• Home
  • Nieuws
  • ECG-casus ‘60 jaar: aftakeling of tweede jeugd?’
Main content

ECG-casus ‘60 jaar: aftakeling of tweede jeugd?’

Auteur: Robert Willemsen, Karen Konings

Casus

Patiënt: Man, 59 jaar jong of oud, dat is nu juist de vraag.
Voorgeschiedenis: Licht overgewicht, rookte fors tot drie jaar geleden, sportte nooit. Is een jaar aan het hardlopen en heeft nu een normaal postuur.
Medicatie: Geen.
Anamnese: Op 15 oktober 2017 wordt hij 60, en hij roept al zijn hele leven dat dat oud is. Hij zoekt nu naar een manier om dat enigszins te ontkennen. Het gegeven dat op zijn 60e verjaardag de marathon van Amsterdam plaatsvindt, kan in zijn optiek dan ook geen toeval zijn. Hij wil daar starten − en finishen − en komt bij de huisarts voor een kleine keuring met ECG. Als het hart goed is, hoeft hij zich immers geen zorgen te maken plotseling om te vallen. Een scenario waar zijn vouw overigens nadrukkelijk rekening mee houdt.
Lichamelijk onderzoek: Bloeddruk: 136/80 mmHg, pols: 76/min, regulair. Hart en longen: geen afwijkingen.

IMZZ-september

 

 

 

 

 

 

 

 

Opgave

1. Beschrijf het ECG systematisch volgens ECG-10+.
2. Wat is uw beleid?

Antwoorden

1. Beschrijving volgens ECG-10+.
1. Frequentie & regelmaat
. 54/min, regelmatig.
2. As. Afleiding I en avL zijn het meest positief. Activatie van het hart loopt dus van rechts naar links. AvR en II zijn min of meer iso-elektrisch. Een as haaks op avR wijst schuin omhoog naar links (-60°), en haaks op II eveneens (-30°). Dat komt neer op een hartas die naar de grens van normaal en een linker asdeviatie wijst. Het kan nooit een ernstige deviatie naar links zijn, want dan zou de R-top in I beduidend lager moeten zijn dan die in avL.
3. P-top. Normaal. Nergens te breed of te hoog, en in alle afleidingen positief (behalve avR).
4. PQ-tijd. Normaal. 5 mm (= 0,2 sec).
5. Q. Normaal. Geen pathologische Q’s.
6. QRS. In de voorwand afleidingen van normale R-progressie en hoogte. In V1 is een R-R’ zichtbaar. De 2e R-top (R’) is afkomstig van het laatste beetje RV dat nog depolariseert, terwijl de LV al helemaal klaar is. De totale ventrikelgeleiding is echter niet verlengd, want de breedte van het QRS-complex is hier met 2,5 mm binnen normale grenzen. Late activatie van de rechter ventrikel zonder verbreed QRS-complex heet incompleet rechter bundeltakblok (iRBTB), en is een normale variant.
7. ST-segment. Normaal. Geen depressies of elevaties.
8. T-top. Normaal. Normale hoogte. Niet spits, geïnverteerd of bifasisch.
9. QT-tijd. Normaal. 10 mm (= 0,4 sec) en ruim < 1/2e van de cyclusduur.
10. Ritme. SR. Normale regelmatige P-toppen, steeds gevolgd door QRS-complexen.

+. Conclusie. Borderline ECG. As op de grens van normaal/ linker asdeviatie, iRBTB.

2. Beleid
Een iRBTB is geen risico voor inspanning. Het is een normale variant die bij gezonde mensen en juist in het bijzonder bij sporters voortkomt. Het ontstaat door training en daarbij enige fysiologische hypertrofie van de rechter ventrikel. De as ligt precies op de grens van normaal en links, maar er zijn geen andere afwijkingen die wijzen op hypertrofie. Er is hier weinig aanleiding te denken dat de as het gevolg is van een specifieke hartaandoening. Bij twijfel kan met echografie onderliggende structurele pathologie uitgesloten worden. In deze casus zou dit echter alleen maar overdiagnostiek opleveren. De patiënt heeft zijn cardiovasculaire risicofactoren met leefstijlverandering goed aangepakt.

De vraag of een patiënt zonder risico duursport – zoals het lopen van een marathon – kan beoefenen, is sowieso niet zomaar met een ECG te beantwoorden. De meeste afwijkingen op een ECG correleren niet in betrouwbare mate met een eventueel risico dat zou bestaan bij lichamelijke inspanning. En omgekeerd: een niet-afwijkend ECG in rust sluit toekomstige, ernstige ritmestoornissen tijdens inspanning geenszins uit. Het ECG bij sporters is het domein van de sportarts. De kennis hieromtrent is nog sterk in ontwikkeling en ook voor cardiologen geen basiskennis. Adviezen over een gedegen trainingsopbouw zijn veel nuttiger, de sportarts kan hier van waarde zijn. Op basis daarvan moet dan weer gekeken worden of een marathon haalbaar is of dat andere, kortere uitdagingen beter zouden passen.

Al met al is de vitaliteit van een (60-jarige) patiënt misschien best in te schatten, maar een ECG draagt daar over het algemeen weinig aan bij. Met de hartelijke felicitaties aan alle makers van H&W namens Karen en Robert!

 

 

reacties (7)

 
 
  • J.E.C. Burggraaff

    1 maand geleden

    Zou er hier nog sprake kunnen zijn van een linkeranterior-hemiblok? Het lijkt aan de meeste voorwaarden te voldoen: - asdeviatie naar links (< -30°); - geen of vrijwel geen S in I alwaar normale kleine q; - S > R in II, III; - QRS niet of slechts in geringe mate verbreed. (Bij een linkeranterior-hemiblok (of linkeranterior-fasciculusblok (LAFB)) is de voorste bundel van de twee linkerbundels geblokkeerd. Hierdoor wordt de voorwand als laatste ontladen. Dit uit zich in een linkerasdraai. De QRS-duur is < 0,12 seconde.)

  • R.T.A. Willemsen

    2 maanden geleden

    Beste collega Frölke, het ST segment hoeft niet per se 100% vlak te zijn, Sterker nog een, helemaal vlak en uitgerekt ST segment met een smalle T-top is zelfs een teken van ischemie. In V2 is het ST segment inderdaad minimaal geëleveerd. In V3 is dat alweer iets minder het geval. M.n. in V2-3 komt - vaak bij jonge mensen - deze minieme elevatie vaker voor. Ook wel wordt er van 'vroege repolarisatie' gesproken. Vandaar dat ook in de Europese cardiologie richtlijn voor STEMI de criteria voor elevatie in V2-3 minder streng zijn. Zie beneden. (Het J punt dat hieronder genoemd wordt is overigens het punt waar het Qrs-complex overgaat in ST-segment). Uit de ESC richtlijn STE-ACS: 'In the proper clinical context, ST-segment elevation (measured at the J-point) is considered suggestive of ongoing coronary artery acute occlusion in the following cases: at least two contiguous leads with ST-segment elevation  2.5mm in men < 40 years, 2mm in men  40 years, or 1.5mm in women in leads V2–V3 and/or  1mm in the other leads [in the absence of left ventricular (LV) hypertrophy or left bundle branch block LBBB)].'

  • J. Frölke

    2 maanden geleden

    Ik vind ST-elevaties in V2 en V3. 1 me maar toch.... En in V4 niet lekker vlak. Wat vinden jullie?

  • J. Frölke

    2 maanden geleden

    Ik vind ST-elevaties in V2 en V3. 1 mm maar toch.... En in V3 niet lekker vlak. Wat vinden jullie?

  • HJ Kramer

    2 maanden geleden

    Als U het zo stelt kan ik me daarin wel vinden, dank voor Uw reactie HJ Kramer

  • Robert Willemsen

    2 maanden geleden

    Hartelijk dank voor het bericht. Het QRS complex in V3, en zelfs in V4, is netto negatief inderdaad. Daarbij past ook de trage R-progressie. Om te beoordelen of deze R-progressie nog voldoende is, bestaat geen harde afkap. Wel is het heel belangrijk dat het totale complex van V1 naar V4 a 5 steeds minder negatief wordt. En dat is hier het geval. De R-top loopt wat traag op zoals u terecht opmerkt, maar de S wordt steeds minder diep. Er is dus wel een trage R-progressie, maar een mooie S-regressie en dus wordt het QRS netto steeds minder negatief. Daarom is dit een normaalvariant met onvoldoende argumenten voor een doorgemaakt infarct. Is uw vraag daarmee voldoende beantwoord? Vriendelijke groeten Robert Willemsen

  • H.J. Kramer

    2 maanden geleden

    1/ Waarom gaat U niet in op de V3, hoe komt het dat de electrische resultante daar vnl negatief is? 2/ Hoe verklaart U de zeer matige R progressie in het verloop van de precordiale afledingen? mvg HJ Kramer kramerhj@telfort.nl