Er komen twaalf vrouwen bij de verloskundige

De introductie van CenteringPregnancy® in Nederland

Het rapport Een goed begin van de Commissie Zwangerschap en Geboorte deed in 2009 aanbevelingen om de relatief hoge babysterfte in Nederland aan te pakken, onder andere door meer cliëntgecentreerde zorg aan zwangeren te geven.1 Een van de initiatieven in dit kader was een nieuw model voor verloskundige zorg, waarin een-op-eenzorg wordt vervangen door groepsgewijze zorg.

In dit implementatieartikel beschrijven de auteurs de groepsgewijze aanpak volgens CenteringPregnancy® een model voor cliëntgecentreerde verloskundige zorg die beter aansluit bij de vraag van de cliënt dan de gebruikelijke zorg en die mogelijk ook vrouwen met een lage sociaaleconomische status beter bereikt.

Nederland neemt binnen Europa een relatief ongunstige plaats in wat betreft perinatale sterfte.23 Een deel van de ongunstige zwangerschapsuitkomsten is geassocieerd met de ongezondere leefstijl van vrouwen met een lage sociaaleconomische status.4 Bij deze vrouwen zie je vaak een opeenhoping van problemen die invloed kunnen hebben op de uitkomst van de zwangerschap, zoals laaggeletterdheid, psychische problemen en huisvestingsproblematiek. Bekend is dat de preventie van vroeggeboorte en een laag geboortegewicht substantieel bijdraagt aan de perinatale gezondheid van moeder en kind.5 Vrouwen met een lage sociaaleconomische status zijn echter minder goed in staat om hun gezondheid te bewaken en te bevorderen, en zijn bovendien niet altijd goed te bereiken met prenatale zorg. Een deel van de Nederlandse zwangeren denkt dat ze hun eigen gezondheid nauwelijks kunnen beïnvloeden.6 Overigens is er in Nederland ook onder vrouwen met een hogere sociaaleconomische status een beweging op gang gekomen die vraagt om meer cliëntgecentreerde zorg. Deze vrouwen uiten met name in de sociale media hun onvrede met de huidige geboortezorg, waarin onvoldoende naar vrouwen wordt geluisterd.78

CenteringPregnancy® is een andere benadering van het vak, de zorgverlener wordt een facilitator in plaats van een expert die kennis overdraagt

De reguliere verloskundige begeleiding in Nederland omvat tien tot vijftien individuele consulten van elk tien à vijftien minuten. Dit model is primair gebaseerd op risicoselectie en is onvoldoende toegesneden op de huidige generatie vrouwen. Binnen een regulier prenataal consult is het lastig de zwangere actief te betrekken bij het zorgproces, uitgebreid in te gaan op verdiepende vragen of cliëntgestuurd allerlei onderwerpen te behandelen die de zwangere in staat stellen eigenaar te worden van de eigen gezondheid. Vooral vrouwen met een lagere sociaaleconomische status hebben extra zorg nodig die aansluit bij hun behoeftes. Een groepsgewijze aanpak kan hierin verandering brengen. De effectiviteit van groepsgewijze informatie en basale gezondheidszorg, vooral rondom reproductieve gezondheid, jeugdgezondheid en ouderschap, is aangetoond.910 Groepszorg biedt de mogelijkheid persoonlijke ervaringen te delen en steun te ontvangen van anderen met vergelijkbare vragen; de deelnemers bedenken vanuit een gedeeld perspectief andere oplossingen dan die in een regulier consult zouden opkomen.

Interactief model van zorg

CenteringPregnancy®, ontwikkeld in de Verenigde Staten, is een model voor interactieve prenatale zorg in groepsverband. Onder begeleiding van een medisch verantwoordelijke, bijvoorbeeld een verloskundige of een arts, ontmoeten acht tot twaalf vrouwen met dezelfde zwangerschapsduur elkaar. De deelnemers krijgen een actieve rol in hun eigen zorgproces: ze meten zelf hun bloeddruk, registreren hun gewicht en houden hun eigen dossier bij. De standaard zwangerschapscontroles worden tijdens deze groepsbijeenkomsten gecombineerd met voorlichting, interactieve leermethoden en gesprekken over wat vrouwen bezighoudt tijdens hun zwangerschap. De bijeenkomsten duren langer dan het gangbare consult (120 minuten) en verlopen volgens een vast schema. Belangrijk uitgangspunt is dat de begeleiders een faciliterende rol aannemen in plaats van de traditionele, meer informatief-didactische zorgverlenersrol. CenteringPregnancy® is in de Verenigde Staten geïmplementeerd in ongeveer 500 organisaties en bereikt rond 60.000 cliënten per jaar.

Onderzoeksresultaten, vooral afkomstig uit de Verenigde Staten, laten zien dat dit model van prenatale zorg is geassocieerd met minder vroeggeboortes, een hoger geboortegewicht, vaker starten met borstvoeding, betere mentale gezondheid en meer tevredenheid met de zorg.1113 Vooral kwetsbare zwangeren profiteren van deze aanpak en zorgverleners zijn tevredener over hun werk.1415 Bovendien is het model mogelijk kostenbesparend. Met deze uitkomsten sluit CenteringPregnancy® goed aan bij de vier doelen van Value Based Health Care (VBHC): verbeterde gezondheid, betere ervaringen met de zorg, kostenvermindering en aandacht voor het welzijn van zorgverleners.16

Onderzoeken

Cohortonderzoek

In 2012 introduceerde een aantal verloskundigenpraktijken CenteringPregnancy® in Nederland. Ze vroegen TNO, in samenwerking met de KNOV en het Leids Universitair Medisch Centrum, de uitkomsten van dit initiatief te onderzoeken. Deze eerste evaluatie betrof een cohortonderzoek in acht verloskundigenpraktijken (n = 2318), waaraan ook een vragenlijstonderzoek was gekoppeld.17 Geïncludeerd werden zwangere vrouwen vóór 24 weken zwangerschap.

De groep die deelnam aan CenteringPregnancy® (n = 579) kreeg gemiddeld twee prenatale controles meer dan deelnemers in de reguliere zorg (n = 1739). Primiparae in de CenteringPregnancy®-groep gebruikten minder pijnmedicatie tijdens de baring en begonnen vaker met borstvoeding. Uit de vragenlijst kwam naar voren dat deelnemers aan CenteringPregnancy® zich meer gehoord voelden, vaker steun ervoeren, vooral wat betreft het plannen van de toekomst, zich vaker betrokken voelden bij de zorg en vaker hun mening konden geven over de ervaren zorg. Ze gaven ook aan dat hun vragen en wensen over beweging, voeding en pijnbestrijding tijdens de baring beter werden besproken.17

Effectonderzoek

Inmiddels is er ook een effectonderzoek uitgevoerd waaraan dertien verloskundigenpraktijken deelnamen die op een gerandomiseerd moment overgingen tot het aanbieden van CenteringPregnancy®.18 Alle zwangeren in deze praktijken werd gevraagd deel te nemen aan het onderzoek; ruim 3000 vrouwen gaven toestemming hun gegevens te gebruiken. Deze gegevens werden verzameld zowel voor als na de implementatie van CenteringPregnancy®. In de interventieperiode konden vrouwen naast randomisatie ook zelf kiezen om deel te nemen aan CenteringPregnancy®. De onderzoekers gebruikten de gegevens van Perined en de deelnemers vulden vragenlijsten in bij 12, 28 en 36 weken zwangerschap en 6 weken na de bevalling. In de CenteringPregnancy®-groep vond daarnaast een procesevaluatie plaats door middel van groepsregistraties en interviews met deelnemers en zorgverleners.

De vrouwen die deelnamen aan CenteringPregnancy® waren vaker primipara, waren vaker van niet-Nederlandse afkomst, hadden minder kennis over de zwangerschap, scoorden hoger op depressiesymptomen en hadden meer stress, vooral aan het begin van de zwangerschap. Zij hadden vaker een belaste gezondheidsgeschiedenis en hadden in de zes maanden voorafgaand aan de zwangerschap vaker een beroep gedaan op de zorg (huisarts, fysiotherapeut, specialist).

Ook in dit onderzoek werden significante verschillen gevonden tussen de CenteringPregnancy®-groep en de controlegroep. De deelnemers aan CenteringPregnancy® waren tevredener en startten vaker met borstvoeding. Primiparae vonden dat ze minder opvoedingsvaardigheden hadden, maar ze hadden wel meer kennis over zwangerschap, gebruikten minder pijnmedicatie tijdens de baring en verbeterden vaker hun gezondheidsgedrag, waaronder minder roken tijdens of na de zwangerschap. Multiparae voelden zich beter voorbereid op de bevalling, maar verwachtten ook meer pijn tijdens de baring. Ze bevielen vaker thuis, gebruikten minder alcohol na de zwangerschap en aten meer fruit, maar bewogen daarentegen minder dan multiparae in de controlegroep.

Kanttekeningen

Uiteraard zijn er kanttekeningen te plaatsen bij het onderzoek en bij de implementatie. Een zwak punt in het cohortonderzoek is dat selectiebias niet kan worden uitgesloten. Ook in het vergelijkende effectonderzoek kan selectiebias niet worden uitgesloten: ten eerste konden deelnemers kiezen voor CenteringPregnancy® en ten tweede is bekend dat de respons op de gebruikte vragenlijsten minder is onder Nederlandssprekende lagergeletterden. De auteurs konden geen verklaring vinden waarom de multiparae uit de CenteringPregnancy®-groep minder bewegen.

Voorwaarden voor implementatie

Zowel uit Nederlands als uit internationaal onderzoek komt naar voren dat CenteringPregnancy® positieve effecten heeft: vrouwen uit achterstandsgroepen worden beter bereikt, de zwangerschapsuitkomsten zijn minstens vergelijkbaar, psychosociale uitkomsten en gezondheidsgedrag verbeteren en zowel deelnemers als zorgverleners zijn positief over de aanpak. Een van de werkzame mechanismen die daarvoor zorgt, is sociale steun gefaciliteerd door vertrouwen.19 Inmiddels wordt CenteringPregnancy® in Nederland aangeboden door circa tachtig verloskundige praktijken en enkele ziekenhuizen.

De ervaring leert dat er in de gehele praktijk of organisatie draagvlak moet zijn voor de implementatie van CenteringPregnancy®, bijvoorbeeld bij de werving van zwangeren. De implementatie van het model vraagt een flinke (tijds)investering; men moet rekening houden met zo’n twee jaar. Zorgverleners hadden in eerste instantie nog weinig routine in het uitvoeren van prenatale zorg volgens de CenteringPregnancy®-methodiek, waardoor mogelijk onnodig extra contactmomenten optraden. Uit Amerikaans onderzoek is gebleken is dat ‘procestrouw’ een belangrijke factor is voor het zorggebruik en de perinatale uitkomsten bij de CenteringPregnancy®-methodiek.21 Het is aannemelijk dat de procestrouw en dus de uitkomsten verbeteren naarmate de zorgverleners ervaring opdoen met de methodiek, en dat de uiteindelijke tijdsinvestering min of meer gelijk zal zijn aan die van de reguliere prenatale zorg.

Kansen voor de huisarts

Vanwege het succes van de methode is het concept Centering-Pregnancy® in de Verenigde Staten niet alleen uitgebreid naar CenteringParenting® maar ook naar andere medische zorg, zoals CenteringDiabetes®.21 Omdat het aantal patiënten met een chronische aandoening stijgt, en sinds 2014 ook het gemiddeld aantal huisartscontacten per patiënt, wordt zelfmanagement steeds belangrijker.2224 Centering® kan in die situatie ook voor Nederlandse huisartsen interessant zijn. De interventie heeft overeenkomsten met het Gezamenlijk Medisch Consult, maar biedt meer dan alleen het uitwisselen en beter begrijpen van informatie.25 Het actief betrekken van patiënten bij medische handelingen heeft bewezen gezondheidseffecten, en community building, een essentieel onderdeel van de Centering®-methodiek, zou in de huisartsenpraktijk een goed tegenwicht kunnen bieden aan de groeiende vereenzaming onder ouderen als gevolg van steeds minder goed functioneren.26

Centering® is bovenal een andere benadering van het vak, of dat nu verloskunde, jeugdgezondheidszorg of huisartsgeneeskunde is: de zorgverlener wordt een facilitator in plaats van een expert die kennis overdraagt. De overeenkomst met het Gezamenlijk Medisch Consult is dat beide interventies de patiënt bij het zorgproces betrekken en het geheel daardoor inzichtelijker maken voor de deelnemers, waardoor zij meer kennis opdoen. De vraag is of zorgverleners ook bereid zijn tot Centering® en de uitdaging willen aangaan om de transitie naar facilitator te maken.