NHG richtlijn

NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies

0 reacties

Belangrijkste wijzigingen

  • Het levonorgestrel afgevende spiraaltje heeft een belangrijker plaats gekregen bij de behandeling van overvloedig bloedverlies.
  • Er zijn richtlijnen geformuleerd voor het beleid bij recidiverend of aanhoudend postmenopauzaal bloedverlies.
  • Het advies acuut hevig bloedverlies dat langer duurt dan één week te behandelen met een tweedegeneratie-sub-50-pil in de dosering 4 dd 1 gedurende vijf dagen, is vervallen.

Kernboodschappen

  • Overweeg bij postcoïtaal en tussentijds vaginaal bloedverlies een chlamydia-infectie en test hierop als deze mogelijkheid niet kan worden uitgesloten.
  • Maak bij vrouwen met vaginaal bloedverlies in de postmenopauze een cervixuitstrijkje en vraag transvaginale echoscopie aan ter uitsluiting van een endometriumcarcinoom.
  • Bij de behandeling van regelmatig, overvloedig bloedverlies zonder onderliggende oorzaak zijn het levonorgestrel afgevende spiraaltje en een sub-50-pil een gelijkwaardige keuze.
  • Bij acuut hevig bloedverlies heeft behandeling met progestagenen de voorkeur.
  • Bij onregelmatig en tussentijds bloedverlies zonder onderliggende oorzaak heeft een sub-50-pil de voorkeur.

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Inleiding

De NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling bij klachten over vaginaal bloedverlies. Daarbij wordt uitgegaan van klachten over vaginaal bloedverlies dat anders is dan voorheen of anders dan wat volgens de vrouw voor haar normaal is. Amenorroe, oligomenorroe en het beleid bij bloedverlies tijdens een bekende zwangerschap komen in deze standaard niet aan de orde. Daarvoor wordt verwezen naar de NHG-Standaarden Amenorroe en Miskraam. Klachten over dysmenorroe vallen eveneens buiten het bestek van deze standaard. In de standaard wordt onderscheid gemaakt tussen overvloedig, onregelmatig, tussentijds en postmenopauzaal bloedverlies omdat in die gevallen de differentiaaldiagnose en het beleid verschillen.

Achtergronden

Begrippen

Stoornissen in de menstruele cyclus kunnen het best worden beschreven in termen van frequentie, regelmaat en duur van het bloedverlies, en van de hoeveelheid bloedverlies. Overvloedig, regelmatig bloedverlies: cyclisch bloedverlies dat overvloedig is wat betreft hoeveelheid of duur in vergelijking met wat voor de vrouw gebruikelijk is (synoniemen zijn: hypermenorroe, menorragie). Onregelmatig bloedverlies: niet-cyclisch bloedverlies waarbij de menstruaties niet meer afzonderlijk zijn te herkennen (synoniem is: metrorragie). Tussentijds bloedverlies: bloedverlies in de periode tussen herkenbare menstruaties (synoniem is: intermenstrueel bloedverlies). Tussentijds bloedverlies kan zowel op een vast als op een wisselend tijdstip in de cyclus optreden. Postmenopauzaal bloedverlies: bloedverlies dat later dan één jaar na de laatste menstruatie (de menopauze) optreedt.

Epidemiologie

Bloedverlies in de vruchtbare levensfase

De incidentie van overvloedig bloedverlies is in de leeftijdsgroepen van 15 tot 24 jaar, 25 tot 44 jaar en 45 tot 64 jaar respectievelijk 3,5, 8,4 en 7,6 per 1000 vrouwen per jaar. De incidentie van onregelmatig en tussentijds bloedverlies is in de leeftijdsgroepen van 15 tot 24 jaar, 25 tot 44 jaar en 45 tot 64 jaar respectievelijk 5,9, 5,5 en 1,5 per 1000 vrouwen per jaar.

Postmenopauzaal bloedverlies

Voor postmenopauzaal bloedverlies is de incidentie in de leeftijdsgroepen 45 tot 64 jaar en ouder dan 65 jaar respectievelijk 4,5 en 3,3 per 1000 vrouwen per jaar.

Pathofysiologie

De menstruele cyclus wordt geregeld door de samenwerking van hypothalamus, hypofyse, ovaria en uterus. De periode van het begin van de follikelrijping tot de ovulatie is de folliculaire fase. In deze fase vindt proliferatie van het endometrium plaats onder invloed van oestrogene stimulatie. De periode tussen ovulatie en menstruatie is de luteale fase. Onder invloed van progestagenen vindt in deze fase secretie van het endometrium plaats. De duur van de folliculaire fase is variabel, terwijl de duur van de luteale fase betrekkelijk constant is: ongeveer 13 dagen. De normale cyclusduur kan uiteenlopen van 21 tot 35 dagen. Een regelmatige cyclus is in principe ovulatoir. Bij een onregelmatige cyclus kan er sprake zijn van anovulatie. Vooral in de eerste jaren na de menarche en in de jaren direct voorafgaand aan de menopauze is er een grote intra-individuele variatie in cyclusduur omdat de cycli dan frequent anovulatoir zijn. Bij overvloedig, regelmatig bloedverlies wordt bij meer dan de helft van de vrouwen geen onderliggende afwijking aangetoond. In die gevallen wordt verondersteld dat de oorzaak een hormonale ontregeling is. Specifieke oorzaken van overvloedig bloedverlies kunnen zijn: myomen, een koperhoudend spiraaltje, een endometriumpoliep en geneesmiddelen zoals bloedverdunners, misoprostol en (sporadisch) calciumantagonisten. Myomen komen vooral voor bij vrouwen ouder dan 30 jaar tot aan de menopauze, waarna ze involueren. Myomen komen ruim driemaal zo vaak voor bij negroïde vrouwen. Bij een koperhoudend spiraaltje komt de menstruatie langzaam op gang en duurt langer dan voor de vrouw gebruikelijk is. Het bloedverlies neemt in de eerste drie maanden na plaatsing toe en blijft daarna stabiel. In zeldzame gevallen is de oorzaak van overvloedig bloedverlies een stollingsafwijking of hypothyreoïdie. , Zeer hevig of langer durend overvloedig bloedverlies kan leiden tot ijzergebrekanemie. Ook bij onregelmatig bloedverlies wordt vaak geen specifieke oorzaak gevonden. Onregelmatig bloedverlies kan zowel overvloedig als niet overvloedig zijn. Het komt vooral voor in de eerste jaren na de menarche en de laatste jaren voor de menopauze. Kort na de menarche komen soms hevige of langdurige bloedingen (twee tot drie weken) voor, de zogenoemde ‘métrorrhagie des jeunes vierges’. Ook in de laatste jaren voor de menopauze kunnen de menstruaties hevig zijn. De cycli zijn dan vaak anovulatoir. Andere oorzaken zijn zwangerschapscomplicaties zoals dreigende miskraam en extra-uteriene graviditeit, en het endometriumcarcinoom. Tussentijds bloedverlies op een vast tijdstip in de cyclus heeft meestal geen onderliggende afwijking als oorzaak en wijst dan op een hormonale ontregeling. Tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus kan veroorzaakt worden door een chlamydia-infectie (ten gevolge van een cervicitis en endometritis), en kan ook optreden bij een PID (‘pelvic inflammatory disease’). Andere oorzaken zijn een endometriumpoliep en aandoeningen van cervix of vagina. Het optreden van postcoïtaal bloedverlies wijst in die richting. Endocriene en hormonale geneesmiddelen zoals oestrogenen en progestagenen en corticosteroïden bij injectietherapie kunnen zowel overvloedig, onregelmatig als tussentijds bloedverlies veroorzaken. Hormonale anticonceptiva leiden, in het bijzonder bij rokers, vooral tot tussentijds bloedverlies. Postmenopauzaal bloedverlies is bij ongeveer 10% van de vrouwen het gevolg van een endometriumcarcinoom. De kans dat het bloedverlies op een maligniteit berust neemt sterk toe met de leeftijd. Gebruik van tamoxifen (bij de behandeling van het mammacarcinoom) verhoogt het risico op een endometriumcarcinoom.13 Bij minstens de helft van de vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies wordt bij nadere diagnostiek geen oorzaak gevonden.

Richtlijnen diagnostiek

Beleving

In veel culturen wordt de menstruatie enerzijds gezien als symbool van vruchtbaarheid en van vrouw-zijn, anderzijds als een bron van schaamte waarbij veel waarde wordt gehecht aan de onzichtbaarheid van de menstruatie. Bij de beleving van de menstruatie spelen vaak onbewuste of onuitgesproken persoonlijke en culturele normen over de gewenste cyclus- en menstruatieduur een rol. Negatieve seksuele ervaringen kunnen de beleving van de menstruatie beïnvloeden. De huisarts moet derhalve aandacht hebben voor de beleving van de klacht door de vrouw en voor de invloed die de klacht op het dagelijks leven heeft. Het bloedverlies kan gepaard gaan met angst voor ziekte of onvruchtbaarheid. Soms leidt het tot ongemak, bijvoorbeeld bij sporten of vrijen en bij hevig bloedverlies ook in het dagelijks leven. Vrouwen met overvloedig vaginaal bloedverlies verzuimen daardoor regelmatig hun werk. Voor islamitische vrouwen geldt dat zij ‘onrein’ zijn tijdens de menstruatie en gelden bepaalde regels met betrekking tot de geloofsuitoefening (bijvoorbeeld gedurende de ramadan en bij de bedevaart naar Mekka).

Anamnese

De huisarts stelt vast of de vrouw zich in de vruchtbare periode of in de postmenopauze bevindt. In de anamnese bij vrouwen in de vruchtbare levensfase komen de volgende punten aan de orde: aard van het bloedverlies:

  • frequentie;
  • regelmaat: lengte en herkenbaarheid van de cyclus;
  • duur (vergeleken met wat voor de vrouw gebruikelijk is);
  • hoeveelheid bloedverlies: vooral het ’s nachts moeten verschonen, grote stolsels, veel bloedverlies bij verschonen (naar toilet gaan), verzuim van het werk en gebruik van dubbele bescherming (tampons samen met maandverband) geven veel bloedverlies aan;

ervaren hinder:

  • ’s nachts verschonen;
  • verzuim van het werk;
  • beleving van de seksualiteit;

ter uitsluiting van specifieke oorzaken:

  • tussentijds bloedverlies op een vast tijdstip in de cyclus (passend bij hormonale stoornissen, ovulatiebloeding en gebruik van OAC);
  • tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus (passend bij hormonale stoornissen, afwijkende cervixcytologie en chlamydia-infectie);
  • postcoïtaal bloedverlies (passend bij cervixaandoeningen);
  • pijn in de onderbuik (past bij PID) of toename van menstruatiepijn;
  • wisselende seksuele contacten, de mogelijkheid van een seksueel overdraagbare aandoening (soa) (kunnen wijzen op chlamydia-infectie);
  • anticonceptiva, gebruik van OAC en regelmaat van inname, duur van het gebruik (vooral bij het koperhoudende spiraaltje);
  • mogelijkheid van zwangerschap (denk aan een EUG of miskraam);
  • geneesmiddelengebruik (onder andere corticosteroïdinjectietherapie, bloedverdunners);
  • snel optreden van blauwe plekken, lang bloeden van wondjes, voorkomen van stollingsafwijkingen in de familie (passend bij stollingstoornissen).

Een menstruatiekalender bijhouden kan bijdragen aan een beter inzicht in de aard en het patroon van het bloedverlies. Op de kalender worden de dagen met bloedverlies aangegeven en het eventuele gebruik van hormonale anticonceptie.

De anamnese bij vrouwen in de postmenopauze beperkt zich tot de volgende punten:

  • begin, duur en beloop van het bloedverlies (eerdere episode?);
  • postcoïtaal bloedverlies (passend bij cervixaandoeningen);
  • geneesmiddelengebruik (onder andere oestrogeensubstitutietherapie, tamoxifen).

Lichamelijk onderzoek

Indien de mogelijkheid van een soa kan worden uitgesloten en er geen sprake is van postcoïtaal bloedverlies, kan inwendig onderzoek achterwege blijven bij jonge vrouwen in de eerste vijf jaar na de menarche (omdat er dan meestal sprake is van anovulatoire bloedingen) en bij vrouwen met tussentijds bloedverlies die hormonale anticonceptie gebruiken. In alle andere gevallen verricht de huisarts het volgende onderzoek:

  • inspectie van de vulva en het perineum;
  • speculumonderzoek: vaginalaesie of cervixpoliep, ectropion, spiraaltje in situ, aanwijzingen voor een maligniteit van vagina of cervix; bij vrouwen in de postmenopauze wordt speciaal gelet op atrofie van het vaginaslijmvlies. Indien het speculumonderzoek wegens het bloedverlies niet te beoordelen is, wordt de vrouw op een later tijdstip opnieuw onderzocht;
  • vaginaal toucher: uterus (grootte, consistentie en pijnlijkheid) en adnexen (grootte en pijnlijkheid).

Bij vrouwen die nog maagd zijn, wordt een afweging gemaakt of een vaginaal toucher of speculumonderzoek moet worden gedaan. Bij buikpijnklachten moet ook onderzoek van het abdomen worden uitgevoerd.

Aanvullend onderzoek

Voor vrouwen in de vruchtbare levensfase gelden de volgende richtlijnen.

  • Neem materiaal af voor een chlamydiatest als de mogelijkheid van een soa niet kan worden uitgesloten.15 Test in overeenstemming met de aanbevelingen in de NHG-Standaard Het soa-consult ook op gonorroe. Neem tevens de temperatuur op en bepaal de BSE als er aanwijzingen zijn voor een PID ten gevolge van een chlamydia-infectie. Dit is het geval als er naast bloedverlies ook sprake is van pijn in de onderbuik en er bij onderzoek een pijnlijke uterus of pijnlijke adnexen worden gevonden.
  • Verricht (dezelfde dag) een zwangerschapstest als een zwangerschap anamnestisch niet kan worden uitgesloten.
  • Maak een cervixuitstrijkje als er sprake is van:

Het tijdstip en de uitslag van eerdere uitstrijkjes hebben geen invloed op deze aanbeveling. Voor de uitvoering en de verdere gang van zaken bij persisterend bloedverlies bij een niet-afwijkende uitslag wordt verwezen naar de NHG-Standaard Cervixuitstrijken. Verwijs bij een afwijkende uitslag naar de gynaecoloog.

  • Vraag echoscopie aan bij een afwijkend vaginaal toucher, als er zwellingen naast/van de uterus worden gevonden of indien het vaginaal toucher moeilijk te beoordelen is. Transvaginale echoscopie heeft de voorkeur. Vraag het onderzoek bij voorkeur aan in de eerste helft van de cyclus (intracavitaire afwijkingen zijn dan beter te beoordelen).
  • Verricht onderzoek naar ijzergebrekanemie bij hevig en langdurig overvloedig bloedverlies.
  • Onderzoek naar stollingsafwijkingen is aangewezen bij langdurig overvloedig bloedverlies als er in de anamnese ook andere aanwijzingen voor stollingsafwijkingen zijn.9

Verricht bij vrouwen in de postmenopauze altijd het volgende onderzoek:

  • een cervixuitstrijkje;
  • transvaginale echografie (bij voorkeur in eigen beheer) ter bepaling van de dikte van het endometriumslijmvlies, tenzij het bloedverlies verband houdt met hormonale substitutietherapie.

Evaluatie

De volgende mogelijkheden of oorzaken worden onderscheiden.

  • Overvloedig bloedverlies zonder onderliggende oorzaak bij een vrouw in de vruchtbare levensfase. Hierbij wordt een hormonale ontregeling verondersteld.
  • Overvloedig bloedverlies door myomen: vastgesteld bij vaginaal toucher (vergrote uterus bij afwezigheid van zwangerschap) of met echoscopie.
  • Overvloedig en langdurig bloedverlies door een koperhoudend spiraaltje. Indien het bloedverlies optreedt na een periode van probleemloos gebruik van het spiraaltje, moet eerder aan andere oorzaken worden gedacht.
  • Onregelmatig of tussentijds bloedverlies zonder onderliggende oorzaak. Ook hierbij wordt een hormonale ontregeling verondersteld.
  • Postmenopauzaal bloedverlies zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek.
  • Stollingsafwijking.
  • Gebruik van oestrogenen, progestagenen of andere geneesmiddelen die abnormaal bloedverlies kunnen veroorzaken: heroverweeg het gebruik van deze middelen.

Voor onderstaande oorzaken wordt voor het beleid verwezen naar de NHG-Standaarden PID, Het soa-consult, Cervixuitstrijken en Miskraam.

  • Aandoeningen van perineum, vulva, vagina of cervix. Bij deze aandoeningen kan naast tussentijds bloedverlies ook postcoïtaal bloedverlies voorkomen.
  • Een chlamydia-infectie (positieve chlamydiatest) of een daardoor optredende PID (pijn in de onderbuik, pijnlijke uterus of adnexen, koorts, verhoogde BSE).
  • Afwijkende cervixcytologie.
  • Miskraam of dreigende EUG: positieve zwangerschapstest en bloedverlies in het eerste trimester.

Richtlijnen beleid

Voorlichting

Als de vrouw in de vruchtbare levensfase is en er geen onderliggende afwijkingen zijn gevonden, legt de huisarts uit dat het bloedverlies vermoedelijk berust op een hormonale ontregeling. Dit komt veel voor, vooral in de eerste jaren na de menarche en de jaren direct voorafgaand aan de menopauze. Benadruk dat cyclusduur en hoeveelheid bloedverlies in de loop der jaren regelmatig kunnen variëren. Slechts 30% van de vrouwen heeft een cyclusduur van 28 tot 30 dagen. Het veranderde bloedverliespatroon kan geen kwaad. Bloedarmoede kan pas na maanden van overvloedig bloedverlies ontstaan. Bij de meeste vrouwen herstelt de stoornis zich spontaan. Bespreek met de vrouw of medicatie gewenst is en ga na of er kinderwens is. Bij postmenopauzaal bloedverlies is altijd nader onderzoek noodzakelijk. Als bij transvaginale echoscopie de slijmvliesdikte ≤ 4 mm was en het cervixuitstrijkje niet afwijkend was, legt de huisarts uit dat het bloedverlies een onschuldige oorzaak heeft. Adviseer de vrouw terug te komen als het bloedverlies langer duurt dan een week en bij herhaling van het bloedverlies. In aansluiting aan de mondelinge voorlichting kan de huisarts de NHG-Patiëntenbrieven over vaginaal bloedverlies meegeven.

Medicamenteuze behandeling

Overvloedig bloedverlies zonder onderliggende oorzaak

Levonorgestrel afgevend spiraaltje of een tweedegeneratie-sub-50-pil:

  • heeft de voorkeur vanwege de effectiviteit en de geringe bijwerkingen;
  • sub-50-pil: bijvoorbeeld ethinylestradiol 30 microg met levonorgestrel 150 microg in de gebruikelijke anticonceptieve dosering;
  • zie verder de NHG-Standaarden Hormonale anticonceptie en Het spiraaltje.

NSAID’s of tranexaminezuur:

  • bij vrouwen die geen hormonale middelen willen gebruiken en bij vrouwen met kinderwens;
  • hoeven alleen gedurende de eerste drie dagen van de menstruatie te worden gebruikt;
  • NSAID’s – bijvoorbeeld ibuprofen 3-4 dd 400-600 mg – verminderen het bloedverlies met 20 tot 30% en hebben ook een pijnstillend effect. Zie verder de Farmacotherapeutische NHG-Richtlijn Pijnbestrijding;
  • tranexaminezuur vermindert het bloedverlies met ongeveer 45%; bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheid en diarree. Dosering: 3 dd 1000 mg.

Overweeg bij bovenstaande orale therapieën de behandeling na drie tot zes maanden te staken om te zien of de klachten terugkomen.

Bij acuut hevig bloedverlies bestaat de behandeling uit:

  • progestagenen: schrijf gedurende tien dagen bijvoorbeeld lynestrenol 1 dd 10 mg voor;
  • het bloedverlies neemt meestal binnen twee dagen sterk af. Waarschuw voor een (forse) onttrekkingsbloeding twee tot vier dagen na afloop van de kuur;
  • na zeven medicatievrije dagen wordt aangeraden gedurende drie cycli na te behandelen met een tweedegeneratie-sub-50-pil.

Behandeling van acuut hevig bloedverlies dat langer duurt dan een week met een tweedegeneratie-sub-50-pil in de dosering 4 dd 1 gedurende vijf dagen, wordt niet langer aanbevolen. Van bovengenoemde middelen zijn alleen progestagenen en tranexaminezuur geregistreerd voor menstruatiestoornissen.

Overvloedig bloedverlies door myomen

Beleid bij myomen Bij vrouwen met myomen verminderen hormonale anticonceptiva het bloedverlies met 25% [Nilsson 1971]. In het verleden veronderstelde men bij het gebruik van orale anticonceptiva een verhoogd risico op het ontstaan van myomen. Er zijn echter ook aanwijzingen dat orale anticonceptiva een beschermend effect hebben op het ontstaan van myomen [Chiaffarino 1998, Wise 2005]. Er zijn verschillende ‘case reports’ en klinische onderzoeken (waarvan de meeste klein van omvang en van matige kwaliteit) waaruit blijkt dat het levonorgestrelspiraaltje bij vrouwen met myomen het bloedverlies effectief reduceert [Kaunitz 2007]. Onduidelijk is of het levonorgestrel afgevende spiraaltje het volume van de myomen kan verminderen [Soysal 2005, Inki 2002, Magalhaes 2007]. Er zijn aanwijzingen dat het risico op expulsie van het spiraaltje iets verhoogd is. Onduidelijk is of het spiraaltje ook effectief is bij vrouwen met een fors vergrote uterus en bij vrouwen met in het cavum uitpuilende submuceuze myomen. Meestal worden vrouwen met dergelijke myomen geëxcludeerd uit het onderzoek. In één onderzoek van matige kwaliteit bij 32 vrouwen met submuceuze myomen die geen uterusextirpatie wilden, zag men na twaalf maanden een aanzienlijke vermindering van het bloedverlies (gemeten met een scorekaart, gemiddeld ruim 94%). Vrouwen werden in dit onderzoek geïncludeerd als zij minimaal één submuceus myoom hadden dat voor minder dan de helft in het cavum uteri uitpuilde (< 5 cm) en als de uterusgrootte kleiner dan 380 ml was. Tien vrouwen hadden ook submuceuze myomen die voor meer dan de helft in het cavum uteri uitpuilden (< 3 cm) [Soysal 2005]. Het advies over het gebruik van progestagenen bij overvloedig bloedverlies door myomen is niet goed te onderbouwen op grond van vergelijkend onderzoek. Het is gebaseerd op langdurige ervaring in de praktijk. In overeenstemming met de Richtlijn Menorragie van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is het voorschrift veranderd [NVOG 2003b]. Progestagenen toegediend in de luteale fase (15e-25e dag van de cyclus) blijken bij vrouwen met overvloedig bloedverlies zonder onderliggende oorzaak namelijk significant minder effectief te zijn dan andere medicamenten [Lethaby 2000b]. Behandeling gedurende 21 dagen van de cyclus (5e-25e dag) resulteert wel in een forse reductie van de hoeveelheid bloed die wordt verloren, maar kan meer bijwerkingen veroorzaken. In twee trials naar de werking van NSAID’s (respectievelijk naproxen en ibuprofen) bij overvloedig bloedverlies bleek dat deze middelen het bloedverlies bij vrouwen met myomen niet verminderden [Ylikorkala 1986, Mäkärainen 1986].

Het bloedverlies kan worden verminderd met:

  • een tweedegeneratie-sub-50-pil: in de gebruikelijke anticonceptieve dosering (zie boven), of
  • tranexaminezuur bij onvoldoende effect van een sub-50-pil (zie boven), of
  • progestagenen in de volgende dosering: drie cycli van de 5e tot de 25e cyclusdag lynestrenol 1 dd 10 mg; bijwerkingen: misselijkheid, braken, gewichtsveranderingen, hoofdpijn en depressieve stemming. Waarschuw voor een hevige onttrekkingsbloeding na de eerste kuur.

Bij vrouwen bij wie de huisarts een myoom vermoedt op grond van een vergrote uterus of bij wie intramurale myomen zijn vastgesteld met vaginale echoscopie, kan als de uterus niet fors vergroot is ook zonder bezwaar een levonorgestrel afgevend spiraaltje geplaatst worden. Dit lijkt het bloedverlies even effectief te reduceren als bij vrouwen zonder myomen, maar leidt mogelijk wel tot een iets verhoogd risico op expulsie. De huisarts kan er ook voor kiezen deze vrouwen voor plaatsing van een spiraaltje te verwijzen naar de gynaecoloog. Onduidelijk is of het spiraaltje ook effectief is bij vrouwen met een fors vergrote uterus en bij vrouwen met in het cavum uteri uitpuilende submukeuze myomen. Evalueer de behandeling na drie tot zes maanden.

Overvloedig bloedverlies door een koperhoudend spiraaltje

  • Overleg met de vrouw of zij het spiraaltje wil laten verwijderen.
  • Schrijf eventueel een tweedegeneratie-sub-50-pil (zie boven), een levonorgestrel afgevend spiraaltje of een NSAID (zie boven) voor.

Onregelmatig en tussentijds bloedverlies zonder onderliggende oorzaak

In dit geval kan alleen behandeling met een hormonaal anticonceptivum regelmaat in de cyclus brengen. Een tweedegeneratie-sub-50-pil is eerste keus.

Controles

Bij vrouwen in de vruchtbare levensfase zijn controles in de regel niet geïndiceerd. Raad de vrouw aan opnieuw op het spreekuur te komen voor herhaling van de diagnostiek als het vaginale bloedverlies na drie maanden niet teruggekeerd is naar het gebruikelijke patroon. Neem in dat geval materiaal af voor een chlamydiatest en maak een cervixuitstrijkje. Wacht bij adolescenten in de eerste vijf jaar na de menarche het natuurlijke beloop van de cyclus af. Als de klachten toenemen, bespreek dan opnieuw de mogelijkheden van medicamenteuze behandeling. Spreek bij vrouwen met overvloedig bloedverlies ten gevolge van myomen een controle na drie tot zes maanden af ter evaluatie van het effect van de behandeling.

Voer een afwachtend beleid bij postmenopauzaal vaginaal bloedverlies waarbij bij transvaginale echoscopie de slijmvliesdikte ≤ 4 mm was en het cervixuitstrijkje niet afwijkend was. Verwijs de vrouw naar de gynaecoloog voor verdere diagnostiek als het bloedverlies langer duurt dan een week of als er binnen drie maanden na de eerste episode opnieuw bloedverlies optreedt. Bloedverlies dat optreedt langer dan drie maanden na de eerste episode, wordt als een nieuwe episode beschouwd. In dit geval moet dus opnieuw onderzoek worden uitgevoerd, alsof het om een nieuwe (eerste) episode gaat (cervixuitstrijkje en transvaginale echoscopie).

Consultatie en verwijzing

In de volgende gevallen is consultatie van of verwijzing naar een gynaecoloog aangewezen:

  • bij aanhoudende klachten van vaginaal bloedverlies die onvoldoende reageren op bovengenoemde behandelingen;
  • bij postmenopauzaal bloedverlies waarbij bij echoscopie een slijmvliesdikte van meer dan 4 mm werd gevonden of bij afwijkende cervixcytologie;
  • bij persisterend of binnen drie maanden na de eerste episode recidiverend postmenopauzaal bloedverlies;
  • bij opnieuw optredend postmenopauzaal bloedverlies (> 3 maanden na de eerste episode), ook als de endometriumdikte 4 mm of minder is, als de vrouw of de huisarts verder onderzoek wenst naar de oorzaak van het bloedverlies. In een dergelijk geval gaat het om het opsporen van behandelbare, goedaardige aandoeningen van het endometrium;
  • bij onregelmatig bloedverlies tijdens hormonale substitutietherapie in de postmenopauze.

Bij aanwijzingen voor een stollingsafwijking wordt de vrouw verwezen naar een internist.

Totstandkoming

In maart 2007 begon een werkgroep bestaande uit zes huisartsen en één aios huisartsgeneeskunde met de herziening van de NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies. De werkgroep bestond uit de volgende leden: L.J. Meijer, huisarts te Amersfoort en medisch coördinator bij het MCC Eemland; A.C.A. Bruinsma, huisarts te Beverwijk; B. Drost, aios huisartsgeneeskunde bij het Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam; F.P. Hohmann, huisarts te Rotterdam; G.L. Leusink, huisarts te Breda en directeur van het Diagnostisch Centrum ’s-Hertogenbosch; A.S. Pameijer, huisarts te Rotterdam en J. van Cleef, huisarts te Velserbroek. Door de werkgroepleden werd geen belangenverstrengeling gemeld. In oktober 2007 werd commentaar op de conceptstandaard ontvangen van een aantal referenten, te weten: prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, drs. C.J.H. de Vries, drs. K.M.A. ter Haaren, dr. F.P.M.J. Groeneveld en dr. L. Peremans, huisartsen; prof.dr. H.A.M. Brölmann, prof.dr. M.E. Vierhout en dr. F.M. Helmerhorst, gynaecologen; drs. J.M.T. Oltheten en drs. S.M. van Vliet, namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS); drs. A.C. van Loenen, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog en hoofdredacteur van het Farmaceutisch Kompas namens het College voor zorgverzekeringen en drs. K. de Leest, apotheker namens het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers. Vermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft. In december 2007 werd de conceptstandaard met enkele kleine wijzigingen geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De werkgroep werd begeleid door drs. J.A.M. van Balen, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG.

© 2008 Nederlands Huisartsen Genootschap

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen