Samenvatting
Oudelaar BW, Peters A, Peters-Veluthamaningal C, Huis in ’t Veld R. Een man met knieklachten door een heupafwijking. Huisarts Wet 2016;59(1):32-4.
Knieklachten behoren in de huisartsenpraktijk tot de meestvoorkomende klachten van het bewegingsapparaat. Ze kunnen verschillende oorzaken hebben; aandoeningen van het heupgewricht behoren tot de minder bekende. Wij presenteren een patiënt die werd doorverwezen in verband met knieklachten die uiteindelijk bleken te berusten op avasculaire femurkopnecrose. Hoe vaak knieklachten het gevolg zijn van een heupaandoening, is niet precies bekend, maar bij knieklachten zou onderzoek van het heupgewricht altijd deel moeten uitmaken van het lichamelijk onderzoek. Wanneer de oorzaak inderdaad een heupaandoening is, versnelt dat de diagnose en wordt onnodig beeldvormend onderzoek voorkomen. Afwijkingen op röntgenfoto’s en MRI’s van de knie zijn lang niet altijd de verklaring van de klachten. Pijnlijke en beperkte heuprotaties zijn aanwijzingen voor een aandoening van het heupgewricht.
Abstract
Oudelaar BW, Peters A, Peters-Veluthamaningal C, Huis in ’t Veld R. Man with knee pain caused by a hip disorder. Huisarts Wet 2016;59(1):32-4.
Knee pain is the most common disorder of the musculoskeletal system seen in general practice. It has many causes, among which disorders of the hip. This article describes a man with knee pain, caused by avascular necrosis of the femoral head. It is not known how often hip disorders give rise to knee pain, but investigation of the hip joint should always be part of the physical examination in these cases. This often facilitates an early diagnosis and prevents unnecessary imaging investigations. Moreover, abnormalities of the knee seen on radiographs or magnetic resonance images do not necessarily explain the symptoms experienced. Limited hip rotation and pain on hip rotation are indications of hip disorders.
De kern
-
Knieklachten kunnen een uiting zijn van een aandoening van het heupgewricht.
-
Bij het lichamelijk onderzoek van patiënten met knieklachten moet altijd het heupgewricht worden onderzocht.
-
Beperkte of pijnlijke heuprotaties zijn een aanwijzing voor een aandoening van het heupgewricht.
-
Afwijkingen op röntgenfoto’s en MRI’s van de knie zijn niet altijd de verklaring van knieklachten.
Inleiding
Knieklachten behoren tot de meestvoorkomende klachten van het bewegingsapparaat. In de huisartsenpraktijk is de incidentie 13,7 en de prevalentie 19,0 per 1000 patiënten per jaar.1 Knieklachten kunnen veel verschillende oorzaken hebben; de NHG-Standaarden onderscheiden traumatische en niet-traumatische oorzaken.23
Een van de oorzaken van niet-traumatische knieklachten kan een aandoening in het heupgewricht zijn. Daarom adviseert de NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten bij het lichamelijk onderzoek altijd ook de rotaties van de ipsilaterale heup te onderzoeken. Als de huisarts al in een vroeg stadium rekening houdt met de mogelijkheid dat de knieklachten uiting kunnen zijn van een heupaandoening, bespoedigt dat de juiste diagnose en kan het aanvragen van onnodig aanvullend onderzoek worden vermeden. Aan de hand van de volgende casus willen wij dit illustreren.
Casus
Een 46-jarige man kwam op het spreekuur met pijnklachten van de rechterknie. De pijn bestond sinds ongeveer een half jaar, was spontaan ontstaan en zat aan de laterale zijde van de knie. Daarnaast had patiënt last van ochtend- en startstijfheid. De klachten werden steeds ernstiger en waren sinds drie maanden dermate invaliderend geworden dat hij zijn werk als vrachtwagenchauffeur niet meer kon uitvoeren. Anamnestisch had patiënt geen pijn in de lies en geen stijfheid van de heup. De voorgeschiedenis vermeldde retroperitoneale fibrose, waarvoor de patiënt een jaar lang prednison had gebruikt.
Bij het lichamelijk onderzoek viel een mankend looppatroon op. Bij inspectie van de knie zag de huisarts een slanke knie. Het bewegingsonderzoek was niet afwijkend, de meniscustests en de stabiliteitstests van de kruis- en collaterale banden waren negatief.
Een röntgenfoto van de knie liet geen afwijkingen zien. Op de vervolgens aangevraagde MRI was een scheur in de achterhoorn van de mediale meniscus te zien en een oud partieel letsel van de voorste kruisband. De huisarts verwees de patiënt naar een orthopeed om de knie te laten behandelen.
De orthopedisch chirurg vond bij het onderzoek van de knie geen bijzonderheden. Bij onderzoek van de rechterheup viel op dat met name de endorotatie beperkt en pijnlijk was. Röntgenfoto’s van de rechterheup toonden aanwijzingen voor een avasculaire femurkopnecrose met secundaire coxartrose [figuur 1]; een MRI bevestigde deze diagnose [figuur 2].
De patiënt kreeg een totale heupprothese, waarna hij snel herstelde. De knieklachten verdwenen en hij kon weer aan het werk. De femurkop werd ingestuurd voor pathologisch onderzoek, dat het beeld bevestigde van subchondrale avasculaire botnecrose met onderliggende osteoporose, hetgeen kan passen bij prednisongebruik.
Discussie
De pijn bij een heupaandoening begint vaak in de lies, maar niet altijd. Heupaandoeningen kunnen geheel asymptomatisch zijn of, zoals in de beschreven casus, alleen knieklachten geven. Daarom is het belangrijk om altijd óók het heupgewricht te onderzoeken bij een patiënt die komt met onduidelijke knieklachten. Bij afwijkingen in het heupgewricht zal als eerste de endorotatie afnemen en in mindere mate de flexie. Een beperkte endorotatie is het meest voorspellend voor de aanwezigheid van coxartrose.4
Knieklachten komen veel voor: 45% van de Nederlanders heeft minstens eenmaal in het leven knieklachten; ongeveer eenderde van hen gaat ermee naar de huisarts.5 Van de patiënten met niet-traumatische knieklachten is 60% ouder dan 25 jaar.
De differentiaaldiagnose is uitgebreid en omvat onder andere tendinitis, bursitis, artritis (septisch of op basis van een inflammatoire aandoening), patellofemoraal pijnsyndroom en gonartrose. Bij oudere patiënten is gonartrose de meestvoorkomende oorzaak.6 Bij knieklachten moet ook altijd worden gedacht aan gerefereerde pijn vanuit de heup, zoals in deze casus het geval was, of vanuit de lumbale wervelkolom.
Bij het lichamelijk onderzoek let de arts op hydrops en op eventuele atrofie van het bovenbeen, voert een standaard bewegingsonderzoek uit en doet zo nodig specifieke tests voor band- en meniscusletsel. Ook de rotaties in het ipsilaterale heupgewricht moeten worden onderzocht. Op indicatie kan neurologisch onderzoek worden verricht om een neurogene oorzaak, zoals een wervelkanaalstenose of hernia, uit te sluiten.
Bij het beeldvormend onderzoek gaat de voorkeur in eerste instantie uit naar een conventionele röntgenfoto. Daarop is onder andere te zien of er sprake is van gonartrose, al moet men er rekening mee houden dat de ernst van gonartrose op een röntgenfoto maar matig correleert met de ernst van de knieklachten.7 Bovendien geeft gonartrose niet altijd klachten; slechts 24-56% van de patiënten met radiologische gonartrose heeft ook daadwerkelijk knieklachten.7 Ook meniscuslaesies op een MRI geven lang niet altijd klachten: op meer dan de helft van de MRI-opnamen blijkt ook de klachtenvrije knie meniscusletsel te hebben.89 Het vinden van een meniscuslaesie bij niet goed begrepen knieklachten is dus niet per definitie de verklaring van de klachten.
In de casus bij deze klinische les had de huisarts een MRI laten maken waarop een mediale meniscuslaesie werd gezien, en de patiënt was ingestuurd voor behandeling van die laesie hoewel het klinisch beeld niet bij de diagnose paste. De patiënt had immers pijn aan de laterale zijde van de knie. Had de huisarts een compleet lichamelijk onderzoek uitgevoerd en ook de rotaties van de ipsilaterale heup getest, dan zou de MRI wellicht achterwege hebben kunnen blijven; immers, bij invaliderende coxartrose zal ook zonder MRI van de knie wel een nieuwe heup worden ingezet.
Het pathofysiologische mechanisme achter gerefereerde pijn vanuit de heup naar de knie is onduidelijk. Eén hypothese is dat het kniegewricht wordt geïnnerveerd door de nervus saphenus en de articulaire takken van de nervus femoralis. Deze beide zenuwen zijn aftakkingen van de nervus femoralis, die voor het anterieure heupkapsel langs loopt. Als het heupkapsel geprikkeld wordt bij een heupaandoening, zoals coxartrose of avasculaire femurkopnecrose, raakt ook de nervus femoralis geprikkeld en die prikkel wordt uiteindelijk in het centraal zenuwstelsel geïnterpreteerd als afkomstig uit de knie.10 Een andere hypothese is dat door de coxartrose een flexie- en exorotatiecontractuur van het heupgewricht ontstaat, waardoor het gewricht en het kapselbandapparaat van de knie anders belast worden en kniepijn ontstaat.
Het is niet precies bekend hoe vaak knieklachten het gevolg zijn van een heupaandoening. Een veelvoorkomende heupaandoening bij volwassenen die vaak begint met knieklachten is coxartrose. Verder kunnen ook avasculaire kopnecrose, een heupfractuur of een niet-geslaagde osteosynthese knieklachten geven. De schaarse literatuur meldt dat anterieure kniepijn voorkomt bij bijna de helft van de patiënten met bewezen coxartrose, maar vermeldt niet of er in die gevallen mogelijk ook een andere oorzaak aanwezig was, zoals een wervelkanaalstenose.10
Van de kinderen met acute niet-traumatische heupafwijkingen bleek 5,6% bij de huisarts gekomen vanwege pijn in de knie en 15,5% vanwege pijn in het been.11 Bij kinderen kunnen knieklachten een eerste symptoom zijn van epifysiolyse van de femurkop, maar ook van de ziekte van Perthes, coxitis fugax of septische artritis van de heup. Met name bij epifysiolyse en septische artritis is snel doorverwijzen van groot belang, omdat deze aandoeningen blijvende schade kunnen toebrengen aan het heupgewricht.
Conclusie
Knieklachten kunnen een uiting zijn van een heupaandoening. Daarom is het van belang bij patiënten met knieklachten die niet goed te duiden zijn, altijd de ipsilaterale heup te onderzoeken en daarbij te letten op beperkte of pijnlijke rotaties. Als de huisarts al in een vroeg stadium rekening houdt met eventuele betrokkenheid van het heupgewricht, kan dat de juiste diagnose aanzienlijk versnellen en onnodig aanvullend onderzoek voorkomen. Men moet er rekening mee houden dat afwijkingen op röntgenfoto’s en MRI’s van de knie niet altijd de verklaring van de klachten zijn.
Literatuur
- 1.↲Van der Linden MW. Tweede Nationale Studie naar ziekte en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, 2004.
- 2.↲Belo JN, Berg HF, Klein Ikkink AJ, Wildervanck-Dekker CMJ, Smorenburg HAAJ, Draijer LW. NHG-Standaard Traumatische knieproblemen (Eerste herziening). Huisarts Wet 2010;54:147-58.
- 3.↲Belo JN, Bierma-Zeinstra SMA, Raaijmakers AJ, Van der Wissel F, Opstelten W. NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen (eerste herziening). Huisarts Wet 2008;51:229-40.
- 4.↲Birrell F, Croft P, Cooper C, Hosie G, Macfarlane G, Silman A; PCR Hip Study Group. Predicting radiographic hip osteoarthritis from range of movement. Rheumatology 2001;40:506-12.
- 5.↲Baker P, Reading I, Cooper C, Coggon D. Knee disorders in the general population and their relation to occupation. Occup Environ Med 2003;60:794-7.
- 6.↲Belo JN, Berger MY, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Prognostic factors in adults with knee pain in general practice. Arthritis Rheum 2009;61:143-51.
- 7.↲↲Bedson J, Croft PR. The discordance between clinical and radiographic knee osteoarthritis: a systematic search and summary of the literature. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:116.
- 8.↲Zanetti M, Pfirrmann CW, Schmid MR, Romero J, Seifert B, Hodler J. Patients with suspected meniscal tears: revalence of abnormalities seen on MRI of 100 symptomatic and 100 contralateral asymptomatic knees. AJR Am J Roentgenol 2003;181:635-41.
- 9.↲Boks SS, Vroegindeweij D, Koes BW, Hunink MM, Bierma-Zeinstra SM. Magnetic resonance imaging abnormalities in symptomatic and contralateral knees: prevalence and associations with traumatic history in general practice. Am J Sports Med 2006;34:1984-91.
- 10.↲↲Khan AM, McLoughlin E, Giannakas K, Hutchinson C, Andrew JG. Hip osteoarthritis: where is the pain? Ann R Coll Surg Engl 2004;86:119-21.
- 11.↲Krul M, Van der Wouden H, Schellevis F, Van Suijlekom-Smits L, Koes B. Acute niet-traumatische heupafwijkingen bij kinderen. Huisarts Wet 2010;53:529-32.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
