-content/uploads/publications/1906_versluierdepijn_peng_2011_3.pdf.
  • 142.Voorham-Van der Zalm PJ, Lycklama ANGA, Elzevier HW, Putter H, Pelger RC. ‘Diagnostic investigation of the pelvic floor’: a helpful tool in the approach in patients with complaints of micturition, defecation, and/or sexual dysfunction. J Sex Med 2008;5:864-71.
  • 143.Waldinger MD, Zwinderman AH, Schweitzer DH, Olivier B. Relevance of methodological design for the interpretation of efficacy of drug treatment of premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis. Int J Impot Res 2004;16:369-81.
  • 144.Waldinger MD, Quinn P, Dilleen M, Mundayat R, Schweitzer DH, Boolell M. A multinational population survey of intravaginal ejaculation latency time. J Sex Med 2005;2:492-7.
  • 145.Waldinger MD, Schweitzer DH. Changing paradigms from a historical DSM-III and DSM-IV view toward an evidence-based definition of premature ejaculation. Part II – proposals for DSM V and ICD-11. J Sex Med 2006;3:693-705.
  • 146.Waldinger MD, Van Lankveld J. Orgasmestoornissen bij mannen. In: Van Lankveld J, Ter Kuile M, Leusink P. Seksuele disfuncties: Diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010:157-73.
  • 147.Wang C, Catlin DH, Demers LM, Starcevic B, Swerdloff RS. Measurement of total serum testosterone in adult men: comparison of current laboratory methods versus liquid chromatography-tandem mass spectrometry. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:534-43.
  • 148.Wassertheil-Smoller S, Blaufox MD, Oberman A, Davis BR, Swencionis C, Knerr MO, et al. Effect of antihypertensives on sexual function and quality of life: the TAIM Study. Ann Intern Med 1991;114:613-20.
  • 149.Weber M, Smith D, Patel M, De Souza P, Sitas F, Banks E. Risk factors for erectile dysfunction in a cohort of 108 477 Australian men. MJA 2013;199:107-11.
  • 150.West SL, D’Aloisio AA, Agans RP, Kalsbeek WD, Borisov NN, Thorp JM. Prevalence of low sexual desire and hypoactive sexual desire disorder in a nationally representative sample of US women. Arch Intern Med 2008;168:1441-9.
  • 151.WHO. International Classification of Diseases (ICD) (2010). http://apps.who.int/classifications/icd/ICD10Volume2_en_2010.pdf?ua=1.
  • 152.Williams VS, Edin HM, Hogue SL, Fehnel SE, Baldwin DS. Prevalence and impact of antidepressant-associated sexual dysfunction in three European countries: replication in a cross-sectional patient survey. J Psychopharmacol 2010;24:489-96.
  • 153.Wong BL, Malde S. The use of tramadol ‘on-demand’ for premature ejaculation: a systematic review. Urology 2013;81:98-103.
  • 154.Wu T, Yue X, Duan X, Luo D, Cheng Y, Tian Y, et al. Efficacy and safety of tramadol for premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis. Urology 2012;80:618-24.
  • 155.Xia JD, Han YF, Zhou LH, Chen Y, Dai YT. Efficacy and safety of local anaesthetics for premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis. Asian J Androl 2013;15:497-502.
  • 156.Xu L, Freeman G, Cowling BJ, Schooling CM. Testosterone therapy and cardiovascular events among men: A systematic review and meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. BMC Med 2013;11:108.
  • 157.Yang L, Qian S, Liu H, Liu L, Pu C, Han P, et al. Role of tramadol in premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis. Urol Int 2013;91:197-205.
  • 158.Yuan J, Zhang R, Yang Z, Lee J, Liu Y, Tian J, et al. Comparative effectiveness and safety of oral phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction: a systematic review and network meta-analysis. Eur Urol 2013;63:902-12.

Reacties

Er zijn nog geen reacties