NHG richtlijn

NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (tweede herziening)

0 reacties
Gepubliceerd
3 juli 2014

Samenvatting

Dutch College of General Practitioners’ guideline Sleep problems and sleeping pills (second revision). Huisarts Wet 2014;57(7):352-61.
Sleeping problems
The Dutch College of General Practitioners (NHG) has revised the 2005 guideline on sleep problems and sleeping pills. The revised guideline covers the diagnosis and management of sleep problems, predominantly insomnia, in adults in general practice. In addition, it gives recommendations for the management of chronic users of sleeping pills.
Background
Sleep problems are highly prevalent in the adult population, with insomnia being the most common diagnosis. Within three weeks, patients develop negative conditioning, as a result of which the insomnia persists and becomes chronic. Chronic insomnia is associated with an increased use of health services, chronic mental and physical morbidity, and absenteeism.
Management
Patients with acute insomnia should be given information about the do’s and don’ts of sleep. If insomnia persists for more than three weeks, patients should receive cognitive behavioural therapy consisting of stimulus control, sleep restriction, relaxation, and cognitive therapy. Treatment can be provided by a nurse practitioner specialized in mental health problems, but other options are self-help courses available on Internet or referral to a sleep course offered, for example, by a local home care organization. Sleeping pills should be prescribed only to patients with acute severe insomnia who experience considerable distress from the condition. If indicated, sleeping pills should be prescribed for maximally two weeks and in combination with the management measures described above. The guideline recommends that chronic users of sleeping pills be evaluated regularly (e.g., annually) and advised about the benefits and negative side effects of sleeping pills, and about the need to stop using them. An alternative approach is to send patients a letter with information and advice about how to stop using sleeping pills (the minimal intervention strategy). Patients who are motivated to stop using sleeping pills, but who are not able to do this on their own, can be helped by systematically reducing the dosage and phasing out pill use.

Belangrijkste wijzigingen

  • Het niet-medicamenteuze beleid bij langerdurende slapeloosheid is uitgebreid met aanbevelingen voor een gedragsmatige aanpak en advies over lichaamsbeweging.

Kernboodschappen

  • De behandeling van slapeloosheid is bij voorkeur niet-medicamenteus; voorlichting en gedragsmatige adviezen zijn hierbij belangrijke elementen.
  • Alleen in uitzonderingsgevallen, bijvoorbeeld bij acute ernstige slapeloosheid, overweegt de huisarts om een slaapmiddel voor te schrijven, met het doel om symptomen zoals disfunctioneren overdag, te verlichten.
  • Indien de huisarts slaapmedicatie geeft, gaat de voorkeur uit naar een terughoudend beleid waarbij de patiënt eenmalig niet meer dan vijf tot tien tabletten krijgt en dagelijks gebruik wordt vermeden, om gewenning en afhankelijkheid te voorkomen.
  • Bij ernstige slaperigheid overdag behoren het obstructieveslaapapneusyndroom, narcolepsie of vertraagdeslaapfasesyndroom tot de diagnostische overwegingen.
  • Bij chronisch slaapmiddelengebruik probeert de huisarts de patiënt te laten stoppen via een minimale interventiestrategie of via gereguleerde dosisreductie.

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk het beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken, waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Inleiding

De NHG-Standaard Slaapproblemenslaapproblemen en slaapmiddelenslaapmiddelen geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij patiënten ouder dan 18 jaar die met slaapproblemen bij de huisarts komen. De standaard bespreekt vooral slapeloosheid, dat 90% van de slaapproblemen vormt. Overige slaapstoornissen die in de standaard worden besproken zijn het obstructieveslaapapneusyndroom, restless-legssyndroom, nachtelijke kuitkrampen, het vertraagdeslaapfasesyndroom en narcolepsie. Als laatste geeft de standaard aanbevelingen voor het beleid bij chronisch gebruik van slaapmiddelen. Slaapproblemen zoals tandenknarsen, nachtmerries en slaapwandelen blijven in deze standaard buiten beschouwing evenals snurken zonder verdenking op het obstructieveslaapapneusyndroom. De standaard sluit aan bij de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van het obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen (2009). De samenwerkingsaspecten (verwijscriteria, taakafbakening) zijn afgestemd met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

Achtergronden

Begrippen

De standaard hanteert de volgende begrippen:
Slecht slapen: klacht van de patiënt die betrekking heeft op te lange tijd tot het inslapen, te vaak ontwaken ’s nachts, moeite om dan weer in slaap te vallen, te vroeg wakker worden, onrustig dromen en/of niet uitgerust wakker worden.
Vermeende slapeloosheid: slecht slapen, zonder dat de patiënt klachten over het functioneren overdag heeft.
Slapeloosheid (insomnie): minstens driemaal per week slecht slapen gepaard gaande met slechter functioneren overdag, zoals moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid, verminderde concentratie en prestatie.
Kortdurende slapeloosheid: slapeloosheid die minder dan drie weken bestaat.
Langerdurende slapeloosheid: slapeloosheid die langer dan drie weken bestaat.
Negatieve conditionering: de patiënt ontwikkelt de overtuiging niet meer te kunnen slapen en associeert slapen met iets onaangenaams. Er ontstaat spanning om niet te kunnen slapen, wat het slapen extra bemoeilijkt. De patiënt raakt in een vicieuze cirkel die kan blijven bestaan, ook als de aanvankelijke oorzaak van het slechte slapen verdwenen is.1
Slaperigheid overdag (hypersomnie): de onbedwingbare neiging om overdag in slaap te vallen. Bij het obstructieveslaapapneusyndroom, het vertraagdeslaapfasesyndroom en narcolepsie staat slaperigheid overdag op de voorgrond.
Chronisch slaapmiddelengebruik: gebruik van slaapmiddelen gedurende meer dan zestig dagen in de afgelopen drie maanden.2
Slaapproblemen: klachten met betrekking tot het slaapwaakpatroon, zoals slecht slapen, slaperigheid overdag.
Slaapstoornisslaapstoornis: een stoornis in het slaapwaakpatroon, zoals slapeloosheid, het obstructieveslaapapneusyndroom, restless-legssyndroom, nachtelijke kuitkrampen, het vertraagdeslaapfasesyndroom en narcolepsie, vastgelegd als diagnose.3

Fysiologische slaap

De totale slaaptijd varieert sterk van persoon tot persoon. De totale slaapduur bedraagt bij ongeveer 65% van de volwassenen 7 à 8 uur. Acht procent kan met minder dan 6 uur slaap toe, terwijl 2% langer dan 10 uur slaap nodig heeft. Adolescenten slapen gemiddeld 9 uur. De gemiddelde inslaaptijd bedraagt ongeveer een kwartier, maar ook de inslaaptijd kan sterk variëren. Arbitrair wordt 10 tot 20 minuten genoemd. Per nacht treden gemiddeld 2 à 3 slaaponderbrekingen op. Vaak zijn deze zeer kort en herinnert men ze zich niet.4
Op grond van de verschijnselen die optreden bij polysomnografisch onderzoek deelt men de slaap in verschillende stadia in: de REM (rapid eye movements)-slaap en de non-REM-slaap.5 Samen vormen deze stadia een slaapcyclus, die ongeveer 90 minuten duurt en per nacht ongeveer 4 à 5 keer doorlopen wordt. De non-REM-slaap is op basis van de slaapdiepte onder te verdelen in 3 (voorheen 4) stadia. Stadium 1 is het sluimerstadium, een toestand van gedaald bewustzijn, waarin een of enkele schokkende bewegingen van het lichaam kunnen optreden. Deze zogeheten hypnic jerks worden als fysiologisch beschouwd. Stadium 2 is kwantitatief het belangrijkste deel van de slaap en hoort nog tot de ondiepe slaap. Stadium 3 (voorheen 3 en 4) vormt de diepe slaap. Bij toenemende slaapdiepte dalen spierspanning, bloeddruk, ademhalings- en hartslagfrequentie. Het EEG lijkt in die fase op de situatie in wakkere toestand, de skeletspieren zijn echter volledig verslapt. Diepe slaap komt het meest voor in het eerste gedeelte van de nacht, REM-slaap vooral in het laatste deel. Tijdens de REM-slaap droomt men het meest. Na slaaponthouding wordt vooral de diepe slaap ingehaald. Bij korte slapers is de diepe slaap even lang als bij anderen. De hoeveelheid diepe slaap lijkt het meest essentieel voor het herstel van de hersenen. Zowel een gefragmenteerde slaap als minder diepe slaap zijn geassocieerd met niet-verkwikkende slaap en klachten overdag. Personen ouder dan 65 jaar hebben echter vaak maar heel weinig diepe slaap, terwijl ze geheel normaal functioneren.

Epidemiologie

Van de volwassenen heeft 20 tot 30% last van slapeloosheid. Slechts 10 tot 15% van deze volwassenen raadpleegt hiervoor een arts.6 Slapeloosheid komt vaker voor op latere leeftijd en bij vrouwen. Bij niet-westerse allochtonen stellen huisartsen minder vaak de diagnose slapeloosheid dan bij autochtonen en westerse allochtonen. Naar schatting 4% van de patiënten met slapeloosheid heeft vermeende slapeloosheid.
Ongeveer 60% van de patiënten met slapeloosheid als nieuwe klacht krijgt van de huisarts een slaapmiddel voorgeschreven, 36% krijgt meer dan één recept. Na een jaar gebruikt ongeveer de helft van deze patiënten nog het slaapmiddel.7

Slaapstoornissen

Slapeloosheid

Kortdurende slapeloosheid wordt bij ongeveer 40% van de onbehandelde patiënten chronisch (langerdurende slapeloosheid). Bij langerdurende slapeloosheid raakt de oorspronkelijke oorzaak op de achtergrond en zijn meerdere factoren verantwoordelijk voor het in stand blijven van de klacht. Na enkele weken treedt negatieve conditionering op. De slapeloosheid houdt hierdoor zichzelf in stand.1 De patiënt ontwikkelt daarnaast vaak een verkeerd slaapgedrag, onder andere door lang in bed te blijven liggen, of een slaapmiddel of alcohol te gebruiken, wat de negatieve spiraal verder doet toenemen. Langerdurende slapeloosheid is geassocieerd met een hoger gebruik van de gezondheidszorg, chronische gezondheidsproblemen, een grotere kans op depressie en angststoornis, meer gebruik van medicatie, slechtere subjectieve gezondheid, verminderde prestaties op werk en opleiding, en hoger ziekteverzuim.8

Het obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS)

Het OSASzie obstructieveslaapapneusyndroom wordt gekenmerkt door meer dan vijf keer per uur optredende slaapapneus (ademstops van tien seconden of langer) gepaard gaande met excessieve slaperigheid overdag of minimaal twee van de volgende klinische verschijnselen: vermoeidheid overdag, verminderde concentratie, stokkende ademhaling tijdens de slaap, en niet-verfrissende slaap.9 Andere oorzaken van de klachten, zoals chronisch slaaptekort, slapeloosheid, centraleslaapapneusyndroom, psychiatrische aandoeningen (depressie) en narcolepsie, dienen daarbij uitgesloten te zijn. OSAS is een onafhankelijke risicofactor voor hypertensie, mogelijk ook voor hart- en vaatziekten. De cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is verhoogd bij patiënten jonger dan vijftig jaar met ernstig OSAS (meer dan dertig apneus per uur). OSAS is daarnaast geassocieerd met een hogere kans op verkeers- of bedrijfsongevallen. Behandeling met continuous positive airway pressure (CPAP) heeft een positief effect op de klachten, de bloeddruk en het cardiovasculaire risico. De prevalentie van OSAS in Nederland is niet goed bekend. Waarschijnlijk ligt deze tussen de 0,45 en 4% voor mannen; bij vrouwen is de prevalentie lager. De minderheid heeft ernstig OSAS. Er zijn aanwijzingen dat sprake is van onderdiagnostiek. OSAS komt vooral voor in de leeftijd van 45 tot 65 jaar. De gemiddelde OSAS-patiënt heeft overgewicht, 2/3 heeft hypertensie, 16% heeft diabetes mellitus en bijna 2/3 heeft verhoogde cholesterol- of triglyceridenwaarden.

Het restless-legssyndroom

Het restless-legssyndroom restless-legssyndroom (RLSzie restless-legssyndroom) is een klinische diagnose die wordt gesteld op basis van de anamnese, waarbij alle volgende verschijnselen moeten bestaan: een niet te bedwingen aandrang om de benen te bewegen (rusteloze benenrusteloze benen), gepaard gaand met een onprettig gevoel in de benen, de klachten treden op in rust, verminderen bij beweging en zijn het ergst in de avond en nacht. Ondersteunend voor de diagnose zijn het bestaan van (niet pijnlijke) onwillekeurige schoppende bewegingen van de benen tijdens de slaap (een verschijnsel dat overigens ook zonder RLS kan voorkomen), een positieve familieanamnese voor RLS en een positieve reactie op behandeling met dopamineagonisten.10,11Differentiaaldiagnostisch kan bij RLS sprake zijn van nachtelijke kuitkrampen, claudicatio intermittens, varicosis of perifere neuropathie. De prevalentie van RLS in de huisartsenpraktijk is gemiddeld 2,1 per 1000 patiënten per jaar. De aandoening komt vaker voor op hogere leeftijd, en mogelijk ook bij zwangere vrouwen en patiënten met terminale nierinsufficiëntie. Bepaalde geneesmiddelen, zoals SSRI’s en antipsychotica kunnen RLS uitlokken of verergeren. Ook roken, alcohol, koffie, overgewicht en weinig lichaamsbeweging hebben mogelijk negatieve invloed op RLS. Bij de meeste patiënten is echter geen oorzakelijke factor aan te wijzen. Slaapproblemen komen bij patiënten met RLS ruim twee keer vaker voor dan bij andere patiënten. Naar schatting heeft tweederde van de patiënten met RLS slechts milde, incidentele klachten. RLS heeft meestal een chronisch en progressief beloop, met uitzondering van RLS in de zwangerschap.

Nachtelijke kuitkrampen

Nachtelijke kuitkrampen kuitkrampen is net als RLS een klinische diagnose die wordt gesteld op basis van de anamnese bij aanwezigheid van de volgende verschijnselen: pijnlijke, acute, doorgaans in de kuitspier gelokaliseerde, krampen die ’s nachts optreden en herhaaldelijk de slaap verstoren. De krampen kunnen seconden tot zelfs minuten aanhouden en aanvalsgewijs optreden.12 Differentieeldiagnostisch kan sprake zijn van RLS, schoppende beenbewegingen (niet pijnlijk),11 perifere neuropathie en claudicatio intermittens. Intensief sporten, te weinig drinken en het gebruik van calciumantagonisten met dihydropyridinestructuur (zoals amlodipine en nifedipine) kunnen de krampen uitlokken. Nachtelijke kuitkrampen komen naar schatting bij 2% van de mensen wekelijks voor. De meesten bezoeken hun huisarts niet voor deze klacht. De aandoening komt vaker voor bij vrouwen, in de zwangerschap en bij ouderen met neurologische of vasculaire comorbiditeit. Het beloop is wisselend en onvoorspelbaar. Klachten kunnen elke nacht optreden of intermitterend, soms in episodes van een aantal weken achter elkaar.

Het vertraagdeslaapfasesyndroom

Bij het vertraagdeslaapfasesyndroomvertraagdeslaapfasesyndroom is het slaap-waakritme consequent verschoven naar een tijdstip minimaal twee uur later dan normaal. De biologische klok staat te laat afgesteld. Kenmerkende klachten zijn een inslaapprobleem ’s avonds en een probleem met wakker worden ’s morgens. Patiënten hebben last van slaperigheid overdag, vooral in de ochtenduren; zij vallen tijdens werk, school of autorijden in slaap waardoor zij disfunctioneren; zij functioneren het beste in de avond en vroege nacht. De patiënt heeft geen doorslaapproblemen en de kwaliteit van de slaap is goed. Belangrijk criterium voor de diagnose is dat het voor de patiënt niet mogelijk is om de slaapperiode te vervroegen naar conventionele tijden.13 Differentieeldiagnostisch moet onderscheid gemaakt worden met chronisch slaaptekort (door uit gewoonte te laat naar bed gaan). De prevalentie van het vertraagdeslaapfasesyndroom is naar schatting 1,7 per 1000 patiënten per jaar en is het hoogst bij patiënten jonger dan 30 jaar. Ongeveer een kwart van de patiënten heeft ernstige klachten (slaap-waakritme meer dan 3 uur later dan normaal).

Narcolepsie

Bij narcolepsie zijn dagelijks klachten aanwezig van overmatige slaperigheid, waardoor de patiënt overdag in slaap valt tijdens dagelijkse bezigheden. Daarnaast kunnen de volgende symptomen aanwezig zijn: verstoorde nachtelijke slaap met frequent kortdurend wakker worden, kataplexie (plotselinge bilaterale spierverslapping uitgelokt door emoties, vooral positieve emoties zoals lachen, seconden tot hoogstens twee minuten aanhoudend), het optreden van levensechte droomervaringen bij het in slaap vallen of wakker worden en slaapparalyse (kortdurend onvermogen te bewegen bij het in slaap vallen of wakker worden).14 Bij een vermoeden van narcolepsie zonder kataplexie kan differentiaaldiagnostisch sprake zijn van een chronisch slaaptekort en het slaapapneusyndroom. De geschatte prevalentie van narcolepsie in Europa is 0,5 per 1000 patiënten per jaar, in Nederland zijn echter slechts 1000 patiënten met narcolepsie gediagnosticeerd, wat mogelijk wijst op onderdiagnostiek. Narcolepsie begint meestal tussen het 15e en 35e levensjaar, maar kan op elke leeftijd beginnen en blijft levenslang bestaan.

Richtlijnen diagnostiek

Anamnese

De anamnese van slaapproblemen is afhankelijk van de klacht waarmee de patiënt komt. De ingangsklacht kan zijn: slecht slapen, slaperigheid overdag, snurken en/of nachtelijke ademstops, rusteloze benen of spierkrampen. Deze klachten kunnen in combinatie met elkaar voorkomen. Bij een deel van de anamnese is de heteroanamnese van de bedpartner van belang. Omdat patiënten slaperigheid soms duiden als moeheid, is het van belang daartussen onderscheid te maken (bij moeheid bestaat geen neiging om spontaan in slaap te vallen).

Slecht slapen

De huisarts informeert bij slecht slapen naar:
  • de aard van de klacht (heeft de patiënt een probleem met in slaap vallen, ’s nachts vaak wakker worden, te vroeg wakker worden, niet uitgerust wakker worden);
  • de duur, beloop en frequentie van optreden van de klachten;
  • klachten overdag en gevolgen voor het dagelijks functioneren (moeheid, verminderde concentratie);
  • mogelijke oorzaken;
  • slaappatroon (hoe ziet het slaappatroon eruit en hoe zag het eruit voordat de klachten optraden);
  • verwachtingen over de slaap;
  • wat de patiënt zelf al heeft geprobeerd om beter te slapen;
  • het bestaan van andere verschijnselen, zoals snurken, rusteloze benen, nachtelijke kuitkrampen of slaperigheid overdag;
  • verwachtingen ten aanzien van mogelijke oplossingen voor de slapeloosheid (hulpvraag).

Indien bij slecht slapen geen klachten overdag bestaan is er sprake van vermeende slapeloosheid en is verdere anamnese niet nodig. Ook bij patiënten met kortdurende slapeloosheid die zelf een duidelijke oorzaak kunnen aanwijzen is verdere anamnese niet nodig. Bij de overige patiënten neemt de huisarts een uitgebreidere anamnese af, bij voorkeur in een vervolgconsult. De huisarts kan voorafgaand aan dit vervolgconsult de patiënt een slaapdagboek in laten vullen (zie Aanvullend onderzoek).
Vervolganamnese bij slecht slapen:
De huisarts neemt, mede aan de hand van het ingevulde slaapdagboek, een systematische anamnese af, gericht op het signaleren van negatieve conditionering, verkeerd slaapgedrag en het achterhalen van oorzaken.15
De huisarts vraagt naar:
  • opvattingen, cognities en gevoelens over de slapeloosheid;
  • het omgaan met de klachten (angst om te gaan slapen, vermijdingsgedrag, langer uitslapen, vroeger naar bed gaan, dutjes doen);
  • het bestaan van acute of chronische psychosociale en/of werkgerelateerde problematiek;
  • verstoring van het dag-nachtritme door onregelmatige slaaptijden, doen van dutjes overdag, jetlag, ploegendienst, ziekenhuisopname;
  • klachten passend bij psychiatrische aandoeningen, vooral depressie en angst;
  • lichamelijke klachten en aandoeningen, zoals pijn, zuurbranden, hoest, nycturie, dyspneu, neusverstopping, nachtzweten, hartkloppingen of climacteriële klachten;
  • slaapverstorende activiteiten in de avonduren (complexe activiteiten, intensief sporten, overmatige blootstelling aan beeldschermen, het nuttigen van zware maaltijden);
  • intoxicaties (alcohol, cafeïne, (soft)drugs) of het stoppen daarmee;
  • bijwerkingen van geneesmiddelen (SSRI’s, cardiovasculaire en hormonale medicatie, pijnstillers, methylfenidaat en middelen voor stoppen met roken) of zonder afbouwen stoppen met SSRI’s en TCA’s.

Slaperigheid overdag

De huisarts informeert bij slaperigheid overdag naar:
  • de ernst van de klacht (hoe vaak en in welke situaties treedt het op);
  • gevolgen voor het dagelijks functioneren;
  • het bestaan van andere klachten overdag (aanvallen van gedeeltelijk slap worden, uitgelokt door emoties, zoals lachen);
  • het bestaan van andere klachten ’s nachts (slapeloosheid, snurken, ademstops, levensechte nachtmerries of kortdurend onvermogen om te bewegen bij het in slaap vallen of wakker worden);
  • slaapgewoontes (tijdstip van naar bed gaan en opstaan, sluit daarbij uit dat de klachten te verklaren zijn door te laat naar bed gaan, vraag bij vertraagde slaapfase of patiënt in staat is zelf de slaapperiode te vervroegen).

Snurken en/of nachtelijke ademstops

De huisarts informeert bij snurken en/of ademstops specifiek naar:
  • de duur van de ademstops (minimaal tien tot zestig seconden);
  • het bestaan van andere verschijnselen, zoals slapeloosheid, slaperigheid overdag, vermoeidheid of concentratieverlies.

Rusteloze benen

De huisarts informeert bij rusteloze benen specifiek naar:
  • aard van de klacht (drang om te bewegen, het bestaan van onaangename of oncomfortabele gevoelens, zoals tintelen, prikken, een strak gevoel, of soms pijn);
  • op welk moment van de dag treden de klachten op, op welk moment zijn ze het ergst;
  • in hoeverre nemen de klachten toe door stilzitten en verminderen ze door te bewegen;
  • het tevens bestaan van onwillekeurige trappende bewegingen in de benen gedurende de nacht;
  • familiair voorkomen van RLS;
  • gevolgen, zoals slapeloosheid of problemen met lang stilzitten in bijvoorbeeld bioscoop of vliegtuig;
  • invloed van roken, alcohol, cafeïne, overgewicht en weinig lichaamsbeweging;
  • het gebruik van geneesmiddelen met negatief effect op RLS, zoals SSRI’s en antipsychotica.

Nachtelijke kuitkrampen

De huisarts informeert bij nachtelijke kuitkrampen specifiek naar:
  • aard van de klacht: pijn tijdens de spierkramp is een obligaat verschijnsel;
  • duur en frequentie van de kramp;
  • gevolgen, zoals slapeloosheid;
  • invloed van weinig drinken en (intensief) sporten op de klachten;
  • het gebruik van calciumantagonisten, zoals nifedipine of amlodipine.

Lichamelijk onderzoek

Indien de anamnese daar aanleiding toe geeft, verricht de huisarts gericht lichamelijk onderzoek. Vooral bij rusteloze benen en nachtelijke kuitkrampen is dit van belang om andere diagnoses uit te sluiten (claudicatio intermittens, varicosis, perifere neuropathie).

Aanvullend onderzoek

Bij patiënten die slecht slapen kan de huisarts in aanvulling op de systematische vervolganamnese de patiënt vragen om gedurende een week een slaapdagboek in te vullen. Deze is te vinden als bijlage bij de standaard op www.nhg.org en op de NHG-Publiekswebsite www.thuisarts.nl. Het slaapdagboek kan een hulpmiddel zijn om meer inzicht te krijgen in de ernst van de klachten en het bestaan van gewoontes die een belemmerend effect hebben op de slaap (dutjes overdag, onregelmatige slaaptijden, intoxicaties).16 De resultaten worden besproken in een vervolgconsult.
Bij patiënten met rusteloze benen wordt routinematige diagnostiek naar ijzergebreksanemie niet langer aanbevolen.17
Overig aanvullend onderzoek vindt gericht plaats voor zover anamnese en lichamelijk onderzoek daar aanleiding toe geven.

Evaluatie

Op grond van de bevindingen bij anamnese en onderzoek stelt de huisarts de volgende (waarschijnlijkheids)diagnose (zie Achtergronden):
  • slapeloosheid (vermeende, kortdurende of langerdurende);
  • obstructieveslaapapneusyndroom;
  • RLS;
  • nachtelijke kuitkrampen;
  • vertraagdeslaapfasesyndroom;
  • narcolepsie.

De (verdere) diagnostiek en het beleid met betrekking tot differentiaal diagnoses worden in deze standaard niet besproken.

Richtlijnen beleid

Slapeloosheid

Het beleid bij slapeloosheid omvat altijd eerst voorlichting (zie Voorlichting). Bij vermeende slapeloosheid is dit meestal voldoende. Bij kortdurende slapeloosheid richt de aanpak zich daarnaast op de eventuele oorzaak, voor zover dit mogelijk is (zie Behandeling oorzaken). Bij langerdurende slapeloosheid is de oorspronkelijke oorzaak naar de achtergrond geraakt en spelen meerdere factoren (negatieve conditionering, verkeerd slaapgedrag) een rol bij het in stand houden van het probleem. Daarom omvat het beleid ook gedragsmatige behandeling, om negatieve conditionering te verminderen (zie Gedragsmatige behandeling). Elementen uit de gedragsmatige aanpak kunnen ook toegepast worden bij kortdurende slapeloosheid, om negatieve conditionering te voorkómen. De behandeling kan afhankelijk van de voorkeur en mogelijkheden van de patiënt aangevuld worden met adviezen voor structurele lichaamsbeweging (zie Structurele lichaamsbeweging). Voor slaapmedicatie is slechts in uitzonderingsgevallen en alleen kortdurend plaats (zie Medicamenteuze behandeling).18 Patiënten met verstoring van het 24-uursritme ten gevolge van jetlag of ploegendiensten kunnen baat hebben bij enkele specifieke adviezen (zie Adviezen bij verstoring van het dag-nachtritme). Voor melatonine is slechts plaats bij jetlag, indien niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende effect hebben.
De huisarts kan de gedragsmatige behandeling van patiënten met slapeloosheid delegeren aan een hiervoor getrainde praktijkondersteuner ggz.19 Als de klachten (mede) arbeidsgerelateerd zijn, overlegt de huisarts met de bedrijfsarts (zie Consultatie en verwijzing).

Behandeling oorzaken

De huisarts optimaliseert voor zover mogelijk de behandeling van eventuele oorzaken van de slapeloosheid, zoals psychosociale of psychiatrische problematiek, lichamelijke klachten en intoxicaties, conform de relevante NHG-Standaarden. Vooral indien geen verdere verbetering mogelijk is, is een steunende houding essentieel. Bij slapeloosheid ten gevolge van een bijwerking van geneesmiddelen heroverweegt de huisarts de indicatie en eventuele alternatieven voor het geneesmiddel.

Voorlichting

Het doel van voorlichtingslapeloosheid is het corrigeren van eventuele incorrecte aannames over het slapen en de slapeloosheid en daarnaast het vergroten van het inzicht in slaapbevorderende en slaapbelemmerende activiteiten. De huisarts stemt de voorlichting af op bevindingen tijdens anamnese en in het slaapdagboek.
In de voorlichting kunnen de volgende punten aan de orde komen:
  • de totale slaaptijd varieert sterk van persoon tot persoon (normaal zes tot tien uur);
  • de tijd benodigd om in te slapen kan sterk variëren, zonder direct abnormaal te zijn;
  • met het vorderen van de nacht wordt de slaap steeds minder diep en is kortdurend wakker worden normaal;
  • ouderen slapen minder diep en vaak ook korter;
  • de nadelen van incidenteel tekort aan slaap op het lichamelijk en geestelijk functioneren zijn beperkt;
  • patiënten met slaapklachten onderschatten vaak de periode waarin wél wordt geslapen en de effectiviteit daarvan;
  • door onregelmatige slaap-waaktijden raakt de biologische klok ontregeld, waardoor slapeloosheid kan ontstaan;
  • denkprocessen bij het niet kunnen slapen kunnen een vicieuze cirkel doen ontstaan;
  • dutjes overdag verminderen de nachtelijke slaapbehoefte;
  • activiteiten in de avonduren die een negatief effect kunnen hebben op de slaap zijn bijvoorbeeld:
      • verrichten van complexe activiteiten;
      • piekeren;
      • nuttigen van koffie, alcohol, copieuze maaltijden;
      • intensief sporten;
      • overmatige blootstelling aan licht van smartphone, computer of tablet.

De huisarts informeert patiënten die ten gevolge van slapeloosheid overdag erg slaperig of moe zijn over de nadelige invloed daarvan op het vermogen om auto te rijden of machines te bedienen.20
In aansluiting op mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over slapeloosheid op de NHG-Publiekswebsite www.thuisarts.nl of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven (via het HIS). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Niet-medicamenteuze adviezen

Gedragsmatige behandeling
Gedragsmatige behandelingslapeloosheid bestaat uit adviezen over stimuluscontrole, slaaprestrictie, ontspanningsoefeningen en cognitieve therapie. Bij patiënten met langerdurende slapeloosheid is aangetoond dat deze gecombineerde aanpak op langere termijn effectiever is dan behandeling met slaapmiddelen.21 Ook patiënten met kortdurende slapeloosheid kunnen baat hebben bij (elementen uit) deze aanpak. Gedragsmatige behandeling kan individueel, als zelfhulp of in groepsverband plaatsvinden. Het effect van zelfhulp neemt echter toe als de patiënt hierbij enige coaching (bijvoorbeeld per telefoon of e-mail) krijgt van een hulpverlener.22
Afhankelijk van de voorkeur van de patiënt en de mogelijkheden in de huisartsenpraktijk kan gekozen worden voor gedragsmatige behandeling in de huisartsenpraktijk, voor zelfhulpmogelijkheden die er zijn op internet (bijvoorbeeld de NTR-cursus Beter slapen? Doe het zelf!) en in boeken23 of voor het volgen van een slaapcursus bij een lokale ggz- of thuiszorginstelling.
De huisarts informeert de patiënt voorafgaand aan de behandeling dat de klachten kortdurend kunnen toenemen en pas na enkele dagen zullen verbeteren.
Stimuluscontrole
Het achterliggende idee van stimuluscontrole is de psychologische associatie tussen de slaapkamer en slapen te versterken. Adviezen zijn:
  • gebruik de slaapkamer alleen voor slapen en seks, niet voor televisie kijken, bellen etc;
  • creëer een donkere slaapkamer en zorg voor een goed bed, matras en hoofdkussen, prettige nachtkleding en een plezierige atmosfeer in de slaapkamer (rustige ruimte, beter iets te koel dan te warm, goede ventilatie en niet te droge lucht);
  • ga pas naar bed als u slaperig bent;
  • als het langer dan vijftien minuten duurt voor u in slaap valt, sta dan op en ga naar een andere ruimte, doe iets rustigs en ga weer naar bed als u zich slaperig voelt;
  • vermijd dutjes overdag;
  • sta elke ochtend op hetzelfde tijdstip op.

Slaaprestrictie
Het achterliggende idee van slaaprestrictie is dat patiënten door hun slapeloosheid hun bedtijd geleidelijk hebben vervroegd en/of steeds later zijn gaan opstaan, met het doel om ‘bij te slapen’. Hierdoor kan een vicieuze cirkel ontstaan, omdat de patiënt alleen maar meer wakker ligt. De eerste dagen van slaaprestrictie dient de patiënt rekening te houden met toename van eventuele klachten van slaperigheid overdag, maar geleidelijk zal de patiënt een nieuw evenwicht vinden met minder tijd in bed, maar een betere slaapefficiëntie (deel van de tijd in bed dat de patiënt slaapt). Adviezen zijn:
  • beperk uw tijd in bed tot uw huidige gemiddelde slaapduur;
  • bepaal uw bedtijd door terug te rekenen vanaf het tijdstip dat u normaal gesproken opstaat (sta elke dag op hetzelfde tijdstip op);
  • vergroot de tijd in bed met 15 minuten als u meer dan 90% van de tijd in bed slapend doorbrengt gedurende 5 dagen (zie noot voor een rekenvoorbeeld).24

Ontspanningsoefeningen
De huisarts gaat samen met de patiënt na op welke manier deze het beste kan ontspannen, bijvoorbeeld door het doen van ademhalings- of ontspanningsoefeningen of door het luisteren naar muziek.25
Cognitieve therapie
De huisarts besteedt aandacht aan het ombuigen van disfunctionele gedachten en negatieve cognities.
Structurele lichaamsbeweging
Naast gedragsmatige behandeling kan lichaamsbeweging een positief effect hebben op slapeloosheid.26 Ook kan het een manier zijn om te ontspannen. Overweeg structurele lichaamsbeweging te adviseren bij patiënten die hiervoor gemotiveerd zijn en voor wie dit praktisch haalbaar is. Adviezen zijn:
  • beweeg minstens 4 keer per week matig intensief (bijvoorbeeld wandelen 5 km per uur, fietsen 15 km per uur);
  • tijdsduur per keer 40 tot 60 minuten;
  • bij onvoldoende fysieke vermoeidheid: beweeg langer en/of intensiever;
  • beweeg vooral overdag, of in het begin van de avond.

Adviezen bij verstoring van het dag-nachtritme
Bij verstoring van het dag-nachtritme door jetlagjetlag gelden de volgende adviezen:27
  • houd bij kortdurende verblijven indien mogelijk het oude ritme aan;
  • begin uitgeslapen aan de reis;
  • eet lichte maaltijden tijdens de vlucht en beperk het gebruik van alcohol;
  • zorg per 24-uursperiode voor een bepaald minimum aan slaap (bijvoorbeeld minimaal 4 uur aaneengesloten, aangevuld met dutjes);
  • koffie (cafeïne) kan helpen om slaperige momenten te overwinnen, weeg het effect af tegen het nadelige effect op de later gewenste slaap.

Bij verstoring van het dag-nachtritme door ploegendiensten gelden de volgende adviezen:
  • probeer het dienstrooster bij voorkeur met de klok mee op te stellen (van dagdienst, naar avonddienst, naar nachtdienst);
  • probeer een verandering, zoals een langere periode nachtdiensten achter elkaar of juist kortere periodes;
  • doe een dutje voorafgaand aan de nachtdienst.

Medicamenteuze behandeling

Slaapmiddelen
In vergelijking met placebo verkorten slaapmiddelen de inslaapduur gemiddeld met 15 tot 20 minuten en verlengen zij de slaapduur met 30 tot 50 minuten. Na 2 weken neemt dit effect geleidelijk af.28,29Ongewenste bijwerkingen blijven echter bestaan.30 Daarom is voor slaapmiddelen slechts kortdurend plaats bij:
  • kortdurende slapeloosheid ten gevolge van acute, voorbijgaande problematiek, als de lijdensdruk door slapeloosheid onaanvaardbaar hoog wordt;
  • langerdurende slapeloosheid indien geen (verdere) verbetering mogelijk is en de slapeloosheid leidt tot ernstig disfunctioneren overdag.

Het doel van het voorschrijven van een slaapmiddel is om symptomen, zoals disfunctioneren overdag, op korte termijn te verlichten.
Schrijf geen slaapmiddelen voor in combinatie met andere middelen met effecten op het centrale zenuwstelsel, bij vermoeden van het obstructieveslaapapneusyndroom en gedurende zwangerschap en borstvoedingsperiode.31
Huisarts en patiënt wegen de voor- en nadelen van slaapmiddelen tegen elkaar af. De huisarts geeft de patiënt daarbij voorlichting over:
  • het effect van slaapmedicatie op de slaap (alleen bij kortdurend gebruik aangetoond);
  • bijwerkingen (de kans op vallen en daaruit volgende fracturen is ’s nachts en overdag verhoogd);
  • de grote kans op gewenning en afhankelijkheid, waardoor het al snel moeilijk kan zijn om te stoppen met het gebruik van slaapmiddelen (deze kans is groter bij angstige, vermijdende patiënten, patiënten die antidepressiva gebruiken en bij problematisch alcoholgebruik);32
  • gevolgen voor verkeersdeelname: binnen 8 uur na inname van kortwerkende benzodiazepinen (temazepam maximaal 20 mg, zolpidem maximaal 10 mg) wordt verkeersdeelname afgeraden;33
  • het risico van gelijktijdig gebruik met alcohol en/of drugs (meer bijwerkingen, sterker effect).?

Indien gekozen wordt voor medicamenteuze behandeling zijn de volgende richtlijnen van belang:
  • bereik overeenstemming met de patiënt over het doel van het slaapmiddelslaapmiddel (herstellen van vertrouwen in eigen slaapcapaciteit op korte termijn) en dat het voorschrift eenmalig is;
  • schrijf alleen kortwerkende slaapmiddelen voor, zoals temazepam of zolpidem.34 Het hypnotische effect en de bijwerkingen van bovengenoemde middelen is vergelijkbaar;
  • doseer zo laag mogelijk: temazepam 10 tot 20 mg (ouderen 10 mg), zolpidem 10 mg (ouderen 5 mg);35
  • schrijf per keer niet meer dan 5 tot 10 tabletten voor;
  • maak afspraken over de wijze van het gebruik (bij voorkeur niet dagelijks: alleen wanneer nodig of intermitterend, bijvoorbeeld elke derde nacht);36
  • laat verzoeken tot herhalingsrecepten van slaapmedicatie niet via de praktijkassistent afhandelen, maar laat de patiënt terugkomen op het spreekuur;37
  • combineer het voorschrijven van slaapmiddelen altijd met voorlichting en gedragsmatige adviezen.

Melatonine
Het voorschrijven van melatoninemelatonine aan volwassenen met slapeloosheid wordt niet aangeraden, omdat het geen klinisch relevant effect heeft. Alleen bij patiënten ouder dan 55 jaar met langerdurende slapeloosheid is een klein effect aangetoond van melatonine met gereguleerde afgifte 2 mg (tijd tot inslapen nam af met 9 tot 15 minuten, maar er was geen effect op de totale slaapduur en het effect op de kwaliteit van de slaap was wisselend).38
Ook bij verstoring van het dag-nachtritme ten gevolge van ploegendiensten is melatonine niet effectief en wordt behandeling niet aangeraden.39
Alleen bij verstoring van het dag-nachtritme ten gevolge van jetlag is een matig positief effect op jetlagklachten aangetoond en kan de huisarts, indien niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende effectief zijn, overwegen om kortwerkend melatonine 2 tot 3 mg (maximaal 5 mg), voor te schrijven, in te nemen bij bedtijd vanaf de dag van vertrek.40
Overige medicatie
Het voorschrijven van valeriaan aan volwassenen met slapeloosheid wordt niet aangeraden, onder andere vanwege het ontbrekende effect.41 Beperk het voorschrijven van antidepressiva tot patiënten die daar volgens de NHG-Standaarden Depressie en Angststoornis een indicatie voor hebben. Voor antipsychotica, zoals quetiapine, en sederende antihistaminica is eveneens geen plaats bij de behandeling van slapeloosheid.42 Er is voor deze middelen te weinig bewijs voor effectiviteit, terwijl bijwerkingen veel voorkomen.

Controles

De huisarts evalueert het effect van de ingezette behandeling met de patiënt na twee tot vier weken. Zolang de klachten persisteren herhaalt de huisarts dit op regelmatige basis.43 Ook bij keuze voor zelfhulp of een slaapcursus evalueert de huisarts het behandelresultaat met de patiënt. De huisarts besteedt bij controle aandacht aan:
  • het klachtenpatroon;
  • de effectiviteit van en tevredenheid over het ingezette beleid;
  • bij nog bestaande klachten: mogelijke oorzaken en gevolgen van de slaapproblemen, zoals arbeidsongeschiktheid, relatieproblemen, psychosociale problemen, depressie;
  • het huidig gebruik van slaapmiddelen.

Beleid overige slaapstoornissen

Ook patiënten met één van de overige slaapstoornissen kunnen baat hebben bij voorlichting over de normale slaap en gedragsmatige adviezen ter voorkoming of vermindering van negatieve conditionering. Bij vermoeden van OSAS verwijst de huisarts de patiënt voor nadere diagnostiek en behandeling naar long- of kno-arts of neuroloog, afhankelijk van regionale afspraken; bij vermoeden van narcolepsie of ernstig vertraagdeslaapfasesyndroom verwijst de huisarts naar een neuroloog, bij voorkeur in een slaap-waakcentrum, voor diagnostiek en behandeling (zie Consultatie en verwijzing).44,45 De huisarts informeert patiënten die overdag erg slaperig of moe zijn over de nadelige invloed daarvan op het vermogen om auto te rijden of machines te bedienen.21
Voor OSAS, RLS en nachtelijke kuitkrampen gelden onderstaande specifieke aanbevelingen voor het beleid.
Obstructieveslaapapneusyndroom
De huisarts verricht bij patiënten met OSAS diagnostiek naar het bestaan van obesitas, hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus type 2 en behandelt conform de betreffende NHG-Standaarden.
Restless-legssyndroom
De huisarts legt de patiënt uit dat de aandoening weliswaar hinderlijk is, maar dat het (meestal) geen teken is van een ernstige onderliggende aandoening. Bij zwangere vrouwen gaat RLS vaak na de bevalling vanzelf over. De huisarts kan adviseren om het effect te onderzoeken van stoppen met roken, het gebruik van koffie en alcohol te vermijden en overdag voldoende te bewegen, maar niet intensief te sporten vlak voor het slapen gaan.46 De huisarts heroverweegt het gebruik van medicatie die RLS kan verergeren, zoals SSRI’s en antipsychotica.
Behandeling met dopamineagonisten is vanwege het beperkte effect en bijwerkingen alleen te overwegen bij patiënten met ernstige klachten (voor de patiënt onacceptabele lijdensdruk), ondanks niet-medicamenteuze behandeling.47 De huisarts maakt alleen met deze patiënten de afweging of behandeling met dopamineagonisten gewenst is en besteedt hierbij aandacht aan:
  • het te verwachten effect van dopamineagonisten (meer dan 50% verbetering van de klachten treedt op bij 60% van de patiënten die dopamineagonisten gebruiken, versus 40% van de placebogebruikers; number needed to treat (NNT) is 5);
  • de mogelijke bijwerkingen (regelmatig, vooral in het begin: misselijkheid, duizeligheid en slaperigheid; bij gebruik op langere termijn: augmentatie, waarbij de klachten verergeren, zich uitbreiden of eerder op de dag optreden; zeldzame, maar ernstige bijwerkingen zijn: verslavingsgedrag en plotseling in slaap vallen).

Dopamineagonisten zijn gecontra-indiceerd in de zwangerschap. Clonazepam en hydrokinine zijn niet effectief en worden ontraden.48
Gezien het weinige voorkomen van ernstige RLS in de huisartsenpraktijk is behandeling met dopamineagonisten door de huisarts facultatief. Indien de huisarts niet zelf behandelt, verwijst deze de patiënt naar de neuroloog.
Indien de patiënt kiest voor behandeling met een dopamineagonist en de huisarts behandelt zelf, gelden de volgende aanbevelingen:
  • de voorkeur gaat uit naar ropinirol 1 dd 0,25 mg of pramipexol 1 dd 0,125 mg, in te nemen 1 tot 2 uur voor het naar bed gaan, indien nodig wekelijks op te bouwen in stappen van respectievelijk 0,25 mg en 0,125 mg, tot een maximale dosering ropinirol 1 dd 1,5 mg of pramipexol 1 dd 0,75 mg;49
  • adviseer de patiënt om de eerste dagen van het gebruik niet auto te rijden;
  • evalueer na maximaal 6 weken het behandeleffect en bijwerkingen (adviseer bij optreden van vermoede bijwerkingen eerder contact op te nemen);
  • bij voldoende effect: continueer het gebruik van de dopamineagonist gedurende drie tot zes maanden en probeer de medicatie geleidelijk op proef af te bouwen in enkele weken (vermijd indien mogelijk langdurig gebruik);
  • bij onvoldoende effect: bouw de medicatie geleidelijk af (in enkele weken), heroverweeg de diagnose en overweeg verwijzing naar een neuroloog voor diagnostiek en behandeladvies;
  • bij toename van de klachten: maak onderscheid tussen onvoldoende effectieve medicamenteuze behandeling en augmentatie (bij augmentatie nemen de klachten door verhoging van de dosis van de dopamineagonist toe en bij verlaging van de dosis nemen de klachten af. Bij onvoldoende effectieve behandeling is dit andersom);
  • verwijs patiënten bij wie mogelijk sprake is van augmentatie en patiënten bij wie onacceptabele bijwerkingen optreden, maar wel behandeling wensen, naar een neuroloog, bij voorkeur in een slaap-waakcentrum.

Nachtelijke beenkrampen
Een acute kramp in de kuit kan opgeheven worden door met de handen tegen de muur te leunen en de kuit te strekken; hierbij bewerkstelligt men dorsale flexie van voet en tenen. Beenkrampen tijdens de zwangerschap verdwijnen na de zwangerschap in het algemeen vanzelf.
De huisarts adviseert patiënten om te onderzoeken of het vermijden van uitlokkende factoren (weinig drinken, alcoholgebruik, intensief sporten) helpt. Overweeg het geven van adviezen over het dragen van goede schoenen, voldoende vochtinname, een andere slaaphouding, massage van de aangedane spier, preventieve strekoefeningen en het hoog leggen van de benen.50
De huisarts heroverweegt het gebruik van calciumantagonisten met dihydropyridinestructuur (amlodipine, nifedipine).
Medicamenteuze behandeling is weinig effectief en wordt niet aangeraden.51 Bespreek alleen met patiënten met ernstige aanhoudende klachten waarbij onvoldoende effect wordt bereikt met bovenstaande maatregelen de mogelijkheid van het voorschrijven van een proefbehandeling met hydrokinine. Geef de patiënt daarbij voorlichting over:
  • het beperkte te verwachten effect;
  • regelmatig optredende bijwerkingen, zoals hoofdpijn, tinnitus met gehoorstoornissen, duizeligheid (en vooral bij ouderen toename van de valkans), bittere smaak en maag-darmklachten.

Indien besloten wordt tot een proefbehandeling met hydrokinine gelden de volgende aanbevelingen:
  • geef hydrokinine 200 mg bij het avondeten en 100 mg voor de nacht;
  • evalueer het effect van de behandeling na 2 tot 4 weken;
  • staak ook bij gewenst effect de behandeling en ga na of de klachten wegblijven;
  • langdurig gebruik van hydrokinine wordt afgeraden;
  • zwangerschap is een contra-indicatie voor hydrokinine (een alternatief is in dat geval magnesium, bijvoorbeeld magnesiumoxide 1 dd 500 mg).

Consultatie en verwijzing

De volgende patiënten komen in aanmerking voor verwijzing of consultatie:
  • patiënten die een slaapcursus willen volgen bij langerdurende slapeloosheid, indien het niet mogelijk is deze behandeling in de huisartsenpraktijk toe te passen: verwijzing naar een thuiszorg- of ggz-instelling;
  • patiënten met langerdurende slapeloosheid met ernstige lijdensdruk bij wie de behandeling binnen redelijke termijn niet effectief is: mogelijk is verwijzing naar een in behandeling van slapeloosheid gespecialiseerde psycholoog of een slaap-waakcentrum voor diagnostiek en (multidisciplinaire) behandeling zinvol;52
  • patiënten met slapeloosheid met sterke aanwijzingen voor arbeidsgerelateerdheid: overleg met de bedrijfsarts;
  • patiënten met RLS met hoge lijdensdruk ondanks niet-medicamenteuze behandeling: naar de neuroloog
      • voor behandeling met dopamineagonisten (indien de huisarts niet zelf behandelt);
      • bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen van dopamineagonisten.
  • patiënten met vermoeden van het obstructieveslaapapneusyndroom: verwijs voor diagnostiek en behandeling naar long- of kno-arts of neuroloog, afhankelijk van regionale afspraken. Er zijn ontwikkelingen gaande om diagnostiek voor OSAS in de eerste lijn te laten plaatsvinden. Vanwege het ontbreken van wetenschappelijke evaluaties is het nog niet mogelijk om hierover aanbevelingen te doen;53
  • patiënten met vermoeden van narcolepsie of vertraagdeslaapfasesyndroom met hoge lijdensdruk: verwijs voor diagnostiek en behandeling naar een neuroloog, bij voorkeur in een slaap-waakcentrum.

Chronisch slaapmiddelengebruik

Chronisch gebruik van slaapmiddelenslaapmiddelengebruik is ongewenst vanwege de risico’s die er aan verbonden zijn en vanwege de beperkte effectiviteit van slaapmiddelen op de langere termijn. Patiënten ervaren zelf vaak weinig negatieve effecten van het gebruik. Ontwenningsverschijnselen die optreden bij een stoppoging kunnen de patiënt de indruk geven dat hij het slaapmiddel nodig heeft. Voor het terugdringen van chronisch gebruik is dan ook een actieve rol van de huisarts gewenst door bestaande chronisch gebruikers te motiveren om te stoppen.
Bij chronische gebruikers van slaapmiddelen herhaalt de huisarts daarom regelmatig de voorlichting over de redenen waarom het chronisch gebruik ongewenst is (zie Medicamenteuze behandeling, slaapmiddelen) en geeft het advies om met het gebruik te stoppen.
Patiënten die maximaal één standaarddagdosering slaapmiddel per dag gebruiken kan de huisarts adviseren te stoppen door het verzenden (of meegeven) van een stopbrief via de minimale interventiestrategie (zie Minimale interventiestrategie). Deze methode kost de huisarts weinig tijd, maar is vooral effectief bij deze specifieke patiëntencategorie.54 Patiënten die een hogere dagelijkse dosis innemen lukt het slechts zelden om op eigen kracht te stoppen op basis van een stopbrief. Deze patiënten biedt de huisarts begeleiding aan door middel van gereguleerdedosisreductiemethode, indien zij gemotiveerd zijn om te stoppen (zie Gereguleerdedosisreductiemethode).54 Dit geldt ook voor patiënten die gemotiveerd zijn om te stoppen, maar bij wie het niet gelukt is te stoppen via de minimale interventiestrategie, of patiënten die de huisarts zelf om extra begeleiding vragen.
In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting en adviezen, kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over slaapmiddelen op de NHG-Publiekswebsite www.thuisarts.nl of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven (via het HIS). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Minimale interventiestrategie

De minimale interventiestrategie is geschikt voor patiënten die maximaal één standaarddagdosering slaapmiddel per dag gebruiken. De huisarts adviseert de patiënt in een brief (stopbrief) om te stoppen met het gebruik van slaapmiddelen. De brief bevat daarvoor praktische aanwijzingen (zie de bijlage bij de standaard op www.nhg.org). Na drie maanden nodigt de huisarts de patiënt uit voor het spreekuur en evalueert de voortgang. Op deze manier lukt het een derde tot de helft van deze patiënten om op eigen kracht te stoppen.54 De minimale interventiestrategie is geschikt voor een projectmatige aanpak.55 Samenwerking met een apotheker, bijvoorbeeld voor het selecteren van chronisch gebruikers, kan hierbij zinvol zijn.

Gereguleerdedosisreductiemethode

Met de gereguleerdedosisreductiemethode lukt het ongeveer de helft van de patiënten om te stoppen.54 De aanpak is als volgt:
  • Zet het slaapmiddel eventueel om in de equivalente dosering diazepam (schrijf voor in tabletten van 2 mg) [tabel 1]. Alhoewel er geen overtuigend bewijs is dat initiële omzetting naar diazepam tot een beter resultaat leidt, lijken er op theoretische gronden enkele voordelen te zijn om dit wel te doen. Diazepam zou vanwege de langere halfwaardetijd minder ontwenningsverschijnselen kunnen geven dan kortwerkende middelen. Daarnaast is diazepam in lage tabletsterkte beschikbaar (2 mg tablet met breukgleuf), waardoor verdere dosisafbouw makkelijker uitvoerbaar is. Een nadeel van diazepam is dat het door de lange halfwaardetijd kan leiden tot slaperigheid overdag. Verkeersdeelname bij gebruik van diazepam wordt daarom afgeraden en ook het werk kan negatief worden beïnvloed.34 Pas, indien dit bezwaarlijk is, de gereguleerdedosisreductie toe op het eigen slaapmiddel, zonder om te zetten naar diazepam.
  • Laat de patiënt twee weken een vaste dosering diazepam gebruiken.
  • Stel daarna samen met de patiënt een afbouwschema op. Het uitgangspunt is dat per week de dosering diazepam met 25% (van de uitgangsdosis) verminderd wordt. In de laatste 2 weken eventueel met 12,5% per week. Afhankelijk van de inschatting van de huisarts en de wensen van de patiënt kan het afbouwen trager of sneller plaatsvinden.
  • Licht de patiënt in over mogelijke ontwenningsverschijnselen (bijvoorbeeld gevoelens van onrust, gespannenheid en slecht slapen). De ontwenningssymptomen zijn vaak het heftigst aan het eind van de afbouwperiode, maar gaan in de regel over binnen één tot vier weken. Bij heftige verschijnselen kan de patiënt de volgende dosisafbouwstap eventueel een week uitstellen.
  • Controleer de patiënt wekelijks en besteed daarbij aandacht aan:
      • het bestaan van ontwenningsverschijnselen ofwel slapeloosheid;
      • het huidige gebruik van diazepam of andere slaapmiddelen;
      • bij slapeloosheid: volg de aanbevelingen voor het niet-medicamenteuze beleid uit deze standaard.

Tabel1Equivalente doseringen*
SlaapmiddelOmrekenfactor
alprazolam 10
bromazepam 1
brotizolam 40
chloordiazepoxide 0,5
clobazam 0,5
clorazepinezuur 0,75
flunitrazepam 10
flurazepam 0,33
loprazolam 10
lorazepam 5
lormetazepam 10
midazolam 1,33
nitrazepam 1
oxazepam 0,3
prazepam 0,5
temazepam 0,5
zolpidem 1
zopiclon 1,33
* Een equivalente dosering diazepam wordt verkregen door de dosering van het gebruikte slaapmiddel te vermenigvuldigen met de omrekenfactor. Bijvoorbeeld: 1 mg alprazolam komt overeen met 10 mg diazepam.Bron: KNMP Kennisbank.
Het voorschrijven van geneesmiddelen, zoals antidepressiva, of melatonine ter ondersteuning van het afbouwen wordt niet aanbevolen. De effectiviteit van internetbehandeling bij het afbouwen van chronisch benzodiazepinegebruik staat nog niet vast.

Literatuur

  • 1.Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
  • 2.Abdulla AJ, Jones PW, Pearce VR. Leg cramps in the elderly: prevalence, drug and disease associations. Int J Clin Pract 1999;53:494-6.
  • 3.Allen RP. Restless legs syndrome and periodic leg movements. In: Morin CM, Espie CA, redactie. Oxford Handbook of Sleep and Sleepdisorders. Oxford: Oxford University Press, 2012.
  • 4.Allen RP, Auerbach S, Bahrain H, Auerbach M, Earley CJ. The prevalence and impact of restless legs syndrome on patients with iron deficiency anemia. Am J Hematol 2013;88:261-4.
  • 5.Anonymus. Managing patients with restless legs. Drug Ther Bull 2003;41:81-3.
  • 6.Anonymus. Five ways to prevent nighttime leg cramps. Leg cramps can ruin a good night’s sleep, but there are ways to prevent them. Harv Health Lett 2004;30:6.
  • 7.Arnedt JT, Conroy DA, Brower KJ. Sleep and Substance Use Disorders. In: Morin CM, Espie CA, redactie. Oxford Handbook of Sleep and Sleepdisorders. Oxford: Oxford University Press, 2012.
  • 8.Aronson JK. Meyler’s side effects of drugs: the international encyclopedia of adverse drug reactions and interactions. Amsterdam: Elsevier, 2006.
  • 9.Arroll B, Fernando A, III, Falloon K, Goodyear-Smith F, Samaranayake C, Warman G. Prevalence of causes of insomnia in primary care: a cross-sectional study. Br J Gen Pract 2012;62:e99-103.
  • 10.Aserinsky E, Kleitman M. Regularly occuring periods of eye motility, and concomitant phenomena during sleep. Science 1953;18:273-4.
  • 11.Aukerman MM, Aukerman D, Bayard M, Tudiver F, Thorp L, Bailey B. Exercise and restless legs syndrome: a randomized controlled trial. J Am Board Fam Med 2006;19:487-93.
  • 12.Aurora RN, Kristo DA, Bista SR, Rowley JA, Zak RS, Casey KR, et al. The treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in adults-an update for 2012: practice parameters with an evidence-based systematic review and meta-analyses: an American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Sleep 2012;35:1039-62.
  • 13.Baggen M, Timmermans M, Moes K, De Weerd A. Prevalentie en impact van het restlesslegssyndroom in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2007;50:134-9.
  • 14.Bateson AN. Basic pharmacologic mechanisms involved in benzodiazepine tolerance and withdrawal. Curr Pharm Des 2002;8:5-21.
  • 15.Beersma DGM. Chronobiologie van de slaap. In: Van Bemmel AL, Beersma DGM, De Groen JHM, Hofman WF, redactie. Handboek Slaap en Slaapstoornissen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001.
  • 16.Belleville G, Guay C, Guay B, Morin CM. Hypnotic taper with or without self-help treatment of insomnia: a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 2007;75:325-35.
  • 17.Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Ten Have T, Rein J, Vela-Bueno A, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:608-13.
  • 18.Bixler EO, Vgontzas AN, Ten Have T, Tyson K, Kales A. Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence and severity. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:144-8.
  • 19.Bjorvatn B, Fiske E, Pallesen S. A self-help book is better than sleep hygiene advice for insomnia: a randomized controlled comparative study. Scand J Psychol 2011;52:580-5.
  • 20.Bongers F, Te Brake H, Schellevis F. Rusteloze benen in de huisartsenpraktijk: fictie en feiten. Huisarts Wet 2007;50:3.
  • 21.Bothelius K, Kyhle K, Espie CA, Broman JE. Manual-guided cognitive-behavioural therapy for insomnia delivered by ordinary primary care personnel in general medical practice: a randomized controlled effectiveness trial. J Sleep Res 2013;22:688-96.
  • 22.Bouvy ML, Brinkmann JJFM, Jansman FGA. Oorsuizen (tinnitus) bij gebruik van hydrokinine en andere geneesmiddelen. Huisarts Wet 1999;42:318-20.
  • 23.Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, Bialy L, Tubman M, Ospina M, et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RCTs. J Gen Intern Med 2007;22:1335-50.
  • 24.Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N, Pandya R, Tjosvold L, Hartling L, et al. The efficacy and safety of exogenous melatonin for primary sleep disorders. A meta-analysis. J Gen Intern Med 2005;20:1151-8.
  • 25.Butler JV, Mulkerrin EC, O’Keeffe ST. Nocturnal leg cramps in older people. Postgrad Med J 2002;78:596-8.
  • 26.Buysse DJ, Germain A, Moul DE, Franzen PL, Brar LK, Fletcher ME, et al. Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in older adults. Arch Intern Med 2011;171:887-95.
  • 27.Cardinali DP, Gvozdenovich E, Kaplan MR, Fainstein I, Shifis HA, Perez LS, et al. A double blind-placebo controlled study on melatonin efficacy to reduce anxiolytic benzodiazepine use in the elderly. Neuro Endocrinol Lett 2002;23:55-60.
  • 28.Carskadon MA. Sleep in adolescents: the perfect storm. Pediatr Clin North Am 2011;58:637-47.
  • 29.Carskadon MA, Dement WC. Normal human sleep: an overview. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, redactie. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: Saunders, 2000.
  • 30.Chahine LM, Chemali ZN. Restless legs syndrome: a review. CNS Spectr 2006;11:511-20.
  • 31.Chan P, Huang TY, Chen YJ, Huang WP, Liu YC. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of the safety and efficacy of vitamin B complex in the treatment of nocturnal leg cramps in elderly patients with hypertension. J Clin Pharmacol 1998;38:1151-4.
  • 32.Cheng SK, Dizon J. Computerised cognitive behavioural therapy for insomnia: a systematic review and meta-analysis. Psychother Psychosom 2012;81:206-16.
  • 33.Coppin RJ, Wicke DM, Little PS. Managing nocturnal leg cramps - calf-stretching exercises and cessation of quinine treatment: a factorial randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2005;55:186-91.
  • 34.Cormack MA, Sweeney KG, Hughes-Jones H, Foot GA. Evaluation of an easy, cost-effective strategy for cutting benzodiazepine use in general practice. Br J Gen Pract 1994;44:5-8.
  • 35.Cumming RG, Le Couteur DG. Benzodiazepines and risk of hip fractures in older people: a review of the evidence. CNS Drugs 2003;17:825-37.
  • 36.Dahle LO, Berg G, Hammar M, Hurtig M, Larsson L. The effect of oral magnesium substitution on pregnancy-induced leg cramps. Am J Obstet Gynecol 1995;173:175-80.
  • 37.Daley M, Morin CM, LeBlanc M, Gregoire JP, Savard J, Baillargeon L. Insomnia and its relationship to health-care utilization, work absenteeism, productivity and accidents. Sleep Med 2009;10:427-38.
  • 38.Darien IL. International classification of sleep disorders. American Academy of Sleep Medicine, 2005.
  • 39.Dassanayake T, Michie P, Carter G, Jones A. Effects of benzodiazepines, antidepressants and opioids on driving: a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence. Drug Saf 2011;34:125-56.
  • 40.Declerq T, Rogiers R, Habraken H, Michels J, Mariman A. Aanbeveling slapeloosheid op de eerste lijn. Berchem: Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen, 2005.
  • 41.Denis C, Fatseas M, Lavie E, Auriacombe M. Pharmacological interventions for benzodiazepine mono-dependence management in outpatient settings. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005194.
  • 42.Diener HC, Dethlefsen U, Dethlefsen-Gruber S, Verbeek P. Effectiveness of quinine in treating muscle cramps: a double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multicentre trial. Int J Clin Pract 2002;56:243-6.
  • 43.Dundar Y, Boland A, Strobl J, Dodd S, Haycox A, Bagust A, et al. Newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2004;8:iii-125.
  • 44.Edinger JD, Olsen MK, Stechuchak KM, Means MK, Lineberger MD, Kirby A, et al. Cognitive behavioral therapy for patients with primary insomnia or insomnia associated predominantly with mixed psychiatric disorders: a randomized clinical trial. Sleep 2009;32:499-510.
  • 45.Eijkelenboom PR, Springer MP, Dekker FN. Het Leidse slaapprotocol: de bruikbaarheid in de huisartspraktijk van een protocol voor de diagnostiek en behandeling van slaapklachten. Huisarts Wet 1992;35:465-9.
  • 46.Elavsky S, McAuley E. Lack of perceived sleep improvement after 4-month structured exercise programs. Menopause 2007;14:535-40.
  • 47.Epstein DR, Sidani S, Bootzin RR, Belyea MJ. Dismantling multicomponent behavioral treatment for insomnia in older adults: a randomized controlled trial. Sleep 2012;35:797-805.
  • 48.Espie CA, Inglis SJ, Tessier S, Harvey L. The clinical effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic insomnia: implementation and evaluation of a sleep clinic in general medical practice. Behav Res Ther 2001;39:45-60.
  • 49.Espie CA, Kyle SD, Williams C, Ong JC, Douglas NJ, Hames P, et al. A randomized, placebo-controlled trial of online cognitive behavioral therapy for chronic insomnia disorder delivered via an automated media-rich web application. Sleep 2012;35:769-81.
  • 50.Espie CA, MacMahon KM, Kelly HL, Broomfield NM, Douglas NJ, Engleman HM, et al. Randomized clinical effectiveness trial of nurse-administered small-group cognitive behavior therapy for persistent insomnia in general practice. Sleep 2007;30:574-84.
  • 51.Fernandez-San-Martin MI, Masa-Font R, Palacios-Soler L, Sancho-Gomez P, Calbo-Caldentey C, Flores-Mateo G. Effectiveness of Valerian on insomnia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Sleep Med 2010;11:505-11.
  • 52.Fernando A, III, Arroll B, Falloon K. A double-blind randomised controlled study of a brief intervention of bedtime restriction for adult patients with primary insomnia. J Prim Health Care 2013;5:5-10.
  • 53.Frauscher B, Gschliesser V, Brandauer E, El-Demerdash E, Kaneider M, Rucker L, et al. The severity range of restless legs syndrome (RLS) and augmentation in a prospective patient cohort: association with ferritin levels. Sleep Med 2009;10:611-5.
  • 54.Frusso R, Zarate M, Augustovski F, Rubinstein A. Magnesium for the treatment of nocturnal leg cramps: a crossover randomized trial. J Fam Pract 1999;48:868-71.
  • 55.Garcia-Borreguero D, Ferini-Strambi L, Kohnen R, O’Keeffe S, Trenkwalder C, Hogl B, et al. European guidelines on management of restless legs syndrome: report of a joint task force by the European Federation of Neurological Societies, the European Neurological Society and the European Sleep Research Society. Eur J Neurol 2012;19:1385-96.
  • 56.Garcia-Borreguero D, Stillman P, Benes H, Buschmann H, Chaudhuri KR, Gonzalez Rodriguez VM, et al. Algorithms for the diagnosis and treatment of restless legs syndrome in primary care. BMC Neurol 2011;11:28.
  • 57.Garfinkel D, Zisapel N, Wainstein J, Laudon M. Facilitation of benzodiazepine discontinuation by melatonin: a new clinical approach. Arch Intern Med 1999;159:2456-60.
  • 58.Garzon C, Guerrero JM, Aramburu O, Guzman T. Effect of melatonin administration on sleep, behavioral disorders and hypnotic drug discontinuation in the elderly: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aging Clin Exp Res 2009;21:38-42.
  • 59.Geers H, Arents B, Bouvy ML. Minimale interventie in een cohort van chronische benzodiazepinegebruikers. Pharm Weekbl 2009;3:62-6.
  • 60.Gehrman P, Findley J, Perlis M. Insomnia I: Etiology and Conceptualization. In: Morin CM, Espie CA, redactie. Oxford Handbook of Sleep and Sleepdisorders. Oxford: Oxford University Press, 2012.
  • 61.Gislason T, Almqvist M, Eriksson G, Taube A, Boman G. Prevalence of sleep apnea syndrome among Swedish men--an epidemiological study. J Clin Epidemiol 1988;41:571-6.
  • 62.Glass J, Lanctot KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005;331:1169.
  • 63.Gorgels WJ, Oude Voshaar RC, Mol AJ, Breteler MH, Van de Lisdonk EH, Zitman FG. Het langdurig gebruik van benzodiazepinen. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1342-6.
  • 64.Gorgels WJ, Oude Voshaar RC, Mol AJ, Van de Lisdonk EH, Van Balkom AJ, Breteler MH, et al. Predictors of discontinuation of benzodiazepine prescription after sending a letter to long-term benzodiazepine users in family practice. Fam Pract 2006;23:65-72.
  • 65.Gorgels WJ, Oude Voshaar RC, Mol AJ, Van de Lisdonk EH, Van Balkom AJ, Van den Hoogen HJ, et al. Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family practice: a prospective controlled intervention study. Drug Alcohol Depend 2005;78:49-56.
  • 66.Gradisar M, Dohnt H, Gardner G, Paine S, Starkey K, Menne A, et al. A randomized controlled trial of cognitive-behavior therapy plus bright light therapy for adolescent delayed sleep phase disorder. Sleep 2011;34:1671-80.
  • 67.Hajak G, Bandelow B, Zulley J, Pittrow D. “As needed” pharmacotherapy combined with stimulus control treatment in chronic insomnia - assessment of a novel intervention strategy in a primary care setting. Ann Clin Psychiatry 2002a;14:1-7.
  • 68.Hajak G, Cluydts R, Declerck A, Estivill SE, Middleton A, Sonka K, et al. Continuous versus non-nightly use of zolpidem in chronic insomnia: results of a large-scale, double-blind, randomized, outpatient study. Int Clin Psychopharmacol 2002b;17:9-17.
  • 69.Hallegraeff JM, Van der Schans CP, De Ruiter R, De Greef MH. Stretching before sleep reduces the frequency and severity of nocturnal leg cramps in older adults: a randomised trial. J Physiother 2012;58:17-22.
  • 70.Harris J, Lack L, Kemp K, Wright H, Bootzin R. A randomized controlled trial of intensive sleep retraining (ISR): a brief conditioning treatment for chronic insomnia. Sleep 2012;35:49-60.
  • 71.Haskell SG, Fiebach NH. Clinical epidemiology of nocturnal leg cramps in male veterans. Am J Med Sci 1997;313:210-4.
  • 72.Herxheimer A, Petrie KJ. Melatonin for the prevention and treatment of jet lag. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD001520.
  • 73.Higgitt A, Fonagy P, Lader M. The natural history of tolerance to the benzodiazepines. Psychol Med Monogr Suppl 1988;13:1-55.
  • 74.Higuchi S, Motohashi Y, Liu Y, Maeda A. Effects of playing a computer game using a bright display on presleep physiological variables, sleep latency, slow wave sleep and REM sleep. J Sleep Res 2005;14:267-73.
  • 75.Hoebert JM, Souverein PC, Mantel-Teeuwisse AK, Leufkens HGM, Van Dijk L. Benzodiazepinegebruik daalt als de gebruiker zelf betaalt. Huisarts Wet 2012;55:286-8.
  • 76.Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. The diagnosis and management of insomnia in clinical practice: a practical evidence-based approach. CMAJ 2000;162:216-20.
  • 77.Hoque R, Chesson AL, Jr. Pharmacologically induced/exacerbated restless legs syndrome, periodic limb movements of sleep, and REM behavior disorder/REM sleep without atonia: literature review, qualitative scoring, and comparative analysis. J Clin Sleep Med 2010;6:79-83.
  • 78.Hornyak M, Feige B, Riemann D, Voderholzer U. Periodic leg movements in sleep and periodic limb movement disorder: prevalence, clinical significance and treatment. Sleep Med Rev 2006;10:169-77.
  • 79.Hubner A, Krafft A, Gadient S, Werth E, Zimmermann R, Bassetti CL. Characteristics and determinants of restless legs syndrome in pregnancy: a prospective study. Neurology 2013;80:738-42.
  • 80.Irwin MR, Cole JC, Nicassio PM. Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+ years of age. Health Psychol 2006;25:3-14.
  • 81.Jansen PH, Veenhuizen KC, Wesseling AI, De Boo Th, Verbeek AL. Randomised controlled trial of hydroquinine in muscle cramps. Lancet 1997;349:528-32.
  • 82.Jansson M, Linton SJ. Cognitive-behavioral group therapy as an early intervention for insomnia: a randomized controlled trial. J Occup Rehabil 2005;15:177-90.
  • 83.Jansson-Frojmark M, Lind M, Sunnhed R. Don’t worry, be constructive: a randomized controlled feasibility study comparing behaviour therapy singly and combined with constructive worry for insomnia. Br J Clin Psychol 2012;51:142-57.
  • 84.Jennum P, Sjol A. Epidemiology of snoring and obstructive sleep apnoea in a Danish population, age 30-60. J Sleep Res 1992;1:240-4.
  • 85.Jernelov S, Lekander M, Blom K, Rydh S, Ljotsson B, Axelsson J, et al. Efficacy of a behavioral self-help treatment with or without therapist guidance for co-morbid and primary insomnia--a randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2012;12:5.
  • 86.Jorgensen VR. An approach to reduce benzodiazepine and cyclopyrrolone use in general practice : a study based on a Danish population. CNS Drugs 2007;21:947-55.
  • 87.Kaku A, Nishinoue N, Takano T, Eto R, Kato N, Ono Y, et al. Randomized controlled trial on the effects of a combined sleep hygiene education and behavioral approach program on sleep quality in workers with insomnia. Ind Health 2012;50:52-9.
  • 88.Kanaan N, Sawaya R. Nocturnal leg cramps. Clinically mysterious and painful--but manageable. Geriatrics 2001;56:34,39-4,42.
  • 89.Kantermann T, Juda M, Merrow M, Roenneberg T. The human circadian clock’s seasonal adjustment is disrupted by daylight saving time. Curr Biol 2007;17:1996-2000.
  • 90.Katofsky I, Backhaus J, Junghanns K, Rumpf HJ, Huppe M, Von Eitzen U, et al. Effectiveness of a cognitive behavioral self-help program for patients with primary insomnia in general practice - a pilot study. Sleep Med 2012;13:463-8.
  • 91.Kerkhof GA. Brain potentials at different times of day for morning-type and evening-type subjects [proefschrift]. Leiderdorp, 1981.
  • 92.Kerkhof GA. Circadiane ontregeling en slaapstoornissen. In: Kerkhof GA, redactie. Slaap-waakstoornissen: ontregelingen van de biologische klok. Leiden: Boerhaave Commissie voor Postacademisch Onderwijs in de Geneeskunde, Rijksuniversiteit Leiden, 1998.
  • 93.Kessler RC, Berglund PA, Coulouvrat C, Hajak G, Roth T, Shahly V, et al. Insomnia and the performance of US workers: results from the America insomnia survey. Sleep 2011;34:1161-71.
  • 94.King MB, Gabe J, Williams P, Rodrigo EK. Long term use of benzodiazepines: the views of patients. Br J Gen Pract 1990;40:194-6.
  • 95.KNMP. Informatorium Medicamentorum 2014. Den Haag: KNMP, 2014.
  • 96.Knuistingh Neven A. Slapen: een soms adembenemende bezigheid. Het slaapapneusyndroom in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1997;40:533-5.
  • 97.Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, NVALT. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen (2009). http://www.diliguide.nl/document /2579.
  • 98.Lack L, Bramwell T, Wright H, Kemp K. Morning blue light can advance the melatonin rhythm in mild delayed sleep phase syndrome. Sleep Biol Rhythms 2007;5:78-80.
  • 99.Lack LC, Wright H. Circadian rythm disorder. In: Morin CM, Espie CA, editors. Oxford Handbook of Sleep and Sleepdisorders. Oxford: Oxford University Press, 2012.
  • 100.Lancee J, Van den Bout J, Sorbi MJ, Van Straten A. Motivational support provided via email improves the effectiveness of internet-delivered self-help treatment for insomnia: a randomized trial. Behav Res Ther 2013;51:797-805.
  • 101.Lancee J, Van den Bout J, Van Straten A, Spoormaker VI. Internet-delivered or mailed self-help treatment for insomnia?: a randomized waiting-list controlled trial. Behav Res Ther 2012;50:22-9.
  • 102.Leger D, Guilleminault C, Bader G, Levy E, Paillard M. Medical and socio-professional impact of insomnia. Sleep 2002;25:625-9.
  • 103.Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc 1999;47:30-9.
  • 104.Lemoine P, Nir T, Laudon M, Zisapel N. Prolonged-release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J Sleep Res 2007;16:372-80.
  • 105.Leung AK, Wong BE, Chan PY, Cho HY. Nocturnal leg cramps in children: incidence and clinical characteristics. J Natl Med Assoc 1999;91:329-32.
  • 106.Lichstein KL. Therapeutic approaches. In: Morin CM, Espie CA, redactie. Oxford Handbook of Sleep and Sleepdisorders. Oxford: Oxford University Press, 2012.
  • 107.Luthringer R, Muzet M, Zisapel N, Staner L. The effect of prolonged-release melatonin on sleep measures and psychomotor performance in elderly patients with insomnia. Int Clin Psychopharmacol 2009;24:239-49.
  • 108.Man-Son-Hing M, Wells G, Lau A. Quinine for nocturnal leg cramps: a meta-analysis including unpublished data. J Gen Intern Med 1998;13:600-6.
  • 109.Mansikkamaki K, Raitanen J, Nygard CH, Heinonen R, Mikkola T, EijaTomas et al. Sleep quality and aerobic training among menopausal women - a randomized controlled trial. Maturitas 2012;72:339-45.
  • 110.Manthey L, Lohbeck M, Giltay EJ, Van Veena T, Zitman FG, Penninx BW. Correlates of benzodiazepine dependence in the Netherlands Study of Depression and Anxiety. Addiction 2012;107:2173-82.
  • 111.Marin LF, Felicio AC, Santos WA, Prado LB, Prado GF. Clinical correlates of the restless legs syndrome. Arq Neuropsiquiatr 2012;70:529-31.
  • 112.Merica H, Gaillard JM. Statistical description and evaluation of the interrelationships of standard sleep variables for normal subjects. Sleep 1985;8:261-73.
  • 113.Minar M, Habanova H, Rusnak I, Planck K, Valkovic P. Prevalence and impact of restless legs syndrome in pregnancy. Neuro Endocrinol Lett 2013;34:366-71.
  • 114.Ministerie van Verkeer en Waterstaat. Regeling eisen geschiktheid 2000. http://wetten.overheid.nl/BWBR0011362/geldigheidsdatum_21-02-2013#Aanhef.
  • 115.Mitchell MD, Gehrman P, Perlis M, Umscheid CA. Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review. BMC Fam Pract 2012;13:40.
  • 116.Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD003161.
  • 117.Morgan K. The epidemiology of sleep. In: Morin CM, Espie CA, redactie. Oxford Handbook of Sleep and Sleepdisorders. Oxford: Oxford University Press, 2012.
  • 118.Morin CM. Measuring outcomes in randomized clinical trials of insomnia treatments. Sleep Med Rev 2003;7:263-79.
  • 119.Morin CM, Blais F, Savard J. Are changes in beliefs and attitudes about sleep related to sleep improvements in the treatment of insomnia? Behav Res Ther 2002;40:741-52.
  • 120.Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 2006;29:1398-414.
  • 121.Munezawa T, Kaneita Y, Osaki Y, Kanda H, Minowa M, Suzuki K, et al. The association between use of mobile phones after lights out and sleep disturbances among Japanese adolescents: a nationwide cross-sectional survey. Sleep 2011;34:1013-20.
  • 122.Nederlands Bijwerkingen Centrum. Databank Lareb. http://www.lareb.nl/databank . Geraadpleegd 8-3-2013.
  • 123.Nelissen-Vrancken HJMG, Eimers JM, Versteeg E. Minimale interventiestrategie voor stoppen met benzodiazepinen. Huisarts Wet 2006;49:92-5.
  • 124.Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, Korevaar JC. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012. NIVEL Zorgregistraties eerste lijn [Laatst gewijzigd op 17-12-2013]. http://www.nivel.nl/incidentie-en-prevalentiecijfers-in-de-huisartsenpraktijk. Geraadpleegd 28-03-2014.
  • 125.Niessen WJ, Stewart RE, Broer J, Haaijer-Ruskamp FM. Vermindering van gebruik van benzodiazepinen door een brief van de eigen huisarts aan chronische gebruikers. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:356-61.
  • 126.Nishinoue N, Takano T, Kaku A, Eto R, Kato N, Ono Y, et al. Effects of sleep hygiene education and behavioral therapy on sleep quality of white-collar workers: a randomized controlled trial. Ind Health 2012;50:123-31.
  • 127.Ohayon MM, O’Hara R, Vitiello MV. Epidemiology of restless legs syndrome: a synthesis of the literature. Sleep Med Rev 2012;16:283-95.
  • 128.Oosterhuis I, Puijenbroek E. Gehoorstoornissen bij kortdurend gebruik van hydrokinine in standaarddosering. Modern Med 2007;31:443.
  • 129.Oude Voshaar RC. Consecutive treatment strategies to discontinue long-term benzodiazepine use: a systematic evaluation in general practice [proefschrift]. Nijmegen: Radboud Universiteit, 2003a.
  • 130.Oude Voshaar RC, Gorgels WJ, Mol AJ, Van Balkom AJ, Van de Lisdonk EH, Breteler MH, et al. Tapering off long-term benzodiazepine use with or without group cognitive-beharioural therapy: three-condition, randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2003b;182:498-504.
  • 131.Oude Voshaar RC, Gorgels WJ, Mol AJ, Van Balkom AJ, Mulder J, Van de Lisdonk EH, et al. Long-term outcome of two forms of randomised benzodiazepine discontinuation. Br J Psychiatry 2006;188:188-9.
  • 132.Parr JM, Kavanagh DJ, Cahill L, Mitchell G, McD Young R. Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a meta-analysis. Addiction 2009;104:13-24.
  • 133.Peigneux P. Sleep and the brain. In: Morin CM, Espie CA, redactie. Oxford Handbook of Sleep and Sleepdisorders. Oxford: Oxford University Press, 2012.
  • 134.Petrovic M, Mariman A, Warie H, Afschrift M, Pevernagie D. Is there a rationale for prescription of benzodiazepines in the elderly? Review of the literature. Acta Clin Belg 2003;58:27-36.
  • 135.Philip P, Sagaspe P, Lagarde E, Leger D, Ohayon MM, Bioulac B et al. Sleep disorders and accidental risk in a large group of regular registered highway drivers. Sleep Med 2010;11:973-9.
  • 136.Poddar S. Does quinine reduce leg cramps for young athletes? J Fam Pract 2005;54:76-8.
  • 137.Prodigy. Insomnia (2009a). http://www.prodigy.clarity.co.uk/insomnia#376443001.
  • 138.Prodigy. Restless legs syndrome (2009b). http://www.prodigy.clarity.co.uk/restless_legs_syndrome#400237001.
  • 139.Prodigy. Sleep disorders - shift work and jet lag (2009c). http://www.prodigy.clarity.co.uk/sleep_disorders_shift_work_and_jet_lag/view_whole_topic.
  • 140.Rickels K, Schweizer E, Garcia EF, Case G, DeMartinis N, Greenblatt D. Trazodone and valproate in patients discontinuing long-term benzodiazepine therapy: effects on withdrawal symptoms and taper outcome. Psychopharmacology (Berl) 1999;141:1-5.
  • 141.Riemann D, Nissen C. Sleep and psychotropic drugs. In: Morin CM, Espie CA, redactie. Oxford Handbook of Sleep and Sleepdisorders. Oxford: Oxford University Press, 2012.
  • 142.Roffe C, Sills S, Crome P, Jones P. Randomised, cross-over, placebo controlled trial of magnesium citrate in the treatment of chronic persistent leg cramps. Med Sci Monit 2002;8:CR326-CR330.
  • 143.Sack RL, Auckley D, Auger RR, Carskadon MA, Wright KP, Jr., Vitiello MV, et al. Circadian rhythm sleep disorders: part I, basic principles, shift work and jet lag disorders. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 2007a;30:1460-83.
  • 144.Sack RL, Auckley D, Auger RR, Carskadon MA, Wright KP, Jr., Vitiello MV, et al. Circadian rhythm sleep disorders: part II, advanced sleep phase disorder, delayed sleep phase disorder, free-running disorder, and irregular sleep-wake rhythm. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 2007b;30:1484-501.
  • 145.Salinsky JV, Dore CJ. Characteristics of long term benzodiazepine users in general practice. J R Coll Gen Pract 1987;37:202-4.
  • 146.Scholz H, Trenkwalder C, Kohnen R, Riemann D, Kriston L, Hornyak M. Dopamine agonists for restless legs syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD006009.
  • 147.Schrader H, Bovim G, Sand T. The prevalence of delayed and advanced sleep phase syndromes. J Sleep Res 1993;2:51-5.
  • 148.Sharkey KM, Carskadon MA, Figueiro MG, Zhu Y, Rea MS. Effects of an advanced sleep schedule and morning short wavelength light exposure on circadian phase in young adults with late sleep schedules. Sleep Med 2011;12:685-92.
  • 149.Sohrabvand F, Shariat M, Haghollahi F. Vitamin B supplementation for leg cramps during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2006;95:48-9.
  • 150.Stichting Farmaceutische Kengetallen. Minder ouderen aan de benzo’s (2012). http://www.sfk.nl/nieuws-publicaties/PW/2012/minder-ouderen-aan-de-benzo2019s . 2013.
  • 151.Stradling JR, Crosby JH. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and snoring in 1001 middle aged men. Thorax 1991;46:85-90.
  • 152.Swinkels H. Huisarts en patiënt in cijfers: enkele gegevens uit de gezondheidsenquête van het CBS. Huisarts Wet 1990;33:504-10.
  • 153.Tak LM, Van Berlo-van de Laar IR, Doornbos B. Geen quetiapine bij slaapstoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A5740.
  • 154.Takkouche B, Montes-Martinez A, Gill SS, Etminan M. Psychotropic medications and the risk of fracture: a meta-analysis. Drug Saf 2007;30:171-84.
  • 155.Taylor DJ, Schmidt-Nowara W, Jessop CA, Ahearn J. Sleep restriction therapy and hypnotic withdrawal versus sleep hygiene education in hypnotic using patients with insomnia. J Clin Sleep Med 2010;6:169-75.
  • 156.Ten Wolde GB, Dijkstra A, Van Empelen P, Van den Hout W, Neven AK, Zitman F. Long-term effectiveness of computer-generated tailored patient education on benzodiazepines: a randomized controlled trial. Addiction 2008;103:662-70.
  • 157.Theunissen D, Knuistingh Neven A, Uges D. Medicamenteuze therapie. In: Van Bemmel AL, Beersma DGM, De Groen JHM, Hofman WF, redactie. Handboek Slaap en Slaapstoornissen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001.
  • 158.Tregear S, Reston J, Schoelles K, Phillips B. Continuous positive airway pressure reduces risk of motor vehicle crash among drivers with obstructive sleep apnea: systematic review and meta-analysis. Sleep 2010;33:1373-80.
  • 159.Trenkwalder C, Hogl B, Benes H, Kohnen R. Augmentation in restless legs syndrome is associated with low ferritin. Sleep Med 2008;9:572-4.
  • 160.Trenkwalder C, Kohnen R, Allen RP, Benes H, Ferini-Strambi L, Garcia-Borreguero D et al. Clinical trials in restless legs syndrome--recommendations of the European RLS Study Group (EURLSSG). Mov Disord 2007;22 Suppl 18:S495-S504.
  • 161.Trotti LM, Bhadriraju S, Becker LA. Iron for restless legs syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD007834.
  • 162.Tyrer P. Risks of dependence on benzodiazepine drugs: the importance of patient selection. BMJ 1989;298:102, 104-2, 105.
  • 163.Van Cauter E. Endocrine physiology. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, redactie. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: Saunders, 2000.
  • 164.Van de Ven G, Meulepas M, Gorgels W, Verbeek I, Laurant MGH. Inzet POH ggz bij chronisch slaapmiddelengebruik. Huisarts Wet 2011;54:638-45.
  • 165.Van der Heyden J, Gisle L, Demarest S, Drieskens S, Hesse E, Tafforeau J. Gezondheidsenquête België 2008. http://www.vvsg.be/sociaal_beleid/gezondheidsbeleid/Documents/SamenvattingGezondheidstoestand.pdf.
  • 166.Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2004.
  • 167.Van Dijk JG, Bollen EL, Slootweg J, Van der Meer CM, Durian FW, Zwinderman AH. Geen verschil in werkzaamheid tussen hydrokinine en placebo bij ‘restless legs’-syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:759-63.
  • 168.Van Geijlswijk IM, Korzilius HP, Smits MG. The use of exogenous melatonin in delayed sleep phase disorder: a meta-analysis. Sleep 2010;33:1605-14.
  • 169.Van Straten A, Cuijpers P. Self-help therapy for insomnia: a meta-analysis. Sleep Med Rev 2009a;13:61-71.
  • 170.Van Straten A, Cuijpers P, Smit F, Spermon M, Verbeek I. Self-help treatment for insomnia through television and book: a randomized trial. Patient Educ Couns 2009b;74:29-34.
  • 171.Van Straten A, Emmelkamp J, De Wit J, Lancee J, Andersson G, Van Someren EJ. et al. Guided Internet-delivered cognitive behavioural treatment for insomnia: a randomized trial. Psychol Med 2013;1-12.
  • 172.Van Strien AM, Koek HL, Van Marum RJ, Emmelot-Vonk MH. Psychotropic medications, including short acting benzodiazepines, strongly increase the frequency of falls in elderly. Maturitas 2013;74:357-62.
  • 173.Vicens C, Fiol F, Llobera J, Campoamor F, Mateu C, Alegret S, et al. Withdrawal from long-term benzodiazepine use: randomised trial in family practice. Br J Gen Pract 2006;56:958-63.
  • 174.Vinkers CH, Olivier B. Mechanisms underlying tolerance after long-term benzodiazepine use: a future for subtype-selective GABA(A) receptor modulators? Adv Pharmacol Sci 2012a;2012:416864.
  • 175.Vinkers CH, Tijdink JK, Luykx JJ, Vis R. Kiezen voor de juiste benzodiazepine: werkingsmechanisme en farmacokinetiek. Ned Tijdschr Geneeskd 2012b;155:A4900.
  • 176.Vissers FH, Knipschild PG, Crebolder HF. Is melatonin helpful in stopping the long-term use of hypnotics? A discontinuation trial. Pharm World Sci 2007;29:641-6.
  • 177.Voshaar RC, Van Balkom AJ, Zitman FG. Zolpidem is not superior to temazepam with respect to rebound insomnia: a controlled study. Eur Neuropsychopharmacol 2004;14:301-6.
  • 178.VSOP. Informatie voor de huisarts over narcolepsie. Soest: Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP), www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/huisartsenbrochure_narcolepsie.pdf, 2011.
  • 179.Wade AG, Ford I, Crawford G, McConnachie A, Nir T, Laudon M, et al. Nightly treatment of primary insomnia with prolonged release melatonin for 6 months: a randomized placebo controlled trial on age and endogenous melatonin as predictors of efficacy and safety. BMC Med 2010;8:51.
  • 180.Wade AG, Ford I, Crawford G, McMahon AD, Nir T, Laudon M, et al. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55-80 years: quality of sleep and next-day alertness outcomes. Curr Med Res Opin 2007;23:2597-605.
  • 181.Walsh JK, Roth T, Randazzo A, Erman M, Jamieson A, Scharf M, et al. Eight weeks of non-nightly use of zolpidem for primary insomnia. Sleep 2000;23:1087-96.
  • 182.Walters AS, LeBrocq C, Dhar A, Hening W, Rosen R, Allen RP, et al. Validation of the International Restless Legs Syndrome Study Group rating scale for restless legs syndrome. Sleep Med 2003;4:121-32.
  • 183.Waterman D, Hofman WF. Niet-medicamenteuze therapie. In: Van Bemmel AL, Beersma DGM, De Groen JHM, Hofman WF, redactie. Handboek Slaap en Slaapstoornissen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001.
  • 184.Wilt TJ, MacDonald R, Ouellette J, Khawaja IS, Rutks I, Butler M, et al. Pharmacologic therapy for primary restless legs syndrome: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2013;173:496-505.
  • 185.Woodfield R, Goodyear-Smith F, Arroll B. N-of-1 trials of quinine efficacy in skeletal muscle cramps of the leg. Br J Gen Pract 2005;55:181-5.
  • 186.Yang PY, Ho KH, Chen HC, Chien MY. Exercise training improves sleep quality in middle-aged and older adults with sleep problems: a systematic review. J Physiother 2012;58:157-63.
  • 187.Young G. Leg cramps. Clin Evid 2006;10:1113-20.
  • 188.Young GL, Jewell D. Interventions for leg cramps in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000121.
  • 189.Young T, Evans L, Finn L, Palta M. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep 1997;20:705-6.
  • 190.Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-5.
  • 191.Zandstra SM, Furer JW, Van de Lisdonk EH, Van ’t Hof M, Bor JH, Van Weel C, et al. Different study criteria affect the prevalence of benzodiazepine use. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2002;37:139-44.
  • 192.Zandstra SM, Van Rijswijk E, Rijnders CA, Van de Lisdonk EH, Bor JH, Van Weel C, et al. Long-term benzodiazepine users in family practice: differences from short-term users in mental health, coping behaviour and psychological characteristics. Fam Pract 2004;21:266-9.
  • 193.Zitman FG, Couvee JE. Chronic benzodiazepine use in general practice patients with depression: an evaluation of controlled treatment and taper-off: report on behalf of the Dutch Chronic Benzodiazepine Working Group. Br J Psychiatry 2001;178:317-24.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen