Ecg-casus 'Een raadsel' - Antwoord

Antwoorden

1. Beschrijving volgens ECG-10⁺.

1. Frequentie & regelmaat | 60/min, regelmatig.
2. As | avL en avR zijn het meest positief. De as wijst dus ergens verticaal omhoog (tussen -30°en -150°). De meest iso-elektrische afleiding is I, de stroom loopt dus haaks daarop recht omhoog (-90°), De as wijst daarmee naar de grens tussen een linker en extreme asdraai.
3. P-top | Normaal. Nergens te breed of te hoog, en in alle afleidingen positief (behalve avR en laatste stukje V1, maar dat is normaal).
4. PQ-tijd | Normaal. 4 mm (= 0,16 sec).
5. Q | Overal diep negatieve QS-complexen zichtbaar, met uitzondering van I, avL, avR en V1.
6. QRS | Geen enkele R-progressie, breed (4 mm = 0,16 sec.). De vorm van de QRS-complexen is niet direct herkenbaar als een LBTB of RBTB, al heeft avL een LBTB-achtige configuratie. Normale hoogte.
7. ST-segment | Overal wat oplopende ST-segmenten, aspecifieke afwijking.
8. T-top | T-inversie in alle afleidingen.
9. QT-tijd | Normaal. 10 mm (= 0,4 sec) en ruim < 1/2e van de cyclusduur.
10. Ritme | Alle P’s zijn normaal en worden gevolgd door een QRS. De boezems worden dus geactiveerd vanuit het gebied van de sinusknoop. Er zitten echter heel smalle verticale streepjes voor iedere P-top. Dit zijn ‘spikes’ die (atriale) activiteit van een pacemaker verraden. Ook voor de QRS-complexen zijn er spikes zichtbaar (best te zien in V4-5). Er wordt dan ook atriaal en ventriculair gepaced. De ventriculaire pacing vindt plaats op een punt laag in de RV, waardoor de meeste stroom in de ventrikels verticaal omhoogloopt. De stroom in de ventrikels loopt daardoor niet mooi synchroon via de linker- en rechterbundel, maar via cel-op-celgeleiding van de rechter- naar linkerventrikel. Deze geleiding dwars over het ventrikelweefsel gaat trager dan de geleiding via de bundels en het resultaat is dus een breed QRS-complex.

+. Conclusie | Pathologisch ecg. Pacemaker-ecg.

2. Waarom kan dit ECG slechts aan enkele patiënten in uw praktijk toebehoren?

Deze patiënt heeft overduidelijk een pacemaker. Daarmee kan het ecg alleen van een pacemakerpatiënt zijn. Pacemakerindicaties zijn vooral ernstige bradycardieën, zoals een sick sinus syndrome (SSS) of een ernstig AV-blok. Zie bijvoorbeeld onze eerder beschreven casus 'acute inspanningsintolerantie'.