Welk alternatief is veilig als de pil is uitverkocht?

In het najaar van 2018 bleek dat het meest voorgeschreven type anticonceptiepil, Microgynon® ‘30’, niet meer geleverd werd. Meer dan een miljoen pilgebruiksters moesten op zoek naar een alternatief. Inmiddels is het tekort aangevuld, maar geneesmiddelentekorten komen vaker voor, dus de situatie kan zich herhalen.1 Dan komt het op de huisarts aan om een veilige oplossing te vinden voor de getroffen pilgebruiksters.

Je kunt niet even op een andere pil overstappen

Minister Bruins voor Medische Zorg adviseerde vrouwen om zolang het tekort duurde ‘even voor een andere pil te kiezen’.2 Kunnen huisartsen zomaar meegaan in dat advies? Niet blindelings: een alternatief is immers niet zomaar gevonden. Bij de keuze van hormonale anticonceptie spelen veel factoren een rol: de voorkeur van de vrouw, de betrouwbaarheid, bijkomende doelen zoals menstruatiecontrole én eventuele bijwerkingen. Hormonale anticonceptiva hebben één beruchte bijwerking: veneuze trombo-embolie (VTE). De incidentie onder vruchtbare vrouwen is laag, maar VTE kan zeer ernstige gevolgen hebben.3 Daarnaast kunnen uiteraard ook andere bijwerkingen optreden, zoals bij elk nieuw medicijn: doorbraakbloedingen, stemmingswisselingen en gewichtstoename komen vaak voor wanneer men begint met een nieuw type pil.4

Het tromboserisico bij derde- en vierdegeneratiepillen is anderhalf à tweemaal groter dan bij tweedegeneratiepillen

Het tromboserisico bij pillen van de derde en vierde generatie ligt, bij eenzelfde dosis oestrogeen, anderhalf à tweemaal hoger dan bij pillen van de tweede generatie die levonorgestrel bevatten.56 Hoe hoger de dosis oestrogeen, hoe hoger het tromboserisico, en wel direct vanaf de start.5 Het is dus verkeerd te denken dat kortdurend gebruik van een anticonceptiepil met hoog tromboserisico als overbrugging geen kwaad kan. Het tromboserisico is juist in de eerste drie maanden het grootst, onder andere doordat de verhouding van stollingsfactoren in het bloed verandert.7 De overstap naar een ander type anticonceptiepil zou deze verhouding, en daarmee het tromboserisico, mogelijk zelfs verder kunnen beïnvloeden. Onderzoek naar dit effect loopt nog.

Diverse alternatieven

Voor vrouwen die hun pilgebruik tijdelijk onderbreken zijn condooms een verantwoord alternatief, al is de betrouwbaarheid hiervan wel afhankelijk van zorgvuldig gebruik. Condooms hebben een pearlindex (de kans op zwangerschap per 003100 vrouwen) van 18, versus 9 voor de pil. Daarom zullen sommige vrouwen toch liever een andere methode kiezen.38

Hormoon- en koperspiralen beïnvloeden het tromboserisico niet.910 Van koperspiralen is bekend dat ze tot heviger menstruaties kunnen leiden, wat een nadeel is voor vrouwen die menstruatieklachten hadden voordat ze de pil gebruikten.11 Bij nulliparae, een aanzienlijk deel van de getroffen pilgebruiksters, kan het plaatsen van een spiraal relatief moeizaam en pijnlijk zijn, maar het aantal infecties of expulsies is niet hoger dan bij andere groepen, in tegenstelling tot wat soms gedacht wordt.12 Een spiraal is dus een veilig alternatief, maar omdat het een invasieve methode is heeft het, zeker als tijdelijke oplossing, niet de voorkeur.

Voor het anticonceptiestaafje Implanon NXT® geldt hetzelfde als voor spiralen. Bovendien verhoogt de etonogestrel hierin het tromboserisico 1,4 maal ten opzichte van het basisrisico.13

Tevreden pilgebruiksters zijn geneigd methoden zoals een pleister, vaginale ring of prikpil niet optimaal te vinden.14

Daarbij hebben deze hormoonpreparaten, anders dan men misschien zou vermoeden, ook een aanzienlijk tromboserisico, vergelijkbaar met dat van derdegeneratiepillen.101315

Shoppen ongewenst

Veel vrouwen zullen toch een anticonceptiepil willen blijven gebruiken, ook vanwege bijkomende voordelen zoals menstruatiecontrole. In het najaar van 2018 namen sommige pilgebruiksters het heft in eigen hand, ze leenden pilstrips van vriendinnen of kochten die op Marktplaats.16 Dat is een gevaarlijke oplossing, aangezien huisarts en apotheker dan niet langer weten welke pil de gebruikster precies gebruikt. Het is aan de huisarts spreekuurbezoeksters hiervoor te behoeden en een veilig alternatief te bieden.

Ook kortdurend gebruik van een hoogrisicopil kan consequenties hebben omdat het tromboserisico juist kort na de start het grootst is

In deze situatie is de desogestrel-only pil een optie; deze verhoogt het tromboserisico niet.9 De betrouwbaarheid van de anticonceptie is doorgaans gelijk aan die van de gecombineerde pil, maar de desogestrelpil moet wel op vaste tijden worden ingenomen, zonder stopweek. Al wanneer een vrouw twaalf uur te laat is met inname moeten er aanvullende anticonceptiemaatregelen worden genomen. Bij de gecombineerde anticonceptiepil is dit pas nodig na drie gemiste pillen.315

Wanneer de voorkeur daarom toch bij een gecombineerde anticonceptiepil ligt, is een tweedegeneratiepil met laag oestrogeengehalte het veiligst, bijvoorbeeld Microgynon® ‘20’ of Cilest®.

Conclusie

‘Even overstappen’ is zo simpel niet. Hopelijk is er, mocht het tekort zich herhalen, dan meer bekend over de risico’s van het wisselen tussen anticonceptiepillen. Kortdurend gebruik van een pil met hoog tromboserisico kan in elk geval ernstige consequenties hebben omdat dit risico juist kort na de start het hoogst is. Als de vrouw toch graag een pil blijft gebruiken, lijkt een pil met een vergelijkbaar of lager tromboserisico de veiligste keus.